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Regeneracin nerviosa
Nervio digital
Nervio radial
Transporte axonal
Lesiones nerviosas
Causas
Trauma cerrado: Accidentes de transito Heridas con arma corto punzante Heridas con arma corto contundente Heridas por proyectil de arma de fuego
Inyeccin
Irradiacin Electricidad
Lesiones nerviosas
Epidemiologia
Pacientes que asisten a unidad de trauma 5% Extremidad superior: Radial, ulnar y mediano Extremidad inferior: Citico, Fibular 10 a 34% de los pacientes con trauma cerebral agudo
Lesiones nerviosas
Mecanismos
Laceracin Compresin aguda Compresin crnica Estiramiento Elongacin Seccin Isquemia
P1
Degeneracin Walleriana
Regeneracin axonal
Macrfagos
Factor CN
Tobillo
electromagnticos
Neuropraxia
Axonotmesis
Neurotmesis
Lesiones nerviosas
Clasificacin de Sunderland
1 2
3,4 y 5
Neuropraxia
de
la
Lesin localizada de la mielina Integridad del axn No degeneracin Walleriana Prdida de la continuidad axonal Degeneracin Walleriana. Tubos endoneurales ntegros.
Recuperacin en algunas semanas o meses Regeneracin axonal Reinervacin correcta de los efectores
Axonotmesis
Neurotmesis
la
P1
E1 1
E2
E1 1 2 3
E2
Casos clnicos
Hombre de 38 aos quien ingresa a urgencias y refiere que hace dos horas sufri herida con arma corto punzante en la cara interna del tercio proximal del antebrazo Izquierdo. Al examen fsico se observa herida de 3cm en la cara interna del antebrazo izquierdo con imposibilidad para flexionar los dedos cuarto y quinto de la mano y anestesia en el quinto dedo. .
Casos clnicos
Hombre de 21 aos quien hace una semana presento accidente de transito como conductor de motocicleta presentando fractura de clavcula derecha e imposibilidad para elevar el brazo y llevar la mano a la boca.
Al examen fsico: En el miembro superior derecho: Edema y deformidad en la clavcula. No se observa actividad de los abductores del hombro. Se palpa contraccin del bceps y el trceps. Paresia (3/5) de los flexores y los extensores del carpo y de los dedos. Arreflexia bicipital y humero estilo radial. Tricipital +. Anestesia en la cara externa del brazo y el antebrazo. Hiperalgesia y alodinia en la cara externa del brazo.
Casos clnicos
Mujer de 32 aos quien hace una semana sufri herida por proyectil de arma de fuego en la cara posterior del tercio proximal del muslo izquierdo. Al examen fsico: En el miembro inferior izquierdo: con arcos de movimiento completos en forma pasiva. No se observa ni palpa Actividad de los dorsiflexores del pie ni del extensor del hallux. Paresia de los plantiflexores (2/5). ROT Patelar ++ Aquiliano +. Hipoestesia en el dorso y la plante del pie.
Estabilizacin
Intervenciones Quirrgicas
Rehabilitacin
Lesiones nerviosas
Intervencin quirrgica
Lesiones nerviosas
Intervencin quirrgica
Neurolisis
Suturas
Injertos
Neurotizacin
Transferencia muscular
Neurorafia
Sutura epineural
Sutura fascicular
Preparacin neuronal o supervivencia: 4-20 das Paso de lnea de sutura: 4 semanas Crecimiento axonal: tinel Conexin con rgano terminal Recuperacin de umbral sensorial mnimo
Dolor Temperatura
Vibracin 30 cps
Tacto mvil
Tacto fijo
Meissner
Merckel
Pacini
Restriccin en su participacin
Rehabilitacin
Intervencin mdica
Apoyo Social
Apoyo psicolgico
Familia
participativa
Lesiones nerviosas
Electrodiagnstico
DX de la lesin nerviosa
Lesiones nerviosas
Momentos de la rehabilitacin
Prevencin de complicaciones
Prevencin de
complicaciones
Msculo: Retracciones musculares, atrofia por desuso o por denervacin Posturas inadecuadas
Dolor
Alteraciones emocionales
Edema
Secundario a lesiones o procedimientos quirrgicos Inmovilizacin y perdida del mecanismo de bombeo Liberacin de torniquete postquirrgico: Hiperemia secundaria
Edema
Posicin de seguridad
Posicin de reposo
Vendaje compresivo
Elevacin de la extremidad
La mano por encima del codo El codo por encima del hombro El codo relativamente extendido
Evaluacin de la sensibilidad
Zona autnoma
Alteraciones de la sensibilidad
Anestesia Hipoestesia Hipersensibilidad
El paciente es educado para evitar nuevas lesiones en reas con alteraciones de la sensibilidad
Rigidez articular
Movilizacin temprana
Los ejercicios para movilizar las articulaciones deben empezar tan pronto como las estructuras comprometidas puedan moverse en forma segura. Segmentos afectados Tipo de lesiones y estructuras comprometidas Nota operatoria Descripcin de hallazgos y procedimientos realizados
Movilizacin temprana
Ejercicios pasivos
Ejercicios activo-asistidos
Ortesis dinmicas
Lesiones nerviosas
Ortesis
Tipo de lesin Tiempo de la inmovilizacin Compromiso neurolgico Pobre control del dolor Atrofia muscular y desacondicionamiento
Progresin a actividades de vida diaria Desarrollo de coordinacin y destrezas manuales Evitar la aparicin de sndromes por sobreuso o mal uso
Dolor
Secundario a la lesin y el trauma Secundario a compromiso nervioso Dolor neuroptico Prevenir la instauracin y progresin de un SDRC Interfiere con el proceso de rehabilitacin
Mejorar independencia funcional con nfasis en Autocuidado y movilidad Acompaamiento emocional Vincular con redes de apoyo y preparar para el reintegro laboral
Evaluacin de la sensibilidad
Signo de Tinell
Regeneracin axonal
Sensibilidad
Pinchazo Temperatura
Hipersensibilidad
Respuesta exagerada a estmulos dolorosos y/o estmulos sensitivos. Alodinia Hiperalgesia Lesin nerviosa Des-sensibilizacin temprana
Des-sensibilizacin temprana
Masaje aplicado con diferentes materiales Incrementar el umbral de dolor del nervio Se contraindica en heridas abiertas o en reas de infeccin.
Tcnicas de des-sensibilizacin
Re-educacin sensorial
Tcnica utilizada para desarrollar una percepcin consciente y una interpretacin apropiada de las alteraciones de la sensibilidad. Los objetivos consisten en ensear al paciente a distinguir entre: - Dolor - Temperatura - Forma - Tamao - Textura - Peso - Consistencia
La reeducacin sensorial debe comenzar despus que se ha logrado obtener sensibilidad protectiva, es decir reconocer dolor y temperatura
Re-educacin Sensorial
Identificacin de objetos grandes y pequeos
Tcnica: Tamao forma textura
Progresin a actividades de vida diaria Independencia en autocuidado Desarrollo de coordinacin y destrezas manuales
Estimular y entrenar patrones funcionales Entrenamiento en marcha y uso de ayudas y aditamentos Integracin de la extremidad afectada
Cambio de dominancia
Casos clnicos
Paciente de 22 aos quien sufri accidente de transito como conductor de motocicleta hace 18 meses. Se documento lesin del tronco primario superior elcetrofisiolgicamente completa y lesin parcial leve de los troncos primarios medio e inferior.
Despus de 3 meses sin recuperacin clnica ni paraclinica se decide explorar y se realiza injerto nervioso y neurotizacin del nervio espinal accesorio al nervio supra escapular con resultados pobres, a pesar de una adecuada y oportuna rehabilitacin.
Actualmente, persiste con marcada limitacin funcional y sin lograr patrn mano boca. Se presenta en junta mdica con el fin de proponer transferencias tendinosas para activar el hombro y el codo.
Transferencia tendinosa
Rehabilitacin
1. Fase Preoperatoria Movilidad pasiva completa Adecuada calidad de tejidos blandos Mejorar fuerza del msculo donante
Transferencia tendinosa
Rehabilitacin
2. Fase postoperatoria a. Fase de proteccin 3 a 6 semanas - Controlar el edema - Inmovilizacin - Movilizar articulaciones no afectadas b. Fase de movilizacin pasiva 6 a 8 semanas - Movilizar los tendones trasferidos y recuperar la movilidad pasiva c. Fase de movilizacin activa 8 a 10 semanas d. Fase de fortalecimiento 8 a 12 semanas - Reentrenar en la accin muscular y generar engrama motor.
Conclusiones
1. La lesin de los nervios perifricos ocasiona una importante limitacin en la realizacin de las actividad de la vida diaria e interfiere con la participacin e integracin de la persona que la sufre. 2. En la regeneracin nerviosa influyen factores como: La edad, la localizacin de la lesin, el mecanismo de la lesin, el microambiente celular y molecular y el estado vascular. 3. El conocimiento de las expectativas del paciente es crtico para decidir las intervenciones
Conclusiones
4. La eleccin y el momento de las intervenciones quirrgicas dependen de mltiples factores: La edad, el tipo y el mecanismo de la lesin, la experiencia del cirujano, la posibilidad de rehabilitacin efectiva y oportuna, las expectativas y necesidades del paciente. Etc. 5. La rehabilitacin de la persona con lesin nerviosa debe ser oportuna, precisa y adecuada.
Muchas gracias