16 de Abril de 1997 Problemas de la columna. bIBLIOGRAFA: Tratado de Enfermera Peditrica (Vol. II), Salud pblica y Medicina preventiva (Vol.

V), Tratado de Pediatra (Vol. II), Tratado de Enfermera Medicoquirrgica (Vol. I), Enfermera fundamental (Tomo II). Problemas de la columna Problemas de la columna. Los problemas de la columna vertebral que con mayor frecuencia afronta el pediatra se refieren a preguntas de los padres sobre la mala postura de los nios. Es preciso determinar si dicha postura se debe slo al hbito o es consecuencia de una deformidad esqueltica subyacente. La escoliosis es siempre anormal, aunque puede no ser el defecto primario y no siempre es necesario tratarla. La columna torcica tiene cierto grado normal de cifosis y la lumbar de lordosis. Estas curvas estn ms exageradas en los nios pequeos y van disminuyendo gradualmente hasta los 89 aos. Slo si las curvas son excesivas, ya sea de forma primaria o secundaria, es necesario preocuparse por ellas. La cifosis y la escoliosis pueden coexistir (escoliosisciftica). Postura. Son varias las posturas erectas saludables, aunque sin discusin la ideal es la completamente derecha. Los adolescentes, imitando a sus compaeros, pueden ir agachados arrastrando los pies nada ms que para irritar a sus padres. Las adolescentes tmidas caminan encorvadas, con los hombros hacia adelante, intentando disimular el desarrollo mamario. Los ejercicios encaminados a fortalecer los msculos de la parte superior del tronco y el desarrollo de una conciencia de la postura pueden combatir el encorvamiento. Un programa de ejercicios es til en la medida en que el nio quiera que lo sea y la intervencin insistente del pediatra puede conducir slo a un agravamiento de los conflictos entre padres e hijos. Suele ser preferible y suficiente tranquilizar a los primeros sobre el hecho de que la postura no va a provocar alteraciones estructurales y sealar que cuando el nio crezca y quiera permanecer de pie o sentarse de otra forma, no habr nada que se lo impida. Deformaciones de la columna. La columna vertebral, que consiste en numerosos segmentos, puede presentar curvas de deformacin adquiridas de tres tipos, a saber, cifosis, lordosis y escoliosis (representados en la figura de abajo) Defectos de la columna vertebral: A: Columna normal, B: Cifosis, C: Lordosis, D: Columna vertebral normal en equilibrio E: Escoliosis mnima equilibrada, F: Escoliosis grave, en desequilibrio, G: Protuberancia de las costillas y asimetra del flanco observada en la flexin debida al componente rotatorio. Cifosis y Lordosis. La cifosis es el aumento anormal en la convexividad de la porcin torcica de la columna vertebral. Su variante ms comn es la cifosis postural. Los nios estn propensos a una tendencia excesiva hacia la cifosis, en especial durante el periodo en el que el crecimiento del esqueleto es mayor que el muscular. En tal etapa asumen posiciones especiales al estar sentados o parados. Ello es particularmente comn en las adolescentes muy procuradas por s mismas, que asumen una postura de encorvamiento con los hombros echados hacia 1

adelante en un intento por ocultar sus mamas en desarrollo. La cifosis adquirida es un cuadro de etiologa desconocida. El nio tiene, al ponerse en pie, una curvatura cada vez ms pronunciada a nivel de la regin torcica, que puede ser dolorosa. En general, existe un aumento compensador de la lordosis lumbar. La cifosis postural casi siempre se acompaa de lordosis postural compensatoria, que es la concavidad excesiva y anormal de la curva lumbar de la columna vertebral. La exploracin se hace con el nio inclinado lo ms posible hacia adelante y con los brazos colgando, mientras se observa la columna desde un lado. Lo normal es que exista una curva suave que va del cuello a las nalgas sin angulaciones agudas y que la lordosis lumbar se corrija por completo, hacindose plana o convirtindose en una ligera cifosis. Cualquier sospecha debe confirmarse mediante un estudio radiogrfico lateral de la columna toracolumbar en posicin erecta. La cifosis torcica no debe ser mayor de 40; pueden aparecer irregularidades en las zonas de crecimiento apofisario de los cuerpos vertebrales (enfermedad de Scheuermann). La cifosis excesiva puede aumentar despus de concluido el crecimiento y convertirse en una afectacin en etapas posteriores de la vida si se combina con osteoporosis, problema especialmente frecuente en las mujeres. El objetivo del tratamiento es reducir la cifosis torcica a menos de 40, lo que suele conseguirse con un cors si la columna no ha terminado su crecimiento. Si la curva es muy pronunciada, por ejemplo, superior a 60, o la columna ha dejado de crecer, puede ser necesario recurrir a la fusin. El tratamiento consiste en ejercicios posturales para fortalecer los msculos de hombros y abdomen, y en el uso de corss en presencia de deformidades notables. Desafortunadamente, el tratamiento es difcil por la tendencia normal del adolescente a la rebelin, ello aunado a la insistencia paterna en el sentido de que estire la espalda, lo que con frecuencia obstaculiza el acatamiento del rgimen teraputico. El mejor enfoque consiste en poner de relieve el valor esttico del tratamiento corrector y responsabilizar al adolescente de seguir el programa de ejercicios en el hogar, con consultas peridicas para evaluacin por el terapeuta. La mayora de los adolescentes reaccionan satisfactoriamente a la prctica de deportes selectos como complemento de los ejercicios practicados con regularidad. Los varones prefieren el levantamiento de pesas (que conviene realizar en las posiciones de pronacin o supinacin sobre una banca) y el atletismo, mientras las mujercitas gustan de las clases de baile (ballet o baile moderno). La natacin es excelente para personas de ambos sexos, y entraa las ventajas adicionales de que se ejercitan todos los msculos, se elimina la fuerza de gravedad y se aprende el control de la respiracin. Ntese el agudo ngulo en la silueta del nio con una cifosis anormal (a) en comparacin con una silueta normal (b). Escoliosis. La escoliosis, o curvatura lateral anormal de la columna asociada con rotacin de las vrtebras, es la causa ms frecuente de deformidad de la columna en los nios. De entre las distintas variedades de escoliosis, la ms frecuente y grave es la escoliosis idioptica del adolescente. Alrededor de un 2% de los nios desarrollan curvaturas de 10 grados o ms antes de completar su crecimiento y sobre 2 de cada 100 nios presenta curvas de 30 o ms grados. Cuando quedan establecidas curvaturas importantes, suele aparecer una osteoartrosis en la columna durante la edad adulta. Tambin pueden aparecer complicaciones pulmonares y cardacas. La escoliosis se diagnostica generalmente en el grupo de edad de 11 a 14 aos en las mujeres y entre los 14 y 2

los 16 aos en los hombres. La proporcin de casos quirrgicos en mujeres y en hombres es de 5 a 1, pero las curvas moderadas de menos de 15 grados son aproximadamente igual de frecuentes en ambos sexos. Aunque las series quirrgicas indican que las curvas escoliticas son ms habituales a nivel torcico, los programas de diagnstico precoz, que identifican aquellos nios que no han buscado asistencia mdica, demuestran que las formas ms frecuentes son las que afecta a la columna toracolumbar. El riesgo de escoliosis en los familiares de primer grado de los casos es de 3 a 4 veces mayor que en los otros nios. Se conoce muy poco acerca de los factores de riesgo para el desarrollo de una escoliosis. Algunos estudios sugieren que los nios que son esquelticamente ms maduros al principio de la pubertad, pero no al fina, tienen ms probabilidad de padecer la alteracin, y que los individuos con escoliosis tienden a ser ms altos y delgados que las otras personas de su misma edad al principio de la adolescencia, pero no al final. Como posibles factores etiolgicos se han citado defectos visuales y vestibulares, desequilibrios y patologas musculares, desigual longitud de las piernas, actividad muscular asimtrica y trastornos del colgeno, pero no existen pruebas concluyentes. Tambin se ha sealado que las madres de los nios con escoliosis suelen ser mayores que las de los otros nios de su misma edad. Prevencin Las exploraciones colectivas de los nios en edad escolar para deteccin y tratamiento precoz de la escoliosis son un ejemplo de medida preventiva que puede realizarse sobre la poblacin general. La atencin precoz de la postura, buenos hbitos alimentarios y la enseanza de una buena mecnica corporal son tambin tiles en la prevencin de esta afeccin. Tratamiento Se realizan el examen, la anamnesis y la evaluacin exhaustivos para evaluar el estado de la deformidad, los factores que contribuyen a ella y los factores que podran influir en el resultado del tratamiento. Lo ms conveniente es aplicar este ltimo en un centro que disponga de un equipo de profesionales especializados en el tratamiento de la escoliosis. En la actualidad, el tratamiento incluye restablecer la posicin correcta de las vrtebras y alinearlas por tcnicas de fijacin externa o interna. CORSS Y EJERCICIOS. Es frecuente que los ejercicios resulten tiles con la escoliosis postural, pero pocas veces revisten valor alguno con los defectos estructurales. El tratamiento no quirrgico por aplicacin de un cors externo de fabricacin apropiada y ajuste correcto, adems de la supervisin estrecha, resulta til para detener el avance de la mayor parte de las curvaturas. El dispositivo de uso ms comn es el cors de Milwaukee, de acero y cuero, adaptado a cada individuo y que se extiende desde una copa de la barbilla. Tiene acojinamiento del cuello hasta la pelvis donde el acojinamiento lumbar descansa sobre las caderas. Se usa este cors para curvaturas mnimas, 23 horas al da, y entraa escasa interferencia en las actividades normales. Adems, se realizan ejercicios complementarios diariamente, con el cors puesto o sin l. El ajuste del cors se efecta a intervalos trimestrales y, una vez que las radiografas indican la madurez sea, se reduce gradualmente el uso del cors en el transcurso de un perodo de uno a dos aos. Despus de dicho intervalo, se emplea solo por la noche hasta que la columna vertebral alcance la madurez total. ESTIMULO ELCTRICO. Un nuevo mtodo de correccin no quirrgica es el estmulo elctrico superficial, en el que se usan las contracciones musculares del nio para modificar la configuracin de la columna vertebral. Esta tcnica incluye el uso de un generador de pulsos que simula las contracciones musculares, en nmero aproximado de cinco por hora, de manera muy semejante a como lo hace el marcapaso cardiaco o del nervio frnico. Se espera que este mtodo, que se aplica principalmente durante el sueo, sustituya el uso continuo del cors durante todo el da. INTERVENCIONES QUIRURGICAS. Es necesaria la intervencin quirrgica en muchos casos de curvaturas anormales de la columna vertebral. Las tcnicas de fusin vertebral, seguidas por el uso de vendaje 3

enyesado durante un periodo de seis meses a un ao, arrojan resultados satisfactorios. Las tcnicas quirrgicas para la fijacin interna de vrtebras son las siguientes: Implantacin de tornillos metlicos (de Harrington) por medio de pinzas, para mantener las vrtebras y los fragmentos seos en fusin permanente. Un cable de titanio transfijado (instrumentacin de Dwyer). Un tornillo metlico flexible, fijado por alambres a las bases de la apfisis espinosas (instrumentacin segmentaria de Luque). La columna rota a medida que se incurva, de manera que las apfisis espinosas se mueven hacia la concavidad. En la radiografa de la derecha se observa una intensa curvatura de 46 que slo es parcialmente reconocible con la enferma en pie. Sin embargo, la exploracin de la columna flexionada muestra una rotacin a la derecha que indica una escoliosis estructura. Desviaciones posturales. Desviacin Causa Puedes ser secundaria a otras deformidades, como una discrepancia en la longitud de las piernas, o Curvatura lateral de defectos en los tejidos que sujetan la columna (una escoliosis funcional); la la columna, que aumenta durante los causa ms comn de la escoliosis estructural es hereditaria, la cual periodos de crecimiento activo. produce una escoliosis estructural idioptica, una situacin que aparece cinco veces ms en las mujeres que en los hombres entre los 8 y 15. Descripcin Tratamiento Tratamiento de la causa de base o aplicacin de un cors o una escayola desde el occipucio a la pelvis, la fusin quirrgica de vrtebras puede ser necesaria. Se trata la enfermedad de base. Ejercicios para extender la espina torcica; dormir sin almohada; puede ser necesaria en ocasiones la fusin quirrgica de la columna o poner corss.

Escoliosis

Lordosis

Cifosis

Deformidad de flexin fija de la espina torcica.

La causa es desconocida