ULO ORIGINAL

ARTIC

MICRODESCOMPRESION PERCUTANEA DEL GANGLIO DE GASSER EN EL TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA TRIGEMINAL. CLINICA MAISON DE SANTE 2005-2009
Percutaneous microcompression of the Gasser ganglion for trigeminal neuralgia. Clinic Maison de Sant 2005 2009
Dr. LUIS OCHOA Z. 1, Dr. JORGE NUEZ C.2 , Dr. JULIAN NIO DE GUZMAN M.2, Dr VICTOR TORRES P.2

Clnicas 1Maison de Sant. Lima-Per .2Instituto Latinoamericano de Neurologa, Neurociruga y Terapia del Dolor (ILANNTED) de las Clnicas Maison de Sant RESUMEN Objetivos: Demostrar la eficacia de la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty en el tratamiento quirrgico de la neuralgia del trigmino. Material y mtodos: Se realizo un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo y prospectivo de 24 pacientes con neuralgia del trigmino, tratados quirrgicamente mediante la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty en las clnicas Maison de Sant entre enero del 2005 hasta diciembre del 2009. Se revisaron las historias clnicas y los reportes operatorios, y se agruparon los datos segn las variables a estudiar. Resultados: El 66.7% fueron mujeres. La media de la edad para los pacientes fue de 63.1 +/- 11.9 aos y la media del tiempo de enfermedad fue de 8.1+/-4.8 aos. El lado derecho de la cara fue el mas afectado en un 70.8%, y las ramas trigeminales mas afectadas fueron la combinacin de la segunda y tercera en un 50%. La media del tiempo de ciruga fue menor de 30 minutos. En el 91.7% de los casos no hubo dolor facial postquirrgico y no hubo recidivas al ao de tratamiento en un 83.3%. Conclusiones: La tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con Baln de Fogarty es altamente eficaz en el tratamiento quirrgico de la neuralgia del trigmino. PALABRAS CLAVE: Neuralgia del trigmino, ganglio de Gasser, microcompresin percutnea con baln. ABSTRACT Objectives: Demonstrate the effectiveness of the percutaneous microcompression of the Gasserian ganglion with the balloon of Fogarty in the surgical treatment of trigeminal neuralgia. Material and methods: There was realized a descriptive retrospective and prospective study of 24 patients with trigeminal neuralgia treated surgically by the technique of percutaneous microcompression of the Gasserian ganglion with the balloon of Fogarty in the Clinics Maison de Sant between January 2005 until December 2009. The medical records and operative reports were review and the data were grouped according to study variables. Results: The 66.7% of patients were female. The mean ages for the patients were 63.1 +/- 11.9 years and the average time of the disease was 8.1 +/- 4.8 years. The right side of the face was the most affected in 70.8%, and the trigeminal branches most affected were the combination of the second and third at 50%. The mean operating time was less than 30 minutes. In 91.7% of patients had no facial pain after surgery and no recurrence at one year by 83.3%. Conclusions: The percutaneous microcompression of the Gasserian ganglion with the balloon of Fogarty is a highly effective technique in the surgical treatment in patients with trigeminal neuralgia. KEY WORDS: Trigeminal neuralgia, Gasserian ganglion, percutaneous microcompression
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Rev Peru Neurocir 2011; 6 (1): pag .

a neuralgia de trigmino es una enfermedad descrita por primera vez en el en el siglo X por Avicena, mdico rabe en su libro Quanun y luego por Galeno como tortura facial. Referida por los pacientes como el peor dolor del mundo. (1) Es una enfermedad que aunque por s sola, no pone en peligro la vida del enfermo, le produce un dolor intenso e incapacitante. Se refiere que un paciente que sufre esta patologa, nunca se olvida de ella. (2) Siendo la neuralgia ms frecuente de los pares craneales y una patologa difcil de controlar debido a que el intenso dolor que produce puede ser fsica y mentalmente incapacitante. (3) Presenta una prevalencia de 155 casos por 1 milln de habitantes y una incidencia de 4,3 casos nuevos por 100 mil habitantes. (4) Es definida por la Asociacin Internacional del Estudio del dolor (IASP) y por la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) como una entidad caracterizada por ser un dolor usualmente unilateral, severo, breve de caractersticas lancinantes como un toque elctrico recurrente en la distribucin de una o ms ramas del quinto par craneal. (5) Acerca de su etiologa la mas aceptada es la planteada por Jannetta et al, en la que refiere que la neuralgia del trigmino se producira por una compresin mecnica del quinto par craneal por un vaso sanguneo aberrante en una zona ubicada en la entrada a la protuberancia, donde emerge la raz sensitiva del nervio trigmino. (6) l planteo que este vaso sera una arteria arteriosclertica y que generalmente correspondera a la cerebelosa superior, la cual producira una desmielinizacin parcial de las fibras del nervio trigmino lo cual producira una transmisin anmala de impulsos, que caracteriza los clsicos episodios de dolor agudo y repentino. (7) Sin embargo esto todava genera controversia, debido a que estos hallazgos no siempre son hallados por los cirujanos que han abordado el nervio por la fosa posterior. (8) Sobre su tratamiento se concuerda, como primer escaln el tratamiento farmacolgico, siendo la carbamazepina y la oxcarbazepina los de primera lnea. (9) Lamentablemente este tratamiento es slo de ndole sintomtica, con resultados no siempre satisfactorios. (10) Motivo por el cual, se refiere que si el control del dolor no puede ser alcanzado, es decir los medicamentos se vuelven ineficaces o causan inaceptables efectos adversos, las opciones quirrgicas deben ser consideradas. (11) Adems se seala que aproximadamente la mitad de todos los pacientes requerirn ciruga para el alivio definitivo del dolor evidencias sugieren que el tratamiento quirrgico temprano puede ofrecer a largo mejores resultados y mayor satisfaccin al paciente. (12) Es por ello la importancia del tratamiento quirrgico en esta enfermedad, ya que mediante esta se busca un alivio completo del dolor sin disfuncin sensorial y sin dficit neurolgico. Adems de resultados duraderos que permitan opciones de tratamiento adicional si se producen recadas. (13) Lamentablemente a pesar de que existen varias tcnicas quirrgicas no existe un procedimiento ideal, curativo o libre de complicaciones. (14) Estas tcnicas se clasifican en dos categoras los ablativas y los no ablativas. (15) Siendo la descompresin microvascular o tcnica de Jannetta, el nico procedimiento no ablativo y la tcnica quirrgica ms extendida, y dentro de las ablativas las ms utilizadas son la termocoagulacin por radiofrecuencia, la radiociruga estereotctica y la microcompresin percutnea con baln desarrollada por Mullan, en 1983 que pese a sus resultados en el extranjero no es una tcnica muy usada en nuestro medio. (16,17) Figura 01

Figura 01. Tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la neuralgia del trigmino. 1A.Descompresin microvascular. 1B.Termocoagulacin por radiofrecuencia. 1C.Microcompresin percutnea. 1D.Gamma Knife. Imgenes tomadas de:

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Kaufmann A. & Patel M. Trigeminal neuralgia (Tic Douloureux). Centre for Cranial Nerve Disorders, Winnipeg, University of Manitoba, Health Sciences Centre, 2005. Direccin Url: http://www.umanitoba.ca/cranial_nerves/trigeminal_neuralgia/

Es por ello la importancia y el motivo por el cual se realiza este estudio con el objetivo de demostrar la eficacia de la microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty en los pacientes con neuralgia del trigmino operados en nuestro medio, lo que permitir mejorar el conocimiento y experiencia en el manejo quirrgico de la neuralgia del trigmino.

PACIENTES Y MTODOS
Se realiz un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo y prospectivo, analizando una casustica de 24 pacientes con diagnstico de neuralgia del trigmino, operados mediante la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty en el periodo comprendido entre el 01 de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2009 y que cumplan los siguientes criterios de inclusin: - Pacientes con el diagnostico confirmatorio de neuralgia de trigmino. - Pacientes sin respuesta y alivio del dolor al tratamiento farmacolgico. - Pacientes con historia clnicas completas donde se consigne los datos de las variables a estudiar. - Pacientes que despus de operados acudieron a las consultas mdicas para continuar el seguimiento durante un ao. Se revis las historias clnicas y reportes operatorios de los pacientes, hay que resaltar que todos los pacientes fueron operados por el mismo neurocirujano, se lleno una ficha de recoleccin de datos donde se consignaron todas las variables a estudiar. Se utiliz como variable independiente, la neuralgia de trigmino con cinco dimensiones: la intensidad de dolor facial prequirrgico, el lado de la cara afectado, las ramas trigeminales afectadas, el tiempo de enfermedad y la intensidad de dolor facial postquirrgico. Como variable dependiente se utilizo la microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty con cinco dimensiones: tiempo de ciruga, nmero de microcompresines, das de hospitalizacin, tiempo de recidivas y complicaciones. Y tambin se utilizaron dos variables intervinientes: la edad y el sexo Para los datos sobre la intensidad del dolor se tomaron en referencia la intensidad de dolor referida por el paciente en la evaluacin prequirrgica y postquirrgica; informacin que fue ingresada en la historia clnica mediante la utilizacin de la escala visual analgica. En el presente trabajo modificamos la EVA hacia 4 grados. 0 (ausencia de dolor); 1 - 4 (dolor leve); 5 - 7 (dolor moderado); 8 - 10 (dolor severo). Posteriormente todos los datos obtenidos durante la investigacin, por medio de la ficha de recoleccin de datos, se ordenaron y procesaron en una computadora valindonos del programa SPSS 18.0. Se estudiaron las variables obtenidas en la consolidacin, se procesaron estadsticamente, se observaron y analizaron los resultados y la posible aparicin de relaciones entre ellos utilizando el Chi cuadrado de Pearson (X2). Para las tablas y grficos se usaron los programas Cristal Report y Microsoft Excel. Sobre los aspectos ticos se cont con la aprobacin del gerente mdico general de las Clnicas Maison de Sant, donde se realiz el trabajo. Adems el trabajo se enmarco dentro de los principios bsicos de la Declaracin de Helsinki y el Cdigo de tica Y Deontologa del Colegio Mdico del Per. Se garantiz la confidencialidad de los datos, no se afect la integridad fsica de los pacientes y se respet la confidencialidad de sus nombres.

Tcnica Operatoria
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Todos los procedimientos se realizaron con los pacientes en ayunas, bajo anestesia general con intubacin orotraqueal, siguiendo la tcnica descrita por Mullan y Lichtor, con ligeras modificaciones como recomiendan Brown y Preul, monitorizando la frecuencia cardaca y la presin arterial. Algunos detalles tcnicos de nuestra experiencia personal en esta tcnica se tuvieron en cuenta en todos los casos. Los pacientes se colocaron en decbito supino con la cabeza en posicin neutra bien fija en un cabezal en herradura. Posteriormente se realiza la asepsia y antisepsia del la hemicara afectada y cavidad oral. Cabe recalcar que previo al procedimiento, se debe verificar la permeabilidad de la aguja a usar y la integridad del baln. La puncin percutnea se realizo por la clsica va de Hartel con un trcar nmero 14 largo en direccin al centro del agujero oval, siguiendo un plano marcado por tres puntos: - Un punto anterior del conducto auditivo externo - Un punto infraorbitario en la lnea media pupilar - Un punto entre 2 y 2.5 cm lateral a la comisura labial. Por este ltimo se realiz la puncin en un ngulo de 15 a 20 grados y con el dedo ndice de la mano que queda libre, dentro de la boca, se apoya en la fosa pterigoidea, introduciendo el trocar y dirigindolo hacia el segundo punto. Durante esta maniobra se utiliz un intensificador de imgenes para confirmar la posicin radiolgica de la punta del trocar en vista radiogrfica dinmica lateral,, la cual se dirige hacia la sombra del peasco hasta un punto que coincide con el entrecruzamiento de una lnea que pasa paralela a la sombra del peasco y la lnea basilar. Cabe sealar que se debe evitar la perforacin de la mucosa bucal durante el proceder.

Figura 02. Microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty. El baln al inflarse cerca del ganglio de Gasser comprime y daa mecnicamente al tejido nervioso. Imgenes tomadas de: Zulueta Nocedo l., Piedra Garca J., Ochoa Zaldvar l. y Lpez Flores G. Cambios en la Presin Sangunea Durante la Microcompresin Retrogasseriana. Revista Cubana de Ciruga 1997, Vol 36, Num 3, Pag. 192196 y Kaufmann A. & Patel M. Trigeminal neuralgia (Tic Douloureux). Centre for Cranial Nerve Disorders, Winnipeg, University of Manitoba, Health Sciences Centre, 2005. Direccin http://www.umanitoba.ca/cranial_nerves/trigeminal_neuralgia/

Posteriormente antes de punzar el ganglio de Gasser de forma preventiva el anestesilogo administr al paciente una dosis de atropina de 0,4 mg para as evitar y contra restar las alteraciones cardiovasculares, pico de hipertensin arterial y bradicardia que se produce durante la puncin del ganglio. Una vez seguros de que el trcar entr por el agujero oval, avanzamos unos 5 a 10 mm. dentro de ste, luego se verifica en la imagen radiolgica si la punta del trcar se encuentra en posicin correcta, despus se retira el mandril y se introduce a travs de l, un catter con baln en su extremo distal Fogarty N 4.
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La canulacin del cavum de Meckel es el paso ms importante de la tcnica, notndose cierta resistencia durante esta maniobra. El extremo distal del catter debe estar en el punto de unin del hueso petroso y el clivus en proyeccin radiolgica lateral, donde se localiza la cisterna trigeminal. Una vez lograda exitosamente la canulacin, se infla progresivamente el baln de Fogarty con una jeringuilla de insulina, previamente cargada hasta el mximo de capacidad (0,75 a 1ml) con contraste radiolgico sin diluir. Durante esta maniobra es preciso realizar cierta presin con el mbolo. La duramadre que cubre el ganglio de Gasser ejerce resistencia durante el inflado, por lo que es aconsejable sujetar con la mano que queda libre el catter a la extremidad proximal del trcar, ya que el baln tiende a dirigirse hacia la zona de menor resistencia que es el porus trigemini y, por lo tanto, a herniarse hacia el ngulo pontocerebeloso.

Figura 03. Microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty. Imgenes tomadas de: Ochoa Zaldvar et al. Momento Quirrgico y Criterios de Seleccin en la Ciruga de la Neuralgia Trigeminal. Congreso Latinoamericano de Estudio y Tratamiento del Dolor. Per, junio 2004.

La morfologa radiolgica en vista lateral del baln inflado a su mxima capacidad tiende a adoptar una tpica forma de pera. La compresin se realiza entre 1 minuto y 20 hasta no mas de 2 minutos segn las caractersticas individuales de cada paciente y las ramas del nervio trigmino en las cuales se desea alcanzar el efecto analgsico isqumico. A continuacin se aspira el contraste desinflando el baln, y luego se retira el catter de Fogarty y se percibe la salida de lquido cefalorraqudeo por el trcar, finalmente se introduce el mandril y se retira el trcar gentilmente, presionando durante unos minutos la mejilla para evitar la aparicin de un hematoma local.

RESULTADOS
En gnero predomino el sexo femenino, siendo mujeres el 66.7% de los pacientes y 33.3% de los pacientes varones. La media de la edad para los pacientes del sexo femenino fue de 62.3+/-11.9 aos; y de los pacientes del sexo masculino fue de 64.7+/-12.2 aos no existiendo diferencias entre las medias de las edades; as mismo la media del tiempo de enfermedad global fue de 8.1+/4.8 aos; siendo el mnimo de tiempo de evolucin de la enfermedad 2 aos y siendo el mximo de tiempo de evolucin de la enfermedad 20 aos. La hemicara derecha fue el ms afecto en el 70,8% de los casos. Adems se presento en el 16,7% de los casos afectacin del lado izquierdo y en el 12,5% de los casos una afectacin bilateral. Las ramas trigeminales ms afectadas fueron la combinacin de la segunda y la tercera rama en un 50%; de la segunda ramas sola en un 33.3% y de la tercera rama sola en un 16.7% de los pacientes. En cuanto a los tratamientos previamente empleados a la microcompresin, el 100% de los pacientes tuvo tratamiento medico con carbamazepina. El tiempo quirrgico requerido tuvo una media de 29.5+/-10.4 minutos y el tiempo de hospitalizacin fue de 2.7+/-1.5 das. (Tabla 01 y 04)

Tabla 01: Comparacin proporcional de las variables cuantitativas de los pacientes operados mediante la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty en relacin al sexo.

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SEXO

Edad

Tiempo de Enfermedad

Das de Hospitalizacin

Tiempo de Ciruga

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Total

Media N Desv. Tp. Mnimo Mximo % del total de N Media N Desv. Tp. Mnimo Mximo % del total de N Media N Desv. Tp. Mnimo Mximo % del total de N P

62.3125 16 11.97062 47.00 85.00 66.7% 64.7500 8 12.27948 42.00 80.00 33.3% 63.1250 24 11.86267 42.00 85.00 100.0% P>0.05

8.4375 16 4.61835 2.00 20.00 66.7% 7.5000 8 5.60612 2.00 15.00 33.3% 8.1250 24 4.86614 2.00 20.00 100.0% P>0.05

2.6875 16 1.77834 1.00 9.00 66.7% 2.7500 8 1.16496 1.00 5.00 33.3% 2.7083 24 1.57367 1.00 9.00 100.0% P>0.05

28.3125 16 9.03120 15.00 50.00 66.7% 31.8750 8 13.07601 20.00 60.00 33.3% 29.5000 24 10.40067 15.00 60.00 100.0% P>0.05

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

En cuanto a la comparacin proporcional del dolor preoperatorio en relacin al lado afectado y sus ramas encontramos en el lado derecho una mayor afeccin de la combinacin de la segunda y tercera rama en un 47.1%. En el lado izquierdo una afeccin de la combinacin de la segunda y tercera rama en el 100% y en los casos de bilateralidad en el 100% una afeccin de la segunda rama. (Tabla 02)
Tabla 02: Comparacin proporcional del dolor preoperatorio en relacin al lado afectado y sus ramas en los pacientes operados mediante la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty

LADO AFECTADO Derecho RAMAS AFECTADAS 2da Rama 2da y 3era Rama 3era Rama Total Izquierdo RAMAS AFECTADAS Total RAMAS AFECTADAS Total 2da y 3era Rama N % N % N % N % N % N % N % N %

Bilateral

2da Rama

INTENSIDAD DEL DOLOR PREQUIRURGICO Severo Moderado 4 1 26.7 % 50.0 % 8 0 53.3 % 0.0 % 3 1 20.0 % 50.0 % 15 2 100.0 % 100.0 % 4 0 100.0 % 0.0 % 4 0 100.0 % 0.0 % 3 0 100.0 % 0.0 % 3 0 100.0 % 0.0 %

TOTAL

5 29.4 % 8 47.1 % 4 23.5 % 17 100.0 % 4 100.0 % 4 100.0 % 3 100.0 % 3 100.0 %

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

En cuanto a la comparacin del dolor preoperatorio en relacin al dolor postoperatorio encontramos que en el prequirrgico existi dolor severo en el 91.7% (22 pacientes) y dolor moderado en el
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8.3% (2 pacientes). Y en el postquirrgico observamos una desaparicin del dolor en el 90.9 % de los pacientes con dolor prequirrgico severo y una desaparicin del dolor en el 100% de los pacientes con dolor prequirrgico moderado. Lo cual muestra en el postquirrgico una desaparicin del dolor en el 91.7% de los casos. (Tabla 03)
Tabla 03: Comparacin del dolor preoperatorio en relacin al dolor postoperatorio en los pacientes operados mediante la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty

INTENSIDAD DEL DOLOR POSTQUIRUGICO INMEDIATO Total

No Dolor Dolor leve

N % N % N %

INTENSIDAD DEL DOLOR PREQUIRURGICO Severo Moderado 20 2 90.9 % 100.0 % 2 0 9.1 % 0.0 % 22 2 100.0 % 100.0 %

Total

22 91.7 % 2 8.3 % 24 100.0 %

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

En relacin al nmero de microcompresiones realizadas fue de dos en el 66.7% de los pacientes y una en el 33.3% de los pacientes. En las complicaciones operatorias la mas frecuente fueron las hipoestesias en el 37.5% de los casos, las cuales fueron por breves periodos y remitieron. Y se presento en un paciente una parestesia menor, en un paciente un hematoma de mejilla y en un paciente un herpes labial. No aparecieron secuelas y se comport sin mortalidad. Sobre recidiva del dolor al ao de seguimiento, en 4 pacientes hubo recidiva del dolor facial, uno a los seis meses de evolucin postquirrgica (4,2%), uno a los nueve meses de operado (4.2%) y los otros 2 al ao de la ciruga (8.4%). No habiendo recidivas del dolor al ao de seguimiento en el 83.3% de los pacientes.
Tabla 04: Frecuencias de las variables cualitativas de los pacientes operados mediante la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty

SEXO LADO AFECTADO

RAMAS AFECTADAS

INTENSIDAD DEL DOLOR PREQUIRURGICO NMERO DE MICROCOMPRESIONES REALIZADAS INTENSIDAD DEL DOLOR POSTQUIRUGICO INMEDIATO

TIEMPO DE RECIDIVA
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Femenino Masculino Derecho Izquierdo Bilateral 1 era rama 2 da rama 3 era rama 2 da y 3 era rama Severo Moderado Leve 1.00 2.00 Ausencia de dolor Leve Moderado Severo Sin recidivas al ao < 03 meses

N 16 8 17 4 3 0 8 4 12 22 2 0 8 16 22 2 0 0 20 0

% 66.7 % 33.3 % 70.8 % 16.7 % 12.5 % 0.0 % 33.3 % 16.7 % 50.0 % 91.7 % 8.3 % 0.0 % 33.3 % 66.7 % 91.7 % 8.3 % 0.0 % 0.0 % 83.3 % 0.0 %

COMPLICACIN POSTQUIRUGICO INMEDIATO

03 meses - 06 meses > 06 meses - 09 meses > 09 meses - 01 ao Sin complicaciones Hipoestesias Parestesia menor Hematoma en mejilla Herpes labial

Total
Fuente: Ficha de recoleccin de datos

1 1 2 12 9 1 1 1 24

4.2 % 4.2 % 8.3 % 50.0% 37.5% 4.2% 4.2% 4.2%

En cuanto al rea bajo la curva de las variables estudiadas como predictoras de complicaciones en los pacientes operados mediante la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln Fogarty encontramos que no existe significancia estadstica de ninguna de las variables como predictoras de complicaciones en este grupo de pacientes .(P>0.05). (Tabla 05 y Grfico 01)
TABLA 05: rea bajo la curva de las variables estudiadas como predictoras de complicaciones en los pacientes operados mediante la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty

Variables resultado de contraste SEXO EDAD TIEMPO DE ENFERMEDAD LADO AFECTADO RAMAS AFECTADAS DIAS DE HOSPITALIZACION INTENSIDAD DEL DOLOR PREQUIRURGICO NMERO DE MICROCOMPRESIONES REALIZADAS TIEMPO DE CIRUGA INTENSIDAD DEL DOLOR POSTQUIRUGICO INMEDIATO TIEMPO DE RECIDIVA
Fuente: Ficha de recoleccin de datos

rea .500 .696 .719 .474 .544 .533 .433 .411 .600 .533 .456

Error tp.(a) .124 .107 .109 .128 .120 .121 .120 .124 .116 .125 .119

P 1.00 .114 .079 .835 .721 .788 .592 .474 .421 .788 .721

Intervalo de confianza asinttico al 95% .257 .743 .486 .906 .505 .932 .224 .724 .309 .779 .296 .771 .199 .668 .168 .372 .289 .221 .654 .828 .778 .690

Grfico 01: rea bajo la curva de las variables estudiadas como predictoras de complicaciones en los pacientes operados mediante la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty

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DISCUSIN
Al analizar los resultados de nuestro estudio se encontr una mayor frecuencia de neuralgia del trigmino en el sexo femenino (66.7%) y un promedio de edad global en los pacientes de 63.1 aos, datos que concuerda con la literatura que sealan como factores epidemiolgicos mas importantes, la edad y el sexo, ya que ms de las 3/4 partes de los enfermos tienen ms de 50 aos y la relacin mujer: hombre es de 5 a 2.7 pacientes e incluso mayor. (4, 12) En casos de neuralgia del trigmino en personas jvenes sospechar su asociacin con esclerosis mltiple. (15) Sobre el lado de la cara mas afectado fue el lado derecho y las ramas mas afectadas la combinacin de la segunda y tercera concordando con la series revisada, vindose en la de Mullan en el 33% esta afectacin de las ramas y con mayor frecuencia el lado derecho. (19) El tiempo de evolucin de la enfermedad todas las series concuerdan con un tiempo predominantemente largo, en nuestra serie una media de 8 aos, lo que muestra la dificultad para controlar la enfermedad. (7,8) Campos incluso en su estudio realizado en el Per concluye con un tiempo de enfermedad largo. (4) En junio del 2004 en el Congreso Latinoamericano de Estudio y Tratamiento del Dolor se presentamos el trabajo Momento quirrgico y criterios de seleccin en la ciruga de la neuralgia trigeminal, anlisis de 828 pacientes en el que se concluyo que el tratamiento farmacolgico debe mantenerse como primera arma teraputica. (20) Motivo por el cual todos los pacientes antes de ser operados tuvieron un tratamiento conservador La primera publicacin acerca de la microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con Baln de Fogarty fue en 1983 por Mullan y Lichtor que publican los resultados de 50 pacientes mostrando como ventajas de esta tcnica, la desaparicin del dolor, la facilidad de ejecucin, la ausencia de mortalidad y una tasa de morbilidad mnima. (19) Posteriormente Skirving DJ & Dan NG en su estudio retrospectivo de 20 aos aportan la mayor serie de casos con 496 pacientes operados mediante esta tcnica y con el mayor tiempo de seguimiento. (21) Desde estos primeros reportes, han sido evaluados los resultados de ms de 1000 casos en la literatura mundial (7). Esta tcnica refiera que la compresin del baln de Fogarty ejerce sobre las clulas del ganglio de Gasser y la
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raz trigeminal una axonotmesis de las fibras A delta y C, poco o nada mielinizadas, que conducen la aferencia dolorosa, permaneciendo intactas las fibras fuertemente mielinizadas A beta y A gamma conductoras del tacto. (22) El 18 de marzo 2002 se operaron los primeros 3 casos de neuralgia del trigmino mediante la tcnica de microcompresin percutnea del ganglio del Gasser con baln de Fogarty en las Clnicas Manson de Sant utilizando el arco en C de la Clnica San Felipe gracias a la gentileza y coordinacin con la Dra. Azucena Dvila, neurocirujana intervencionista de dicha institucin. En el 2009 L. Huamn publica un estudio de 4 pacientes operados mediante esta tcnica a la que refiere como un procedimiento eficaz. (23) En nuestro estudio el 91.7% de pacientes presento una desaparicin total del dolor en el postquirrgico, y el 8.3% de pacientes que presento dolor en el postoperatorio fue un dolor leve en comparacin al dolor severo prequirrgico. Lo cual concuerda con las series revisada y muestra el alto porcentaje de analgesia inmediata de la tcnica. (8, 19, 21, 23) El nmero de microcompresiones fue de dos en un 66.7% de los pacientes. El tiempo de compresin es variado en las diferentes series publicadas. Lichtor describe tiempos variables desde 30 segundos a varios minutos. (24) Mullan plantea que la compresin no debe exceder de dos minutos ya que compresiones prolongadas son seguidas de trastornos sensitivos. (8) En nuestro estudio las compresiones no excedieron los 2 minutos. Sobre los das de hospitalizacin fue un promedio de 2 das, saliendo la mayora de pacientes al siguiente da postoperatorio, sin embargo se realizo un procedimiento ambulatorio. Muchos autores sealan que el procedimiento pudiera ser incluso ambulatorio. (14,17) El tiempo quirrgico requerido tuvo una media de alrededor de 30 minutos. Lo que concuerda con la literatura revisada demostrando al procedimiento de corta duracin y poco complejo, luego de la experiencia y conocimientos adecuados. (8,25) Como toda tcnica quirrgica no est exenta de riesgos, el principal ligado a las alteraciones hemodinmicas, la bradicardia y la elevacin de la presin arterial las cuales se producen como una respuesta adrenrgica por la estimulacin mecnica de las terminaciones nerviosas en la puncin del foramen oval y la compresin del ganglio de Gasser. Estos fenmenos responden a la atropina, como se observo en nuestros pacientes, y es el motivo por el cual se administr una dosis 0.4mg antes de la puncin. (26) Sobre las complicaciones postoperatorias, la tcnica no est exenta de morbilidad, siendo reportadas por varios autores la hipoestesia facial, la paresia del masetero, el herpes simple perioral e incluso se han reportado diplopas, anestesias dolorosas,, queratitis, hematomas de mejilla, otalgias transitorias y meningitis . (17) En nuestra serie hubo un 37, 5 % que presento hipoestesias en el post operatorio inmediato la cual desapareci en corto tiempo. Algunos autores sealan que estas hipoestesias por breves periodos indican el xito de la microcompresin. (8) Solo en 3 pacientes se presentaron otras complicaciones, un hematoma de mejilla, una parestesia menor y un herpes labial, las cuales tambin remitieron y confirman lo que todas las series, incluidos nuestros resultados demuestran, la baja morbilidad de la tcnica. El por ciento de recidivas dolorosas vara en las distintas series desde un 5% hasta un 25%. Refiriendo Mullan y Lichtor un alivio persistente durante cinco aos alrededor de un 80% y estimaron en 10 aos una cifra del 70%. (27) En nuestro estudio la recidiva fue del 16,7% durante un ao de seguimiento, cabe resaltar que los 4 pacientes que tuvieron recidiva dolor, su intensidad fue menor que el dolor prequirrgico. Todo lo anterior demuestra la eficacia de la tcnica y tambin nos indica que no es una tcnica definitiva, sin embargo, como bien apunta Lichtor ningn mtodo es perfecto. (24) Si comparamos la microcompresin percutnea con otras tcnicas como la descompresin microvascular, aunque esta ltima tenga una menor tasa de recidivas presenta mayor morbimortalidad en comparacin con las tcnicas percutneas, motivo por la cual no es aplicable a todos los pacientes debido a su edad avanzada o presencia de patologas asociadas. (12,20) Si la comparamos con las otras tcnicas percutneas, podemos confirmar que con la microcompresin se obtienen mejores resultados en cuanto al efecto analgsico inicial, as como con los trastornos sensitivos secundarios y su
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porciento de recidivas es similar al de la termocoagulacin por radiofrecuencia e inferior a la rizolisis percutnea retrogasseriana con glicerina. Adems a diferencia de otras tcnicas percutneas, no requiere la cooperacin del paciente durante la ciruga, no provocndole molestias. (8) Acerca de la radiociruga su uso aun esta en investigacin y se requieren mayores estudios adems presenta alta tasa de recidiva, es una tcnica muy costosa y dependen de la tecnologa, la cual no se logra en todas partes del mundo. (6) Estos resultados han provocado que en algunos centros neuroquirrgicos a pesar de que la microcompresin percutnea sea nueva en comparacin con los otros procedimientos percutneos, est se convierta en la tcnica de eleccin, ya que es una tcnica poco compleja y resultados satisfactorios luego de adquirir experiencia y entrenamiento quirrgico adecuado. (17,27) Y solo reservar la descompresin microvascular en la fosa posterior en pacientes con neuralgia trigeminal de 1ra y 2da rama con menos de 50 aos y cuando est asociada la neuralgia a hemiespasmo facial. (20) Hemos mostrado en este trabajo nuestra experiencia y resultados en un ao de seguimiento, pero todos los pacientes mantienen un control de su evolucin actualmente a largo plazo en consulta de neurociruga que ser objeto de anlisis evolutivo en un prximo reporte.

CONCLUSIONES
La tcnica de microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty es un procedimiento altamente eficaz en la desaparicin del dolor en pacientes con neuralgia del trigmino, con una tasa de xito del 91.7% en nuestra casustica. La evolucin postquirrgica durante un ao de seguimiento es buena, 83.3% sin recidiva y sinnecesitar tratamiento farmacolgico. Adems la tcnica presenta las siguientes ventajas ser sencilla, econmica, efectiva, sin molestias para el paciente durante su realizacin, el tiempo quirrgico es corto, la estada hospitalaria es baja, es poco invasiva, minima morbilidad y sin mortalidad.

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Enviado : 08 de agosto 2010 Aceptado: 25 de noviembre 2010
Correspondencia a: Dr.Luis Ochoa Zaldivar. Neurocirujano. Servicio de Neurociruga. Clnica Maison de Sant. Av. Prolongacin Benavides 5362. Surco. Lima 33 Per.Tlf: 6196000 Anex 3116/ 997584669. Correo electrnico: lozilannted@maisondesante.org.pe

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