SECTOR SALUD

GRUPOS DE AYUDA MUTUA

REGISTRO MENSUAL DE METAS DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES
ESTADO DE MEXICO Jurisdiccin: _________________________________________ TOLUCA Municipio:_______________________ TOLUCA Localidad:
SAN PABLO AUTOPAN

Institucin: ________________________ Unidad:___ ISEM

Nombre del GAM: _______________________________ CONSTITUCION

Apoyo Psicologa: S ___No___ Apoyo Nutricin: S ___No___ Apoyo Actividad Fsica: SX ___No___
Fechas
Tratamiento Cuenta con Seguridad Social 5 Asistio a la reunin 4 No Farmacolgico 3 Farmacolgico Medicamento 2 Circunferencia de cintura cm.

Consultorio Dental: S ___No___ X

Nombre del Coordinador del GAM: __

Evaluacin de las Metas de Tratamiento

Fondo de Ojo 11 Uso de Zapato adecuado 10 Hemoglobina glucosilada (cifra) Colesterol Triglicridos Exploracin de pies 9 Tipo de glucemia 7 TALLA (cm) Presin Arterial mmHg DIASTOLICA SISTOLICA Microalbuminuria (mg) 8

Fecha de Nacimiento

Sexo

Dx. del paciente 1

Inicio tratamiento

Realiza Automonitoreo

Presencia de Complicaciones

Diagnstico

PESO (gr)

IMC 6

No.

Nombre:

Glucemia (cifra)

21 VALLE HERNANDEZ TOMASA

41

SI

2,5

1,2

SI

74.5

156

31.4

101

2 SOL

110

70

84

191

SI

SI

22 GARCIA SANCHEZ BERNARDA

64

SI

1,2

1,2

SI

60

150

26.6

97

2 SOL

110

70

SI

SI

23 MOLINA DE JESUS CIRILA

68

SI

1,2

1,2

151

SI

SI

24 MARTINEZ DE LA LUZ GABRIELA

48

SI

1,2,5 1,2

SI

75.5

154

35

103

2 SOL

130

80

SI

SI

25 LARA ROBLES ROSA

74

SI

2,9

1,2

SI

58.5

148

27

90

112

110

80 178

110

SI

SI

1 2

1) Diabetes 2) Hipertensin Arterial 3) Sobrepeso, 4) Obesidad, 5) Dislipidemias, 6)Sndrome Metablico, 7) Sano. Nota: Si presenta dos diagnsticos anote los nmeros que le correspondan ejem.: diabetes y obesidad anotar 1, 4 1) Glibenclamida 2) Metformina 3) Acarbosa 4) Insulina 5) Captopril 6) Enalapril 7) Hidroclorotiazida 8) Metoprolol 9) Propanolol 10) Nifedipino 11) Verapamilo 12) Losartn 13) Irbersartan 14) Candesartan 15) cido nicotnico 16) Atorvastatina 17) Bezafibrato 18) Ezetimiba 19) Pravastatina 20) Simvastatina 21) Clortalidona 22) Furosemida 23) Irbersartan/Hidroclorotiazida 24) Isosorbide 25) Telmisartan 26) Prazocina 27) Otros Si son ms de dos medicamentos anotar los nmeros que correspondan. ejem: 1,5,8
4

3 7 9 12 14 16 19 23

1) Alimentacin saludable

2) Actividad fisica

3) Eliminar conductas de riesgo

(Alcoholismo,Tabaquismo)
8

1) Si 2) No 3) Nuevo ingreso

1) IMSS 2) ISSSTE 3) SEMAR 4) Seguro Popular 5) PEMEX 6) SEDENA 7) Secretara de Salud 8) No tiene 1) S 2) No (el zapato debe ser suave, sin puntos de presin y sin punta angosta) 4) Ocasional 5) No se realiza
15 18 11

1) Plasmtica en ayunas 2) Plasmtica casual 3) Capilar en ayunas 4) Capilar casual 1) Diario 2) 2 3 veces por semana 3) Una vez por semana 4) Ocasional 5) No se realiza

1) Negativo 2) Positivo 30-300 mg/24 hrs. 3) Mayor de 300 mg/24 hrs. (anote cifra)
10 13

1) Sin alteraciones 2) Alteraciones dermatolgicas 3) Alteraciones Estructura sea 4) Alteraciones Vasculares 5) Alteraciones Neurolgicas 6) Todas las alteraciones 1) Diario
17 20 25

1) Sin alteraciones 2) Con alteraciones 3) No

2) 2 3 veces por semana

3) Una vez por semana

1) Retinopata 2) Nefropata 3) Neuropata 4) Pie Diabtico 5) Enf. Cardiovascular 6) Enf. Cerebrovascular 7) Amputacin 8) Dilisis 9) Apnea del sueo 10) Ceguera 11) Infeccin de Vas Urinarias 12) Hipoglucemia 13) Cetoacidosis 14) Otras Anote el tipo de medicamento y la fecha en que lo inici 1) Metformina 2) Estatina 3) cido Acetl Saliclico 1) No 2) S (especifique: 1) Infeccin 2) Inflamacin 3) Retraccin 4) Sangrado) (resultado de la baciloscopa)
24

1) Actualmente 2) Lo suspendi 3) Referencia a especialista 4

1) Alteraciones gastrointestinales (diarrea, dolor, ardor) 2) Sangrado nasal 3) Dolores musculares 1) S 2) No

21

1) Diario 2) Ocasional 3) Ya no lo toma

1) S

2) No

22

1) No 2) S (realizar si el paciente presenta tos con expectoracin de dos semanas de evolucin)

1) Positiva 2) Negativa

1) S

2) No

Baja: 1) Cambio de domicilio 2) Rechazo al tratamiento 3) Defuncin 4) Perdido 5) Otro Motivo Nombre y cargo de quien elabor:________________________________________________________________________________ DRA. MARTHA ANGELICA MARTINEZ ________________________________

Aprobo:

No

SI: Acreditacin:

Reacredatacin:

Acreditacin con Excelencia:

Observaciones:_____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ______________________ _____________________________

Fecha diagnstico

Glucosa 12

Presin Arterial 13

Tipo 14

Total

HDL

LDL

No

Si

CSRD BARRIO DE JESUS A

oordinador del GAM: ________________________________________ DRA MARTINEZ DR GOMEZ

Monofrmaco Preventivo Tipo de Medicamento y Fecha de inicio 16 Reacciones adversas 17 Apego al tratamiento 18 Salud Bucal Presenta problema de encias? 19 Con el tratamiento mejor la encia? 21 Fue tratado por el odontlogo? 20 Tuberculosis Se realiz Baciloscopa? 22

Ingres al tratamiento? 24

esencia de mplicaciones

Tratamiento especialista 15

Resultado 23

IMC: (Kg/m2)

iones 2) Con alteraciones 3) No se realiz

3) Referencia a especialista 4) No enviado

______________

Fecha:____________________

__________________________________________________________________

Baja

25

SECTOR SALUD

GRUPOS DE AYUDA MUTUA

REGISTRO MENSUAL DE METAS DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES
ESTADO DE MEXICO CONSTITUCION Jurisdiccin: _________________________________________ TOLUCA Municipio:_______________________ TOLUCA Localidad:
BARRIO DE JESUS A

Institucin: ________________________ Unidad:___ ISEM

________________ Apoyo Psicologa: S ___No___ Apoyo Nutricin: S ___No___ Apoyo Actividad Fsica: S ___No___
Cuenta con Seguridad Social 5

Consultorio Dental: S ___No___

Nombre del Coordinador del GAM: __

Realiza Automonitoreo

Asistio a la reunin 4

Fecha de Nacimiento

Fechas
Dx. del paciente 1 Sexo Inicio tratamiento

Tratamiento No Farmacolgico 3 Farmacolgico Medicamento 2

Evaluacin de las Metas de Tratamiento

Fondo de Ojo 11 Uso de Zapato adecuado 10 Hemoglobina glucosilada (cifra) Colesterol Triglicridos Exploracin de pies 9 Tipo de glucemia 7 Circunferencia de cintura cm. TALLA (cm) PESO (gr) Presin Arterial mmHg DIASTOLICA SISTOLICA Microalbuminuria (mg) 8

Presencia de Complicaciones

Diagnstico

IMC 6

No.

Nombre:

Glucemia (cifra)

11 VARELA MARTINEZ MA. VICTORIA

39

SI

23 1,2

SI

53.5

136

29.7

81

140

90

SI

12 GOMEZ GARCIA ADELA

53

SI

5 1,2

SI

60

148

27

93

140

80

SI

13 CHAVEZ MARTINEZ CECILIO

64

SI

5 1,2

SI

56

158

24.9

77

110

80

SI

14 VAZQUEZ MARTINEZ JOSEFINA

74

SI

5 1,2

SI

71

147

33.8

103

130

80

SI

15 MARTINEZ GONZALEZ TERESA

62

SI

6,22

1,2

SI

48.5

146

23

84

120

70

SI

16 ROSALES MARTINEZ ROSA

63

SI

2,7

1,2

SI

53

146

25.2

95

110

70

SI

17 JIMENEZ LOPEZ PASCUALA

74

SI

1,2,6 1,2

SI

54.5

140

27.8

90

2 S SOL

110

70

SI

18 DIAZ CONTRERAS MA. DE LA LUZ

75

SI

1,2,7 1,2

SI

69

142

34

107

2 S SOL

110

70

SI

19 DE JESUS ROSALES TERESA

45

SI

1,2,5 1,2

SI

88

165

32.5

113

137

120

80

SI

20 ESCOBAR GONZALEZ JOSEFA

1 2

74

SI

1,2,5 1,2

SI

64

148

29

95

97

110

70

SI

1) Diabetes 2) Hipertensin Arterial 3) Sobrepeso, 4) Obesidad, 5) Dislipidemias, 6)Sndrome Metablico, 7) Sano. Nota: Si presenta dos diagnsticos anote los nmeros que le correspondan ejem.: diabetes y obesidad anotar 1, 4 1) Glibenclamida 2) Metformina 3) Acarbosa 4) Insulina 5) Captopril 6) Enalapril 7) Hidroclorotiazida 8) Metoprolol 9) Propanolol 10) Nifedipino 11) Verapamilo 12) Losartn 13) Irbersartan 14) Candesartan 15) cido nicotnico 16) Atorvastatina 17) Bezafibrato 18) Ezetimiba 19) Pravastatina 20) Simvastatina 21) Clortalidona 22) Furosemida 23) Irbersartan/Hidroclorotiazida 24) Isosorbide 25) Telmisartan 26) Prazocina 27) Otros Si son ms de dos medicamentos anotar los nmeros que correspondan. ejem: 1,5,8
4

3 7 9 12 14 16 19 23

1) Alimentacin saludable

2) Actividad fisica

3) Eliminar conductas de riesgo

(Alcoholismo,Tabaquismo)
8

1) Si 2) No 3) Nuevo ingreso

1) IMSS 2) ISSSTE 3) SEMAR 4) Seguro Popular 5) PEMEX 6) SEDENA 7) Secretara de Salud 8) No tiene 1) S 2) No (el zapato debe ser suave, sin puntos de presin y sin punta angosta) 4) Ocasional 5) No se realiza
15 18 11

1) Plasmtica en ayunas 2) Plasmtica casual 3) Capilar en ayunas 4) Capilar casual 1) Diario 2) 2 3 veces por semana 3) Una vez por semana 4) Ocasional 5) No se realiza

1) Negativo 2) Positivo 30-300 mg/24 hrs. 3) Mayor de 300 mg/24 hrs. (anote cifra)
10 13

1) Sin alteraciones 2) Alteraciones dermatolgicas 3) Alteraciones Estructura sea 4) Alteraciones Vasculares 5) Alteraciones Neurolgicas 6) Todas las alteraciones 1) Diario
17 20

1) Sin alteraciones 2) Con alteraciones 3) No

2) 2 3 veces por semana

3) Una vez por semana

1) Retinopata 2) Nefropata 3) Neuropata 4) Pie Diabtico 5) Enf. Cardiovascular 6) Enf. Cerebrovascular 7) Amputacin 8) Dilisis 9) Apnea del sueo 10) Ceguera 11) Infeccin de Vas Urinarias 12) Hipoglucemia 13) Cetoacidosis 14) Otras Anote el tipo de medicamento y la fecha en que lo inici 1) Metformina 2) Estatina 3) cido Acetl Saliclico 1) No 2) S (especifique: 1) Infeccin 2) Inflamacin 3) Retraccin 4) Sangrado) 24 1) Positiva 2) Negativa (resultado de la baciloscopa) 1) S 2) No No SI: Acreditacin: Reacredatacin:
25

1) Actualmente 2) Lo suspendi 3) Referencia a especialista 4

1) Alteraciones gastrointestinales (diarrea, dolor, ardor) 2) Sangrado nasal 3) Dolores musculares

1) Diario 2) Ocasional 3) Ya no lo toma

21 22 1) S 2) No 1) S 2) No 1) No 2) S (realizar si el paciente presenta tos con expectoracin de dos semanas de evolucin) Baja: 1) Cambio de domicilio 2) Rechazo al tratamiento 3) Defuncin 4) Perdido 5) Otro Motivo Nombre y cargo de quien elabor:________________________________________________________________________________ DRA- MARTHA ANGELICA MARTINEZ CAMPUZANO DR. VIRGILIO GOMEZ MARTINEZ ________________________________

Aprobo:

Acreditacin con Excelencia:

Observaciones:_____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ______________________ _____________________________

Fecha diagnstico

Glucosa 12

Presin Arterial 13

Tipo 14

Total

HDL

LDL

No

Si

CSRD BARRIO DE JESUS A

oordinador del GAM: ________________________________________ DRA MARTINEZ DR GOMEZ

Monofrmaco Preventivo Tipo de Medicamento y Fecha de inicio 16 Reacciones adversas 17 Apego al tratamiento 18 Salud Bucal Presenta problema de encias? 19 Con el tratamiento mejor la encia? 21 Fue tratado por el odontlogo? 20 Tuberculosis Se realiz Baciloscopa? 22 Ingres al tratamiento? 24

esencia de mplicaciones Tratamiento especialista 15

Resultado 23

IMC: (Kg/m2)

iones 2) Con alteraciones 3) No se realiz

3) Referencia a especialista 4) No enviado

______________

Fecha:____________________ #####

__________________________________________________________________

Baja

25

SECTOR SALUD

GRUPOS DE AYUDA MUTUA

REGISTRO MENSUAL DE METAS DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES
ESTADO DE MEXICO SN PABLO DELEGACION Jurisdiccin: _________________________________________ TOLUCA Municipio:_______________________ TOLUCA Localidad: Institucin: ________________________ Unidad:___________________________________ ISEM CSRD BARRIO DE JESUS A Consultorio Dental: S ___No___ Nombre del Coordinador del GAM: ________________________________________
Realiza Automonitoreo Monofrmaco Preventivo Salud Bucal Presenta problema de encias? 19 Con el tratamiento mejor la encia? 21 Fue tratado por el odontlogo? 20 Tuberculosis Se realiz Baciloscopa? 22 Ingres al tratamiento? 24

________________Apoyo Psicologa: S ___No___ Apoyo Nutricin: S ___No___ Actividad Fsica: S ___No___ Apoyo
Cuenta con Seguridad Social 5

Asistio a la reunin 4

Fecha de Nacimiento

Fechas
Dx. del paciente 1 Sexo Inicio tratamiento

Tratamiento No Farmacolgico 3 Farmacolgico Medicamento 2

Evaluacin de las Metas de Tratamiento

Fondo de Ojo 11 Uso de Zapato adecuado 10 Hemoglobina glucosilada (cifra) Colesterol Triglicridos Exploracin de pies 9 Tipo de glucemia 7 Circunferencia de cintura cm. TALLA (cm) PESO (gr) Presin Arterial mmHg DIASTOLICA SISTOLICA Microalbuminuria (mg) 8

Tratamiento especialista 15 Tipo de Medicamento y Fecha de inicio 16 Reacciones adversas 17 Apego al tratamiento 18

Presencia de Complicaciones

IMC 6

26 10 70 02 06 70 13 06 59 01 12 30 03 03 31 17 09 51 06 04 42 01 12 50 24 11 43 21 07 58

13 06 08 25 09 07 25 09 07 07 07 04 19 02 04 29 10 04 03 12 08 30 11 04 10 11 04 28 08 08 13 10 04

11 CARRILLO MARTINEZ ANGELINA 12 ORTIZ HERNANDEZ FLORENTINA 13 NAVA FLORES ISABEL 14 MENDOZA FLORES JULIANA 15 MARTINEZ MARTINEZ CATALINA 16 MARTINEZ LEON JOAQUINA 17 MARTINEZ FLORES CONCEPCION 18 GONZALEZ PERALTA AURORA 19 GOMEZ GONZALEZ EMILIA 20 VAZQUEZ CASTILLO MA. ANTONIETA
1 2

2 2 2 1 2 1.2 2 2 1 2

13 10 04 07 07 04 19 02 04 29 10 04 03 12 08 30 11 04 10 11 04 28 08 08

9.7 25.7 8 1.17 10.2

1.2 1.2 1.2 1.2 1.2

1,2,13 1.2 13 13 1.2 8 1.2 1.2 1.2 1.2 0 0 0 0

13 06 08

1) Diabetes 2) Hipertensin Arterial 3) Sobrepeso, 4) Obesidad, 5) Dislipidemias, 6)Sndrome Metablico, 7) Sano. Nota: Si presenta dos diagnsticos anote los nmeros que le correspondan ejem.: diabetes y obesidad anotar 1, 4 1) Glibenclamida 2) Metformina 3) Acarbosa 4) Insulina 5) Captopril 6) Enalapril 7) Hidroclorotiazida 8) Metoprolol 9) Propanolol 10) Nifedipino 11) Verapamilo 12) Losartn 13) Irbersartan 14) Candesartan 15) cido nicotnico 16) Atorvastatina 17) Bezafibrato 18) Ezetimiba 19) Pravastatina 20) Simvastatina 21) Clortalidona 22) Furosemida 23) Irbersartan/Hidroclorotiazida 24) Isosorbide 25) Telmisartan 26) Prazocina 27) Otros Si son ms de dos medicamentos anotar los nmeros que correspondan. ejem: 1,5,8
4

Fecha diagnstico

Glucosa 12

Presin Arterial 13

Tipo 14

Total

HDL

LDL

No

Si

3 7 9 12 14 16 19 23

1) Alimentacin saludable

2) Actividad fisica

3) Eliminar conductas de riesgo

(Alcoholismo,Tabaquismo)

1) Si 2) No 3) Nuevo ingreso

1) IMSS 2) ISSSTE 3) SEMAR 4) Seguro Popular 5) PEMEX 6) SEDENA 7) Secretara de Salud 8) No tiene
11

IMC: (Kg/m2)

1) Plasmtica en ayunas 2) Plasmtica casual 3) Capilar en ayunas 4) Capilar casual8 1) Negativo 2) Positivo 30-300 mg/24 hrs. 3) Mayor de 300 mg/24 hrs. (anote cifra)
10 1) Sin alteraciones 2) Alteraciones dermatolgicas 3) Alteraciones Estructura sea 4) Alteraciones Vasculares 5) Alteraciones Neurolgicas 6) Todas las alteraciones (el zapato debe ser suave, sin puntos de presin y sin punta angosta) 1) S 2) No

1) Sin alteraciones 2) Con alteraciones 3) No se realiz

1) Diario

2) 2 3 veces por semana

3) Una vez por semana

4) Ocasional 5) No se realiza

13

1) Diario

2) 2 3 veces por semana

3) Una vez por semana

4) Ocasional

5) No se realiza

15 1) 14) Otras 1) Retinopata 2) Nefropata 3)y la fecha en4) Pie Diabtico 5) Enf. Cardiovascular 6)3) cido Acetl Anote el tipo de medicamento Neuropata que lo inici 1) Metformina 2) Estatina Enf. Cerebrovascular 7) Amputacin 8) Dilisis 9) Apnea del sueo 10) Ceguera 11) Infeccin de Vas Urinarias 12) Hipoglucemia 13) Cetoacidosis Actualmente 2) Lo suspendi 3) Referencia a especialista 4) No enviado 17 18 Saliclico 1) Alteraciones gastrointestinales (diarrea, dolor, ardor) 2) Sangrado nasal 3) Dolores musculares 1) Diario 2) Ocasional 3) Ya no lo toma 20 21 22 1) No 2) S (especifique: 1) Infeccin 2) Inflamacin 3) Retraccin 4) Sangrado) 1) S 2) No 1) S 2) No 1) No 2) S (realizar si el paciente presenta tos con expectoracin de dos semanas de evolucin) 24 25 1) Positiva 2) Negativa (resultado de la 1) S 2) No Baja: 1) Cambio de domicilio 2) Rechazo al tratamiento 3) Defuncin 4) Perdido 5) Otro Motivo Nombre y cargo de quien elabor:________________________________________________________________________________ DR VIRGILIO ________________________________

Fecha:____________________

Aprobo:

No

SI: Acreditacin:

Reacredatacin:

Acreditacin con Excelencia:

Observaciones:_____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________ _____________________________

Baja

No.

Nombre:

Resultado 23

Diagnstico

Glucemia (cifra)

25