Clinica Obstet-Ginec II

Dan Pscu

Prolapsul genital i incontinena urinar de efort

Introducere

Tractul genital i urinar sunt intim asociate anatomic i embriologic Aceste dou structuri anatomice ale planeului pelvian sunt supuse unui risc n timpul naterii

Vezica Uretra

Vagina

Anatomie funcional

Uterul
nclinat nainte (anteversoflexie) Unghiul de flexie (corp col) 120 Unghiul de versie (col vagin) 90

Anteversoflexia

mpiedic descensul uterin n timpul efortului Creterea presiunii intraabdominale, consecutiv efortului, aplic uterul pe vezic, care se sprijin pe pereii vaginali

Peretele vaginal posterior este puternic susinut de muchii ridictori anali i centrul tendinos al perineului

Sistemul de suspensie uterin

Peritoneu
LR

Ligamentele largi (LL): se opun lateralitii

LL

Ligamentele rotunde (LR): menin poziia anterioar

Sistemul de susinere uterin

Lamele sacrorectogenitopubiene: anterior: ligamentele pubo-vezico-uterine posterior: ligamentele uterosacrate lateral: ligamentele cardinale Mackenrodt

Planeul pelvi-perineal: constituie cel mai important mijloc de meninere a uterului

Lamele sacrorectogenitopubiene

Vezica Uretra 1 3 Vagin

1. Ligamentele pubocervicale 2. Ligamentele cardinale Mackenrodt 3. Ligamentele uterosacrate

Fascia pubocervical i rectovaginal

Planeul pelvi-perineal

Profund : ridictorii anali Superficial: diafragmul urogenital m.transveri profunzi m.transveri superficiali centrul tendinos

Diafragmul urogenital i ridictorii anali

Muchiul ridictor anal Poriunea pubococcigian

Este cea mai important i are forma literei U Pleac de la nivelul pubelui i se ataeaz de pereii laterali ai vaginului i rectului

continuare

Poriunea pubococcigian

Cnd se contract, ridic rectul, vaginul i uretra anterior ctre pube i determin constricia lumenului acestora (continena urinar i fecal i susinerea organelor genitale)

continuare

Fibre musculare de tip I (contracii lente): sunt contractate tonic, furniznd un suport elastic constant pentru uretr
Fibre musculare de tip II (contracii rapide): permit rspunsul rapid la modificrile brute ale presiunii intraabdominale (tuse, strnut), cu meninerea nchis a orificiului uretral

Vezica urinar

Depoziteaz urina i se contract pentru eliminarea acesteia sub control voluntar Detrusorul trebuie s rmn inactiv n timpul umplerii vezicale, care este acompaniat de creterea rezistenei la nivelul orificiului vezical Uretra proximal formeaz cu colul vezical jonciunea cisto-uretral

Umplerea i golirea vezicii urinare

nchiderea uretral normal

Planeul pelvian (hamac suburetral)

Sfincterul intern i extern

Plexul venos submucos

Pliurile mucoasei uretrale

Hamacul suburetral Ridictorii anali i fascia endopelvian

continuare

Hamacul, pus n tensiune de creterea presiunii intraabdominale, nchide uretra

continuare

Alterarea lui, afecteaz nchiderea uretral n timpul creterii presiunii intraabdominale, cu IUE

continuare

Normal

Slbit

Condiiile continenei

P uretr > P vezical (n repaus i la efort) Jonciunea cistouretral situat n incinta abdominal (creterea presiunii s se exercite concomitent pe vezic i uretr)

Deviaiile uterine

continuare
Deviaii n plan sagital Antedeviaii: hiperanteversie, hiperanteflexie Retrodeviaii: retroversie, retroversoflexie Laterodeviaii Dextrodeviaie Sinistrodeviaie Congenitale sau dobndite (nateri, traume, procese inflamatorii, tumori)

Antedeviaii uterine

Hiperanteversie

Hiperanteflexie

Retrodeviaii uterine
Retroversie Retroversoflexie

Fiziopatologia retrodeviaiilor

Staz venoas uterin (torsiunea venelor uterine)

Varice pelviene (crete presiunea n v. ovariene) Degenerescen microchistic a ovarelor

Simptomatologie
Durere cronic (varicocel pelvin n retrodeviaii)
Dispareunie (ligamente uterosacrate scleroase) Hipomenoree sau hipermenoree Compresiune vezical sau rectal Infertilitate primar sau secundar

Examenul uterului

Colul orientat spre: sacru (antedeviaii) pube (retrodeviaii) lateral (laterodeviaii)

Corpul deplasat: anterior (antedeviaii) posterior (retrodeviaii) lateral (laterodeviaii)

Retrodeviaii: uter mare (congestiv), fixat sau cu mobilitate limitat

Deviaii congenitale: uter hipoplazic, mobil

Tratament
Medical: procesele inflamatorii
Chirurgical: retrodeviaiile fixate Ligamentopexii (ligamente rotunde)
suturate napoia uterului (Baldy) suspendate la aponevroza muchilor drepi abdominali (Doleris-Pellanda) scurtate prin plicaturare (Willis,Stanca)

Vezico-fixaia Pestalozza

Ligamentopexie Baldy

Procedeul Doleris-Pellanda

Ligamentopexie Stanca

M gndesc tot timpul la ea... E att de frumoas!

Prolapsul genital

Definiie
Hernierea, prin hiatul urogenital, a uterului i a vaginului i a organelor vecine (vezic, rect)

Factori etiologici

Obstetricali (multiparitate n 95% cazuri)

Constituionali (deficien esut conjunctiv) Endocrini (caren estrogenic) Mecanici (tumori, infecii)

Fiziopatologie
Insuficiena planeului pelvian
vaginul st ntredeschis, iar pereii lui se deplaseaz n jos antrenarea vezicii i a rectului

Retrodeviaia
corpul uterin este expus presiunii intraabdominale, care l mpinge n jos plasarea colului n axul vaginului duce la alungirea hipertrofic

Prolapsul vaginal

Colpocel anterior (cistocel) Colpocel posterior (rectocel) Cisto-rectocel Elitrocel (hernia Douglas-ului) Prolapsul post-histerectomie

Prolapsul vaginal
Colpocel anterior (cistocel)

Colpocel posterior (rectocel)

Elitrocel (hernia Douglas-ului)

continuare
Prolapsul vaginal post-histerectomie

Prolaps vaginal post-histerectomie

Prolaps uterin de gradul I

Descens uterin incipient + cistocel (rectocel)
Cistocel Rectocel

Prolaps uterin de gradele II i III

Col exteriorizat la vulv Uter exteriorizat complet

Simptomatologie
Prolaps uterin gradul I
cistocel: polakiurie, IUE, infecie urinar rectocel: constipaie, flatulen

Prolaps uterin gradul II

col hipertrofic, elongat ulcerat retenie de urin, dificulti la defecaie bolnava i reduce prolapsul cu degetele ca s i goleasc vezica sau rectul

Prolaps uterin gradul III

retenia de urin se accentueaz staz urinar, hidronefroz, infecie ulceraiile colului se extind la vagin

Ulceraii cervicale n prolapsul uterin de gradul II

Diagnostic diferenial

Cistocel: chiste vaginale, uretrocel Rectocel: elitrocel (tueu rectal) Prolaps cu eroziune cervical: cancer cervical Prolaps total: inversiune uterin gradul III

Tratament conservator

Pesare (dimensiuni i forme variate - individualizare) Estrogenizare vaginal Examinare regulat (eroziuni)

Pesare

Tratamentul chirurgical
Cistorectocel: colporafie anterioar i posterioar, cu miorafia ridictorilor anali Col hipertrofic: tripla operaie de la Manchester (amputaie col + colporafie anterioar i posterioar) Retrodeviaie uterin: tripla operaie francez (ligamentopexie + colporafie anterioar, posterioar) Prolaps total: histerectomie vaginal, colpocleizis

Colporafia vaginal anterioar

Colpoperineorafia posterioar cu miorafia ridictorilor anali

Incontinena urinar la efort

Definiie, terminologie
Pierderea involuntar a urinii la efort prin nchidere uretral ineficient; incontinen urinar de effort sau de stress

Etiologie

Traumatism obstetrical (rupturi perineale); vezica urmeaz destinele uterului (Svulescu) Chirurgie perineal (cicatrici vicioase) Caren estrogenic (menopauz)

Anomalii congenitale (uretrale, ale ridictorilor anali sau ale pilierilor vezicali)

Fiziopatologie
Alterarea suportului uretral (vezicalizarea uretrei, cervicoptoza de efort) sau a sfincterului intrinsec
n majoritatea cazurilor, incontinena e mixt

Vezicalizarea uretrei

Deplasarea napoi a buzei posterioare a colului vezical, cu tergerea unghiului vezico-uretral posterior

Cervicoptoza de efort

Regiunea cervico-uretral se deplaseaz mult n jos (deficien complet a muchilor pelviperineali)

Diagnostic
Anamnez
frecven, cantitate, factor declanator al IUE boli neurologice, diabet, insuficien cardiovascular, medicaie (anticolinergice, -blocante)

Examen clinic
anomalii ale dezvoltrii urogenitale, prolaps genital teste clinice: Narik, Bonney, Magendie

Investigaii
examen de urin (infecie, diabet, boli renale) cistoscopie, uretrocistografie, teste urodinamice

Testul Narik

Se umple vezica cu 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de metilen Testul e pozitiv (IUE) dac apare pierderea de urin la efortul de tuse

Testul Bonney

Se ridic colul vezical cu indexul i mediusul plasate de-o parte i de alta a uretrei i dac nu mai apare IUE bolnava trebuie operat

Testul Magendie

Sond canelat n uretra bolnavei culcate: dac ea formeaz cu orizontala un unghi peste 300, jonciunea cistouretral are o mobilitate anormal (sonda orizontal = normal)

Cistoscopia, uretrocistografia

Excluderea diverticulilor, fistulelor, neoplaziei

Teste urodinamice

Msurarea volumului urinar rezidual: un volum crescut poate produce incontinen (supradistensie) Testul de umplere vezical: senzaie imperioas i pierdere urinar (hiperactivitate detrusor)

Teste urodinamice multicanal: studiul funciei vezicale i uretrale

Teste urodinamice multicanal

Am venit s admir marea, s m relaxez... s scap de atta incontinen... (verbal)!

Diagnostic diferenial
Incontinena extrauretral
Congenital: ureter ectopic deschis n vagin

Dobndit: fistule ureterale, vezicale, uretrale

Incontinena transuretral
Hiperactivitatea detrusorului

Retenia urinar cu distensie vezical i eliminare Diverticul uretral Anomalii congenitale uretrale (epispadias) Relaxarea uretral neinhibat

Tipuri de incontinen urinar

Prin supraplin

La efort

Imperioas

Tratament conservator

Reducerea factorilor ce agraveaz IUE (fumat, obezitate, tuse cronic) Utilizarea pesarelor Creterea tonicitii planeului pelvian

Creterea tonicitii planeului pelvian

Ameliorarea status-ului estrogenic

Stimulente -adrenergice Injectarea periuretral de colagen:
crete volumul colului vezical cu creterea consecutiv a nchiderii uretrale la efort

Exerciiile Kegel: creterea rezistenei

fasciculului pubococcigian

Electrostimularea musculaturii

Exerciii Kegel

Electrostimularea musculaturii vaginale

Tratament chirurgical
Ridicarea colului vezical i a uretrei proximale n poziie normal (diferena de presiune ntre uretr i vezic devine normal)

Tehnici chirurgicale

Colporafia vaginal anterioar cu plicatura Kelly a fasciei vezico-vaginale parauretrale Suspendare retropubian a colului vezical Operaii n form de earf

Proceduri de salvare (form de earf)

Colporafia vaginal anterioar

Suspendarea retropubian a colului vezical Marshall-Marchetti-Krantz: la simfiza pubian Burch: la ligamentele iliopectineale (Cooper) Pereyra: la aponevroza drepilor abdominali

Marshall-Marchetti-Krantz

Colposuspensia Burch

Operaii n earf

IUE complicat (sfincter alterat); cale vaginal i abdominal Earf n jurul colului vezical i a uretrei, care este fixat pe aponevroza drepilor anteriori (hamac suburetral)

Proceduri de salvare

IUE cu uretr fibrotic Earf, intenionat obstructiv, care impune sondaj vezical

V mulumesc !