BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Osteomielitis adalah merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Dalam dua puluh tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana cara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Seringkali usaha ini berupa suatu tim yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli penyakit infeksi, ahli penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang berkolaborasi untuk menghasilkan perawatan multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh. Referat ini berusaha merangkum mengenai patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana dari infeksi muskuloskeletal tersebut. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka kami ingin memberi referat ini dengan judul OSTEOMYELITIS AKUT DAN KRONIS. 1.2. Tujuan Untuk lebih memahami osteomyelitis akut dan kronis terutama tentang definisi, proses terjadinya osteomyelitis, epidemiologi, patogenesis serta penatalaksanaannya. 1.3. Manfaat Penulisan referat ini diharapkan dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca sehingga dapat membantu dalam mempelajari penatalaksanaan osteomyelitis akut dan kronis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Osteomielitis (osteo berasal dari bahasa yunani, yang berarti tulang, mielo-yang berarti sumsum tulang, dan itis adalah inflamasi) yang berarti suatu infeksi dari tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum. Osteomielitis dapat diklasifikasikan pada organisme penyebabnya (bakteri piogenik atau mikobakteria), durasi, dan anatomi lokasi infeksi. 2.2 EPIDEMIOLOGI Morbiditas Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi. (Randall, 2011). Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired MethicillinResistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.
2

Mortalitas Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari. Ras Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras. Jenis kelamin Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-kanak, memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa. Usia Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun. 2.3 ETIOLOGI Walaupun sistem muskuloskeletal dapat diinfeksi oleh berbagai macam agen, tetapi yang paling banyak disebabkan oleh infeksi bakteri. Staphylococcus aureus, Streptococcus, dan Haemophilus influenza adalah yang paling umum menyebabkan osteomielitis hematogen pada anak-anak. Organisme bakteri yang jarang menyebabkan osteomielitis termasuk Borrelia burgdorferi (penyakit Lyme), Mycobacterium tuberculosis, Brucella, dan bakteri anaerob Clostridium dan Bacteroides. Organisme yang tidak biasa menyebabkan infeksi secara umum tetapi bersimbiosis dengan penyakit immunocomprimesed seperti jamur (Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma, Sporotrichum, dan Coccidioidomycoses) dan atipikal mikobakteri (kansasii, avium-intracellulare, fortuitum, triviale, dan scrofulaceum).

Peningkatan populasi immunocompromised karena penyebab iatrogenik (misalnya, transplantasi organ) dan penyakit lain (misalnya, AIDS dan rheumatoid arthritis) telah meningkatkan spektrum bakteri yang dapat menyebabkan infeksi muskuloskeletal. Beberapa bukti bahkan menunjukkan bahwa penyakit Paget merupakan manifestasi lambat suatu infeksi tulang.

2.4 PATOGENESIS Seluruh infeksi harus selalu adanya keterkaitan antara penyerangan mikroba dan pertahanan penjamu. Infeksi terjadi apabila jika organisme bersifat virulen dan jumlah inokulum yang besar. Bakeri dapat masuk kedalam tubuh secara langsung dengan adanya trauma tembus,
4

dengan penyebaran secara hematogen dari sisi sampingnya atau suatu fokus infeksi, atau paparan selama opeasi. Pada osteomielitis akut anak-anak, metafisis biasanya terlibat. Hal ini dikarenakan pembuluh darah arteri nutrisi kosong sampai dengan vena-vena sinusoidal, menyebabkan aliran yang melambat dan turbulen pada perbatasan ini. Kondisi ini memudahkan bakteri berpindah ke endothelium dan menempel pada matriks. Juga, tekanan oksigen yang rendah pada daerah ini menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Trombosis menyebabkan daerah yang terkena menjadi nekrosis yang bisa menyebabkan terbentuknya abses. Kumpulan pus dan tekanan yang dihasilkan, dapat meembus korteks melalui sistem haversian dan kanal Volkmann dan akan dikumpulkan dibawah periostium. Abses subperiostium dapat menstimulasi terbentuknya involucrum periosteal. Sekali mengenai korteks, pus dapat menembus jaringan lunak sampai permukaan kulit, membentuk sinus pengeluaran (draining sinus). 2.5 KLASIFIKASI Ada beberapa sistem dalam mengklasifikasikan osteomielitis. Sistem tradisional membagi infeksi tulang berdasarkan durasi gejala: akut, subakut, dan kronis. Osteomielitis akut diidentifikasi dalam onset 7-14 hari. Infeksi akut seringkali berhubungan dengan penyebaran secara hematogen dari tulang pada anak-anak. Bagaimanapun, orang dewasa juga dapat menjadi infeksi akut hematogen, terutama pada sekeliling dari protesis metal implant dan fiksasi keras. Durasi dari osteomielitis subakut antara beberapa minggu dan beberapa bulan. Osteomielitis kronis adalah infeksi tulang yang terjadi paling tidak beberapa bulan. Ini berhubungan dengan nekrosis tulang episenter atau yang disebut sequestrum yang secara umum menyebabkan pengaktifan kembali vaskularisasi yang disebut involucrum. Sistem lainnya, dikembangkan oleh Waldyogel, mengkategorikan infeksi tulang berdasarkan etiologi dan kronisitas: hematogen, penyebaran secara kontinyu (dengan atau tanpa keikut- sertaan penyakit vaskular), dan kronis. Infeksi hematogen dan penyebaran kontinyu dapat tejadi secara akut, walaupun sebelumnya berhubungan dengan trauma atau infeksi jaringan lunak local seperti ulkus diabetes tungkai.

Ciemy dan Mader mengembangkan system tahapan pada osteomielitis yang mengklasifikasikan berdasarkan luas anatomis dari infeksi dan status fisiologis host dibandingkan dengan kronisitas dan etiologi. Empat tahapan memiliki karakteristik berdasarkan pada keterlibatan tulang yang infeksi dalam meningkatkan kompleksitas: tahap 1 hanya sumsum tulang, tahap 2 hanya korteks superficial, tahap 3 sum-sum tulang dan korteks lokal, dan tahap 4 sumsum tulang dan korteks difus.

2.6 JENIS OSTEOMIELITIS a. Osteomielitis Hematogen Akut Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogenik dimana mikro-organisme berasal dari focus di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak-anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Osteomielitis hematogen akut pada dasarnya adalah penyakit pada tulang yang sedang tumbuh. Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera. Osteomielitis hematogen akut sering sekali mengenai metafisis tulang panjang pada anak-anak, tersering pada femur dan diikuti oleh tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula. Secara klinis, pasien memiliki gejala seperti inflamasi yang akut. Rasa nyeri biasanya terlokalisir, tetapi bisa saja menjalar kebagian tubuh lainnya. Sebagai contoh, jika anak mengeluhkan nyeri pada lutut, sendi panggul harus juga dievaluasi untuk melihat
7

kemungkinan adanya arthritis septik. Jika tulang pada kaki terinfeksi, anak akan mengalami kesulitan untuk berjalan atau berhenti berjalan. Pada pemeriksaan sering didapatkan terdapatnya nyeri lokal dan biasanya diikuti dengan pergerakan yang terbatas pada sendi sebelahnya, tetapi bengkak dan kemerahan agak jarang dijumpai. Tanda sistemik seperti demam dan menggigil biasanya ada, dan bayi biasanya menunjukkan irritable atau letargik dan tidak ada selera makan. Faktor predisposisi osteomilitis akut adalah : a. Umur, terutama mengenai bayi dan anak-anak
b. Jenis kelamin, lebih sering pada laki-laki dari pada wanita dengan perbandingan 4:1 c. Trauma; hematoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu faktor

predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut d. Lokasi; osteomielitis hematogen akut sering terjadi di daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang.
e. Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya

(seperti bisul, tonsilitis) merupakan faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut. Penyebaran osteomielitis melalui dua cara, yaitu : 1. Penyebaran umum
a. Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septikemia

b. Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifocal pada daerah-daerah lain 2. Penyebaran lokal a. Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost b. Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit
c. Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septik d. Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang

terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut dengan sekuestrum

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu :

1. Teori vaskular (Trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinussinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lebih lambat. Aliran darah yang melambat pada daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak. 2. Teori fagositosis (Rang) Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan system retikulo-endotelial. Bila terjadiinfeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian di daerah ini terdapat juga sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini. 3. Teori trauma Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut. Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakteremia dan dapat menimbulkan septicemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafisis disertai pembentukan pus. Terbentuknya pus dalam tulang dimana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi darah dan timbulnya thrombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Selain itu, pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama anak-anak) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mati yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus (discharge) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. Pada tahap selanjutnya penyakit akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronis yang disebut abses bordie. Berdasarkan umur dan pola vaskularisasi pada daerah metafisis dan epifisis, Trueta membagi proses patologis pada osteomielitis akut atas tiga jenis, yaitu :
9

1. Bayi Adanya pola vaskularisasi fetal menyebabkan penyebaran infeksi dari metafisis dan epifisis dapat masuk ke dalam sendi, sehingga seluruh tulang termasuk persendian dapat terkena. Lempeng epifisis biasanya lebih resisten terhadap infeksi. 2. Anak Dengan terbentuknya lempeng epifisis serta osifikasi yang sempurna, resiko infeksi pada epifisis berkurang oleh karena lempeng epifisis merupakan barier terhadap infeksi. Selain itu, tidak ada hubungan vaskularisasi yang berarti antara metafisis dan epifisis. Infeksi pada sendi hanya dapat terjadi bila ada infeksi intra-artikuler. 3. Dewasa Osteomielitis akut pada orang dewasa sangat jarang terjadi oleh karena lempeng epifisis telah hilang. Walaupun infeksi dapat menyebar ke epifisis, namun infeksi intra-artikuler sangat jarang terjadi. Abses subperiosteal juga sulit terjadi karena periost melekat erat dengan korteks. Gambaran klinis osteomielitis hematogen tergantung dari stadium patogenesis dari penyakit. Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif dan cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bacterial pada kulit dan saluran napas bagian atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejala-gejala umum yang timbul akibat bakteremia dan septikemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi, gangguan akan semakin berat bila terjadi spasme local. Gangguan pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi (arthritis septik). Pada orang dewasa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang terjadi akibat torakosintesis atau akibat prosedur urologis dan dapat ditemukan adanya riwayat kencing manis, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan imunosupresif, oleh karena itu riwayat hal-hal yang tersebut di atas perlu ditanyakan. Pemeriksaan laboratorium
10

a. Pemeriksaan darah b. Sel darah putih meningkat sampai 30000, dengan peningkatan LED c. Pemeriksaan titer antibody anti-stafilokokus d. Kultur darah untuk menentukan jenis bakterinya dan uji sensitivitas.
e. Pemeriksaan feses, untuk dilakukan kultur atas kecurigaan infeksi oleh bakteri

Salmonella.
f. Biopsy, dilakukan pada tempat yang dicurigai untuk menyingkirkan dengan suatu tumor.

Karena gambaran klinis dan radiologis yang diperlihatkan pada osteomielitis menyerupai beberapa neoplasma inflamasi seperti leukemia akut limfositik, sarcoma Ewing, dan histiositosis sel Langerhans (yang disebut juga dengan granuloma eosinofilik). Maka dari itu, biopsy dapat menyingkirkan sebuah tanda infeksi dari suatu tumor. Pemeriksaan radiologis a. Foto polos pada 10 hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologis yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah 10 hari (2 minggu) berupa rarefaksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat. Akan terlihat gambaran lesi radiolusen dan perubahan dari periosteum.
b. Pemeriksaan radioisotope dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan penangkapan

isotop pada daerah lesi. Dengan menggunakan teknik label leukosit dimana 111mindium menjadi positif
c. Pemeriksaan ultrasonografi, dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi. Juga

memperlihatkan suatu area radiolusen pada tulang kanseolus dan adanya perubahan pada periosteum.
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging), menunjukkan gambaran inflamasi awal dari

sumsum tulang dengan inflamasi periosteum dan jaringan lunak sekelilingnya sebagai bentuk progresivitas infeksi. Pada tahap selanjutnya maka akan terbentuk abses yang akan terlihat sebagai suatu tanda dari gambaran kontras gadolinium. Komplikasi

11

1. Septikemia Dengan makin tersedianya obat-obat antibiotic yang memadai, kematian akibat septicemia pada saat ini jarang ditemukan. 2. Infeksi yang bersifat metastatik Infeksi dapat bermetastasis ke tulang/sendi lainnya, otak dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek. 3. Arthritis supuratif Dapat terjadi pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik. 4. Gangguan pertumbuhan Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk tumbuh. Pada keadaan ini tulang tumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang. 5. Osteomielitis kronis Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronis.

Diagnosis banding 1. Selulitis 2. Arthritis supuratif akut 3. Demam reumatik 4. Krisis sel sabit 5. Penyakit Gaucher 6. Tumor Ewing
12

Pengobatan 1. Istirahat dan pemberian analgesic untuk menghilangkan rasa nyeri 2. Pemberian cairan intravena dan kalau perlu tranfusi darah 3. Istirahat lokal dengan bidai atau traksi 4. Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan. Antibiotik diberikan 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikan hingga 2 minggu setelah laju endap darah normal.

13

14

15

5. Drainase bedah. Apabila setelah 24 jam pengobatan local dan sistemik antibiotik gagal (tidak ada perbaikan keadaan umum), maka dapat dipertimbangkan drainase bedah. Pada drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra-oseus kemudian dilakukan pemeriksaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan Nacl 0,9% dan dengan antibiotik.

16

b. Osteomielitis Hematogen Subakut Kelainan ini dapat ditemukan di beberapa negara dengan insiden yang hampir sama dengan osteomielitis akut. Gejala osteomielitis subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Osteomielitis hematogen subakut biasanya di sebabkan oleh Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan proksimal tibia. Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma. Patologi Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel-sel inflamasi akut dan kronis dan biasanya terdapat penebalan trabekula.

17

Gambaran klinis Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang ditemukan adalah atrofi otot, nyeri local, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal. Pemeriksaan laboratorium Leukosit umumnya normal, tetapi laju endap darah meningkat. Diagnosis Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang-kadang pada daerah diafisis tulang panjang. Pengobatan Pengobatan yang dilakukan berupa pemberian antibiotic yang adekuat selama 6 minggu. Apabila diagnosis ragu-ragu, maka dapat dilakukan biopsi dan kuretase. c. Osteomielitis Kronis Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis dapat juga terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah Tindakan operasi pada tulang. Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh Stafilokokus aureus (75%), atau E. colli, Proteus, atau Pseudomonas. Stafilokokus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronis pada operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implant. Patologi dan Patogenesis Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada kulit. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada
18

kulit). Sekuestrum diselimuti oleh invoucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari medulla tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen. Gambaran Klinis Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi, yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang disertai dengan demam dan nyeri local yang hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomelitis pada penderita. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan LED, leukositosis, serta peningkatan titer antibodi anti-stafilokokus. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas diperlukan untuk menentukan organisme penyebabnya. Pemeriksaan Radiologis 1. Foto polos Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum. 2. Radioisotop scanning Radioisotop scanning dapat membantu menegakkan diagnosis osteomielitis kronis dengan memakai 99mTCHDP.

3. CT dan MRI
19

Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk melihat sejauh mana kerusakan tulang yang terjadi. Pengobatan 1. Pemberian antibiotik Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotic semata-mata. Pemberian antibiotic ditujukan untuk: a. Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya b. Mengontrol eksaserbasi akut 2. Tindakan operatif Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat. Operasi dilakukan dengan tujuan : a. Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan irigasi secara kontinyu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotic di dalam bagian tulang yang terinfeksi. b. Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotic mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut. Komplikasi 1. Kontraktur sendi 2. Penyakit amiloid 3. Fraktur patologis 4. Perubahan menjadi keganasan pada jaringan epidermis (karsinoma epidermoid, ulkus Marjolin)
20

5. Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan 2.7 PROGNOSIS Prognosis dari osteomielitis beragam tergantung dari berbagai macam faktor seperti virulensi bakteri, imunitas host, dan penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien. Diagnosis yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan prognosis yang memuaskan dan sesuai dengan apa yang diharapkan meskipun pada infeksi yang berat sekalipun. Sebaliknya, osteomyelitis yang ringan pun dapat berkembang menjadi infeksi yang berat dan meluas jika telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan tidak dapat membunuh bakteri dan menjaga imunitas host. Pada keadaan tersebut maka prognosis osteomyelitis menjadi buruk. 2.8 PENCEGAHAN Osteomielitis hematogen akut dapat dihindari dengan mencegah pembibitan bakteri pada tulang dari jaringan yang jauh. Hal ini dapat dilakukan dengan penentuan diagnosis yang tepat dan dini serta penatalaksanaan dari fokus infeksi bakteri primer. Osteomielitis inokulasi langsung dapat dicegah dengan perawatan luka yang baik, pembersihan daerah yang mengekspos tulang dengan lingkungan luar yang sempurna, dan pemberian antibiotik profilaksis yang agresif dan tepat pada saat terjadinya cidera.

BAB III KESIMPULAN

21

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi cidera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut. Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula. Kejadian tertinggi pada negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari. Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika, pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang.

DAFTAR PUSTAKA

22

1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Penerbit Yarsif Watampone. 2003. Halaman 132-141. 2. Skinner, Harry B, MD, PhD. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics, Fourth Edition. Chapter 8 : Orthopedic Infections. The McGraw Hill Companies, Inc. 2006. 3. Swiontkowski, Marc F, MD; Stovitz, Steven D, MD. Manual of Orthopaedics, 6th Edition. Lipponcott Williams and Wilkins. 2001. Chapter 3 : Prevention and Management of Acut Musculoskeletal Infections. 5. Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. pp. 810811a 6. Adam, Greenspan. Orthopedic Imaging: A Practical Approach, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2004. 7. Anonym, Osteomyelitis.2011. Available from: http://www.mayoclinic.com/health/osteomyelitis/DS00759 8. Anonym, OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun Terakhir. Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_023_sendi_&_tulang.pdf 9. Daniel, Lew, et al. 2012. Review Article Current Concepts OSTEOMYELITIS available from : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejm199704033361406

23