Entretien

RencontRe avec Jacques HocHmann

Autisme:deuxsicles depolmique
Peut-on gurir de lautisme ? Quelle est lorigine des symptmes ? Pour le psychanalyste Jacques Hochmann, ces dbats prolongent ceux qui concernaient dj les idiots , au xixe sicle. Lhistoire ne ferait-elle que se rpter ?
autismeestunsujetexplosif.Jusquaudbutdes annes1980,despsychanalystesderenomdfendaient lide que lenfant autiste se barricadait dansunmondeintrieurpourseprotgerdelafroideur affectivedesesparents,etparticulirementdesamre froide. Dans cette perspective, lautiste tait psychotique,coupdelaralit.Aujourdhui,lhypothseneurodveloppementale est privilgie: pour des causes mconnues mais incluant sans doute une vulnrabilit gntique, le cerveau de lautiste se structure et fonctionnedemanireanormale.Lautistenestdoncpasfou, nivictimedesafamille,maishandicapparsesdifficultsdadaptationsonenvironnementsocial.Cechangementderegardsaccompagnedunnouveaudploiement demoyenshumains,logistiquesetfinancierspouradapter la prise en charge et favoriser la scolarisation des enfants.EnFrance,quirestelunedesseulesplacesfortes delapsychanalyse,ilresteparfoisdifficiledefaireaccepter cette conception du trouble. Certes, les hritiers de SigmundFreudprennentgnralementactedesdcouvertesneurobiologiques.Maiscettepriodedetransition estlente,difficile,etlesparentsdemeurentfrquemment tiraills entre des discours contradictoires. Certaines associationsmilitentpourlradicationpureetsimplede touterfrencelapsychanalysedsquilsagitdautisme, dautressontplusnuances. JacquesHochmannappartientcettetrsvastecatgorie de psychanalystes condamnant aujourdhui lhypothse delamrefroide.Enremontantdeuxsiclesenarrire, ilprconiseunregarddpassionnsurletrouble,etmontre que les controverses daujourdhui font cho des questionsplusanciennes,unepoqueoletermemme

dautisme nexistait pas. Pour lui, les querelles binaires onttoujoursfaitlapreuvedeleurstrilit.Leseffortsde tous, sans exclusive, lui apparaissent ncessaires pour amliorer notre regard sur ce trouble. Mais est-ce vraimentpossible? Lhistoire de lautisme est souvent retrace partir de linvention du mot, au dbut du xxe sicle. Mais votre perspective englobe celle des idiots , qui couvre le xixe. Pourquoi un tel choix ? Parce que les deux termes recouvrent partiellement les mmes troubles. Il y a une histoire de lautisme davant lautisme, cest--dire quand on parlait didiotisme. DanslaGrceAntique,idiotesdsignelasphreprive,et parextensionceluiquineparticipepaslaviepublique, cequi,dansladmocratieathnienne,lefaitvoircomme unesortededficientintellectuel.Letermesediffusetout aulongduxixesiclepourdsignerquelquunquinesort pasdelui-mme.Ds1800,lanotiondidiotismesetrouve aucurdunecontroversescientifique.Onvientalorsde dcouvrir un enfant sauvage dune dizaine dannes, trouverrantdanslesboisdelAveyron,etquelonchoisit deprnommerVictor.PourPhilippePineletJean-tienne Esquirol, fondateurs de la psychiatrie, il sagit dun idiot denaissance,doncfrappdunedficienceintellectuelle gnraleetincurable.PourlemdecinJeanItard,quile recueille, Victor est au contraire un enfant normal, mais quinapasbnficidecommercerciproque,cest-direquepersonne ne sestjamaisoccupde luiauparavant.Decepointdevue,lestroublesdelenfantsauvage sontacquis,culturels,rversiblesetcurables.MaisJ.Itard choueciviliserVictor,etlepessimismedespsychiatres

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Pro f i l
Professeur mrite luniversit Claude Bernard, Jacques Hochmann est membre honoraire de la Socit psychanalytique de Paris et mdecin honoraire des hpitaux de Lyon. Il a fond lInstitut de traitement des troubles de laffectivit et de la cognition (ITTAC), un centre de soins ambulatoires Villeurbanne (service dpendant du Vinatier), et a cr le Centre de ressources autisme (CRA) de la rgion RhneAlpes. Il est lauteur dune Histoire de lautisme, Odile Jacob, 2009. n
Ambroise Tezenas/Opale

lemporte globalement. Du moins en France, car outreAtlantique,uncourantducatifconnatungrandsuccs. Les institutions accueillent mme tellement didiots quellessetransformentengarderie,etqulafindusicle,plusieurstatsinstituentunepolitiqueeugniste:il sagitdestrilisercestropnombreuxidiotspourprserver lapuretdelaraceamricaine.Lideserareprisepar lAllemagnenazie,avecunesurenchrefinissantparprocderlliminationphysiquedesmaladesmentaux. Pourquoi a-t-on parl finalement dautisme, et non plus seulement didiotisme ? Autournantduxxesicle,onsintressedesenfantsqui nesontpasdficientsmentauxdenaissance,commeles idiots, mais qui semblent dabord normaux avant de devenir fous. On parle alors de dmence prcoce pour dsigner le phnomne chez les jeunes gens, et de dmence prcocissime pour les enfants. Le psychiatre

suisse Eugen Bleuler nes t pas s a t i s f a i t p a r c e t t e n o t i o n d e dmence, et propose en 1911 de parler de schizophrnie (de schizeinquisignifiecouperetphrenos: la personnalit). Parmi les symptmesduschizophrnefigureune forme de repli sur soi. Impossible de p arler d idiotisme, p uisque cettedficiencenestpascongnitale,et,dautrepart,lemotidiota perdudesavaleurscientifiqueenpassantdanslelangage courant. E.Bleuler invente donc le terme dautisme, du grec autos (soi-mme), dont le sens est trs voisin didiotisme. Aujourdhui dailleurs, on assiste au mme passagedautismedanslelangagecourant.Ildevient lui aussi une insulte, comme idiot, au grand dam des famillesconcernes.

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Jean-Luc Luyssen/Gamma/Eyedea

La triade autistique
Lautisme se caractrise essentiellement par la prsence de trois symptmes (la triade autistique ), observables avant lge de 3 ans :
l

une grande pauvret des interactions sociales ; des troubles graves de la communication, verbale et non verbale ; des comportements, des centres dintrt, des actions extrmement restreints.

Le Service daccompagnement comportemental du centre Camus (Villeneuve-dAscq) est la seule structure en France pratiquer la mthode dite ABA (analyse applique du comportement), qui incarne lespoir de nombreux parents denfants autistes.

Les troubles associs sont lgion : retard mental dans 50 75 % des cas, crises dpilepsie (30 %), problmes attentionnels Les profils sont trs varis.nj .- f . m .

En 1943, lautisme nest plus un simple symptme de la schizophrnie, mais constitue une maladie part entire. En effet, Leo Kanner publie alors un article dcrivant onze enfants examins avec prcision. Pour lui, ils ne peuvententrerdanslacatgoriedeschizophrnieinfantilequiprvautalors,carleurssymptmes,surladure, ne correspondent pas ceux des schizophrnes. Ils ne sontpasnonplusidiots:L.Kannerpensequilssontdots duneintelligence normalemaisquinepeutsexprimer, notammentcausedetroublesdulangage(ilsnarrivent pasdireje,ilsignorentlamtaphore).Larticlesouligne leur isolement (aloneness) et leur intolrance au changement(sameness).Lautismedevientuneentitclinique spare de la schizophrnie. L.Kanner le qualifie detroubleinnducontactaffectif. Lide va pourtant se rpandre quil nest pas inn, mais provoqu par la froideur affective des parents. Do vient ce paradoxe ? L.Kanner lui-mme a hsit. Il a dabord cru remarquer des particularits chez les parents: lappartenance un

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milieusocialcultiv,despresintellectuelsinsensiblesne jurantqueparleurralisationprofessionnelle,desmres froides(cestluiquiacrlexpressionhorribledemre frigidaire).Cettedescriptionatoutdesuitetcritique pardespsychiatres,etpardespsychanalystesprestigieux comme Margaret Mahler, qui ont considr que cette typologiedesparentstaitabusiveetquelautismetait un trouble constitutionnel, biologique. Ce qui nempchait pas daider lenfant dvelopper sa vie affective. L.Kannersestrangcetteiderapidement,maislide de la mre froide sest rpandue aux tats-Unis, avec notamment Bruno Bettelheim. Contrairement lide rpandue, celui-ci ntait pas psychanalyste, mme sil avait t analys. Ctait un professeur des sciences de lducationluniversitdeChicago,initialementconnu pour ses travaux sur la psychologie du dport. Comme directeur dune institution pilote pour enfants souffrant detroublesdivers,ilconsidraitquelenvironnementdu sujetdevaittrespcialementamnagpourfavorisersa capacitcommuniquer,etquepourcefaireilfallaitle sparer de son milieu familial. Ce fut compris comme la preuve quil accusait les parents. Lui-mme est rest contradictoiresurcepoint:ilacritquelamreenparticulierntaitpasresponsabledelautismedesonenfant, maisilaaussicritlecontraireEntoutcas,sicetteide nfastedelaresponsabilitmaternelledanslautismeeut uncertainsuccs,aujourdhuiellenestplussoutenuepar personne,psychanalystesounon.Etilnestplusquestion dexclure les parents de la prise en charge, bien au contraire. Cest surtout certains lacaniens que vous accusez davoir soutenu ces thses. Vous employez des mots trs durs : vous parlez de familles assujetties une thorie totalitaire, de psychanalystes qui ontprisleurs mtaphorespourdesralits, de derniersfeuxdu surralisme et dexaltation Oui,etjemaintienscestermes.MaudMannoni,pourne citerquelle,arpanduauprsdesducateursdesides mettantencauselesparents,beaucoupplusdirectement queB.Bettelheim.Detelleserreursonttrouvunterreau favorable dans le contexte daprs 1968 marqu par la contestation de la famille et lantipsychiatrie. Cest en ractionquesontnes,danslesannes1980,desassociations offensives de parents meurtris qui ont voulu, et veulenttoujours,jeterlapsychanalysedanslespoubelles de lhistoire. Ils promeuvent aujourdhui des techniques desoinsoudesmthodespdagogiquesinspiresparle comportementalisme,avecdessystmesdercompenses etdesanctionsvisantencouragerlasocialisation.Pour loignes quelles soient des traditions franaises, ces pratiques ne sont dailleurs pas inconciliables avec la psychanalyse.Carcesmthodesamricainesnesontpas

Lhypothse neurodveloppementale

lle fait rfrence des perturbations dans le dveloppement du cerveau. De trs nombreuses

observations vont dans ce sens : nous savons par exemple

que le cerveau des autistes a tendance traiter le visage humain comme un objet et la voix comme un bruit, les zones crbrales correspondantes prsentant dailleurs des anomalies. Lactivit des neurones miroirs, qui nous aident nous mettre la place dautrui, est galement atypique. Depuis 2004, sous lgide de chercheurs de luniversit dOxford, lAutism Genome Project analyse lADN de prs de 1 200 familles issues de neuf pays diffrents. Les premiers rsultats montrent le rle probable de multiples gnes impliqus plusieurs titres dans la maturation crbrale et perturbant de nombreux processus : formation des synapses, rgulation des motions, apprentissage du langage, adaptation la nouveaut Impossible lheure actuelle dincriminer une combinaison de gnes prcise qui serait prsente dans toutes les familles, tant les dterminants sont complexes. Comme les autres troubles neurodveloppementaux (telle la schizophrnie), la neurobiologie ne fait sans doute pas tout. Les recherches continuent donc pour mieux cerner la part de facteurs environnementaux : complications pr- et prinatales (comme le taux de testostrone anormalement lev dans le liquide amniotique), influence de lalimentation, des pesticides La piste dune vaccination rougeole-oreillonsrubole (ROR) potentiellement nocive na pas donn de rsultats convaincants. nj .- f . m .

des panaces ou des techniques clefs en main valables pourchaquesujet.Lesgensquilesutilisentsontobligs desedemanderpourquoitelenfantarecourstelsymptmepluttqutelautre,commentreliertelsignecliniquequelquechosedeplusprofond.leurmanire,avec cette empathie, ils rejoignent la psychanalyse. Inversement, mme dans des institutions trs inspires par la psychanalyse,desmthodescomportementales(mmesi ellesnedisentpasleurnom)sontemployesauquotidien pour dsamorcer des crises dangoisse ou dautomutila-

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Lautisme dclenche des passions qui font que lon saccroche une ide en croyant dtenir la vrit. Cest valable pour tout le monde, et pour moi aussi.
tion, par exemple. Sur le terrain, il est donc possible de dpasserlesantagonismes,danslintrtdetous.Loppositionestplusidologiquequepratique. La technique du packing reprsente pourtant une pomme de discorde base sur des considrations pratiques. Lassociation La pour Samy demande par exemple un moratoire en attendant son valuation scientifique. En quoi consiste prcisment cette mthode ? envelopper les malades en sous-vtements dans des linges humides. Il sagit dune trs vieille technique du xixesicle,remployedepuislesannes1960pourlutter contrelangoissedemorcellementdesschizophrnes,qui ontparfoislimpressionqueleurcorpspartenlambeaux. Appliqueunautiste,ellepermet,aprsunpetitchoc thermique,degnrerunesensationdebien-tre,comme dansunsauna.Lessoignantspeuventalorstenterdeverbaliser les motions lues sur son visage. Je connais des collgues qui ont tent lexprience, et lont dcrite commetrsagrable.Maisellenesemploiequaveclaccorddesparents,aveclesgarantiesdesrieuxncessaires.Jetrouvedoncirrationneldassimilercettetechnique unemaltraitance.CommeB.Bettelheim,lepackingest devenu une figure dmoniaque aux yeux de lopinion publique.Lautismedclenchedespassionsquifontque lon saccroche une ide en croyant dtenir la vrit. Cestvalablepourtoutlemonde,etpourmoiaussi! De nombreux praticiens franais considrent lautisme comme une psychose. Le Comit europen des droits sociaux a dplor que la dfinition de lautisme par la France ne soit pas aligne sur celle de lOrganisation mondiale de la sant (OMS), qui parle de trouble envahissantdudveloppement (TED), tandis que le Comit consultatif national dthique (CCNE), en 2007, a qualifi lautisme de handicap . Pourquoi cette persistance franco-franaise parler de psychose ? LaclassificationdelOMSreposesurcelledelapsychiatrie amricaine, le DSM-IV. Elle est loin dtre parfaite, puisquelacatgoriedesTEDquiinclutleplusdesujetsest

Dans son film LEnfant sauvage (1970), Franois Truffaut interprte le rle de Jean Itard qui tenta vainement, au dbut du xix e sicle, de socialiser le jeune Victor, dcouvert ltat sauvage dans une fort de lAveyron. Le garon se retrouva au centre de controverses portant sur les influences respectives de la nature et de la culture, mais aussi sur la possibilit et lutilit de soigner les idiots .

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Rue des archives/collection csFF

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celledestroublesnonspcifis,indfinis.Demmeque lidiotisme,auxixesicle,finissaitpardsignertoutetson contraire,lautismeetlesautresTEDenglobentdeplusen plus de troubles prcoces du dveloppement. L.Kanner pensaitquelautismefrappait4ou5enfantssur10000, puisonestpass1sur1000,etlesderniresenqutes pidmiologiquesamricainesencomptent1sur150!Les diagnosticsaugmententde15%paran.LesTEDsonttellementvaguesquelonparlemaintenantdetroublesdu spectreautistique,etquelaprochaineditionduDSM en2012pourraitvoquerdestroublesmultiplesetcomplexesdudveloppement.Or,cestcequelaclassification franaise des troubles mentaux de lenfant et de ladolescent (CFTMEA) appelle dj les dysharmonies psychotiques.Ilnyadoncpasrenoncerlagrillede lecturefranaise.Celadit,jecomprendsqueletermede psychose soit mal peru, et je suis tout fait favorable pourquelonentrouveunautre.Maislaralitdestroublesseralammequellequesoitltiquette.Ilestncessaire, tant pour la recherche que pour diffrencier les indicationsdepriseencharge,desortirdufouillisactuel et de prciser des mcanismes psychopathologiques, diffrentsdanslesprocessusautistiquesstrictosensuet dansdautrestypesdetroublesayantunevolutiondiffrente. Et contrairement aux ides reues, une psychose nestpasincompatibleavecuneorigineorganiquedela maladie. Lanotion dehandicapdoitaussitre prcise. Unhandicapestconscutifuntroublepathologiqueque lonpeuttraiteretsoulager,sinongurir. Lhypothse neurodveloppementale (encadrp.27) prvaut trs largement aujourdhui. Vous parat-elle satisfaisante ? Lesrecherchesneurobiologiquessonttrsintressantes etmritentdtrepoursuivies.Toutlemonde,ycompris lespsychanalystes,admetquesansngligerleslments psychologiques,ilfauttenircomptedeproblmesorganiquesvraisemblablementimportants.Noussommessortis de la vieille opposition organique/incurable versus psychologique/curable. Que lorganisation crbrale des autistessoitdiffrente,cestunfait.Etonpenseavecson cerveau.Nanmoins,cesconstatationsnexpliquentrien! Ellesnefontquetmoignerdedysfonctionnementsdont lorigineresteinconnue.Cestpourquoiletermeneurodveloppemental me parat finalement obscur. Je nai pasencoretrouvdescientifiquequipuisseexactement meprcisercequecelavoulaitdire.Quemet-onderrire? Quelleestlaralitscientifiquedeceterme?Cestcomme la vulnrabilit gntique. Pour moi, cest de la mtaphysique. Ny a-t-il pas une contradiction contester la valeur scientifique de cette hypothse tout en dfendant le

Des associations en premire ligne

n 2002, Autisme Europe dpose une rclamation contre la France au Comit europen des droits sociaux (contrlant

le respect de la Charte sociale europenne), pour violation de ses obligations lgard des autistes. La dcision, rendue en novembre 2003, condamne la France pour non-respect de lobligation lducation pour les autistes, et dplore une dfinition restrictive du trouble, cest--dire non aligne sur les critres de lOMS. Aprs des recommandations mises par la Haute autorit de sant, la France lance un premier plan autisme (2005-2007) instaurant notamment les centres de ressources autisme (CRA), visant assurer un diagnostic et une prise en charge pluridisciplinaires. En novembre 2007, lavis n 102 du Comit consultatif national dthique (CCNE), saisi par plusieurs autres associations, parle explicitement de lautisme comme dun handicap (et non dune psychose) (1). Il dplore une errance diagnostique typiquement franaise, un dni pur et simple daccs au choix libre et inform en raison de rticences culturelles , et une scolarisation fictive des enfants concerns, population dexclus parmi les exclus . Le deuxime plan autisme (2008-2010) entend impulser une meilleure dynamique pour former les professionnels et mieux tenir compte des avances scientifiques. nj .- f . m .
(1) Voir le site www.ccne-ethique.fr/avis.php lire Autisme et parentalit Christine Philip, Dunod, 2009.

packing ? De mme, vous privilgiez une approche psychanalytique. Mais la psychanalyse est-elle une science ? Non,pourmoilapsychanalysenestpasunescience.Elle na pas de valeur explicative en termes de causalit. Je lappellerais une matrice dhistoires, une machine donner du sens qui aide structurer nos phnomnes mentauxetnosrcitsintrieurs.Quantaupacking,encore unefois,ilappartientcespratiquesdontpersonnena dmontrlefficacitscientifique,commeleverredelait chaud pour les insomniaques ou les massages. Mais la mdecine a toujours procd ainsi, avec ce mlange de rigueuretdemthodesplusempiriques.n
P r oP os
r e c u e il l is Par

j e an - f r an ois m ar m ion

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