GINECOLOGA

TEMA T2
ENDOMETRIOSIS
1. INTRODUCCIN
GINECOLOGA

Se trata de una enfermedad controvertida y enigmtica. No se conoce su etiopatogenia, ni su fisiopatologa; y su diagnstico y tratamiento tambin despierta controversia. Sin embargo, cada vez son TEMA T-2 ms frecuentes los estudios al respecto. En los ltimos 8 10 aos se cuentan, en Medline, ms de 20000 publicaciones. De hecho, existe una sociedad internacional de endometriosis. Toda teora que intente explicar la endometriosis deber aclarar primero:

TEMA T-2

ENDOMETRIOSIS

Concepto Esta clase fue dada en papel por el Dr. Parrilla. Cundo comienza dar formato, Nos hemos limitado a transcribir y la enfermedad? Cmo y por qu se desarrolla? Cmo provoca dolor y esterilidad? Se trata de as como a sealar los puntos sobremtodos diagnsticos? una enfermedad crnica, benigSon adecuados los los que el Se deben tratar todas las endometriosis? Cmo se cura? na y estrgeno dependiente; que es en la profesor hizo hincapi en sus propios apuntes. Siempre subrayados. La CAGO. actualidad- enigmtica y problemtica, afecEstos, todos, han sidose cura?

tando a mujeres en edad reproductiva.

Introduccin

Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de su lugar habitual. Para que se considere una endometriosis el Se trata de una enfermedad controvertida y Se trata de una enfermedad crnica, endometrial y estrgeno dependiente; que es en la actualidad- tejido benigna tiene que ser completo, enigmtica. No se conoce su etiopatogenia, es decir, que presente glndulas y estroma. enigmtica y problemtica, afectando a mujeres en edad reproductiva. Se caracteriza por la presencia de ni su fisiopatologa; y su diagnstico y tratamiento tambin endometrial fuera Sin su lugar habitual. Para que se considere una endometriosis el tejido tejido despierta controversia. de Este tejido responde a hormonas (endembargo, cada vez son ms frecuentes los genas ecir, que p de la misma manera endometrial tiene que ser completo, es do exgenas) resente glndulas y estroma. estudios al respecto. En los ltimos 8 10 que el tejido eutpico. Este tejido, al igual aos se cuentan, en Medline, ms de 20000 que el normal, tiene una fase de misma Este tejido responde una ormonas (endgenas o exgenas) de la prolifera- manera que el tejido eutpico. Este a h sociepublicaciones. De hecho, existe cin, secrecin dad internacional al endometriosis. normal, tiene otra de fase de y una ltima de desde igual que el tejido, una proliferacin, otra de secrecin y una ltima de camacin como el endometrio menstrual-. Los deshechos van a dirigirse al interior de dirigirse al interior de la cavidad descamacin como endomeToda teora que intente explicar lael endometrio menstrual-. Los deshechos van a la cavidad peritoneal o, al no triosis deber aclarar o, al no tener salida, formarn vesculas o quistes. tener salida, peritoneal primero1: formarn vesculas o quistes.

2. CONCEPTO

Cundo comienza la enfermedad?

3. LOCALIZACIN

Localizacin

Su localizacin Cmo y por qu sems habitual es la pelvis menor. Ems habitual es la pelvisn la cara posterior del tero: ovario, Su localizacin desarrolla? l 90% se encuentran e menor. El 90% se encuentran en la cara ligamento ancho, saco de Douglas. posterior del tero: ovario, ligamento ancho, saco de Douglas. Cmo provoca dolor y esterilidad? Son adecuados los mtodos diagnsticos? Se deben tratar todas las endometriosis? Cmo se cura? Siempre se cura?
1

Bosens,1933.

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Segn la localizacin, existen dos tipos de endometriosis: intra y extraperitoneal.

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 Intraperitoneal sta, a su vez, puede ser de dos tipos:

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metrio) de los focos end picos.

Intraperitoneal

Interna: El tejido endometrial est en el miometrio. A esto se llama adenomiosis. sta, a su vez, puede ser de dos tipos: Externa: En el ovario (55%). En el saco Se reserva el trmino e Interna: El tejido endometrial est en el miometrio. A esto ancho y atrompas se llama denomiosis. de Douglas, ligamento una endometriosis ovr (estas 3 de Douglas, ligamento ancho y trompas (estas la localizaciones un q localizaciones suponen el 30%). a 3 formacin de Externa: En el ovario (55%). En el saco En ligamentos redondos,uello uterino, vagina, etc. producida por la desca serosa uterina, suponen el 30%). En ligamentos redondos, serosa uterina, c cuello uterino, vagina, etc. endometrio, hincha el qu endometrioma o quiste alquitrn. Si es reciente aspecto rojizo; mientras apreciar obscuro y re menstrual. La sangre a ser de meses o de aos le ser ms o menos gra de 12-13 cm), y se pued Anatoma patolgica Macroscpicamente: Extraperitoneal

b) Cuando los focos se lo quier otro lugar de la pe cavidad abdominal o en emplearemos el trmino

Extraperitoneal

Endometriosis mnima Ya se ha descrito en todos los rganos, excepto en el bazo (se cree que se debe a su alta capacidad Ya se ha descrito en todos los rganos, vesculas enrojecidas. P inmunolgica): excepto en el bazo (se cree que se debe tologa importante y se - Rectal: Aparecen rectorragias cuando la mujer tiene la regla. a su alta capacidad inmunolgica): dad.
-

Vesical: Hematuria en cuando tiene la regla. Rectal: Aparecen rectorragias cuando la Alteraciones peritonea - Pulmonar/Pleural: Hemoptisis catamenial (coincidiendo con la menstruacin) o neumotrax. lesiones ne mujer tiene la regla. nominadas por retencin de - En las cicatrices de episiotomas, cesreas, umbilicales. Se catamePulmonar/Pleural: Hemoptisis han descrito casos en cerebro, disco pigmen Puedenetina, etc. adem intervertebral (crisis de citicas que requieren el uso de mrficos durante la regla), en la r aparecer, nial (coincidiendo con la menstruacin). peritoneales secundaria El trmino adenomiosis se refiere a la localizacin episiotomas, ces- (miometrio) de los focos tejid En las cicatrices de intraperitoneal interna peritoneal o de los reas, umbilicales. Se han descrito casos endometriales ectpicos. que produce fibrosis. en cerebro, disco intervertebral (crisis de Cuando los focos se localizan en cualquier otro lugar de la pelvis menor, de la cavidad abdominal o en citicas que requieren el uso de mrficos Pueden aparecer tambi lugares alejados emplearemos el trmino landometriosis. retina, etc. durante e regla), en la en llama, tpico del ligam gamentosn tero sacros. Se reserva el trmino endometrioma a una endometriosis ovrica que da lugar a la formacin de u quiste. den aparecer lesiones La sangre producida por la descamacin de este endometrio, hincha el endo- y da lugar al endometrioma o Clsicamente se sealan 2 formas de quiste del endometrioma quiste de chocolate o alquitrn. Si es reciente, va a tener un y externa. metriosis: interna (adenomiosis) aspecto rojizo; mientras que uno viejo se ovri apreciar oscuro y repleto de sangre menstrual. La sangre acumulada puede ser de meses o de aos. El tamao suele ser ms o menos grande (hay quistes de 12-13 cm), y se pueden romper. UNIVERSIDAD DE MURCIA

4. ANATOMA PATOLGICA
Macroscpicamente

Endometriosis mnima: Aparece como vesculas enrojecidas. Produce sintomatologa importante y se asocia a esterilidad.

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Alteraciones peritoneales: Son las denominadas lesiones negras. Aparecen por retencin de pigmentos sanguneos. Pueden aparecer, adems, adherencias peritoneales secundarias a la reaccin peritoneal o de los tejidos circundantes, que produce fibrosis. GINECOLOGA TEMA T-2

Pueden aparecer tambin lesiones rojas en llama, tpico del ligamento ancho y ligamentos tero sacros. Y tambin pueden aparecer lesiones en quiste tpicas del endometrioma ovrico. No estn cl Patogenia: Llama: su proceso de aparici Llama: en el lig. ancho. en el lig. ancho. biologa e historia natur Quiste: en el ovario. TEMA T-2 GINECOLOGA Quiste: Fisiopatologa: La fisi en el ovario. esterilidad y el dolor, no Patogenia: No estn claras las f Llama: su proceso de aparicin. Etiopa Diagnstico: Resulta d en el lig. ancho. biologa e historia natural, se igno

Como podis ver, se trata de la enfermedad Tratamiento: Existen m Quiste: Fisiopatologa: La fisiopatolog de las mil caras. A veces se presenta como tipo mdico como quirr en el ovario. esterilidad y el dolor, no se ha acl un punteado, otras como quistes, lesiones obscuras, adherencias La mujer que padece esta Diagnstico: Resulta dificultoso. angustia porque no sabe mdico tampoco; esto la a Tratamiento: Existen tras Como podis ver, sComo podisnfermedad de lde mil caras. A veces se presenta como un punteado, omltiples, t e trata de Microscpicamente: enfermedad la e ver, se trata as la mente. de las mil caras. A veces tipo mdico como quirrgicos. como quistes, lesiones oscuras, adherencias... se presenta como un punteado, otras como quistes, lesiones Se caracteriza por la presencia de tejido obscuras, adherencias La mujer que padece esta enferme Microscpicamente endometrial completo, con sus dos compoPrevalencia angustia porque no sabe lo que e nentes: glndulas y estroma. Como dijimos Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial completo, con sus dos compo- nentes: glndulas y psic mdico tampoco; esto la altera anteriormente, este tejido responde de igual Se realiz un metanlisis Microscpicamente: mente. estroma. Como dijimos anteriormente, este tejido eutpico. de igual forma que el tejido eutpico. responde forma que el tejido estudios diferentes (Witzc, obtenidos fueron: Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial completo, con sus dos compoPrevalencia Prevalencia P nentes: glndulas y estroma. Como dijimos En esterilizacin:* 0 anteriormente, este tejido responde de igual Se realiz un En estriles: que agrup metanlisis 1 forma que el tejido eutpico. estudios diferentes (Witzc, 1999). Lo En algias plvicas: 2 obtenidos fueron: * ligadura de trompas.
Prevalencia

Importancia y actualidad

A grosso modo, el 10% d En esterilizacin:* 04,1 (0,7-4 edad reproductiva presenta En estriles: 19,6 (2,1-7 En algias plvicas: 24,5 (4,5-8 En EEUU: * ligadura de trompas.

Porcentaje (

A grosso Se invierten de las muj modo, el 10% 2,6 millon ao en la endometriosis Es una entidad 5. IMPORTANCIA Y ACTUALIDAD importante por su frecuencia reproductiva presenta endomet edad y prevalencia. Sin embargo, no se sabe con Es una entidad importante por su frecuencia y prevalencia. Sin embargo, no se sabe con exactitud la exactitud la incidencia real, ya que necesita EEUU: La clnica y las secuela En incidencia real, ya que necesita laparoscopia para su diagnstico. su diagnstico. problema sanitario muy laparoscopia para Importancia y actualidad aclarados: La problemtica gira en torno a una serie de factores que no estn totalmente Se invierten 2,6 millones de d endometriosis. La problemtica gira en torno a una serie de ao en la Es la tercera causa de h Es una entidad importante por su frecuencia Concepto: El concepto de qu es la enfermedad, en s, no est claro. Cundo es fisiolgica? Cundo es ginecologa. factores que no estn totalmente aclarados: y prevalencia. Sin embargo, no se sabe con patolgica? La clnica y las secuelas condicio exactitud la incidencia real, ya que necesita Concepto: El concepto de qu es la en- problema Se trata de un gran pr sanitario muy important laparoscopia para su diagnstico. fermedad, en s, no est claro. pblica, que la mujer entienden. Es la tercera causa de hospitaliza CURSO 2011/2012 La problemtica gira en torno a una serie de TEMA T2 3 ginecologa. factores que no estn totalmente aclarados:

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 Fisiopatologa: La fisiopatologa de la esterilidad y el dolor, no se ha aclarado. Diagnstico: Resulta dificultoso.

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r, se trata de la enfermedad Tratamiento: Existen mltiples, tanto de Patogenia: No estn claras las fases de su proceso de aparicin. Etiopatogenia, biologa e historia natural, A veces se presenta como tipo mdico como quirrgicos. se ignoran. ras como quistes, lesiones Fisiopatologa: La fisiopatologa de la esterilidad y el dolor, no se ha aclarado. encias La mujer que padece esta enfermedad se angustia porque no sabe lo que es, y su Diagnstico: Resulta dificultoso. mdico tampoco; esto la altera psicolgicaente: Tratamiento: Existen mltiples, tanto de tipo mdico como quirrgicos. mente. La mujer que padece esta enfermedad se angustia porque no sabe lo que es, y su mdico tampoco; esto la por la altera psicolgicamente. presencia de tejido pleto, con sus dos compoPrevalencia s y estroma. Como dijimos ste tejido responde de igual Se realiz un metanlisis que agrupaba 60 6. PREVALENCIA do eutpico. estudios diferentes (Witzc, 1999). Los datos Se realiz un metanlisis que agrupaba 60 estudios diferentes (Witzc, 1999). Los datos obtenidos fueron: obtenidos fueron:
Prevalencia Porcentaje (%)

En esterilizacin:* 04,1 (0,7-43) En estriles: 19,6 (2,1-78) En algias plvicas: 24,5 (4,5-82) * ligadura de trompas. En esterilizacin: Mujeres normales con ligadura de trompas

A grosso modo, el 10% de las mujeres en modo,eproductiva presenta endometriosis. A grosso edad r el 10% de las mujeres en edad reproductiva presenta endometriosis.

En EEUU:

En EEUU: - Hay 2,6 millones de casos al ao de endometriosis. ctualidad - La clnica y las secuelas condicionan un problema sanitario muy importante. Se invierten 2,6 millones de dlares al ao en ginecologa. mportantes la tercera causa de hospitalizacin en la endometriosis. - E por su frecuencia n embargo, no se sabe con GINECOLOGA TEMA T-2 - Se rata de necesita La clnica y las secuelas condicionan un encia real, tya que un gran problema de salud pblica, que la mujer y la sociedad no entienden. problema sanitario muy importante. a su diagnstico. Epidemiologa Patogenia 7. EPIDEMIOLOGA Es la tercera causa de hospitalizacin en gira en torno a una serie de edad de diagnstico # de casos % Es fundamental conocerla ginecologa. estn totalmente aclarados: 0 0 < menarquia clnica, el diagnstico y e menarquia 20 aos 2 3,3 habido avances al respec l concepto de qu es la en Se trata de un gran problema de salud 21 25 24 39,3 17-18 aos. s, no est claro. pblica, que la mujer y21 sociedad no la 26 30 34,4 entienden. 31 35 9 14,7 La historia de esta enferm 36 40 5 8,2 a 1860, cuando fue descrita > 40 0 0 por Rokitansky, que vio te UNIVERSIDAD DE MURCIA 3 en una muestra de ovario. Como se ve, es una patologa de mujeres clogo estadounidense Sa Como se ve, es una patologa jvenes, con un picoon un pico mximo de prevalencia entre los 20-30 aos. de mujeres jvenes, c mximo de prevalencia identifica como una No existe antes de la menarquia (comienza sobre los 12 aos) ni despus de la menopausia por lo que se entida entre los 20-30 aos. No existe antes de la llamndola endometriosis. deduce que est ligada a la actividad hormonal. menarquia (comienza sobre los 12 aos) ni no slo se circunscriba al Es ms frecuente en la raza despus tambin en el estrato por lo alto; quizs porque consulten ms al blanca y de la menopausia social que se tambin se podan encontr deduce que est ligada a la actividad hormdico y se diagnostiquen ms casos. adoptando la forma qustic monal. ga historia, an no se cono

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Es ms frecuente en la raza blanca y tambin en el estrato social alto; quizs porque consulten ms al mdico 2 se diagnostiquen y TEMA T ms casos. Es ms frecuente en nulparas; parece que

La patogenia debe explica

4 La llegada del endome pico.

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Es ms frecuente en nulparas; parece que la gestacin protege. Su relacin con la menstruacin es importante, siendo ms frecuente en mujeres con menstruaciones duraderas (6 a 8 das), de intensa cantidad (hipermenorrea) y con patrones de ciclos cortos (el tiempo entre reglas es corto). Se trata de un tema de actualidad que preocupa a la SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia) que ha hecho un consenso en cuanto a los conceptos, diagnstico y tratamiento. Lo principal es: El 90% de las pacientes afectadas de endometriosis tienen una edad en torno a los 20-35 aos. Estas suelen ser nulparas con un alto nmero de reglas y clase social alta.

8. PATOGENIA
Es fundamental conocerla, con vistas a la clnica, el diagnstico y el tratamiento. Ha habido avances al respecto en los ltimos 17-18 aos. La historia de esta enfermedad se remonta a 1860, cuando fue descrita por primera vez por Rokitansky, que vio tejido endometrial en una muestra de ovario. En 1921, el gineclogo estadounidense Sampson es quien la identifica como una entidad clnica propia, llamndola endometriosis. Se vio que esta no slo se circunscriba al ovario, sino que tambin se podan encontrar en el Douglas, adoptando la forma qustica. Pese a su larga historia, an no se conoce con exactitud. La patogenia debe explicar: La llegada del endometrio al lugar ectpico. La adherencia al mismo. La infiltracin subperitoneal. El crecimiento y desarrollo mediante procesos de proliferacin, angiognesis, infiltracin y fibrosis.

El mecanismo consiste en: 1. El tejido endometrial llega al peritoneo y se adhiere. 2. Se produce proteolisis y se infiltra. 3. Prolifera y tiene lugar la angiognesis, inflamacin y fibrosis. Llegada al lugar ectpico: Existen tres teoras que intentan explicar la misma: teora del transporte teora metaplsica teora integradora

Teora del transporte

A. Menstruacin retrgrada o reflujo menstrual (Sampson, 1927): Segn esta teora, parte de la menstruacin sigue su trayecto habitual hacia el crvix y la vagina; mientras que, otra parte, refluye hacia las trompas y cae a la cavidad peritoneal. En la actualidad se ha demostrado, mediante laparoscopia, que entre un 90% (Halms, 1984) y un 76% (Liu, 1986) de las menstruaciones refluyen un poco de contenido a la cavidad peritoneal; por tanto duele por irritacin peritoneal. Adems hay experimentos para ver la viabilidad del endometrio que demuestran que:
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El endometrio refluido es un tejido vivo cultivable y capaz de crecer por si mismo (1993). (no est muerto). Si inyectamos endometrio refluido en la cavidad peritoneal de un animal vivo, este es capaz de desarrollarse en unos meses y dar lugar a una endometriosis (1950).

Tenemos datos a favor y en contra de esta teora: A favor:

La mayora de endometriosis se localizan en pelvis menor justo donde va a desembocar el material refluido. En mujeres con criptomenorreas (dificultad en la salida de la regla al exterior), por estenosis de crvix o vagina, hay una mayor prevalencia de endometriosis. Se dan casos de endometriosis en una entidad clnica conocida como Sndrome de Rokitansky, en la cual hay una malformacin de los conductos de Mller que da lugar a una agenesia uterina y, por lo tanto, no hay reglas. Existen endometriosis en varones: en clase coment el caso de un travesti en tratamiento hormonal, al que le quitaron u quiste en un testculo, que luego fue informado como tejido endometrial. En episiotomas, estas quedan abiertas al paso de placenta y decidua, que se puede implantar y dar lugar a endometriosis perineal. Puede ocurrir lo mismo en cicatrices de cesreas. En maniobras intrauterinas tales como las histerosalpingografas, realizadas mientras que la mujer tiene la menstruacin, se pueden transportar restos endometriales a otros lugares. En amniocentesis, para el diagnstico prenatal, se puede transportar tejido del endometrio a otros lugares, ya que se atraviesa la pared uterina. Se puede favorecer el reflujo menstrual, con la realizacin de maniobras vaginales durante la regla; por ello, se hacen cada vez menos exploraciones invasivas en dicho periodo.

En contra:

B. Transporte mecnico:

C. Extensin directa a travs de miometrio: Ocurre cuando el endometrio infiltra el miometrio (adenomiosis) o las trompas (endosalpingiosis). D. Transporte linftico y vascular: Este mecanismo sirve para explicar la endometriosis a distancia. En el caso del pulmn, habr hemoptisis, neumotrax o un hemotrax catamenial (que coincide con la menstruacin); puede afectar tambin a los discos intervertebrales. En el 29% hay afectacin linftica.

Teora metaplsica:
a. Metaplasia celmica (Meyer, 1919): Los conductos embriolgicos de Mller, a partir de los que se origina el tero, provienen de un repliegue celmico, que tambin es precursor del peritoneo. Por ello se pens que el epitelio mesotelial del peritoneo era pluripotente y podra diferenciarse por metaplasia en cualquier tejido que parta de l, como es el caso del tejido endometrial.
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Las caractersticas de la teora son: TEMA T-2 1. Se trata de la primera teora ampliamente considerada.

2. Tiene bases embriolgicas. Endometriosis peritoneal: por teora del transporte. 3. Explica endometriosis en: Sndrome Rokitansky (con agenesia uterina), varones y ovario. aplsica:

4. Actualmente no es muy c Endometriosis ovrica: por la metaonsiderada. a celmica (Meyer, 1919): plasia celmica5. b. Restos embrionarios: ctos embriolgicos de Mr de los que se originaprocedera de clulas embrionarias residuales de origen mlleriano. Esta teora explica La endometriosis el Endometriosis recto-vaginal: por la ienen de un repliegue ce- como las del tabique recto-vaginal. afectaciones profundas, metaplasia de restos embrionarios6. ecursor tambin del peritoc. Induccin epitelio llo se pens que elpor factores exgenos: del peritoneo era pluripoSon inducidas por hiperestrogenismo (ciclos anovulatorios, hormonas exgenas, etc.) o por procesos dra diferenciarse por me(2) Adherencia al lugar ectpico. inflamatorios. cualquier tejido que parta o es el caso del tejido en(3) Infiltracin. Teora integradora

ersticasIntegra la teora del transporte y la metaplsica (Javert, 1949), de modo que la distinta localizacin de la teora son: determinara una diferente h(4) Crecimiento y desarrollo. istognesis. e la primera teora ampliasiderada. Endometriosis peritoneal: por teora del transporte (reflujo). Endometriosis ovrica: por la metaplasia celmica. mujeres tienen Entre un 76% y un 90% de s embriolgicas. reflujo menstrual. Lo importante es conocer Endometriosis dometriosis en: Sndrome recto-vaginal: por la metaplasia de restos embrionarios. por qu en unas (el 10%), y en otras no, el (con Entre un 76% y un 90% de mendometrio se implanta y se desarrolla dan- s conocer por qu en unas (el agenesia uterina), ujeres tienen reflujo menstrual. Lo importante e ovario. 10%), y en otras no, el endometrio se ia endometriosis. do lugar mplanta y se desarrolla dando lugar a endometriosis. e no es muy considerada.
transporte 80-90% Implante metaplasia celmica Lesin roja microscpica papilar Va 1 (85-95%) Cicatrizacin: Lesiones oscuras Lesiones blancas Curacin Con secuelas Sin secuelas Va 2 (10-15%) Invasin Proliferacin Desarrollo Enfermedad Sndrome adherencial Quistes ovricos Endometriosis profundas

mbrionarios: La endomeedera de clulas embrioduales de origen mlleriaa afectaciones profundas, el tabique recto-vaginal.

por factores exgenos: por hiperestrogenismo o os inflamatorios.

gradora:

teora del transporte y la a (Javert, 1949), de modo nta localizacin determina rente histognesis. os puede dar absceso testicular.
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El epitelio mal llamado- germinal es celmico; va a poder invaginarse, creciendo en sentido endometrial. 6 En el tabique recto-vaginal no hay peritoneo, ni va a llegar sangre de reflujo.

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Contenido ampliado: Tanto la teora del transporte como la metaplasia celmica podran ser responsables de las lesiones peritoneales mnimas o microscpicas (papilares, en llamarada, rojas), aunque estas lesiones podran ser tan frecuentes que no deberan ser consideradas como una enfermedad sino como una endometriosis fisiolgica (Vinatier et al., 2001). La mayora de estos implantes tienden a resolverse espontneamente; pero otras veces quedan secuelas visibles o invisibles en forma de cicatrices: la secuencia de lesiones peritoneales rojas, negras y blancas, se corresponde con la evolucin de las mismas (Nisolle y Donnez, 1997). Otros implantes, en ciertas mujeres, podran desarrollarse en enfermedad endometrisica, caracterizada por la presencia de: 1. Adherencias considerables, perturbando la fisiologa local. 2. Quistes ovricos endometrisicos. 3. Lesiones endometrisicas profundas (ndulos del septo recto-vaginal). El por qu de seguir una va u otra se puede explicar mediante la participacin de varios factores: a. Alteraciones inmunolgicas: Se piensa que hay un fallo en el sistema inmunolgico de la mujer que le impide crear anticuerpos frente a esta formacin (es decir, el implante no se deshace); si hay una buena respuesta los anticuerpos bloquean este endometrio ectpico. Sin embargo, hay resultados discordantes, ya que no se observa mayor prevalencia en mujeres inmunodeprimidas. Es prematuro TEMA T-2 concluir que estas alteraciones son etiolgicas; ya que pueden ser consecuencia o ser coincidentes.
ANTGENO (Endometrio) CELULAR Inmunidad HUMORAL Macrfagos hiperactivados Clulas B Th2 PGs GFs y citoquinas Igs IL-4 IL-5 IL-2 IL-6 IL-10 ACs TNF TGF-

pliado:

del transporte como la metaplapodran ser responsables de las neales mnimas o microscpicas llamarada, rojas), aunque estas an ser tan frecuentes que no desideradas como una enfermedad na endometriosis fisiolgica , 2001). La mayora de estos imn a resolverse espontneamente; es quedan secuelas visibles o inma de cicatrices: la secuencia de Actividad NK neales rojas, negras y blancas, se Citotoxicidad on la evolucin de las mismas Persistencia de la lesin nez, 1997). Otros implantes, en s, podran desarrollarse en endometrisica, En pacientes con endometriosis, los macrfagos peritoneales son ms numerosos, y tienen un caracterizada por En pacientes con endometriosis, los macrfagos e: peritoneales son ms numerosos, y tienen actividad citotxica de las mayor nivel de activacin y de funciones alteradas. Estos, inhiben la un clulas NK a travs de la smayor nivel de activacin y de ambin es altera- que la prostaglandina E ecrecin de TGF- y de IL-10. T funciones posible das. Estos, inhiben la actividad citotxica de las as considerables, perturbando la inhiba la IL-2, disminuyendo la actividad NK. Las cla secrecin de TGF- ydisminuidas en pacientes lulas T activadas estn clulas NK a travs de cal. con endometriosis avanzada, IL-10. tambin pes posible que la l dficit funcional de clulas NK. de y ello Tambin odra contribuir a prostaglanvricos endometrisicos. b. Bases genticas: Se han dina E inhiba la IL-2, la revisin de la evidencia recogida en la prctica valorado a partir de disminuyendo la actividad NK. Las clulas T activadas estn disminuidas clnica. en pacientes con endometriosis avanzada, y ello endometrisicas profundas (ntambin podra contribuir al dficit grado; es frecuente encontrarla en epto recto-vaginal).o Existe mayor prevalencia entre familiares de primer funcional de clulas NK. abuela, madre e hija. (Acin) (Acin)
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seguir una va u otra se puede

Bases genticas: Se han valorado a partir de la revisin de la evidencia reco-

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o 14 individuos con endometriosis de 16 gemelos homocigticos. o 75% de incidencia en gemelos y un 3% en no gemelos. o Transmisin gentica de la alteracin inmunolgica. o No se ha identificado la alteracin gentica concreta responsable. Se cree que existen genes afectados en los cromosomas: 17, 7 y 11. El fallo puede deberse a una inhibicin de la actividad de p53 (supresor tumoral). c. Condicionante hormonal: o Establecida la estrgeno dependencia (no hay endometriosis antes de la menarquia, ni despus de la menopausia). o Hay receptores estrognicos tanto en endometrio eutpico como en el ectpico. o No hay diferencias en plasma, lo que vara es el nmero de receptores estrognicos (aumentados en mujeres con endometriosis). o Existe aumento de la actividad aromatasa; esta enzima transforma los precursores andrognicos (androstenediona y testosterona) en estrgenos (estrona y estradiol). Es clave en la endometriosis (tambin cobra importancia en cncer de mama): se encuentra en clulas estromales y es estimulada por prostaglandinas (PGE2) y citoquinas (IL-6). Se intenta tratar con inhibidores de la aromatasa para disminuir la actividad de sntesis de estradiol. o Disminuye la enzima 17 beta-hidroxideshidrogenasa, capaz de convertir el estradiol (estrgeno fuerte) en estrona (que es menos activo). Por ello, persistir el estradiol. d. Factores propios del endometrio: 1. Mayor o menor reflujo. Un tero en retroflexin tiene ms dificultad para la salida de sangre; lo mismo ocurre en estenosis del conducto cervical. 2. Alteracin en la naturaleza antignica del estroma, que va a ser diferente en endometriosis: estar diminuida, determinando una disminucin de la respuesta inmunitaria. 3. Resistencia de los linfocitos T a la toxicidad (dioxina, txicos ambientales, radicales libres). 4. No expresin de receptores NK. 5. Diferente capacidad proteoltica y angiognica: Se piensa que es mayor en el endometrio ectpico, con aumento del factor de crecimiento de endotelios vasculares (VEGF). Si no existiera neovascularizacin se morira el implante. Inhibir angiognesis, es una posible lnea de tratamiento. e. Molculas de adhesin y matriz extracelular: Aumenta la expresin de integrinas, de adhesinas al peritoneo (CAM), colagenasas (sistema del plasmingeno/ plasmina) y factores de crecimiento derivados de macrfagos (MDFG).

9. CONCLUSIONES
Son muchos los factores que participan en la patogenia de esta enfermedad; desde los ms importantes: las alteraciones inmunolgicas, genticas y hormonales; hasta otros muchos: txicos (dioxinas), molculas de adhesin, factores endometriales y apoptticos.
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3) Dispareunia , en un 48 este caso es profunda movilizacin que tiene l Tambin es secundaria relaciones sexuales prev Serial laparoscopies over 30 months show that puede justificar por la pr endometriosis in captive baboons (Papio anubis, endometrisicos en el ta Es una entidad patolgica o cynocephalus) isiolgica en adisease.aso? Papio puede ser f is a progressive lgn c Fertil nal, en ligamentos ter Steril. 1996 Mar; 65(3): 645-9. Se puede considerar fisiolgica cuando no requiera tratamiento para resolverse y se trate de una lesin Dougla fondo de saco de previa. An as, es aconsejable tratarla desde las formas ms leves, ya que es una entidad clnica que tiende a la progresin. 4) Dolor plvico, en un 30 Existe un estudio sobre la evolucin lapalocaliza en fosa roscpica de la endometriosis tratada con Existe un estudio sobre la evolucin laparoscpica de la endometriosis tratada con placebo y no tratada. ilaca durante todo el ciclo n placebo y no tratada. Los resultados son los Los resultados son los siguientes: gla-, aunque se agudiza siguientes: rrea. El endometrio ect ducir prostaglandinas q autor Thomas Telima Mahood ceptores de dolor. Tam tratamiento placebo placebo no tratamiento resolucin 29% secundario a las adhere 18% 27%
no cambio progresin

realizadas durante ms de 30 meses, sobre primates en cautiverio, demostraron que la endometriosis es una enfermedad progresiva (D'Hooghe et al., 1996). El tratamiento cobra entonces GINECOLOGA una mayor trascendencia.

24% 47%

59% 23%

09% 64%

5) Esterilidad, en un 46% producida por diversas c

Como se observa en el estudio, las endoComo se observa en el estudio, las endometriosis tienden atienden a la progresin. metriosis sin tratar sin tratar la progresin.

Obstruccin tubrica de adherencias.

10. CLNICA

Endometriomas que Clnica namiento ovrico. La clnica de esta enfermedad es muy variada; por ello, tambin se le conoce como la enfermedad de las La clnica de esta enfermedad es muy va- externas, los sntomas sern mil caras. Como las ms frecuentes son las endometriosis intraperitoneales Asociacin con LUF9 riada; por ello, tambin se le conoce como sobre todo: la enfermedad de las mil caras. Como las Aumento de las Asintomticas, alrededor del 50%. La endometriosis se encuentra como hallazgo casual al realizar PGs ms frecuentes son las endometriosis intralos macrfagos, que una laparoscopia. peritoneales externas, los sntomas sern 7 matozoides, ovocitos Dismenorrea, en un sobre (60-90%, segn autores). Esta suele ser muy intensa, incapacitante 88% todo -: (despierta a la mujer 7 or la noche), y aparece de forma secundaria, tras varios aos en que la mujer p 8 Dolor durante las relaciones sex tiene reglas normales sLos porcentajes en negrita, son las aproximaciones in dolor. 9
dichas en clase por el profesor. Folculo no roto luteinizado.

Dispareunia (dolor druante las relaciones sexuales), en un 48% (40-60%). En este caso es profunda, con dolor a la movilizacin que tiene lugar en el coito. Tambin es secundaria; la mujer tiene UNIVERSIDAD DE MURCIA relaciones sexuales previas sin dolor. Se puede justificar por la presencia de focos endometrisicos en el tabique rectovaginal, en ligamentos terosacros o en el fondo de saco de Douglas. Dolor plvico, en un 30% (30-60%). Se localiza en fosa ilaca y est presente durante todo el ciclo, no slo con la regla, aunque se agudiza con la dismenorrea. El endometrio ectpico puede producir prostaglandinas que estimulan receptores de dolor. Tambin puede ser secundario a las adherencias. Esterilidad, en un 46% (40-50%). Est producida por diversas causas: o Obstruccin tubrica por la presencia de adherencias. o Endometriomas que alteran el funcionamiento ovrico. o Asociacin con LUF (folculo no roto luteinizado). o Aumento de las PGs E2 y F2-, por los macrfagos, que fagocitan espermatozoides, ovocitos y blastocitos.

Hipermenorrea (Sobre todo en adenomiosis, por la mala contraccin uterina). Abdomen agudo. Por rotura de un endometrioma y paso de su contenido a la cavidad peritoneal.
TEMA T2 10

CURSO 2011/2012

Las adherencias tambin porte de gametos, etc. Por l Es importante tener presente que la gravela tcnica de FIV, es peor Masa abdominal. Poco frecuente. dad de los sntomas no se correlaciona con implantacin en mujeres con la extensin de la endometriosis a distancia, tendr lugar un sangrado Sntomas extragenitales. Cuando esta enfermedad asienta (Vernon, que coincida con la 1986). menstruacin; as vamos a tener: rectorragia, hemoptisis y hematuria, ellas Diagnstico todas, catameniales. Laque la gravedad de los sntomas no se correlaciona con la extensin de la revisin de 180 casos de endometriosis, Es importante tener presente mostr los siguientes resultados (Bantam): A veces es problemtico, d endometriosis (Vernon, 1986). trata de pequeas vescula Pacientes afectados: La revisin de 180 casos de eClnica: ndometriosis, mostr los siguientes resultados (Bautam): palpar, ni siquiera ver c mos Dismenorrea 99,2% - Dismenorrea 99,2%. Esterilidad 94,4% Clnico 32,8% - Esterilidad 94,4% Algias plvicas Dispareunia 09,8% a. Anamnesis. Debe inves - Algias plvicas 32,8% Abdomen agudo 09,8% mente la presencia de Alteracin menstrual 04,9% - Dispareunia crnicas, dismenorrea Tenesmo rectal 04,9% pareunia, esterilidad, he - Abdomen agudo Masa abdominal 01,6% nas anormales y extrau - Alteracin menstrual valorar tambin los datos Como puede observarse, la esterilidad es les como reglas durade - Tenesmo rectal una afectacin frecuente. Estudios en que y frecuentes. - Masa abdominal se estimaba el porcentaje de fecundaciones a lo largo de distintos ciclos menstruales en b. Exploracin clnica. La Como puede observarse, la esterilidad es una afectacin frecuente. Estudios en que se estimaba el un grupo control y en mujeres afectadas, ca de genitales externos porcentaje de fecundaciones a lo largo de distintos ciclos menstruales en un grupo control y en mujeres muestran que incluso estadios mnimos de peculoscopia, puede po afectadas, muestran que incluso estadios mnimos de endometriosis disminuyen la fertilidad. endometriosis disminuyen la fertilidad. nodulaciones azuladas o crvix. El tacto abdom TEMA T-2 origen comn binado puede delimitar m Endometriosis Esterilidad en fondo de saco de D asociacin causal ea (Sobre todo en adenoComo se ha dicho anteriormente, el endohay que explorar el tabiq mala contraccin uterina).recuente que ocurra esterilidad. frecuente que ocurraa metrio ectpico ms produce prostaglandinas y ligamentos uterosacro En nulparas es ms f En nulparas es nivel peritoneal y macrfagos activados, que rectal o vaginal. esterilidad. Como se de un anteriormente, el endometrio ectpico produce prostaglandinas a nivel peritoneal y gudo. Por roturaha dicho eninfluyen negativamente sobre la fertilidad: macrfagos activados, y paso de su contenido a la que influyen negativamente sobre la fertilidad: PGs M oneal. UNIVERSIDAD DE MURCIA

lugar un sangrado que coincida con la menstruacin; as vamos a tener: rectorragia, hemoptisis y hematuria, ellas toGINECOLOGA das, catameniales.

- ovulacin - motilidad tubrica - implantacin

- capt - emb - impl

minal. Poco frecuente.

F2- en lquido peritoneal

xtragenitales. Cuando esta Influyen en procesos: - esteroidognesis asienta a distancia, tendr - ovulacin grado que coincida con la - motilidad tubrica ; as vamos a tener: recto- implantacin ptisis y hematuria, ellas toiales. Las adherencias tambin alteran el transporte de gametos, etc. Por lo que, dentro de la tcnica de FIV, es Las adherencias tambin alteran el transpeor el porcentaje de implantacin en mujeres con endometriosis. dentro de porte de gametos, etc. Por lo que, ner presente que la grave la tcnica de FIV, es peor el porcentaje de mas no se correlaciona con 11. DIAGNSTICO implantacin en mujeres con endometriosis. la endometriosis (Vernon,

IL-1 MDFG fagocitosis y alteracin de los espermatozoos - desarrollo endometrial - captacin ovular - embriognesis - implantacin

A veces es problemtico, debido a que se trata de pequeas vesculas que no podemos palpar, ni siquiera Diagnstico ver con ecografa. 80 casos de endometriosis, ntes resultados (Bantam): A veces es problemtico, debido a que se trata de pequeas vesculas que no podePacientes afectados: mos palpar, ni siquiera ver con ecografa. CURSO 2011/2012 TEMA T2 11 99,2% 94,4% Clnico 32,8%

GINECOLOGA GINECOLOGA

TEMA T-2

Clnico:

Tcnicas de imagen: El diagnstico de sospecha se tiene que la presencia a. Anamnesis: Debe investigarse especialmente confirmar me- de algias plvicas crnicas, diante exploraciones complementarias. dismenorrea secundaria, dispareunia, esterilidad, hemorragias uterinas anormales y

extrauterinas. Hay a) Laparoscopia. Nos da el diagnstico de que valorar tambin los datos epidemiolgicos, tales como reglas Endo duraderas, abundantes y frecuentes... frecuentemente, pero endometriosis ms L
no es fiable al 100%. Las lesiones peri-

Es

peritoneal profunda b. Exploracin clnica: La exploracin fsica de genitales externos y mediante especuloscopia, ovrica superficial bilateral toneales clsicas estn constituidas por adherencia ovrica laxa derecha puede poner en evidencia nodulaciones azuladas de vulva, vagina o crvix. El tacto nodulaciones azuladas (endometrioma), pero es puede delimitar masas anexiales, en fondo de saco de abdomino-vaginal combinado conveniente conocer las formas atpicas tambin: Douglas. Tambin hay que explorar el tabique recto-vaginal y ligamentos uterosacros mediante tacto rectal o aginal. blancas v vesculas

(6-15

Tcnicas de imagen:

manchas rojas o marrones adherencias hemorrgicas

Est Endo puede afirmar que no tenga alguna de ovrica profunda izquierda Laparoscopia. Nos da el diagnstico dlaselesiones no tpicas: frecuentemente, pero no es fiable al 100%. Las MOD e ndometriosis ms (16-40
peritoneal El diagnstico de sospecha se tiene que confirmar endometrioma, pero no seomplementarias. profunda no tiene un mediante exploraciones c obliteracin parcial del Douglas

Por eso, es posible decir que una mujer

lesiones peritoneales clsicas estn constituidas por nodulaciones azuladas (endometrioma), pero es blancas 81 91 conveniente conocer las formas atpicas tambin:

Vesculas blancas Manchas rojas o marrones Adherencias hemorrgicas

rojas glandulares adherencias ovricas amarillas-marrones defectos peritoneales peritoneo normal

81 75 6 59 47 33 45 25 (% obtenido en estudios)

peritoneal superficial ovrica profunda izquierda adherencias ovricas firmes/laxas adherencias tubricas firmes/laxas

Por eso, es posible decir que una mujer no tiene un endometrioma, pero no se puede afirmar que no tenga Esta tcnica nos permite, adems, clasialguna de las lesiones no tpicas: (blancas, endometriosis adecuadamente- ovricas, amarillas-marrones, ficar la roja, glandulares, adherencias defectos peritoneales...) en cuatro estadios (mnima, leve, moderada y grave); segn puntuaciones que

Esta tcnica nos permite, adems, clasificar lenendometriosis, adecuadamente, en cuatro estadios (mnima, tienen a cuenta: aspecto y tamao de leve, moderada y grave); segn puntuaciones que tienen en cuenta: aspecto y tamao de los implantes los implantes (superficiales o profundos); peritoneal superficial adherencias (finas o gruesas); y el grado (superficiales o profundos); adherencias (finas o gruesas); y el grado de obliteracin del fondo de saco de ovrica profunda izquierda Est de obliteracin del fondo de saco de adherencias, ovrica y tubrica, Douglas (parcial o completa). Endo firmes e izquierdas Douglas (parcial o completa). G

(>40

peritoneal superficial ovrica superficial derecha adherencia ovrica laxa derecha

Estadio I Endometriosis MNIMA (1-5 puntos)

peritoneal profunda obliteracin completa del Douglas ovrica profunda bilateral adherencias ovricas firmes adherencias tubricas firmes

ojo: la descripcin no es ms que para ilu

UNIVERSIDAD DE MURCIA

CURSO 2011/2012

TEMA T2

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GINECOLOGA
TEMA T-2

stico de mar mentarias. Estadio II Endometriosis LEVE (6-15 puntos)

stico de nte, pero nes periuidas por etrioma), s formas

GINECOLOGA
Contenido ampliado: Puntuacin para valorar la endometriosis pelviana. Endometriosis P Superficial Profundo D. superficial Profundo I. superficial Profundo OBLITERACIN DE DOUGLAS < 1 cm 1 2 1 4 1 4 1-3 cm 2 4 2 16 2 16

TEMA T-2

peritoneal profunda ovrica superficial bilateral adherencia ovrica laxa derecha

c)
> 3 cm

na mujer ro no se lguna de

peritoneal profunda obliteracin parcial del Douglas ovrica profunda izquierda

Estadio III Endometriosis MODERADA (16-40 puntos)

25 n estudios)

peritoneal superficial ovrica profunda izquierda adherencias ovricas firmes/laxas adherencias tubricas firmes/laxas

s, clasidamentee, modeones que mao de ofundos); el grado saco de

4 6 4 20 O 4 20 Parcial Total 4 40 ocupan ocupan ocupan Adherencias < 1/3 1/3-2/3 > 2/3 D. laxas 1 2 4 O Firmes 4 8 16 I. laxas 1 2 4 Firmes 4 8 16 D. laxas 1 2 4 Firmes 4* 8* 16 T I. laxas 1 2 4 Firmes 4* 8* 16 P: Peritoneo; O: Ovario; T: Trompa. TOTAL
* Si las fimbrias tubricas estn completamente afectadas, asignar 16 puntos.

d)

e)

peritoneal superficial ovrica profunda izquierda adherencias, ovrica y tubrica, firmes e izquierdas

Estadio IV Endometriosis GRAVE (>40 puntos)

FUENTE: American Fertility Society. 1985.

adio I metriosis NIMA puntos)

peritoneal profunda obliteracin completa del Douglas ovrica profunda bilateral adherencias ovricas firmes adherencias tubricas firmes

b) Ecografa abdominal y vaginal. Gran utilidad para diagnosticar quistes endometrisicos; pero poca, para la deteccin de implantes peritoneales o endometriosis leves. Decir de los quistes que son:

ojo: la descripcin no es ms que para ilustrar (Zorio)

de tamao variable (0,5 2 cm, otros aumentan el volumen abdominal).

rara vez grandes Ecografa abdominal y vaginal: Gran utilidad para diagnosticar quistes endometrisicos; pero poca, para la NIVERSIDAD DE MURCIA 11 deteccin de implantes peritoneales o endometriosis leves. Decir de lo general que son: por los quistes uniloculares

De tamao variable (0,5 2 cm, otros aumentan el volumen abdominal). bilaterales frecuentemente Rara vez grandes Por lo general uniloculares

poco mviles

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A travs de la ECO se puede observar si la cpsula del quiste es gruesa, si tiene TEMA T2 contorno geomtrico, un contenido mo13 teado, ecognico o con niveles, y va a tener un aspecto variable segn el ciclo.

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las

GINECOLOGA

Frecuentemente bilaterales Poco mviles

A travs de la ECO se puede observar si la cpsula del quiste es gruesa, si tiene contorno geomtrico, un contenido moteado, ecognico o con niveles, y va a tener un aspecto variable segn el ciclo. TAC: Aporta poco. No est protocolizada para el diagnstico de endometriosis en ningn lugar. RMN. No debe ser una exploracin rutinaria. Permite diagnosticar ndulos endometriales de pequeo tamao. Inmunoescintografa. Utiliza como marcador el CA-125. Es un antgeno de clulas epiteliales del peritoneo, que va a aumentar ligeramente en pacientes con endometriosis o EIP; y, en tumores ovricos, mucho ms. El valor de CA-125 con endometriosis se encuentra entre 60 y 80 U/ml; lo normal son 35 U/ml. Aqu es importante el nivel del marcador, ya que cifras sobre los 50, 60 70 U/ml, nos orientaran hacia una endometriosis; mientras que elevaciones del orden de 500-800, sugieren hacer un diagnstico diferencial con el cncer de ovario (recordemos que una endometriosis tiene glndulas y estroma endometrial normal, mientras que a un adenocarcinoma lo constituye tejido tumoral maligno). Ante sospecha, la analtica resulta una alternativa diagnstica barata; sin embargo, aunque el CA-125 est elevado, como prueba tiene sensibilidad y especificidad muy bajas. Por otro lado, determinar la presencia de anticuerpos antiendometrio no es vlido para el diagnstico; ya que, si bien gozan de una especificidad del 100%, tienen una sensibilidad escasa: 70%.

Histolgico:

La muestra a estudiar se toma al realizar la laparoscopia y ver las lesiones. Es su anlisis lo que permitir dar un diagnstico definitivo.

12. TRATAMIENTO
No existe un tratamiento etiolgico, ya que no se conoce la causa de la endometriosis.

Objetivos:

Anular la sintomatologa: aliviar dolor, dismenorrea, dispareunia y otros. Conseguir una gestacin, restaurar o mejorar la fertilidad. Hacer desaparecer las masas, depsitos endometrisicos o implantes. Evitar progresin de la enfermedad.

Posibilidades teraputicas:
Conducta expectante. Se podra indicar en estadios I y II, sin otra sintomatologa; pero, debido a que no evita ni reduce la progresin, ni modifica la puntuacin dentro de la clasificacin AFS (American Fertility Society; es la clasificacin de la endometriosis que hemos visto), pocos profesionales la defienden. Tened en cuenta que la tasa de fertilidad es menor que la de la poblacin general, siendo: 10-60%.
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GINECOLOGA

Tratamiento mdico sintomtico. Indicado en estadios I y II que no desean tratamiento hormonal, ni quirrgico, o en pacientes a la espera de ser intervenidas. Son eficaces los AINEs y los antiprostaglandnicos, para el control de la dismenorrea, pero no en otros dolores plvicos asociados. Para tratar estos ltimos se administrarn analgsicos durante todo el mes. Este mtodo tampoco cura, no frena la progresin de la enfermedad, no mejora la fertilidad, ni modifica la puntuacin de la AFS. Tratamiento mdico hormonal. Se basa en la influencia estrognica de la endometriosis (dependencia hormonal de los implantes), por lo que slo aparece endometriosis en edad hormonalmente activa: no existe antes de la menarquia (son raros los casos prepuberales), ni despus de la menopausia. Esta ltima va a producir, en las mujeres afectadas, una mejora; del mismo modo ocurre con la gestacin. Frmacos: En 1950 aparecieron los estrgenos y andrgenos; estos frenan la transformacin secretora del endometrio, en el miometrio u ovario. Con el inconveniente de que, los segundos, ejercen un efecto de virilizacin. En 1960 surgieron los gestgenos; el acetato de medroxiprogesterona (MPA) mejora la dispareunia y frena, incluso disminuye, el tamao de la lesin. La combinacin estrgenos + gestgenos se utiliza como anticonceptivo oral (ACO). Indicado en endometriosis mnima en mujeres sin deseos de gestacin. Se dan de forma continua, sin descanso, para que la mujer no menstre (el endometrio no se descama). Frena un poco la progresin de la enfermedad. En 1970 apareci el danazol; ste es un derivado andrognico que bloquea el eje y frena la esteroidognesis ovrica, favoreciendo la atrofia endometrial y frenando, por tanto, la endometriosis. Es posible que aparezcan efectos indeseables andrognicos (hirsutismo, aumento de peso, acn, alopecia). La elevacin del colesterol que genera, tiene efectos metablicos; sin embargo, an se sigue utilizando. En 1980 aparecieron los anlogos de GnRH. Administrados de forma continuada, inhiben la produccin de gonadotropinas hipofisarias; produciendo as un hipoestronismo marcado, por lo que el tratamiento no debe prolongarse ms de seis meses. Produce efectos derivados de la falta de estrgenos (sofocos, irritabilidad, sequedad vaginal, fatiga, insomnio). Estos frmacos van a reducir el tamao del implante, pero, como hemos dicho, no se deben usar ms de 3-4 meses solos, es decir, sin haber aadido la add back therapy (sta busca evitar los efectos secundarios del hipoestronismo, sin restar eficacia al anlogo). Eleccin del tratamiento: No existe una norma general de tratamiento. Estudios comparativos han demostrado que no hay un frmaco que sea claramente superior a los dems. Si bien la laparoscopia, posterior a la finalizacin del tratamiento, muestra remisiones del 70-100%, la tendencia es a la recidiva constante. Por tanto, se har de forma individualizada y teniendo en cuenta factores:

Edad de la paciente. Deseo de gestacin actual o futuro. Gravedad de los sntomas.

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GINECOLOGA

Extensin de la enfermedad. Patologa plvica asociada (coexistencia de miomas o plipos). Opinin de la paciente.

Es importante informarla a cerca de la enfermedad, opciones teraputicas y efectos secundarios. Adems, ciertos frmacos (algunos anlogos de la GnRH, el MPA, etc.) son carsimos, por eso el coste tambin es factor a tener en cuenta. Resumen del tratamiento hormonal: 1. Mejora el dolor (70-90%). 2. Regresin de los implantes (es temporal, no curativo). 3. No es efectivo en la esterilidad. 4. No es efectivo en las adherencias y endometriomas. 5. Recidivas tras abandonar tratamiento. 6. Primer escaln de respuesta teraputica. 7. Frmacos poco evolucionados. 8. Disminuye recidiva aadiendo ciruga. 9. En cuanto a efectividad, son todos iguales; por lo que se har una valoracin de sus efectos secundarios.

Tratamiento quirrgico: Indicaciones:

Existencia de masas palpables Endometriomas mayores de 4 cm Distorsin anatmica Recidivas Obstrucciones tubricas Fracaso del tratamiento mdico

A favor: Ausencia de efectos sistmicos. Puede comenzar con la laparoscopia diagnstica (si se observa punteado, se electrocoagula). En contra: Citoreductora, no curativa. Si persiste reflujo (mecanismo de transporte), metaplasia e hiperandrogenismo, entonces recidivar.
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GINECOLOGA

12.2.5. Tratamiento quirrgico conservador. Su objetivo es resecar todos los focos, conservando rganos y anejos, y restaurar la anatoma plvica. Este tratamiento consigue: Disminuir el dolor en un 60-90%. Que la mujer siga estril: 37% al ao y 61% a los 3 aos. Recidivas de los focos en un 20% a los 5 aos.

Se realiza mediante laparoscopia o laparotoma, cuando la anterior est impedida por adherencias u otras circunstancias, con los mismos resultados en ambos casos. Principios bsicos en la microciruga: 1. Electrocoagulacin de los implantes endometrisicos. 2. Liberacin de adherencias. 3. Exresis de endometriomas y formaciones nodulares profundas. 4. Ciruga complementaria (si procede): neurectoma presacra (ablacin de nervios tero-sacros, terminando con el dolor), transeccin uterosacra y suspensin uterina (actualmente no se lleva a cabo). Tratamiento quirrgico radical. Est Indicado en mujeres con una edad cercana a la menopausia, que ya han completado sus deseos de descendencia, y tienen endometriosis muy graves y de repeticin. Consiste en la histerectoma parcial simple + doble anexectoma. Tratamiento de fertilidad. Si persiste la esterilidad, tcnica de reproduccin asistida (TRA). Tratamiento combinado (mdico-quirrgico): Prequirrgico: con anlogos de GnRH, previo a ciruga laparoscpica, en endometriosis agresivas y en pacientes en lista de espera. Algunos autores no defienden este tipo de estrategia, ya que puede ocultar los implantes dificultando la ciruga. De ser as, los implantes reaparecen al abandonar el tratamiento. Postquirrgico: con ACO, cuando la reseccin ha sido incompleta y no existen deseos de gestacin, ya que disminuye el riesgo de recidiva. Tambin como tratamiento previo a la TRA.Por ejemplo: en una mujer de 21 aos, soltera y con alteracin moderada-grave, se le da la pldora hasta que desee una gestacin. La probabilidad de recidivas ser menor, entonces, a la que tendramos si hubiramos dejado a la paciente sin un tratamiento mdico postquirrgico.

Protocolo de actuacin:
Paciente asintomtica: El diagnstico es casual al realizar una ecografa o laparoscopia por otra razn.
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GINECOLOGA

En estadios I y II se ha demostrado que el tratamiento expectante no ofrece una buena evolucin (en unos tres aos ya sera un estadio III); y, con el tratamiento mdico, existen recidivas al dejarlo. En cuanto a tcnica quirrgica, se trata de laparoscopia diagnstica seguida de anticoncepcin hormonal oral (AHO). En estadios III y IV se repite la ecografa a los 3 meses. Si desaparece, estupendo, quiere decir que no era endometriosis. Si persiste, nos fijamos en el tamao de la lesin: >3-4 cm, tratamiento quirrgico: si la paciente es de edad avanzada o no tiene deseos de gestacin, nos planteamos ciruga radical. En el caso de que se rechace la ciruga o no est indicada, tratamiento mdico. < 3-4 cm, tenemos dos opciones: tratamiento mdico durante 3-6 meses + AHO, o tratamiento quirrgico + AHO, de entrada o si fracasan los frmacos.

Paciente sintomtica: En estadios I y II el tratamiento expectante no es vlido, el tratamiento mdico es efectivo en el 70-90% de los casos, aunque produce efectos secundarios y no cura la enfermedad, ya que suele recidivar al dejarlo. Si se opta por el tratamiento quirrgico, su objetivo ser la destruccin total de las lesiones. En estadios III y IV est indicado el tratamiento quirrgico, ya sea conservador (con la extirpacin de las lesiones y tcnicas asociadas) o radical (mujer mayor sin deseo reproductivo), segn proceda. Recurriremos a tratamiento mdico cuando la ciruga est contraindicada (obesidad, grandes taras, etc.) o como tratamiento adyuvante a la ciruga. Esterilidad: Es necesario un estudio bsico de esterilidad para la pareja (ambos miembros). Si se demuestra que la esterilidad pudiera estar causada por la endometriosis, la mejor opcin actualmente es la ciruga, sea cual sea el estadio. El tratamiento mdico postquirrgico es necesario en estadios III-IV, mientras que para los I-II no est indicado. Algunos casos requieren el uso de otras tcnicas de reproduccin tales como: Ciclos espontneos + CD (coitos dirigidos). Estimulacin ovrica + CD Estimulacin ovrica + IAC (inseminacin artificial del cnyuge). FIV (fecundacin in vitro). FIV + donacin de ovocitos

Eleccin del tratamiento:

A pesar de todo lo que hemos expuesto hasta ahora, reafirmamos que no existe ningn tratamiento ideal para esta patologa, ni un convenio o protocolo universal aceptado. Se trata de una enfermedad progresiva, crnica y recurrente, y el enfoque debe ser individualizado y adaptado a las posibilidades de cada centro.
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GINECOLOGA

Futuro:
En el futuro habr que seguir investigando a nivel clnico y experimental, con animales, para conocer ms datos acerca de la patogenia de esta enfermedad. Adems, habr que mejorar el tratamiento, tanto hormonal como quirrgico, y desarrollar nuevas formas de atacar el implante basndose en los nuevos conceptos etiopatognicos (inhibidores de la aromatasa, inmunomoduladores). Los tratamientos del futuro se harn con: Danazol (puede actuar como inmunomodulador). Ac anti TNF. Corticoides. Gammaglobulinas. Verapamil. Pentoxifilina. INF. IL-2. Ac anti IL-6. Marcadores de tejido endometrisico. Inhibidores de la aromatasa p450. DIU. potencial angiognico. SERM.

Se necesita ms investigacin bsica y se requieren ms ensayos clnicos, adecuadamente controlados, antes de que cualquier modalidad teraputica, basada en la manipulacin inmunolgica, sea promovida y recomendada a nivel general.

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