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Spenderfragebogen

Kliniken der Stadt Kln gGmbH Institut fr Transfusionsmedizin

Vom Spender bitte in Blockschrift auszufllen. Name, Vorname


Adresse (PLZ, Ort, Strae, Hausnummer)

Geburtsdatum:

Telefon:

E-Mail: Fragen zu Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand


(Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen gewissenhaft und verantwortungsbewusst!)
1. 2. Fhlen Sie sich krank oder sind Sie krankgeschrieben? Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der folgenden Erkrankungen (ggf. unterstreichen): Herz-, Gef- oder Kreislauferkrankung (z. B. Bluthochdruck, Thrombose, Embolie, Schlaganfall); Erkrankung von Haut, Blut, Gehirn, Nerven- oder Lymphsystem, Lunge (z. B. Asthma), Leber, Niere, Magen oder Darm; Allergie, Autoimmunerkrankung, Rheumatisches Fieber, Epilepsie, Zuckerkrankheit, Tumor (z.B. Krebs)? Hatten Sie in der letzten Woche einen unkomplizierten Infekt (z. B. Schnupfen, Erkltung, Harnwegsinfekt), eine zahnrztliche Behandlung, eine Verletzung oder einen kleinen operativen Eingriff? Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Durchfall, anhaltende Bauchschmerzen, Erbrechen, eine Entzndung oder Fieber? Waren Sie in den letzten 4 Monaten in medizinischer Behandlung (im Krankenhaus, beim Arzt, beim Heilpraktiker oder in sonstiger Behandlung)? Ist Ihnen jemals gesagt worden, dass Sie kein Blut spenden drfen oder sind Sie als Blutspender schon einmal zurckgestellt worden? Hat es bei einer frheren Blutentnahme/Blutspende Komplikationen gegeben? Spenden Sie auch in anderen Einrichtungen? Sind Sie alkoholkrank? Sind Sie medikamenten- oder rauschgiftabhngig? ben Sie in den nchsten 12 Stunden Ttigkeiten in Beruf oder Hobby aus, die Sie oder andere gefhrden knnten (z. B. Personenbefrderung, Ttigkeit mit Absturzgefahr oder erheblicher krperlicher Belastung)? Nur fr Frauen: Waren Sie jemals schwanger (auch Fehlgeburt, Schwangerschaftsabbruch)? Waren Sie innerhalb der letzten 2 Jahre schwanger? Sind Sie aktuell schwanger oder stillen Sie? Fragen zu Infektionskrankheiten, die durch Blut bertragen werden knnen 10. Wurde bei Ihnen jemals eine Leberentzndung (z.B. Gelbsucht, Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C) festgestellt? eine Infektion mit dem Immunschwchevirus (HIV-1/2: AIDS) oder HTL-Virus (HTLV-1/2) nachgewiesen? Wurden Sie in den letzten 4 Monaten akupunktiert? Haben Sie sich in den letzten 4 Monaten einer hautverletzenden Manahme unterzogen, wie Ttowierung, Piercing, Ohrlochstechen, oder kosmetische Behandlung (z.B. Botoxspritzen, permanentes Makeup)? Haben Sie in den letzten 4 Monaten mit einer Person in einem Haushalt gelebt, bei der eine Leberentzndung (z.B. Gelbsucht, Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C) festgestellt wurde? Sind Sie in den letzten 4 Monaten in Berhrung mit Blut einer anderen Person gekommen, z.B. ber die Schleimhaut (auch Auge) oder durch eine Verletzung mit einem Instrument (z.B. Injektionsnadel)? Haben Sie innerhalb der letzten 2 Jahre eine Blutbertragung (rote Blutkrperchen, Blutplttchen, Blutplasma), auch Eigenblut erhalten? Erhielten Sie in den letzten 4 Monaten Medikamente aus Blutplasma, wie Blutgerinnungsfaktoren oder Immunglobuline (z.B. Antikrper gegen Tetanus)? Hatten Sie in den letzten 4 Monaten eine Operation, eine Gewebetransplantation, eine Endoskopie (z. B. Magen-, Blasen-, Darm- oder Gelenkspiegelung), eine Katheteranwendung oder wurde Ihnen Gewebe entnommen (Biopsie)? Hatten Sie in den letzten 4 Monaten ungeschtzten Intimkontakt (vaginal, oral oder anal ohne Kondom) mit einer neuen Partnerin / einem neuen Partner? Fr Mnner: Hatten Sie schon einmal Intimkontakt mit einem anderen Mann? Hatten Sie in den letzten 4 Monaten Intimkontakt mit einer Person, die mehr als 6 Monate auerhalb Europas gelebt hat? mit einer Person, die eine schwere Infektionskrankheit (AIDS oder Hepatitis) bertragen knnte? fr den Sie Geld oder andere Leistungen (Unterkunft, Drogen) bezahlt haben? Fr Frauen: Hatten Sie in den letzten 4 Monaten Intimkontakt mit einem bisexuellen Mann? ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein

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ja ja ja

nein nein nein

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ja ja ja ja

nein nein nein nein

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Haben Sie jemals fr Intimkontakt Geld oder andere Leistungen (Unterkunft, Drogen) erhalten? Haben Sie jemals Drogen gespritzt oder geschnupft? Waren Sie innerhalb der letzten 4 Monate in Haft? Haben Sie in den letzten 4 Monaten Spritzen erhalten, die nicht vom Arzt verschrieben wurden (z.B. Muskelaufbauprparate)? Haben Sie jemals Frischzellen bzw. Gewebe (Transplantate) von Tieren erhalten? Sind Sie in den letzten 12 Monaten nach einem Tierkontakt gegen Tollwut geimpft worden? Erhielten Sie in den letzten 12 Monaten tierisches Serum (z.B. gegen Schlangenbisse)? Sind Sie auerhalb Europas geboren? Haben Sie jemals lnger als 6 Monate auerhalb Europas gelebt? Wenn ja, wo? ______________________________ Wann? ________________________ Waren Sie in den letzten 6 Monaten, auch kurzfristig, im Ausland? Wenn ja, wo?______________________________________________________________ Wurde bei Ihnen jemals eine Malaria festgestellt? Haben oder hatten Sie eine Syphilis? Haben oder hatten Sie eine Tuberkulose, Osteomyelitis, Toxoplasmose, Salmonelleninfektion (Typhus- oder Paratyphus), Q-Fieber? Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden seltenen Erkrankungen festgestellt: Chagas-Krankheit (Trypanosomiasis), Brucellose, Babesiose, Leishmaniose, Lepra, Melioidose, Rckfallfieber, Hasenpest (Tularmie), Fleckfieber oder andere Rickettsiosen? Fragen zu mglichen Rckstnden von Arzneimitteln im Blut Haben Sie innerhalb der letzten 4 Wochen Medikamente eingenommen, wie z.B. Antibiotika, Schmerzmittel (auch Aspirin, ASS), Mittel gegen Bluthochdruck oder andere? Wenn ja, welche? __________________________________________________________

ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja

nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein

26.

ja

nein

27. 28.

Wann etwa war die letzte Anwendung?_________________________________________ Haben Sie jemals Tabletten zur Behandlung von Schuppenflechte oder schwerer Akne eingenommen (z.B. Tigason, Neo-Tigason, Roaccutane)? Wurden Sie in den letzten 4 Wochen geimpft? Wenn ja, welche Impfung bzw. wogegen ? _________________________________________ Wann? ___________________________________________________________________ Fragen nach bertragbaren Hirnerkrankungen

ja ja

nein nein

29. 30.

Wurde bei Ihnen oder einem Ihrer Blutsverwandten die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) oder die Variante Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJK) festgestellt oder bestand jemals ein Verdacht auf eine dieser Erkrankungen? Sind Sie jemals mit Hormonen der Hirnanhangdrse, z.B. wegen Wachstumsstrungen, Unfruchtbarkeit, Endometriose behandelt worden? Haben Sie jemals Hornhaut (Cornea)-, Hirnhaut (Dura mater)- oder andere Transplantate erhalten? Haben Sie sich vom 01.01.1980 bis 31.12.1996 insgesamt lnger als 6 Monate im Vereinigten Knigreich Grobritannien und Nordirland aufgehalten? Wurden Sie im Vereinigten Knigreich Grobritannien und Nordirland nach dem 01.01.1980 operiert o. haben Sie dort eine Blutbertragung (rote Blutkrperchen, Blutplttchen, Blutplasma) erhalten?

ja ja ja ja ja

nein nein nein nein nein

31.

Hiermit erklre ich durch meine Unterschrift, dass ich alle Fragen verstanden, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe (wissentliche Falschangaben knnen rechtliche Folgen haben!) und mit der Speicherung und Nutzung meiner blutspenderrelevanten Daten einverstanden bin. Diese Daten werden ausschlielich im Institut fr Transfusionsmedizin der Kliniken der Stadt Kln gGmbH gespeichert und nicht an Dritte weitergegeben. Die Spendebedingungen, die Hinweise fr Blutspender/innen und die Aufklrung ber Infektionskrankheiten habe ich gelesen und verstanden. Ich bin einverstanden, dass in einzelnen Fllen Blut und Blutbestandteile, die sonst vernichtet wrden, fr Patientendiagnostik, Qualittskontrollen, Standardisierungszwecke, Forschungs- und Entwicklungsvorhaben unserer Klinik und damit zusammenarbeitende Institutionen verwendet werden knnen. Ich wei, dass ich Fragen mit dem Spendearzt vertraulich besprechen kann. Datum:_________________________ Unterschrift des Spenders:____________________________________________________

Nur vom Arzt auszufllen ggf. Untersuchungsbefund (z. B. Neuspender) ________________________________________

Spendefhig: ja

zurzeit nicht

Dauersperre

Rckstellgrund / Begrndung:_________________________________

___________________________________________________ Gre:___________cm Gewicht:________kg Datum/Unterschrift des Arztes:___________________________

Stand 01.01.2012

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