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Guia Prtico sobre Uso, Abuso e Dependncia de Substncias Psicotrpicas para Educadores e Profissionais da Sade

GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE

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Gilberto Kassab
PREFEITO

Ricardo Montoro
SECRETRIO ESPECIAL PARA PARTICIPAO E PARCERIA

Luiz Alberto Chaves de Oliveira


PRESIDENTE DO COMUDA

Secretaria de Participao e Parceria Rua Libero Badar, 119 Tels.: 3113-9901 / 9902 participacaoeparceria@prefeitura.sp.gov.br

CONSELHEIROS DO COMUDA rgos/entidades seguidos de nome do representante: Secretaria dos Negcios Jurdicos Luiz Alberto Chaves de Oliveira (Dr.Laco) Secretaria Municipal de Esporte, Lazer e Recreao Jos Florentino dos Santos Filho Secretaria Municipal de Educao Luz Marina Moreira Corra de Toledo Secretaria Municipal de Assistncia e Desenvolvimento Social Jorge Artur Canfield Floriani Secretaria Municipal da Cultura Luiza Aparecida Tonon Guarda Civil Metropolitana Euclides Conradim Secretaria Municipal da Sade Srgio Drio Seibel Comisso Extraordinria Permanente de Defesa dos Direitos Humanos e Cidadania Vereador Adilson Amadeu Comisso de Sade, Promoo Social, Trabalho, Idoso e Mulher Vereadora Noemi Nonato Comisso Extraordinria Permanente da Criana e Adolescente Vereadora Marta Costa Comisso Extraordinria Permanente da Juventude Vereadora Sonia Francine Gaspar Marmo (Soninha) Sociedade Santos Mrtires Srgio Luiz Ferreira

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Reciclzaro Patricia Moura Souza Centro de Convivncia de Lei Marina dos Passos SantAnna Centro de Recuperao Humana Jos Carlos de Oliveira Veculos de Comunicao - Associao dos Jornais de Bairro de So Paulo Jos Carlos Gutierrez Empresrios do Municpio de So Paulo Conselho Regional de Medicina Conselho Regional de Psicologia Ana Stella lvares Cruz Conselho Regional de Farmcia Luciene Maria Ribeiro Neto Ordem dos Advogados do Brasil - SP Oswaldo Buscatti Jr. Secretaria de Estado da Educao Nivaldo Leal dos Santos Secretaria de Estado da Sade Luizemir Wolney Carvalho Lago Secretaria de Estado da Segurana Pblica Edemur Erclio Lucchiari Comunidade Acadmica Cientfica (2) Prof. Dr. Srgio Duailibi (UNIAD) Prof. Dr. Vagner Lapate (NIPED) Conselheira Honorria Lucila Pizani Gonalves

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CMARA TCNICA Dr. Roberto Tambelini Assessor da Presidncia da Universidade Presbiteriana Mackenzie Prof Dr. Prsio Ribeiro Gomes de Deus Professor da Universidade Presbiteriana Mackenzie Prof Dra. Neliana Buzi Figlie Professora da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas - UNIAD Prof Dr. Ronaldo Laranjeira Conselheiro da Associao Brasileira de Estudos de lcool e Outras Drogas - ABEAD Dr. Mrio Albanese Presidente da Associao de Defesa da Sade do Fumante - ADESF Dr. Srgio Tamai Diretor Tcnico do CAISM da Irmandade da Santa Casa de So Paulo Dra. Lygia Silveira Mdica da Irmandade da Santa Casa de So Paulo Dra. Luizemir Wolney Carvalho Lago Diretora Geral do Centro de Referencia Tabaco lcool e Outras Drogas - CRATOD Dra. Ana Maria SantAnna Psicloga do Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas - GREA Dr. Silvio Tonietto Presidente da Associao Mundial Antitabagismo Dr. Jose Raimundo Sica Especialista Convidado Mdico Sanitarista Paula Johns Coordenadora da ACT-BR

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A Secretaria Especial para Participao e Parceria, criada em 2005, tem o objetivo de desenvolver polticas pblicas e promover a interlocuo da Prefeitura com os diferentes segmentos da sociedade atravs da participao da comunidade e das parcerias com a iniciativa privada e organizaes no-governamentais. A comunidade exerce papel fundamental nas definies de aes prioritrias para aumentar a incluso social e combater os problemas da cidade atravs da interlocuo com os diferentes rgos do governo atravs da Secretaria de Participao e Parceria. A Secretaria d suporte ao COMUDA - Conselho Municipal de Polticas Pblicas de Drogas lcool, que atua junto s administraes pblicas municipal, estadual e federal, assim como da sociedade cientfica e civil na implementao de polticas. Dados revelados por pesquisas recentes so alarmantes: o total de alcolatras de idade entre 12 a 65 anos representa 11,2% da populao; motoristas da cidade de So Paulo bebem mais que a mdia internacional; 20% dos motoristas da cidade dirigem com ndice de alcoolemia acima do permitido pelo Cdigo Nacional de Trnsito. O Conselho tem como meta exercer suas atividades para que toda a populao paulistana seja atingida pelas aes de preveno por meio de todas as Subprefeituras, Secretarias e Organizaes. Este guia visa na contribuio para o avano da resoluo da maior parte dos problemas citados.

Ricardo Montoro Secretrio Especial para Participao e Parceria

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Organizadores: Dra. Ana Ceclia Petta Roselli Marques, Conselheira,


do Conselho Estadual de Entorpecentes de So Paulo, Representante da Comunidade Acadmico-Cientfica, e Presidente da Associao Brasileira de Estudos do lcool e Outras Drogas - ABEAD

Dr. Marcelo Ribeiro, Diretor Clnico da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas Universidade Federal de So Paulo UNIFESP

Maro de 2006

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Parcerias:
Prefeitura da Cidade de So Paulo Secretaria Municipal de Participao e Parceria Conselho Municipal de Polticas Pblicas de Drogas e lcool de So Paulo - COMUDA e Associao Brasileira de Estudos do lcool e Outras Drogas - ABEAD

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Apresentao
O Conselho Municipal de Polticas Pblicas de Drogas e lcool de So Paulo - COMUDA e a Associao Brasileira de Estudos do lcool e Outras Drogas (ABEAD) tm a satisfao de fornecer sociedade o Manual de Preveno e Tratamento para o Uso Problemtico de Substncias de Abuso. A edio desse Manual evidencia, mais uma vez, a importncia de estabelecerem-se parcerias no enfrentamento dos problemas sociais, dentre os quais, destaca-se o uso e abuso de drogas ilcitas e, sobretudo, lcitas. Com efeito, o material que ora se apresenta resulta do esforo conjunto do COMUDA e da ABEAD, esta responsvel por sua elaborao cientfica, aquele por patrocinar a edio. O intuito distribuir o material aos profissionais da Sade e da Educao , possibilitando multiplicar e disseminar as informaes dele constantes. No obstante, hodiernamente, crer-se que a questo das drogas deve ser tratada sob a tica do terror, o COMUDA e a ABEAD tm se dedicado a conscientizar que apenas a informao pode preparar e fortalecer o cidado, em especial os jovens, conferindo-lhes condies para encontrar prazer sem precisar recorrer a iluso das drogas. Apesar de o pblico alvo da publicao ser os profissionais de sade e educadores, a linguagem direta o torna acessvel a todos aqueles que se interessam por colaborar com sua comunidade, mediante a preveno. Dentre as diversas bandeiras defendidas conjuntamente por ABEAD e COMUDA, deve-se destacar o intuito de conscientizar a populao e, principalmente, os agentes pblicos, de que no s as drogas ilcitas, mas tambm e, em especial, as lcitas prejudicam a sade do indivduo e colocam em risco toda a sociedade. Com isso, no se pretende advogar a criminalizao do uso e abuso das drogas lcitas, mas, de uma vez por todas, convencer as autoridades da necessidade seja por questes de sade, ou at por questes econmicas e de segurana, de limitar a publicidade do lcool e, principalmente, a promiscuidade que implica permitir a diria associao do lcool a figuras jovens, belas e saudveis. Mais que o contedo do material, importante destacar, como j salientado, a parceria firmada. Muito se fala acerca do poder do trfico. No entanto, frente ao poder das empresas que exploram as drogas lcitas somente parcerias slidas possibilitam continuar trabalhando por um futuro melhor e mais responsvel.
Ana Ceclia P. Roselli Marques Presidente da ABEAD Luiz Alberto Chaves de Oliveira Presidente do COMUDA

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INTRODUO
O consumo de lcool, tabaco e outras drogas psicotrpicas tornou-se uma preocupao de sade pblica em todo o mundo. Nas ltimas dcadas, pesquisas no campo biolgico, psicolgico e sociolgico aumentaram o conhecimento sobre o assunto e possibilitaram a elaborao de abordagens e mtodos de preveno e tratamento mais efetivos. Anteriormente, este consumo era visto a partir da idia do tudo ou nada. O drogado, o viciado ou o alcolatra era sempre descrito como um consumidor pesado e absolutamente dependente sem controle da substncia, cujo nico tratamento era uma prolongada internao. Muita coisa mudou desde ento. Sabe-se hoje, que a intensidade e as complicaes do consumo de drogas piscotrpicas variam ao longo de um continuum de gravidade. Desse modo, no existe apenas o dependente de lcool que bebe duas garrafas de pinga por dia, tem tremores matinais e cirrose heptica, mas tambm aquele que bebe dentro dos padres considerados normais, mas se acidenta ao dirigir. O manejo destes abusadores um conceito novo introduzido nos ltimos anos. Portanto, no basta olhar para o consumo em si, sem considerar os danos que o mesmo acarreta aos indivduos e seus grupos de convvio. De outro lado, ainda comum encontrar pessoas que acham que o dependente de lcool e outras drogas psicotrpicas precisa ouvir verdades, ser repreendido e ameaado. O aparente descaso de alguns dependentes com sua vida, emprego e famlia gera revolta e preconceito em muitos. Tais comportamentos, porm, no esto restritos apenas vontade, mas inseridos em uma complexa rede de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais, que subtraem do usurio a liberdade de escolher. Isso torna frases de efeito como pare agora, deixe de usar ou morrer, veja o que fez com sua vida absolutamente incuas. Ao contrrio, preciso motiv-lo para a mudana, remover barreiras e ajud-lo ativamente na busca por um novo estilo de vida. Antigamente, apenas o especialista era considerado apto para resolver tal questo. Toda pessoa capaz de mudana e qualquer um capaz de ajudar. Isso inclui no s os profissionais da sade especializados, mas tambm o mdico generalista, o assistente social de empresas, os educadores, gerentes de RH, empregadores, agentes carcerrios, lderes religiosos e comunitrios. Detectar precocemente o surgimento de problemas, motivar para a mudana e saber encaminhar podem ser feitos por qualquer pessoa, dentro de sua rea de atuao. Eis o objetivo do presente manual: apresentar aos educadores e outros profissionais o conceito atual de dependncia, substncias abusivas e auxililos na criao e manejo de estratgias de preveno compreensivas e pragmticas. Boa vontade, interesse e dedicao so importantes, mas no suficientes. Tais qualidades devem estar associadas a abordagens objetivas e afirmativas, baseadas em evidncias cientficas e dentro de preceitos ticos e de cidadania. Pretende ser uma ferramenta acessvel para a disseminao de conhecimento relativo a questo das drogas, visando a proporcionar aos interessados a tomada de deciso mais adequada possvel.

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PARTE 1:

PREVENO
[1] DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS DE ABUSO A dependncia , essencialmente, uma relao alterada entre o usurio e o seu modo de consumo1. Todo o consumo de substncias psicoativas e psicotrpicas, seja este lcito ou ilcito, influenciado por uma srie de fatores que diminuem ou aumentam o risco de complicaes agudas e crnicas (figura 1). FATORES DE RISCO Ao longo da vida, cada um desenvolve um padro particular de consumo de substncias. Tal padro, constantemente influenciado por uma srie de fatores de proteo e risco de natureza biolgica, psicolgica e social (quadro 1)1-2. As aes destes fatores, conforme aparece na figura 1, se influenciam mutuamente. Desse modo, um fator de risco pode comprometer vrios campos da vida ao ser potencializado por outros fatores desfavorveis ou causar nenhum ou poucos danos, ao ser neutralizado por fatores de proteo. Esta interao determina a evoluo do consumo de substncias em andamento. importante ressaltar que nunca um fator de risco isolado leva dependncia.

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Quadro 1: Fatores de Risco para o Surgimento da Dependncia Qumica BIOLGICOS * Predisposio gentica * Capacidade do crebro de tolerar presena constante da substncia. * Capacidade do corpo em metabolizar a substncia. * Natureza farmacolgica da substncia, tais como potencial de toxicidade e dependncia, ambas influenciadas pela via de administrao escolhida.

PSICOLGICOS * Distrbios do desenvolvimento * Morbidades psiquitricas: ansiedade, depresso, dficit de ateno e hiperatividade, transtornos de personalidade. * Problemas / alteraes de comportamento. * Baixa resilincia e limitado repertrio de habilidades sociais. * Expectativa positiva quanto aos efeitos das substncias de abuso

SOCIAIS * Estrutura familiar disfuncional: violncia domstica, abandono, carncias bsicas. * Excluso e violncia social. * Baixa escolaridade. * Oportunidades e opes de lazer precrias. * Presso de grupo para o consumo. * Ambiente permissivo ou estimulador do consumo de substncias.

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Individuais Transtorno depressivo, ansioso, TDHA, bipolar (alienao, desvalia, desnimo, angstia) Comportamento: transtorno de conduta impulsiva, social isco (descontrole, desadaptado, bizarro) Capacidade de tolerar frustrao: falta de amadurecimento Padro de relacionamento interpessoal: isolamento/timidez, fobia/ansiedade, desvalia/pessimismo Dificuldades acadmicas no cuidadas Atitudes favorveis ao uso Uso precoce < 13: aumenta at 4 vezes a chance de continuar usando e desenvolver dependncia de lcool; diminui o hipocampo Homens Atitude sexual precoce Abusado sexualmente e, ou moralmente Subsceptibilidade herdada: biolgicos

Sociais Psicolgicos relacionais: grupo usa; grupo rejeita se no usa; grupo desviante Famlia: me com attach pobre; rejeita; no monitora o desenvolvimento; com dificuldades de estabelecer normas e manejar os problemas, falta tica e sinceridade; comunicao ruim; sem modelos positivos e falta um dos pais; com problemas psicolgicos ou mentais graves; com conflitos, disfuncionais, status scio-econmico muito baixo; sem opes de lazer; sem informao; no cultiva a espititualidade; estresse grave decorrente de catstrofe familiar (priso, morte, doena, separao conflituosa); permissiva; tem atitudes favorveisao uso; usa. Escola: no e continente de problemas de adaptao intelectual e afetiva; no refora o valor da prpria escola; exclui e estigmatiza, rejeita, refora negativamente; no tm regras, pemissiva; sem informao; professores preconceituosos e desinformados; alta prevalncia de uso. Social: sem lderes positivos; sem modalidade; muito densa sade populacional ruim; privao social e econmica; vizinhana violenta (crimes) e desorganizada (sem regras); sem informao atualizada, com mitos e crenas moralistas; leis favorveis ao uso; atitudes sociais permissivas; acesso fcil; mdia incentivando

Biolgicos Transtornos de ansiedade; transtornos depressivos e bipolares; transtornos de impulso; transtornos de conduta; doenas orgnicas herdadas diabetes.

Figura 1: Fatores de proteo e riscos que influenciam o padro de consumo de substncias de abuso.

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PADRO DE CONSUMO: CONCEITO DE USO NOCIVO E DEPENDNCIA Ficou claro ento que a partir de fatores ligados ao indivduo (biolgicos e psicolgicos), natureza da substncia e ao ambiente scio-cultural, cada um desenvolve um padro de consumo de substncias. Nenhum padro de consumo de substncias de abuso est isento de riscos (figura 2)1. Desse modo, o consumo de lcool em baixas doses e cercado das precaues necessrias para a preveno de acidentes considerado um consumo de baixo risco. O consumo eventual em doses maiores, quase sempre estar acompanhado de complicaes (acidentes, brigas, perda de compromissos) denominado uso nocivo ou abuso. Por fim, quando o consumo freqente, compulsivo, destinado evitao de sintomas de abstinncia e acompanhado por problemas fsicos, psicolgicos e sociais, fala-se em dependncia (figura 3). Problemas relacionados ao consumo de substncias psicotrpicas.

NENHUM

LEVE

MODERADO

SUBSTANCIAL

PESADO

CONSUMO

ABUSO DEPENDNCIA

PROBLEMAS

RISCO

NENHUM

LEVE

EM MAIOR NUMERO

GRAVE

Figura 2: No necessrio ser dependente para apresentar problemas relacionados ao consumo (IOM, 1990).

Portanto, a partir dos padres de consumo e suas complicaes possvel determinar a diferena entre uso nocivo e dependncia. O primeiro caracterizado pela presena de danos fsicos e mentais decorrentes do uso. Geralmente, tal padro criticado por outras pessoas e acarreta conseqncias sociais para o usurio. No entanto, no h presena de complicaes crnicas relacionadas ao consumo, como a sndrome de abstinncia, a cirrose heptica, desnutrio, entre

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE outras. A OMS3 define uso nocivo como um padro de uso de substncias de abuso que causem danos sade, fsico ou mental. A presena da sndrome de abstinncia ou de transtornos mentais relacionados ao consumo (demncia alcolica) exclui esse diagnstico. Os critrios diagnsticos esto relacionados no quadro 2. Quadro 2 - Critrios do CID-10 para uso nocivo (abuso) de substncia O diagnstico requer que um dano real deva ter sido causado sade fsica e mental do usurio. Padres nocivos de uso so freqentemente criticados por outras pessoas e esto associados a conseqncias sociais diversas de vrios tipos. O fato de um padro de uso ou uma substncia em particular no seja aprovado por outra pessoa, pela cultura ou possa ter levado a conseqncias socialmente negativas, tais como priso ou brigas conjugais, no por si mesmo evidncia de uso nocivo. A intoxicao aguda ou a ressaca no por si mesma evidncia suficiente do dano sade requerido para codificar uso nocivo. O uso nocivo no deve ser diagnosticado se a sndrome de dependncia, um transtorno psictico ou outra forma especfica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou lcool est presente. J a dependncia identificada a partir de um padro de consumo constante e descontrolado, uma relao disfuncional entre um indivduo e seu modo de consumir uma determinada substncia psicotrpica, visando principalmente a aliviar sintomas de mal-estar e desconforto fsico e mental, conhecidos por sndrome de abstinncia. Freqentemente, h complicaes clnicas, mentais e sociais concomitantes (quadro 2)1,3. A avaliao inicial comea pela identificao dos sinais e sintomas que caracterizam tal situao (quadro 3).

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Quadro 3 - Critrios diagnsticos da dependncia de substncias


Compulso para o consumo A experincia de um desejo incontrolvel de consumir uma substncia. O indivduo imaginase incapaz de colocar barreiras a tal desejo e sempre acaba consumindo. A necessidade de doses crescentes de uma determinada substncia para alcanar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas. O surgimento de sinais e sintomas de intensidade varivel quando o consumo de substncia cessou ou foi reduzido. O consumo de substncias visando ao alvio dos sintomas de abstinncia. Como o indivduo aprende a detectar os intervalos que separam a manifestao de tais sintomas, passa a consumir a substncia preventivamente, a fim de evit-los. O consumo de uma substncia torna-se prioridade, mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivduo. A perda das referncias internas e externas que norteiam o consumo. medida que a dependncia avana, as referncias voltam-se exclusivamente para o alvio dos sintomas de abstinncia, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Alm disso passa a ocorrer em locais onde sua presena incompatvel, como por exemplo o local de trabalho. O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e dos sintomas de abstinncia aps um perodo de abstinncia. Uma sndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo o indivduo tendo atravessado um longo perodo de abstinncia.

Aumento da tolerncia

Sndrome de abstinncia

Alvio ou evitao da abstinncia pelo aumento do consumo

Relevncia do consumo

Estreitamento ou empobrecimento do repertrio

Reinstalao da sndrome de dependncia

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE A Organizao Mundial da Sade (OMS) utilizou esses critrios para elaborar suas diretrizes diagnsticas para a sndrome de dependncia de substncias3 (quadro 4) Quadro 4 - Critrios do CID-10 para dependncia de substncias Um diagnstico definitivo de dependncia deve usualmente ser feito somente se trs ou mais dos seguintes requisitos tenham sido experienciados ou exibidos em algum momento do ano anterior: forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia; dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substncia em termos de seu incio, trmino e nveis de consumo; estado de abstinncia fisiolgico quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: sndrome de abstinncia para a substncia ou o uso da mesma substncia (ou de uma intimamente relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia; evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da substncia psicotrpica so requeridas para alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da substncia psicotrpica, aumento da quantidade de tempo necessria para se recuperar de seus efeitos; persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de conseqncias manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforos claros para determinar se o usurio estava realmente consciente da natureza e extenso do dano.

GRAVIDADE DA DEPENDNCIA Todas as substncias psicoativas e psicotrpicas podem levar ao uso nocivo ou dependncia. Os critrios diagnsticos so claros e objetivos, mas no basta detect-los. preciso tambm investigar a gravidade dos mesmos. Alm disso, o uso problemtico pode estar acompanhado por transtornos psiquitricos, tais como depresso, ansiedade, sintomas psicticos e transtornos de personalidade. Por isso, quando sintomas de dependncia so detectados sempre aconselhvel o encaminhamento para profissionais especializados. Atualmente, o tratamento institudo baseia-se em grande parte na avaliao da gravidade do quadro. Muitos dependentes, porm, recusam qualquer tipo de ajuda. Nessa hora importante buscar sensibiliz-lo conversando e se interessando por outras reas de sua vida (como as listadas na figura 1).

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Outro importante critrio de gravidade o suporte social. Muitos indivduos no possuem uma famlia estruturada e participante do seu cotidiano, ou outros grupos de convvio capazes de oferecer ajuda. Devido ao consumo, perderam emprego, esto mal na escola ou foram despejados. Desse modo, considerar o suporte social importante tanto para o tratamento, quanto para a preveno.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - Edwards G, Marshall EJ, Cook CCH. The treatment of drinking problems a guide for the helping professions. London: Cambridge; 2004. 2 - Brook JS, Brook DW, Richter L, Whiteman M. Risk and protective factors of adolescent drug use: implications for prevention programs. In: Sloboda Z & Bukoski WJ. Handbook of drug abuse prevention theory, science and practice. New York: Kluwer / Plenum; 2002. 3 - Organizao Mundial da Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artmed; 1993.

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[2] O PAPEL DE CADA UM


Todo cidado, independentemente da escolaridade, formao profissional e campo de atuao pode desenvolver aes relacionadas questo das drogas, respeitando alguns limites. H uma ampla rede social que engloba a todos (figura 1). No entanto, importante que esteja claro o papel que se pretende desempenhar e como conect-lo s outras aes em andamento1-2.
CENTRO DE EXCELNCIA
PESQUISA, ENSINO E TRATAMENTO

INTERNAO PROLONGADA
CLNICAS DE TRATAMENTO COMUNIDADE TERAPUTICAS

ENFERMARIAS DE DESINTOXICAO

AMBULATRIO PROLONGADO
DROGAS E LCOOL

UNIDADE COMUNITRIA
DROGAS E LCOOL

GRUPOS DE AUTO-AJUDA

UNIDADE COMUNITRIA DE SADE MENTAL

HOSPITAL DIA SADE MENTAL

AMBULATRIO DE SADE MENTAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PS E ENFERMARIAS

HOSPITAL GERAL PS E ENFERMARIAS

EMPRESAS

ESCOLAS

AMBULATRIOS GERAIS

AMBULATRIOS DE ESPECIALIDADES

ALBERGUES

CADEIAS E PRISES

UNIDADES PARA MENORES INFRATORES

Figura 1: As aes de preveno, tratamento e reabilitao podem ser realizadas em diversos ambientes. Todos podem participar de alguma maneira. essencial saber, no entanto, qual o planejamento das mesmas, seu objetivo e insero e como interlig-lo s outras atividades em andamento no local.

No existe um local de tratamento, mtodo preventivo ou linha teraputica nica para a abordagem do problema em questo. Existem, sim, indivduos inseridos em determinadas situaes que necessitam de diferentes intervenes3. Um dependente de lcool com depresso deve receber preferencialmente farmacoterapia e abordagem psicossocial, pois esta teraputica mista tem se mostrado mais efetiva. Esse sectarismo preventivo-teraputico, ao qual muitos se submetem sem notar, distncia profissionais, impede o surgimento de redes de apoio efetivas e acima de tudo, prejudica aqueles que buscam informao ou necessitam tratamento.

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Por isso, o papel de cada um na preveno, tratamento e reabilitao, no que se refere dependncia qumica, comea pela cooperao. No adianta pensar em uma ao sem entender o que j est sendo feito naquela comunidade, quais os potenciais apoiadores do projeto e com quem possvel se associar nesta empreitada. H quatro tipos de aes que podem ser desenvolvidas dentro das comunidades: preveno, tratamento, reabilitao e polticas pblicas, categorias que devem ser articuladas entre si. Por exemplo, no faz sentido pensar um projeto de preveno de drogas nas escolas sem pensar em uma poltica de tabagismo dentro da instituio. No possvel pensar em preveno sem falar de polticas pblicas para o lcool, que inclui, tambm, o acesso a tratamentos de qualidade, garantidos pelo Estado4-6. Isso refora ainda mais a necessidade de articulao e formao de redes de apoio entre todas as instituies que atuam nesta rea. Mas claro, cada um tem suas habilidades, talentos e inclinaes pessoais para uma ou outra rea. Desse modo, os princpios que regem as aes no campo do consumo de drogas sero apresentados a seguir, visando a direcionar o leitor para aprofundamentos futuros.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - Ribeiro M. Organizao de servios para o tratamento da dependncia do lcool. Rev. Brs Psiq 2004; 26 (sup. 1): 59-62. 2 - Department of Health. Drug Misuse and dependence guidelines on clinical management [online]. Norwich (UK): Department of Health; 1999. Available from: URL: http://www.doh.gov.uk/pub/docs/doh/dmfull.pdf 3 - Miller WR & Hester RK. Treatment for alcohol problems: toward an informed eclecticism. In: Miller WR. Handbook of alcoholism treatment approaches effective aternatives. Allyn & Bacon; 1995. 4 - Scottish Executive Effective Interventions Unit (SEEIU). Needs Assessment: a practical guide to assessing local needs for services for drug users [online]. Edingburg: SEEIU; 2004. Available from: URL: http://scotland.gov.uk/library5/health/nadu.pdf 5 - Tancredi FB, Barrios SRL, Ferreira JHG. Planejamento em Sade. So Paulo: IDS-USP-Ita; 1998. Disponvel on-line: URL:http://ids-saude.uol.com.br/SaudeCidadania/ed_02/index.html 6 - Formigoni MLOS. Organizao e avaliao de servios de tratamento a usurios de drogas. In: Seibel SD, Toscano-Jnior A. Dependncia de drogas. So Paulo: Atheneu; 2001.

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[3] PREVENO
Preveno consiste em reduo da demanda do consumo de drogas. Desse modo os programas e projetos institudos visam ao fornecimento de informaes capazes de estimularem nas pessoas a adoo de outros hbitos, resultando na evitao, reduo ou interrupo do consumo de drogas. Durante muitos anos, as estratgias preventivas estiveram centradas na educao para a abstinncia. Informaes sobre as principais substncias, seus riscos e complicaes por meio de palestras foram bastante difundidas. Tal ao isolada, porm, mostrou-se ineficaz. Crianas e adolescentes possuam um bom conhecimento sobre o tema, mas os ndices de consumo permaneciam os mesmos. Isso fez com que pesquisadores conclussem que estratgias de preveno precisam ser combinadas, para alcanarem as metas pretendidas1. Atualmente, no se fala em preveno especfica para o consumo de drogas, mas em estratgias visando ao cuidado de si, ou seja, qualidade de vida, na qual o consumo de drogas apenas um dos aspectos. Nesse sentido, merecem ateno especial aqueles que possuem fatores de risco para o consumo. Atualmente, h consenso acerca de alguns fatores que aumentam sensivelmente o risco de uso nocivo e dependncia de lcool, tabaco e outras drogas de abuso. Desse modo, intervenes que diminuam a ao de tais fatores ou fortaleam fatores de proteo tm sido propostas pelos estudiosos como o modelo mais adequado de preveno. Os problemas com o consumo de substncias de abuso se originam a partir da interao de fatores de risco (ou ausncia de fatores de proteo) agrupados nos vrtices indivduo - substncia - ambiente. Desse modo, aes bem sucedidas devem ser elaboradas considerando estes aspectos. TIPOS DE PREVENO Estratgias preventivas podem ser elaboradas em todos os campos: escolas, empresas, presdios, na comunidade ou ainda como estratgia de divulgao em massa. Por exemplo, uma empresa de transportes pode fazer preveno universal (distribuio de folhetos sobre dependncia para todos os caminhoneiros), seletiva (palestras sobre o uso de bolinhas e rebites para os caminhoneiros do turno da noite) ou dirigida (grupos de sensibilizao para os caminhoneiros que referem uso prvio de rebites).

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PRINCPIOS DA PREVENO Seja qual for o ambiente e o tipo de interveno escolhido, alguns princpios regem as estratgias preventivas e devem ser sempre observados2: 1 - As estratgias devem estar centradas no fortalecimento dos fatores de proteo e reduo dos fatores de risco. 2 - Programas de preveno devem abarcar todas as substncias, incluindo o tabaco. 3 - Estratgias preventivas devem incluir treinamento de habilidades sociais para lidar com a oferta, aumentar as convices pessoais e melhorar as competncias sociais (comunicao, relacionamento, auto-eficcia e assertividade). 4 - Programas para adolescentes devem privilegiar mtodos interativos (grupos, jogos, excurses, exerccios dramticos,...) e contar com a participao dos mesmos na elaborao das aes preventivas, ao invs de palestras e aulas expositivas. 5 - Programas de preveno devem incluir os familiares sempre que possvel, pois so mais eficazes. 6 - Toda a interveno deve ser permanente, continuada e atualizada constantemente, a partir da formao de multiplicadores locais. 7 - Programas baseados na comunidade, que incluem campanhas na mdia e polticas de restrio do acesso ao lcool e tabaco, so mais efetivos se acompanhados por intervenes na escola e na famlia. 8 - Escolas oferecem a oportunidade de atingir toda a populao, inclusive subgrupos de adolescentes expostos a maiores riscos, alm de incluir mais facilmente os familiares. 9 - Os programas de preveno devem ser adaptados realidade scio-cultural de cada comunidade. 10 - Quanto maior o risco da populao-alvo, mais intensivo e precoce deve ser o esforo preventivo. 11 - Programas de preveno devem ser especficos para a idade, apropriado para a fase do desenvolvimento e sensvel linguagem e cultura locais. 12 - A relao custo-benefcio deve ser sempre considerada. PREVENO AO CONSUMO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS UTILIZANDO OS FATORES DE RISCO E PROTEO COMO ESTRATGIA PREVENTIVA Os principais domnios para intervenes preventivas so1-2: Relacionamento familiar - Fortalecer os fatores de proteo entre crianas pequenas, ensinando aos pais habilidades para melhorar a comunicao dentro da famlia e instituir regras familiares consistentes. Os pais precisam ter participao na vida dos filhos (falar com eles sobre drogas, participar de suas atividades, conhecer seus amigos, compreender seus problemas e preocupaes).

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Relacionamento entre colegas - Focalizar o relacionamento de cada um com os colegas, desenvolvendo habilidades e competncia social, que envolvam melhora da capacidade de comunicao, melhora de relacionamentos positivos entre colegas, comportamentos sociais e habilidades para lidar com a oferta de drogas. O ambiente escolar - Estimular e apoiar desempenho acadmico, e o estreitamento dos laos entre a escola e o aluno, oferecendo a eles maior identidade e capacidade de realizao e reduzindo a probabilidade de abandono escolar. O ambiente comunitrio - Trabalhar no nvel comunitrio com organizaes civis, religiosas, de execuo de leis e polticas pblicas governamentais buscando mudanas na regulamentao poltica, esforos de mdia de massa e programas comunitrios amplos. Os programas comunitrios devem incluir novas leis e melhoria das anteriores, restries propaganda e zonas escolares sem droga todas desenhadas para oferecer um ambiente seguro e voltado para interaes comunitrias. PREVENO NAS ESCOLAS A preveno dos problemas relacionados ao consumo de lcool, tabaco e outras drogas psicotrpicas nas escolas regida pelas mesmas estratgias e princpios discutidos anteriormente. Este ambiente receber maior destaque neste manual por diversos motivos. A escola, em tese, abriga a maior parte das crianas e adolescentes de uma comunidade ou municpio, faixa etria onde se d a experimentao e a escalada de alguns para o abuso e, ou dependncia. Problemas psicolgicos e comportamentais tambm aparecem neste perodo. A partir dos estudantes, possvel atingir sua famlia e grupos de convvio. Alm disso, a escola o ambiente onde os indivduos aprendem as regras dos relacionamentos sociais fora da clula familiar. Torna-se, por isso, um ambiente propcio para a aceitao das diferenas e para a consolidao de comportamentos marcados pela cooperao e convvio harmonioso entre os pares. Para isso, a escola necessita desenvolver polticas que conduzam seus membros para estes resultados. Se a questo das drogas for inserida neste contexto, o efeito final pode ser bem diferente. OBJETIVOS DOS PROGRAMAS DE PREVENO Um programa de preveno de drogas nas escolas no deve ter como meta uma sociedade sem drogas, pois a existncia delas data dos primrdios da Humanidade. Os programas de preveno devem enfatizar a reduo dos fatores de risco e ampliao dos fatores de proteo, com o intuito de minimizar a incidncia de problemas psicolgicos e comportamentais, entre eles o uso, abuso e dependncia de substncias psicotrpicas. No se trata de aceitar o consumo, mas de apresentar comunidade escolar estratgias sintonizadas com a realidade3-4. GUIA PRTICO

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Alm disso, vale lembrar que a maioria dos adolescentes se envolve com o consumo episdico e disfuncional situacional, abandonando ou reduzindo o mesmo na idade adulta (figura 7). Mais uma vez, no se trata de condescendncia, nem to pouco encarar a questo com desespero e atitudes impensadas ou repressivas. Entender a gravidade da situao, com a finalidade de tomar a melhor deciso possvel, preferencialmente com a participao conjunta de toda a comunidade escolar o caminho. O objetivo maior dos programas de preveno nas escolas deve ser a construo de um pensamento coletivo sobre o tema, sua poltica de bem estar individual e coletivo. Quadro 1: Modelos de Preveno para os Problemas de lcool e Drogas.
AMEDRONTAMENTO Abordagem centrada na informao dos efeitos negativos do consumo. Baseado em aulas sobre a ao e conseqncia das drogas, por meio de informao tcnica e imparcial. Educao sobre o tema e desenvolvimento de atitudes para resistir s presses de grupo ou da mdia.

EDUCAO PARA O CONHECIMENTO CIENTFICO

TREINAMENTO PARA RESISTIR

TREINAMENTO DE HABILIDADES Pretende melhorar as competncias SOCIAIS sociais, tornando o jovem mais apto para enfrentar dificuldades. PRESSO DE GRUPO POSITIVA Formao de lderes capazes de influenciar seus pares para a evitao ou abandono do consumo. Educar de forma afetiva crianas e jovens, diminuindo os riscos relacionados ao uso. Pretende oferecer alternativas interessantes e saudveis ao consumo de substncias psicoativas e psicotrpicas.

EDUCAO AFETIVA

OFERECIMENTO DE ALTERNATIVAS

A escola como aglutinador da AES NO AMBIENTE ESCOLAR comunidade, famlia e alunos, favorecendo prticas saudveis e protetoras. Privilegia o auto-cuidado (alimentao, esporte, vida sexual, manejo do estresse) segundo o modelo biopsicossocial do ser humano.

EDUCAO PARA A SADE

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE ESTRATGIAS DE AO H diversas estratgias de preveno de drogas nas escolas desenvolvidas (quadro 1), que podem ser aplicadas de maneira combinada. O modelo do amedrontamento, baseado na informao centrada nos malefcios, com exposio de slides de pulmes cancerosos, rgos deformados e dependentes depressivos, tem se mostrado ineficaz e deve ser desencorajado. A educao voltada para a sade e a qualidade de vida enseja os preceitos do modelo moderno de sade pblica, sendo por isso o mais indicado. Este pode ser combinado a outros modelos (quadro 1). preciso ser flexvel na escolha das estratgias, considerando a opinio dos membros da comunidade escolar e ouvindo especialistas. Alm disso, toda a estratgia instituda deve ser reavaliada constantemente acerca da sua eficcia. PLANEJAMENTOS DAS AES A primeira etapa a formao de uma equipe permanente, responsvel pelo diagnstico do problema na escola, planejamento das aes e monitoramento, avaliando sempre as aes institudas. A equipe deve contar com membros do corpo docente e administrativo. Os alunos geralmente no participam desta etapa. Em uma fase posterior, aqueles que se destacarem podero ser ouvidos pela equipe com regularidade5. A equipe de preveno deve ser capacitada, a fim de desempenhar melhor sua funo e lidar com situaes difceis que possam desestimular o andamento do projeto, tais como desinteresse por parte dos alunos ou mesmo da instituio, problemas com traficantes, entre outros. Diagnstico O diagnstico tem por funo apresentar equipe as dimenses atuais do problema. Ele pode ser feito a partir de levantamentos epidemiolgicos, por meio de questionrios annimos e/ou grupos de discusso com os alunos, reunies com pais e lderes comunitrios, alm de outras aes. Ao final desta etapa a equipe deve formular um perfil detalhado sobre as principais substncias consumidas; a opinio dos alunos e suas famlias sobre o tema; como a escola trata as questes de sade, a viso dos professores e como abordam o tema em sala de aula, assim como o mapeamento da regio (nmero de bares e bocadas), os recursos humanos e financeiros disponveis5. Igualmente importante o levantamento sobre o sentimento dos membros da equipe em relao disponibilidade individual para tratar desse tema com os alunos. GUIA PRTICO

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Planejamento das aes Feito o diagnstico, o prximo passo planejar as aes. A experincia de outras escolas, o resultado de pesquisas e o talento e habilidade de cada membro da equipe so ingredientes que devem ser aproveitados. Moldadas as aes (grupos de teatro, palestras, discusses temticas, etc), a implementao das mesmas deve contar com a participao ativa dos alunos, opinando e avaliando o que est sendo proposto e realizado. Modelos bem-sucedidos so adaptados pela criatividade cultura de todos os membros interessados da escola6. Monitoramento e avaliao Nenhum projeto tem valor se seus resultados no puderem ser mensurados, visando observao de falhas, sucessos ou necessidade de melhorias. Desse modo, a equipe deve escolher alguns parmetros, critrios de sucesso, tais como reduo do consumo, dos incidentes com drogas nas escolas; maior proximidade dos alunos com os professores, melhoria na disciplina ou aproveitamento escolar, etc. Ao final, aes permanentes, tais como programas curriculares, grupos de discusso, debates ou formao de multiplicadores, so medidas que podem ser institudas, com o respaldo de toda comunidade escolar7-8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - Bukoski WJ. The emerging science of drug abuse prevention. In: Sloboda Z & Bukoski WJ. Handbook of drug abuse prevention theory, science and practice. New York: Kluwer / Plenum; 2002. 2 - Brook JS, Brook DW, Richter L, Whiteman M. Risk and protective factors of adolescent drug use: implications for prevention programs. In: Sloboda Z & Bukoski WJ. Handbook of drug abuse prevention theory, science and practice. New York: Kluwer / Plenum; 2002. 3- Ringwalt C, Ennett ST, Vincus A, Simons-Rudolph A. Students special needs and problems as reasons for the adaptation of substance abuse prevention curricula in the nations middle schools. Prev Sci. 2004 Sep;5(3):197-206. 4 - Botvin GJ & Griffin KW. Drug abuse prevention curricula in schools. In: Sloboda Z & Bukoski WJ. Handbook of drug abuse prevention theory, science and practice. New York: Kluwer / Plenum; 2002. 5 - Patton GC, McMorris BJ, Toumbourou JW, Hemphill SA, Donath S, Catalano RF. Puberty and the onset of substance use and abuse. Pediatrics. 2004 Sep;114(3):e300-6. 6 - Oetting ER & Lynch RS. Peers and the prevention of adolescent drug use. In: Sloboda Z & Bukoski WJ. Handbook of drug abuse prevention theory, science and practice. New York: Kluwer / Plenum; 2002. 7 - Berkowitz MW & Begun AL. Design prevention programs: the developmental per spective. In: Sloboda Z & Bukoski WJ. Handbook of drug abuse prevention theory, science and practice. New York: Kluwer / Plenum; 2002. 8 - SAMSHA. Science-based prevention program and principles. Rockville: DHHS; 2002.

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PARTE 2: TRATAMENTO
[1] PRINCPIOS GERAIS
O consumo de lcool, tabaco e outras substncias psicotrpicas est presente em todos os pases do mundo. Mais da metade da populao das Amricas e da Europa j experimentou lcool alguma vez na vida1,2 e cerca de um quarto so fumantes3. O consumo de drogas ilcitas atinge 4,2% da populao mundial4. A maconha a mais consumida (144 milhes de pessoas), seguida pelas anfetaminas (29 milhes), cocana (14 milhes) e os opiceos (13,5 milhes, sendo 9 milhes usurios de herona)4. As complicaes clnicas e sociais causadas pelo consumo de tais substncias so hoje bem conhecidas e consideradas um problema grave de sade pblica. O tabaco foi o maior fator responsvel pelas mortes nos Estados Unidos em 1990, contribuindo substancialmente para as mortes relacionadas a neoplasias, doenas cardiovasculares, doenas pulmonares, baixo peso ao nascimento e queimaduras5. O aumento do consumo de lcool est diretamente relacionado ocorrncia de cirrose heptica, transtornos mentais, sndrome alcolica fetal, neoplasias e doenas cardiovasculares6. Cerca de 3% dos indivduos que procuram atendimento de emergncia com queixa de angina pectoris no Canad relataram consumo prvio de cocana7. AVALIAO INICIAL A avaliao inicial do consumo de substncias de abuso deve contemplar os princpios apresentados nos captulos anteriores: [1] h diferentes padres de consumo e riscos relacionados dosagem, tempo de uso e via de administrao escolhida; [2] h critrios especficos para o diagnstico de abuso e dependncia; [3] todo o critrio diagnstico possui nveis de gravidade distintos; [4] todo o dependente passa por estgios de motivao. Qualquer avaliao tem como objetivo coletar dados do indivduo para o planejamento do seu cuidado (quadro 1). Alm das queixas ou alteraes do estado de sade do indivduo, a avaliao inicial investiga tambm sua condio social e econmica, o protocolo de identificao geral do usurio13. Quadro 1 Objetivos da avaliao inicial25
elaborao de um diagnstico precoce avaliao das complicaes clnicas investigao de comorbidades psiquitricas motivao do indivduo para a mudana estabelecimento de um vnculo emptico com o paciente

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A entrevista inicial deve ser ampla na sua primeira fase e a seguir, diretiva, acolhedora, emptica, clara, simples, breve e flexvel, pesquisando ao final, sobre o uso de substncias. Intervenes desse tipo auxiliam a motivao do paciente e melhoram o planejamento do tratamento24. Evitar confrontos e s estimular mudanas compatveis com o estado motivacional do paciente, utilizando o bom senso uma prioridade (quadro 2). Quadro 2 Questes essenciais para a investigao do consumo 22
o ltimo episdio de consumo (tempo de abstinncia) a quantidade de substncia consumida a via de administrao escolhida o ambiente do consumo (festas, na rua, no trabalho, com amigos, com desconhecidos, sozinho...) a freqncia do consumo nos ltimos meses.

Alguns sinais e sintomas, se investigados, podem indicar a presena de complicaes do consumo (quadro 3). Auxiliam, assim, na determinao da gravidade do consumo26. Quadro 3 - Sinalizadores de problemas decorrentes do uso
Faltas freqentes no trabalho e na escola Histria de trauma e acidente freqentes Depresso Ansiedade Hipertenso arterial Sintomas gastrointestinais Disfuno sexual Distrbio do sono

Aps a anamnese processa-se o exame fsico, observando-se alguns sinais mais comuns do uso de lcool e outras drogas26 (Quadro 4). Quadro 4 - Sinais fsicos sugestivos do uso
Tremor leve Odor de lcool Aumento do fgado Irritao nasal (sugestivo de inalao de cocana) Irritao das conjuntivas (sugestivo de uso de maconha) Presso Arterial lbil (sugestivo de sndrome de abstinncia de lcool) Taquicardia e/ou arritmia cardaca Sndrome da higiene bucal (mascarando o odor de lcool) Odor de maconha nas roupas

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Um formulrio amplo e contextualizado pode ser utilizado 27 (quadro 5):

No h anlises bioqumicas especficas, patognomnicas para o uso de lcool e drogas. No entanto, a dosagem das enzimas hepticas pode contribuir com o diagnstico dos transtornos relacionados ao consumo de lcool ou de estimulantes, assim como dosagens de substncias na urina. Em resumo, o diagnstico de dependncia consiste na obteno de trs perfis bsicos: [1] o padro de consumo e a presena de critrios de dependncia; [2] a gravidade do padro de consumo (como ele complica outras reas da vida) e [3] a motivao para a mudana. A importncia de se obter esses trs critrios est relacionada ao planejamento da abordagem teraputica. Assim, para a pesquisa do padro de consumo, deve-se incluir na anamnese ampla os seguintes itens 13,28 (quadro 6): Quadro 5 - Formulrio de avaliao do risco para uso de lcool e drogas Data: Nome: Idade: Por que voc est aqui hoje? O que est errado com voc ? Outros problemas: Desde seus 18 anos Teve fratura ? Teve um acidente no trnsito? Teve traumatismo na cabea? Teve problemas decorrentes de brigas? Teve problemas aps beber lcool Exerccios fsicos Voc se exercita regularmente? Sim / No? Estresse Voc se sente estressado? Constantemente / freqentemente / eventualmente? Com quem vive ? (S, com o cnjuge, outros parentes, amigos)

Sim No

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Tabaco Voc fuma? Quantos cigarros por dia ? Dieta Voc cuida de sua dieta para : Colesterol? Sal? Calorias totais /dia ou gorduras? Uso de lcool Voc tem observado algum problema com seu consumo de bebida alcolica? Algum de sua famlia tem problemas com a bebida? Voc j sentiu que deveria diminuir a bebida? As pessoas que convivem com voc se incomodam com sua bebida? Voc j se sentiu mal por ter bebido? Voc tem bebido logo pela manh para poder iniciar seu dia ou para melhorar da ressaca ?

Sim No

Quantas doses voc consome em um dia tpico de beber? (1 dose = 1 lata de cerveja = 1 copo de vinho = 1 medidor de destilado) Quantos dias por semana voc bebe?

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Quadro 6 - Etapas de Triagem, Diagnstico e Interveno Psicossocial Breve ETAPA 1: Perguntar sobre o uso de substncias: a) Consumo; b) Aplicar escalas ou questionrios para triagem. Avaliar os problemas relacionados com o uso: a) Problemas clnicos; b) Problemas comportamentais; c) Dependncia. Aconselhe uma estratgia adequada: a) Se existe suspeita de dependncia: 1 - Aconselhe a abstinncia; 2 - Encaminhe para o especialista. b) Se o uso nocivo ou de risco: 1- Aconselhe a cessar o uso; 2 - Proponha a moderao Monitorizao dos progressos do paciente.

ETAPA 2:

ETAPA 3:

ETAPA 4:

Para cada indivduo, cabem orientaes especficas e atitudes mdicas compatveis com o grau de problema26 (figura 2).

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FLUXOGRAMA DA AVALIAO
TRIAGEM MNIMA SOBRE O USO DE SUBSTNCIAS NO USA PREVENO PRIMRIA

USA

EM REMISSO

NO QUER INTERROMPER

ESTRATGIA MOTIVACIONAL

QUER INTERROMPER

PREVENO DE RECADA

ACONSELHAMENTO

INTERVENO BREVE

TERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA

Figura 2: Algoritmo para a avaliao inicial. ABORDAGENS PSICOSSOCIAIS ACONSELHAMENTO As dificuldades que os educadores e outros profissionais no especializados encontram ao lidarem com indivduos que consomem substncias de abuso no se restringem a avaliao do padro de consumo, dos fatores de risco e proteo e da gravidade do quadro. Muitos se sentem incapacitados para dar uma boa orientao, pois no foram formados para desenvolver o tema, assim como tm tabus e preconceitos pessoais. A idia de que palavras mgicas e colocaes maravilhosas devam ser proferidas para libertar os indivduos das drogas, permeiam o imaginrio das pessoas e acabam por impedi-las de atuar. Boa parte dos profissionais acabam optando por discursos distanciados, frios e polarizados, excessivamente moralistas e autoritrios ou demasiado omissos e permissivos. Esquece-se nessa hora de que existem vnculos de amizade, de parentesco ou institucionais que permitem dilogos mais francos, personalizados e objetivos. Na maior parte das vezes, a conversa com

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE um aluno, funcionrio ou colega sobre consumo de drogas no deve ser pautada pela oferta de respostas e concluses. Deve, sim, ser um momento para a reflexo, visando a busca conjunta de solues objetivas para o problema. O aconselhamento uma estratgia que serve bem para tais situaes. Alm de fornecer aos profissionais uma ao estruturada, tambm pode ser til para a avaliao inicial do usurio, alm de j se constituir em uma atitude teraputica. Aconselhar no dizer o que deve ser feito e sim acolher o indivduo diante do problema compartilhando a responsabilidade de tentar resolver juntos aquela situao. MOTIVAO PARA A MUDANA Um aconselhamento mais elaborado pode ser feito utilizando como abordagem a Entrevista Motivacional (EM), que tem como premissa a idia de que dentro de todo o usurio existe sempre uma prontido para a mudana, que deve ser eliciada. Apesar de ter sido desenvolvida para o tratamento das dependncias, o conceito de motivao para a mudana pode ser aplicado tambm situaes de preveno e reabilitao psicossocial. Avaliar o estgio motivacional do indivduo faz parte de qualquer abordagem e essencial para o planejamento das intervenes futuras. ESTGIOS MOTIVACIONAIS Antes de introduzir as idias da teoria da motivao, preciso entender que qualquer indivduo ao longo da vida passa por estgios de mudana diante de diferentes situaes (quadro 7). Esse conceito tambm se aplica aos usurios de substncias psicoativas e psicotrpicas. Os estgios de mudana se distribuem ao longo de um espiral. Em primeiro, aparece aquele que no cogita a mudana (prcontemplao), estgio conhecido por negao. Em algum momento, porm, o usurio pode reconhecer que de fato tem ou poder vir a ter problemas com seu consumo, mas ainda valoriza demais os benefcios que obtm usando, a contemplao. Trata-se de uma fase de ambivalncia, cujos prs e contras sobre o uso e da abstinncia vm a tona o tempo todo. Mais adiante, sentindo o problema e no sabendo como resolv-lo, o indivduo poder pedir ajuda (preparao). Esse estgio pode ter durao de poucas horas ou dias e por isso requer ao imediata dos profissionais. A partir desta ajuda, o usurio interrompe o consumo (ao) e passa a se programar para se manter abstinente (manuteno). A ambivalncia, porm, sempre o acompanha e somada aos fatores de risco aos quais est exposto, pode culminar no retorno ao consumo (recada).

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Quadro 7: Estgios Motivacionais


PR-CONTEMPLAO o indivduo no cogita a mudana, est resistente a qualquer orientao. o indivduo reconhece o problema (atual ou futuro) relacionado ao consumo, cogita a mudana, mas ainda valoriza os efeitos positivos da substncia, est ambivalente. o indivduo reconhece o problema, sente-se incapaz de resolv-lo sozinho e pede ajuda. Essa fase pode ser muito passageira, por isso indispensvel uma pronta aborda ao. o indivduo interrompe o consumo e comea o tratamento, mas a ambivalncia, o acompanhar durante todo o trajeto, o que justifica um acompanhamento contnuo. A manuteno da abstinncia ser sempre colocada em xeque pela ambivalncia e pelos fatores de risco que o acompanham e portanto deve ser aplicada a preveno da recada. Refere-se ao retorno ao consumo, aps um perodo considervel de abstinncia. O lapso, quando o retorno ao consumo dentro de uma situao de abstinncia pontual. Recair no voltar estaca zero, ao contrrio neste momento, ambos aprendem com o fato.

CONTEMPLAO

PREPARAO

AO

MANUTENO

RECADA:

Mais de 70% dos usurios recaem nos primeiros noventa dias de abstinncia. Trata-se de uma etapa fundamental e a partir deste momento, o usurio pode retornar a qualquer uma das fases anteriores. Por exemplo, aps a recada, o usurio pode reagir dizendo: eu bebo, gosto e no me faz mal coisa nenhuma: as pessoas que esto botando minhoca na minha cabea (pr-contemplao). Ou ento: voltei a fumar, sei que me faz mal, mas por enquanto continuarei fumando (contemplao). Ou ainda: no resisti e bebi, vou ligar para o meu mdico agora (preparao / ao). Desse modo, a recada requer grande ateno por parte dos profissionais envolvidos, pois uma interveno imediata poder ser um importante diferencial para a evoluo do caso. Alm disso, recair no voltar

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE estaca zero. Ao contrrio, um momento de aprendizado e reflexo, acerca de como ela se deu, quais as conseqncias que trouxe ao indivduo (responsabilidade pelo ocorrido) e que atitudes podem ser tomadas para sanar os problema causados e evitar recadas futuras. ESTRATGIAS GERAIS DE UMA ABORDAGEM MOTIVACIONAL O profissional pode utilizar algumas estratgias para motivar a mudana nas pessoas, entre elas: OFERECER ORIENTAO clara, oportuna e moderada, respeitando o estgio de motivao do indivduo, sem confronto ou compaixo estimula a mudana. Conselhos por si s no estimulam a mudana, mas sua influncia no pode ser desprezada: estudos demonstram que uma conversa de quinze minutos aumenta as chances do indivduo buscar ajuda ou mudar seus hbitos de consumo. Uma boa orientao deve seguir trs preceitos: [1] identificar claramente o problema ou situao de risco, sem exagerar ou minimizar; [2] explicar porque a mudana importante; [3] propor mudanas especficas, ajudando o indivduo a escolher o melhor caminho. REMOVER BARREIRAS que impedem a chegada ou a permanncia no tratamento, pois ponderando a mudana podem desanimar frente a impedimentos prticos, tais como locomoo, horrio, lugar para deixar os filhos e a timidez. PROPORCIONAR ESCOLHAS a partir da discusso das opes de escolha que o indivduo possui para efetiv-la, a fim de resolver seus problemas. As pessoas devem sentir sua liberdade e por conseguinte a responsabilidade de suas escolhas. Dizer o que deve ser feito pode ser entendido pelos outros como cerceamento, provocando resistncia e inviabilizando o dilogo. DIMINUIR O ASPECTO DESEJVEL DO COMPORTAMENTO, identificando expectativas positivas dos usurios com relao ao consumo de substncias, no apenas identificando fatores incentivadores do consumo, como tambm aumentando a percepo acerca das conseqncias negativas deste comportamento. Atuar sobre as contingncias sociais pode auxiliar: famlia, escola, emprego, amigos. H uma grande diferena ouvir do patro, pare de beber ou vai pr rua e da escola, seu jeito no se encaixa aqui, do que voc tem mritos reconhecidos e por isso estamos preocupados com seu futuro e queremos ajud-lo, mas se as coisas no mudarem teremos que dispens-lo do emprego (ou transferi-lo de escola). PRATICAR EMPATIA, pois esta estratgia a essncia do aconselhamento, mas no deve ser confundida com compaixo. A escuta emptica notabiliza-se principalmente pela compreenso das idias trazidas pela pessoa e procura refletir com ela todas as hipteses envolvidas na questo. O profissional no se identifica com o indivduo, perdoando ou minimizando o ocorrido.

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PROPORCIONAR RETORNO DAS AVALIES REALIZADAS, pois muitas vezes o indivduo no percebe o quanto tem estado ansioso, irritado, sua vida desorganizada e seu tempo mal aproveitado. Por exemplo, mostrar ao aluno que nos ltimos trs meses j foi chamado na diretoria em seis ocasies (e isso no acontecia antes), pode deix-lo mais vontade para refletir e mais atento para o curso do seu processo de mudana. Quadro 8: PRATIQUE!
DEVOLUO (FEEDBACK) Aponte para o indivduo como ele est naquele momento e como voc, profissional que o acompanha, tem percebido a evoluo de sua vida. Por exemplo, quando o aluno entra na classe nervoso, melhor apontar como ele est irritado hoje e o que est acontecendo. A mudana do indivduo, ele responsvel por ela, mas h problemas para resolver e o profissional poder a ajud-lo se desejar. H muitas maneiras de resolver um mesmo problema. Encontre com o indivduo a melhor forma de faz-lo (opes de escolha). Compreender o ponto de vista da pessoa fundamental para a criao de um ambiente de mudana. Mesmo quando os indivduos so confrontados com conselhos diretos, o clima emptico, lhes permite receb-los com mais tranqilidade. Todos podem desenvolver capacidades pessoais para resolver com xito um problema. Por exemplo, o aluno bebeu e foi pego. Dar uma bronca e comunicar aos pais to errado quanto guardar o segredo. Refletir sobre o assunto, propor que ele conte aos pais e em seguida marcar uma reunio familiar, o torna parte integrante da soluo do problema e no um vilo ou vtima do ocorrido. No basta perceber o que est ocorrendo se no tiver os parmetros de mudana. Assim, o feedback bem definido deve ser acompanhado por metas realistas e viveis. Por exemplo: o aluno foi pego bebendo no bar da esquina da escola. Aps a conversa, entre as hipteses e dificuldades levantadas, estava a sensao do aluno de que os pais nunca entenderiam se fossem comunicados do ocorrido. Talvez o melhor a fazer aqui seja combinar que ele dir aos pais e a seguir a orientadora pode ajudar na etapa seguinte. A motivao tambm passa pelo interesse do profissional no caso. Desse modo, ajudar o indivduo nos encaminhamentos e marcar reunies peridicas para saber como o tratamento ou o relacionamento em casa vai indo so importantes diferenciais para o sucesso das intervenes.

RESPONSABILIDADE

INVENTRIO

CONSELHOS EMPTICOS

AUTO-EFICCIA

ESCLARECER OBJETIVOS

AJUDA ATIVA

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Quadro 9: EVITE!
CONFRONTO E ARGUMENTAO Geram apenas mais resistncia. A Entrevista Motivacional objetiva justamente o oposto: encontrar pontos de atuao conjunta. A resistncia vista como um sinal para uma mudana. Ele no precisa ouvir verdades ou ser convencido, mas sim refletir sobre o problema. contraproducente. A pergunta eu sou um drogado?, sou um viciado? parte do prprio entrevistado. Responder s aumenta a resistncia, pois voc no est l para dizer a ele o que ele , mas para ajud-lo a resolver uma situao. No pode ser de o dono da verdade por ser especialista ou mais experiente elimina a possibilidade de cooperao por parte do aluno. Cada estgio motivacional est pronto para determinados assuntos. Partindo da prcontemplao, os assuntos so amplos e pouco relacionados ao consumo, tornando-se mais especficos conforme a motivao aumenta. Por isso, no adianta forar no assunto drogas para algum que ainda acha que o problema todo a famlia. por ela que a discusso deve comear. No resolve nada descobrir culpados, at porque no h culpados, mas pode haver pessoas dispostas a assumir a responsabilidade de resolver um problema atual. Deve respeitar o estgio motivacional de cada indivduo (quadro 12) conduzindo-o rumo ao estgio de ao e manuteno. No adianta propor solues para as quais as pessoas no estejam preparadas: algum contemplando a mudana no aceitar verdadeiramente deixar de fumar maconha s porque voc o aconselhou a faz-lo, mas provavelmente concordar em discutir melhor o assunto em novos encontros. Um bom aconselhamento consiste em utilizar as ferramentas certas e adequadas para o estgio motivacional em questo. Vale lembrar que o aconselhamento no mostrar o caminho a seguir. Essa escolha do indivduo. Cabe ao profissional refletir ativamente qual a melhor forma de faz-la para chegar ao objetivo desejado.

ROTULAO

PAPEL DE ESPECIALISTA

FOCO PREMATURO

CULPA

O ACONSELHAMENTO A PARTIR DOS ESTGIOS MOTIVACIONAIS

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Quadro 10: Abordagens de Acordo com o Estgio Motivacional Vigente


PR-CONTEMPLAO uma fase onde no h espao para solues, mas para reflexo, muitas vezes de assuntos que o indivduo no relaciona com o uso de substncias. Oferecer para escutar os problemas, remover barreiras, oferecer opes e criar boas expectativas. O confronto o maior aliado da resistncia e por isso no deve acontecer. um momento para discutir os prs e contras de permanecer como est ou mudar de atitude. importante desenvolver discrepncia, ou seja, ficando como est, ser possvel conquistar seus objetivos futuros? Trata-se um perodo dedicado anlise dos riscos e acentuao das potencialidades inerentes, visando a superar a ambivalncia que atravanca o processo. O compromisso com a mudana no eterno, tampouco sinal de sucesso por si s. Nessa hora de remover barreiras e ajudar ativamente a busca por ajuda. O interesse e apoio pela iniciativa do indivduo so fundamentais. a hora de se preocupar com a implementao de um plano, analisando-o e incentivando o indivduo a seguir em frente. um momento que requer grande dedicao por parte do profissional. Bem-sucedida culmina na construo de um novo estilo de vida, um jeito de ser mais responsvel e autnomo. Isso leva tempo e est sujeito a recadas. Cabe ao educador se interessar e estimular periodicamente o andamento do processo de tratamento de seus alunos.

CONTEMPLAO

PREPARAO

AO

MANUTENO

O aconselhamento para que o paciente interrompa ou diminua o consumo de qualquer substncia deve ser claro e objetivo, baseado em informaes personalizadas, obtidas durante a anamnese 29,30. Um aconselhamento rpido feito por um generalista capaz de induzir uma porcentagem de pacientes a interromper completamente o consumo de substncias,32 O aconselhamento pode ser mnimo, por 3 a 5 minutos; breve, de 5 a 10 e intensivo por mais de 10 minutos. Na primeira consulta serve para avaliao do problema; na segunda para oferecer estratgias de mudana, na terceira para avaliar se deu resultado e na ltima para avaliar a efetividade. Sua tcnica e simples e de fcil aplicao.

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Quadro 11 - Aconselhamento no dizer o que deve ser feito. A mudana do indivduo. Chamar reflexo Qual a sua opinio sobre o seu consumo atual de drogas? O que voc pretende fazer com relao ao seu consumo? Na minha opinio seu uso de lcool est absolutamente fora de controle. Vamos discutir as alternativas que voc tem para no chegar embriagado em seu emprego. Conte mais sobre sua semana, como foram suas tentativas para se manter abstinente. Vamos tentar encontrar um horrio que se adapte bem a ns dois. Ao invs de encontrarmos culpados, podemos juntos buscar solues para o seu problema.

Dar responsabilidade

Opinar com honestidade

Dar opes de escolha

Demonstrar interesse

Facilitar o acesso

Evitar o confronto

INTERVENO BREVE A Interveno Breve uma tcnica mais estruturada que o aconselhamento, mas no mais complexa. Possui um formato tambm claro e simples e pode ser utilizada por qualquer profissional33. Qualquer interveno, mesmo que breve, melhor que nenhuma34,35. Ela est indicada inclusive para pacientes gravemente comprometidos36. Quando tais intervenes so estruturadas em uma a quatro sesses produzem um impacto igual ou maior que tratamentos mais extensivos para a dependncia de lcool37. Terapias fundamentadas na entrevista motivacional produzem bons resultados no tratamento e podem ser utilizadas na forma de intervenes breves24. Motivar o paciente melhora suas chances de procurar e aderir ao tratamento especializado24. As intervenes breves utilizam tcnicas comportamentais para alcanar a abstinncia ou a moderao do consumo. Ela comea pelo estabelecimento de uma meta. Em seguida, desenvolve-se a auto-monitorizao, identificao das situaes de risco e estratgias para evitar o retorno ao padro de beber problemtico35. Em funo da heterogeneidade e gravidade dos pacientes e seus problemas, a interveno breve pode ser ampliada para uma terapia breve com at 6 sesses38. O espectro de problemas tambm determina que se aplique intervenes mais especializadas para pacientes com problemas graves, alm de adicionais teraputicos, como manuais de auto-ajuda, aumentando a efetividade dos tratamentos39. GUIA PRTICO

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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[2] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE LCOOL


LCOOL: SEDATIVO, NATURAL E LCITO O lcool uma substncia lcita, obtido a partir da fermentao ou destilao da glicose presente em cereais, razes e frutas. O lcool est presente em quase todas as culturas e participa do cotidiano da Humanidade. tambm, a substncia que mais causa danos sade, causa dependncia e possui um quadro de abstinncia que pode levar ao bito, se no tratada. Por outro lado, consumo dirio em baixas doses protetor contra doenas cardiovasculares, mas essa prtica no deve ser estimulada como mtodo preventivo. Estudos apontam que boa parte dos estudantes do ensino fundamental e a maioria dos estudantes do ensino mdio experimentam bebidas alcolicas antes do trmino destes ciclos. Dessa forma, o lcool (ao lado do tabaco) merece maior ateno por parte dos educadores e outros profissionais. AO NO CREBRO O lcool ingerido absorvido rapidamente por qualquer mucosa do trato gastrintestinal (da boca ao intestino). No crebro, comea atuando como ansioltico, provocando um quadro de euforia e bem estar, isto baixando a ansiedade. O aumento da dose, porm, leva depresso do sistema, causando sonolncia. sedao, incoordenao motora e relaxamento muscular. Doses elevadas podem levar ao coma. O incio dos efeitos da ingesto do lcool est condicionado a diversos fatores: a presena de alimentos no estmago que diminui a velocidade de absoro; ao tipo de bebida, pois as frisantes e licorosas so absorvidas com maior rapidez, velocidade da ingesto tambm interfere, pois quanto mais rpido se bebe, mais prontos e intensos sero os efeitos. DANOS SADE O lcool tem ao txica direta sobre diversos rgos. As complicaes mais freqentes so as gastrites, lceras [estmago], hepatite, esteatose (fgado gorduroso), cirrose [fgado], pancreatite [pncreas], demncia, anestesia e dor com diminuio da fora muscular nas pernas (neurites) [sistema nervoso] e doenas do corao, com risco de infarto, hipertenso e derrame cerebral [sistema circulatrio]. O lcool tambm aumenta o risco de cncer no trato gastrintestinal, na bexiga, na prstata, garganta e outros rgos. Os problemas relacionados ao consumo do lcool s podem ser comparados aqueles causados pelo consumo do tabaco e pela prtica de sexo sem proteo1. As complicaes relacionadas ao consumo de

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE lcool no esto necessariamente relacionadas ao uso crnico2. Intoxicaes agudas, alm de trazerem riscos diretos sade, deixam os indivduos mais propensos a acidentes3. Desse modo, os problemas relacionados ao consumo de lcool podem acometer indivduos de todas as idades. Eles devem ser investigados por todos os profissionais de sade, em todos os pacientes. O diagnstico precoce melhora o prognstico entre esses indivduos4. Aqueles que possuem um padro nocivo de consumo devem ser motivados para a abstinncia ou a adoo de padres mais razoveis de consumo. Para aqueles que possuem diagnstico de dependncia de lcool, o encaminhamento para um servio de tratamento especializado deve ser recomendada. EPIDEMIOLOGIA A dependncia de lcool acomete de 10 a 12% da populao mundial1. por isso, ao lado da dependncia de tabaco, a forma de dependncia Muitas que recebe maior ateno dos pesquisadores5. caractersticas, tais como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de instruo e estado civil, podem influenciar o uso nocivo de lcool, bem como o desenvolvimento da dependncia ao lcool6. A incidncia de alcoolismo maior entre os homens do que entre as mulheres7. O mesmo se repete entre os mais jovens, especialmente na faixa etria dos 18 aos 29 anos, declinando com a idade8. Os dados citados acima esto em consonncia com pesquisas conduzidas no Brasil: o lcool responsvel por cerca de 60% dos acidentes de trnsito e aparece em 70% dos laudos cadavricos das mortes violentas9. De acordo com a ltima pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) entre estudantes do 1 e 2 graus de 10 capitais brasileiras, as bebidas alcolicas so consumidas por mais de 65% dos entrevistados, estando bem frente do tabaco. Dentre esses, 50% iniciaram o uso entre os 10 e 12 anos de idade10. AVALIAO INICIAL, TRIAGEM E DIAGNSTICO H algumas consideraes acerca do consumo de lcool que merecem ateno da prtica clnica diria (quadro 1). Para que sejam contempladas, faz-se necessrio a implementao de procedimentos de avaliao e triagem por profissionais de sade dirigidas ao uso, abuso e dependncia lcool.

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Quadro 1: Consideraes importantes acerca do consumo de lcool. No existe consumo de lcool isento de riscos11. O uso nocivo e a dependncia de lcool so pouco diagnosticados12. A nfase prtica clnica geral diria est dirigida apenas s complicaes clnicas do consumo13. A demora em fazer o diagnstico, piora o prognstico14. PADRO DE CONSUMO O padro de consumo de lcool um aspecto relevante na avaliao inicial de qualquer paciente. A investigao detalhada do padro de consumo, alm de detectar os nveis de gravidade, permite a observao de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de estratgias de mudanas. O quadro 2 possibilita esta investigao: Quadro 2: Equivalncia das bebidas alcolicas.

350 ml

80-140ml

40-50ml
Concentrao sangunea equivalente dose de lcool ingerida de acordo com o peso corporal(*)

Dose da bebida alcolica

60 kg 1 lata de cerveja 1 copo de vinho tinto 1 dose de usque 2 latas de cerveja 2 copos de vinho 2 doses de usque 3 latas de cerveja 3 copos de vinho 3 doses de usque 0,27 g

70 kg 0,22 g

80 kg 0,19 g

0,54 g

0,44 g

0,38 g

0,81 g(**)

0,66 g(**)

0,57 g

(*) Concentrao sangunea de lcool meia hora aps a ingesto da bebida alcolica. (**) Dosagem j superior ao limite permitido por lei (0,57 g de lcool por litro de sangue) FONTE: Formigoni et al (1992). A Interveno Breve na Dependncia de Drogas. Adaptado do Manual de triagem e avaliao inicial do Addiction Research Foundation, Toronto, Canad.

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE O consumo de lcool medido por unidades. Uma unidade equivale a 10 gramas de lcool. Para obter as unidades-equivalentes de uma determinada bebida, preciso multiplicar a quantidade da mesma por sua concentrao alcolica.Tem-se, assim, a quantidade absoluta de lcool da bebida. Em seguida, feita a converso: 1 unidade para cada 10g de lcool da bebida (tabela 1).

Tabela 1: Unidades de lcool em cada dose de bebida.


BEBIDA QUANTIDADE VOLUME CONCENTRAO DE LCOOL
volume x concentrao

UNIDADE
Quantidade 10

VINHO TINTO CERVEJA DESTILADO

90ml 350ml 50ml

12% 5% 40%

11g 17g 20g

1,1 U 1,7 U 2,0 U

O padro de consumo de lcool aceitvel pela Organizao Mundial da Sade de at 21 unidades para os homens e 14 unidades para as mulheres. O clculo semanal das unidades de lcool permite a determinar o uso de baixo risco, uso nocivo e dependncia para os homens e mulheres (Figura 1).
HOMENS 0 BEBER DE BAIXO RISCO 0 MULHERES

21U USO NOCIVO 14U DEPENDNCIA

Figura 1: O padro de consumo de lcool em funo das unidades.

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TRIAGEM OU RASTREAMENTO Em servios de ateno primria sade, recomenda-se a aplicao de questionrios de triagem para determinar a presena de uso nocivo ou de risco. O CAGE (quadro 3) um dos mais indicados, alm de fcil aplicao15. Ele no faz o diagnstico de dependncia, mas detecta os bebedores de risco com boa sensibilidade e especificidade para duas respostas positivas15. Quadro 3: Cut down/ Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire (CAGE) O consumo de lcool considerado de risco a partir de 2 respostas afirmativas. NO SIM 1. Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? 2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? 3. O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como costuma beber? 4. O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca? A partir desta avaliao inicial positiva para problemas relacionados ao consumo, critrios da Classificao Internacional das Doenas (CID 10)16, podem ser aplicados para o diagnstico diferencial entre abuso e dependncia de lcool. A dosagem das enzimas hepticas GGT, TGO e TGP, o volume corpuscular mdio (VCM) e a transferrina (CDT) podem auxiliar. Todas estas etapas da avaliao fazem parte da fase mais importante do tratamento: o diagnstico multidimensional, pois dele depender o planejamento do tratamento e a interveno subsequente17.

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Quadro 4: Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas. Alcoolemia Quadro clnico mg% 30 euforia e excitao alteraes leves da ateno Conduta

Ambiente calmo; Monitoramento dos sinais vitais.

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incoordenao motora discreta Ambiente calmo; alterao do humor Monitoramento dos sinais vitais personalidade e comportamento incoordenao motora pronunciada com ataxia diminuio da concentrao piora dos reflexos sensitivos piora do humor Monitoramento dos sinais vitais; Cuidados intensivos manuteno das vias areas livres; Observar risco de aspirao do vmito. Internao; Cuidados manuteno das vias areas livres; Observar risco de aspirao Administrao intramuscular de tiamina. Internao Cuidados gerais para a manuteno da vida Administrao intramuscular de tiamina; Administrao endovenosa de glicose. Emergncia mdica; Cuidados intensivos para a manuteno da vida; Seguir diretriz apropriada para a abordagem do coma.

100

200

piora da ataxia nuseas e vmitos

300

disartria amnsia hipotermia anestesia (estgio I)

400

coma morte (bloqueio respiratrio central)

INTOXICAO AGUDA Intoxicao o uso nocivo de substncias, em quantidades acima do tolervel para o organismo. Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica caracterizam-se por nveis crescentes de depresso central. Inicialmente, h sintomas de euforia leve, evoluindo para tonturas, ataxia e incoordenao motora, passando confuso e desorientao e atingindo graus variveis de anestesia, entre eles o estupor e o GUIA PRTICO

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coma18. A intensidade da sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a alcoolemia19 (quadro 4). O desenvolvimento de tolerncia, a velocidade da ingesto, o consumo de alimentos e alguns fatores ambientais tambm so capazes de interferir nessa relao18. A partir 150 mg% de alcoolemia deve-se intervir19. A maioria dos casos no requer tratamento farmacolgico. De acordo com os sintomas e sinais, as medidas gerais de suporte vida so (quadro 4): SNDROME DE ABSTINNCIA DO LCOOL A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode levar ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto definidos pela CID 1016 e pelo DSM IV20 como sndrome de abstinncia do lcool (SAA). BASES NEUROBIOLGICAS A sndrome resulta de um processo neuroadaptativo do sistema nervoso central rente presena constante da substncia 21. H dois tipos de adaptao em busca de um novo equilbrio: a adaptao de prejuzo a diminuio do efeito da droga sobre a clula22 e a de oposio que a instituio de uma fora no interior da clula, antagnica ao efeito da droga (Figura 2).
Consumo de lcool Estado de Abstinncia Efeito agudo do lcool

lcool

Recuperao da adaptao

adaptao

adaptao lcool

Adaptao da oposio

Sndrome de abstinncia

Tolerncia ao uso do lcool

Interrupo do consumo

Figura 2: Hiptese de Himmelsbach sobre neuroadaptao presena de substncias de abuso


FONTE: Littleton JM (1998)23.

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE A sndrome de abstinncia (SAA) aparece quando da remoo do lcool (Figura 3).

: Figura 3: As bases neurobiolgicas e a sintomatologia da SAA

: Figura 4: Gravidade e durao dos sinais e sintomas da SAA. FONTE: Freeland et al. (1993)27

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QUADRO CLNICO A maioria dos dependentes (70 a 90%) apresenta uma sndrome de abstinncia entre leve a moderada, caracterizada por tremores, insnia, agitao e inquietao psicomotora. Ela se d cerca de 24 e 36 horas aps a ltima dose. Apenas medidas de manuteno geral dos sinais vitais so aplicadas nesses casos24. Por volta de 5% dos dependentes apresentaro uma sndrome de abstinncia grave25. A SAA autolimitada, com durao mdia de 7 a 10 dias26 (figura 3). Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos e geralmente so autolimitadas, no requerendo tratamento especfico27. A mortalidade gira em torno de1%25. A relao entre a interrupo o uso de bebida alcolica e o aparecimento dos sintomas de tremores, alucinaes e delirium tremens esto demonstrados na figura 4. O sintoma de abstinncia mais comum o tremor28, de intensidade varivel e aparecimento em algumas horas aps a diminuio ou parada da ingesto, mais observados no perodo da manh. Aparecem tambm irritabilidade, nuseas e vmitos, assim como por hiperatividade autonmica, desenvolvendo-se taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre (< 38C). Os critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (CID-10)16 encontramse listados no quadro 5. A sndrome de abstinncia do lcool (SAA) possui diferentes nveis de gravidade, que podem variar desde um quadro eminentemente psquico (insnia, irritabilidade, piora das funes cognitivas) at outros, marcadamente autonmicos, com delirium e crises convulsivas. A SAA pode ser avaliada segundo alguns preditores de gravidade: histria pregressa de SAA grave; altos nveis de lcool no sangue sem sinais e sintomas de intoxicao; alcoolemia alta (300mg/dl); uso concomitante de sedativos; comorbidades e idade avanada29. A Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar). Avalia a gravidade da SAA em 2 a 5 minutos.Trata-se de uma escala com 10 itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e fornece subsdios para o planejamento da interveno imediata.

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Quadro 5: Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool (SAA) - OMS ESTADO DE ABSTINNCIA (F10.3) A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool, aps uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses. B. Trs dentre 10 sinais devem estar presente : (1) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas; (2) sudorese; (3) nusea, nsia de vmitos ou vmitos; (4) taquicardia ou hipertenso; (5) agitao psicomotora; (6) cefalia; (7) insnia; (8) mal estar ou fraqueza; (9) alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias, (10) convulses tipo grande mal. Se o delirium est presente, o diagnstico deve ser estado de abstinncia alcolica com delirium (delirium tremens) (F10.4). Sem e com convulses (F10.40 e 41).

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Quadro 6 - Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar Nome: Pulso ou FC: PA: Data: Hora:

1. Voc sente um mal estar no estmago (enjo)? Voc tem vomitado? 0 No 1 Nusea leve e sem vmito 4 Nusea recorrente com nsia de vmito 7 Nusea constante, nsia de vmito e vmito 2. Tremor com os braos estendidos e os dedos separados: 0 No 1 No visvel, mas sente 4 Moderado, com os braos estendidos 7 Severo, mesmo com os braos estendidos 3. Sudorese: 0 No 4 Facial 7 Profusa 4. Tem sentido coceiras, sensao de insetos andando no corpo, formigamentos, pinicaes? 5. Voc tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem detectar nada por perto? 6. As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores diferentes? Incomodam os olhos? Voc tem visto algo que tem lhe perturbado? Voc tem visto coisas que no esto presentes? 0 No 4 Alucinaes moderadas 1 Muito leve 5 Alucinaes graves 2 Leve 6 Extremamente graves 3 Moderado 7 Contnua

7. Voc se sente nervoso (a)? (observao) 0 No 1 Muito leve 4 Leve 7 Ansiedade grave, um estado de pnico, semelhante a um episdio psictico agudo?

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8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor, apagamento? 0 No 4 Moderado / grave 1 Muito leve 5 Grave 2 Leve 6 Muito grave 3 Moderado 7 Extremamente grave 9. Agitao: 0 1 4 7 (observao) Normal Um pouco mais que a atividade normal Moderadamente Constante

10. Que dia hoje? Onde voc est? Quem sou eu? (observao) 0 Orientado 1 Incerto sobre a data, no responde seguramente 2 Desorientado com a data, mas no mais do que 2 dias 3 Desorientado com a data, com mais de 2 dias 4 Desorientado com o lugar e pessoa

Escore total: 0 9 SAA leve; 10 18 SAA moderada; > 18 SAA grave

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SAA Nvel I Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas aps a ltima dose. Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitao, ansiedade, tremores finos de extremidades, alterao do sono, da senso-percepo, do humor, do relacionamento interpessoal, do apetite, sudorese em surtos, aumento da freqncia cardaca, pulso e temperatura. Alucinaes so raras (quadro 7). Quadro 7 - Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel I Nvel I Leve/Moderada

AMBULATRIO

REGULAR DOMICLIAR
BIO Leve agitao piscomotora; tremores finos de extremidades; sudorese facial discreta, episdios de cefalia, nusea sem vmitos, sensibilidade visual; sem alterao da sensibilidade ttil e auditiva. PSICO O contato com o profissional de sade est preservado; encontra-se orientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade est mantido; apresenta uma ansiedade leve; no relata qualquer episdio de violncia dirigido a si ou a outrem. SOCIAL Refere-se estar morando com familiares ou amigos, com os quais se relaciona regular ou moderadamente; atividade produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja desempregado; a rede social ativa. COMORBIDOS Sem complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.

SAA Nvel II a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o II. Isso se d cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao temporo-espacial (quadro 8). Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estgio II chegam

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE ao Delirium Tremens (DM), aps 72 horas da ltima dose. O DM piora ao entardecer (sundowning). H riscos de seqelas e morte entre aqueles que no recebem tratamento. Por volta de 10 a 15% destes apresentam convulses do tipo grande mal, reversvel em torno de 2 a 10 dias30. Cursa com despersonalizao, humor intensamente disfrico, alternado de apatia at a agressividade. Deve-se fazer diagnstico diferencial com traumatismo craniano e doenas epileptiformes.

Quadro 8 - Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel II Nvel II Grave

HOSPITAL

DIA INTEGRAL
BIO Agitao psicomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profunda; com cefalia, nuseas com vmitos, hipersensibilidade visual; quadro epileptiformes recentes ou descritos a partir da histria pregressa. PSICO O contato com o profissional de sade est alterado; encontra-se desorientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade estcomprometido; apresenta uma ansiedade intensa; com episdio de violncia contra si ou outrem; apresenta-se delirante, com pensamento descontnuo, rpido e de contedo desagradvel; observam-se alucinaes tteis e/ou auditivas. SOCIAL Refere-se estar morando s ou com familiares ou amigos, mas esse relacionamento est ruim; tem estado desempregado ou impossibilitado de exercer atividade produtiva; a rede social inexistente ou apenas se restringe ao ritual de uso da substncia. COMRBIDOS Com complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.

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TRATAMENTO O local para aplicar qualquer medida assistencial depende de uma avaliao de cada caso e da disponibilidade dos servios de sade em cada local. O ambulatrio, alm de menos custoso, no interrompe a vida do indivduo, favorecendo sua permanncia no trabalho e na vida familiar. A abordagem hospitalar destina-se aqueles com SAA nvel II, por se tratar de um ambiente protegido e mais seguro para manejar complicaes, onde a recuperao pode ser mais rpida, em funo do controle e dos recursos disponveis. O nvel de gravidade da SAA aferido pela CIWA-Ar pode determinar a escolha do ambiente mais adequado: com escore igual ou maior que 20, o paciente deve ser encaminhado para uma unidade hospitalar (emergncia) para internao. Escores menores permitem a desintoxicao domiciliar ou ambulatorial, dependendo dos recursos clnicos, psquicos, sociais e do local.
AVALIAO

ANAMNESE HISTRIA DO USO DE LCOOL: ltimo consumo Diminuio do consumo DIAGNSTICO DA GRAVIDADE DA SAA

COMORBIDADES

NVEL I

NVEL II

CLNICA

PSIQUITRIA

ORIENTAO SOBRE O TRANSTORNO PARA O PACIENTE PARA A FAMLIA

SERVIOS ESPECIALIZADOS

AMBULATRIO

HOSPITAL

ESPECIALIZADO

DOMICILIAR

DIA

INTEGRAL

Figura 6: Critrios de encaminhamento da sndrome de abstinncia do lcool.

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Manejo clnico e medicamentoso da SAA O manejo clnico e medicamentoso dos pacientes tambm est condicionado gravidade da SAA. Pacientes com SAA nvel I podem receber tratamento ambulatorial, com consultas freqentes, com orientao do paciente e sua famlia para a necessidade de buscarem uma sala de emergncia caso haja agravamento clnico (quadro 9) O tratamento da SAA nvel II obrigatoriamente hospitalar, em funo do estado confusional do paciente; presena freqente de complicaes clnicas associadas; necessidade de exames laboratoriais de controle e de manejo da dose dos medicamentos (quadro 10). Quadro 9 - Tratamento da SAA nvel I
AMBULATRIO E INTERNAO DOMICILIAR CUIDADOS GERAIS Esclarecimento adequado sobre SAA para o paciente e familiares. Retornos freqentes ou visitas da equipe no domiclio por 3 a 4 semanas. Contra-indicar a conduo de veculos durante o uso de benzodiazepnicos. Dieta leve ou restrita e hidratao adequada. Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de estimulao audio-visual. Superviso de familiar. Encaminhamento para emergncia se observar alterao da orientao temporo-espacial e/ou do nvel de conscincia. FARMACOTERAPIA Tiamina/dia: 300 mg intramuscular; Sedativos: depende do caso; Diazepam: de 20 40 mg dia/oral ou Clordiazepxido: de 100 200 mg/dia/oral ou Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 8 mg/dia/oral CUIDADOS GERAIS Reduo gradual dos cuidados gerais. FARMACOTERAPIA Tiamina: 300 mg/dia/oral; Sedativos reduo gradual.

2 E 3 SEMANAS

1 SEMANA

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Quadro 10 - Tratamento da SAA nvel II


INTERNAO HOSPITALAR
CUIDADOS GERAIS Repouso absoluto. Reduo do estmulo audio-visual. Monitorizao da glicemia, eletrlitos e hidratao. Dieta leve ou jejum. Monitorizao da evoluo sintomatolgica pela CIWA-Ar. FARMACOTERAPIA

1 SEMANA

Tiamina/dia: 300 mg intramuscular Aumentar a dose em caso de confuso mental, ataxia, nistgmo (sndrome de Wernicke). Sedativos: Diazepam: 10-20 mg oral de /hora em hora ou Clordiazepxido: 50 a 100 mg oral/hora em hora ou Lorazepam: 2-4 mg oral/hora em hora Se necessrio, administrar diazepam endovenoso, 10 mg em 4 minutos com retaguarda para o manejo de parada respiratria. CUIDADOS GERAIS

2 E 3 SEMANAS

Reduo gradual dos cuidados gerais. FARMACOTERAPIA Tiamina: 300 mg/dia/oral; Sedativos reduo gradual.

Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenia, bem como para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA (quadro 11).

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Quadro 11 - Cuidados com a SAA O QUE NO FAZER Hidratar indiscriminadamente. Administrar glicose. Administrar Clorpromazina ou Fenil-hidantona. Aplicar Diazepam endovenoso, sem recursos para reverter uma possvel parada respiratria. MANEJO DAS COMPLICAES CONVULSES Diazepam: de 10 30 mg/dia oral ou 10 mg/ev na crise. DELIRIUM TREMENS Diazepam: 60 mg/dia oral ou Lorazepam 12 mg/dia oral. Associar, se necessrio, haloperidol: 5 mg/dia oral ou clonidina: 0,1 0,2 mg/dia oral. ALUCINOSE ALCOLICA Haloperidol: 5 mg/dia

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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[3] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE BENZODIAZEPNICOS


OS BENZODIAZEPNICOS: SEDATIVOS, SINTTICOS E LCITOS SOB PRESCRIO MDICA CONTROLADA Comuns em nosso meio so usados por indicao mdica ou por intermdio de algum da famlia ou amigos que utilizam (quadro 18). O uso sem orientao destes medicamentos atinge especialmente as mulheres em idade escolar, perodo em que sintomas depressivos e ansiosos aparecem com mais freqncia. O estabelecimento da dependncia pode ocorrer, desencadeando mais intensidade do que antes, associados aos sintomas de desconforto da abstinncia. EPIDEMIOLOGIA Estima-se que 50 milhes de pessoas faam uso dirio de benzodiazepnicos (BZD). A maior incidncia encontra-se entre as mulheres acima de 50 anos, com problemas mdicos e psiquitricos crnicos. So responsveis por cerca de 50% de toda a prescrio psicotrpicos3. Atualmente um em cada 10 adultos recebem prescries de BZDs ao ano, a maioria orientadas por clnicos gerais4. Estima-se que cada clnico tenha em sua lista 50 pacientes dependentes de benzodiazepnicos, sendo que metade destes gostariam de parar o uso 5. A mortalidade nos dependentes de BZDs 3,4 maior que na populao geral, no entanto, e igual aos pacientes dependentes de outras morbidade6. FARMACOLOGIA H algumas caractersticas farmacolgicas que influenciam a escolha do tipo de BDZ a ser prescrito pelo mdico: so altamente lipossolveis, o que lhes permite uma absoro completa e penetrao rpida no SNC, aps a ingesto oral. A lipossolubilidade varivel entre os BZD: o midazolam e o lorazepam tambm possuem boa hidrossolubilidade e so agentes seguros para a administrao intramuscular. J o diazepam e o clordiazepxido so altamente lipossolveis e por isso tm distribuio errtica quando administrados por essa via. A utilizao da via intramuscular deve ser evitada para esses7. As vias de metabolizao e a meia-vida so aspectos importantes tanto para escolha teraputica de um BZD, quanto para o manejo de intercorrncias como intoxicaes e sndrome de abstinncia. Os BZD tm metabolizao heptica8. O clordiazepxido ostensivamente metabolizado. J o lorazepam e o oxazepam so conjugados diretamente, demandando pouco trabalho heptico, e portanto, esto indicados para os idosos e hepatopatas7. GUIA PRTICO

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Os BZD so classificados, de acordo com sua meia-vida plasmtica, como sendo de ao muito curta, curta, intermediria e longa. Apesar dessa diviso, sabe-se hoje que o grau de afinidade da substncia pelo receptor BDZ tambm interfere na durao da ao. A tabela 1 apresenta a dose-equivalncia dos principais BDZ, bem como os principais parmetros teraputicos dessa classe.
Tabela 1: Parmetros teraputicos dos BZDs
BZD
(meia-vida)

Meia-vida
(h)

Ligao
protica (%)

Dose teraputica
(mg)

Dose equivalncia
(diazepam 10mg)

Muito curta Midazolam Curta Alprazolam Bromazepam Lorazepam Intermediria Clordiazepxido Clonazepam Diazepam Nitrazepam

1,5 - 2,5 6 - 20 12 9 - 22 10 19 14 16 29 42 61 48 0,75 - 4 1,5 - 18 2-6 15 - 100 1-3 4 - 40 5 - 10

15mg 1mg 6mg 2mg 25mg 2mg 10mg 10mg

70 85 93 98

FONTE: Hollister & Csernansky (1990).8

PROPRIEDADES FARMACOLGICAS Os BDZs possuem cinco propriedades farmacolgicas; sedativos, hipnticos, ansiolticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes8. Apesar de presentes em todos, o midazolam um BZD com propriedades eminentemente sedativa-hipntica. J o alprazolam mais ansioltico e menos sedativo. Apesar de geralmente bem tolerados, os BZDs podem apresentar efeitos colaterais (quadro 1), principalmente nos primeiros dias9. Desse modo, devem ser orientados a no realizarem tarefas capazes de exp-los a acidentes, tais como conduzir automveis ou operar mquinas.

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Quadro 1: Efeitos colaterais dos BZDs. Sonolncia excessiva diurna (ressaca) Piora da coordenao motora fina; Piora da memria (amnsia antergrada); Tontura, zumbidos; Quedas e fraturas; Reao Paradoxal: Consiste de excitao, agressividade e desinibio, ocorre mais freqentemente em crianas, idosos e em deficientes mentais (Longo, 2000). Anestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida (Ashton, 1995) Idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenho psicomotor e cognitivo (reversvel), quedas e risco de acidentes no trnsito Risco de Dependncia 50% dos que usaram por mais de um ano chegaram a usar por 5 a 10 anos (Ashton, 1995). SINDROME DE ABSTINNCIA DOS BZDs (SAB) Os BZDs tm potencial de abuso: 50% dos pacientes que usam BZDs por mais de 12 meses evoluem com sndrome de abstinncia (provavelmente ainda mais em clnicas especializadas)10. Os sintomas comeam progressivamente dentro de 2 a 3 dias aps a parada de BZDs de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada de BZDs de meia-vida longa, podendo tambm ocorrer aps a diminuio da dose11 (quadro 2). Quadro 2 : Sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por BZD sinais menores sinais maiores Fsicos tremores sudorese palpitaes letargia nuseas vmitos anorexia sintomas gripais cefalia dores musculares Psquicos insnia irritabilidade dificuldade de concentrao inquietao agitao pesadelos disforia prejuzo da memria despersonalizao/ desrealizao

convulses alucinaes delirium

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Abstinncia refere-se emergncia de novos sintomas seguintes descontinuao ou reduo dos BZDs, que deve ser diferenciada dos sintomas de rebote, que a reinstalao dos sintomas originais para os quais os BZDs foram prescritos, numa intensidade significativamente maior. Ocorrem dentro de poucos dias aps a retirada dos BZDs e permanecem por vrios dias11. Numa pequena minoria, pode ocorrer o que se chama de sndrome de abstinncia protrada ou ps-abstinncia. Os sintomas so similares aos da retirada dos BZDs, porm em menor nmero e intensidade, podendo durar alguns meses. A retirada gradual e um acompanhamento psicolgico mais freqente e prolongado, colaboram no alvio destes sintomas12. TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DOS BZDs No se justifica o uso de BZDs por longos perodos, exceto em situaes especiais13. Apesar do desconforto inicial, devido presena da sndrome de abstinncia, pacientes que conseguem ficar livres de BZDs por pelo menos 5 semanas apresentam reduo nas medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida14. No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de dependncia qumica com marcada tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado no ocorre na maioria dos usurios de BZDs, a no ser naqueles que usam altas dosagens. Por outro lado, mesmo doses teraputicas podem levar dependncia15. A RETIRADA DOS BZDS A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada gradual da medicao16, mesmo para pacientes que usam doses teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao menor ndice de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel e de baixo custo. Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J outros negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas17. Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de serem concludos nas primeiras 2 semanas, ao passo que o restante da medicao pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatria.

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Substituio por BZDs de meia-vida longa Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o Diazepam ou Clonazepam, droga rapidamente absorvida e por ter um metablito de longa durao o desmetildiazepam ideal para o esquema de reduo gradual17,18. Medidas no-farmacolgicas: O tratamento da dependncia dos BZDs envolve uma srie de medidas no farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a SAB e manter-se sem os BZDs. O ambiente ideal o ambulatorial, semanal, pois leva a maior engajamento do paciente e possibilita que tanto mudanas farmacolgicas quanto psicolgicas possam ocorrer ao mesmo tempo, com telefone para contato19. Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto aps a reduo da dose, incluindo informaes sobre os BZDs, reasseguramento, promoo de medidas no farmacolgicas para lidar com a ansiedade. Manuteno sem BZDs Nesta fase o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de lidar com estresse sem os BZDs bem como nfase na melhora da qualidade de vida. Apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade, psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de estados depressivos subjacentes, ajudam a distinguir entre os sintomas de ansiedade e abstinncia e oferecer suporte por longo prazo20. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.
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[4] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE OPICEOS


OS OPICEOS: SEDATIVOS NATURAL, SEMI-SINTTICO E SINTETICO, LCITOS E ILCITO Os opiceos podem ser divididos em trs classes: a morfina e a codena (Elixir Paregrico), que so opiceos naturais extrados da planta Papaver somniferum, conhecida por papoula. Os opiceos semi-sintticos, de ao ou durao prolongadas, como a herona e a metadona. A meperidina (Dolantina), propoxinefo (Algafan) e fentanil (Inoval) foram totalmente sintetizados em laboratrio (sintticos)1. Apresentam-se na forma de comprimidos, ampolas, em p e supositrios, de utilidade indiscutvel para Medicina, especialmente no alvio de dores intensas e refratrias (cncer) e na anestesia. A herona no possui indicao mdica, sendo seu uso considerado um ato ilcito. No Brasil, o consumo de opiceos de forma ilcita pouco freqente, encontrado mais entre profissionais da sade (acesso aos derivados sintticos) e em regies porturias. FARMACOLOGIA O organismo capaz de sintetizar seus prprios opiceos, endorfinas e encefalinas (opiceos endgenos), para os quais possui diferentes receptores especficos2,3,4. As beta-endorfinas, por exemplo, liberadas durante atividades fsicas estressantes, aliviam a experincia de desconforto normalmente esperada4. So tambm classificados de acordo com sua afinidade e atividade por um ou mais receptores e pela intensidade e durao de sua ao analgsica (quadro 1)5. Os agonistas mu, analgsicos fortes e de ao longa so os mais relacionados com o uso abusivo e com a dependncia. A ao sobre os receptores opiides produz um quadro de analgesia, rebaixamento do nvel e conscincia e uma sensao de relaxamento e bem estar. Como sintomas fsicos, h reduo da freqncia respiratria e dos movimentos peristlticos, supresso do reflexo da tosse, inibio do reflexo urinrio, bradicardia e miose6. Estes receptores possuem antagonistas especficos, naltrexona e naloxona, capazes de reverter a analgesia e a sedao produzidas, bem como desencadear quadros de abstinncia em usurios crnicos3.

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Quadro 1: Parmetros teraputicos dos opiceos agonistas dos receptores mu


droga dose 1/2 vida
(h)

efeitos colaterais

potncia analgsica
(em relao morfina)

Analgsicos fracos Codena 10-60 mg 3 nuseas, vmitos, sedao, tonturas, constipao, clica biliar, dep. respiratria nuseas, vmitos, sedao, tonturas, miose, alt. Psicotomimticas e do humor 0,08 analgsico fraco, antitussgeno e antidiarrico

Analgsicos fortes, de ao curta 50-200 g (resp. esp.) 0.3-0,5mg (resp assist) 50 analgesia intensa de ao rpida e curta durao (properatrio) alt. cardiovasculares mnimas

Fentanil

Analgsicos fortes, de ao longa nuseas, vmitos, 1 sedao, tonturas, analgesia intensa e efetiva miose, alt. Psicotomimticas e do humor nuseas, vmitos, 1,5 sedao, tonturas, analgesia intensa e efetiva miose, alt. Psicotomimticas e do humor nuseas, vmitos, 0,125 analgesia sedao, intensa para depresso dores agudas, respiratria, mas no para as midrase, crnicas dependncia nuseas, vmitos, 1* - 3** analgesia depresso respiratria, miose, efetiva, indicada para tratamentos dependncia de dor crnica nuseas, vmitos, depresso respiratria (?) 25-50 analgesia intensa e efetiva

Morfina

Diamorfina (herona)

5-10 mg

curta

Meperidina

50-150mg (oral) 25-100mg (SC ou IM)

2,5

Metadona

5-10mg

15* 47 - 72**

Agonista parcial mu 0,4 -0,8 Buprenorfina (sublingual) 0,2 - 0,6 * dose nica/** doses repetidas FONTE: Thompson (1990)5

3,5

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE A overdose por opiceos produz coma que deve receber interveno imediata7 (quadro 2): Quadro 2: intoxicao aguda e overdose por opiceos Intoxicao Aguda sedao humor normal tendendo ao eufrico miose Overdose inconscincia miose pronunciada bradicardia acentuada depresso respiratria convulses coma

SNDROME DE ABSTINNCIA O incio e a durao dos sinais e sintomas depende da meia-vida do opiide utilizado (quadro 3). Usurios de meperidina experimentam o pico sintomatolgico entre 8 a 12 horas aps a interrupo do uso e resoluo aps 4 ou 5 dias, enquanto os de herona entre 36 a 72 horas e 7 a 15 dias, respectivamente4. Uma sndrome de abstinncia protrada ou tardia, caracterizada por hipotenso e bradicardia, insnia, anergia, inapetncia e fissura continuada, pode aparecer aps a fase aguda da abstinncia e permanecer por vrios meses6. Quadro 3: Sndrome de abstinncia dos opiides
Antecipatria (3-4 horas aps o uso) medo da falta do opiide comportamento de busca ansiedade fissura Total (1-3 dias aps o uso) ansiedade severa tremor inquietao piloereo vmitos diarria espasmo e dor muscular aumento da PA taquicardia febre e calafrios Tardia (por at 6 meses) hipotenso bradicardia perda de energia inapetncia insnia fissura

Inicial (8-10 horas aps o uso) ansiedade inquietao bocejos e espirros sudorese lacrimejamento rinorria obstruo nasal nuseas midrase

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Tratamento A sndrome de abstinncia autolimitada e tem baixa letalidade, na ausncia de problemas clnicos associados3,5,13. Medidas suportivas e medicamentosas so institudas com o objetivo de proporcionar bemestar ao paciente e prevenir complicaes clnicas, em ambiente tranqilo e iluminado, provendo aporte nutricional ao paciente para a melhora dos sintomas autonmicos, da fissura, da disforia e alteraes motoras geradas. A clonidina, um agonista 2-adrenrgico, capaz de inibir a atividade noradrenrgica, causando alvio dos sintomas autonmicos, tais como lacrimejamento, rinorria, sudorese, diarria, calafrios e piloereo, com dose inicial de 0,2mg VO a cada quatro horas, num mximo de 1,2mg/dia. A dose estabelecida deve ser mantida por trs dias e depois descontinuada, com 0,2mg/dia at a suspenso. A associao com um benzodiazepnico, melhora as dores musculares, insnia, inquietao e fissura. Os nveis pressricos devem ser monitorados durante o uso da clonidina, principalmente na vigncia de outras morbidades clnicas. A metadona, um agonista mu potente e de longa durao, pode ser introduzido para abortar a crise por completo, com 10mg e reavaliaes a cada 4 horas e novas doses devem ser administradas at o desaparecimento dos sintomas, que no ultrapassa 40mg. A dose estabelecida administrada no dia seguinte dividida em duas tomadas, que sero reduzidas em 5mg dirias at a suspenso total. Dependentes graves devem ser mantidos em tratamentos de manuteno de metadona por um tempo mais prolongado. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention (UNODCCP). Global illic it drug trends 2001 [online]. Vienna: UNODCCP, 2001. Available from: URL: http://www.undcp.org/adhoc/report_2001-06-26_1/report_2001-06-26_1.pdf . 2 - Galdurz JC, Noto AR, Carlini EA. IV Levantamento sobre o uso de drogas entre estudantes de 1o e 2o graus em 10 capitais brasileiras. So Paulo: Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID); 1997. 3 - Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. The Opiates. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Ellenhorns medical toxicology diagnosis and treatment of human poisoning. Maryland: William & Wilkins; 1997. P. 405-12. 4 - Kreek MJ. The Pharmacology of Opioids. In: Graham AW, Schultz TK. Principles of addiction medicine. Chevy Chase: ASAM; 1998. 5 - Thompson JW. Clinical pharmacology of opioid agonists and partial agonists. In: Doyle D. Opioids in the treatment of cancer pain. International Congress and Symposium Series n 146. London: Royal Society of Medicine Services; 1990. P. 17-38. 6 - Stine SM, Kosten TR. Opioids. In: McCrady BS, Epstein EE. Addictions a comprehensive guidebook. New York: Oxford University Press; 1999. P. 141-61. 7 - Warner-Smith M, Darke S, Lyndkey M, Hall W. Heroin overdose: causes and consequences. Addiction. 2001 Aug;96(8):1113-25.

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[5] TRATAMENTO DAS COMPLICAES SOLVENTES OU INALANTES

DOS

OS SOLVENTES: SEDATIVO, SNTETICO E LCITO Com exceo do ter e do clorofrmio, j utilizados como anestsicos gerais, os solventes no possuem qualquer finalidade clnica. So compostos de hidrocarbonetos alifticos e aromticos, facilmente volteis, presentes numa srie de produtos, tais como aerossis, vernizes, tintas, propelentes, colas, esmaltes e removedores1 (quadro 1). Quadro 1: Substncias qumicas comumente encontradas nos solventes
Produto adesivos e colas cola de avio cimento de borracha cimento de PVC aerossis tintas variadas , de cabelo, desodorantes anestsicos gasosos lquidos locais produtos de limpeza fluidos para limpeza a seco, removedores de manchas, detergentes solventes removedores gases combustveis gs de isqueiros

Substncias Qumicas
tolueno, etilacetato tolueno, acetona, metiletilquetona tricloroetileno

butano, propano, fluorocarbonos, tolueno, hidrocarbonetos

xido nitroso halotano cloridrato de etila

tetracloroetileno, tricloroetano, cloridrato de metila

acetona, tolueno, cloridrato de metila, metanol butano butano, isopropano

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EPIDEMIOLOGIA A inalao voluntria dessas substncias ocorre em vrias partes do mundo. No Brasil, os solventes esto entre as drogas mais usadas por estudantes de escolas pblicas brasileiras e entre adolescentes de baixa renda2,3. Trabalhadores da indstria podem apresentar problemas agudos e crnicos decorrentes da exposio ao de solventes4. Usurios crnicos apresentam quadros neurolgicos graves5. FARMACOLOGIA Aps a inalao, os solventes alcanam os alvolos e capilares pulmonares e so distribudos pelas membranas lipdicas do organismo. O pico plasmtico atingido entre 15 a 30 minutos1. O metabolismo varivel: nitratos e hidrocarbonetos aromticos so metabolizados pelo sistema heptico microssomial. Alguns solventes possuem metablitos ativos mais potentes que a substncia inicial. A eliminao pode ser renal ou pulmonar. O mecanismo de ao dos solventes pouco entendido, tendo em vista a variedade de classes qumicas envolvidas e a freqente associao entre diferentes solventes. Clinicamente funcionam como depressores centrais5. Seus efeitos so intensos e efmeros estimulando o uso continuado (rush). INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE Doses iniciais trazem ao usurio uma sensao de euforia e desinibio, associada a tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa. Surgem a seguir, manifestaes congruentes com a depresso da atividade do SNC: confuso mental, desorientao e possveis alucinaes visuais e auditivas. Na fase trs, acentua-se a reduo do estado de alerta, incoordenao motora e piora das alucinaes, at um estado de inconscincia, convulses, coma e morte5. Os solventes so depressores cardacos (ao miocrdica direta) e respiratrios, poduzindo arritmias6. Traumas relacionados incoordenao e distratibilidade ocorrem freqentemente. Atrofias corticais e cerebelares so possveis em usurios crnicos, produzindo sintomas de empobrecimento cognitivo, sintomas relacionados aos nervos cranianos e ataxia6. A N- hexano (benzina) tem metabolismo heptico, com produo de metablitos ativos causadores de toxicidade para os nervos perifricos, levando neuropatias6. Pode haver ainda insuficincia renal crnica, hepatites txicas, complicaes gastrointestinais (nuseas, vmitos, dores abdominais difusas e diarria) e respiratrias (pneumonites qumicas, tosse, broncoespasmos)6.

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1 - Pandina R, Hendren R. Other drugs of abuse: inhalants, designer drugs and steroids. In: McCrady BS, Epstein EE. Addictions a comprehensive guidebook. New York: Oxford University Press; 1999. P. 171-86. 2 - Galdurz JC, Noto AR, Carlini EA. Tendncias do uso de drogas no Brasil: sntese dos resultados obtidos sobre o uso de drogas entre estudantes de 1 e 2 graus em 10 capitais brasileiras. UNIFESP-EPM Departamento de Psicobiologia. Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID). 3 - Carlini-Cotrim B, Carlini EA. O consumo de solventes e outras drogas em crianas e adolescentes de baixa renda na Grande So Paulo. Parte II: meninos de rua e menores internados. Rev ABP-APAL 1987; 8(2): 69-77. 4 - Neubert D, Bochert G, Gericke C, Hanke B, Beckmann G. Multicenter field trial on possible health effects of toluene. I. Toluene body burdens in workers of the rotogravure industry.Toxicology 2001;168(2):139-57. 5 - Dinwiddie SH. The Pharmacology of Inhalants. In: Graham AW, Schultz TK. Principles of addiction medicine. Chevy Chase: ASAM; 1998. 6 - National Institute on Drug Abuse (NIDA). Health hazards of nitrite inhalants: technical review meeting. NIDA Res Monogr. 1988; 83:1-105.

[6] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE NICOTINA


A NICOTINA O consumo do tabaco um dos maiores problemas de sade pblica, de propores internacionais. A planta, de origem americana, chegou a Europa no sculo XVI. Seu consumo j esteve associado a comportamentos sociais que iam do glamour rebeldia. A preveno ao uso do fumo e seus malefcios ganhou flego a apenas nos ltimos vinte anos. Novas tcnicas psicoteraputicas e farmacoterpicas efetivas vem sendo desenvolvidas desde ento. EPIDEMIOLOGIA A idade mdia de incio de consumo est entre 13 e 14 anos1, mas a vulnerabilidade para dependncia no est relacionada apenas idade 2-3. O uso de drogas entre os adolescentes, declina com a idade, mas isto no acontece com o tabaco4. Estima-se que 60% daqueles que venham a fumar por mais de seis semanas iro continuar fumando por mais 30 anos e que 30 a 50% das pessoas que comeam a fumar, tornam-se dependentes5.

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Embora o primeiro uso do cigarro seja tipicamente marcado por efeitos desagradveis como dor de cabea, tonturas, nervosismo, insnia, tosse e nusea, estes efeitos diminuem rapidamente6. Este efeito possibilita novas tentativas at que se desenvolva tolerncia droga, estabelecendo um padro tpico de consumo dirio. Num perodo que pode ser de apenas alguns meses, alguns fumantes j comeam a apresentar os primeiros sintomas de uma sndrome de abstinncia7. A sndrome de abstinncia pode persistir por meses e dependendo de sua gravidade so pouco tolerados8. A expectativa de vida de um indivduo que fuma muito 25% menor que a de um no fumante9. Entre as 25 doenas relacionadas ao hbito de fumar, todas so causas de morte: doenas cardiovasculares (43%); cncer (36%); doenas respiratrias (20%) e outras (1%)10. FARMACOLOGIA Com a queima de um cigarro h liberao de nicotina, amina terciria voltil, capaz de estimular, deprimir ou perturbar o sistema nervoso central e todo o organismo, substncia responsvel pela dependncia do tabaco. O mesmo processo produz monxido de carbono, dezenas de outros produtos txicos, responsveis pela alterao da oxigenao dos tecidos. As aes da nicotina no sistema nervoso central so mediadas por receptores nicotnicos, a maioria inicos, distribudos por todo o crebro e na coluna vertebral12. Os perifricos esto em gnglios autonmicos, na supra-renal, nos nervos sensitivos e na musculatura esqueltica13. Existem muitos aspectos relacionados ao uso do tabaco na adolescncia, como o uso do tabaco pelos pais, pelos colegas mais velhos e a influncia da mdia, considerados fatores preditores de consumo 14. DIAGNSTICO O consumo de tabaco geralmente comea na adolescncia e quanto mais precoce o incio, mais grave ser a dependncia e os problemas a ela associados15. Assim, todos os indivduos que chegam aos servios de sade devem ser questionados quanto ao hbito de fumar16 (quadro 1). Os que fumam devem ser aconselhados a interromper o uso de tabaco17. Caso no seja possvel aconselhar adequadamente, melhor encaminhar o fumante para um servio especializado18.

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Quadro 1: Perguntas essenciais para uma avaliao rpida do uso do tabaco. presena do uso de tabaco (nunca, eventual, freqente) quantidade de cigarros fumada por unidade de tempo tentativas anteriores para interromper com o hbito (nmero de vezes, tempo de abstinncia). Recomenda-se a utilizao da CID-10 para o diagnstico da sndrome de dependncia de nicotina19 (vide captulo 1). Os critrios do mesmo manual podem ser utilizados para o diagnstico da sndrome de abstinncia da nicotina (quadro 2). Quadro 2: Diretrizes diagnsticas do CID 10 para Estado de Abstinncia de Nicotina F15.3 Um conjunto de sintomas, de agrupamentos e gravidade variveis, ocorrendo em abstinncia absoluta ou relativa de nicotina, aps uso repetido e usualmente prolongado e/ou de altas doses daquela substncia. O incio e curso do estado de abstinncia so limitados no tempo e relacionados ao tipo de substncia e a dose que vinha sendo utilizada imediatamente antes da abstinncia. Perturbaes psicolgicas: Humor disfrico ou deprimido Insnia Irritabilidade, frustrao ou raiva Ansiedade Dificuldade para concentrar-se Inquietao Perturbaes fsicas: Freqncia cardaca diminuda Aumento do apetite ou ganho de peso

O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm pode ser aplicado para a avaliao da gravidade da Dependncia Nicotina20 (quadro 3). Os pacientes mais graves devero receber mais recursos para auxiliar o tratamento, principalmente em relao sndrome de abstinncia21.

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Quadro 3 - Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm Tabagista? Sim No

1- Quanto tempo depois de acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro? 0 Aps 60 minutos 1 31-60 minutos 2 6-30 minutos 3 Nos primeiros 5 minutos 2- Voc encontra dificuldades em evitar o fumar em lugares onde proibido, como por exemplo: igrejas, local de trabalho, cinemas, shoppings, etc.? 0 No 1 Sim 3- Qual o cigarro mais difcil de largar ou de no fumar? 0 Qualquer um 1 O primeiro da manh 4- Quantos cigarros voc fuma por dia? 0 10 ou menos 1 11 a 20 2 21 a 30 3 31 ou mais 5- Voc fuma mais freqentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia? 0 No 1 Sim 6- Voc fuma mesmo estando doente ao ponto de ficar acamado a maior parte do dia? 0 No 1 Sim Pontuao 1 Dependncia Leve 0a4 2 Dependncia Moderada 5 a 7 3 Dependncia Grave 8 a 10 TRATAMENTO A escolha do melhor tratamento depende de uma boa avaliao inicial. Tanto os fatores extrnsecos (do modelo disponvel, das condies scio-econmicas) quanto os intrnsecos (da motivao do paciente e do diagnstico) devem ser levados em considerao22.

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE TCNICAS DE ABORDAGEM O tratamento pode ser definido a partir do consumo de cigarros e dos problemas associados, levando-se em considerao a disponibilidade de intervir de cada local23. Os mtodos de tratamento de primeira linha so a terapia de reposio de nicotina e a terapia comportamental breve em grupo24. Os grupos de auto-ajuda e outros medicamentos so considerados de segunda linha e podem ser coadjuvantes efetivos. A associao de mais de um recurso melhora a efetividade do tratamento25. Nos servios de atendimento primrio, um aconselhamento mnimo26 (quadro 4) pode ser aplicado com dois objetivos: orientar aqueles que desejem parar de fumar ou motivar aqueles que no quiserem largar o cigarro. As sesses de aconselhamento podem ser mnimas (3 minutos); de baixa intensidade (de 3 a 10 minutos) e intensivas (de 10 a 30 minutos)27. Quadro 4: Interveno mnima para o dependente de nicotina.
Ideal para ser realizada pelo mdico generalista, em qualquer local de atendimento. Perguntar sobre o consumo dirio de tabaco e problemas associados a este consumo. Investigando o desejo do paciente de interromper o consumo. Aconselhar a cessao do uso. Oferecer assistncia durante o processo. Efetuar o seguimento.

Caso o fumante no esteja interessado em interromper o uso, estratgias motivacionais devem ser implementadas. A estratgia de Prs e Contras um dos exemplos (quadro 5). Quadro 5: Estratgia motivacional dos prs e contras. Recompensas ou vantagens Riscos ou desvantagens
Melhora a sade Paladar e olfato estaro mais aguados Far economia A casa, as roupas, o carro e o seu hlito tero melhor odor Voc se despreocupar sobre fumar Voc ser um bom exemplo para as crianas Seus filhos tero mais sade Voc no mais se preocupar em expor os outros ao tabaco Voc se sentir melhor fisicamente Voc melhorar sua performance nas atividades fsicas Voc reduzir o envelhecimento de sua pele Agudos: dificuldade respiratria, asma, impotncia, infertilidade, alteraes no feto. Crnicos: acidentes vasculares hemorrgicos e infarto, cncer de laringe, boca, faringe, esfago, pncreas, bao. Bronquite crnica e enfisema. Ambientais: aumento de cncer nos cnjuges, taxas altas de filhos que fumaro, que nascero com baixo peso, asma, doenas do ouvido mdio e doenas respiratrias.

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ABORDAGEM DO CRAVING OU FISSURA Em todos os tratamentos a abstinncia a meta mais importante, mais efetiva e a mais difcil de ser mantida28. A maioria dos fumantes em tratamento recai em poucos dias29. A abordagem de um dos sintomas mais proeminentes da sndrome de abstinncia, a fissura, deve ser cuidadosamente considerada, j que este o maior obstculo para parar de fumar30 (quadro 6). Quadro 6: Como ajudar o paciente a lidar com a fissura.

Explique ao paciente o que a fissura.: um mal-estar sbito


(disforia), com sintomas ansiosos e por vezes uma idia fixa de que aquilo s passar aps o consumo. No significa que h algo errado com ele, tampouco que ele quer voltar a usar. A fissura resultado de neuroadaptaes sofridas pelo sistema nervoso. A fissura autolimitada: importante que o paciente saiba disso. Na verdade, qualquer episdio se resolve em menos de uma hora, caso a pessoa permanea abstinente. Conseguir atravessar um episdio, fortalece para o segundo. H vrios tipos de fissura: Para muitos a fissura puramente somtica (sinto algo em meu estmago, meu corao dispara). Para outros, cognitiva (no consigo tirar a idia de usar da cabea). H, ainda, aqueles que a sentem de modo mais afetivo (sinto um tdio enorme). Muitas pessoas no percebem ou negam a presena da fissura: e isso as faz agir de modo impulsivo muitas vezes. Identificar que a fissura est na base de muitas atitudes impensadas, ajuda o paciente a estabelecer o controle sobre si e seu consumo. A fissura desencadeada por gatilhos. Evite situaes, locais, lembranas que desencadeiam fissura. Procure mapear as principais situaes de risco com o paciente e oriente-o a evit-los. Maneiras de lidar com a fissura: 1 - Distrao. Prepare uma lista do que pode ser feito nessa hora (atividade fsica, arrumao do quarto...); 2 - Conversar com algum de fcil acesso e confiana para procurar; 3 - Entrar na fissura, pois sbita e descendente; 4 - Lembrar as conseqncias negativas do consumo 5 - Conversar consigo, contrapondo os pensamentos que o estimulam ao consumo

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE FARMACOTERAPIA Terapia de substituio da nicotina O nico tratamento farmacolgico considerado de primeira linha, licenciado e seguro na Inglaterra a Terapia de Substituio da Nicotina. Ela tem como objetivo, aliviar os sintomas da sndrome de abstinncia da substncia32. Qualquer profissional de sade treinado pode aplicar a terapia de reposio ou substituio com nicotina para os pacientes que consomem mais de 10 cigarros/dia33. O mais popular e o menos dispendioso34. Quando comparada com placebo, a mais efetiva, diminuindo a taxa de recadas35. Este tratamento pode ser aplicado por meio de quatro formas de apresentao36. No Brasil esto disponveis apenas o adesivo de nicotina e a goma de mascar. O adesivo de nicotina a mais indicada por ter menos efeitos colaterais. A dose inicial preconizada de 15mg de nicotina por dia37. Para fumantes pesados (25 cigarros ou mais por dia) a dose inicial pode ser maior38. No Brasil esto disponveis adesivos com 7, 14, 21 mg de nicotina ativa, trocados diariamente. A utilizao feita por um prazo mdio de 8 semanas39. A reduo da dose progressiva e pode durar at 1 ano40. A goma de mascar encontrada no Brasil contm 2 mg de nicotina ativa por unidade. A mdia de consumo de 10 gomas por dia, podendo chegar at 20 e pode produzir irritao da lngua e da cavidade oral. O custo do tratamento menor se comparado ao custo decorrente do consumo dirio de um mao de cigarros41. No deve ser indicado42: para grvidas, para menores de 18 anos; para portadores de doenas cardiovasculares instveis como infarto do miocrdio recente, angina ou arritmias43. A terapia de substituio da nicotina acompanhada de aconselhamento tem produzido resultados positivos quando aplicado em adultos sem outras morbidades44. Farmacoterapia para reduo da fissura A bupropiona o tratamento de primeira linha nos Estados Unidos para adultos que consomem 15 cigarros ou mais ao dia. Para fumantes deprimidos a indicao ainda mais precisa e comparada com placebo, apresentou um perodo de abstinncia duas vezes maior e o ganho do peso menor45. um antidepressivo, bloqueador da recaptao dopamina e noradrenalina. O aumento dos nveis de dopamina parece estar diretamente relacionado diminuio da fissura ou craving46.

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Inicia-se a bupropiona uma semana antes da cessao. A dose inicial de 150 mg por dia at o terceiro dia, passando em seguida para 300 mg, por 7 a 12 semanas. A associao entre a terapia de reposio de nicotina e a bupropiona tem resultado em um aumento da efetividade na cessao do uso do tabaco, quando comparada ao uso de bupropiona isoladamente47. A bupropiona possui algumas contraindicaes48 absolutas que devem ser sempre e cuidadosamente investigadas (quadro 7): Quadro 7: Contra-indicaes ao uso da bupropiona Condies que impliquem em risco de crises convulsivas episdios anteriores; traumatismo crnio-enceflico e retirada recente de lcool Transtorno bulmico ou anorexia nervosa Uso concomitante de inibidores da monoaminoxidase (IMAO) Uso concomitante de compostos contendo bupropiona A nortriptilina, um antidepressivo noradrenrgico, possui eficcia semelhante. Foram utilizadas doses de 50 a 100 mg da medicao em pacientes querendo deixar de fumar (dependendo da tolerncia aos efeitos colaterais). O tratamento deve ser iniciado com um comprimido de 25 mg e a dose deve ser aumentada em 25 mg a cada dois dias, aguardando-se quatro semanas at que se atinjam nveis plasmticos constantes. A seguir pra-se de fumar. Observou-se um aumento das taxas de abstinncia, independentemente da presena de histria pregressa de depresso 49-50. O quadro 8 resume a abordagem ao fumante. A associao entre psicoterapia e de farmacoterapia tem se mostrado a interveno mais efetiva51. A terapia comportamental e a reposio de nicotina aparecem como a associao mais indicada52. Materiais didticos de auto-ajuda, aconselhamento por telefone e estratgias motivacionais ajudam a melhorar a efetividade do tratamento53. Acupuntura e hipnose tm sido estudadas, mas os resultados tm se mostrado pouco efetivos54. Se todas estas aes falharem o paciente deve ser encaminhado a um especialista. Para estes pode estar indicada uma abordagem mais intensiva, com intervenes mais estruturadas e associadas a outras medicaes55.

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Quadro 8: Farmacoterapia de 1 linha para a dependncia de nicotina Terapia de Reposio de Nicotina Adesivo de Nicotina: Durao do tratamento: 6 a 8 semanas Apresentao: Adesivos com 14 e 21 mg. Dosagem: Tabagista de < 20 cigarros/dia = 14-21 mg/dia. Tabagista de 20-40 cigarros/dia = 21-35 mg/dia. Tabagista de > 40 cigarros/dia = 42-44 mg/dia. Contra-indicaes: Menores de idade, grvidas e idosos com doenas cardiovasculares ativas Goma de mascar: Durao do tratamento: 8 a 12 semanas. Apresentao: Tabletes com 2 mg cada. Dosagem: 10 a 15 tabletes/dia (dosagem inicial) Contra-indicaes: Menores de idade, grvidas e idosos com doenas cardiovasculares ativas. Bupropiona: Durao do tratamento: 7 a 12 semanas Apresentao: Comprimidos 150mg Dosagem: Dose inicial de 150 mg ao dia por 3 dias. A partir do quarto dia: 150 mg pela manh e 150 mg oito horas aps a primeira dose. Contra-indicaes: Antecedente de crises epilpticas, bulimia, anorexia nervosa, uso de IMAO. Farmacoterapia de 2 linha Indicada para aqueles que no se beneficiaram da terapia de reposio ou da bupropiona. Clonidina: Durao do tratamento: 2 a 6 semanas Dosagem: 0,1-0,4 mg/dia (dose inicial), com ajustes ao longo do tratamento. Nortriptilina: Durao do tratamento: 7 a 12 semanas Dosagem: 75 mg/dia (dose inicial), com ajustes ao longo do tratamento.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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[7] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE COCANA


A COCANA: ESTIMULANTE, NATURAL E ILCITA A cocana um alcalide obtido das folhas da planta Erythroxylon coca, que atinge o sistema nervoso central aps ser absorvida pela mucosa do nariz (inalada), pelas vilosidades intestinais (ingesto oral) ou pelos capilares pulmonares (fumada)1. Se injetada entra diretamente na circulao venosa. (quadro 1)2. A rapidez do pico de ao, a intensidade e a durao do efeito causado por uma substncia qumica esto relacionados a sua capacidade de gerar dependncia. A cocana refinada leva cerca de 15 minutos at seu pico de ao, que dura at 45 minutos. J as formas fumadas e injetveis tm ao imediata, mais intensa e efmera (5 minutos), potencialmente mais dependgena. Quadro 1: Formas de Consumo mais Comuns da Cocana. FOLHAS MASCADAS at a formao de bolo, que depositado na bochecha nos pases andinos. A cocana vai sendo liberada na saliva e absorvida pelo organismo e por sua baixa concentrao de cocana (0,5 - 2%) so consideradas plantas medicinais. Pode ser consumida tambm na forma de ch. PASTA DE COCA produto intermedirio da fabricao da cocana refinada e por sua natureza alcalina pode ser fumada, em geral misturada com tabaco ou maconha. COCANA REFINADA (P) produto final do refino da cocana, inalada ou diluda em gua para uso endovenoso. CRACK mistura de cocana refinada e substncias alcalinas, como o bicarbonato de sdio, que por aquecimento provoca precipitao de cristais de cocana, fumados em cachimbos. EPIDEMIOLOGIA A cocana e o crack so consumidos por 0,3% da populao mundial3-4. A maior parte dos usurios concentra-se nas Amricas (70%). No Brasil, cerca de 2% dos estudantes brasileiros j usou cocana pelo menos uma vez na vida e 0,2%, o crack5. Nas maiores cidades do estado de So Paulo, o uso na vida de cocana atinge 2,1% da populao, constituindo-se na terceira substncia ilcita mais utilizada, atrs dos solventes (2,7%) e da maconha (6,6%). O consumo de crack ao longo da vida foi de 0,4%6. Mesmo presente entre uma parcela diminuta da populao, a cocana a substncia ilcita mais utilizada entre aqueles que procuram atendimento de emergncia ou tratamentos especializados para dependncia7. Nas salas de

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emergncia, a cocana responsvel por 30 a 40% das admisses relacionadas a drogas ilcitas8, 10% entre todos os tipos de drogas9 e A populao de usurios 0,5% das admisses totais10. extremamente jovem, variando dos 15 aos 45 anos, com predomnio da faixa etria dos 20 aos 30 anos11. FARMACOLOGIA A cocana um alcalide extrado das folhas da coca (Erythroxylon coca), planta originria dos altiplanos andinos12, cuja obteno passa por duas etapas, originando diversos subprodutos4 (Figura 1). A macerao das folhas, misturada a determinados produtos qumicos, produz uma pasta de natureza alcalina, denominada pasta base de cocana12. O refino da pasta origina a cocana em p (cloridrato de cocana), apresentao mais conhecida em nosso meio. O crack e a merla so a cocana em sua forma de base livre13. Ambas apareceram em nosso meio a partir de meados dos anos oitenta e permanecem at os dias de hoje. FOLHAS
Macerao e tratamento qumico com solventes pesados e cidos. Pureza: 0.52% de cocana nas folhas. Podem ser mascadas.

pasta de coca
Tratadas com solventes e cido clordrico. Pureza: 20% a 85% de sulfato de cocana. Pode ser fumada (natureza alcalina)

crack cloridrato de cocana


Produto final do refino (p) Suproduto de cocana Pureza: 30-90% de cloridrato de cocana. Natureza bsica. Pode ser cheirada ou injetada Pode ser fumado. (dissolvida em gua)

merla

Suproduto de cocana Natureza bsica. Pode ser fumado.

Figura 1: Processo de refino da cocana, indicando tambm seus subprodutos.

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE VIA DE ADMINISTRAO E DEPENDNCIA Quadro 2: Incio, intensidade e durao dos efeitos da cocana e a via de administrao.
Administrao Via Apresentao
Oral folhas de coca mascadas cocana refinada (p)

Incio da Durao BioPico do efeito plasmtico disponibilidade ao


(segundos) 300-600 120-180 (minutos) 45-90 30-45 (ng/ml) 150 150 (% absorvida) 20

Intranasal

20-30

Endovenosa cocana refinada diluda em gua Inalatria pasta de coca crack

30-45

10-20

300-400

100

8-10

5-10

300-800

30-70

Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993.14

O consumo da substncia pode ser dar por qualquer via administrao, com rpida e eficaz absoro pelas mucosas oral e nasal e pela via pulmonar14 (Quadro 2). A euforia desencadeada refora o desejo por um novo episdio de consumo e quanto mais rpido o incio da ao, maior a sua intensidade. Quanto menor a sua durao, maior ser a chance do indivduo evoluir para situaes de uso nocivo e dependncia, aspectos que influenciados pela via de administrao escolhida15 (Quadro 2). A via de administrao um importante fator de risco para o uso nocivo e para dependncia. MANIFESTAES AGUDAS A cocana possui mltiplas aes perifricas e centrais: um potente anestsico local com propriedades vasoconstrictoras e tambm um estimulante do SNC15. Os efeitos agudos produzem um quadro de euforia, com sintomas fsicos de natureza autonmica14 (Quadro 3). Quadro 3: Principais sintomas decorrentes do consumo de cocana. Psquicos
Aumento do estado de viglia Euforia Sensao de bem estar Autoconfiana elevada Acelerao do pensamento

Fsicos
Aumento da freqncia cardaca Aumento da temperatura corprea Aumento da freqncia respiratria Sudorese Tremor leve de extremidades Espasmos musculares (especialmente lngua e mandbula) Tiques Midrase

Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993.16

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COMPLICAES AGUDAS As complicaes relacionadas ao consumo de cocana capazes de levar o indivduo ateno mdica so habitualmente agudas17. A via de administrao escolhida pode ocasionar complicaes especficas15 (Quadro 4). Frente a essas complicaes importante que o clnico inclua a triagem do consumo de cocana, alm do padro de uso nocivo de vrias substncias (em especial o lcool) realizado por esses indivduos15.As complicaes psiquitricas mais comuns so: quadros de pnico, de depresso e as psicoses, que pioram o prognstico dos indivduos e aumentam a chance da procura de atendimento mdico18, 19, 20. INTOXICAO AGUDA No h um consenso sobre qual a dose de cocana necessria para desencadear problemas srios sade, mas acredita-se que o consumo ao redor de 2-4mg/kg traga uma reduo discreta do fluxo coronariano e um aumento da mesma magnitude na freqncia cardaca e na presso arterial21. Doses maiores so perigosas e txicas tornando seus portadores ainda mais susceptveis a complicaes (coronariopatias, hipertenso arterial sistmica, aneurismas, epilepsias e Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas) 22. Quadro 4: Complicaes relacionadas ao consumo de cocana e a via de administrao
APARELHO CARDIVASCULAR Qualquer via de administrao Hipertenso Arritmias cardacas Isquemia do miocrdio Infarto agudo do miocrdio (IAM) Cardiomiopatias Disseco ou ruptura de aorta Via endovenosa Endocardite bacteriana APARELHO RESPIRATRIO Via intranasal Broncopneumonias Via inalatria Broncopneumonias Hemorragia pulmonar Edema pulmonar Pneumomediastino Pneumotrax SISTEMA NERVOSO CENTRAL Qualquer via de administrao Cefalias Convulses Acidente vascular cerebral Hemorragia intracraniana Hemorragia subaracnidea Via endovenosa Aneurismas micticos

Asma Bronquite Bronquiolite obliterante Depsito de resduos Corpo estranho Leses trmicas Via endovenosa Embolia pulmonar

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APARELHO DIGESTIVO Qualquer via de administrao Isquemia mesentrica Via inalatria Esofagite APARELHO EXCRETOR & DISTRBIOS METABLICOS Qualquer via de administrao Insuficincia renal aguda secundria rabdomilise Hipertermia Hipoglicemia Acidose lctica Hipocalemia Hipercalemia OLHOS, OUVIDOS, NARIZ E GARGANTA Via intranasal Necrose de septo nasal Rinite Sinusite Laringite Via inatria Leses trmicas DOENAS INFECCIOSAS Via endovenosa e via inalatria(*) AIDS Hepatite B e C

(*) Apesar do consumo de crack no apresentar risco de infeco para o usurio, este acaba exposto s DSTs/AIDS devido ao maior envolvimento com a troca de sexo para a obteno de crack. Fonte: Ellenhorn et al (1997).17

OVERDOSE Dentre as complicaes agudas relacionadas ao consumo de cocana a overdose a falncia de um ou mais rgos decorrentes do uso agudo da substncia (Figura 2). Seu mecanismo de ao est relacionado ao excesso de estimulao central e simptica23. Os tratamentos das principais complicaes relacionadas overdose possuem suas prprias diretrizes e no sero objetos do presente trabalho, apenas as complicaes relacionadas ao aparelho cardiovascular e ao sistema nervoso central. As complicaes cardiovasculares so as mais freqentes entre as complicaes no-psiquitricas24. A angina pectoris a queixa mais recorrente25. No h particularidades clnicas entre a angina induzida pelo consumo de cocana e anginas ocasionadas por outras situaes26. A angina secundria ao consumo de cocana atinge cerca de 10% dos casos de angina admitidos para tratamento27. Desse modo, investigar o consumo de cocana entre esses indivduos extremamente importante28. Os casos de infarto agudo do miocrdio (IAM), no entanto, so pouco prevalentes entre esses indivduos30. Menos de 10% dos usurios de cocana procuram salas de emergncia com queixa de angina pectoris31. Os acometidos tm geralmente tabagismo associado, so coronariopatas e utilizaram cocana nas ltimas

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horas22. A investigao laboratorial32 e eletrocardiogrfica33 da angina pectoris induzida pela cocana produz habitualmente resultados que podem confundir o diagnstico. Ficam apenas contra-indicados os beta-bloqueadores27, por reduzirem o fluxo sanguneo e aumentarem a resistncia coronariana.
DANOS CEREBRAIS INSUFICINCIA RENAL AGUDA ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL rabdomilise convulses arritmia MORTE SBITA falncia respiratria ativao plaquetria trombose COCANA INTOXICAO AGUDA hipertenso arterial necrose ou fibrose locais do miocrdio INSUFICINCIA CARDACA CRNICA

espasmo

aumento do trabalho cardaco inotropismo e crementao elevados, vasconstrico perifrica

ISQUEMIA E INFARTO DO MIOCRDIO

Figura 2: Principais complicaes decorrentes da overdose de cocana. Fonte: Benowitz (1992).23 COMPLICAES PSIQUITRICAS AGUDAS As complicaes psiquitricas so o principal motivo de busca por ateno mdica entre os usurios de cocana25. Elas podem decorrer tanto de episdios de intoxicao aguda34 quando da sndrome de abstinncia da substncia35. Alm de ser responsvel pelo aparecimento de uma srie de transtornos psiquitricos (agudos e crnicos)36 (Quadro 5). Mesmo quando os sintomas psquicos sobressaem, h sempre a possibilidade de estarem relacionados a alteraes clnicas (Quadro 4), tais como hipoglicemia e distrbios metablicos37, quadros confusionais desencadeados por infeces. Desse modo, uma avaliao clnica inicial completa sempre desejvel e prioritria.

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Quadro 5: Principais sinais e sintomas psiquitricos agudos entre usurios de cocana. disforia (mal-estar) ansiedade agitao heteroagressividade sintomas paranides alucinaes

H escassez de tempo38 e uma necessidade de histria mais elaborada na emergncia o que dificulta o diagnstico diferencial psiquitrico neste ambiente. O quadro apresentado muitas vezes mascarado ou potencializado pela presena do consumo de drogas ou pela sndrome de abstinncia dessas40. Medicar os sintomas que se nos apresentam, dar suporte clnico e tranqilizar o paciente com abordagens voltadas para a realidade, so as melhores conduta40. Sintomatologia de natureza ansiosa Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administrao de benzodiazepnicos por via oral, com diazepam 10mg ou clordiazepxido 25mg. Extrema agitao podem requerer a administrao de benzodiazepnicos mais sedativos pela via intramuscular (midazolam 15mg)41. Sintomatologia de natureza psictica A presena de sintomas psicticos (delrios paranides, alucinaes) pode desaparecer espontaneamente aps algumas horas (ao final da ao da cocana). Agitaes extremas, decorrentes destes sintomas, podem necessitar de sedao. Os benzodiazepnicos intramusculares (midazolam 15mg) so os mais indicados. O haloperidol 5mg pode ser utilizado nessas ocasies. Neurolpticos fenotiaznicos, tais como a clorpromazina e a levomepromazina, devem ser evitados, pela reduo significativa que provocam no limiar de convulso42. Quadro 6: Tratamento da Intoxicao por Estimulantes Problemas clnicos Ansiedade, agitao LEVE GRAVE

Asseguramento de cuidados, Diazepam ou ambiente calmo e sem outro BDZ estmulos sensoriais Neurolptico em ltimo caso Diazepam 5-10mg EV Haloperidol

Iluses, psicose Convulses

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COMPLICAES CRNICAS A dependncia a principal complicao crnica, sendo que nenhum medicamento mostrou-se eficaz para proporcionar alvio aos sintomas de abstinncia, tampouco para atuar sobre o comportamento de busca da substncia42. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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[8] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE ANFETAMNICOS


OS ANFETAMNICOS: ESTIMULANTES, SINTTICOS E LCITOS SOB PRESCRIO MDICA As anfetaminas foram os primeiros estimulantes desenvolvidos em laboratrio para tratamento de problemas do transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (THDA), ento denominado hiperatividade ou disfuno cerebral mnima, narcolepsia e obesidade mrbida na dcada de trinta1. Devido a sua capacidade de causar dependncia e complicaes graves foi proibida em muitos pases e sua venda controlada. Nos ltimos vinte anos, anfetaminas modificadas tm sido sintetizadas em laboratrios clandestinos para serem utilizadas com fins no mdicos. A mais conhecida e utilizada no Brasil a 3,4metilenedioxi-metanfetamina (MDMA), o ecstasy, uma metanfetamina inicialmente identificada com os clubbers e suas festas, conhecidas por raves. H dois perfis de consumo: em baixas doses para melhorar o desempenho social, quando os indivduos ficam expostos a esforos e atividades desnecessrias, resultando em estresse e fadiga ou perder peso Meninas em idade escolar, preocupadas com a aparncia e o desejo de perder peso se enquadram nesse grupo. A tentativa de abandonar ou diminuir o uso resulta em depresso e letargia. Indivduos interessados nos efeitos euforizantes da substncia podem atingir padres de abuso, conforme a tolerncia se desenvolve. Sedativos como lcool e benzodiazepnicos so utilizados com freq ncia a fim de combater a insnia provocada pelo uso desregrado. EPIDEMIOLOGIA As anfetaminas so consumidas por 0,6% da populao mundial, sendo alguns pases asiticos responsveis por 50% deste consumo. A Europa e os Estados Unidos respondem por um tero da anfetamina utilizada3. Nesses pases a anfetamina consumida produzida clandestinamente e destina-se ao consumo ilcito (quadro 1).

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Quadro 1: Tipos de usurios de anfetamina. Usurios instrumentais Consomem anfetamina com objetivos especficos, tais como melhorar o desempenho no trabalho e magrecimento. Consomem anfetamina em busca de seus efeitos estimulantes. Consomem anfetamina com a finalidade de evitar o desconforto dos sintomas de abstinncia.

Usurios recreacionais Usurios crnicos

FONTE: OMS (1997)5

FARMACOLOGIA As anfetaminas so estimulantes do SNC, capazes de gerar quadros de euforia, provocar a viglia, atuar como anorexgenos e aumentar a atividade autonmica dos indivduos6 (quadro 2).Algumas so capazes de atuar no sistema serotoninrgico, aumentando a liberao do neurotransmissor na sinapse ou atuando como agonista direto. Essa propriedade parece ser a responsvel pelos efeitos alucingenos de algumas anfetaminas: o ecstasy (MDMA) e similares tm grande afinidade pelos receptores serotoninrgicos 5HT e 5HT2 7. Quadro 2: Sinais e sintomas do consumo de anfetaminas. Reduo do sono e do apetite Acelerao do curso do pensamento Presso de fala (verborragia) Diminuio da fadiga Euforia Midrase Taquicardia Elevao da presso arterial.

INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE Quadros ansiosos agudos, com sintomas de pnico e inquietao podem aparecer na intoxicao aguda. Outras vezes o uso pode desencadear transtornos ansiosos (p.e. transtorno do pnico), que necessitaro de tratamento psiquitrico especfico8. O uso endovenoso (pouco freqente no Brasil) produz um quadro de intenso prazer (rush ou flash) , sensao de poder, hiperexcitabilidade, euforia e aumento da libido. Comportamentos agressivos podem aparecer. A tolerncia e fissura pelo flash levam a um padro de uso compulsivo por um longo perodo, seguido de exausto e perodos prolongados de descanso. Sintomas paranides podem surgir durante a intoxicao6. GUIA PRTICO

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H problemas relacionados ao uso injetvel, como infeces, endocardites e abscessos. Cristais de metanfetaminas, como o ice ou o cristal (desconhecidas no Brasil), so fumadas em cachimbos de vidro, injetadas ou inaladas. O efeito prolongado (2 a 24 horas) e os sintomas euforizantes e estimulantes so intensos. Sintomas psicticos podem aparecer, assim como bruxismo, tiques e anorexia2. O ecstasy (MDMA) habitualmente consumido em tabletes ou cpsulas, contendo cerca de 120mg da substncia7. Produz euforia e bem-estar, sensao de intimidade e proximidade com os outros. Outros efeitos so a anorexia, taquicardia, tenso maxilar, bruxismo e sudorese por 4 a 6 horas. O desenvolvimento de tolerncia rpida impede o uso compulsivo e aditivo7. Crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardacas, hepatites txicas, hipertermia, convulses, rabdomilise e morte, assim como sintomas ansiosos e psicticos agudos e crnicos (em indivduos predispostos) podem aparecer2. As principais complicaes ameaadoras vida na overdose por anfetaminas so a hipertermia, hipertenso, convulses, colapso cardiovascular, traumas, como edemas pulmonares cardiognico2. SNDROME DE ABSTINNCIA A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios de anfetamina9. Sintomas depressivos e exausto podem suceder perodos prolongados de uso ou abuso (quadro 3). Sintomas mais pronunciados de abstinncia foram observados em usurios de metanfetaminas pela via inalatria (ice e cristal)2. Os sintomas parecem melhorar aps a primeira semana, mas sintomas residuais podem persistir por meses10. Quadro 3: Sinais e sintomas de abstinncia das anfetaminas. Fissura intensa Ansiedade Agitao Pesadelos Reduo da energia Lentificao Humor depressivo

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de abstinncia das anfetaminas no tem se mostrado promissor11. Antidepressivos e agonistas dopaminrgicos foram investigados sem sucesso12. As condutas medicamentosas seguem critrios adotados pela clnica individual, sem evidncias cientficas comprobatrias. COMPLICAES CRNICAS Pessoas que desejam melhorar seu desempenho social utilizam anfetaminas cronicamente em baixas doses (20-40mg/dia) e de modo socialmente imperceptvel. Tais indivduos expem-se atividades desnecessrias, resultando em fadiga excessiva. Sua crtica sobre a relao entre a fadiga e ao uso prolongado de anfetaminas prejudicada. A tentativa de abandonar ou diminuir o uso resulta em depresso e letargia2. Sintomas depressivos aparecem na abstinncia, provocando o reinicio do uso10. O uso crnico torna-o distante da realidade, irritado, paranide e impulsivo, descuidado com a aparncia e seus compromissos. Pode haver suicdio decorrente da impulsividade do uso ou da depresso nos perodos de exausto8. Sintomas psicticos com sintomas de primeira ordem podem ocorrer em qualquer modo de uso. Normalmente, os acometidos so usurios crnicos, que utilizam anfetaminas em grande quantidade13. As principais caractersticas so a presena de delrios persecutrios e auto-referentes, alm de alucinaes auditivas e visuais14. Cerca de 10% dos usurios a remisso dos sintomas incompleta, mesmo aps a interrupo do consumo15. O tratamento feito com neurolpticos16. Quanto s complicaes clnicas, o uso crnico leva a estados de desnutrio e a complicaes como infarto agudo do miocrdio, cegueira cortical transitria, cardiopatias irreversveis, vasoespasmos sistmicos e edema agudo de pulmo2. DEPENDNCIA As anfetaminas so capazes de causar dependncia, sendo que no h abordagens especficas e baseadas em evidncias para esses pacientes17. O consumo de anfetamina deve ser pesquisado e a motivao para tratamento estimulada18.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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[9] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE MACONHA


A MACONHA: ALUCINGENO, NATURAL E ILCITO A Cannabis sativa um arbusto da famlia das Moraceae, conhecido pelo nome de cnhamo da ndia, que cresce livremente nas regies tropicais e temperadas e cujos efeitos medicinais e euforizantes so conhecidos h mais de 4 mil anos. Na China existem registros histricos das suas aes medicinais desde o sculo III a.C1. No incio do sculo passado, seu uso foi considerado um problema social, sendo banida legalmente na dcada de 30. O seu uso mdico declinou lentamente, pois pesquisadores no conseguiram isolar os seus princpios ativos e em funo da rpida deteriorao da planta. Alguns pases comearam a relacionar o abuso da maconha degenerao psquica, ao crime e marginalizao do indivduo. Nas dcadas de 60 e 70, o seu consumo voltou a cresceu significativamente, chegando ao pice no binio 1978/1979. EPIDEMIOLOGIA A maconha a droga ilcita mais usada mundialmente2. Nos EUA, 40% da populao adulta j experimentou maconha uma vez pelo menos3. O uso da maconha geralmente intermitente: os jovens iniciam na adolescncia e a maioria para por volta dos seus 20 anos4. A dependncia de maconha acontece para um em dez daqueles que usaram maconha na vida, aps 4 a 5 anos de consumo pesado. Este risco se aproxima mais do risco de dependncia de lcool (15%) do que de outras drogas (tabaco de 32% e opiides de 23%)5. FARMACOLOGIA A Cannabis sativa contm aproximadamente 400 substncias qumicas, entre as quais destacam-se pelo menos 60 alcalides conhecidos como canabinides. Eles so os responsveis pelos seus efeitos psquicos e classificados em 2 grupos: os canabinides psicoativos (por ex., Delta-8-THC, Delta-9-THC e o seu metablico ativo, conhecido como 11-hidrxi-Delta-9-THC) e os no-psicoativos (por ex., canabidiol e canabinol). O Delta-9-THC o mais abundante e potente destes compostos8. Sabe-se hoje que existem receptores canabinides, especficos para o Delta-9-THC no tecido cerebral de ratos, bem como um neurotransmissor para os receptores endgenos, a anandamida9. Isso possibilitaria o empregado dos canabinides sintticos no tratamento de uma srie de condies mdicas (por ex., epilepsia, dor, asma brnquica, nuseas, vmitos, espasticidade muscular, cncer e glaucoma), para as quais a maconha vem sendo estudada (quadro 1).

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As taxas de absoro orais so mais elevadas (90 95%) e lentas (30 45 minutos) em relao absoro pulmonar (50%). Os efeitos farmacolgicos pela absoro pulmonar podem demorar entre 5 a 10 minutos para iniciarem11. Devido sua lipossolubilidade, os canabinides acumulam-se principalmente nos rgos onde os nveis de gordura so mais elevados (crebro, testculos e tecido adiposo)12. Alguns pacientes podem exibir os sintomas e sinais de intoxicao por at 12 a 24 h, devido liberao lenta dos canabinides a partir do tecido adiposo11. Quadro 1: Efeitos teraputicos em estudo da maconha10 Analgsico Anti-convulsivante Hipntico e Sedativo Broncodilatador Antibitico Anti-espasmdico Vasodilatador Anti-emtico Presso Intra-ocular Estimulao do Apetite

INTOXICAO AGUDA Um cigarro de maconha ou baseado tpico contm cerca de 0,3 1g de maconha. A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da Cannabis (maconha, haxixe, skunk), varia de 1 15%, ou seja, de 2,5 a 150mg de THC11. Estima-se que a concentrao mnima preconizada para a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1 cigarro de 2 a 5 mg. Os efeitos da intoxicao aparecem aps alguns minutos do uso12 (quadro 2)

Quadro 2: Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha. Efeitos euforizantes aumento do desejo sexual hilaridade sensao de lentificao aumento da sociabilidade do tempo sensao de relaxamento aumento da autoconfiana e aumento da percepo das grandiosidade cores, sons, texturas e paladar risos imotivados aumento da capacidade de loquacidade introspeco

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE Efeitos Fsicos incoordenao motora taquicardia reduo da acuidade auditiva hiperemia conjuntival aumento da acuidade visual boca seca broncodilatao hipotermia hipotenso ortosttica tontura aumento do apetite retardo psicomotor xerostomia reduo da capacidade para tosse execuo de atividades motoras midrase complexas Efeitos Psquicos prejuzo da concentrao despersonalizao prejuzo da memria de curto prazo desrealizao letargia depresso excitao psicomotora alucinaes & iluses ataques de pnico sonolncia auto-referncia & parania ansiedade prejuzo do julgamento irritabilidade

Dficits motores (prejuzo da capacidade para dirigir automveis) e cognitivos (perda de memria de curto prazo, com dificuldade para lembrar de eventos) costumam acompanhar a intoxicao13 (quadro 3). Quadro 3: Dficits motores e cognitivos observados durante a intoxicao aguda de maconha. reduo da capacidade para
solucionar problemas e classificar corretamente as informaes (por ex., sintetizar da parte para o todo)

prejuzo da representao mental do


ambiente

reduo das atividades da vida diria reduo da capacidade de transferir


material da memria imediata para a memria de longo prazo

habilidades psicoespaciais
prejudicadas com problemas para diferenciar tempo e espao

piora das tarefas de memria de


cdigos ressaca matinal

dificuldade na compreenso
de estmulos sensoriais

reduo da capacidade de formao


de conceitos

reduo da capacidade para


realizar atividades complexas (por ex., dirigir automveis)

dificuldade na estimativa de tempo reduo da capacidade de


concentrao

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SINTOMAS PSIQUITRICOS O consumo de maconha pode desencadear quadros temporrios natureza ansiosa, tais como reaes de pnico, ou sintomas natureza psictica, que respondem s abordagens reasseguramento e normalmente no h necessidade medicao14.

de de de de

A maconha capaz de piorar quadros de esquizofrenia, alm de constituir um importante fator desencadeador da doena em indivduos predispostos15. Pacientes esquizofrnicos usurios de maconha e seus familiares devem ser orientados acerca dos riscos envolvidos. O mesmo se aplica aos indivduos com fatores de risco e antecedentes familiares para a doena15 . COMPLICAES CRNICAS Ainda h pouco consenso a respeito das complicaes crnicas do consumo de maconha, como seqelas ao funcionamento cognitivo, como os observados entre os usurios de sedativos como o lcool e os benzodiazepnicos16. No entanto, h evidncia de que o uso prolongado de maconha capaz de causar prejuzos cognitivos relacionados a organizao e integrao de informaes complexas , envolvendo vrios mecanismos de processos de ateno e memria17. Tais prejuzos podem aparecer aps poucos anos de consumo, sendo que os dficits nos processos de aprendizagem podem se apresentar aps perodos mais breves de tempo17. Prejuzos da ateno podem ser detectados a partir de fenmenos tais como aumento da vulnerabilidade distrao, afrouxamento das associaes, intruso de erros em testes de memria, inabilidade em rejeitar informaes irrelevantes e piora da ateno seletiva. Tais prejuzos parecem estar relacionados durao, mas no a freqncia do consumo de maconha17. Porm, um estudo bastante recente comparando usurios pesados de maconha, com ex-usurios pesados e com usurios recreacionais, constatou que os dficits cognitivos, apesar de detectveis aps 7 dias de consumo pesado, so reversveis e relacionados ao consumo recente de maconha e no esto relacionados ao uso cumulativo ao longo da vida18. DEPENDNCIA A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo, nos mesmos padres das outras drogas psicotrpicas19. Devido a dificuldade de quantificar a quantidade de maconha que atinge a corrente sangnea, no h doses formais definidas de THC

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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE que produz a dependncia. O risco de dependncia aumenta conforme a extenso do consumo17. A maioria dos usurios no se torna dependente e uma minoria desenvolve uma sndrome de uso compulsivo semelhante dependncia de outras drogas20. Para complementar a formalizao da dependncia da maconha, a sndrome de abstinncia desta droga, apesar de reconhecida como fato pelo CID-1021 s havia sido descrita em laboratrio. Budney e colaboradores (1999)22 definiram uma lista de sintomas afetivos, comportamentais e fsicos (quadro 4). Uma recente reviso da literatura no encontrou evidncias acerca da existncia de uma sndrome de abstinncia especfica para a maconha, preferindo denominar os sintomas observados de sintomas de rebote23. Quadro 4: Sintomas de abstinncia da maconha. Fissura Irritabilidade Nervoso Inquietao Sintomas depressivos Insnia Reduo do apetite Cefalia

Os profissionais de sade devem informar seus pacientes usurios de maconha sobre os j comprovados efeitos nocivos (risco de acidente, danos respiratrios para usurios crnicos, risco de desenvolver dependncia para usurios dirios e dficit cognitivo para os usurios crnicos). Intervenes mnimas, de natureza motivacional ou cognitiva, tm se mostrado de grande valia para esses indivduos24. Casos de dependncia estabelecida devem ser encaminhados para ateno profissional especializada. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ndice
[1] DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS DE ABUSO..................................17 FATORES DE RISCO .............................................................................18 PADRO DE CONSUMO: CONCEITO DE USO NOCIVO E DEPENDNCIA ..................................................................................20 GRAVIDADE DA DEPENDNCIA ............................................................23 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................24 [2] O PAPEL DE CADA UM......................................................................25 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................26 [3] PREVENO......................................................................27 TIPOS DE PREVENO............................................................27 PRINCPIOS DA PREVENO..................................................28 PREVENO AO CONSUMO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS UTILIZANDO OS FATORES DE RISCO E PROTEO COMO ESTRATGIA PREVENTIVA.................................................28 PREVENO NAS ESCOLAS................................................29 OBJETIVOS DOS PROGRAMAS DE PREVENO.........................29 ESTRATGIAS DE AO..................................................................31 PLANEJAMENTOS DAS AES.............................................31 Diagnstico ....................................................................31 Planejamento das aes.........................................................32 Monitoramento e avaliao.........................................................32 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............................................32 [1] PRINCPIOS GERAIS................................................................33 AVALIAO INICIAL............................................................33 Nome:..............................................................................35 Exerccios fsicos................................................................35 Estresse ......................................................................35 Dieta..............................................................................36 Uso de lcool.......................................................................36 ABORDAGENS PSICOSSOCIAIS...............................................38 ACONSELHAMENTO...............................................................38 MOTIVAO PARA A MUDANA................................................39 ESTGIOS MOTIVACIONAIS...................................................39 INTERVENO BREVE..........................................................40 ESTRATGIAS GERAIS DE UMA ABORDAGEM MOTIVACIONAL......41 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................46

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[2] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE LCOOL..........................48 LCOOL: SEDATIVO, NATURAL E LCITO..................................48 AO NO CREBRO..........................................................48 DANOS SADE................................................................48 EPIDEMIOLOGIA...............................................49 AVALIAO INICIAL, TRIAGEM E DIAGNSTICO.......................49 PADRO DE CONSUMO.......................................................50 VINHO TINTO......................................................................51 TRIAGEM OU RASTREAMENTO.................................................52 INTOXICAO AGUDA..........................................................53 SNDROME DE ABSTINNCIA DO LCOOL................................54 BASES NEUROBIOLGICAS...................................................54 QUADRO CLNICO................................................................56 SAA Nvel I............................................................................60 SAA Nvel II..........................................................................60 TRATAMENTO .................................................................62 Manejo clnico e medicamentoso da SAA.................................63 O QUE NO FAZER.................................................................65 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................65 [3] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE BENZODIAZEPNICOS........67 OS BENZODIAZEPNICOS: SEDATIVOS, SINTTICOS E LCITOS SOB PRESCRIO MDICA CONTROLADA.....................67 EPIDEMIOLOGIA.....................................................................67 FARMACOLOGIA ............................................................67 PROPRIEDADES FARMACOLGICAS.......................................68 SINDROME DE ABSTINNCIA DOS BZDs (SAB)..........................69 TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DOS BZDs............................70 A RETIRADA DOS BZDS...........................................................70 Substituio por BZDs de meia-vida longa.......................................71 Medidas no-farmacolgicas:...................................................71 Manuteno sem BZDs.............................................................71 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................71 [4] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE OPICEOS...................73 OS OPICEOS: SEDATIVOS NATURAL, SEMI-SINTTICO E SINTETICO, LCITOS E ILCITO...............................................73 FARMACOLOGIA ............................................................73 INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE........................................75 SNDROME DE ABSTINNCIA....................................................75

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Tratamento ...............................................................76 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................76 [5] TRATAMENTO DAS COMPLICAES DOS SOLVENTES OU INALANTES ..............................................................77 OS SOLVENTES: SEDATIVO, SNTETICO E LCITO......................77 EPIDEMIOLOGIA ..........................................................78 FARMACOLOGIA................................................................78 INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE.....................................78 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................79 [6] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE NICOTINA.....................79 A NICOTINA........................................................................79 EPIDEMIOLOGIA...................................................................79 FARMACOLOGIA ............................................................80 DIAGNSTICO ..............................................................80 TRATAMENTO..................................................................82 TCNICAS DE ABORDAGEM.....................................................83 ABORDAGEM DO CRAVING OU FISSURA..................................84 FARMACOTERAPIA...............................................................85 Terapia de substituio da nicotina................................................85 Farmacoterapia para reduo da fissura.................................85 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................88 [7] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE COCANA...........................91 A COCANA: ESTIMULANTE, NATURAL E ILCITA.....................91 EPIDEMIOLOGIA..................................................................91 FARMACOLOGIA................................................................92 MANIFESTAES AGUDAS.....................................................93 COMPLICAES AGUDAS.......................................................94 INTOXICAO AGUDA.............................................................94 OVERDOSE ..............................................................95 COMPLICAES PSIQUITRICAS AGUDAS.................................96 Sintomatologia de natureza ansiosa...........................................97 Sintomatologia de natureza psictica.............................................97 COMPLICAES CRNICAS...................................................98 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................98

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[8] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE ANFETAMNICOS.............100 OS ANFETAMNICOS: ESTIMULANTES, SINTTICOS E LCITOS SOB PRESCRIO MDICA.....................................................100 EPIDEMIOLOGIA...................................................................100 FARMACOLOGIA...................................................................101 INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE........................................101 SNDROME DE ABSTINNCIA..................................................102 COMPLICAES CRNICAS..................................................103 DEPENDNCIA....................................................................103 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...........................................104 [9] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE MACONHA...............105 A MACONHA: ALUCINGENO, NATURAL E ILCITO...................105 EPIDEMIOLOGIA ...........................................................105 FARMACOLOGIA...................................................................105 INTOXICAO AGUDA...........................................................106 Efeitos Fsicos.................................................................107 SINTOMAS PSIQUITRICOS.................................................108 COMPLICAES CRNICAS..................................................108 DEPENDNCIA..............................................................108 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................109

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ndice dos quadros e tabelas


[1] DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS DE ABUSO............................17 Quadro 1: Fatores de Risco para o Surgimento da Dependncia Qumica ...............................................................18 Quadro 2 - Critrios do CID-10 para uso nocivo (abuso) de substncia....21 Quadro 3 - Critrios diagnsticos da dependncia de substncias ........22 Quadro 4 - Critrios do CID-10 para dependncia de substncias.........23 [2] O PAPEL DE CADA UM............................................................25 [3] PREVENO..........................................................................27 Quadro 1: Modelos de Preveno para os Problemas de lcool e Drogas......................................................................30 [1] PRINCPIOS GERAIS................................................................33 Quadro 1 Objetivos da avaliao inicial 25...................................33 Quadro 2 Questes essenciais para a investigao do consumo 22.....34 Quadro 3 - Sinalizadores de problemas decorrentes do uso...............34 Quadro 4 - Sinais fsicos sugestivos do uso.....................................34 Quadro 5 - Formulrio de avaliao do risco para uso de lcool e drogas................................................................................35 Quadro 6 - Etapas de Triagem, Diagnstico e Interveno Psicossocial Breve...............................................................37 Quadro 7: Estgios Motivacionais..............................................40 Quadro 8: Pratique!..................................................................42 Quadro 9: Evite!.....................................................................43 Quadro 10: Abordagens de Acordo com o Estgio Motivacional Vigente...................................................................................................... 44 Quadro 11 - Aconselhamento no e dizer o que deve ser feito. A mudana do indivduo...........................................................45 [2] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE LCOOL..............................48 Quadro 1: Consideraes importantes acerca do consumo de lcool.............................................................................................50 Quadro 2: Equivalncia das bebidas alcolicas................................50 Tabela 1: Unidades de lcool em cada dose de bebida.....................51 Quadro 3: Cut down/ Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire (CAGE) .................................................................52

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Quadro 4: Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas..............................................................53 Quadro 5: Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool (SAA) - OMS...............................................................57 Quadro 6 - Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar...........58 Quadro 7 - Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel I....................60 Quadro 8 - Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel II.............61 Quadro 9 - Tratamento da SAA nvel I.........................................63 Quadro 10 - Tratamento da SAA nvel II.........................................64 Quadro 11 - Cuidados com a SAA.................................................65 [3] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE BENZODIAZEPNICOS...........67 Tabela 1: Parmetros teraputicos dos BZDs.................................68 Quadro 1: Efeitos colaterais dos BDZs..........................................69 Quadro 2 : Sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por BDZ......69 [4] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE OPICEOS...........................73 Quadro 1: Parmetros teraputicos dos opiceos agonistas dos receptores mu....................................................................74 Quadro 2: intoxicao aguda e overdose por opiceos......................75 Quadro 3: Sndrome de abstinncia dos opiides............................76 [5] TRATAMENTO DAS COMPLICAES DOS SOLVENTES OU INALANTES......................................................................77 Quadro 1: Substncias qumicas comumente encontradas nos solventes........................................................................77 [6] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE NICOTINA........................79 Quadro 1: Perguntas essenciais para uma avaliao rpida do uso do tabaco.........................................................................81 Quadro 2: Diretrizes diagnsticas do CID 10 para Estado de Abstinncia de Nicotina F15.3......................................................81 Quadro 3 - Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm........................82 Quadro 4: Interveno mnima para o dependente de nicotina.............83 Quadro 5: Estratgia motivacional dos prs e contras......................83 Quadro 6: Como ajudar o paciente a lidar com a fissura......................84 Quadro 7: Contra-indicaes ao uso da bupropiona.........................86 Quadro 8: Farmacoterapia de 1 linha para a dependncia de nicotina...87

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[7] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE COCANA.............................91 Quadro 1: Formas de Consumo mais Comuns da Cocana.....................91 Quadro 2: Incio, intensidade e durao dos efeitos da cocana e a via de administrao...........................................................93 Quadro 3: Principais sintomas decorrentes do consumo de cocana.....93 Quadro 4: Complicaes relacionadas ao consumo de cocana e a via de administrao.............................................................94 Quadro 5: Principais sinais e sintomas psiquitricos agudos entre usurios de cocana.................................................................97 Quadro 6: Tratamento da Intoxicao por Estimulantes.....................97 [8] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE ANFETAMNICOS...............100 Quadro 1: Tipos de usurios de anfetamina..................................101 Quadro 2: Sinais e sintomas do consumo de anfetaminas.................101 Quadro 3: Sinais e sintomas de abstinncia das anfetaminas.............102 [9] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE MACONHA.........................105 Quadro 1: Efeitos teraputicos em estudo da maconha10.................106 Quadro 2: Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha.....106 Quadro 3: Dficits motores e cognitivos observados durante a intoxicao aguda de maconha................................................107 Quadro 4: Sintomas de abstinncia da maconha............................109

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Conselho Municipal de Polticas Pblicas de Drogas e lcool de So Paulo - COMUDA


Rua Lbero Badar, 119 - 1 andar - Centro - So Paulo - SP Tel.: 3113-9642 / 9644 email: comuda@prefeitura.sp.gov.br Portal: www.prefeitura.sp.gov.br