CONCLUSIONES EXTRADAS PARA SU PRESENTACIN A LA GENTE DE MAR (FSI 17)

ZOZOBRA

Descripcin del suceso

El pesquero estaba faenando al arrastre a unos tres cables de la costa recibiendo la mar por el costado, cuando sufri el impacto de una gran ola rompiente y zozobr. El capitn, que estaba slo en el puente de gobierno, se haba dado cuenta de que la ola que se acercaba era mucho mayor que las otras, as que haba comenzado a caer a babor para recibirla por la amura. El capitn fue arrojado al agua y consigui llegar nadando hasta la costa. Los otros dos tripulantes que estaban descansando abajo en sus camarotes no sobrevivieron. Causa del suceso El capitn estaba slo en el puente, a cargo tanto de la navegacin como de la pesca. El buque estaba muy cerca de la costa, en una zona de aguas poco profundas conocida por sus grandes olas rompientes. Se haban fijado anillos de vigilancia en el radar para poder mantener el rumbo a lo largo del lmite de la zona seguridad, pero las alarmas no estaban activadas. Conclusiones que pueden extraerse Reconocer y tener en cuenta los riesgos asociados a las condiciones de trabajo de la zona en la que se va a pescar. La importancia de extraer el mximo rendimiento a las alarmas de los equipos de navegacin. La importancia de mantener las puertas estancas cerradas cuando se est en el mar.

ZOZOBRA

Descripcin del suceso El remolcador de plataforma zozobr cuando trataba de fondear una de las ocho anclas de la plataforma de perforacin. Ocho de las catorce personas que estaban a bordo perdieron su vida. Causa del suceso Las caractersticas del buque, en cuanto a capacidad de manejo de las anclas, no eran las idneas para afrontar el reto de las condiciones fsicas y meteorolgicas asociadas a la tarea a realizar y la tripulacin no estaba lo suficientemente familiarizada con el buque como para reconocer sus limitaciones. El plan para el movimiento de la plataforma se hizo asumiendo, de manera equivocada, que el buque era capaz de controlar la situacin si la plataforma derivaba y perda su posicin, en vez de realizar una evaluacin detallada de los riesgos inherentes al movimiento. Esta evaluacin debera haber incluido un clculo de las fuerzas fsicas a las que se veran sometidos los remolcadores destinados a participar en la operacin y un estudio de la capacidad de cada uno de ellos para soportarlas.
S:\Internal casualty reports\Lessons Learned from casualties for presentation to seafarers\Final version\Spanish versions\FSI 17.doc

Conclusiones que pueden extraerse

Las operaciones marinas especiales deben planificarse cuidadosamente, de forma que se tengan en cuenta todos los riesgos identificables, se incluyan las posibles contingencias y se garantice que se dispone de los medios adecuados para la operacin. Las tripulaciones de los buques especiales deben estar completamente familiarizadas con los buques que manejan y perfectamente acostumbradas a trabajar con ellos. Para conseguir unos resultados seguros es fundamental que exista una comunicacin eficaz entre todas las partes implicadas en la operacin, especialmente si intervienen varios buques. La capacidad de proyecto enunciada para un determinado buque no siempre coincide con la capacidad real en todas las circunstancias.

ZOZOBRA

Descripcin del suceso El buque era un pesquero dedicado a la pesca del buccino. El patrn se haba hecho cargo del buque el da antes del accidente. Haba dos hombres a bordo, ambos pescadores expertos, cuando el pesquero sali a faenar una maana de verano, con buen tiempo. Mientras se estaban preparando para largar una lnea de nasas para buccinos, la embarcacin zozobr y se hundi rpidamente y sin previo aviso. Los dos pescadores se vieron en el agua y nadaron durante varias horas hasta que uno de ellos, el tripulante, se ahog. El otro, el patrn, lleg a la costa despus de 10 horas en el agua y sobrevivi. El pesquero se localiz posteriormente, se puso a flote y se recuper. Causas del siniestro El pesquero tena poco francobordo y haba embarcado agua en cubierta. El agua de mar entr en la embarcacin a travs de varios orificios de perno que haba en cubierta y fue inundando la bodega de pescado y el compartimento de popa, sin que la tripulacin se diera cuenta. Los pescadores no se enteraron porque no haba una alarma de sentinas instalada en la embarcacin y porque las bombas de sentina se encontraban en mal estado y mal conectadas para su funcionamiento automtico. Finalmente, la embarcacin tena un bajo nivel de estabilidad intrnseca. El pesquero no pudo lanzar mensaje de socorro alguno, porque no tena una RLS instalada a bordo. La embarcacin no dispona de balsa salvavidas. La tripulacin no utiliz chalecos salvavidas.

Conclusiones que pueden extraerse Cuando se haga cargo de un buque o embarcacin, antes de utilizarlo debe familiarizarse con l, con su equipo y con sus limitaciones. Francobordo elevado, estanquidad y buena estabilidad son factores de seguridad imprescindibles para el trabajo seguro de los pescadores. En caso de accidente, unos dispositivos de salvamento, una balsa salvavidas y unos chalecos salvavidas bien cuidados y mantenidos pueden salvar su vida y las de sus tripulantes. 4 HUNDIMIENTO

Descripcin del siniestro Un arrastrero por la popa que estaba faenando escor tras haber enrocado su aparejo en el fondo. Despus de maniobrar para desenganchar la red, el buque no se adriz y se descubri que haba una va de agua en la cmara de mquinas. Los cuatro tripulantes abandonaron la embarcacin en dos balsas salvavidas. El pesquero se hundi poco despus en una zona de 100 metros de profundidad. Causas del siniestro La entrada de agua en el compartimento de mquinas se debi probablemente a la rotura de alguna tubera corroda. No haba medios para cerrar la toma a distancia. En el momento en que se descubri la entrada de agua, la cantidad de agua acumulada en el compartimento ya impeda el cierre de las tomas de agua de mar. El fallo de la alarma sonora/visual en indicar la acumulacin de agua en la cmara de mquinas impidi que se detectara la presencia de agua a tiempo. Conclusiones que pueden extraerse La importancia de tomar medidas para garantizar que cualquier entrada de agua a travs del casco se detecta a tiempo. Antes de cada salida al mar, verificar que las alarmas instaladas para detectar la entrada de agua se encuentran en perfecto estado de funcionamiento. La instalacin de un control remoto para cerrar las vlvulas de toma de mar constituye una medida de precaucin clave, para utilizar en caso el caso de que el compartimento deje de ser accesible.

HUNDIMIENTO

Descripcin del siniestro Mientras se realizaban labores rutinarias de mantenimiento en los filtros de aspiracin de un buque pesquero, el agua entr en la sala de mquinas debido a que una de las vlvulas estaba mal cerrada. Esta entrada de agua no pudo controlarse y el buque se hundi parcialmente, mientras estaba amarrado al muelle. Causas del siniestro El maquinista que haba cambiado las vlvulas para realizar el correspondiente mantenimiento no haba comprobado la posicin de la vlvula de descarga al exterior. La indicacin cerrada-abierta de la vlvula era difcil de observar desde el punto en el que se manejaba la vlvula.

Conclusiones que pueden extraerse Debe insistirse en la importancia de la comprobacin minuciosa de la posicin de las vlvulas, especialmente en el caso de las que conectan con el exterior. En las labores de rutina no se debe relajar la atencin, por los peligros inherentes a estas actividades. 6 INCENDIO O EXPLOSIN

Descripcin del siniestro Se haba estado reparando una caldera y durante el proceso de limpieza con productos qumicos posterior a las reparaciones dos especialistas en este tipo de limpieza estaban inspeccionando el interior del colector de la caldera, cuando de repente se produjo una explosin. Uno de los especialistas falleci posteriormente como resultado de sus lesiones, el otro qued gravemente herido, pero sobrevivi. El buque apenas sufri daos. Causas del siniestro La falta de ventilacin adecuada durante el proceso de limpieza permiti la acumulacin de hidrgeno en el colector de vapor. Al abrir la puerta el hidrgeno acumulado se mezcl con el aire que penetr en el interior del colector de vapor de la caldera y se produjo la ignicin cuando una lmpara halgena carente de seguridad intrnseca fue introducida dentro del colector. Conclusiones que pueden extraerse La limpieza de calderas es una actividad intrnsecamente peligrosa, para la que debera seguirse un plan preestablecido, que contemplara todos los riesgos identificados previamente. Las hojas de datos de producto o de datos de seguridad del material correspondientes a los productos qumicos utilizados en la limpieza de calderas deberan resaltar los riesgos de produccin de hidrgenos durante el proceso de limpieza. Durante la limpieza de calderas con productos qumicos es fundamental mantener una ventilacin adecuada, para prevenir la acumulacin de gases nocivos o explosivos. Debe comprobarse la atmsfera de los espacios confinados y verificar si existen mezclas explosivas y/o substancias nocivas antes de entrar, o de meter en ellos aparatos que no sean intrnsecamente seguros.

INCENDIO O EXPLOSIN

Descripcin del siniestro Mientras el buque estaba atracado al muelle, se inicio un incendio en la cmara de mquinas, al lado del calentador de fluidos trmico, alimentado por combustible lquido. El personal responsable del buque dispar el sistema contra incendios para extinguir el incendio, pero todo

fue en vano. El incendio fue extinguido finalmente por la brigada de bomberos de tierra, utilizando espuma de alta expansin. La cmara de mquinas y la acomodacin sufrieron daos considerables por el fuego y el buque tuvo que ser remolcado hasta Singapur para reparar. Causas del siniestro Una fuga de fluido trmico presurizado a alta temperatura y nebulizado se incendio al entrar en contacto con una seccin de la tubera de escape del calentador alimentado por combustible lquido. El incendio se propag e increment con la ignicin de otros tanques de combustible, ya que sus vlvulas de cerrado rpido no fueron accionadas. Conclusiones que pueden extraerse No se dispona a bordo de manuales/procedimientos de operaciones, mantenimiento o emergencia que indicaran los peligros asociados al sistema de fluido trmico del buque. No exista un registro de las inspecciones y pruebas rutinarias del equipo de seguridad que cumpliera las prescripciones del sistema de gestin de la seguridad del buque

INCENDIO O EXPLOSIN

Descripcin del siniestro Se declar un incendio en la cmara de mquinas al producirse una fuga de combustible disel a travs de un dispositivo obturador instalado provisionalmente en el sistema de combustible del motor principal de estribor. El combustible se incendi al entrar en contacto con las superficies calientes del motor principal de estribor. Finalmente, el incendio se extingui cuando la tripulacin dispar el sistema contra incendios fijo y el buque consigui volver a puerto con seguridad y por sus propios medios. Causas del siniestro El montaje de una junta en una tapa para cegar una tubera de combustible no funcion porque probablemente los discos se aflojaron a causa de los pulsos de presin generados dentro de la tubera de combustible. Conclusiones que pueden extraerse La rpida decisin del capitn y la tripulacin y el disparo inmediato del sistema contra incendios fijo controlaron y extinguieron el incendio rpidamente y evitaron su propagacin. La prctica de reabrir las vlvulas de combustible de cierre rpido tras un incendio sin aislar antes los circuitos de combustible individuales puede exponer al buque al riesgo de otra fuga de combustible y a una posible reignicin. Los procedimientos del buque para volver a entrar en la cmara de mquinas tras el disparo del sistema contra incendios fijo no tuvieron en cuenta el tiempo necesario para enfriar el escenario del incendio ni orientaron a los tripulantes adecuadamente sobre cundo se poda volver a entrar en la cmara de mquinas con seguridad para evitar el riesgo potencial de reignicin.

INCENDIO O EXPLOSIN

Descripcin del siniestro Un incendio se declar en la cmara de mquinas mientras el pesquero estaba faenando. El patrn se dio cuenta del incendio por el olor a quemado. Cuando abri la puerta de la cmara de mquinas sali un torbellino de humo. El patrn despert a la tripulacin para informarles y para decirles que se pusieran sus chalecos salvavidas. No recordaba si haba vuelto a cerrar la puerta de nuevo. El patrn intent lanzar un mensaje de socorro por el equipo de radio de ondas mtricas (VHF) alimentado por el sistema elctrico principal y por el de emergencia, pero no tuvo xito en su intento. Se avis a un pariente por telfono mvil, que a su vez alert al Subcentro de coordinacin de salvamento (CCS). Antes de abandonar el buque, el patrn consigui emitir un mensaje al CCS. El mensaje fue retransmitido a un pesquero de la zona, que posteriormente rescat a la tripulacin de su balsa salvavidas. Causas del siniestro Como el pesquero se hundi en aguas profundas, el origen del incendio no pudo determinarse. Dado que no se avist ningn vertido de hidrocarburos, se asume que el combustible aliment al incendio en un momento dado. Dejar la puerta de la cmara de mquinas abierta pudo haber contribuido a que el fuego se propagara. Conclusiones que pueden extraerse Se declar que haba un sistema de deteccin de incendios (no obligatorio) instalado en la cmara de mquinas, pero no se escuch alarma alguna. El mantenimiento de este equipo fundamental, junto con el de la instalacin del SMSSM, tiene una importancia fundamental. La tripulacin no hizo intento alguno de combatir el fuego, aunque dispona de equipos contra incendios. La investigacin revel que hacia mucho tiempo que no se realizaban ejercicios contra incendios o de abandono. Esto influy considerable en la forma en la que la tripulacin respondi a las situaciones de incendio y abandono del buque. 10 COLISIN

Descripcin del siniestro Un pesquero sufri un fallo mecnico y el capitn solicit un remolque. Mientras preparaba los medios de remolque con vientos de fuerza 8-9 de la escala de Beaufort y mares de 8-9 metros, el buque que prestaba asistencia y el arrastrero averiado se abordaron entre s. Un tripulante del buque que acudi en ayuda del pesquero fue aplastado entre la amurada y la caseta de gobierno y falleci. Causas del siniestro El buque que asista al pesquero estaba a barlovento cuando dos olas sucesivas hicieron que los buques se abordaran entre s. El tripulante que manejaba el cabo de remolque a bordo del buque asistente no fue capaz de apartarse antes de la colisin. Los dos buques deponan de un aparato lanzacabos, pero no llego a utilizarse.

Conclusiones que pueden extraerse Prestar asistencia con muy mal tiempo puede ser extremadamente peligroso y este tipo de operacin exige una preparacin cuidadosa y una actuacin impecable. Para reducir los riesgos de colisin y contacto entre dos buques que preparan una operacin de remolque con mal tiempo pueden utilizarse distintos dispositivos y mtodos, como los aparatos lanzacabos y las boyas de deriva.

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CUASIABORDAJE APROXIMACIN EXCESIVA ENTRE UN PETROLERO Y UN PESQUERO

Descripcin del siniestro A: Primer episodio de aproximacin excesiva entre el petrolero y un buque de pasaje.

A las 2020 horas un petrolero estaba navegando hacia el norte por el estrecho de Cook. Un pesquero faenaba al arrastre en el estrecho con rumbo 130 (rumbo verdadero) a una velocidad de 3,5 nudos. El pesquero intent llamar la atencin del petrolero por la radio de ondas decamtricas (VHF) y utilizando una lmpara de seales, pues su APRA indicaba un punto de aproximacin mxima (CPA) de 0,3 millas. El intento no tuvo xito. As que el pesquero comenz a virar su aparejo, lo que redujo su velocidad a 1 nudo. Consecuentemente, el petrolero pas por la proa del pesquero a una distancia de 0,4 millas. B: Segundo episodio de aproximacin excesiva entre el petrolero y un buque de pasaje.

Despus del primer episodio de aproximacin excesiva el petrolero sigui navegando hacia el norte por el estrecho. Un buque de pasaje estaba navegando hacia el noroeste por el estrecho, a una velocidad de 19,1 nudos. El buque de pasaje llam al petrolero por VHF para informar de un CPA de 0,3 millas y para preguntar intenciones, en aquel momento la distancia entre los dos buques era de unas 2.9 miles. El petrolero respondi que iba a cambiar de rumbo, pero no lo hizo. Tres minutos ms tarde, cuando la distancia entre ambos buques era de unas 2,1 millas, el APRA del buque de pasaje indicaba un CPA de 0,1 millas en 7,9 minutos. El buque de pasaje volvi a llamar al petrolero de nuevo para informar del CPA y preguntarle por sus intenciones. El petrolero respondi que iba a caer a babor (cruzando la proa del buque de pasaje). En efecto, el petrolero cay 26 grados a babor, pero esto no aument significativamente la distancia del CPA y por ello el buque de pasaje par sus dos mquinas. Como consecuencia de esta maniobra el petrolero pas por la proa del buque de pasaje con un CPA de 0,9 millas. Causas de la aproximacin excesiva A: El primer episodio de aproximacin excesiva entre el petrolero y el pesquero se produjo porque el oficial de guardia del petrolero incumpli la Regla 8 del Reglamento de Abordajes (maniobras para evitar el abordaje) y la Regla 18 (a) (Los buques de propulsin mecnica, en navegacin, se mantendrn apartados de la derrota de un buque dedicado a la pesca) por las siguientes razones: El capitn del petrolero no estaba en el puente durante la navegacin por el estrecho de Cook, que es un canal de escasa anchura, en donde era muy probable que el buque encontrara bastante trfico, incluidos pesqueros y buques de pasaje en situacin de cruce. Aunque haba otra persona de guardia en el puente (un marinero en funciones de viga), el oficial de guardia del petrolero parece que no escuch la llamada del pesquero por el VHF ni observ su lmpara de seales. El pesquero estaba preocupado, con razn, por su CPA con el petrolero.

A-1:

A-2:

B:

El segundo episodio de aproximacin excesiva entre el petrolero y el buque de pasaje se produjo porque el oficial de guardia del petrolero incumpli la Regla 8 del Reglamento de Abordajes (maniobras para evitar el abordaje) y la Regla 15 (maniobra del buque que "cede el paso") aunque el oficial entendi que su buque era el que "cede el paso" y que poda o bien moderar su velocidad o bien enmendar su rumbo, por las siguientes razones: El capitn del petrolero no estaba en el puente durante la navegacin por el estrecho de Cook, que es un canal de escasa anchura, en donde era muy probable que el buque encontrara bastante trfico, incluidos pesqueros y buques de pasaje en situacin de cruce. (El segundo oficial haba escrito en la carta de navegacin una nota con grandes letras avisando de que all haba una "Zona de cruce de transbordadores".) Aunque en este informe de incidente no se menciona la experiencia que tena el oficial de guardia del petrolero, se puede deducir que no estaba muy familiarizado con el estrecho de Cook, ya que en el informe se indica que el capitn mismo visitaba Nueva Zelanda por primera vez. El oficial de guardia del petrolero no inform al capitn de la situacin de aproximacin excesiva con el buque de pasaje en el estrecho de Cook. El oficial de guardia del petrolero entendi mal el cdigo voluntario de la carta NZ46 en el que se enunciaba: "los buques cargados con hidrocarburos a granel deben mantenerse a cinco millas de la costa como mnimo" y estaba preocupado por este cdigo cuando el buque de pasaje le solicit que cayera a estribor (hacia tierra). Al oficial de guardia del petrolero le cost identificar las luces de navegacin del buque de pasaje desde una distancia segura, debido a la abundancia de brillantes luces de cubierta en el buque de pasaje, que a su vez se confundan con las intensas luces de tierra e impedan distinguir las luces de costado del buque. El oficial de guardia del petrolero no realiz una maniobra de prueba en su APRA para verificar si el cambio de rumbo de 26 grados a babor sera efectivo, aunque aparentemente demostr su habilidad para manejar el APRA.

B-1:

B-2:

B-3:

B-4:

B-5:

B-6:

Conclusiones que pueden extraerse 1) El capitn del buque que navegaba por un canal estrecho deba haber estado en el puente y al mando del buque, como buena prctica marinera, porque se necesitaba vigilancia adicional durante la navegacin por aquel estrecho canal. 2) El oficial de guardia del petrolero debi notificar al capitn la situacin de aproximacin excesiva que se produjo con el buque de pasaje en el estrecho de Cook. 3) El buque, incluso aunque estuviera navegando por un canal estrecho, debi maniobrar con un amplio margen de tiempo, para evitar la situacin de aproximacin excesiva, si es que era el buque "que cede el paso".

4) El cdigo voluntario de la carta NZ46 que dice que "los buques cargados con hidrocarburos a granel deben mantenerse a cinco millas de la costa como mnimo" debi haber sido entendido correctamente por los oficiales de puente (incluido el capitn) del buque que "cede el paso" navegando por el estrecho de Cook, para evitar una confusin innecesaria en el oficial de guardia del petrolero, que hubiera enmendado su rumbo, cayendo hacia tierra, para evitar una situacin de aproximacin excesiva con el buque que sigue a rumbo. 5) El oficial de guardia del petrolero, que contest por VHF al buque que sigue a rumbo dicindole que le iba a maniobrar, debi cambiar claramente de rumbo y con amplio margen de tiempo (o parar la mquina) para evitar una situacin de aproximacin excesiva con el buque que sigue a rumbo y la consiguiente intranquilidad de su personal de guardia. 6) El oficial de guardia del petrolero debi realizar una maniobra de prueba en su APRA para verificar si la maniobra de cambiar de rumbo 26 grados a babor iba a ser efectiva. 7) Como aspecto positivo hay que mencionar que tanto el pesquero como el buque de pasaje tomaron medidas para evitar una situacin de aproximacin excesiva con el petrolero, cumpliendo as con el Reglamento de Abordajes. Parece admirable que el oficial de guardia del buque de pasaje llamara al petrolero por dos veces para aclarar sus intenciones, que informara a su capitn de la situacin dudosa por la que estaba pasando y que, finalmente, maniobrase correctamente (moderando la velocidad en este caso) para evitar una situacin de aproximacin excesiva, antes incluso de que el capitn llegara al puente. 12 OTROS (Fuga importante de gas de petrleo licuado durante una toma de muestras de la carga)

Descripcin del siniestro Cuando se estaba tomando una muestra de la carga de GPL de un gasero cargado, la unin de la vlvula de toma de muestras salt repentinamente, produciendo la fuga de 66 toneladas de GPL. Una compaa especializada necesito 29 horas para conseguir taponar la fuga. Causas del siniestro El oficial de guardia, que estaba ocupado todava cerrando el primer tanque del que se haban tomado muestras, no acompaaba al inspector de carga. El inspector de carga pens que haba dos vlvulas de seguridad separando la carga del dispositivo de toma de muestras. Cuando afloj accidentalmente el ensamblaje de la vlvula de muestra, sta se desprendi y cay. Debido al hecho de que haba una conexin abierta entre la carga y el dispositivo de toma de muestras, el GPL comenz a escapar del tanque. El inspector no pudo volver a poner la vlvula en su sitio por la presin y el hielo que se estaba formando. Se activ la vlvula de parada de emergencia, que se supone deba detener el flujo de gas, pero no lleg a cerrarse del todo. Conclusiones que pueden extraerse Es muy importante dominar el funcionamiento de los dispositivos de seguridad. Las vlvulas de parada de emergencia utilizadas a bordo no indicaban claramente la posicin de la vlvula. Una vez activada deba indicar "cerrada", aunque en realidad la vlvula estaba atascada en la posicin de abierta. Las vlvulas slo se haban probado visualmente y no se realizo prueba hidrosttica alguna. La reunin inicial y la supervisin realizadas por el inspector de carga no proporcionaron los medios adecuados para garantizar que la toma de muestras se poda hacer con seguridad.

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ENCALLADURA

Descripcin del siniestro Un gran petrolero, parcialmente cargado, se estaba aproximando al canal. Tena un calado de 11,5 metros. El prctico embarc directamente a la llegada para llevar el buque desde el mar hasta la zona de fondeo portuaria. Durante la navegacin haba una mar de fondo que produca en el buque balances de unos 5 grados. Tambin haba una intensa corriente de marea de direccin sur (5-6 nudos). Para contrarrestas la deriva hacia el sur y mantener el buque lo ms posible fuera del flujo de marea, el prctico pretenda mantener el buque al oeste del canal principal. Pero el buque estaba ms al oeste de lo planeado. Como el calado aument unos 1,35 metros por el efecto de empopamiento y 1,8 metros ms por el balance, el calado mximo instantneo durante el trnsito por el canal aument hasta llegar a unos 14,65 metros. Esto no habra producido la encalladura si el buque se hubiera mantenido en el canal principal, pero como el buque estaba unos 100 metros ms al oeste de lo planeado, la profundidad ya no era suficiente y el buque toc el fondo varias veces, sin que nadie se diera cuenta a bordo. Despus de fondear en las inmediaciones del puerto, la tripulacin se dio cuenta de que haba agua de mar en el pique de proa. Posteriores investigaciones revelaron un agujero en el tanque de lastre del pique de proa y varias indentaciones en distintos puntos de la parte plana del fondo. Se realizaron reparaciones temporales en puerto y posteriormente reparaciones definitivas en dique seco. Causas del siniestro El prctico cometi un error de navegacin que pas inadvertido para el equipo de puente, y por tanto no fue corregido por l. Adems, el aumento de calado por el efecto de empopamiento y el balance del buque tampoco fueron apreciados por el capitn o el prctico. La derrota planificada estaba al oeste del canal para contrarrestar la deriva causada por la corriente de marea. Pero el buque navegaba por el canal unos 100 metros ms al oeste de lo planeado. Este hecho pas inadvertido al equipo del puente y por lo tanto no pudo ser corregido. Los principios de la gestin de los recursos del puente (BRM) no fueron aplicados correctamente por el capitn o el prctico. Aunque la ecosonda estaba en marcha, el equipo del puente no la vigil adecuadamente.

Conclusiones que pueden extraerse La presencia del prctico no exime al oficial de guardia y a la tripulacin del puente de sus responsabilidades sobre la navegacin segura del buque. Los prcticos son consejeros del capitn y manejan el buque durante las maniobras. Tienen el conocimiento de la zona y sus corrientes, condiciones locales y canales, etc. En este caso, el prctico cometi un error de navegacin y maniobra que pas inadvertido al equipo del puente, y por tanto no pudo ser corregido. Las decisiones sobre el papel del prctico y cmo deba prestar su servicio de practicaje fueron dejadas totalmente a su criterio. El equipo del puente qued totalmente en manos del prctico y a expensas de su formacin, experiencia y criterio. Slo haba una barrera (el prctico) entre el accidente y la seguridad. Si el error cometido por el prctico ese da hubiera sido un poco mayor, el resultado poda haber sido mucho ms grave.

El equipo del puente puede organizarse con ms eficacia si se aplican correctamente los principios de la gestin de recursos humanos en el puente (BRM). Cualquiera puede cometer un error. El error de una persona puede generar una cadena de errores y acabar desencadenando un accidente si no se toman medidas correctoras eficaces. La gestin de recursos humanos en el puente, si se implanta correctamente, es una herramienta muy til para descubrir y corregir errores individuales. El accidente se poda haber evitado, si se hubiera tenido un intercambio de informacin adecuado entre el capitn y el prctico, se hubiera calculado correctamente el resguardo bajo la quilla y se hubiera informado con claridad al equipo del puente. El oficial de guardia estaba haciendo un seguimiento de la navegacin, pero no saba cundo interactuar con el prctico. El equipo del puente no fue consciente de que el buque estaba ms al oeste de lo planeado. Si se les hubiera informado adecuadamente con antelacin y si hubieran entendido el plan del prctico para la navegacin y la maniobra de entrada, habran estado en una situacin mucho mejor para poder ayudarle en su tarea. Los armadores, los operadores y las tripulaciones de los buques deben aplicar correctamente los principios de la gestin de recursos humanos en el puente e interactuar eficazmente con los prcticos. Las ecosondas, si se utilizan y vigilan adecuadamente, pueden avisar con antelacin de una situacin potencialmente peligrosa. 14 EL USO DEL BOTE SALVAVIDAS COMO BOTE DE TRANSPORTE DE PASAJEROS PRODUCE UNA VCTIMA MORTAL

Descripcin del siniestro

Un buque de pasaje se estaba preparando para zarpar del fondeadero de un puerto. Como era demasiado grande para atracar al muelle, se acostumbraba a llevar los pasajeros a tierra en los botes salvavidas del buque, que se utilizaban como botes auxiliares para su transporte. Los pasajeros estaban ya a bordo, mientras los botes se estaban izando para su estiba. Cuando uno de los botes de pasajeros se estaba situando al costado del buque para ser izado, el patrn no pudo poner al bote justo bajo las tiras, debido, en parte, al efecto de la corriente de marea de 1,5 nudos y en parte a la "holgura" del sistema de gobierno del bote. Las tiras estaban demasiado bajas y las pastecas suponan un peligro para la integridad de las ventanas de la cabina del bote. El marinero, dndose cuenta del peligro, dej su puesto en la popa y se fue al costado del bote para guiar la pasteca de popa sin que se golpeara con nada. Pero el bote se estaba moviendo hacia el buque y mientras el marinero estaba entre la cabina y el costado del buque, el bote choc con fuerza contra el costado del buque. El marinero qued atrapado entre el bote y el buque y sufri un grave aplastamiento del pecho. Slo pudo dar unos pocos pasos vacilantes antes de desplomarse inconsciente en la zona de pasajeros del bote. El bote fue llevado entonces al costado de la plataforma y se avis al mdico del buque. El marinero fue desembarcado con el bote y llevado al hospital ms cercano. Todos los esfuerzos para reanimarle fueron en vano, as que hubo que declarar su fallecimiento en el hospital. Causas del siniestro La causa principal de este accidente es el incumplimiento de reglas e instrucciones. Si la tripulacin del bote hubiera estado bien entrenada para el cumplimiento de las reglas existentes, lo ms seguro es que el accidente nunca se hubiera producido.

El manual de formacin establece que se necesitan cinco tripulantes para manejar el bote durante su recuperacin. En este caso, slo haba tres tripulantes en el bote. Haba una pequea fuga de aceite en el sistema de gobierno del bote. Aunque la tripulacin rellenaba de aceite de cuando en cuando, la avera no lleg a repararse adecuadamente y el sistema de gobierno segua siendo perezoso en su respuesta, con lo cual el comportamiento del bote tambin se vea afectado. Adems, el patrn no tuvo en cuenta la corriente de marea de 1,5 nudos que haba en el momento de la maniobra y no pudo situar al bote en la posicin correcta bajo las tiras. Se supone que los oficiales del buque deban supervisar la recuperacin del bote y dar instrucciones si fuera necesario, pero no lo hicieron como era debido. Aunque el manual de formacin establece que las pastecas del pescante deben levantarse a unos 3 metros durante la aproximacin del bote para su recuperacin, en realidad estaban colgando muy cerca del agua. Si las pastecas hubieran estado bien por encima del agua, el tripulante no hubiera tenido necesidad de dejar su puesto a popa del bote para situarse en la zona peligrosa. Las comunicaciones entre el bote y el buque (y entre los tripulantes del bote) fueron deficientes durante la recuperacin. Los oficiales del buque o los responsables de la tripulacin no informaron al patrn del bote de la corriente de marea existente. El tripulante de popa abandon su puesto sin avisar al patrn. El patrn insisti en acercar el bote a la posicin de recuperacin, aunque vea que las tiras y las pastecas colgaban cerca de la superficie del agua, sin comunicar a los tripulantes del buque que subieran las pastecas. Conclusiones que pueden extraerse La funcin del Sistema de Gestin de la Seguridad, el manual de formacin y otras instrucciones relativas a la seguridad es potenciar la seguridad en las distintas operaciones del buque. Todos los oficiales y tripulantes implicados deben estar plenamente familiarizados y formados antes de participar en las operaciones a bordo. Todas las prescripciones deben estar implantadas adecuadamente y los oficiales y tripulantes deben cumplirlas. Se deben realizar adecuadamente todos los trabajos de mantenimiento y reparacin y pasar la correspondiente notificacin al responsable. Las reparaciones provisionales no son una buena solucin. Si faltan instrucciones en los distintos manuales del buque, o si son contradictorias o confusas, deber plantearse esta situacin en las reuniones de gestin de la seguridad que se organicen para corregir y clarificar los aspectos dudosos. Es muy importante tener conciencia de la importancia de la seguridad. Pensar antes de actuar.

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VCTIMA MORTAL DURANTE LA INSTALACIN Y RECUPERACIN DE LA PLANCHA DE DESEMBARCO

Descripcin del siniestro Se ha informado de dos accidentes protagonizados por la instalacin y recuperacin de la plancha de desembarco, en los que en el primero de ellos falleci un marinero y en el segundo otro marinero result gravemente herido.

Accidente uno: Dos tripulantes comenzaron a instalar los pasamanos en la plancha de desembarco arriada previamente y mientras se mantenan sobre ella. El contramaestre que estaba de pie en la parte superior de la plancha perdi el equilibrio y cay al muelle desde una altura de aproximadamente 5 metros. Del muelle rod hasta el agua y se hundi. No pudo ser rescatado con vida. Accidente dos: Cuando el buque se estaba preparando para salir de puerto, cinco marineros comenzaron a manejar la plancha a mano. El cocinero, que estaba en cubierta para ayudar a la maniobra con los cabos, fue a ayudar a los otros cinco tripulantes a pasar la plancha por encima de la barandilla y girarla para su estiba. Durante esta operacin el cocinero se cay de la barandilla en una bodega vaca, desde unos seis metros de altura, y sufri lesiones graves. Causas del siniestro La causa inmediata de los accidentes est relacionada con el hecho de que no se haban tomado suficientes precauciones de seguridad para evitar cadas del personal. En el primer caso no se utilizaron equipos anti-cada ni dispositivos flotantes. En el segundo caso, el pasillo entre la pasarela que protege la bodega de carga y la que defiende el lado interior de la escala tena slo 0,7 metros por la cantidad de tuberas que ocupaban la mayor parte del espacio. Durante la maniobra el cocinero estaba medio de pie sobre las tuberas para ayudar a guiar la plancha a su posicin de estiba. En ninguno de los dos casos se haba realizado una evaluacin de los riesgos para identificarlos y tomar las correspondientes medidas para reducirlos. Los procedimientos operacionales y la formacin del personal eran insuficientes en ambos casos. En el primer caso, la instalacin de las barandillas deba haberse hecho antes de arriar la plancha, siguiendo las instrucciones operacionales del fabricante. Conclusiones que pueden extraerse Los manuales operacionales del fabricante para los equipos deben incluirse en el sistema de gestin de la seguridad del buque y en los programas de formacin y entrenamiento. A bordo del buque deben realizarse evaluaciones de riesgos, tanto para las operaciones normales como para las especiales. Las conclusiones de estas evaluaciones deben formar parte del programa de entrenamiento y formacin a bordo. Cuando se trabaje en altura, y por encima del agua o cerca de ella, deber utilizarse el equipo de seguridad adecuado. 16 FALLO EN EL FORRO DEL COSTADO

Descripcin del siniestro Tras un periodo de mal tiempo durante la travesa, la tripulacin de este granelero tipo cape-size descubri, mediante la toma manual de sondas de las sentinas, que el nivel del agua en la sentina de la bodega N 1 iba en aumento. Las consiguientes inspecciones internas revelaron graves daos en las cuadernas de forro, tanto de babor como de estribor, y una grieta en las planchas del forro del costado. Afortunadamente el buque pudo reparar la avera de forma provisional antes de finalizar el viaje. De no haber tenido un puerto de refugio disponible, las consecuencias podran haber sido catastrficas.

Causas del siniestro Al principio del viaje se haban desconectado las alarmas de acumulacin de agua, porque estaban activadas continuamente. La tripulacin atribua este hecho al elevado grado de humedad de la carga. Conclusiones que pueden extraerse Debe evitarse la prctica de anular las alarmas de acumulacin de agua sin investigar inmediatamente las causas. Hacer falsas suposiciones puede resultar fatal. 17 INCENDIO EN LA CMARA DE MQUINAS

Descripcin del siniestro Un incendio en la sala del generador diesel afect a los cables de control elctricos y produjo una prdida de energa elctrica y propulsin. El generador de emergencia arranc automticamente. Un tripulante que estaba de guardia trat de extinguir el incendio con un extintor manual de polvo seco, pero tuvo que retirarse ante una densa y negra humareda. El incendio fue extinguido finalmente por un equipo de intervencin contra incendios equipado con trajes de bombero y equipos de respiracin autnoma. Una vez extinguido el incendio se restableci la energa elctrica, gracias a uno de los cuatro motores principales del buque, que tambin generaba energa elctrica con uno de los dos generadores acoplados al eje. Una vez realizadas unas reparaciones provisionales en el cableado de la sala del generador se pudo poner en marcha un generador diesel. Causas del siniestro Se cree que el incendio tuvo su origen en el escape de gases calientes de la vlvula de arranque de aire de uno de los generadores, ya que la tapa del balancn se haba desprendido de su asiento y se descubri que la vlvula de arranque de aire tena un esprrago roto y la brida de sujecin se haba levantado unos 10 mm. Se cree que los gases calientes incendiaron el aceite lubricante vaporizado en la parte interior de la tapa, lo suficiente para que la tapa se levantara. De ah el fuego se propag al techo del compartimento, situado unos 1.5 m por encima. Un ensayo de ignicin aplicado al aislamiento del techo del compartimento le hizo arder y emitir humo negro. La causa de esto pudo haber sido la absorcin de vapores del aceite a lo largo de un cierto periodo de tiempo, ya que la superficie del techo del compartimento era irregular y, posiblemente, difcil de limpiar. Conclusiones que pueden extraerse 1 Cuando se desmontan las vlvulas de la culata del cilindro por mantenimiento debe aprovecharse la oportunidad para examinar las tuercas de sujecin, por si presentaran signos de fatiga. Las tuercas deben apretarse hasta el par de torsin especificado por el fabricante, comprobando al mismo tiempo que las tuercas giran sobre sus roscas sin problema. 2 Los techos de compartimento especialmente los situados en los espacios de mquinas con poca altura deben examinarse peridicamente para comprobar si se han acumulado depsitos de combustible y para limpiarlos adecuadamente. ______