Introduccin Parte de la confusin de ciertos conceptos en psicologa y psicopatologa, se debe a que, por un lado, se estudian hechos (comportamientos, bioqumica

cerebral, etctera) que corresponden a las cienciasfcticas, y por otro, se estudian entes ideales (ideas, pensamientos, etctera) que corresponden a las ciencias formales (que estudian smbolos). Son planos distintos, y al tratar de conjugarlos sin tener en cuenta esto, se produce la confusin conceptual. Pero a su vez, si separamos estrictamente los planos, caemos en un dualismo metodolgico. Si bien la conjuncin plena no es posible y la separacin estricta nos llevara a nuevos tipos de errores, una alternativa es mencionar desde qu plano (fctico o formal) estamos analizando la cuestin. Si nos limitramos estrictamente al plano formal, invariablemente reificaramos algunos conceptos, con lo cual confundiramos smbolos (yo, ello, etctera) con hechos y terminaramos hablando de entes ideales como si tuvieran existencia real, concreta. Y por ltimo, si trabajramos slo con hechos mensurables, propios de las ciencias fcticas, nos veramos obligados a abandonar el estudio de esencias humanas que corresponden al terreno formal, con lo cual el anlisis se tornara incompleto. Normalidad-anormalidad Pittaluga dice que la idea de normalidad se da en un fenmeno natural cuando ste rene las siguientes condiciones: 1) Un cierto grado de uniformidad tipolgica (uniformidad espacial y formal); tendencia a la identidad en la forma; 2) Un cierto grado de frecuencia (uniformidad en el tiempo; ritmo de aparicin; constancia relativa del nmero); 3) Un cierto lmite mximo y mnimo de variacin en las dos condiciones anteriores; 4) Una cierta correspondencia entre el fenmeno, el ambiente en que se manifiesta y el momento o tiempo de su manifestacin. Los fenmenos que no obedezcan al conjunto de estas cuatro condiciones son anormales. La normalidad es, pues, una forma de ver las cosas, de estimar los hechos y los acontecimientos. En el anlisis de los conceptos de normalidad-anormalidad se puede observar de qu manera juegan estos planos. Existen dos criterios bsicos de los cuales derivan los conceptos de normalidad vigentes el criterio estadstico y el criterio normativo y criterios mixtos: Criterio estadstico El criterio estadstico
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establece como normal al "hombre promedio", aquel que por sus

caractersticas se aproxima a la media aritmtica de las caractersticas del grupo al que pertenece. Es un criterio cuantitativo y "realista" basado en hechos de observacin, ya que tiene en cuenta cmo el hombre "es", y no cmo "debe ser". Es decir que si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas mayoritarias de su comunidad, es normal; est "adaptado" (del latn ad, a, y aptare, acomodar: ajustar una cosa a otra). Aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de Gauss), son consideradosanormales. Antecedentes histricos Carlos Federico Gauss (1777-1855), matemtico y astrnomo alemn (uno de los ms grandes de todos los tiempos), estableci la llamada "curva de los errores", en la que los valores ms frecuentes se agrupaban en torno a un valor (por ejemplo 50) y el resto se desviaba hacia uno u otro lado de la media (por ejemplo -25, +75), que graficados sobre ejes cartesianos muestran el dibujo de una copa (1) invertida. El ingls Francis Galton (1822-1911), primo de Charles Darwin, es considerado el padre de la psicometra e impulsor de la estadstica en psicologa ("Siempre que puedas, cuenta" era su lema). Aplic los conceptos matemticos de Gauss sobre correlacin y la ley de las desviaciones de la media de Qutelet (1796-1874) en su libro El genio hereditario: investigacin de sus leyes y consecuencias, publicado en 1869, donde razonaba: "Debe haber una capacidad media regularmente constante, y las desviaciones de esa media hacia arriba hasta el genio, y hacia abajo hasta la estupidez deben seguir la ley que gobierna las desviaciones de todas las medias (2) verdaderas". Galton dej una importante escuela de psicometra y estadstica, continuada entre otros por K. Pearson y R. Weldon en Inglaterra, y por Cattell en Estados Unidos; Cattell fue el primero que introdujo la estadstica en la psicologa, en la escuela americana (1888). En Psiquiatra, Kurt Schneider utiliza como criterio de normalidad el del trmino medio: "Las personalidades anormales son variaciones y desviaciones de un campo medio, imaginado por nosotros, pero no exactamente determinable de las personalidades". Criterio normativo El criterio normativo tiende a considerar como hombre normal al que se asemeja a un modelo de perfeccin humana que rene las caractersticas deseables (ideales) de acuerdo con un sistema de valores imperante. Establece cmo "debe ser" el hombre normal, es decir, es un criterio axiolgico para el cual la normalidad es una condicin cualitativa (vase como ejemplo los criterios de madurez de R. (6) Vispo en el captulo "Pensamiento", tema "Pensamiento infantiloide"). Criterios mixtos De estos criterios bsicos derivan criterios mixtos. Por ejemplo para la OMS la salud mental es "la capacidad del hombre para adaptarse al medio social (criterio estadstico) y de lograr satisfaccin para s y para sus semejantes (criterio normativo)". Encontramos subsumido el concepto de (4) normalidad en el de salud, como se muestra en los siguientes ejemplos:
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1) "La salud mental es amar y trabajar" (Freud). 2) "La salud mental es la adaptacin de los seres humanos al mundo y a los otros, con un mximo de eficacia y felicidad" (Karl Menninger). 3) "Es sana o normal la persona que puede cumplir con sus roles sociales" (Erich Fromm). 4) "Salud mental es la capacidad para establecer relaciones personales armnicas" (OMS). 5) Segn Jahoda, es mentalmente sano el que se adapta o tiene intentos activos de dominio del ambiente, conserva unidad de la personalidad y capacidad de percibir correctamente al mundo y a s mismo. 6) "La enfermedad mental configura una prdida de la libertad, dado que al evadirse de la realidad y no realizarse como proyecto, el individuo no cumple su destino existencial. Si la salud, en este sentido, es libertad para definirse, optar y comprometerse como ser humano en la accin, la (11) enfermedad es limitacin, rigidez y estereotipia". 7) Para Hughling Jackson la enfermedad mental se produce por un dficit en un plano superior del (11) SNC, mientras los planos inferiores continan funcionando. 8) Para B. Llopis, "el sndrome axial comn a todas las psicosis, o a la serie de estados constitutivos de la psicosis nica, no es otra cosa que la misma sucesin de estados de conciencia, por los que (11) todos pasamos diariamente en la transicin de la vigilia al sueo". 9) Segn Adolf Meyer, "la enfermedad mental es una respuesta psicobiolgica a la situacin vital (11) especial y compleja, dentro de la cual es colocado un individuo". 10) Para Ginsburg, "la salud mental es la capacidad de mantenerse en un trabajo, de tener una familia, de evitar problemas con la justicia y de disfrutar de las oportunidades habituales de placer (12) (amor, juego y trabajo)". Salud-enfermedad Hace 45 siglos el pueblo asirio babilonio crea que la enfermedad era una impureza moral o espiritual provocada por los dioses como rplica a una transgresin moral. La "culpa" (del latn culpa: falta, (11) pecado) se buscaba en la biografa del enfermo. Para los griegos la enfermedad tambin era de origen divino, pero la impureza ya no era moral, sinofsica, y por lo tanto, tratable con baos purificadores. Esto fue un salto conceptual enorme, ya que si la enfermedad era causada por los dioses y significaba una impureza del alma, el hombre no tena acceso a ella, es decir, no poda ser curado por otros hombres, sino slo por el perdn de un dios. Pero si la impureza estaba en lo fsico (asunto de los hombres), un hombre que conociera las leyes de la naturaleza (physis), poda curar a otro. Los griegos pensaban que la naturaleza se guiaba por leyes y tena un orden, una armona (idea pitagrica). As, si se conoca las leyes propias de la naturaleza del organismo, la fisiologa, cuando un hombre enfermaba, otro hombre poda ayudar, acompaar a la naturaleza en el proceso de restitucin de la armona (la salud), cuidar al otro, hacer medicina (del griego medein: cuidar a). El trpode del concepto de enfermedad El concepto de enfermedad deriva de tres ideas bsicas: intrnseca (generada por

un desequilibriointerno del individuo), extrnseca (generada fuera del individuo, y ste la incorpora) y mixta (el individuo presenta una predisposicin que lo sensibiliza a ciertos agentes externos): Idea intrnseca Alcmeon de Crotona (520 a.C.), mdico de la escuela pitagrica, deca que la salud era el equilibrio de las potencias: lo hmedo y lo seco, lo fro y lo clido, lo amargo y lo dulce. El predominio de una de estas potencias (monarkia) sera la enfermedad. Alcmen coloca el origen de la enfermedad en el propio individuo: la causa es interna, es una desarmona (trmino muy caro a los pitagricos), un desorden, un desequilibrio en la naturaleza de la persona. Este modelo de explicar la enfermedad es el adoptado por la mayora de las concepciones mdicas: exceso o dficit de sustancias qumicas y alteraciones estructurales o funcionales que desequilibran otras estructuras o funciones. Por ejemplo, en Psiquiatra es usada preferentemente por la tendencia biolgica, como es el caso de las teoras aminrgicas de la depresin o la esquizofrenia. stas seran, en realidad, teoras patognicas ms que etiognicas. La teora cognitiva coloca el acento en una alteracin del procesamiento de la informacin (una alteracin estructural, en ltimo anlisis). En resumen: el modelo intrnseco de enfermedad dice que todos pueden enfermar a consecuencia de un desequilibrio. Sydenham, siguiendo a Hipcrates en su reactivismo, deca: "Aunque sus causas daen al cuerpo humano, la enfermedad no es otra cosa que un esfuerzo de la naturaleza para exterminar la materia (10) mrbida, procurando con todos sus medios la salud del enfermo". Ideas extrnseca Este modelo tiene sus races en las posturas mgico-religiosas, donde fuerzas o influencias externasinciden sobre el hombre y lo enferman. Como comentbamos anteriormente, no seguir los preceptos religiosos generaba el enojo de los dioses, que castigaban con la enfermedad al transgresor. Una idea emparentada con sta, ya en lo mgico, sustenta que ciertos objetos, personas, animales o circunstancias pueden influir sobre la persona y enfermarla. Esta idea ancestral est profundamente arraigada en la humanidad, y cuando lo aprendido racionalmente se resiente lo suficiente, aparecen frescas y lozanas, aun en la mente de los ms "lgicos". Lo mgico irrumpe con la ruptura del orden (de lo lgico, lo coherente, lo conocido, lo previsto): es la prdida de confianza (de seguridad) en el conocimiento establecido, legal, oficialmente reconocido, cuando ste ya no ayuda o no sirve. En lo mgico hay un matiz de rebelda ante lo que se presenta como realidad, es el "yo no acepto esto tal como se da, debe haber otro camino". Es una hipertrofia del deseo, que trata de romper las limitaciones, sobrecargando afectivamente lo que "tiene que ser" con respecto a lo que "es", y ejerciendo la voluntad y la fe en busca de un equilibrio a otro nivel (irracional, creencial) y de un refugio. Popularmente la idea de la enfermedad como castigo suele expresarse con el consabido "Qu hice para merecer esto!". La idea de influencia tambin se ejemplifica con las personas a las que se les
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atribuye "buena o mala onda", "mirada fuerte" (mal de ojo), etctera. De este modelo la Psiquiatra toma la influencia de las circunstancias y de las personas sobre el individuo. As, la teora psicoanaltica habla de circunstancias que producen conflictos, de un medio ambiente opresor, de las influencias parentales en la gnesis de las neurosis, etctera. Pertenecen a la concepcin del pensamiento mgico la tesis de la "madre esquizofrengena" (que armada de sus "dobles mensajes", "paradojas", etctera, "transforma" a su hijo en un esquizofrnico) un "hechizo" adornado con una florida terminologa, o la teora de la comunicacin familiar anmala que genera un "chivo expiatorio" (la familia anmala elige quin ser el enfermo), etctera. En resumen, para esta postura todos podemos enfermar si estamos sometidos a ciertas influencias o circunstancias. Idea mixta Claudio Galeno (130-200 d. C.) dice que la enfermedad es una predisposicin del cuerpo, o sea: 1) El factor previo es un desorden en la naturaleza del individuo (factor intrnseco). 2) A este factor se agrega la presencia de una causa externa enfriamiento, veneno, etctera (factorextrnseco). 3) El factor extrnseco acta sobre un individuo sensible (o predispuesto) a ste y produce la enfermedad. Para Galeno, "la enfermedad (nosos) es una disposicin preternatural del cuerpo por obra de la cual padecen inmediatamente las funciones vitales. En otras palabras: es una afeccin pasiva (pathos) de la actividad vital, producida inmediatamente por un desorden instantneo de la naturaleza individual (alteracin preternatural) y causada en forma mediata por un factor externo o primitivo que actuando sobre un individuo sensible o predispuesto, determina en su cuerpo una modificacin (10) anatomofisiolgica anormal y ms o menos localizada". En clnica el ejemplo tpico es el alrgico. En Psiquiatra encontramos este modelo en las teoras constitucionales (Kretschmer), que afirman que ciertos fenotipos estn ms predispuestos a sufrir determinadas patologas que otros (por ejemplo los leptosmicos la esquizofrenia y los pcnicos la mana-depresin). El factor gentico, como predisposicin, ante situaciones estresantes o etapas del desarrollo manifestara la enfermedad. En resumen: no todos enferman ante determinadas circunstancias, slo los predispuestos (no enferma el que quiere, sino el que puede). Sobre este trpode conceptual se asientan las mltiples combinaciones sobre la teora de la enfermedad. Sin embargo, un segundo anlisis nos demuestra que ninguno de los modelos por s mismo consigue satisfacer la completud terica que requiere el tema: son tiles para entender parcialmente algunas patologas. La misma insatisfaccin producen los criterios de normalidad, fcilmente rebatibles. H.C. Rmke, al versar sobre estos temas, deca: "No creo exagerar si afirmo que estamos rozando el problema central, del que depende la solucin de todos los problemas. Se hace necesario conocer las leyes de la salud, las bases en que ella se funda y las fuerzas que la rigen. Esas fuerzas y esas bases nos son desconocidas. No sabemos qu es en su esencia la salud".
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Mdico-enfermo: vivencias El "sentirse mal" es algo concreto para el enfermo. Para l, la serie de sntomas que experimenta, una vez superados sus conocimientos para neutralizarlos ("Yo solo no puedo solucionarlo"), lo obliga a consultar a alguien a quien reconoce como ms idneo para ayudarlo en el trance (religioso, brujo, curandero, lder familiar, mdico, etctera). La salud es el bienestar que le permite recuperar su nivel de accin habitual. Los grados de sintomatologa van de la simple "molestia", superada con prestarle poca atencin, a la "incapacidad", que concentra la mxima atencin en el sntoma. El grado de atencin que el individuo utiliza para sus sntomas depende de factores como sensibilidad, inseguridad, experiencias de padecimiento de cuadros similares (ejemplo: dolor precordial en anginosos, etctera), es decir, la manera particular con que la persona vivencia el miedo generado por el sntoma (desde la hiposensibilidad a la hipersensibilidad). El sntoma, salvo muy pocas excepciones, es desagradable, subjetivo, intransferible, poco comunicable (entre otras cosas por las caractersticas enunciadas ms arriba). Genera inseguridad y en consecuencia, miedo. Existen estados de euforia patolgica o groseras fallas en la evaluacin del estado interior (como en las psicosis, oligofrenias, etctera), donde el "sntoma" (como vivencia subjetiva) no existe y la valoracin de la distorsin es realizada por un observador. En estos casos, desde luego, al no existir el "sentirse mal", tampoco existe la necesidad de ayuda. El enfermo valora la enfermedad de acuerdo con su grado de "sentirse mal" y con la incapacidad que le produce. Para el mdico la enfermedad es algo que "tiene" el otro. No se da en el plano de su sentir, sino en el plano de la lgica: la enfermedad es un conjunto de sntomas y signos que responden (o no) a un patrn, ubicable en la clasificacin nosolgica, que es de su conocimiento. Es un trabajo intelectual asociativo, relacional, donde los sntomas (conocidos y transmitidos por el enfermo, por lo tanto concretos para l y subjetivos para el mdico), los signos (observados por el mdico, concretos para el mdico, a veces conocidos por el enfermo) dan como resultado un cambio de nivel (de lo concreto a lo abstracto) que le permite al mdico rotularlos como "una" enfermedad (en la mayora de los casos). La impenetrabilidad en el otro (el hiato Yo-Otro) hace que este paso sea el nico posible y que el mdico slo se maneje con conjeturas y suposiciones, dando lugar a la posibilidad de error. El mdico, por lo general, reifica la enfermedad, la concretiza, la personaliza, la extrae de la persona y la convierte en un ente viviente, con el cual "debe enfrentarse". Por eso se refiere a "la catatona", "el cncer", "la esquizofrenia", etctera. Esto, que es operativo y cmodo para resumir frases como "la seora tal, que padece sntomas compatibles con lo que, por convencin, se llama catatona", se convierte, con el uso, en una distorsin conceptual: separar la enfermedad del paciente, como cuando el mdico dice "la catatona de la cama 23". Consecuencias Este alejamiento de la persona del paciente tuvo dos consecuencias: por un lado aument el grado de conocimiento de los aspectos tcnicos de la enfermedad, pero, por el otro, disminuy la comprensin de la resonancia que el padecimiento tena en el individuo. Es decir, el concentrar la atencin en campos cada vez ms estrechos (clnico, infeccioso, microbiolgico, bacteriolgico, molecular, etctera), permite que el saber sobre ese campo aumente, en detrimento del resto. Slo al agotarse las respuestas de esta metodologa se vuelve al

procedimiento inverso: aumentar los lmites del campo de estudio hasta abarcar la totalidad de la persona, y aun saltar a planos sociolgicos, etctera, haciendo una nueva separacin, para caer esta vez en el otro extremo: olvidarse de los elementos concretos de la enfermedad, concentrndose slo en los aspectos psicolgicos y sociolgicos. Este reciclar (atomismo-holismo-atomismo), se da permanentemente en la historia de la medicina, cuya evolucin es en espiral. Evolucin del concepto de enfermedad mental Un ejemplo de ello es la bsqueda de explicacin de las enfermedades mentales; el concepto sobre enfermedad mental sigue la siguiente secuencia: 1) Como castigo divino (concepcin mgico religiosa); 2) Como posesin diablica (poca de la Inquisicin); 3) Como enfermedad mdica (Waldeyer, Vives, etctera); 4) Como alteracin de la estructura cerebral (Griensinger, Wernicke, Kleist, etctera); 5) Como transmisin hereditaria en familias "degeneradas" (Morel, Magnan); 6) Como resultado de conflictos psquicos (psicoanlisis); 7) Como reaccin de inadaptacin social (Adolf Meyer); 8) Como trastorno de la comunicacin familiar (Bateson, sistmicos); 9) Como refugio ante la presin social (Laing, Cooper); 10) Como trastorno en el procesamiento de la informacin (cognitivos); 11) Como alteracin de la bioqumica cerebral (aminas, etctera); 12) Como alteracin de las estructuras cerebrales (los trabajos con TAC, RNM, PET); 13) Como manifestacin de una alteracin gentica. Este rpido e incompleto esquema permite visualizar la evolucin en espiral de las ideas que trataron de explicar el fenmeno de las enfermedades mentales: cada etapa realiza su aporte, y al agotar sus respuestas, deja paso a la siguiente etapa, y as sucesivamente. Tambin se observa el reciclajeholismo-atomismo-holismo, etctera, y el trpode extrnseco-intrnseco-mixto. Desde luego que cada etapa tiene sus lderes absolutistas e integradores: los absolutistas profundizan la temtica que defienden, aferrndose slo a sus propios postulados; los integradores tratan de ligar los resultados de distintas temticas a travs de puntos comunes. Conclusin A pesar de los distintos puntos de vista con que se elaboraron los variados conceptos sobre estos temas, no se ha conseguido la unidad de criterio necesaria para tener principios operativos de utilidad para la prctica psiquitrica cotidiana. ste es uno de los casos en el cual lo pragmtico supera ampliamente a lo terico. El comn de la

gente puede determinar con relativa facilidad cundo alguien es anormal (cuando esta anormalidad es moderada o grave). As, tambin la prctica hospitalaria con alienados, al cabo de un tiempo, crea en el terapeuta "el olfato", la intuicin, que le permite detectar cundo un examinado es, por ejemplo, un psictico, sin que pueda explicar exactamente qu lo ha llevado a diferenciarlo. Desde luego, esto que mencionamos va ms all del anlisis semiolgico corriente. Existe una captacin global de lo normal y de lo enfermo, que uno va incorporando a travs de toda su vida como insercin y aprendizaje implcito en el medio cultural. Es una experiencia comn para cualquier docente primario, y aun de jardn de infantes, cmo los chicos que padecen anormalidad (fsica o intelectual) son marginados y objeto de burla por el resto de los nios; a veces mucho antes que el maestro, e inclusive los padres, se den cuenta de esta anormalidad. Esto da pie a la sugestiva idea de que podra existir para la normalidad una memoria de especie y otra derivada de los modelos aprendidos. Esta segregacin natural de los anormales y enfermos ha creado el concepto de la enfermedad (7) como un disvalor social o, como dice Jaspers es un juicio de valor: "enfermo implica desde cualquier punto de vista, nocivo, indeseado, inferior". Otro obstculo para llegar a una generalizacin que concite el acuerdo universal radica en la particularidad del ser humano, que por un lado incorpora patrones de conducta comunes a su cultura y a su tiempo, pero por otro posee un grado de libertad que le permite su sello personal, de tal manera que no existen dos individuos iguales. Esto hace que la valoracin sobre la normalidad y la anormalidad slo pueda realizarse en forma parcial. De acuerdo con esto, hay una doble va de valoracin para establecer la normalidad: por un lado, si la persona responde a determinados patrones comunes, y por otro, la evaluacin de las caractersticas especficas del individuo y sus circunstancias. Las propias vivencias del terapeuta, lo quiera o no, son un elemento de peso para la construccin de su propio concepto de normalidad y van a incidir en el juicio que haga del examinado. Encontrar el sutil lmite entre normalidad y anormalidad, o sano y enfermo, es tal vez pretender demasiado. En esta frontera difusa que posibilita la imperfeccin, el error, la enfermedad, pero tambin la libertad y la salud, quiz se encuentre lo esencial y distintivo del ser humano.