Artritis Reumatoide

Fecha de la ltima revisin: 26/04/2011

GUIA

ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. De qu hablamos? Cmo se diagnostica? Anlisis de laboratorio Indices de actividad de la enfermedad Tratamiento de la artritis reumatoide Criterios de mal pronstico Bibliografa Artritis Reumatoide Ms en la red

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De qu hablamos?
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por inflamacin articular, artralgias y destruccin sinovial dando lugar a una discapacidad severa y mortalidad prematura. Dada la presencia de autoanticuerpos como el factor reumatoide (FR) y anticuerpos anti pptidos citrulinados (antiCCP), que pueden preceder a las manifestaciones clnicas de la AR por muchos aos, la AR se considera una enfermedad autoinmune. La prevalencia se sita entre el 0,5 y el 1%. El factor de riesgo ms potente proviene de ciertos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). Hay una prevalencia aumentada de AR asociada a un subgrupo de alelos DR4 en poblaciones de Europa Occidental o a un subgrupo de alelos DR1 en otras poblaciones como cohortes espaolas, del pas vasco o israel. En pacientes con AR hay una secuencia de aminocidos conservada representada en exceso, esta secuencia se sita en la tercera regin hipervariable de las cadenas beta de DR del aminocido 70-74. El eptopo compartido (EC) corresponde a la secuencia glutamina-leucina-arginina-alanina-alanina (QKRAA) y la presencia de este EC se asocia a un incremento de la susceptibilidad a AR y a la gravedad de la enfermedad (Gregersen PK, 1987). Otra reciente hiptesis sugiere que la produccin de determinados autoanticuerpos especialmente los anticuerpos anti-CCP son los responsables de este vnculo gentico. Recientemente con el estudio del genoma se ha ampliado la predisposicin gentica de la AR y una variante funcional (R620W) de la protena tirosina fosfatasa intracelular N22 (PTPN22) se ha relacionado con el riego de presentar AR hasta 2 veces ms en heterocigotos y cuatro veces en homocigotos portadores de este polimorfismo (Gregersen PK, 2005). La influencia de factores hormonales (estrgenos y progesterona) es bien conocida, as como la exposicin a diversos factores ambientales como el tabaco. Y desde hace mucho tiempo los agentes infecciosos se han considerado factores desencadenantes de la AR, sin embargo la investigacin sobre un agente etiolgico especfico ha sido infructuosa (Klareskog L, 2006).

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Cmo se diagnostica?
Historia clnica Las manifestaciones principales son el dolor y la tumefaccin articular, de inicio insidioso, que se instaura en semanas o meses, aunque una minora puede debutar como una poliartritis de inicio brusco. Las articulaciones ms afectadas son las muecas, metacarpofalngicas (MCF), interfalngicas proximales (IFP) y las metatarsofalngica (MTF). A medida que progresa se afectan las rodillas, tobillos, codos y hombros. La afectacin articular es simtrica con rigidez matutina de ms de 1 hora de duracin. Adems de estos sntomas articulares el paciente puede tener sntomas generales como fiebre, cansancio, prdida de peso y mialgias. La afectacin extraarticular puede afectar al 50% de los pacientes. La manifestacin ms frecuente es el sndrome de Sjgren que aparece en el 35% y que se caracteriza por sequedad bucal y ocular. Los ndulos reumatoides se presentan sobre superficies de presin como codos, tendn de Aquiles y dedos con una frecuencia del 25%. El 50% de los pacientes con AR tienen engrosamiento pleural en la necropsia, ya que suelen ser asintomticos. Derrame pleural y pleuritis suelen ser bilaterales y hasta el 30% de los pacientes presenta enfermedad parenquimatosa pulmonar, incluyendo ndulos pulmonares.

Exploracin fsica A los pacientes con sospecha de AR se le debe hacer una exploracin fsica inicial para estimar la extensin de la afectacin articular y extraarticular. Las manifestaciones articulares como la tumefaccin y el dolor a la palpacin simtricos de las articulaciones son los hallazgos ms frecuentes. Una sinovitis franca puede ser sutil precozmente pero a medida que la enfermedad progresa se hacen aparentes el calor, eritema leve y la hinchazn de las articulaciones. Tambin deben identificarse las articulaciones dolorosasa la movilidad activa y/o pasiva, as como la amplitud del movimiento y las deformidades. La presencia de tumefaccin articular indica una sinovitis activa, mientras que la deformidad, la disminucin de la amplitud del movimiento, la alteracin de la alineacin o una luxacin indican dao articular. Las manifestaciones extraarticulares se presentan en pacientes afectos de AR en algn momento de la evolucin de la enfermedad por lo que debera realizarse una evaluacin de rganos peridicamente y si aparecen nuevos sntomas. Tabla 1. Sistemas orgnicos afectados en la AR. Piel Hematolgico Ndulos Reumatoides (25-50%). Anemia normocitica y normocromica (25-30%). Trombocitosis. Trombocitopenia. Linfadenopatia. Esplenomegalia con neutropenia, linfocitos granulares grandes y trombocitopenia. Transaminitis inespecfica. Engrosamiento pleural, derrames pleurales, ndulos pulmonares, neuropata intersticial difusa, BONO, sndrome de Kaplan, artritis cricoaritenoidea (Arteritis pulmonar, HP,

Sndrome de Felty Heptico Pulmonar

retraccin pulmonar). Cardiaco Pericarditis, arteriosclerosis acelerada, valvulitis. Queratoconjuntivitis seca (10-15%), epiescleritis, escleritis, uveitis, queratitis ulcerativa. Neuropata de compresin perifrica, mielopata cervical debida a subluxacin d columna cervical. Atrofia muscular, miositis inflamatoria. Nefropata glomerular membranosa leve, amiloide reactivo. Vascultis de pequeos vasos, vascultis sistmica.

Oftamolgico

Neurolgico

Muscular Renal

Vascular

(Turesson C, 2003)

La AR se diagnostica clnicamente. Una artritis poliarticular, simtrica que afecta a pequeas articulaciones de las manos y de los pies en una mujer casi es exclusiva de esta enfermedad. Los anti-CCP y FR y la deteccin de cambios erosivos confirman el diagnstico. A continuacin se exponen los nuevos criterios 2010 para la clasificacin de la AR. Criterios para la clasificacin 2010 del American College of Rheumatologist/Europan League Against para AR: Poblacin objetivo (Quin debe hacerse la prueba?). Pacientes que: 1. Tienen al menos una articulacin con sinovitis clnica definitiva (edema). 2. Con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad. Los criterios tienen por objeto la clasificacin de nuevos pacientes. Adems, los pacientes con enfermedad erosiva tpica de AR con una historia compatible con cumplimiento previo de los criterios de 2010 se deben clasificar como AR. Los pacientes con enfermedad de larga duracin, incluidos aquellos cuya enfermedad est inactiva (con o sin tratamiento) que, basados en datos disponibles en forma retrospectiva, y que cumplan los criterios 2010 deben ser clasificados como AR. Los diagnsticos diferenciales varan entre los pacientes con diferentes presentaciones, pero pueden incluir Lupus eritematoso sistmico, artritis psorisica y gota.. Criterios de clasificacin de AR (Algoritmo basado en puntuacin: sumar la puntuacin de las categoras A-D, una puntuacin de 6/10 es necesaria para clasificar a un paciente con AR definitiva. Los pacientes con una puntuacin de <6/10 no pueden clasificarse como AR, su condicin debe ser reevaluada y los criterios pueden cumplirse acumulativamente con el tiempo.

A. Compromiso articular 1 articulacin grande 2-10 articulaciones grandes 1-3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 0 1 2

4-10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3 >10 articulaciones (al menos 1 articulacin pequea) 5

B. Serologa (al menos 1 resultado de la prueba es necesario para la clasificacin) FR negativo y anti-CCP negativo FR dbil positivo o anti-CCP dbil positivo 0 2

FR fuerte positivo o anti-CCP fuerte positivo 3 C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificacin) PCR normal y VSG normal 0

PCR elevada o VSG elevada 1 D. Duracin de los sntomas <6 semanas 0 6 semanas 1 La afectacin articular se refiere a cualquier articulacin tumefacta o dolorosa, que puede ser confirmada por presencia de sinovitis en una prueba de imagen. Las articulaciones interfalngicas dstales (IFD), las primeras carpometacarpianas y las primeras metatarsofalngicas (MTF) estn excluidas de la evaluacin. Articulaciones grandes se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. Articulaciones pequeas se refiere a articulaciones metacarpofalngicas (MCF), articulaciones interfalngicas proximales (IFP), de la 2 a 5 MTF, articulaciones interfalngicas del pulgar y la mueca. Cuando hay mas de 10 articulaciones afectas y 1 de ellas debe ser pequea, las otras articulaciones pueden incluir otras articulaciones que no figuren en el listado previo como la temporomandiblar, acromioclavicular y esternoclavicular. En la serologa cuando hablamos de resultado negativo se refiere a valores menores o iguales al lmite superior de lo normal, positiva dbil cuando los valores son ms altos que el lmite superior de lo normal pero 3 veces el lmite superior normal y positiva fuerte se refiere a valores que son mas de 3 veces el lmite superior normal. La duracin de los sntomas se refiere a la duracin de los signos y sntomas de sinovitis (dolor, tumefaccin y sensibilidad al tacto) de las articulaciones que estn afectadas clnicamente en el momento de la evaluacin, independiente del estado del tratamiento (Funovits J, 2010).

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Anlisis de laboratorio
Una vez establecido el diagnstico y determinada la seropositividad, no se debe realizar el anlisis de FR y anti-CCP para el seguimiento de la actividad de la enfermedad. Los reactantes de fase aguda como son la VSG y la PCR son las mejores medidas de inflamacin sistmica. Una VSG y PCR elevadas indican enfermedad activa y si son repetidamente elevadas indican riesgo de progresin de la enfermedad. El FR es detectable en el 75-85% de los pacientes durante el curso de la enfermedad, el 50% es positivo en los primeros 6 meses y el 85% se vuelve positivo en los primeros dos aos. La sensibilidad para el diagnstico es de un 66% y la especificidad de un 82%. En cuanto a los anti-CCP la sensibilidad es similar sin embargo la especificidad es alrededor de un 95%. Adems el 35% de los pacientes FR (-) al inicio sern positivos para los anti-CCP. Cuanto mayor sea el valor de anticuerpos anti-CCP mayor ser la correlacin con enfermedad erosiva, incapacidad funcional y manifestacin extraarticular (Schcllekens G, 2000).

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Indices de actividad de la enfermedad

La evaluacin de la actividad de la AR se obtiene por el conjunto de medidas clnicas, analticas y radiolgicas. El nmero de articulaciones dolorosas y tumefactas es la variable dominante en la evaluacin global de la actividad. Una puntuacin global de dolor del paciente, el grado de discapacidad funcional, la cifra de reactantes de fase aguda y la extensin de la progresin radiolgica influyen en la valoracin de la actividad. El DAS 28, escala que valora la actividad de la enfermedad, se calcula a partir del nmero de articulaciones dolorosas y tumefactas (28 articulaciones), la escala analgica visual de la actividad de la enfermedad por el paciente y el nivel srico de PCR y VSG, nos ayuda a monitorizar la actividad de la enfermedad y a guiar las decisiones teraputicas.

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Tratamiento de la artritis reumatoide

El tratamiento debe dirigirse a disminuir al mnimo la actividad inflamatoria y evitar la progresin de la lesin estructural articular y sus consecuencias. La curacin de la AR se considera todava una utopa a pesar de los avances de los ltimos aos en el tratamiento. Por ello y con el objetivo de llegar a una remisin cuanto antes, los reumatlogos recomiendan un tratamiento intensivo y precoz con las terapias actuales. Los frmacos que en estudios controlados han demostrado que enlentecen o detienen la progresin de la enfermedad son los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAME) entre los que destacan por su eficacia y rapidez de accin el metotrexato (MTX), sulfasalazina y leflunomida. Se recomienda por orden alfabtico las siguientes pautas para conseguir el objetivo teraputico: 1. Leflunomida 20 mg/da 3 meses.

2. Metotrexato en escalada rpida: 7,5 mg semanales durante 1 mes y si al mes persiste la artritis se aumenta a 15 mg y si al mes todava persiste se aumenta a 20 mg. Si despus de 2 meses con esta dosis o la mxima tolerada por el paciente no se ha obtenido objetivo teraputico, est indicado el cambio de tratamiento. Actualmente disponemos de frmacos biolgicos que inducen remisin en muchos pacientes y modifican la evolucin en otros. Es aconsejable integrar su uso dentro de una estrategia teraputica de la enfermedad en general. El Consenso sobre frmacos biolgicos que ha elaborado la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER), y que actualiza las pautas que se indicaron en el ltimo consenso realizado en el 2006, recomienda un tratamiento intenso y precoz. La AR como hemos dicho es una enfermedad inflamatoria progresiva, lo que hace que el paciente pierda funcionalidad y vea seriamente reducida la calidad de vida. Las novedades de este consenso indican que el tratamiento ms aconsejable es la combinacin de un FAME como es el MTX con un frmaco biolgico como son los anti-TNF (inhibidores del factor de necrosis tumoral) desde el momento ms precoz posible. El objetivo de abordar la enfermedad desde un estadio precoz es alcanzar la remisin o en su defecto el menor grado de actividad posible. Para lograr un resultado ms ptimo es necesario un acceso rpido a un tratamiento especializado, a travs de las unidades de Artritis Precoz disponibles en la actualidad en diversos hospitales. La terapias biolgicas estn diseadas para actuar sobre una diana teraputica especfica y son un gran avance en el tratamiento y el control de la progresin de la AR. Sin embargo hay que tener en cuenta que no se consigue una respuesta ptima en alrededor de un 40-50% de los pacientes, adems muchos de estos frmacos dejan de ser eficaces con el tiempo. En la actualidad existen 7 agentes biolgicos, 3 anti-TNF y otros 4 dirigidos a dianas teraputicas concretas que juegan un papel importante en el proceso de la enfermedad. Los anti-TNF son superiores al MTX en monoterapia y en estudios controlados se ha visto que un tratamiento precoz con estos frmacos hace que se pueda llegar a una remisin duradera. Actualmente no existe datos para indicar que un anti-TNF es superior a otro, por lo que los 3 tipos de frmacos son necesario pero no sustituibles entre si, por lo que la eleccin depende tanto del criterio mdico como de las circunstancias del paciente. Cuentan con diferentes estructuras y diferentes mecanismos de accin por lo que la falta de respuesta a uno de ellos no implica ineficacia del resto. La utilizacin de un agente biolgico debe ir acompaada de un FAME y solo se utilizar como tratamiento nico inicial en casos extraordinarios o en aquellos pacientes donde el primer tratamiento no haya logrado el objetivo teraputico. La utilizacin de este tipo de frmacos requiere de una evaluacin peridica de la evolucin del paciente, que debe reducirse a 3 meses si no se consigue el objetivo teraputico o incrementarse a 6 meses si la evolucin es favorable.

Es importante hacer hincapi que no se deben combinar 2 frmacos biolgicos, ya que incrementa el riesgo de infecciones y sin aumento claro de eficacia. Es aconsejable no utilizar estos tratamientos en pacientes con infecciones activas o con antecedentes de las mismas. Una mencin especial merece el riesgo de tuberculosis con clnica y localizacin atpicas. Se considera obligado excluir en todo paciente que vaya a recibir tratamiento biolgico la existencia de tuberculosis activa o contacto reciente, as como investigar la infeccin tuberculosa latente. Se debe realizar una radiografa de trax y una prueba de tuberculina (PPD). Si la induracin es 5 mm a las 48-72 h se considera positivo y por lo tanto infeccin tuberculosa latente. Si es negativa o induracin <5 mm se debe realizar otra prueba (Booster) 1-2 semanas despus. Se debe poner tratamiento para la infeccin tuberculosa antes de iniciar el tratamiento biolgico en los siguientes casos: 1. Contacto reciente con pacientes con tuberculosis documentada. 2. Antecedentes de tuberculosis parcialmente tratada. 3. PPD positivo. 4. Lesiones residuales en la radiografa de trax. Se ha recomendado iniciar el tratamiento de infeccin tuberculosa latente 1 mes antes del inicio del biolgico, aunque probablemente es suficiente con un intervalo de das o incluso iniciarlos simultneamente (Carmona L, 2005).

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Criterios de mal pronstico

El pronstico es variable de unos pacientes a otros. El objetivo teraputico actual es conseguir la minima actividad inflamatoria y mantenerla durante el mayor tiempo posible. Los tratamientos precoces e intensos mejoran el pronstico en cuanto a incapacidad funcional, dao estructural y/o mortalidad. La mayora de las alteraciones radiolgicas y la prdida de capacidad funcional se produce en los 2/3 primeros aos de la evolucin de la enfermedad, por lo que cuanto antes se establezca un pronstico antes tomaremos una decisin sobre la estrategia teraputica ms adecuada. Se consideran factores predictivos de incapacidad funcional, erosiones radiolgicas y/o mortalidad, los siguientes:

Factores sociodemogrficos el sexo femenino, la edad al inicio de la enfermedad y el bajo nivel de estudios. Factores dependientes de la enfermedad el FR positivo, la presencia de anti-CCP, el nmero elevado de articulaciones tumefactas, la elevacin de reactantes de fase aguda, el HAQ 1, la afectacin precoz de grandes articulaciones, la rapidez de aparicin de erosiones y la presencia de manifestaciones extraarticulares (ndulos reumatoides, vasculitis) (Harrison BJ, 1996).

El pronstico en relacin con el tratamiento ha cambiado como ha cambiado este en los ltimos 15 aos. Existe una asociacin entre mayor tiempo de tratamiento con FAME y un mejor pronstico funcional largo plazo. Los pacientes que tardan en iniciar el tratamiento tienen un peor pronstico funcional. Cuanto mayor es el

retraso en el inicio del tratamiento menor es la probabilidad de alcanzar una respuesta satisfactoria (Tsakonas E, 2000).