Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
WAGRAMER STRASSE 5, P.O. Box 100, A-1400 VIENNA (AUSTRIA) TELEPHONE (+43 1) 2600, FACSIMILE: (+43 1) 26007 E-MAIL: Official.Mail@iaea.org, TC WEB SITE: http://www-tc.iaea.org
El Gobierno de designa al/a la siguiente candidato/a para el Curso/Taller de capacitacin sobre (indicar ttulo, lugar, fechas y nmero de referencia del curso/taller):
Mujer Varn
Apellidos:
(como especificados en pasaporte)
Nombre: Direccin postal completa (oficina): Nombre de la Institucin: Calle: Apartado Postal: Cdigo Postal: Ciudad: Regin/Provincia/Distrito: Pas:
Aeropuerto ms cercano a su lugar de residencia:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Nacionalidad: No. de pasaporte: Fotografa Fecha de emisin: reciente del/de la Lugar de emisin: candidato/a Validez: No. de telfono (oficina): No. de telfono (casa): No. de fax: e-mail: Sitio Web: No. de telfono en caso de emergencia:
ESTUDIOS (comenzar por la enseanza secundaria) Aos de estudio Nombre y localidad del de a centro de enseanza
Materia de estudio
Diploma o ttulo
EXPERIENCIA PROFESIONAL RECIENTE Aos de servicio Nombre y ubicacin del de a empleador u organizacin
Puesto ocupado
Tipo de trabajo
DESCRIPCIN DEL TRABAJO Tipo de trabajo realizado por el/la candidato/a durante los tres ltimos aos (andase la lista de eventuales publicaciones del/de la candidato/a)
Est el/la candidato/a cubierto por un programa de vigilancia sobre la exposicin ocupacional a radiaciones en su pas?
s no
El/la candidato/a, ha participado o participar en algn proyecto de cooperacin tcnica realizado con asistencia del OIEA? (Se ruega especificar el proyecto y la naturaleza de la participacin del/de la candidato/a.)
TC-3 S/Rev.4 (Mar. 01) Old forms (TA-3S, TA-3S/Rev.1-3) should be discarded and not used.
PARTICIPACIN PREVIA EN ACTIVIDADES DEL OIEA Ha participado el/la candidato/a anteriormente en alguna actividad del OIEA? En caso afirmativo, se ruega especificar la/s actividad/es a continuacin:
UTILIDAD PRCTICA DE LA CAPACITACIN Cmo va a utilizar el Gobierno la capacitacin recibida por el/la candidato/a en el curso/taller?
Fecha
CERTIFICADO MDICO
Como mdico autorizado certifico que he examinado al/a la candidato/a y lo/la encuentro en buen estado de salud, no padece enfermedades infecciosas y est en buenas condiciones fsicas y mentales para viajar y llevar a cabo estudios intensos lejos de su residencia habitual.
Fecha
Nombre (en letras de imprenta) y firma del mdico que efectu el reconocimiento
Todas las informaciones facilitadas en este formulario son completas y exactas; Si la competencia lingstica del/de la candidato/a resulta insuficiente o su estado de salud no corresponde al informe del mdico examinador, el Gobierno proponente asumir la responsabilidad de las consecuencias y los costos derivados de ello; Ha tomado nota de que la organizacin u organizaciones patrocinadoras, el pas o pases invitantes y la institucin o instituciones de estudio declinan toda responsabilidad en cuanto al pago de gastos o indemnizaciones por daos o prdida de bienes personales de los participantes o por enfermedad, lesin, incapacidad o fallecimiento de cualquier participante durante el viaje de ida o de vuelta o durante su asistencia al curso o taller, y que el Gobierno proponente asume la responsabilidad de cubrir estos riesgos; Se le reservar al/a la candidato/a, durante su ausencia, el puesto que ocupe, y se le seguirn abonando, durante el perodo que abarque el curso/taller, su sueldo y los subsidios correspondientes para que pueda atender a sus obligaciones financieras en su pas; El/la candidato/a seleccionado/a se comportar de acuerdo con su condicin de participante y se abstendr de tomar parte en actividades polticas y comerciales; El Gobierno no tiene conocimiento de ningn hecho respecto a la rectitud o carcter del/de la candidato/a que impida que se le permita el acceso a instalaciones nucleares.
c)
d)
e)
f)
Fecha
Nombre, cargo (en letras de imprenta) y firma del funcionario autorizado por el Gobierno para extender esta declaracin
TC-3 S/Rev.4 (Mar. 01) Old forms (TA-3S, TA-3S/Rev.1-3) should be discarded and not used.