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Rehabilitacin de la persona con lesin del nervio perifrico

Juan Carlos Parra Pelez


Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Hospital Universitario de San Vicente Fundacin

Lesin del nervio perifrico

Regeneracin nerviosa

Estructura del nervio perifrico

Nervio digital

Nervio ulnar en el codo

Nervio radial

Tipo de receptores y fibras nerviosas

Irrigacin del nervio perifrico

Transporte axonal

Lesiones nerviosas

Causas
Trauma cerrado: Accidentes de transito Heridas con arma corto punzante Heridas con arma corto contundente Heridas por proyectil de arma de fuego

Inyeccin
Irradiacin Electricidad

Lesiones nerviosas

Epidemiologia
Pacientes que asisten a unidad de trauma 5% Extremidad superior: Radial, ulnar y mediano Extremidad inferior: Citico, Fibular 10 a 34% de los pacientes con trauma cerebral agudo

Lesiones nerviosas

Mecanismos
Laceracin Compresin aguda Compresin crnica Estiramiento Elongacin Seccin Isquemia

P1

Degeneracin Walleriana

Regeneracin axonal

Macrfagos

Clulas Schwan Il-1

Factor CN

Tasa de regeneracin axonal

Localizacin de la lesin Raz de la extremidad Codo Mueca Mano Extremidad inferior

Tasa (mm/da) 6 4-5 1-2 1-1,5 1-2

Tobillo

Regeneracin nerviosa Factores que influyen


Tipo de la lesin: Aplastamiento Vos. Seccin Edad: Adaptacin cerebral

Hormonas, campos factores locales

electromagnticos

Calidad de los tejidos locales: Vascularizacin, estado cicatricial.

Lesiones nerviosas Clasificacin de Seddom

Neuropraxia

Axonotmesis
Neurotmesis

Lesiones nerviosas

Clasificacin de Sunderland

1 2

3,4 y 5

Neuropraxia

Bloqueo local conduccin

de

la

Lesin localizada de la mielina Integridad del axn No degeneracin Walleriana Prdida de la continuidad axonal Degeneracin Walleriana. Tubos endoneurales ntegros.

Recuperacin en algunas semanas o meses Regeneracin axonal Reinervacin correcta de los efectores

Axonotmesis

Desaparicin de la conduccin nerviosa a nivel de la lesin y ms all de ella

Desaparicin de la conduccin nerviosa a nivel de la lesin y ms all de ella

Desaparicin de la continuidad axonal y endoneural. Perineurio intacto

Cicatriz que obstaculiza la regeneracin axonal. Mal pronostico

Neurotmesis

Desaparicin de la conduccin nerviosa a nivel de la lesin y ms all de ella


Desaparicin de la conduccin nerviosa a nivel de la lesin y ms alla de ella

Desaparicin de la continuidad axonal, lesin del endoneurio y del perineurio


Seccin o rotura nerviosa

No es posible recuperacin. Ciruga


Reparacin nerviosa

la

P1

E1 1

E2

E1 1 2 3

E2

Casos clnicos
Hombre de 38 aos quien ingresa a urgencias y refiere que hace dos horas sufri herida con arma corto punzante en la cara interna del tercio proximal del antebrazo Izquierdo. Al examen fsico se observa herida de 3cm en la cara interna del antebrazo izquierdo con imposibilidad para flexionar los dedos cuarto y quinto de la mano y anestesia en el quinto dedo. .

Casos clnicos
Hombre de 21 aos quien hace una semana presento accidente de transito como conductor de motocicleta presentando fractura de clavcula derecha e imposibilidad para elevar el brazo y llevar la mano a la boca.
Al examen fsico: En el miembro superior derecho: Edema y deformidad en la clavcula. No se observa actividad de los abductores del hombro. Se palpa contraccin del bceps y el trceps. Paresia (3/5) de los flexores y los extensores del carpo y de los dedos. Arreflexia bicipital y humero estilo radial. Tricipital +. Anestesia en la cara externa del brazo y el antebrazo. Hiperalgesia y alodinia en la cara externa del brazo.

Casos clnicos
Mujer de 32 aos quien hace una semana sufri herida por proyectil de arma de fuego en la cara posterior del tercio proximal del muslo izquierdo. Al examen fsico: En el miembro inferior izquierdo: con arcos de movimiento completos en forma pasiva. No se observa ni palpa Actividad de los dorsiflexores del pie ni del extensor del hallux. Paresia de los plantiflexores (2/5). ROT Patelar ++ Aquiliano +. Hipoestesia en el dorso y la plante del pie.

Estabilizacin

Intervenciones Quirrgicas

Rehabilitacin

Lesiones nerviosas

Intervencin quirrgica

Lesiones nerviosas

Intervencin quirrgica
Neurolisis

Suturas

Injertos

Neurotizacin

Transferencia muscular

Neurorafia

Sutura epineural

Regeneracin axonal y Tasa (mm/da) Determinar tejido viable post-neurorafia desbridamiento


Determinar sutura primaria o Tercio distal del antebrazo uso de injerto , tensin > 7-0 Mueca y mano de los muones Preparacin Coaptacin y tipo de sutura de Tercio proximal de la pierna acuerdo a patrn fascicular Tercio distal de la pierna Tobillo 2 1 2 1,5 1

Sutura fascicular

Patrn de recuperacin sensorial

Preparacin neuronal o supervivencia: 4-20 das Paso de lnea de sutura: 4 semanas Crecimiento axonal: tinel Conexin con rgano terminal Recuperacin de umbral sensorial mnimo

Orden de la recuperacin sensorial Orden de la recuperacin sensorial

Dolor Temperatura

Vibracin 30 cps

Tacto mvil

Tacto fijo

Vibracin 256 cps

Meissner

Merckel

Pacini

Persona con lesin nerviosa

Limitacin en sus actividades

Restriccin en su participacin

Rehabilitacin

Evaluacin clnica Anamnesis


Edad Sexo del paciente Profesin u oficio Aficiones Lado dominante Fecha del accidente Tipo de lesiones Nivel de la lesin

Intervencin mdica

Apoyo Social

Expectativas del paciente

Apoyo psicolgico

Familia
participativa

Evaluacin clnica Examen fsico


Inspeccin y palpacin Valorar los arcos de movimiento Evaluar la fuerza muscular Evaluacin de ROT Evaluar la sensibilidad Evaluar el estado de la cicatriz Evaluacin funcional Pruebas clnicas especiales

Lesiones nerviosas

Electrodiagnstico
DX de la lesin nerviosa

Establecer tipo de lesin: Neuropraxia, Dao axonal


Valoracin objetiva del estado muscular Seguimiento a la reparacin nerviosa

Evaluacin Lesiones asociadas


Estado de la piel Cicatrices Rigidez articular Lesiones Oseas Lesiones musculares Lesiones tendinosas Lesiones vasculares

Lesiones nerviosas

Momentos de la rehabilitacin

Prevencin de complicaciones

Compensar la deficiencia motora y/o sensitiva

Preparacin reentrenar transferencias

Piel y TCS: Edema, adherencia de cicatrices, quemaduras Articulaciones: Contracturas

Prevencin de
complicaciones

Msculo: Retracciones musculares, atrofia por desuso o por denervacin Posturas inadecuadas

Dolor
Alteraciones emocionales

Edema

Secundario a lesiones o procedimientos quirrgicos Inmovilizacin y perdida del mecanismo de bombeo Liberacin de torniquete postquirrgico: Hiperemia secundaria

Edema

Edema crnico Rigidez articular Infeccin

Inmovilizacin inicial y frula POP

Posicin de seguridad

Posicin de reposo

Vendaje compresivo

Elevacin de la extremidad

La mano por encima del codo El codo por encima del hombro El codo relativamente extendido

Medidas para favorecer la Cicatrizacin tisular


Desbridamiento y limpieza de la herida Hidroterapia Necesidad de procedimientos reconstructivos Movilizacin activa Masaje Terapia compresiva

Evaluacin de la sensibilidad

Zona autnoma

Alteraciones de la sensibilidad
Anestesia Hipoestesia Hipersensibilidad

El paciente es educado para evitar nuevas lesiones en reas con alteraciones de la sensibilidad

Prdida de los arcos de movimiento


Edema Fibrosis Cicatrices adheridas Inmovilizacin Debilidad Proteccin de estructuras seas o tejidos blandos reparadas

Rigidez articular

Movilizacin temprana
Los ejercicios para movilizar las articulaciones deben empezar tan pronto como las estructuras comprometidas puedan moverse en forma segura. Segmentos afectados Tipo de lesiones y estructuras comprometidas Nota operatoria Descripcin de hallazgos y procedimientos realizados

Movilizacin temprana

Ejercicios pasivos

Ejercicios activo-asistidos
Ortesis dinmicas

Lesiones nerviosas

Ortesis

Debilidad y fatiga muscular

Tipo de lesin Tiempo de la inmovilizacin Compromiso neurolgico Pobre control del dolor Atrofia muscular y desacondicionamiento

Fortalecimiento muscular y entrenamiento en resistencia


Gradual y progresivo Ejercicios isomtricos Ejercidos isotnicos

Progresin a actividades de vida diaria Desarrollo de coordinacin y destrezas manuales Evitar la aparicin de sndromes por sobreuso o mal uso

Dolor

Secundario a la lesin y el trauma Secundario a compromiso nervioso Dolor neuroptico Prevenir la instauracin y progresin de un SDRC Interfiere con el proceso de rehabilitacin

Manejo del dolor


Manejo agresivo con analgsicos y antiinflamatorios Analgesia multimodal-Nueromodulacin Vigilancia de efectos adversos Medios fsicos ?? Parafina ?? Ultrasonido TENS Psicoterapia

Alteraciones emocionales Ansiedad-Depresin


Explicar al paciente y la familia asuntos relacionados con la seguridad social.

Explicar al paciente el pronstico de las lesiones


Evaluar adherencia y compromiso con el tratamiento

Apoyar en la toma de decisiones

Compensar deficiencia sensitiva y reeducacin de la sensibilidad.

Compensar la deficiencia motora y/o sensitiva

Mejorar independencia funcional con nfasis en Autocuidado y movilidad Acompaamiento emocional Vincular con redes de apoyo y preparar para el reintegro laboral

Evaluacin de la sensibilidad

Signo de Tinell

Regeneracin axonal

Sensibilidad

Pinchazo Temperatura

Prueba de discriminacin de dos puntos

Normal Regular Mala Proteccin Anestsica

<6 mm 6 10 mm 11 - 15 mm un punto no puntos

Mtodos de compensacin en Proteccin sensorial


Cuidar exposicin a temperaturas extremas u objetos cortantes. Controlar la fuerza de prensin. Adaptacin adecuada de las herramientas Evitar tareas que requieran el uso de herramientas por tiempo prolongado Observacin frecuente de la mano Humectacin

Hipersensibilidad
Respuesta exagerada a estmulos dolorosos y/o estmulos sensitivos. Alodinia Hiperalgesia Lesin nerviosa Des-sensibilizacin temprana

Des-sensibilizacin temprana

Masaje aplicado con diferentes materiales Incrementar el umbral de dolor del nervio Se contraindica en heridas abiertas o en reas de infeccin.

Tcnicas de des-sensibilizacin

Re-educacin sensorial
Tcnica utilizada para desarrollar una percepcin consciente y una interpretacin apropiada de las alteraciones de la sensibilidad. Los objetivos consisten en ensear al paciente a distinguir entre: - Dolor - Temperatura - Forma - Tamao - Textura - Peso - Consistencia

Re-educacin sensorial Requisitos


Percepcin Atencin Retencin Capacidad de recordar

La reeducacin sensorial debe comenzar despus que se ha logrado obtener sensibilidad protectiva, es decir reconocer dolor y temperatura

Re-educacin Sensorial
Identificacin de objetos grandes y pequeos
Tcnica: Tamao forma textura

Retroalimentacin visual Registro de numero de objetos reconocidos y el tiempo requerido

Fortalecimiento muscular y recuperacin funcional

Progresin a actividades de vida diaria Independencia en autocuidado Desarrollo de coordinacin y destrezas manuales

Fortalecimiento muscular y recuperacin funcional

Estimular y entrenar patrones funcionales Entrenamiento en marcha y uso de ayudas y aditamentos Integracin de la extremidad afectada

Cambio de dominancia

Preparacin reentrenar transferencias

Eleccin y preparacin de grupos musculares Rehabilitacin Acompaar decisiones en la toma de

Casos clnicos
Paciente de 22 aos quien sufri accidente de transito como conductor de motocicleta hace 18 meses. Se documento lesin del tronco primario superior elcetrofisiolgicamente completa y lesin parcial leve de los troncos primarios medio e inferior.

Despus de 3 meses sin recuperacin clnica ni paraclinica se decide explorar y se realiza injerto nervioso y neurotizacin del nervio espinal accesorio al nervio supra escapular con resultados pobres, a pesar de una adecuada y oportuna rehabilitacin.
Actualmente, persiste con marcada limitacin funcional y sin lograr patrn mano boca. Se presenta en junta mdica con el fin de proponer transferencias tendinosas para activar el hombro y el codo.

Transferencia tendinosas Consideraciones


Edad Motivacin Tiempo para la realizacin del procedimiento Origen de la deficiencia; Trauma, enfermedad sistemica Anlisis de la tarea y la funcin que se requiere Eleccin del msculo donante: Fuerza muscular, amplitud, accin sinrgica,

Transferencia tendinosas Requisitos


Evaluacin de la sensibilidad Estabilidad articular Adecuado cubrimiento cutneo y de los tejidos blandos Movilidad pasiva articular conservada Capacidad cognitiva

Transferencia tendinosa

Rehabilitacin
1. Fase Preoperatoria Movilidad pasiva completa Adecuada calidad de tejidos blandos Mejorar fuerza del msculo donante

Transferencia tendinosa

Rehabilitacin
2. Fase postoperatoria a. Fase de proteccin 3 a 6 semanas - Controlar el edema - Inmovilizacin - Movilizar articulaciones no afectadas b. Fase de movilizacin pasiva 6 a 8 semanas - Movilizar los tendones trasferidos y recuperar la movilidad pasiva c. Fase de movilizacin activa 8 a 10 semanas d. Fase de fortalecimiento 8 a 12 semanas - Reentrenar en la accin muscular y generar engrama motor.

Conclusiones
1. La lesin de los nervios perifricos ocasiona una importante limitacin en la realizacin de las actividad de la vida diaria e interfiere con la participacin e integracin de la persona que la sufre. 2. En la regeneracin nerviosa influyen factores como: La edad, la localizacin de la lesin, el mecanismo de la lesin, el microambiente celular y molecular y el estado vascular. 3. El conocimiento de las expectativas del paciente es crtico para decidir las intervenciones

Conclusiones
4. La eleccin y el momento de las intervenciones quirrgicas dependen de mltiples factores: La edad, el tipo y el mecanismo de la lesin, la experiencia del cirujano, la posibilidad de rehabilitacin efectiva y oportuna, las expectativas y necesidades del paciente. Etc. 5. La rehabilitacin de la persona con lesin nerviosa debe ser oportuna, precisa y adecuada.

Muchas gracias

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