Cuidados de Sade Primrios em 2011-2016: reforar, expandir

Contribuio para o Plano Nacional de Sade 2011-2016

Autores: Lus Silva Miguel Centro de Investigao Sobre Economia Portuguesa, Instituto Superior de Economia e Gesto, Universidade Tcnica de Lisboa Armando Brito de S Instituto de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

Ministrio da Sade Alto Comissariado da Sade

Lisboa, Novembro de 2010

Contedo
PARTE I - CONTEXTO E EVOLUO DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS ................. 3 1. Enquadramento ......................................................................................................................... 4 2. A Evoluo da Reforma ............................................................................................................ 5

PARTE II - DESENVOLVIMENTO DOS CSP DURANTE O PERODO 2011-2016..................... 9 1. Estratgias e Metas decorrentes da Reforma dos CSP ............................................................ 10 2. reas Especficas de Interveno em CSP durante o Perodo 2011-2016 .............................. 12 2.1. Reforo da prestao de cuidados primrios no combate ao tabagismo ...................... 12 2.2. Contribuio dos CSP para a melhoria dos comportamentos alimentares ................... 17 2.3. Reforo da sade mental nos CSP ................................................................................ 23 2.4. Contribuio dos CSP para o controle das infeces sexualmente transmissveis ....... 27 2.5. Sade oral no contexto dos CSP................................................................................... 30 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................................................. 33

PARTE I CONTEXTO E EVOLUO DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

1. Enquadramento
hoje relativamente pacfico que os sistemas de sade assentes numa estrutura slida de cuidados de sade primrios (CSP) so mais custo-efectivos, apresentam maior equidade e resultam em melhores nveis de sade e satisfao das populaes (Biscaia e col., 2008). O aparecimento dos CSP em Portugal, enquanto rede prestadora de cuidados de sade, tem origem na reforma do sistema de sade e da assistncia delineada por Gonalves Ferreira, Arnaldo Sampaio e Baltazar Rebelo de Sousa em 1971, antes da Declarao de Alma Ata, de 1978, e da constituio do Servio Nacional de Sade (SNS) portugus em 1979. O sucesso da implementao dos cuidados de sade primrios em Portugal claro e com evidentes ganhos em sade. Biscaia e col. (2008), por exemplo, comparam a evoluo de Portugal com outros sete pases da OCDE (Blgica, Reino Unido, Estados Unidos da Amrica, Grcia, Espanha, Irlanda e Sucia). A evoluo, entre 1960 e 2002, de indicadores como a esperana de vida nascena, as taxas de mortalidade infantil, neonatal e perinatal, ou os anos de vida potencial perdidos ilustram de forma clara os ganhos que se conseguiram alcanar neste perodo. A cobertura generalizada do territrio nacional pelos CSP conseguida aps a criao do SNS em 1979. No entanto, o modelo de gesto e organizao da prestao de cuidados, com a excessiva centralizao nas Sub-Regies e nas Administraes Regionais de Sade, a crescente desproporo entre recursos humanos existentes nos cuidados de sade primrios e nos cuidados secundrios e um sistema remuneratrio sem incentivos para premiar e estimular os melhores desempenhos, conduziram a uma deteriorao da capacidade de prestao de cuidados e a uma crescente desmotivao dos profissionais. Esta desmotivao conduziu a vrias experincias de organizao e de remunerao (Miguel, 2010) que se vieram a traduzir na reforma dos cuidados de sade primrios que se iniciou formalmente em 2005. consensual que os resultados da reforma tm sido positivos, com um aumento da acessibilidade e da satisfao quer de profissionais quer de utentes (GCRCSP, 2009; Santos e col., 2007). Adicionalmente, o tipo de contratualizao implementado permite perspectivar que se continue a fazer mais e melhor em reas j desenvolvidas no mbito dos CSP. No entanto, a adeso reforma no tem sido uniforme ao longo da pas, criando alguma desigualdade nos cuidados de sade disponibilizados aos cidados.
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Consequentemente, este um dos desafios que se colocam e para o qual se devem encontrar respostas durante o perodo de vigncia do prximo Plano Nacional de Sade. Por outro lado, os CSP, bem como o prprio SNS, apresentam lacunas na proviso de cuidados em algumas reas especficas. Nesta anlise propomos cinco reas que julgamos poderem e deverem ser objecto de investimento at 2016 no mbito dos cuidados de sade primrios. A sua incluso deve ser encarada como um acrscimo na proviso de servios e no concorrer com os cuidados j actualmente prestados. Finalmente, este documento no deve ser encarado de forma isolada. Pelo contrrio, deve ser visto como mais um contributo, em paralelo com os fornecidos pelo Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Sade Primrios (GCRCSP), e sob a liderana das unidades governamentais no mbito dos CSP, nomeadamente as Coordenaes Nacional e Estratgica para os Cuidados de Sade Primrios.

2. A Evoluo da Reforma
A prestao de CSP em Portugal sofreu uma profunda reforma nos ltimos anos. A Misso para os Cuidados de Sade Primrios (MCSP) implementou tendncias inovadoras em termos de organizao e de remunerao que se vinham testando desde 1996 com os Projectos Alfa e, posteriormente, com o Regime Remuneratrio Experimental (MCSP, 2006). Esta reforma abrange a reorganizao local dos cuidados, com especial nfase nas recentemente criadas Unidades de Sade Familiar (USF) e na reorganizao dos Centros de Sade em Agrupamentos de Centros de Sade (ACES), com o consequente desaparecimento da estrutura intermdia constituda pelas Sub-Regies de Sade. Deve ser salientada a estrutura dos ACES, que incluem, alm das USF e de rgos especficos dirigidos gesto e deciso, uma srie de estruturas funcionais: Unidades de Cuidados de Sade Personalizados (UCSP), Unidades de Sade Pblica (USP), Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC) e Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP). Assentando embora na trade clssica de profissionais dos CSP mdicos, enfermeiros e pessoal administrativo os ACES, levados ao seu limite, devero vir a englobar a interveno de uma significativa rede multiprofissional, tanto directamente sob a sua alada como atravs de contratualizao especfica.

Trabalhando com populaes cuja dimenso (50.000 a 200.000 pessoas) permite abordagens epidemiolgicas estruturadas e economias de escala relevantes, os ACES encontram-se numa fase ainda muito inicial do seu desenvolvimento (GCRCSP, 2010). O mesmo Grupo Consultivo Para a Reforma dos Cuidados de Sade Primrios identifica vrias reas que necessitam de desenvolvimento, nomeadamente a gesto clnica, os instrumentos de apoio reforma, os modelos de contratualizao, os sistemas de informao e a articulao com os hospitais. Num documento mais recente, o prprio Ministrio da Sade elenca uma srie de medidas conducentes ao desenvolvimento e evoluo do modelo, designado como Etapa II da reforma dos Cuidados de sade Primrios (Ministrio da Sade, 2010). As USF foram a face mais visvel da reforma dos CSP, entre outros factores devido possibilidade de alargamento da cobertura populacional. Em 8 de Novembro de 2010 encontravam-se em actividade 258 USF, havendo mais dezanove aprovadas e a aguardar abertura e ainda 95 em diferentes fases de avaliao. Segundo os dados da MCSP estas USF resultam num ganho de cobertura de 398.944 pessoas. Em termos geogrficos, a implantao das USF tem evoludo a duas velocidades, com maior desenvolvimento nas regies do litoral em relao ao interior do pas. O Quadro 1 permite perceber o impacto da reforma em cada uma das regies de sade.

Quadro 1 Distribuio de USF e Profissionais por Regio de Sade USF N % 8 3,1 9 3,5 28 10,9 83 32,2 130 50,4 258 100 Mdicos 62 62 192 623 887 1826 Enfermeiros Administrativos 64 64 195 619 904 1846 53 58 152 497 705 1465 Total 179 184 539 1739 2496 5137

Alentejo Algarve Centro Lisboa e Vale do Tejo Norte Total

O Quadro 1, contudo, no permite uma anlise clara da situao, dado que no incorpora informao sobre a situao anterior reforma. J o Quadro 2 permite comparar a concentrao de mdicos em centros de sade em 2007 com a quantidade de mdicos actualmente em USF. Num cenrio ideal, a proporo de mdicos em USF seria igual em

todas as regies. Contudo, embora se continue a notar uma tendncia superior para trabalhar em USF no Norte e em LVT, nota-se que a situao no to dspar como indicia o Quadro 1.

Quadro 2 Proporo de mdicos que integraram USF em cada Regio de Sade Mdicos em Centros de Sade em 2007 336 294 1783 2350 2271 7033 Mdicos em USF em Novembro de 2010 62 62 192 623 887 1826 Rcio (%) 18 21 11 27 39 26

Regio Alentejo Algarve Centro Lisboa e Vale do Tejo Norte Total

Torna-se assim necessrio compreender as motivaes que conduzem inexistncia de candidaturas a USF em determinados locais. Para tal podero contribuir os dados do Quadro 3, em que se mostram o nmero mdio de mdicos por centro de sade e o nmero de USF em funcionamento em cada distrito. Nota-se uma clara tendncia para no existirem USF em distritos em que haja menos mdicos em cada centro de sade. Na origem deste fenmeno estaro diferentes razes, entre as quais plausvel sugerir motivos econmicos, profissionais mais velhos com carreiras profissionais estabilizadas (resultando em baixa receptividade mudana), nmero baixo de profissionais em cada unidade e disperso geogrfica das unidades e dos profissionais de sade.

Quadro 3 Relao entre quantidade de mdicos por Centro de Sade e nmero de USF em funcionamento, por distrito Distrito Portalegre Beja Bragana Guarda vora Vila Real Viseu Santarm Castelo Branco Viana do Castelo Faro Coimbra Leiria Aveiro Setbal Lisboa Braga Porto Mdicos por Centro de Sade 5,9 7,6 8,8 9,1 9,6 10,1 10,6 13,0 13,4 18,3 18,4 18,9 19,0 26,0 28,0 33,4 35,4 35,8 USF em funcionamento 3 1 1 1 4 1 8 13 0 7 9 11 10 23 18 44 31 73

Um fenmeno j previsto comea a manifestar-se: trata-se da perda de recursos humanos mdicos resultante da variao acentuada em termos de mdicos formados entre as dcadas de 1970 e 2000. Prev-se que, entre 2008 e 2020 cerca de 56% dos mdicos de famlia deixem a sua actividade profissional (Santana e Vaz, 2009). Agravando a situao, a especialidade de medicina geral e familiar continua a ser pouco atractiva para os estudantes de medicina, mantendo-se um marcado vis de escolha para especialidades hospitalares (Biscaia e col., 2008) o que dever resultar numa perda de cerca de 3% do nmero de mdicos de famlia at 2020 (Santana e Vaz, 2009). Estas perdas resultaro inevitavelmente em menor cobertura da populao e no consequente recurso desta ao nvel secundrio de cuidados, com evidentes redues de eficincia e aumento de custos.

PARTE II DESENVOLVIMENTO DOS CSP DURANTE O PERODO 2011-2016

1. Estratgias e Metas decorrentes da Reforma dos CSP

proposto que se continue a trabalhar para que a oferta de CSP aos cidados se reforce, se diversifique e se generalize a nvel nacional. Assim, importa no s estabelecer metas e traar estratgias para alargar a reforma a todo o pas mas tambm aumentar o mbito de prestao de cuidados, quer alargando a oferta a reas em que a cobertura por parte do Servio Nacional de Sade deficitria, quer introduzindo ou reforando actividades relevantes nos CSP. Estas actividades esto bem identificadas nos documentos estratgicos da MCSP e, mais recentemente, nas recomendaes produzidas pelo Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Sade Primrios (GCRCSP, 2010) e nas medidas imediatas preconizadas para a fase II da reforma dos CSP (Ministrio da Sade, 2010). Essas medidas devero incluir: Continuao da reforma no mbito dos ACES, com ajustes que ajudem a aumentar a sua implementao e autonomia e que diversifiquem a oferta de CSP. Reforo das competncias dos ACES nas reas de gesto e contratualizao, nomeadamente atravs de indicadores de eficincia e qualidade. Reforo da eficcia dos cuidados prestados atravs de indicadores de resultados em sade assentes em critrios baseados na evidncia. Reforo da racionalidade diagnstica e teraputica dos cuidados prestados atravs de indicadores baseados em evidncia clnica e frmaco-econmica. Reforo da integrao de cuidados do ponto de vista do cidado, criando um contnuo ao longo todas as reas de prestao. Implantao de sistemas de informao robustos, credveis e facilmente utilizveis na prtica clnica, tendendo para um registo electrnico comum centrado no cidado. Criao de mecanismos de atraco de estudantes de medicina para MGF e Sade Pblica. Introduo de novos modelos organizativos da prestao de cuidados, nomeadamente o modelo C preconizado pela MCSP. Esta medida ganha especial relevo no contexto de contraco de mdicos de famlia em que nos encontramos. Reforo da desburocratizao dos CSP.

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Por serem reas, como acima referido, objecto de ateno particular das estruturas competentes, o presente documento no se debrua em pormenor sobre elas nem define metas que permitam avaliar a sua execuo. Alm deste conjunto de medidas globais, que contribuiro decisivamente para o reforo da rede nacional de CSP, propem-se algumas reas especficas de interveno que se consideram estar hoje subvalorizadas e, desse modo, justificando interveno diferenciada at sua estabilizao no tecido estrutural do sistema de sade, nomeadamente nas reas que em seguida se discriminam: Cessao tabgica Comportamentos alimentares Sade mental Sade sexual e reprodutiva Sade oral

Deve ficar absolutamente claro que a escolha destas cinco reas no constitui, de qualquer forma, uma desvalorizao de qualquer outra rea de interveno. Esta escolha assentou nos seguintes critrios: reas com elevada relevncia para as pessoas. reas em que desejvel e exequvel a interveno no mbito dos CSP. reas nas quais as intervenes presentemente praticadas tm impactos na sade positivos e mensurveis. reas nas quais as intervenes presentemente praticadas apresentam relao custo-benefcio positiva demonstrada. reas deficitrias no SNS, quer em termos de estrutura, quer de profissionais, quer de intervenes.

Dada a transversalidade e abrangncia dos CSP, poder sempre argumentar-se em favor de outras escolhas em detrimento das sugeridas nesta proposta; nossa convico que a informao disponvel referente a estas cinco reas permite sugerir que os ganhos em sade obtidos estaro associados maximizao dos recursos que lhes forem destinados. Alm
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disso, pretende-se que as reas propostas sejam implementadas buscando o maior alinhamento possvel com outras iniciativas, pblicas ou privadas, nos referidos campos, no sentido de serem, por um lado, evitadas duplicaes de esforos e, por outro, conseguidos reforos positivos nas actividades a desenvolver e nos resultados conseguidos.

2. reas Especficas de Interveno em CSP durante o Perodo 20112016

2.1. Reforo da prestao de cuidados primrios no combate ao tabagismo1 O tabagismo um dos factores de risco com mais impacto na sade das populaes dos pases desenvolvidos. A exposio ao fumo do tabaco constitui a primeira causa de morte evitvel no mundo, matando mais de cinco milhes de pessoas por ano (WHO, 2009). Em 2002, a nvel mundial, o consumo de tabaco foi causa de 8,8% das mortes e de 4,1% dos anos de vida ajustados pela incapacidade (AVAI)2, representando 14% da carga da doena nos pases desenvolvidos (WHO, 2002). Os efeitos nocivos do tabaco so conhecidos desde a dcada de cinquenta do sculo passado, quando se conseguiu detectar uma maior incidncia de cancro de pulmo (Doll e Hill, 1950) e uma maior taxa de mortalidade (Doll e Hill, 1954) entre fumadores. Actualmente considera-se que no existe um limiar seguro de exposio e no subsistem quaisquer dvidas relativamente relao de causalidade entre o tabagismo e uma diversidade de doenas, principalmente neoplsicas, cardiovasculares, respiratrias e relacionadas com a gravidez (Nunes, 2006). O consumo de tabaco a principal causa evitvel de neoplasias e de doenas cardiovasculares. O tabagismo aumenta 23 vezes o risco de cancro nos homens e 13 vezes nas mulheres (US Department of Health and Human Services, 2004), sendo responsvel por cerca de um quarto das mortes ocorridas na Unio Europeia durante o ano 2000 (The ASPECT Consortium, 2004). ainda causa de 30% da mortalidade anual por doenas cardiovasculares

Declao de conflito de interesses: Lus Silva Miguel foi consultor da Pfizer Laboratrios Farmacuticos, Lda. na realizao da Avaliao Custo-Efectividade da Vareniclina na cessao tabgica em Portugal no contexto do pedido de comparticipao do medicamento pelo SNS, que veio a ser indeferido pelo INFARMED. 2 Os AVAI so um indicador que permite medir no s os anos de vida perdidos devido a mortalidade prematura como tambm a diminuio de qualidade de vida durante os anos efectivamente vividos. Assim, uma medida que indica o peso negativo de uma doena.

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nos Estados Unidos da Amrica (EUA) e aumenta o risco de morte por doena pulmonar obstrutiva crnica mais de 12 vezes (US Department of Health and Human Services, 2004). H ainda indcios que apontam para uma relao entre o hbito tabgico e o risco de diversas doenas: tuberculose, refluxo gastro-esofgico, lcera pptica gstrica e duodenal, doena de Crohn, doena de Graves, oftalmopatia de Graves e perturbaes da tiroideia. O consumo de tabaco pode ainda diminuir a fertilidade e a possibilidade de aleitamento materno (Nunes, 2006). Em Portugal, Borges e col. (2009) analisaram a carga da doena atribuvel ao tabagismo, concluindo que 11,7% das mortes e 11,3% dos AVAI devidos a mortalidade prematura esto associados ao consumo de tabaco, sendo que se todos os fumadores deixassem de fumar os pesos relatados diminuiriam 50,7% e 47,4%. Segundo o mesmo estudo, um programa de cessao tabgica totalmente eficaz, em que se erradicasse o consumo de tabaco, conduziria a uma diminuio de 51.194 AVAI. Note-se que, neste estudo, no foram considerados os problemas de sade que resultam da exposio passiva ao fumo do tabaco, que se sabe serem relevantes (Bulhes e col., 2007). Borges e col. (2009) estimaram ainda a importncia do consumo de tabaco na ocorrncia dos diversos tipos de eventos que se mostram no Quadro 4, onde se indica que, por exemplo, 78,7% dos casos de cancro dos lbios, cavidade oral ou faringe em homens se devem ao consumo de tabaco fraco atribuvel mas que 49,4% do total de casos se poderiam evitar caso toda a populao deixasse de fumar fraco redutvel.

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Quadro 4 Impacto do tabagismo na sade Fraco atribuvel (%) Homens Mulheres Neoplasias malignas Lbios, cavidade oral, faringe Esfago Estmago Pncreas Laringe Traqueia, pulmes e brnquios Colo do tero Rim e bacia da plvis Bexiga Doenas cardiovasculares Doena isqumica cardaca Idades 35-64 Idades 65+ Outras doenas cardacas Doenas vasculares cerebrais Idades 35-64 Idades 65+ Aterosclerose Aneurisma da aorta Outras doenas arteriais Doenas Respiratrias Pneumonia e gripe Bronquite e enfisema 78,7 73,0 29,7 30,8 84,9 89,9 42,1 49,8 33,1 44,4 5,3 13,8 59,7 58,5 6,4 3,2 15,1 Fraco redutvel (%) Homens Mulheres 49,4 19,3 10,7 24,9 38,6 45,4 17,8 18,4 19,2 28,4 0,4 6,2 32,7 34,9 4,3 2,4 2,9

42,1 17,6 23,1 41,7 17,1 34,8 68,4 25,1 24,7 89,9

18,9 6,8 5,5 24,6 5,0 7,9 40,7 11,3 11,2 63,8

20,8 7,7 13,4 40,3 15,2 22,4 30,8 24,6 9,1 4,6

14,7 3,8 3,4 21,0 4,5 7,9 30,5 9,6 9,8 1,0

Os mesmos autores, mas numa anlise coordenada por Gouveia, estimaram as despesas em cuidados de sade associadas s doenas relacionadas com o tabaco durante 2005. Conforme se constata pela leitura do Quadro 5, os autores concluram que o tabagismo conduz a uma despesa em cuidados de sade de aproximadamente 490 milhes de euros, sendo possvel reduzir esta despesa em 171 milhes de euros (Gouveia e col., 2007). Quadro 5 Custos com doenas relacionadas com o tabaco Custo Custo atribuvel redutvel 169.510.871 88.223.492 42.053.175 796.357.529 157.915.653 102.033.110 400.940.621 243.629.900 27.017.471 1.366.809.021 489.769.045 171.103.756 Custo total
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Neoplasias Doenas cardiovasculares Doenas respiratrias Total

Para enquadrar estes valores importante referir que, de acordo com o Relatrio e Contas do Servio Nacional de Sade 2005 (IGIF, 2007), os custos totais das Administraes Regionais de Sade foram de 3.972.417.400, sendo de 8.263.924.400 para o SNS. Ou seja, os custos atribuveis ao tabagismo representem 3,2% dos custos das ARS e 1,5% das despesas totais do SNS. Importa tambm referir que estes valores so alcanados assumindo uma prevalncia de fumadores de 20,2% para a populao acima dos 15 anos, de acordo com os dados do Inqurito Nacional de Sade 2005/2006. Realce-se ainda que em Portugal, neste perodo, fumavam 34% dos homens (29% diariamente) e 15% das mulheres (13% diariamente) (WHO, 2009). Assim, possvel poupar 95 anuais em cuidados de sade por cada fumador que pare de fumar. Por outro lado, consensual que a interveno no mbito dos cuidados de sade primrios um meio efectivo de combater o tabagismo (Raw e col., 1999; Rebelo, 2004; Zwar e Richmond, 2006). Alis, em 2008 publicaram-se os resultados do projecto PESCE General Practitioners and the Economics of Smoking Cessation in Europe que teve como objectivo contribuir para a promoo das intervenes de cessao tabgica em cuidados primrios e salientar os ganhos econmicos associados, de forma a combater o desfasamento entre a evidncia existente relativamente cessao tabgica atravs de interveno do mdico de famlia e a efectiva prtica desta interveno. A principal concluso deste projecto foi que a cessao tabgica uma das medidas mais custo-efectivas que se pode implementar num sistema de sade (Cohen, 2008). O estudo permitiu tambm identificar alguns factores que condicionam negativamente a probabilidade de um mdico de famlia aconselhar a cessao tabgica: ser fumador; sentir que no faz parte do seu trabalho ou que um assunto da esfera privada; pensar que ineficaz; ter medo de deteriorar a relao mdico-doente; estar perante pessoas sem sintomas de doena ou que fumem pouco; ou no sentir que o esforo seja recompensado. Concluiu-se ainda que a eficcia dos programas de cessao tabgica seria superior se fossem disponibilizadas teraputicas farmacolgicas apropriadas. Parece, portanto, importante implementar medidas educativas que realcem a importncia da cessao tabgica para a sade das populaes e implementar medidas que incentivem os mdicos que, pelo menos, tenham registo do estatuto fumador da sua lista de utentes e que activamente os aconselhem a deixar de fumar.

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Em Portugal, a experincia do Centro de Sade de Alvalade permitiu que 24% dos indivduos que iniciaram um programa de cessao tabgica conseguisse estar abstinente um ano aps a primeira consulta (sendo que no foi possvel saber a resposta de 27% dos indivduos) (Rebelo, 2008). Note-se que durante o perodo de seguimento relatado foram acompanhados 184 indivduos que fumavam em mdia 28,8 cigarros por dia, tendo sido prestadas 4,7 consultas por inscrito e prescrita teraputica farmacolgica apenas a 40% da populao, em parte devido a falta de recursos para custear medicamentos. Se esta experincia for analisada dum ponto de vista meramente monetrio, como se se tratasse dum investimento financeiro realizado considerando uma taxa de juro de 3%, e dando como vlido o custo por consulta reportado em Gouveia e col. (2006) 68,63 o investimento realizado na promoo da cessao tabgica estaria integralmente recuperado ao final de 20 anos. Sabendo que existem 32% de fumadores que tentam deixar de fumar, e que quer a carga sobre o sistema de sade quer, principalmente, a carga da doena so bastante elevadas, parece premente alargar as consultas de cessao tabgica a todo o pas, conforme previsto na Lei 37/2007, situando-as na estrutura de base dos cuidados de sade primrios Tambm j se encontra delineado o Programa-tipo de actuao, publicado pela Direco Geral da Sade no final de 2007 (DGS, 2007), do qual salientamos o seguinte: 1) [A] realidade mostra ser difcil identificar outro problema que represente uma ameaa para a sade to significativa, em que existam intervenes to eficazes e prontamente acessveis e em que os servios de sade intervenham de forma to inconsistente. 2) Portugal no pode alhear-se desta realidade, impondo-se uma mudana de atitude dos prestadores de cuidados de sade relativamente a este problema, em particular dos que trabalham nos cuidados primrios. 3) Todos os adultos e grvidas que acorram a uma consulta num servio de sade devero ser questionados quanto aos seus hbitos tabgicos e aconselhados relativamente s vantagens da cessao.

O custo mdio por consulta foi de 68,6. Tal consequncia de 11,0 relativos a vencimentos de mdicos, 4,4 relativos a vencimentos de enfermeiros, 13,0 relativos a custos com MCDT, e 26,7 relativos a custos com medicamentos.

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Assim, prope-se que at ao final do presente Plano Nacional de Sade exista pelo menos uma consulta de cessao tabgica em cada ACES, no mbito da respectiva URAP. Alternativamente o acesso a estas consultas poder ser efectuado atravs das Carteiras Adicionais das USF (conforme j previsto pela Misso para os Cuidados de Sade Primrios MCSP, 2010). Devero ainda ser introduzidos indicadores relacionados com o consumo do tabaco nas carteiras de contratualizao dos cuidados de sade primrios.

2.2. Contribuio dos CSP para a melhoria dos comportamentos alimentares A obesidade tem um impacto relevante em termos de morbilidade e de mortalidade, sendo a segunda causa de morte evitvel, logo depois do tabagismo (DGS, 2005). Estima-se que entre 30% e 80% dos adultos e 20% das crianas e jovens europeus tenham excesso de peso. Com o aumento da prevalncia de obesidade na infncia, que actualmente cerca de dez vezes superior dos anos setenta, prev-se que o problema da obesidade atinja propores epidmicas (WHO, 2005). Em Portugal, os nicos estudos realizados com medio directa pelo observador foram organizados pela Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade (do Carmo e col., 2006; do Carmo e col., 2008) mostrando uma subida na prevalncia de excesso de peso, embora se tenha registado uma ligeira diminuio da prevalncia de obesidade nas mulheres, conforme se pode constatar no Quadro 6.

Quadro 6 Distribuio da populao por categorias de IMC (%) 1995-1998 Homens (n=1843) 0,8 45,2 41,1 12,9 2003-2005 Homens (n=3796) 0,9 38,9 45,2 15,0

IMC (Kg/m ) < 18,5 (baixo peso) 18,5 - 24,9 (peso normal) 25 - 29,9 (excesso de peso) 30 (obesidade)

Mulheres (n=2485) 3,9 49,8 30,9 15,4

Total (n=4328) 2,6 47,8 35,2 14,4

Mulheres (n=4320) 3,4 48,9 34,4 13,4

Total (n=8116) 2,2 44,2 39,4 14,2

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Os valores obtidos no mbito dos inquritos nacionais de sade (1995-1996; 19981999; 2005-2006) no so consideravelmente divergentes destes valores, apesar de no serem resultado de medies in loco mas sim de respostas dos entrevistados. Assim, em 1995-96, as respostas apontavam para uma prevalncia de excesso de peso e obesidade de 50,2% nos homens e 44,9% nas mulheres; em 1998-1999 para 54,0% e 46,5%; e em 2005-2006 para 54,9% e 47%, respectivamente. Os ltimos dados disponveis foram obtidos no projecto AMALIA (Duarte e col. 2009), em que se avaliou a prevalncia de obesidade e diabetes em Portugal no contexto dum estudo sobre o risco de doena cardiovascular em Portugal. Em 38.893 indivduos com idade igual ou superior a 40 anos, distribudos por Portugal continental e insular, 1% tinham baixo peso, 47,4% tinham peso normal, 43,3% tinham excesso de peso, e 9,3% eram obesos. Realce-se que todos os estudos apontam para uma prevalncia de excesso de peso ou obesidade superior a 50% da populao, indicando que, tal como no restante mundo desenvolvido, este um problema que deve ser combatido, principalmente se atendermos s consequncias da obesidade sobre o estado da sade da populao e aos recursos despendidos no tratamento das complicaes subsequentes. A relao entre a obesidade e a prevalncia de doenas remonta dcada de 20 do sculo passado, quando se observou que uma grande proporo da populao diabtica tinha excesso de peso (Visscher e Seidell, 2001). Actualmente, considera-se que a obesidade aumenta, por exemplo, o risco de diabetes tipo 2, de doena coronria, de doena cerebrovascular, ou de neoplasias. Segundo o relatrio Obesity: preventing and managing the global epidemic (WHO, 2000) os riscos relativos associados obesidade podem ser resumidos da seguinte forma:

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Quadro 7 Riscos relativos associados obesidade Risco Relativo > 3 Diabetes tipo 2 Doena vesicular Dislipidmia Insulinorresistncia Dispneia Apneia do sono 2 < Risco Relativo < 3 Doena coronria Hipertenso Osteoartrose nos joelhos Hiperuricmia e gota 1 < Risco Relativo < 2 Cancro da mama Cancro do endomtrio Sndroma ovrio poliqustico Alteraes hormonas de reproduo Diminuio da fertilidade Dor lombar Risco anestsico Malformaes fetais

Adicionalmente, o excesso de peso est relacionado com insatisfao com o prprio corpo. Almeida (2004), numa amostra de 400 utentes de cuidados de sade primrios, encontrou 51% de indivduos insatisfeitos com o seu peso (dos quais 14% referiram estar muito insatisfeitos). Tal preocupante se consideramos que a insatisfao com o prprio corpo pode levar a comportamentos patolgicos de perda de peso que, por sua vez, podero levar a distrbios alimentares. Nos EUA, 35% das pessoas a realizar dieta tm este tipo de comportamento patolgico sendo que em 25% destes casos se desenvolvem distrbios alimentares. O impacto da obesidade e das suas complicaes em Portugal foi estudado por Pereira e Mateus (2003) que estimaram os anos de vida activa potencial perdidos devido obesidade, ou seja, os anos perdidos por mortalidade anterior aos 65 anos. No quadro abaixo mostram-se no s os resultados alcanados pelos autores mas tambm uma estimativa dos restantes anos de vida perdidos, assumindo os valores mais recentes de esperana de vida 2006/2008 (INE, 2009).

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Quadro 8 Mortalidade e anos de vida perdidos Homens Esperana mdia de vida 44,63 39,95 35,37 30,94 26,69 22,58 18,59

Grupo etrio 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Total

bitos 70 82 97 118 151 222 334 1074

Anos activos perdidos 2317 2309 2221 2124 1957 1776 1001 13703

Restantes anos perdidos 814 980 1200 1527 2067 3237 5207 15032

Grupo etrio 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Total

bitos 23 25 32 49 65 84 142 420

Mulheres Anos activos Esperana perdidos mdia de vida 764 50,41 694 45,56 733 40,76 888 36,02 849 31,36 676 26,77 427 22,27 5030

Restantes anos perdidos 400 439 568 883 1193 1577 2736 7797

Por outro lado, a obesidade provoca um elevado dispndio de recursos no tratamento das complicaes associadas. Em Portugal, Pereira e col. (1999) estimaram os custos econmicos directos da obesidade para o ano de 1996, excluindo os indivduos com excesso de peso (IMC maior ou igual a 25 e menor que 30) bem como os custos com programas de reduo de peso ou com produtos dietticos. As consequncias clnicas consideradas e os respectivos riscos relativos e fraces atribuveis doena encontram-se no Quadro 9.

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Quadro 9 Risco relativos Risco Relativo 1,3 1,3 2,0 16,7 1,4 4,3 3,3 10,0 2,1 Fraco atribuvel (%) 3,3 3,3 10,3 64,4 4,5 100 27,5 20,9 50,9 11,0

Neoplasia maligna do clon Neoplasia maligna da mama Neoplasia maligna do endomtrio Diabetes tipo II Hiperlipidemia Obesidade Hipertenso Doenas do sistema circulatrio Doenas da vescula Artropatias

Os autores estimaram um custos superior a 230 milhes de euros, correspondentes a 3,5% da totalidade da despesa no sector da sade. Posteriormente, Pereira e Mateus (2003) actualizaram os valores para 2002, obtendo um custo total de quase 300 milhes de euros (Quadro 10) cerca de 2,5% da despesa total em sade.

Quadro 10 Custos com a obesidade () 1996 63.780.594 67.364.342 99.152.802 230.297.737 2002 82.384.764 87.013.856 128.074.671 297.473.291

Ambulatrio Internamento Medicamentos Total

Pereira e Mateus (2003) calcularam ainda os custos indirectos associados obesidade, ou seja, a diminuio de produo devido presena deste factor de risco. As suas estimativas apontam para um total de custos indirectos superior a 116 milhes de euros durante o ano de 2002, levando a que o custo total da obesidade para a Sociedade tenha sido superior a 400 milhes de euros durante o ano de 2002. Como se constata, necessria a implementao de mecanismos que, por um lado, auxiliem a populao com excesso de peso a alterar comportamentos e que, por outro lado, ajudem a travar o aumento dos nveis de prevalncia de excesso de peso e de obesidade.

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Relativamente alterao de comportamentos de indivduos obesos preciso salientar que no so completamente conhecidos os benefcios da perda de peso, em parte devido ao facto de ser difcil realizar estudos de longo prazo em que se mantenham os nveis de peso. De qualquer forma, sabe-se que a perda de peso at 10% melhora o controlo glicmico, reduz os nveis de colesterol e a tenso arterial, proporcionando tambm ganhos nas funes respiratrias e em problemas osteoarticulares. Perdas de pesos mais substanciais (de 20kg a 30kg) conseguidas atravs de tratamento cirrgico mostram ganhos importantes, reduzindo a incidncia de hipertenso e dislipidemia. Sabe-se ainda que a perda de peso reduz a mortalidade em obesos com doena cardiovascular ou com diabetes tipo 2. Inversamente, no existe evidncia que aponte para diminuio da incidncia de cancro (WHO, 2000). O nico estudo a longo prazo refere-se aos efeitos da cirurgia numa populao sueca com obesidade. Num perodo de acompanhamento at 15 anos a taxa de mortalidade ajustada por sexo, idade e outros factores de risco dos indivduos sujeitos a cirurgia foi 71% da taxa de mortalidade dos no intervencionados, com especial impacto nas mortes por enfarte agudo do miocrdio e por cancro (Sjstrm e col., 2007). O combate obesidade deve ser feito quer incentivando a actividade fsica quer educando os indivduos a alimentarem-se duma forma mais saudvel. A excessiva ingesto de calorias parece ser o factor que mais contribui para a obesidade no mundo desenvolvido (Bleich e col., 2008). Naturalmente, os cuidados de sade primrios so o local ideal para incentivar alteraes comportamentais e para providenciar conselhos sobre nutrio no s aos indivduos com excesso de peso como, principalmente, aos responsveis pela alimentao de crianas e jovens. Alis, h estudos que indicam que os utentes encaram os prestadores de cuidados de sade primrios como uma fonte importante de aconselhamento quer sobre estilos de vida quer sobre aspectos relacionados com a sua alimentao (Moore e col., 2000). Assim, julgamos que importante utilizar as consultas de sade infantil desde o nascimento para educar as famlias sobre hbitos alimentares saudveis e aproveitar todos os contactos com as equipas de cuidados de sade primrios para abordagem oportunstica dos comportamentos alimentares.

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 ainda importante promover aces educativas e de identificao precoce de desvios do ndice de massa corporal por parte das equipas de sade escolar e de sade pblica nos ensinos bsico, preparatrio e secundrio. O excesso de peso e obesidade devem ser objecto de ateno na populao adulta, nomeadamente nas situaes em que a sua presena constitua um risco de sade major, como a diabetes, hipertenso e problemas do foro cardiovascular e osteoarticular. Todas as actividades devem ser realizadas em coordenao com as entidades existentes, nomeadamente a Plataforma contra a Obesidade, e incluir mtodos de registo que permitam uma avaliao estruturada das perturbaes do comportamento alimentar. Assim, at 2016 todas as URAP devero ter pelo menos um nutricionista, devendo tambm ser includos no Plano de Desempenho dos Agrupamentos de Centros de Sade indicadores que permitam avaliar a prestao destes cuidados.

2.3. Reforo da sade mental nos CSP A prestao de cuidados de sade deve ter em considerao que a sade fsica e a sade mental so dois factores indissociveis para a obteno de bem estar individual. Esta , alis, uma das linhas centrais da Declarao de Alma-Ata: a sade um estado de bem-estar fsico, mental e social completo e no meramente a ausncia de doena ou incapacidade (WHO, 1978). No entanto, consensual que a prestao de cuidados de sade mental tem sido subalternizada relativamente prestao de cuidados de sade fsica. Tal particularmente relevante se considerarmos a alta prevalncia de problemas de sade mental, principalmente nos pases desenvolvidos. Nos pases europeus em que a Organizao Mundial de Sade estimou a prevalncia de perturbaes mentais encontraram-se valores entre os 9,1% na Alemanha e os 20,5% na Ucrnia. Para Espanha, pas geogrfica e culturalmente mais perto do nosso, a taxa de prevalncia estimada foi de 9,2% (WHO e WONCA, 2008). Em Portugal, o recente Estudo Nacional de Sade Mental aponta para uma taxa de prevalncia de perturbaes mentais de 22,9% (Almeida e col., 2010).

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De facto, em 2002, as perturbaes mentais j representaram cerca de 13% da carga da doena a nvel mundial, definida como morte prematura combinada com anos de vida ajustados pela incapacidade. Excluindo a morte prematura, as perturbaes mentais representaram mesmo 31% do total de anos vidas ajustados pela incapacidade (WHO e WONCA, 2008). de salientar que as perturbaes depressivas ocupam um lugar de destaque, tendo sido a quarta causa mais importante para a explicao da carga global da doena. As previses da Organizao Mundial de sade apontam ainda para que em 2030 a depresso se torne no factor com maior contribuio para a carga da doena nos pases mais desenvolvidos (WHO e WONCA, 2008). Em Portugal, as doenas mentais mais importantes so as perturbaes de ansiedade (16,5%), as perturbaes depressivas (7,9%) e as perturbaes de controlo dos impulsos (3,5%) (Almeida e col., 2010). Os problemas de sade mental so ainda bastante prevalentes na infncia e adolescncia, manifestando-se em perturbaes emocionais e do comportamento como a hiperactividade e o dfice de ateno. As ltimas estimativas indicam que 10% a 20% das crianas tm problemas de sade mental (WHO, 2001), dos quais metade ter mesmo uma perturbao psiquitrica (Marques, 2009). Como natural, estas perturbaes tm reflexo na idade adulta e no processo de aprendizagem, implicando quer diminuio de qualidade de vida quer aumento de consumo de cuidados (WHO, 2001). Por outro lado, os estados de sade fsica e mental parecem estar positivamente correlacionados, conforme se advoga na reviso de literatura de Prince e col. (2007). Por exemplo, a depresso um factor de risco para a ocorrncia de angina e enfartes agudos do miocrdio fatais e no fatais, sendo que tambm existe uma maior incidncia de depresso entre indivduos que tenham tido enfarte. A questo da somatizao tambm relevante, com um tero dos sintomas somticos a no terem explicao clnica. Alguns ensaios clnicos indicam que um acompanhamento adequado destes indivduos, com prestao de cuidados de sade mental, pode reduzir os custos com recursos de sade em cerca de um tero. Apesar de existir um necessidade evidente duma cobertura de cuidados de sade mental que permita enfrentar as altas taxas de prevalncia existentes, a realidade mostra um
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enorme dfice na prestao de cuidados a estes cidados. Tal implica que se questione quer a eficincia do sistema, visto que uma interveno holstica permitiria diminuir os recursos consumidos em teraputicas directamente relacionadas com a sade fsica dos indivduos, quer a sua equidade, dado que os portadores de doena mental no parecem ter um acesso aos cuidados de sade de que necessitam idntico ao dos restantes cidados, como mostraram Alonso e col. (2007) numa comparao entre o seguimento de diabticos e de pessoas com doena mental. Kohn e col. (2004) avaliaram precisamente o diferencial entre as necessidades de tratamento e os cuidados de sade efectivamente prestados, mostrando que existe uma faixa considervel da populao qual no so disponibilizados os cuidados de sade necessrios, apesar de existirem opes eficazes para o tratamento ou acompanhamento da sua doena. As estimativas do desnvel de tratamento mediano na Europa so as apresentadas no Quadro 11. Em Portugal, os dados disponveis permitem afirmar que 33,6% das pessoas com problemas de sade mental no recebem tratamento (Almeida e col., 2010).

Quadro 11 Desnvel de tratamento mediano na Europa (%) Esquizofrenia Depresso major Distimia Doena bipolar Pnico Ansiedade Perturbao obsessivo-compulsiva Abuso de lcool 17,8 45,4 43,9 39,9 47,2 62,3 24,6 92,4

No que respeita sade mental infantil e juvenil, os dados disponveis para os EUA mostram que apenas uma em cada cinco crianas recebe tratamento apropriado (WHO, 2001). A falta de capacidade dos sistemas para dar resposta s necessidades das populaes tem conduzido vrios autores a sugerir que os cuidados de sade primrios devem ter um papel cada vez mais relevante na prestao de cuidados de sade mental. Adicionalmente, a proviso deste tipo de cuidados ao nvel dos cuidados de sade primrios permite aproveitar algumas vantagens como um melhor conhecimento da famlia e do meio scio-econmico envolvente, uma maior proximidade, e uma menor estigmatizao dos servios.
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Em 2008, a Organizao Mundial de Sade e a World Organization of Family Doctors (WHO e WONCA, 2008) publicaram um relatrio dedicado Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios, apresentando sete razes principais para esta integrao: 1) o elevado peso da doena, quer em termos humanos quer em termos econmicos; 2) a necessidade de um enquadramento holstico no acompanhamento dos doentes; 3) a falta de tratamento prestado a uma grande proporo dos doentes, visvel na diferena entre a prevalncia da doena e o nmero de doentes a ser tratado; 4) a optimizao do acesso; 5) o facto de o seguimento em cuidados primrios ser menos estigmatizante e discriminatrio; 6) a boa relao custo-benefcio, se comparado com o seguimento de todos os doentes que necessitam de tratamento em cuidados especializados; e 7) a existncia de exemplos que produziram bons resultados clnicos. A necessidade de reforar os servios a nvel de sade mental nos cuidados de sade primrios tambm j foi vincada em Portugal. O prprio Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 (Comisso Nacional Para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental, 2008) foca quer a necessidade de aumentar a oferta de cuidados em sade mental quer a necessidade de articulao com os cuidados de sade primrios: [a]s polticas de Sade Mental orientadas para a comunidade pressupem uma articulao privilegiada com os cuidados de sade primrios (CSP). Os clnicos gerais, de acordo com o seu perfil de funes, prestam cuidados a indivduos e famlias, de forma personalizada e com carcter de continuidade e globalidade []. Desta forma acompanham o desenvolvimento individual e familiar desde o nascimento at morte e assistem assim ao eclodir da grande maioria dos distrbios mentais nas suas fases mais incipientes, quer se trate de simples reaces adaptativas, em fases crticas do ciclo de vida, ou de descompensaes psicticas inaugurais a reclamar rpida referenciao para os cuidados psiquitricos. As Recomendaes para a prtica clnica da Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios (Coordenao Nacional para a Sade Mental, 2009) tambm salientam a necessidade de articulao entre nveis de cuidados permitindo que o diagnstico de situaes psicopatolgicas e de risco e a implementao atempada de estratgias preventivas e teraputicas se transformem numa prioridade. A interveno mdica, de um modo geral, assenta na prescrio farmacolgica, sendo escassa a interveno psicoteraputica por parte do mdico de famlia; existem ainda psiclogos integrados na rede portuguesa de CSP, trabalhando em estreita ligao com os
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mdicos de famlia, mas a sua interveno pode ser considerada ainda residual. O papel da interveno psicoteraputica no controle e resoluo de mltiplos problemas de sade mental est hoje amplamente demonstrado (Cuijpers e col, 2009; Cuijpers e col, 2010a; Driessen e col., 2010; Cuijpers e col., 2010b) sendo assim da maior importncia o reforo expressivo da interveno psicoteraputica nos CSP. Assim, durante o perodo de vigncia do novo Plano Nacional de Sade, necessrio alargar a prestao de cuidados de sade mental no mbito dos cuidados primrios, atravs da criao de servios de psicologia no mbito das URAP de todos os ACES ou, alternativamente, atravs da contratualizao com servios externos de psicologia. Ser da responsabilidade das URAP a monitorizao dos cuidados prestados neste mbito ao longo do perodo em apreo.

2.4. Contribuio dos CSP para o controle das infeces sexualmente transmissveis As infeces sexualmente transmissveis (IST) continuam a constituir um problema mundial de sade pblica. Nos Estados Unidos, os Centers for Disease Control and Prevention estimam que se verifiquem anualmente 19 milhes de novos casos de IST, sendo cerca de metade dos casos em indivduos dos 15 aos 24 anos, com custos mdicos directos anuais estimados em 16,4 bilies de dlares (CDC, 2010). Apesar de na Europa se viver uma situao menos grave que nos pases em desenvolvimento, tanto a manuteno de prticas sexuais desprotegidas aliada livre

circulao de pessoas no espao europeu como o grau de mobilidade a nvel do planeta levam a que tanto as IST clssicas como outras importadas surjam de modo regular. As IST no espao europeu incluem a gonorreia, a sfilis e a infeco por Chlamydia trachomatis, assim como as infeces por VIH, hepatite B e hepatite C (ECDC, 2010). As intervenes populacionais dos servios de sade na modificao de estilos de vida e diagnstico e tratamento precoces das ISTs tm um impacto positivo (Sangani e col., 2004). Os CSP so reconhecidamente um bom contexto para educao, preveno, diagnstico precoce e tratamento de IST (Cassell e col., 2003) ainda que essas oportunidades nem sempre sejam bem aproveitadas (Mercer e col., 2007; Neale e col., 2008).

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A informao epidemiolgica sobre IST em Portugal escassa (ESSTI, 2008; ECDC, 2009a), excepo feita para a infeco por VIH que objecto de programa prprio, mas parece verificar-se um cenrio anlogo ao de outros pases europeus, nomeadamente no tocante distribuio das infeces mais relevantes nas grandes cidades (Borges da Costa e col., 2010). De notar que, ao contrrio de outros pases europeus (ECDC, 2009b), a infeco genital por Chlamydia trachomatis no tem constitudo uma preocupao do ponto de vista do seu diagnstico e tratamento. O interesse suscitado nas ltimas dcadas pela infeco genital por Chlamydia trachomatis na mulher resulta no s da sua elevada prevalncia em praticamente todos os pases em que tem sido objecto de estudo, mas sobretudo de um conjunto de sequelas importantes que a infeco acarreta: doena inflamatria plvica, gravidez ectpica e infertilidade tubria. Qualquer destes problemas tem implicaes significativas no s em termos de sade individual como de sade pblica. No foram at hoje efectuados estudos em Portugal avaliando as consequncias econmicas desta infeco. Noutros pases, contudo, a dimenso econmica do problema tem sido objecto de ateno. Washington e Katz estimaram que a doena inflamatria plvica e as gravidezes ectpicas e infertilidade que se lhe associam deveriam ter tido, nos Estados Unidos em 1990, custos directos e indirectos respectivamente de 2,7 bilies de dlares e de 1,5 bilies de dlares (Washington e Katz, 1991). Um outro trabalho norte-americano estimava em dois bilies de dlares os custos em 1994 das infeces por Chlamydia no tratadas e suas complicaes (Institutes of Medicine, 1996). No Reino Unido o custo do tratamento das complicaes desta infeco foi estimado entre 50 e 100 milhes de libras por ano na ltima dcada do sculo XX (Taylor-Robinson, 1994; Stephenson, 1998). Segundo outros autores, o rastreio desta infeco torna-se custo-efectivo a partir de valores de prevalncia situados entre 3,9% (Paavonen e col., 1998) e 6% (Gen e Mrdh, 1996). A informao disponvel entre ns aponta para taxas de prevalncia de 4,6%, podendo aproximar-se de 10% em populaes seleccionadas (Brito de S e col., 2002). Contudo, nem todos os modelos de rastreio parecem ser custo-efectivos (Novak, 2004; Roberts, 2007) pelo que tm sido propostas abordagens combinadas de rastreio sistemtico e oportunstico dependendo da epidemiologia do problema nas populaes sob observao (Salisbury e col., 2006). Segundo Low e col. (2007) a custo-efectividade do rastreio no
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contexto dos CSP maior em cenrios de elevada prevalncia da infeco e quando se consegue uma elevada participao de ambos os sexos no seu rastreio. A Figura 2 ilustra a relao entre o horizonte temporal de anlise e os rcios incrementais de custo-efectividade do rastreio da infeco genital por Chlamydia trachomatis para um risco de doena inflamatria plvica de 0,25 e 60% de adeso ao rastreio tanto em homens como mulheres.

Figura 2 Rcios incrementais de custo-efectividade do rastreio da infeco genital por Chlamydia trachomatis (retirado de Low e col., 2007).

Prope-se o reforo das actividades de educao, preveno, identificao e tratamento das infeces sexualmente transmissveis (IST), quer nos casos identificados primariamente quer nos parceiros sexuais. Sugere-se um foco especfico na infeco genital por Chlamydia trachomatis. Numa primeira fase recomenda-se a avaliao oportunstica de dois em dois anos de todas as mulheres seguidas em consultas de planeamento familiar ou no momento em que solicitam interrupo voluntria de gravidez (Norman e col, 2004). Recomenda-se ainda a realizao de novos estudos de prevalncia (incluindo na populao masculina) de modo a determinar quais as populaes ptimas a rastrear. As metas a atingir devero focar as seguintes reas, preferencialmente com a

quantificao de algumas actividades:

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1) Educao da populao escolar - Aces assentes na interveno das equipas de sade escolar e de sade pblica nas Escolas Secundrias. 2) Educao para a sade nos Centros de Sade - Utilizao das consultas de sade infantil, planeamento familiar e de rastreio oncolgico para abordagem sistemtica da preveno das IST; aproveitamento de todos os contactos com as equipas de cuidados de sade primrios dos centros de sade para abordagem oportunstica da preveno das IST. 3) Diagnstico - Criar e incentivar o uso de mecanismos de comunicao e registo centralizado dos diagnsticos de IST no sujeitas a declarao obrigatria. 4) Tratamento - Disponibilizar formao estruturada e sistemtica sobre diagnstico e tratamento de IST; providenciar ferramentas de apoio identificao e tratamento dos parceiros das pessoas infectadas.

2.5. Sade oral no contexto dos CSP A sade oral um sector pouco menos que esquecido pelo Servio Nacional de Sade. Em 2007 havia 15 mdicos de estomatologia/medicina dentria e 105 higienistas orais/odontologistas em toda a rede de centros de sade de Portugal Continental. De um modo geral pode dizer-se que no existe acesso a cuidados de sade oral para o cidado comum no mbito do Servio Nacional de Sade. A importncia da sade oral para o SNS advm no s da alta prevalncia de casos de doena, com impacto financeiro sobre a sociedade, mas tambm da sua possvel relao com outras patologias sistmicas. Apesar de no estar comprovada a existncia de relao de causalidade, existe uma associao entre a doena oral e um conjunto de outras patologias como a diabetes, as doenas cardiovasculares, as infeces respiratrias, a artrite reumatide, partos prematuros, dor crnica, cancro orofarngeo (Almeida e col., 2006). O tabagismo, que tambm apontamos como combate prioritrio, responsvel por mais de metade dos problemas periodontais entre os 35-44 anos. (Tomar e Asma, 2000). Os problemas de sade oral afectam 60%-90% das crianas em idade escolar e a maioria dos adultos nos pases industrializados, tendo impacto de custos de absentismo laboral e escolar, e desencadeando bvia diminuio de qualidade de vida.

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Em Portugal o assunto mais grave do que em muitos pases industrializados: o ndice de CPO aos 12 anos de idade era em 1999 de 3,1 segundo a OMS, e de 2,95 segundo a DGS (sendo inferior a 3 em 68% dos 184 pases da OCDE analisados) (Melo e col., 2006). A importncia dos problemas de sade oral reconhecida pela Misso para os Cuidados de Sade Primrios, que a refere explicitamente como uma das reas a desenvolver no mbito da reforma dos cuidados de sade primrios em curso (MCSP, 2006). Os problemas de sade oral tambm so bastante prevalentes na populao idosa portuguesa. Segundo a OMS, a deficiente sade oral dos idosos reflecte-se na elevada prevalncia de mltiplos problemas, com evidentes consequncias em termos de qualidade de vida (Petersen, 2005). Nesta faixa etria, est ainda provado que existe uma ligao causal entre o aumento de problemas orais e a deteriorao da dieta, com consequente degradao do estado geral de sade (Bailey e col., 2004). Simes e col. (2008) identificam que indivduos com maior nvel de rendimento tm maior acesso a consultas de medicina dentria, embora quem tenha mais necessidade sejam os indivduos de menores rendimentos. Apesar de tudo, como a necessidade se expressa atravs de dor, a desigualdade na utilizao no to evidente como seria expectvel. Com o Programa Nacional de Promoo de Sade Oral da Direco Geral da Sade foi possvel reforar os cuidados de sade oral para grupos especficos, nomeadamente crianas, grvidas e idosos (Cdima, 2008; Calado, 2008; Cdima, 2009). Os nmeros encontrados, contudo, mostram que menos de 4% das crianas entre os 3 e os 16 anos tiveram acesso ao programa Apesar disso, deve ser notado que mais de 90% dos centros de sade aderiram ao programa. Do mesmo modo, tanto o nmero de grvidas como de idosos cobertos pode considerar-se marginal, ainda que seja um comeo promissor. Ficam contudo a descoberto todos os estratos populacionais fora destes trs grupos vulnerveis, nomeadamente a totalidade da populao activa, na qual os problemas de sade oral apresentam consequncias marcadas quer em termos de qualidade de vida quer de impacto negativo na actividade laboral (Gift e col., 1992). Darclia Eusbio (2009) recomenda a interveno de mdicos de famlia e pediatras na promoo da sade oral, nomeadamente no mbito da educao alimentar, higiene oral, adequao teraputica perante necessidade de medicao crnica e tratamento precoce de leses dentrias. Estas medidas so defendidas perante a escassez de recursos acessveis no mbito da medicina dentria em Portugal.
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Por outro lado sabido que os utilizadores das consultas de medicina geral e familiar incluem uma larga margem das franjas sociais com menos recursos econmicos; alm disso, as equipas de cuidados de sade primrios encontram-se bem implantadas nas suas comunidades, sendo por isso profissionais excelentemente colocados para a promoo da sade oral e o encaminhamento dos pacientes com necessidade de cuidados mais especializados. Uma parte destes cuidados, por outro lado, encontram-se no mbito de interveno dos higienistas orais. Por esse motivo, a contribuio dos cuidados de sade primrios para a melhoria da prestao de cuidados de sade oral pelo SNS poder passar pela incorporao sustentada de higienistas orais nos ACES, nomeadamente a nvel das URAP. Estes profissionais devero desempenhar um papel importante na preveno e diagnstico precoce da doena em todas as faixas etrias (Monajem, 2006). Prope-se o desenvolvimento de medidas que incluem: 1) Integrao de higienistas orais nas URAP de cada ACES No final do perodo de interveno do presente Plano dever existir pelo menos um higienista oral em cada ACES. 2) Educao da populao escolar Reforo da interveno educativa das equipas de sade escolar e de sade pblica no Ensino Bsico sobre hbitos de higiene oral. 3) Diagnstico Reforo dos programas de sade oral nas escolas do Ensino Bsico. Aproveitamento dos contactos com as equipas de CSP dos centros de sade para identificao de problemas de sade oral. 4) Tratamento Alargamento progressivo do Programa Nacional do Programa de Sade Oral a novos grupos vulnerveis e, em ltima instncia, generalidade da populao, atravs do alargamento da cobertura do cheque-dentista.

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