UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET DODONTO-STOMATOLOGIE

ANNEE 2010

N139

HEMATOMES INTRACRANIENS POST TRAUMATIQUES DE LENFANT

Etude rtrospective en milieu hospitalier sur 10 ans (1998 2008)

THESE
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE

(DIPLOME DETAT)
Prsente et soutenue publiquement

Le 16 Octobre 2010
Par

M. Mohamed El Hassimi CISSE

Elve de lEcole Militaire de Sant
MEMBRES DU JURY
PRESIDENT : MEMBRES : M. Seydou Boubakar BADIANE : Professeur M. Lamine M. Momar Cod GUEYE BA BA : Professeur : Matre de Confrences Agrg : Matre de Confrences Agrg

N le 16 Janvier 1985 Sgou (MALI)

DIRECTEUR DE THESE : M. Momar Cod

FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET DODONTO STOMATOLOGIE

DECANAT & DIRECTION

DOYEN PREMIER ASSESSEUR

M. CHEIKH S. B. BOYE M. ABDARAHMANE DIA

DEUXIEME ASSESSEUR

M. MALICK SEMBENE

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS

M. OUSMANE NIEBE DIOP

DAKAR, LE 5 Octobre 2010

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE ANNEE UNIVERSITAIRE 20102011 I . MEDECINE PROFESSEURS TITULAIRES

M. Jos Marie M. Mamadou M. Mamadou M. Serigne Abdou M. Moussa M. Seydou Boubakar M. Cheikh Ahmed Tidiane M Fallou M. Moussa Fafa M. Jean Marie M. Abdarahmane M. Baye Assane *M. Mame Thierno M. Amadou Gallo M. Bernard Marcel *M EL Hadj Malick Mme Thrse MOREIRA M. Alassane M. Boucar M. Raymond M. Souvasin M. Babacar M. Ibrahima Mme Sylvie SECK M. Oumar M. Lamine M. Momar *M. Serigne Maguye M. Abdoul Almamy *M. Mamadou Mourtalla M. Abdoul M. Victorino M. Jean Charles M. Abdoulaye M. Bassirou *M . Madoune Robert M. Mouhamadou M. Mouhamadou Mansour Mme Mbayang NIANG

AFOUTOU BA BA BA BADIANE BADIANE CISSE CISSE CISSE DANGOU DIA DIAGNE DIENG DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF DIOUF FALL FALL GASSAMA GAYE GUEYE GUEYE GUEYE HANE KA KANE MENDES MOREAU NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE

Histologie-Embryologie Pdiatrie Urologie Cardiologie Radiologie Neurochirurgie Gyncologie-Obsttrique Physiologie Bactriologie-Virologie Anatomie et Cytologie Patholog. Anatomie-Chirurgie Gnrale Urologie Dermatologie Neurologie Maladies Infectieuses O-R-L Mdecine Interne Gyncologie-Obsttrique Nphrologie O.R.L Orthopdie-Traumatologie Chirurgie Gnrale Chirurgie Pdiatrique Biophysique Parasitologie Physiologie Psychiatrie Urologie Pneumophtisiologie Mdecine Interne Cardiologie Anatomie Pathologique Gyncologie-Obsttrique Anatomie-Orthopdie-Traumato Dermatologie Ophtalmologie Chirurgie Thoracique&Cardio-vasculaire Neurologie Physiologie

M. Ousmane M. Papa Amadou M. Alain Khassim *M. Mamadou *M. Youssoupha Mme Bineta KA M. Mohamadou Gulaye M. Niama DIOP M. Abdoulaye M. Mamadou M. Moustapha Mme Awa Marie COLL M. Seydina Issa Laye M. EL Hassane M. Cheickna *M. Masserigne M. Ahmad Iyane M. Housseyn Dembel M. Mamadou Lamine *M Pape Salif Mme. Haby SIGNATE M. Mouhamadou Habib M. Doudou *M. Cheikh Tidiane M. Messa M. Alassane

NDIAYE NDIAYE NDOYE NDOYE SAKHO SALL SALL SALL SAMB SARR SARR SECK SEYE SIDIBE SYLLA SOUMARE SOW SOW SOW SOW SY SY THIAM TOURE TOURE WADE

Pdiatrie Ophtalmologie Urologie Chirurgie Infantile Neurochirurgie Anesthsie-Ranimation Pdiatrie Biochimie Mdicale Physiologie Pdiatrie Cardiologie Maladies Infectieuses Orthopdie-Traumatologie Endocrinologie-Mtabolisme Nutrition-Diabtologie Urologie Maladies Infectieuses Bactriologie-Virologie Pdiatrie Mdecine Lgale Maladies Infectieuses Pdiatrie Orthopdie-Traumatologie Hmatologie Chirurgie Gnrale Biochimie Mdicale Ophtalmologie.

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mme Mariame GUEYE M. Momar Cod M. Boubacar Mme Anta *M Ibrahima M. Bay Karim M. Djibril *+M. Issakha M. Ymou M. El Hadj Ibrahima M. Ibrahima Bara M. Mamadou M. Sad Norou M. Saliou Mme. Elisabeth M. Mamadou Lamine M. Saliou M. Pape Ahmed BA BA CAMARA TAL DIA DIAGNE DIALLO DIALLO DIALLO DIENG DIOP DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF FALL Gyncologie-Obsttrique Neurochirurgie Pdiatrie Mdecine Prventive Pdiatrie O.R.L Gyncologie-Obsttrique Sant Publique Parasitologie Orthopdie-Traumatologie Cardiologie Anatomie Mdecine Interne Hmatologie Anesthsiologie-Ranimation Hpatologie / Gastro-Entrologie Pdiatrie Urologie

 Mme. Mame Awa M. Oumar Mme Gisle WOTO M. Assane M. Oumar *M. Mouhamadou Entrologie *M. Claude M. Issa *M. Cheikh Tidiane M. Oumar M. Abdou M. El Hadji M. Abdoulaye M. Moussa M. Omar

FAYE FAYE GAYE KANE KANE MBENGUE MOREIRA NDIAYE NDOUR NDOYE NIANG NIANG POUYE SEYDI SYLLA

Maladies Infectieuses Parasitologie Anatomie Pathologique Dermatologie Anesthsie-Ranimation Hpathologie / GastroPdiatrie O.R.L Maladies Infectieuses Biophysique CM / Nphrologie Radiologie CM / Mdecine Interne Maladies Infectieuses Psychiatrie

MAITRES-ASSISTANTS Mme Fatou Diallo M. Abdoulaye Mme Assata LY M. EL Hadj Amadou Mme Ndye Mry DIA M. Mamadou Diarrah M. El Hadj Souleymane Mme. Mariama Safitou KA M. Mamadou Lamine M. Andr Vauvert M. Ahmadou M. Daouda Mme Ndye Ramatoulaye M. Abdoulaye Sga M. Sadou * M. Babacar M. Maboury M. Oumar M. Alassane M. Charles Bertin M. Madieng Mme. Sokhna BA M. Amadou Lamine Mme Awa Oumar TOURE Mme Mame Coumba GAYE M. Oumar M. EL Hadj Fary M. Ousmane *M. Abdoul Aziz M. Ibrahima AGNE Biochimie Mdicale BA Physiologie BA Radiologie BA Ophtalmologie BADIANE Maladies Infectieuses BEYE Anesthsie-Ranimation CAMARA Orthopdie-Traumatologie CISSE Mdecine Interne CISSE Gyncologie-Obsttrique DANSOKHO Orthopdie-Traumatologie DEM Cancrologie DIA Mdecine Interne I DIAGNE Pdiatrie DIALLO Histologie-Embryologie DIALLO Rhumatologie DIAO Urologie DIAO Cardiologie DIARRA Chirurgie Thoracique & Cardio- Vasculaire DIATTA Biochimie Mdicale DIEME Orthopdie-traumatologie DIENG Chirurgie Gnrale DIOP Radiologie FALL Pdiatrie FALL Hmatologie FALL Mdecine Lgale FAYE Histologie-Embryologie KA Clinique Mdicale/Nphrologie KA Chirurgie Gnrale KASSE Cancrologie KONATE Chirurgie Gnrale

M. Abdoulaye Mme Fatimata Mme Aminata DIACK + M. Ismala Mme Ndye Mamouna NDOUR M. Mamadou M. Philipe Marc M. Assane * M. Malick M. Mor M. Moustapha *M. Papa *M. Souhabou M. Jean M arc Ndiaga Mme Marie DIOP M. Ndaraw M. Gabriel Mme Suzanne Oumou Mme Paule Ada NDOYE Mme Anne Aurore Mme Anna M. Ndn Gaston M. Amadou Makhtar M. Gora *M. Ibrahima Mme Hassanatou TOURE Mme Ada M. Abdourahmane M. Mamadou Habib Mme Nafissatou Oumar M. Silly Mme Assatou Magatte M. Issa

LEYE LY MBAYE MBAYE MBAYE MBODJ MOREIRA NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDONGO NDOYE NDOYE NDOYE NGOM NIANG ROTH SANKALE SARR SARR SECK SECK SECK SOW SYLLA TALL THIAM TOURE TOURE WANE WONE ASSISTANTS

Clinique Mdicale / Mdecine Interne Dermatologie Pdiatrie Mdecine du Travail Mdecine Interne Biophysique Gyncologie Anatomie O.R.L. Mdecine du Travail Neurologie Mdecine Prventive Mdecine Interne Anatomie Anesthsie-Ranimation Neurochirurgie Chirurgie Gnrale Dermatologie Ophtalmologie Chirurgie Gnrale Mdecine Interne Biochimie Mdicale Psychiatrie Physiologie Mdecine Prventive Biophysique Psychiatrie O.R.L Psychiatrie Pneumologie Stomatologie Ophtalmologie Mdecine Prventive

Mme Nafissatou Ndiaye M. Boubacar Samba M. Mouhamadou Lamine M Sidy Akhmed M. Chrif Mohamed M. Mme. Marie Joseph M. Mayassine M. Dialo M. Babacar Mme Roughyatou M. Anina M. Jean Louis Abdourahim

BA DANKOKO DIA DIA DIAL DIEME DIONGUE DIOP FAYE KA NDIAYE NDIAYE

Anatomie Pathologique Mdecine Prventive Bactriologie-Virologie Mdecine du Travail Anatomie Pathologique Anatomie Pathologique Assistant Bactriologie-Virologie Parasitologie Bactriologie Virologie Anatomie Parasitologie

M. Boucar Mme Fatou Bintou SAR Mme. Abibatou M. Moussa M. Mohamed Naniboliot Mme. Mama M. Roger Clment Kouly M. Kamadore

NDONG SARR SALL SECK SOUMAH SY TINE TOURE

Biophysique Physiologie Hmatologie Hmatologie Mdecine lgale Histologie-Embryologie Parasitologie Mdicale Mdecine Prventive

CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX M. Idrissa M. Malick M. Amadou Gabriel M. Mamadou M Mouhamadou Moustapha Mme Mame Salimata DIENE M. Mamadou M. Abdoulaye M. Mohamed Tt Etienne M. Moussa M. Demba M. Ansoumana M. Demba *M. Mamadou Moustapha M. Pape Adama Mme. Seynabou FALL *Mme Marie Edouard Faye Melle. Evelyne Siga M. Abdoulaye Ndoye M. Pape Saloum M. Rudolph M. Sylvie Audrey G. M. Assane M. Lamine M. Papa Lamine M. Louise M. Pape Macoumba M. Serigne Modou Kane M. Adama Mme Yacine Dia M. Nol Magloire M. Alassane M. Magatte M. Amadou Koura BA BODIAN CISS CISSE CISSE COLY COUME DANFA DIADHIOU DIALLO DIEDHIOU DIATTA DIEDHIOU DIENG DIENG DIENG DIEME DIOM DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF FALL FAYE FORTES GAYE GUEYE KANE KANE MANGA MBAYE MBAYE NDAO Pdopsychiatrie Cardiologie Chirurgie Thoracique & Cardio. Vasc. Chirurgie Gnrale Nphrologie Neurochirurgie Mdecine Interne Psychiatrie Gyncologie-Obsttrique Dermatologie Mdecine Interne II Pneumophtisiologie Mdecine Interne II Cancrologie Chirurgie Thoracique & Cardio-Vasc. Mdecine Interne I Gyncologie Obsttrique O.R.L. Radiodiagnostic Chirurgie Gnrale Stomatologie Maladies Infectieuses Maladies Infestieuses Pdopschyatrie Psychiatrie Maladies Infectieuses Cancro-radiothrapie Gyncologie-Obsttrique Cardiologie Pneumophtisiologie Maladies Infectieuses Cardiologie Gyncologie-Obsttrique Neurologie

*M. Mouhamadou Bamba M. Papa Ibrahima M. Oumar M. Lamine Mme Marguerite Edith D. Mme Abibatou M. Andr Daniel M. Jean Claude Franois Mme Lala Bouna Mme Fatou Samba D. NDIAYE M. Assane M. Alioune Badara

NDIAYE NDIAYE NDOUR NIANG QUENUM SALL SANE SANE SECK SENE SYLLA THIAM

Cardiologie Anesthsie Ranimation Chirurgie Pdiatrique Urologie Ophtalmologie Hmatologie-Immunologie Orthopdie-Traumatologie Orthopdie-Traumatologie Neurologie Mdecine Interne Pdiatrie Neurochirurgie

ATTACHE CHEF DE CLINIQUE M. Doudou DIOUF Cancrologie

_____________________________________________________________________________________ + Disponibilit * Associ Dtachement

II.

PHARMACIE PROFESSEURS TITULAIRES

M. Emmanuel M. Cheikh Saad Bouh *M. Aynina Mme Assatou Gaye M. Alioune * M. Amadou Moctar M. Pape Amadou M. Amadou * M. Babacar *M. Souleymane * M. Omar

BASSENE BOYE CISSE DIALLO DIEYE DIEYE DIOP DIOUF FAYE MBOUP NDIR

Pharmacognosie et Botanique Bactriologie-Virologie Biochimie Pharmaceutique Bactriologie-Virologie Immunologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Biochimie Pharmaceutique Toxicologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Bactriologie-Virologie Parasitologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Mounirou Mme Aminata SALL M. Mounib M. Tandakha Ndiaye M. Yrim Mbagnick M. Bara Mme. Philomne LOPEZ M. Matar M. Guata yoro M. Oumar CISS DIALLO DIARRA DIEYE DIOP NDIAYE SALL SECK SY THIOUNE Toxicologie Physiologie Pharmaceutique Physique Pharmaceutique Immunologie Chimie Analytique Chimie Analytique Biochimie Pharmaceutique Pharmacie Chimique et Chimie Organique Pharmacologie et Pharmacodynamie Pharmacie Galnique

MAITRES-ASSISTANTS Melle Issa Bella MelleThrse M. Djibril M. Mamadou M. Pape Madiye M. Modou Oumy M. Modou Mme Assatou GUEYE M. Augustin M. Daouda *M. Mamadou Mme. Maguette D.SYLLA Mme Rita B. M. Mamadou M. Alassane BAH DIENG FALL FALL GUEYE KANE LO NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NIANG NONGONIERMA SARR WELE Parasitologie Parasitologie Pharmacie Chimique & Chimie Orga. Toxicologie Biochimie Pharmaceutique Physiologie Botanique Bactriologie-Virologie Physique Pharmaceutique Parasitologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Immunologie Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique Chimie Physique

ASSISTANTS M. Makhtar CAMARA Mme Rokhaya Ndiaye DIALLO M. Amadou DIOP M. William DIATTA M. Ahmdou Bamba K. FALL M. Alioune Dior FALL *M. Babacar FAYE M. Macoura GADJI M. Gora MBAYE M. Babacar MBENGUE *Mme Halimatou Diop NDIAYE M. Idrissa NDOYE Mme. Mathilde M. P. Cabral NDIOR M. Serigne Omar SARR M Papa Diogoye SENE M. Awa Ndiaye SY Bactriologie-virologie Biochimie Pharmaceutique Chimie Analytique Botanique Pharmacie Galnique Pharmacognosie Chimie Gnrale Hmatologie Physique Pharmaceutique Immunologie Bactriologie - Virologie Pharmacie Chimique et Chimie Organique Toxicologie Chimie Analytique & Bromatologie Parasitologie Pharmacologie ATTACHES Mme Kady Diatta BADJI Botanique M. Adama DIEDHIOU Chimie Thrapeutique & Organique M. Louis Augustin D. DIOUF Physique Pharmaceutique M. Djiby FAYE Pharmacie Galnique Mlle. Arame NDIAYE Biochimie Mdicale ____________________________________________________________________________________ * Associ + disponibilit

III.

CHIRURGIE DENTAIRE PROFESSEUR TITULAIRE

*M. M.

Boubacar Papa Demba

DIALLO DIALLO NDIAYE SEMBENE

Chirurgie Buccale Parodontologie Odontologie Prventive et Sociale Parodontologie

Mme Ndioro M. Malick

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES *M. Falou M. Abdoul Wakhabe Mme Charlotte FATY * M. Pape Ibrahima DIAGNE KANE NDIAYE NGOM Orthopdie Dento-Faciale Odontologie Cons. Endodontie Chirurgie Buccale Orthopdie Dento-Faciale

MAITRES ASSISTANTS Mme Assatou TAMBA Mme Khady DIOP M Henri Michel M. Daouda Mme Adam Marie SECK Mme Fatou M. Malick Mme Fatou M. Cheikh Mouhamadou M. *M. Mohamed Talla Mme Soukye DIA M. Babacar M. Abdoul Aziz BA BA BENOIST CISSE DIALLO DIOP FAYE GAYE LO SECK TINE TOURE YAM Pdodontie-Prvention Orthopdie Dento-Faciale Parodontologie Odontologie Prv. et Sociale Parodontologie Pdodontie-Prvention Pdodontie Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Prv. Sociale Prothse Dentaire Chirurgie Buccale Odontologie Cons. Endodontie Pdodontie-Prvention

ASSISTANTS M. Abdou M Alpha M. Khaly Mme Bineta C. GASSAMA *M. Khalifa *M. Lambane M. Abdoulaye M. Massamba M. Joseph Samba M. Babacar M. Daouda *M. Moctar BA BADIANE BANE BARRY DIENG DIENG DIOUF DIOUF DIOUF FAYE FAYE GUEYE Chirurgie Buccale Orthopdie Dento-Faciale O.C.E. Chirurgie Buccale Odontologie Lgale Prothse Dentaire Parodontologie Odontologie Prv. et Sociale Orthopdie Dento-Faciale Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Prventive et Sociale Prothse Dentaire

M. Papa Abdou Mme Fatou *M. Malick M. El Hadj Babacar M. Edmond M. Cheikh M. Paul Db Mme Farimata youga DIENG M. Mouhamed M. Babacar M. Sad Nourou

LECOR LEYE MBAYE MBODJ NABHANE NDIAYE NIANG SARR SARR TAMBA TOURE

Anatomo- Physiologie O.C.E. Odontologie Cons. Endodontie Prothse Dentaire Prothse Dentaire Prothse Dentaire Chirurgie Buccale Matires Fondamentales Odontologie Cons. Endodontie Chirurgie Buccale Prothse Dentaire

ATTACHES

________________________________________________________ * Associ Dtachement

A NOS MAITRES ET JUGES

A NOS MAITRES ET JUGES

A notre matre et Prsident du jury, Monsieur le Professeur Seydou Boubakar BADIANE Nous avons linsigne honneur de vous avoir comme prsident de ce jury. Vous nous avez accueillis dans votre service avec spontanit. La clart de vos enseignements et vos immenses qualits humaines constituent une rfrence pour nous. Nous vous prions daccepter cher matre, nos sincres remerciements et notre profonde gratitude.

A notre matre et juge Monsieur le Professeur Lamine GUEYE Vous nous faites un grand honneur en acceptant de siger dans ce jury de thse malgr vos multiples occupations. Cest un privilge pour nous de figurer parmi vos tudiants. Vos qualits de pdagogue hors pair et vos multiples distinctions scientifiques forcent admiration et respect. Daignez accepter cher matre, lexpression de notre profonde admiration.

A notre matre et Directeur de thse Monsieur le Professeur Momar Cod BA Vous avez bien voulu nous confier ce travail et en suivre llaboration avec une grande rigueur scientifique. Votre disponibilit, votre enthousiasme et votre bienfaisance ont facilit sa ralisation. Nous retenons de vous limage dun enseignant rigoureux toujours soucieux de la qualit de la formation des tudiants. Veuillez accepter cher matre, lexpression de notre gratitude ternelle.

LISTE DES ABREVIATIONS

AINS : Anti Inflammatoire non strodien AVP : Accident de la voie publique ATP : Adnosine triphosphate Chi : Contusions Hmorragiques intracrbrales DSC : Dbit Sanguin crbral Ec : Energie Cintique EPT : Epilepsie Post Traumatique GCS : Glasgow Coma Scale HALD : Hpital Aristide Le Dantec HED : Hmatome Extradural HIC : Hypertension Intracrnienne Hic : Hmatome Intracrbral HPD : Hpital Principal de Dakar HSDA : Hmatome Sous Dural Aigu IRM : Imagerie par Rsonnance Magntique LCR : Liquide Cphalo-Rachidien M : Masse OMS : Organisation Mondiale de la Sant PaCO2 : Pression Artrielle en dioxyde de Carbone PAM : Pression Artrielle Moyenne PaO2 : Pression Artrielle en dioxygne PCI : Perte de Connaissance Initiale PIC : Pression Intracrnienne PP : Pression de Perfusion PPC : Pression de Perfusion Crbrale PVC : Pression Veineuse Centrale R : Rsistance Vasculaire SAMU : Service dAide Mdicale Urgente SAT : Srum Anti Ttanique TCE : Traumatisme CrnioEncphalique TDM : Tomodensitomtrie V : Vitesse VAT : Vaccin Anti Ttanique

SOMMAIRE

SOMMAIRE
INTRODUCTION RAPPELS CHAPITRE 1 : RAPPEL EMBRYOLOGIQUE CHAPITRE 2 : ANATOMIE DU CRANE
I. II. III. IV. V. VI. VII. Etude analytique Etude synthtique Structure Le crne de lenfant Contenu de la boite crnienne La vascularisation Particularit anatomo-histologique du cerveau de lenfant

1 4 5 7
7 11 17 18 20 26 28

CHAPITRE 3 : PHYSIOPATHOLOGIE
I. II. Physiopathologie Lhypertension intracrnienne

29
29 30

CHAPITRE 4 : ETHIOPATHOGENIE
I. II. III. Epidmiologie Mcanismes lsionnels Consquences

34
34 35 39

CHAPITRE 5 : EXAMENS CLINIQUES ET PARACLINIQUES

I. II. III. IV. Linterrogatoire Examen clinique Associations lsionnelles Examens paracliniques

53
53 53 55 56

CHAPITRE 6 : TRAITEMENT DES TRAUMATISMES CRANIOENCEPHALIQUES

I. II. Prise en charge pr-hospitalire Prise en charge hospitalire

57
57 57

METHODOLOGIE
I. II. III. IV. Type dtude Cadre de ltude Population dtude Mthodologie

60
61 61 61 62

RESLTATS
I. II. III. IV. V. VI. Donnes gnrales Donnes cliniques Imagerie mdicale Traitement Evolution Analyse des donnes par rapport la mortalit

64
65 71 75 84 85 87

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. II. III. IV. V. VI. VII. Mthodologie Facteurs pidmiologiques Evaluation clinique ladmission Imagerie mdicale Aspects thrapeutiques Evolution Facteurs de risque

92
93 94 98 101 104 106 108

CONCLUSION REFERENCES ANNEXES

109 117 132

INTRODUCTION

INTRODUCTION

Lhmatome intracrnien post traumatique est toute collection de sang constitue dans la boite crnienne lissue dun traumatisme crnioencphalique (TCE). Il regroupe lhmatome extradural (HED), lhmatome sous dural aigu (HSDA) et lhmatome intracrbral (Hic). Le traumatis crnio-encphalique se dfinit comme tout bless, qui, la suite dune agression mcanique directe ou indirecte, prsente une fracture de la boite crnienne, et ou des troubles de la conscience, ou des signes traduisant une atteinte encphalique diffuse ou localise, dapparition immdiate ou retarde [84]. Les traumatismes crnio-encphaliques reprsentent un problme de sant publique majeur dans les pays industrialiss, car ils sont la premire cause de mortalit et de morbidit dans la population pdiatrique. Les hmatomes intracrniens sont le plus souvent des lsions primaires des traumatismes crnio-encphaliques. Ladulte prsente plus volontiers un hmatome intracrnien et un dficit focal, alors que chez lenfant il sagit plutt des lsions diffuses, ddme gnralis et expansif [7]. Du fait de cette faible incidence, et de la difficult clinique identifier les patients porteurs dun hmatome compressif, le diagnostic risque dtre retard, pendant que des lsions initialement modres se transforment en lsions svres, voire fatales [7].

Notre

tude

pour but

de mieux cerner les aspects

pidmiologiques des hmatomes intracrniens post traumatiques de lenfant. Afin datteindre ce but, nous avons procd au recensement et lexploitation des diffrents cas au niveau des grandes structures hospitalires de Dakar sur la priode de janvier 1998 dcembre 2008. Dans une premire partie, nous procderons un rappel sur les TCE et les hmatomes dans intracrniens post traumatiques et, une seconde partie, nous tudierons les diffrents aspects

pidmiologiques de ces hmatomes intracrniens post traumatiques de lenfant.

RAPPELS

Chapitre 1 : RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

En mme temps que se produit la dlimitation de lembryon, on assiste au dbut de lorganognse : chacun des trois feuillets (ectoblaste, msoblaste, endoblaste) volue et donne ses principaux drivs. Cest la quatrime semaine que commence la formation du systme nerveux central. En effet, le systme nerveux est issu de lectoderme embryonnaire (ectoblaste) dont les cellules forment la plaque neurale. Au cours de la quatrime semaine sachve la neurulation. La plaque neurale en forme de gouttire se soude par ses bords et se transforme en tube neural. Le systme nerveux prend alors la forme dun une extrmit crniale tube creux ( future moelle pinire ) avec

plus large (future cerveau) qui bascule de 180 et se replie sous la face ventrale de lembryon. La paroi de ce tube neural est constitue dun pithlium pseudo-stratifi appel neuro-pithlium. A la fin de la quatrime semaine, lextrmit crniale prsente trois zones dilates (vsicules): le prosencphale, le msencphale et le rhombencphale. A la cinquime semaine lextrmit crniale prsente cinq vsicules : le prosencphale se ddouble en tlencphale et diencphale, le msencphale persiste tandis que le rhombencphale se ddouble en mtencphale et mylencphale en continuit avec le reste du tube neural. A la fin de la sixime semaine lbauche du cerveau est constitue dun ensemble de cavits (les futures cavits ventriculaires) bordes par une paroi mince drive du neuro-pithlium initial du tube neural.

Du deuxime au quatrime mois les modifications concernent surtout : - Lapparition des hmisphres crbraux grce aux vsicules tlencphaliques qui saccroissent en haut et en arrire et vont recouvrir progressivement de chaque ct le diencphale puis le msencphale. La constitution du cervelet sur la face dorsale du mtencphale.

Cependant dans sa partie caudale, le tube neural primitif se modifie peu : les parois spaississent formant la moelle pinire, la cavit tubulaire reste de petit calibre ( future canal de lpendyme ).

Figure 1. Etapes du dveloppement embryologique du systme nerveux central

10

Chapitre 2 : ANATOMIE DU CRANE

I. ETUDE ANALYTIQUE Le crne ou cranium constitue la partie postrieure de la tte. Il a une forme ovode extrmit postrieure. Il contient lencphale et les mninges. Le crne est constitu de huit os (avec parfois des os surnumraires indpendants ou os wormiens) : - Quatre impairs, mdians et symtriques qui sont : Frontal Ethmode Sphnode Occipital - Deux pairs et latraux : Temporal Parital I.1. Les OS IMPAIRS I.1.1. Le frontal Cest la partie antrieure du crne. Il surplombe les fosses nasales et les cavits orbitaires. Il forme le plancher de ltage antrieur et prsente deux segments : le segment vertical ou caille et le segment horizontal ou orbitonasal.

11

I.1.2. Lethmode Il est situ au dessous du frontal et en avant du sphnode. Il participe la constitution de ltage antrieure du crne .Il forme la paroi interne de lorbite et est compar une balance. Lethmode est constitu de trois parties : La lame crible horizontale perfore de trous livrant passage aux filets du nerf olfactif. La lame verticale forme dune partie suprieure ou apophyse cristagalli et une partie infrieure ou la lame perpendiculaire. Les labyrinthes ethmodaux qui sont deux massifs latraux.

I.1.3. Le sphnode Il est situ la partie moyenne du crne et sarticule avec tous les os du crne. Il est compris entre le frontal et lethmode en avant, loccipital et les temporaux en arrire. Los sphnode comprend un corps do partent trois processus : latralement la petite et la grande aile du sphnode et sa partie infrieure le processus ptrygode. Il est compar une chauve souris. I.1.4. Loccipital Il est situ la partie postro-infrieure, encastr entre les os pairs du crne. Il participe la constitution de ltage postrieur .Il la forme dun losange irrgulier et constitue le ple postrieur de lovode crnien. Il est perc du trou occipital pour le passage de laxe crbro - spinal.

12

I.2. LES OS PAIRS I.2.1. Le parital Il a la forme dun quadrilatre convexe. Los parital forme les parois latrale et suprieure du crne. Il sarticule avec son homologue oppos qui forme avec lui le tiers suprieur de la vote ; en avant avec le frontal ; en arrire avec loccipital ; et surplombe latralement la grande aile du sphnode et lcaille du temporal. I.2.2. Le temporal Il forme la partie latro-infrieure du crne. Il est perc de diffrent trous livrant passage aux vaisseaux (artre carotide interne) et comprend : lcaille, le rocher ou os ptreux et los tympanal.

13

Haut Avant

Figure 2. Vue latrale droite du crne.

14

II. ETUDE SYNTHETIQUE Les diffrents os du crne sont unis entre eux par des sutures. Dune manire gnrale, le crne comprend deux parties : lune suprieure, la vote ou calvaria ; lautre infrieure, la base. Ces deux parties sont spares par la ligne passant par le sillon naso-frontal en avant et la protubrance occipitale externe en arrire. Chacune de ces deux parties comprend une face endocrnienne et une face exocrnienne. II.1. LA VOUTE II.1.1. Configuration externe La vote est constitue de : los frontal, les deux os paritaux unis par la suture sagittale, lcaille occipitale en arrire uni aux os paritaux par la suture occipito-paritale ou lambdode .Lunion entre la suture sagittale et la suture fronto-paritale ou coronale constitue le bregma ou fontanelle antrieure. La vote prsente dcrire quatre faces sur lesquelles on distingue : A la face antrieure : - sur la ligne mdiane, la suture mtopique ou mdio frontale et la glabelle ; - latralement, les bosses frontales, les arcades sourcilires et les arcades orbitaires. A la face suprieure : - sur la ligne mdiane, la suture sagittale, la fontanelle antrieure ou bregma, loblion, la fontanelle postrieure ou lambda ; - latralement, les sutures fronto-paritales ou coronales, les trous paritaux.

15

A la face postrieure : - sur la ligne mdiane, linion ou protubrance occipitale externe ; - latralement, les sutures parito-occipitales ou lambdodes et les lignes courbes occipitales suprieures. A la face latrale : - au centre : la fosse temporale ; - en priphrie : le pterion et lastrion.

Avant

Droite

Figure 3. Vue suprieure de la vote du crne

16

II.1.2. Configuration interne Sur la ligne mdiane, la vote prsente dcrire : la crte frontale sur laquelle sattachent la faux du cerveau, la gouttire du sinus sagittal longe de part et dautre par les fossettes granuleuses qui renferment les granulations de PACCIONI et les lacs sanguins de la dure mre. Latralement, on dcrit les deux fosses frontales, les deux fosses paritales, la portion suprieure de la fosse occipitale. Toutes ces fosses sont parcourues par les ramifications de lartre mninge moyenne.

Avant

Gauche

Figure 4. Vue endocrnienne de la vote.

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II.2. LA BASE II.2.1.Configuration externe Elle correspond la face infrieure du crne. La base du crne est divise par les lignes zygomatique et bi-mastodienne en trois tages : - ltage antrieur ou fronto-thmodal limit en arrire par la crte fronto-ptrygodien qui unit lapophyse orbitaire externe la base de la ptrygode ; - ltage moyen ou sphno-temporal limit en avant par la ligne bizygomatique et en arrire par la ligne bi-mastodienne ; - ltage postrieur ou temporo-occipital reprsente la loge du cervelet. Il est compris entre la limite postrieure de ltage moyen en avant et les gouttires des sinus latraux en arrire.

Avant Droite

Figure 5. Vue infrieure de la base du crne

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II.2.2. Configuration interne Trois tages y sont aussi dcrits : - ltage antrieur o on retrouve sur la ligne mdiane : le trou borgne ou foramen CAECUM, lapophyse CRISTA GALLI, le jugum sphnodal, le limbus sphnodal et latralement : les gouttires olfactives, les bosses orbitaires, les sutures fronto-alaires, la face suprieure des petites ailes ; - ltage moyen o on retrouve sur la ligne mdiane : la gouttire optique, le tubercule de la selle, la selle turcique, la lame quadrilatre et latralement : les trous optiques, les apophyses clinodes postrieures et les fosses sphno-temporales ; - ltage postrieur o on retrouve sur la ligne mdiane : la gouttire basilaire, le trou occipital, la fossette vermienne, la crte occipitale interne, la protubrance occipitale interne et latralement : les fosses crbelleuses, les gouttires des sinus latraux.

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Avant Droite

Figure 6. Vue suprieure de la base du crne (moiti droite).

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III. STRUCTURE Sur le plan structural, les os du crne sont des os plats, forms par deux tables, lune externe recouverte par le cuir chevelu richement vascularis, lautre interne tapisse sa face interne par la dure-mre. Les os du crne sont unis par les sutures donnant ainsi une architecture solide au crne, avec des zones de forte rsistance appeles arcs-boutants. Ces arcs-boutants sont surtout concentrs la base du crne avec un centre de rsistance form par lapophyse basilaire de loccipital qui se continue dans la vote jusquau vertex crant ainsi le second centre de rsistance du crne. A ce propos, FELIZET a dfini six supportent la vote [75]: - un fronto-ethmodal ; - deux antro-latraux ou orbito-sphnodaux ; - deux postro-latraux ou ptro-mastodiens ; - un postrieur allant de la protubrance occipitale externe au trou occipital. A loppos de ces zones de forte rsistance, il existe des zones de moindre rsistance ou entre-boutants situes entre les arcs-boutants. FELIZET en dcrit six au niveau de la base [75]: - deux antrieurs correspondant aux votes orbitaires ; - deux moyens rpondant aux grandes ailes du sphnode - deux postrieurs rpondant aux fosses crbelleuses. On note aussi au niveau de la vote des points de faible rsistance correspondant aux zones paritales et temporales. Ces particularits architecturales du crne permettent de comprendre en partie le mcanisme des fractures de la bote crnienne, et dapprcier leur gravit les unes par rapport aux autres, selon le sige du point dimpact. arcs-boutants ou contre forts qui

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IV. LE CRANE DE LENFANT Les os du crne du nourrisson, et de lenfant sont simplement contigus et runis par les sutures membraneuses dans lesquelles peuvent se dvelopper des osselets supplmentaires, les os wormiens. Les angles forms par les diffrentes pices osseuses sont vides. Ils ne sont ferms que par une membrane de tissu conjonctif appele fontanelle. Il existe six fontanelles : fontanelles impaires et mdianes : - fontanelle antrieure ou bregmatique (losangique), - fontanelle postrieure ou lambdatique (triangulaire), fontanelles paires : - fontanelle sphnodale ou latrale antrieure ou encore ptrique, - fontanelle mastodienne ou latrale postrieure ou encore astrique. Sur le plan structural, la table interne de los du crne du nourrisson et de lenfant napparat qu lge de deux ans. Il existe une connexion entre los et le prioste, ce dernier ne sindividualise quaprs deux ans. La bote crnienne est alors lastique et dformable. Les points dossification sont eux mme dformables relativement mobiles et menacent les sinus sousjacents. Sur le plan volutif los du crne passe successivement dun stade membraneux un stade cartilagineux, puis un stade osseux.

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Haut Avant

Figure 7 : Le crne du nouveau n (vue latrale)

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V. CONTENU DE LA BOITE CRANIENNE V.1. Les mninges Lencphale est recouverte dans son ensemble par des membranes appeles mninges. De la surface vers la profondeur, on distingue : la dure-mre, larachnode et la pie-mre. V.1.1. La dure-mre Elle tapisse la face interne du crne. Cest une membrane fibreuse, paisse, rsistante, adhrant fortement la table interne de los sur toute son tendue, sauf au niveau de la zone dcollable de Gerard Marchand situe la rgion temporale. Son rle est essentiellement protecteur. La dure-mre met des prolongements qui divisent lencphale en plusieurs compartiments : - La tente du cervelet qui constitue le point de clivage entre les hmisphres crbraux et le cervelet. - La faux du cerveau qui spare les deux hmisphres crbraux et va sinsrer en avant de lapophyse cristagalli. - La faux du cervelet sparant les hmisphres crbelleux. - La tente de lhypophyse situe entre la loge crbrale et la loge de lhypophyse. - La tente du bulbe olfactif qui fixe le bulbe los. La dure-mre est vascularise par lartre mninge moyenne, branche de la maxillaire interne mais aussi par les artres petite mninge et mninge postrieure respectivement branche de la maxillaire interne et de la vertbrale. Elle est innerve par les branches du nerf nasal, du trijumeau, du pneumogastrique et du grand hypoglosse.

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La faux du cerveau

La tente du cervelet Haut Droite Avant

Figure 8 : La faux du cerveau et la tente du cervelet V.1.2. Larachnode Cest une membrane conjonctive mince, double feuillet comprise entre la dure-mre et la pie-mre. Larachnode se place sur la face profonde de la dure-mre et en pouse les contours. Elle dlimite avec : - la dure-mre lespace virtuel sous dural - la pie-mre lespace sous arachnodien o circule le liquide cphalorachidien.

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V.1.3. La pie-mre Enveloppe nourricire, elle tapisse entirement lencphale. La pie-mre donne naissance aux structures du plexus chorode mdian, aux plexus chorodes des ventricules latraux et la toile chorodienne suprieure.

V.2. Lencphale Lencphale comprend dune part le cerveau qui occupe ltage sus tentoriel et dautre part le tronc crbral et le cervelet qui logent dans ltage sous tentoriel. V.2.1. Le cerveau Le cerveau est contenu dans lenveloppe mninge de la fosse crbrale et spar de la fosse crbelleuse par la tente du cervelet. Cest une masse ovode grosse extrmit postrieure. Le cerveau comprend deux hmisphres symtriques. Les hmisphres gauche et droit sont spars par la scissure inter hmisphrique (sagittale) et sont unis dune part entre eux, par les commissures inter hmisphriques (corps calleux et trigone crbral), et dautre part, au tronc crbral et au cervelet par les pdoncules crbraux. La surface de chaque hmisphre est creuse de sillons qui permettent de limiter des circonvolutions et des scissures qui individualisent des lobes. On distingue davant en arrire quatre principaux lobes : le lobe frontal limit par la scissure centrale en arrire et la scissure de Sylvius en bas ; le lobe parital limit en avant par la scissure centrale, en arrire par la scissure perpendiculaire externe et en bas par la scissure de Sylvius ;

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le lobe temporal limit en haut par la scissure de Sylvius, et en arrire par la scissure perpendiculaire externe ; le lobe occipital limit en haut et en avant par la scissure perpendiculaire. Cependant il existe deux lobes plus petits et profonds : linsula invagin au fond de la valle sylvienne et le rhinencphale situ au dessus du lobe temporal. Sur le plan structural le cerveau est compos de : La substance grise qui est divise en deux couches - une couche externe recouvrant lensemble des hmisphres dont elle suit les sillons : cest lcorce crbrale ou cortex crbral ; - une couche interne constitue par les noyaux gris centraux : le thalamus, le noyau caud, le noyau lenticulaire, le claustrum, le corps de Luys, le locus niger, le noyau rouge et noyau rticul. La substance blanche situe immdiatement sous lcorce grise ; elle spare les noyaux gris centraux et forme les commissures servant unir les deux hmisphres crbraux. Cavits ventriculaires creuses dans le cerveau o circule le liquide crbro-spinal. On y distingue trois ventricules : deux ventricules latraux et le troisime ventricule. Les deux ventricules latraux communiquent par le foramen inter ventriculaire avec le troisime ventricule situ la partie mdiane du cerveau, ce dernier est reli son tour par laqueduc de Sylvius au quatrime ventricule plac entre le tronc crbral en avant et le cervelet en arrire.

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V.2.2. Le tronc crbral Trait dunion entre la moelle pinire et le cerveau, le tronc crbral comprend de haut en bas : - le msencphale form par les pdoncules crbraux ; - la protubrance annulaire ou pont de Varole ; - le bulbe limit en bas par son collet qui le relie la moelle. Au niveau du tronc crbral sparpillent les noyaux moteurs, sensitifs, vgtatifs et les noyaux des nerfs crniens. V.2.3. Le cervelet Situ en arrire du tronc crbral, en dessous des hmisphres crbraux dont il est spar par la tente du cervelet, le cervelet occupe la plus grande partie de la fosse crbrale postrieure. Il est constitu dun lobe moyen ou vermis et deux hmisphres latraux spars par la faux du cervelet. Sur le plan structural, le cervelet comprend une substance grise et une substance blanche dans laquelle se trouvent les noyaux dentels.

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Haut Avant

Figure 9 : Coupe sagittale de lencphale

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V.3. Le liquide cphalorachidien (LCR) Liquide limpide, incolore, de composition proche de celle du sang ; son volume est compris entre quatre vingt et cinq cent millilitres repartis dans deux secteurs (sous arachnodien et ventriculaire) communiquant entre eux. Cest un liquide form dans les plexus chorodes, qui passe : - par les foramens inter-ventriculaires pour rejoindre le troisime ventricule, - par laqueduc de Sylvius pour rejoindre le quatrime ventricule, - par le trou de Magendie et de Luschka pour se jeter dans lespace sous-arachnodien. Il est rabsorb par les veines et les granulations arachnodiennes de Pacchioni. VI. LA VASCULARISATION VI.1. Les artres La vascularisation de lencphale est assure par des artres provenant de deux paires de troncs artriels : - les deux artres vertbrales pntrent dans le crne par le trou occipital et se runissent ensuite la hauteur du sillon bulbo protubrantiel pour donner le tronc basilaire ; - les deux carotides internes pntrent dans le crne au niveau de lextrmit antrieure du sinus caverneux en dedans de lapophyse clinode antrieure.

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Les deux systmes artriels vertbro-basilaire et carotidien interne, sanastomosent la base du cerveau pour donner le polygone de Willis dont les segments sont : - Trois cts antrieurs forms par les deux crbrales antrieures runies entre elles par la communicante antrieure ; - Deux cts latraux constitus par les communicantes postrieures ; - Deux cts postrieurs reprsents par les crbrales postrieures.

Avant Dehors

Figure 10 : Vascularisation artrielle de lencphale

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VI.2. Les veines Elles sont situes dans lpaisseur de la dure-mre, particulirement au niveau des cloisons dure-mriennes. Il sagit du sinus longitudinal suprieur pour la faux du cerveau, des sinus ptreux suprieur et latral pour la tente du cervelet et du sinus droit. Les veines du cerveau se rpartissent en veines superficielles (corticales) et en veines profondes (ventriculaires). Les sinus veineux de la dure-mre sont des collecteurs du sang veineux crbral. Les veines crbrales ne sont pas satellites des artres. Elles se drainent dans les sinus crniens qui sont tributaires de deux confluents principaux : celui de la base, le sinus caverneux et celui de la vote, le pressoir dHrophile.

VII. PARTICULARITE ANATOMO-HISTOLOGIQUE DU CERVEAU DE LENFANT Le cerveau est une masse visco-glatineuse plus molle chez lenfant car il contient plus deau que le cerveau mature et moins de myline. La substance blanche du nouveau-n est compose de 90 75 chez ladulte. deau contre

Laccroissement du cerveau entre la naissance et lge de cinq ans se fait par le biais de la multiplication des connexions neuronales (axones, dendrites et synapses), par celle des astrocytes, des oligodendrocytes et par la mylinisation des fibres axonales. Le potentiel de croissance et de rparation cet ge est trs grand du fait de lintensit du mtabolisme crbral.

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Chapitre 3 : PHYSIOPATHOLOGIE
I. PHYSIOPATHOLOGIE I.1. Caractristiques anatomiques La structure du crne est faite dune coque protectrice, rigide lui permettant de rsister aux chocs. Malgr cette protection, les agressions mcaniques du crne peuvent entraner des contusions, des hmorragies, des torsions ou encore des dchirures du tissu nerveux. Lexistence des zones de forte rsistance et des zones de faible rsistance explique en partie la localisation et la gravit des lsions crniennes en rapport avec la distribution de lapplication du point dimpact. Les fractures ont tendance siger au niveau des zones de faible rsistance. Les lsions peuvent tre directement causes par limpact. Elles sont le plus souvent focales, avec possibilit de plaie crnio-crbrale dautant plus que lagent traumatisant est pntrant. I.2. Caractristiques lies lagent causal Dans un traumatisme crnien, le corps en mouvement (lobjet traumatisant ou la masse crnienne crbrale) dveloppe une nergie cintique (Ec) directement proportionnelle la masse du corps en mouvement et du carr de la vitesse selon la formule : Ec= MV2. Une force traumatisante perpendiculaire la bote crnienne produit une nergie plus grande et par consquent plus destructrice quune force tangentielle. La taille et la forme de lagent causal produisant une telle force jouent un rle important dans le mcanisme lsionnel. Lagent causal est caractris par le coefficient de pntration dans la bote crnienne. Les objets de petite taille ont un coefficient de pntration plus lev donc plus destructeur que ceux ayant une grande surface de contact dont le coefficient est presque nul. Notons enfin quune nergie cintique applique sur un crne immobile sera entirement absorbe et provoquera plus de dgts que sur un crne mobile qui va solliciter une partie de cette nergie pour son mouvement.

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II. LHYPERTENSION INTRACRANIENNE II.1. Les volumes anatomiques Les structures intracrniennes sont dans une bote inextensible. Le contenu crnien est constitu de trois volumes : - le parenchyme crbral (volume cerveau) - le liquide cphalorachidien (volume LCR) - le volume sanguin crbral (volume sang) Le volume total est constant (Loi de Monroe-Kellie) et la pression lintrieur du crne ( PIC ) dpend des variations instantanes de ces trois volumes.
Volume Sang + Volume LCR + Volume Cerveau = Constante

A lquilibre, la somme des variations instantanes de ces volumes est nulle et la PIC est stable. Ainsi, toute augmentation volumtrique dun des secteurs doit se faire aux dpend des autres. Le parenchyme crbral tant incompressible, ce sont les secteurs sang et LCR qui vont prter de lespace. Sang et LCR reprsentent donc les amortisseurs du systme permettant pendant un certain temps laugmentation de volume dun des autres secteurs sans augmentation importante de la pression intracrnienne.

Figure 11 : Courbe de pression/volume de Langfitt

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II.2. Les pressions II.2.1. La pression intracrnienne (PIC) La pression lintrieur du crne ou PIC est de 10mmHg chez un sujet au repos. Dans les conditions physiologiques, la PIC est dtermine par lquilibre entre le dbit du LCR et le dbit sanguin crbral. II.2.2. La pression de perfusion crbrale (PPC) Elle est dfinie comme la diffrence entre la pression artrielle et la pression intracrnienne.
Pression de perfusion crbrale (PPC)= PAM - PIC

II.3. Le dbit sanguin crbral (DSC) Lnergie ncessaire au fonctionnement crbral provient exclusivement du mtabolisme oxydatif du glucose. Le cerveau ne possdant pratiquement pas de rserves nergtiques, le maintient dun dbit sanguin crbral correct est un impratif absolu. Les facteurs de rgulation du DSC sont tous les lments capables de modifier la pression de perfusion crbrale ou les rsistances vasculaires. Il sagit de: La pression artrielle (PAM) et de la pression intracrnienne (PIC) : Le DSC est maintenu normal lors des variations de pression artrielle et de la pression intracrnienne, grce des modifications du calibre des vaisseaux. Ainsi, lorsque la pression artrielle diminue, les vaisseaux se dilatent et le dbit est maintenu normal.

DSC = Pression de Perfusion (PP) / Rsistance vasculaire (R)

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Facteurs chimiques : - loxygne : partir dune valeur seuil de 50mmHg, la baisse de la PaO entrane une augmentation du DSC, - le gaz carbonique est un puissant vasodilatateur, - la temprature Linnervation crbrales. sympathique et parasympathique des artres

Figure 12 : Relation entre flux sanguin crbral et la pression artrielle systmique

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II.4. Lhypertension intracrnienne post-traumatique Le risque essentiel du traumatisme crnien est la survenue dune hypertension intracrnienne. Cette hypertension intracrnienne est lie lapparition dun nouveau volume qui va modifier lquilibre des pressions. La caractristique de ces volumes, est quils sont expansifs au fil des heures. Le dveloppement de ces lsions expansives entrane une augmentation de la pression intracrnienne. Les modifications du volume sanguin crbral et du volume de LCR permettent dans un premier temps de maintenir constant le volume total, mais ces mcanismes compensateurs peuvent tre dbords et une HIC apparat alors. Laugmentation de la PIC se fait selon la courbe de Langfitt dallure exponentielle.

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Chapitre 4 : ETHIOPATHOGENIE
I. EPIDEMIOLOGIE Le TCE (Traumatisme crnio-encphalique) est un problme quotidien, de sant un niveau mondial, et un problme conomique dont le cot serait estim 7 milliards de dollars amricains en 2002. LOMS en 2002 dmontr quil reprsentait 16 de toutes les maladies dans le monde et quil faisait 5 millions de dcs par an, soit 3 mille par jour et 10millions de handicaps vie. Ces statistiques sont en nette augmentation et on prvoit une augmentation de 65% environ dici une vingtaine dannes avec une mortalit intressant surtout les pays pauvres dans le monde. Le traumatisme crnio-encphalique reprsente donc la premire cause de mortalit des sujets de moins de 45 ans [58]. Les TCE constituent un problme de sant publique majeur, car ils sont la principale cause de mortalit et de morbidit chez lenfant dans les pays industrialiss [7]. Le traumatisme crnio-encphalique est d des accidents de la circulation, des chutes et dautres causes. I.1. Les accidents de la voie publique Laccident de la voie publique (AVP) est responsable de 70% des traumatismes crnio-encphaliques. Cest la quatrime cause de mortalit et dinvalidit dans la population des pays industrialiss et la premire cause de dcs des hommes jeunes. La frquence des divers types daccidents (pitons renverss, accidents de motocycle, accidents dautomobile) est sensiblement identique.

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I.2. Les chutes Elles constituent la deuxime cause, 15 30%. Frquentes chez lenfant (chutes dun arbre, escalier, balcon) et le vieillard, elles affectent aussi ladulte jeune lors des accidents de travail, du sport, ludiques et lors des tentatives dautolyse par dfenestration. I.3. Les autres tiologies Elles sont constitues par les coups de sabot danimaux, les agressions, les violences sur enfant, les accidents de travail, les accidents domestiques, les catastrophes, les plaies par balle etc.

II. MECANISMES LESIONNELS Deux types de mcanismes sont dcrits : - mcanisme direct : la tte heurte ou est heurte par un objet, - mcanisme indirect : lacclration et ou la dclration de la tte, II.1. Mcanisme direct Limpact direct de la tte entraine une dformation du crne voire une fracture, en fonction du site de limpact, de la vitesse, et de la nature de lagent traumatisant. Lnergie du choc, transmise au cerveau sous jacent va engendrer des lsions lobaires focales (contusions /attritions en regard de limpact au niveau de la convexit crbrale). La propagation de londe de choc et les phnomnes de cavitations seront responsables de lsions focales distance (classiques lsions de contre coup), mais galement de lsions axonales diffuses par branlement de la masse encphalique.

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II.2. Mcanisme indirect : les phnomnes dacclration/dclration linaire et rotatoire Lors dun TCE, si la tte est en mouvement avant le choc, il se produit un phnomne de dclration brutal au moment de limpact. Par contre, lorsque la tte est mise en mouvement par le choc, il se produit un phnomne dacclration. Ces phnomnes dacclration et de dclration sont linaires et rotatoires. Ils engendrent des dplacements de la masse encphalique lintrieur du crne. Il se produit alors : - des lsions lobaires focales par impact des hmisphres sur les reliefs internes du crne. Ces lsions sont souvent bilatrales, basales et prdominent dans les rgions fronto - temporales. - des lsions dtirement et ou de rupture (cisaillement) des axones et des vaisseaux au niveau de la substance blanche. Ces lsions sont regroupes sous le terme de lsions axonales diffuses. Elles peuvent stendre jusquau tronc crbral et expliquent la gravit clinique des patients malgr labsence de lsion focale importante sur la tomodensitomtrie crbrale. II.3. Intrication des deux mcanismes Ils sont frquemment intriqus, ce qui explique les associations lsionnelles habituellement rencontres.

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II.4. Particularits du mcanisme lsionnel chez lenfant Lenfant est habituellement expos deux mcanismes de lsions encphaliques : mcanisme de cisaillement-tirement et mcanisme de coup/contre coup. Les facteurs favorisant leur survenue sont - un crne volumineux ; - la faiblesse des muscles du cou, permettant lacclration angulaire et linaire ; - un espace sous-arachnodien large, permettant des mouvements relatifs du cerveau et de ses enveloppes ; - une proportion leve du contenu crbral en eau, associe une mylinisation incomplte. II.4.1. Mcanisme de cisaillement-tirement Il concerne le tout petit (nouveau-n, nourrisson). La bote crnienne change de forme sans changer de volume. Ce mcanisme produit un glissement relatif de structures de cohrence diffrente, les unes par rapport aux autres : cailles osseuses entre elles, feuillets mnings par rapport los, feuillets mnings entre eux, cerveau par rapport aux structures ostomninges (en particulier la faux du cerveau), structures crbrales entre elles. Il sensuit des lsions dlments intermdiaires : vaisseaux osto-duraux, veines cortico-duremriennes, jonction substance blanche-substance grise, corps calleux et msencphale. Dans ce mcanisme la dformation osseuse absorbe une partie de lnergie du choc, mais elle entrane aussi des dchirures vasculaires ou parenchymateuses. Par son lasticit, los rsiste la rupture jusqu un certain point. Au-del il se produit surtout des fractures linaires le long des lignes de faiblesse de la bote crnienne, et plus rarement des enfoncements.

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II.4.2. Mcanisme de coup / contrecoup ou de compressiondcompression Le parenchyme crbral se dplace en fonction de limpact nergtique administr. Au moment du choc, le cerveau scrase au point dimpact (cest la notion de coup compression) en sloignant de la zone du point dimpact (dpression). Les lsions crbrales qui rsultent des actions physiques opposes sont doubles et sont situes en diagonal de la bote crnienne, par rapport au point du choc. Le dplacement linaire du cerveau affecte ncessairement le msencphale.

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III. CONSEQUENCES Les lsions crnio-crbrales ont t traditionnellement divises en : - lsions primaires : constitues lors de laccident initial - lsions secondaires : ischmiques lies laltration des mcanismes de rgulation du dbit et du mtabolisme crbral. III.1. Lsions primaires Elles sont dtermines par le mode dapplication et de dissipation de lnergie physique mise en jeu linstant de laccident. On distingue des lsions cutanes, des lsions osseuses, des lsions vasculaires et nerveuses, des lsions intracrniennes extra crbrales, et des lsions encphaliques. III.1.1 Lsions cutanes Elles sont toujours prsentes au point dimpact du traumatisme et sont dexpression variable : de la simple ecchymose la grande perte de substance du scalp, qui peuvent tre responsables dune spoliation sanguine infections. III.1.2. Lsions osseuses Elles sigent de prfrence aux zones de faible rsistance, mais galement au regard dune contusion des parties molles. importante et dventuelles portes dentres aux

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Au niveau de la vote il peut sagir de : fractures linaires uniques (associes parfois la disjonction dune suture) ou multiples ralisant parfois un aspect en mosaque. fractures avec enfoncement (embarrure), voire de vritables clatements de la vote avec fragments osseux embarrs et ex barrs. Ces fractures avec enfoncement peuvent entrainer une compression crbrale voire des lsions directes de la dure mre et du cerveau sous jacent. Elles augmentent le risque de survenue dune pilepsie tardive. Au niveau de la base, il est classique de distinguer : les fractures isoles de la base ; les fractures de la vote irradies la base ; les fractures de la base associes des fractures du massif facial (pouvant raliser des disjonctions crnio faciales)

Figure 13 : lsion dembarrure paritale gauche au scanner (fentres osseuses)

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III.1.3. Les lsions des mninges Une rhinorrhe et ou une otorrhe dans un contexte de TCE voquent une fracture de la base du crne avec brche durale (fracture du sinus frontal, de lethmode, du sphnode, du rocher). Certains coulements minimes et non extrioriss peuvent passer inaperus la phase aigue. Dans ces cas, une pneumencphalie (prsence dair intracrnien) objective par la radiographie simple du crne ou le scanner, signe lexistence de la brche osto-durale. III.1.4. Les lsions vasculaires Elles intressent gnralement les vaisseaux de la dure - mre. En effet, les plaies des artres mninges ou des sinus veineux duraux peuvent tre lorigine de la constitution dun hmatome extra dural. Plus rarement peuvent se constituer des anvrysmes artriels, des fistules artrio-veineuses durales, des thromboses veineuses (thromboses du sinus longitudinal suprieur en regard dune embarrure). Les lsions vasculaires corticales sont beaucoup plus rares : anvrysmes ou fistules veineuses. Les gros vaisseaux de la base (carotide interne et artre vertbrale) peuvent galement tre le sige danvrysmes, de fistules artrio-veineuses (fistule carotido-caverneuse) voire de thromboses secondaires des lsions paritales. Cependant les troncs artriels destine crbrale sont le plus souvent lss au niveau de leur trajet cervical du fait dun traumatisme direct ou par tirement lors des mouvements de flexion extension du rachis.

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III.1.5. Lsions des nerfs crniens Latteinte post traumatique des nerfs crniens peut tre directement lie une compression, voire une section du nerf au niveau dun foyer de fracture intressant son trajet intra osseux au niveau de la base du crne. Il sagit le plus souvent de lsions : - des rameaux du nerf olfactif au niveau de la lame crible de lthmode ; - du nerf optique au niveau du canal optique ; - des nerfs oculomoteurs au niveau de la fente sphnodale ; - du paquet acoustico-facial au niveau du rocher.

III.1.6. Les lsions intracrniennes III.1.6.1. Les hmatomes intracrniens Lhmatome extradural Cest un panchement de sang entre los et la dure mre. Il est dorigine artrielle dans la moiti des cas, par lsion de lartre mninge moyenne ou de ses branches sous- jacentes. Plus rarement, il est dorigine veineuse par plaie dun sinus dural ou dorigine diploque au niveau de la fracture. Lhmatome extradural est dune manire gnrale peu frquent et particulirement moins frquent chez lenfant et le nourrisson. Il est associ des lsions crbrales dans 50% des cas. Le saignement entraine la formation de caillots dont laccroissement de volume contribuera augmenter le dcollement de la dure mre et comprimer le parenchyme crbral sous-jacent lorsque le volume de lhmatome est important. Les fortes adhrences de la dure mre aux sutures limitent son extension et expliquent son aspect en lentille biconvexe. Ce dveloppement progressif est responsable de la symptomatologie retarde de cette lsion, et caractrise lintervalle libre pendant lequel le cerveau nest pas encore suffisamment comprim pour exprimer sa souffrance.

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Dans sa forme classique, lhmatome extra dural se manifeste par une perte de connaissance initiale (PCI) de quelques minutes, suivie dun intervalle libre lucide prcdant une altration progressive de ltat neurologique avec des signes de localisation. A la diffrence de ladulte, lenfant est souvent lucide immdiatement aprs laccident, puis volue vers une dtrioration neurologique, qui peut tre rapide [7]. Le diagnostic est confirm par une hyperdensit en lentille biconvexe au scanner crbral. Le sige de prdilection des hmatomes extraduraux est temporo-parital. Cest une urgence neurochirurgicale dont le traitement consiste lvacuation par volet crnien.

Figure 14 : Hmatome extradural temporal droit au scanner crbral

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Lhmatome sous dural aigu Cest une collection de sang localise entre la dure mre et larachnode. Lorigine du saignement est gnralement la dchirure dune veine corticale passant en pont dans lespace sous dural lors dun glissement relatif du cerveau par rapport aux structures osto-durales, ou plus rarement par plaie dune artre corticale dont le saignement franchit lespace sous arachnodien, pour atteindre lespace sous dural. Il est rarement isol, associ des lsions corticales et un dme crbral qui contribue aggraver lhypertension intracrnienne. Lespace sous dural peut tre le sige du dveloppement dun hygrome par effraction de lespace sous arachnodien, et lissue de liquide crbro-spinal dans cet espace virtuel. Cet hmatome est trs rapidement progressif, responsable de tableaux cliniques graves. Son expression clinique est variable selon le sige et son importance : trouble de la conscience (parfois cama dembl) isol ou associ un dficit moteur immdiat. Le scanner confirme le diagnostic en montrant une image hyperdense en forme de lentille biconcave gnralement hmisphrique, parfois bilatrale. Lhmatome sous dural aigu est une urgence neurochirurgicale dont le traitement est lvacuation par volet crnien associ un traitement mdical anti - dmateux et anti - pileptique prventif. Son pronostic reste grev dune lourde mortalit.

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Figure15 : Hmatome sous dural aigu fronto-temporal droit au scanner crbral

Les lsions encphaliques focales (hmatomes intracrbraux) Sur le plan anatomopathologique, il est classique de distinguer :

les contusions, les attritions et les hmatomes intracrbraux. La contusion crbrale est une lsion corticale superficielle prdominant aux crtes de gyri, associant des lsions cellulaires (destruction et gonflement) et vasculaires (suffisions hmorragiques et thrombi intra-vasculaires). Lattrition crbrale ralise un amalgame de destructions tissulaires, de foyers ischmiques et de caillots sanguins.

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Lhmatome intracrbral est une collection sanguine intraparenchymateuse provenant dun foyer de contusion ou dattrition. Les contusions sont gnralement localises au site dimpact, mais chez lenfant il est plus souvent observ du ct oppos (contrecoup) en raison de la mobilit du cerveau. Chez le nourrisson au contraire, on retrouve volontiers des lsions directes, en regard de limpact, car la vote crnienne est lastique et aisment dformable. Lexpression clinique de ces hmatomes intracrbraux ressemble celle des hmatomes extra-crbraux avec peu ou sans trouble initial de la conscience. Le scanner montre une masse contour net intra parenchymateuse spontanment hyperdense. Les indications opratoires pour lhmatome intracrbral sont rares. La dcision dune intervention est difficile et doit tenir compte de leffet de masse et de laspect clinique du patient.

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Figure 16 : Hmatomes intracrbraux frontal et temporal droits

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Figure17 : Contusions hmorragiques intracrbrales paritales gauches au scanner

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III.1.6.2. Lhmorragie mninge Le sang sinsinue dans les citernes, les valles et les sillons en dessinant les contours du cerveau. Il est le plus souvent secondaire une hmorragie parenchymateuse corticale. III.1.6.3. Lhmorragie intra-ventriculaire Cest une inondation des ventricules crbraux par du sang secondaire le plus souvent une hmorragie parenchymateuse pri-ventriculaire ou un cisaillement des veines sous-pendymaires. La complication ultrieure est lapparition dune hydrocphalie par blocage de la circulation du LCR ou par dfaut de rsorption.

III.1.6.4. Les lsions axonales diffuses Lors des phnomnes dacclration/dclration linaires mais surtout rotatoires, se produisent des lsions dtirement et ou de ruptures (cisaillement) des axones et des vaisseaux. Elles sigent de faon diffuse dans la profondeur de la substance blanche selon une rpartition centripte allant de la jonction corticale sous-corticale la partie haute du msencphale (la rgion sous-corticale, le corps calleux, la capsule interne, la rgion sous-thalamique, la partie haute et dorsale du msencphale, les pdoncules crbelleux suprieurs). Chez lenfant cette prsentation radiologique est deux fois plus leve que chez ladulte [7]. III.1.6.5. Le gonflement crbral diffus prcoce (Brain Swelling) La ralisation trs prcoce du scanner a permis dobserver des gonflements crbraux isols pouvant apparaitre dans les premires heures suivant un traumatisme, en particulier chez lenfant. Ce phnomne est attribu une vasodilatation majeure et diffuse, dont les mcanismes ne sont pas encore lucids.

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III.2. LES LESIONS SECONDAIRES III.2.1. dme crbral Ldme crbral est dfini comme laugmentation de la teneur en eau de lun ou plusieurs des compartiments crbraux que sont : - le compartiment vasculaire (artres, capillaires et veines), - le compartiment cellulaire, - le compartiment extra cellulaire compos du liquide interstitiel, des citernes et/ou des ventricules contenant du LCR. La classification physiopathologique permet de distinguer cinq types ddme crbral : Ldme vasognique : Cest le type ddme le plus frquent. Il rsulte dune altration structurale et/ou fonctionnelle de la barrire hmato-encphalique, conduisant une extravasation de plasma en dehors du secteur vasculaire. La force motrice de ldme vasognique est la pression artrielle moyenne. Ldme cytotoxique : Il sagit dun dme cellulaire. Lanomalie fondamentale est un dficit nergtique responsable dun arrt du fonctionnement de la pompe Na+/K+ ATP dpendante. Il sensuit une accumulation de Na+, de Cl- et deau lintrieur de la cellule. Ldme hydrostatique : Il survient dans les territoires o la barrire hmato-encphalique est intacte. Il est provoqu par une augmentation brutale du gradient de pression capillaire transmural.

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Ldme osmotique : Cest un dme cellulaire provoqu par une diminution de losmolarit plasmatique. Il survient dans les intoxications hydriques et dans les hypoxmies aigues. Ldme interstitiel : Il se caractrise par laccumulation dans la substance blanche priventriculaire dun liquide de composition proche de celle du LCR ; entrainant une hydrocphalie aigue associe une hypertension ventriculaire. Dans la phase aigue, ldme crbral est plus souvent un dme mixte (vasognique et cytotoxique), associ aux lsions focales et diffuses. Le Brain Swelling ou engorgement vasculaire diffus prcoce correspond une atteinte vasculaire prdominante sur les artrioles et veinules avec rupture endothliale et gonflement astrocytaire pri-vasculaire. III.2.2. Les lsions ischmiques La lsion secondaire ischmique est lie laltration des mcanismes de rgulation du dbit sanguin et du mtabolisme crbral. Des lsions ischmiques crbrales sont retrouves lexamen anatomopathologique chez 88% des patients aprs un traumatisme crnien grave. Au scanner crbral, 15% des patients souffrant dun traumatisme crnien svre ont une image dinfarctus crbral.

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III.2.3. Lengagement crbral Les engagements crbraux se dfinissent comme des hernies du parenchyme crbral au niveau des orifices crniens. Sous leffet des gradients de pression, le parenchyme se dplace et se dforme du fait de ses proprits visco-lastiques. On distingue cinq types dengagement : - Lengagement sous falcoriel : est une hernie de la

circonvolution cingulaire sous la faux du cerveau. - Lengagement central : est le refoulement vers le bas et en arrire des structures diencphaliques (thalamus, noyaux de la base) et msencphalique. - Lengagement temporal : est une hernie de la 5me

circonvolution temporale par la fente de Bichat (entre le bord libre de la tente du cervelet et le pdoncule crbral). - Lengagement du culmen crbelleux : est une hernie du culmen crbelleux travers lincisure tentorielle. - Lengagement amygdalien : est la descente des amygdales crbelleuses dans le trou occipital avec compression du bulbe.

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Chapitre 5 : EXAMENS CLINIQUES ET PARACLINIQUES DU TRAUMATISE CRANIEN

Lvaluation clinique doit tre exhaustive quelque soit ltat de conscience du bless. Lexamen doit avant tout commencer par un examen gnral complet et tout problme de dtresse vitale (ventilation, hmodynamique) requiert un traitement pralable efficace. I. LINTERROGATOIRE Il est Bas sur les dires du patient, de lentourage et sur la consultation des fiches de liaison. Cet interrogatoire reprend lhistoire son dbut, en reconstituant : - Les circonstances de survenue du traumatisme et son mcanisme - Les vnements survenus depuis laccident - Les antcdents du patient : mdicaux, chirurgicaux, prise mdicamenteuse II. EXAMEN CLINIQUE II.1. EXAMEN DU CRANE ET DE LA FACE II.1.1. Examen du scalp Linspection et surtout la palpation du crne permettent de dterminer le lieu de limpact et de rechercher une fracture sous jacente. Chez un patient conscient, la palpation du crne au niveau dune fracture provoque une douleur exquise. II.1.2. La recherche dcoulement Lotorragie est en faveur dune fracture du rocher tandis que lpistaxis est en faveur dune fracture des os propres du nez. Lotorrhe et la rhinorrhe font voquer une brche osto - durale.

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II.2. EXAMEN NEUROLOGIQUE Examen du niveau de conscience Le Glasgow coma score (GCS) est un score de vigilance. Il permet lvaluation clinique initiale de ltat de conscience des traumatiss crniens. Ce score est bas sur trois paramtres : louverture des yeux, la meilleure rponse verbale et la meilleure rponse motrice.

Tableau I. Score de Glasgow chez ladulte et lenfant (G.C.S) ECHELLE ADULTE

Ouverture des yeux Spontane A la demande A la douleur Aucune Rponse verbale Oriente Confuse Inapproprie Incomprhensible Aucune Rponse motrice Obit aux ordres Localise la douleur Evitement non adapt Flexion la douleur Extension la douleur Aucune

SCORE
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

ECHELLE PEDIATRIQUE

Comme chez ladulte

Oriente Mots Sons Cris Aucune

Comme chez ladulte

Les troubles de la motricit Les troubles de la sensibilit Les troubles des reflexes

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III. ASSOCIATIONS LESIONNELLES Trs souvent les traumatismes crniens sont associs dautres lsions traumatiques qui influent sur le pronostic. Il peut sagir des lsions des membres (fracture, luxation) ; du bassin (fracture, luxation) ; du thorax (hmothorax, pneumothorax) ; de labdomen (hmopritoine) et du rachis (tout traumatis crnien doit tre considr comme un traumatis du rachis cervical potentiel). Au terme de cet examen clinique, le patient appartiendra lun des trois groupes de Masters qui permet de dfinir un groupe de risque, de prescrire les examens complmentaires (TDM) et dadopter une stratgie thrapeutique. Tableau II. Dfinition des groupes risque et stratgie de prise en charge selon les critres de Masters
GROUPE 1(Risque faible) - Patient asymptomatique - Cphales - Sensations brieuses - Plaie du scalp - Absence des signes des Groupes 2 et 3 GROUPE 2 (Risque modr) - Conscience modifie lors du TCE - Cphales progressives - Intoxication - Histoire du TCE peu prcise - Crise comitiale prcoce - Vomissements - Amnsie - Polytraumatisme - Lsions faciales svres - Fracture de la base - Enfant < 2ans, maltraitance Pas de Radio du crne Radio du crne ou TDM Examen TDM GROUPE 3 (Risque lev) - Altration du niveau de conscience - Signes neurologiques focaux - Dgradation du niveau de conscience - Plaie pntrante - Embarrure probable

Surveillance Retour domicile avec feuille dinformation et de Amlioration Pas damlioration surveillance

Avis neurochirurgical

Sortie

Examen TDM

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IV. EXAMENS PARACLINIQUES IV.1. LE BILAN BIOLOGIQUE Fait en urgence, il comprend : - le groupage sanguin et rhsus - une numration formule sanguine - lionogramme sanguin - le taux de prothrombine et le temps de cphaline-active IV.2. TOMODENSITOMETRIE CEREBRALE La tomodensitomtrie (TDM) sest rapidement impose comme lexamen de rfrence en matire de traumatologie crnio-crbrale ; elle permet en effet de dtecter au stade aigu toute lsion chirurgicalement curable. La TDM crbrale donne des renseignements dune trs grande prcision. Elle permet de mettre en vidence : - les lsions osseuses - les saignements qui se caractrisent par des zones hyperdenses - ldme qui se caractrise par des zones hypodenses - lanomalie de taille des ventricules - leffet de masse IV.3. RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL Elle est ralise en urgence avec les incidences de face et profil la recherche de lsions cervicales. Cette recherche de lsions cervicales doit tre systmatique chez tout traumatis crnien. IV.4. RADIOGRAPHIE DU CRANE Les clichs ncessaires sont les incidences de face, profil et Worms. IV.5. IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE (IRM) En pathologie traumatique crnio-encphalique, la TDM reste lexamen de rfrence. Cependant lIRM peut tre utile pour le diagnostic des foyers hmorragiques (ptchies hmorragiques) intra parenchymateux non visualiss par la TDM et des lsions axonales diffuses. Cest lexamen idal pour apprcier les lsions du corps calleux, des pdoncules crbraux, les engagements crbraux ainsi que pour le bilan des lsions squellaires.

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Chapitre 6 : TRAITEMENT DES TRAUMATISMES CRANIO-ENCEPHALIQUES

Le but du traitement est de rduire au minimum les causes dHIC et dischmie crbrale. Il comprend la phase pr-hospitalire et la phase hospitalire. I. PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Le ramassage et le transport mdicalis ont permis lamlioration du pronostic des traumatiss crnio-encphaliques. La ventilation artificielle prcoce durant le transport et le maintien dun tat hmodynamique correct permettant dassurer une pression de perfusion crbrale optimale sont les deux lments de la prise en charge pr-hospitalire. Lobjectif premier est dassurer les grandes fonctions vitales : - viter laggravation dventuelles lsions cervicales, - contrler la ventilation alvolaire, - assurer un tat hmodynamique gnral et une pression de perfusion crbrale optimale, - pratiquer un examen neurologique sommaire et prcis, - choisir un mode danalgsie et une ventuelle sdation. II. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE II.1. TRAITEMENT MEDICAL Le but de ce traitement est de prvenir la souffrance crbrale secondaire ; de protger le cerveau des effets nocifs de lischmie ; danticiper les pousses dHIC. Les moyens thrapeutiques sont employer en urgence. La prvention de lhypercapnie, de lhypoxmie, de lhypotension artrielle et des crises convulsives dans les minutes qui suivent un TCE grave (G.C.S8), permet la diminution significative de lHIC.

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II.1.1. Intubation et hyperventilation Lintubation trachale permet la protection des voies ariennes suprieures. Lassistance ventilatoire avec hyperventilation (permettant dobtenir une PaO2 100mmHg et une PaCO2 entre 30-35 mmHg) rduit le volume crbral, donc le risque dHIC. Cependant, une hyperventilation importante peut provoquer une lvation des lactates dans le LCR, et majorer une ischmie crbrale. II.1.2. Les diurtiques osmotiques Le choix est port actuellement sur le Mannitol dans le contexte de lurgence lorsquil existe des signes dengagement. Son utilisation doit tre de courte dure (2 3 jours). Il est contre indiqu lorsquon suspecte un HED ou un HSD par rupture de la barrire hmato-encphalique. II.1.3. Les diurtiques non osmotiques Ils ont une action anti-dmateuse indirecte par leur effet diurtique. Ils provoquent une diminution de la production du liquide cphalo-rachidien (LCR) et de la pression veineuse centrale (PVC). Le plus utilis est le furosmide. II.1.4. Prvention et traitement des crises convulsives Chez les traumatiss crnio-encphaliques graves et surtout chez les enfants, les crises convulsives prcoces sont frquentes. Le danger est le passage un tat de mal convulsif avec lvation considrable du mtabolisme crbral et aggravation des lsions crbrales par ischmie. Lhyperthermie lve le mtabolisme crbral. Elle doit tre corrige par traitement dun dysfonctionnement neurovgtatif ou dun foyer infectieux. II.1.5. Antibiothrapie prophylactique et srothrapie La prvention de linfection post traumatique nest pas justifie au cours des 48 premires heures de sjour en ranimation mme en prsence dune fracture de la base du crne. Le srum antittanique sera prescrit lorsque le patient victime dun TCE prsente une lsion cutane dans un environnement souill favorable linfection ttanique.

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II.1.6. Nursing Consiste donner les soins locaux, bain de bouche, soins oculaires, toilette corporelle quotidienne, massages, frictions des points dappui et alternance du dcubitus pour viter les escarres. II.2. TRAITEMENT CHIRURGICAL Les hmatomes extraduraux et sous duraux sont oprs lorsquil existe un dplacement de la ligne mdiane suprieur 5mm ou si le volume de lhmatome est suprieur 25cm3. Lorsque lhmatome est plus petit, il faut rpter lexamen tomodensitomtrique surtout sil a t ralis durant les six premires heures. Plus le patient est jeune, plus il faudra rapidement vacuer lhmatome. Le trou de trpan est en gnral insuffisant et la ralisation dun volet osseux simpose. Les contusions et les hmatomes intracrbraux ont des indications chirurgicales controverses. La gravit du tableau clinique, limportance du volume de lhmatome intracrbral et de leffet de masse, imposent parfois lvacuation chirurgicale de celui-ci grce une craniotomie par un trou de trphine, voire un volet osseux. Les embarrures sont oprer aprs la phase critique. Les plaies du scalp sont en urgence pares aprs hmostase puis sutures. Dans le cas dune plaie crnio-crbrale : le parage cutan, lesquillectomie, lvacuation dun ventuel hmatome et la fermeture des plans de couverture en particulier de la dure-mre sont raliss en urgence.

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METHODOLOGIE

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METHODOLOGIE
I. TYPE DETUDE Notre travail est une tude rtrospective, qui port sur 50 cas dhmatomes intracrniens post traumatiques de lenfant. Cette tude a t ralise sur des donnes de la priode de Janvier 1998 Dcembre 2008 (soit une priode de dix annes). Elle sinscrit dans le cadre dune valuation des facteurs pidmiologiques des principaux aspects des hmatomes intracrniens post traumatiques de lenfant. II. CADRE DE LETUDE Il sagit dune tude multicentrique, ralise : - au service de neurochirurgie du Centre Hospitalier Universitaire de Fann, - au service de pdiatrie de lhpital Principal de Dakar en collaboration avec le service de neurochirurgie de lhpital, - aux services durgence chirurgicale et de chirurgie pdiatrique du Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec de Dakar. III. POPULATION DETUDE 1. Critres dinclusion Ont t inclus dans notre tude, tous les patients gs de 0 15 ans victimes dun TCE avec formation dun hmatome intracrnien isol ou associ une autre lsion entrant dans le cadre dun polytraumatisme admis dans les diffrents services ; quel que soit le niveau de gravit du TCE, le sexe, les circonstances de survenue ; durant la priode Janvier 1998-Dcembre 2008. 2. Critre de non inclusion Ont t exclus de notre tude tous les dossiers de TCE avec hmatome intracrnien inexploitables ou absents.

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IV. METHODOLOGIE 1. Procdure de collecte Tous les cas inclus dans notre tude ont t recenss partir des registres dadmission des diffrents services susmentionns, puis les dossiers ont t cherchs au niveau des archives. Les informations ncessaires notre tude, taient recueillies de manire identique chez chaque patient en fonction dune fiche de recueil de donnes (cf. annexe). 2. Paramtres tudis - Lincidence des hmatomes intracrniens post traumatiques - Lge - Le sexe - La structure dadmission - Les mcanismes de survenue de laccident - Le lieu de survenue de laccident - Examen clinique : Signes cliniques Score de Glasgow Lsions associes - Examens complmentaires : Les lsions radiologiques standards Les lsions tomodensitomtriques - Le traitement - Lvolution - La dure dhospitalisation

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3. Analyse statistique La saisie et lexploitation taient ralises par le logiciel SPSS STATISTICS 17.0. Des analyses de frquence ont t ralises pour les aspects descriptifs. La frquence absolue reprsentait leffectif, et la frquence relative : le pourcentage. Les tests statistiques utiliss taient : - Tests paramtriques : moyenne, cart type - Test non paramtriques : le test de Khi-2 (2), le Khi-2 corrig de Yates (effectifs thoriques < 5) avec un seuil de signification pour p 0,05. Lhypothse nulle H0 tait celle de lindpendance de deux variables tudies et lhypothse alternative H1 celle de la dpendance entre ces deux variables. Lintervalle de confiance 95% a t utilis pour la comparaison de deux pourcentages ou de deux moyennes. La diffrence entre les 2 moyennes ou les 2 pourcentages a t considre comme significative pour la valeur de p0,05.

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RESULTATS

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RESULTATS
I. DONNEES GENERALES 1. Donnes pidmiologiques Frquence des hmatomes intracrniens post traumatiques

Frquence

84%

16%

Hmatomes intra-crniens : 15,57%

Absence d'hmatome : 84,43%

Figure18. Frquence des hmatomes intracrniens post traumatiques

Nous avons observ 50 cas dhmatomes intracrniens parmi les 321 cas de TCE colligs ; soit une frquence de 15,57%.

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2. Donnes socio-dmographiques a. Lieu de survenue de laccident Tableau III. Rpartition des patients selon le lieu de survenue de laccident PROVENANCE DAKAR THIES KAOLACK LOUGA MBOUR TOUBA FATICK TIVAOUANE BAKEL ZIGUINCHOR AUTRE PAYS (GUINEE) NON PRECISEES TOTAL EFFECTIF 28 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 4 50 POURCENTAGE (%) 56 6 6 6 4 4 2 2 2 2 2 8 100

La majorit des patients de notre srie provenait de la rgion de Dakar (56%).

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b. Le sexe

68%

32%

Masculin 68%

Fminin 32%

Figure 19. Rpartition des patients selon le sexe

Sur les 50 patients, on notait une prdominance masculine de lordre de 68%. Le sex-ratio tait de 2,1.

c. Lge

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 < 3 ans 3 6 ans 7 9 ans 10 12 ans 13 15 ans 8% 22% 16% 20% 34%

Figure 20. Rpartition des patients selon lge

Lge moyen de notre srie tait de 6 ans 5 mois. Les extrmes dge taient de 2 mois et 15 ans. La tranche dge la plus concerne tait celle des moins de 3 ans (34%).

d. Lieu dadmission

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Tableau IV. Rpartition des patients selon la structure hospitalire daccueil

SERVICE PEDIATRIE (H P D) NEUROCHIRURGIE (Fann) CHIRURGIE PEDIATRIQUE (HALD) TOTAL

EFFECTIF 22 21 7 50

POURCENTAGE (%) 44 42 14 100

3. Donnes tiologiques Tableau V. Rpartition des patients selon les tiologies

ETIOLOGIE CHUTES AVP COUP DE SABOT DANIMAUX ACCIDENTS LUDIQUES AUTRES TOTAL EFFECTIF 25 19 3 1 2 50 POURCENTAGE (%) 50 38 6 2 4 100

Les chutes taient la cause de survenue des hmatomes intracrniens post traumatiques dans 50% de cas. Autres : boulement dun pan de mur (1cas), rixe (1cas).

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Tableau VI. Rpartition des patients selon les tiologies et lge

AGE <3 ETIOLOGIE CHUTE AVP COUP DE SABOT ACCIDENTS LUDIQUES AUTRES TOTAL TRANCHE DAGE (ANS) 3-6 7-9 10-12 13-15

10 6 0 1 0 17

7 4 0 0 0 11

2 2 0 0 0 4

3 2 1 0 2 8

3 5 2 0 0 10

Les chutes taient la cause de survenue des hmatomes intracrniens post traumatiques la plus frquente dans toutes les tranches dge lexception de celle de 13 15 ans o les AVP constituaient la cause principale.

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Tableau VII. Rpartition des patients selon les tiologies et le sexe

SEXE MASCULIN FEMININ

ETIOLOGIE CHUTE AVP COUP DE SABOT ACCIDENTS LUDIQUES AUTRES TOTAL

EFFECTIF POURCENTAGE EFFECTIF POURCENTAGE (%) (%) 19 10 3 1 1 34 55,88 29,41 8,82 2,94 2,94 100 6 9 0 0 1 16 37,5 56,25 0 0 6,25 100

Les chutes taient la cause la plus frquente chez les patients de sexe masculin, tandis que les AVP constituaient la cause la plus frquente chez les patients de sexe fminin. Les coups de sabot concernaient exclusivement le sexe masculin.

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II. DONNEES CLINIQUES

1. SCORE DE GLASGOW Tableau VIII. Rpartition des patients selon le score de Glasgow
SCORE DE GLASGOW 8 9 12 13 15 TOTAL
Les TCE graves reprsentaient 28% des cas.

EFFECTIF 14 17 19 50

POURCENTAGE (%) 28 34 38 100

Tableau IX. Rpartition des patients selon le score de Glasgow et le sexe

MASCULIN SEXE GLASGOW 8 9 12 13 15 TOTAL EFFECTIF POURCENTAGE EFFECTIF POURCENTAGE (%) (%) 9 12 13 34 26,5 35,3 38,2 100 5 5 6 16 31,25 31,25 37,50 100 FEMININ

La frquence des TCE graves (score de Glasgow 8) tait de 31% chez les patients de sexe fminin contre 27% chez les patients de sexe masculin. Les TCE lgers (score de Glasgow entre 13 et 15) taient les plus frquents quelque soit le sexe.

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Tableau X. Rpartition des patients selon le score de Glasgow et lge GLASGOW AGE <3 36 79 10 12 13 15 TOTAL 8 4 7 2 1 0 14 9 - 12 6 2 1 4 4 17 13 - 15 7 2 1 3 6 19

50 (7/14) des TCE graves ont intress la tranche dge de 3-6 ans. 35,3 (6/17) des TCE modrs ont intress la tranche dge des moins de 3 ans. 37% (7/19) des TCE lgers ont intress la tranche dge des moins de 3 ans et 31,6 la tranche dge de 13-15 ans.

ont intress

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2. SIGNES CLINIQUES Tableau XI. Frquence des signes cliniques

SIGNES CLINIQUES PCI
SIGNES FONCTIONNELS

EFFECTIF 40 15 12 3 22 3 1 1 14 24 5 2 2 2 3 10 2

POURCENTAGE (%) 80 30 24 6 44 6 2 2 28 48 10 4 4 4 6 20 4

CONVULSIONS VOMISSEMENTS INTERVALLE LIBRE DEFICIT MOTEUR

EXAMEN NEUROLOGIQUE

APHASIE MYDRIASE MYOSIS PLAIE DU SCALP HEMATOME SOUS CUTANE

CEPHALIQUE

EPISTAXIS RHINORRHEE OTORRHEE OTORRAGIE ENFONCEMENT OSSEUX OEDEME PALPEBRAL ECCHYMOSE RETRO-AURICULAIRE

La PCI a t retrouve chez 80 % des patients La convulsion a t retrouve chez 30 % des patients Le dficit moteur a t retrouv chez 44 % des patients.

EXTREMITE

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3. LESIONS ASSOCIEES

Tableau XII. Frquence des lsions associes

LESIONS MEMBRES FACE RACHIS CERVICAL DECHIRURE PERINEALE TOTAL EFFECTIF 7 3 1 1 12 POURCENTAGE (%) 14 6 2 2 24

Le traumatisme des membres a t retrouv chez 14 % des patients. Les polytraumatiss ont reprsent 24 % des patients.

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III. IMAGERIE MEDICALE 1. EXPLORATIONS PAR IMAGERIE MEDICALE

Tableau XIII. Rpartition des patients selon les explorations par imagerie mdicale
IMAGERIE SCANNER CEREBRAL RADIOGRAPHIE DU CRANE RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL EFFECTIF 50 29 26 POURCENTAGE (%) 100 58 52

Le scanner crbral t ralis chez lensemble des patients de notre srie.

Tableau XIV. Rpartition des patients selon limagerie mdicale et le score de Glasgow
IMAGERIE GLASGOW 8 (n= 14) 9 12 (n= 17) 13 15 (n= 19) RADIOGRAPHIE DU CRANE
EFFECTIF POURCENTAGE (%)

RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL

EFFECTIF POURCENTAGE (%)

5 13 11

36 76,5 58

6 10 10

43 59 53

La radiographie du crne a t effectue chez 76 % des patients prsentant un TCE modr. La radiographie du rachis cervical a t demande chez la moiti des patients quelque soit la gravit du TCE.

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2. DONNEES RADIOLOGIQUES STANDARD DU CRANE

14%

7% 41%

NORMAL FRACTURES SIMPLES FRACTURES MULTIPLES EMBARRURES

38%

FIGURE 21. Donnes radiographiques standard du crne

Il ya 41% de radiographie du crne normale chez les patients ayant un hmatome intracrnien.

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3. DONNEES TOMODENSITOMETRIQUES Tableau XV. Rpartition des patients selon le nombre de lsion dhmatome intracrnien
LESION DHEMATOME INTRACRANIEN UNIQUE HED et Chi MULTIPLE TOTAL HSDA et Hic EFFECTIF 45 4 1 50 POURCENTAGE (%) 90 8 2 100

Les lsions dhmatomes intracrniens multiples taient retrouves chez 10 % des patients.

Tableau XVI. Frquence des diffrentes formes anatomiques dhmatomes intracrniens

HEMATOME CONTUSION HEMORRAGIQUE INTRACEREBRALE (Chi) HEMATOME EXTRADURAL (HED) HEMATOME INTRACEREBRAL (Hic) HEMATOME SOUS DURAL AIGU (HSDA) TOTAL EFFECTIF 29 9 7 5 50 POURCENTAGE (%) 57 18 14 10 100

Les lsions de contusions hmorragiques intracrbrales ont t retrouves chez 57% des patients de notre srie.

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Tableau XVII. Sige des hmatomes intracrniens au scanner crbral

SIEGE
FRONTAL PARIETAL TEMPORAL TEMPORO PARIETAL FRONTO PARIETAL OCCIPITAL CERVELET

HEMATOME

Chi HED Hic HSDA TOTAL

6 2 4 1 13

10 1 1 2 14

3 3 1 1 8

4 3 1 0 8

1 0 0 1 2

3 0 0 0 3

2 0 0 0 2

Le sige des hmatomes intracrniens post traumatiques tait parital et ou frontal chez 29 patients soit 58 % des cas.

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Tableau XVIII. Rpartition des lsions tomodensitomtriques associes selon les hmatomes intracrniens
HEMATOMES Chi (n = 29)
POURCENTAGE EFFECTIF

HED (n = 9)
POURCENTAGE EFFECTIF

Hic (n = 7)
POURCENTAGE EFFECTIF

HSDA (n = 5)
POURCENTAGE EFFECTIF

LESIONS ASSOCIEES

FRACTURE DU CRANE

17

58,62

66,66

42,86

100

HEMORRAGIE MENINGEE

13,79

33,33

14,29

40

EFFET DE MASSE

33,33

28,57

PNEUMENCEPHALIE

13,79

HYGROME

13,79

INONDATION VENTRICULAIRE

3,45

Les fractures du crne taient retrouves chez 62% des patients de notre srie. Les lsions de fracture du crne ont t retrouves chez tous les patients ayant prsents un HSDA. Une hmorragie mninge a t dcrite chez 40% des patients ayant prsent un HSDA. Un effet de masse a t dcrit chez 33% des patients ayant prsent un HED.

83

Tableau XIX. Rpartition des types de fracture du crne selon les formes dhmatomes intracrniens
FRACTURES FRACTURE NON DEPLACEE 10 3 2 3 18 EMBARRURE FRACTURE AVEC DIASTASIS 2 0 0 0 2 FRACTURES MULTIPLES

HEMATOMES

Chi HED Hic HSDA TOTAL

4 2 0 1 7

1 2 0 1 4

55,55% des fractures non dplaces ont t associes des lsions de C hi. 57% des embarrures ont t associes des lsions de C hi. 50% fractures multiples ont t associes aux HED.

Tableau XX. Rpartition des hmatomes intracrniens selon le score de Glasgow

HEMATOME Chi (n = 29)
POURCENTAGE EFFECTIF

HED (n = 9)
POURCENTAGE EFFECTIF

Hic (n = 7)
POURCENTAGE EFFECTIF

HSDA (n = 5)
POURCENTAGE EFFECTIF

SCORE DE GLASGOW

8 9 12 13 - 15

7 10 12

24,13 34,48 41,37

3 3 3

33,33 33,33 33, 33

3 2 2

42,85 28,57 28,57

1 2 2

20 40 40

Le TCE tait grave chez 43% des patients ayant un hmatome intra crbral. Le TCE tait modr chez 40% des patients ayant un hmatome sous dural aigu. Le TCE tait lger chez 41% des patients ayant des contusions hmorragiques intracrbrales.

84

Tableau XXI. Rpartition des hmatomes selon les tranches dge

HEMATOMES Chi (n = 29)
POURCENTAGE EFFECTIF

HED (n = 9)
POURCENTAGE EFFECTIF

Hic (n = 7)
POURCENTAGE EFFECTIF

HSDA (n = 5)
POURCENTAGE EFFECTIF

TRANCHES DAGE
(ANS)

<3

12

41,37

11,11

14,28

60

36

17,24

33,33

28,57

20

79

3,44

11,11

14,28

20

10 12

10,34

33,33

28,57

13 15

27,58

11,11

14,28

La tranche dge des moins de 3 ans a t la plus concerne par les Chi et les HSDA. Les tranches dge de 3 6 ans et 10 12 ans ont t les plus concernes par les HED.

85

Tableau XXII. Rpartition des hmatomes selon ltiologie

HEMATOMES Chi (n = 29)
POURCENTAGE

HED (n = 9)
POURCENTAGE

Hic (n = 7)
POURCENTAGE

HSDA (n = 5)
POURCENTAGE

EFFECTIF

EFFECTIF

EFFECTIF

ETIOLOGIES

CHUTE

11

37,93

66,66

57,15

EFFECTIF

80

AVP

14

48,27

11,11

42,85

20

COUP DE SABOT DANIMAUX ACCIDENTS LUDIQUES

10,34

3,44

AUTRES

22,22

Les Chi ont t causes par les AVP dans 48,27% des cas. Les HED ont t causs par les chutes dans 66,66% des cas. Les Hic ont t causs par les chutes dans 57,15% des cas. Les HSDA ont t causs par les chutes dans 80% des cas.

86

Tableau XXIII. Rpartition des hmatomes selon les signes cliniques

HEMATOMES Chi (n = 29)
POURCENTAGE

HED (n = 9)
POURCENTAGE

Hic (n = 7)
POURCENTAGE

HSDA (n = 5)
POURCENTAGE

EFFECTIF

EFFECTIF

EFFECTIF

SIGNES

PCI

22

75,86

77,77

85,71

EFFECTIF

100

INTERVALLE LIBRE

11,11

14,28

20

CONVULSIONS

20,68

44,44

42,85

40

VOMISSEMENTS

24,13

33,33

28,57

40

DEFICIT MOTEUR 14 48,27 3 33,33 3 42,85 2 40

La PCI a t retrouve chez 1OO% des HSDA et 77,77% des HED. Un intervalle libre a t retrouv chez 20% des HSDA et 11,11% des HED. Les convulsions ont t retrouves chez 44,44% des HED, 42,85% des HIC et 40% des HSDA.

87

IV. TRAITEMENT Tableau XXIV. Rpartition des patients selon la prise en charge
THERAPEUTIQUE REANIMATION MEDICAL CHIRURGICAL ORTHOPEDIQUE KINESITHERAPIE EFFECTIF 11 50 13 6 19 POURCENTAGE (%) 22 100 26 12 38

Les mesures de ranimation : Oxygnation, Ventilation, Intubation, Sdation. Traitement mdical : Anticonvulsivant, Antibiotique, Antalgiques, AINS, Anti dmateux, SAT/VAT. Traitement chirurgical : Trpanation, Craniectomie, Leve dembarrure, Esquillectomie. Dans notre srie, 26 % des patients ont subi une vacuation chirurgicale de leurs hmatomes

Tableau XXV. Rpartition des hmatomes selon la prise en charge

HEMATOME Chi (n = 29)
POURCENTAGE EFFECTIF

HED (n = 9)
POURCENTAGE EFFECTIF

Hic (n = 7)
POURCENTAGE EFFECTIF

HSDA (n = 5)
POURCENTAGE EFFECTIF

THERAPEUTIQUE REANIMATION MEDICAL CHIRURGICAL KINESITHERAPIE

5 29 5 12

17,24 100 17,24 41,38

2 9 6 2

22,22 100 66,66 22,22

3 7 2 3

42,86 100 28,57 42,86

1 5 2 2

20 100 40 40

Des mesures de ranimation ont t dispenses 43 % des patients ayant un Hic. Lvacuation chirurgicale de lhmatome t ralise chez 67 % des patients ayant un HED.

88

V. EVOLUTION 1. DUREE DHOSPITALISATION

Tableau XXVI. Rpartition des patients selon la dure dhospitalisation DUREE (JOUR) <1 13 47 8 15 > 15 NON PRECISEE EFFECTIF 1 2 16 15 13 2 POURCENTAGE (%) 2 4 32 30 26 4

Dans notre srie, 62 % des patients ont t hospitaliss pendant 4 15 jours

2. MODALITES EVOLUTIVES

96%

4%

VIVANTS DECEDES

FIGURE 22. Rpartition des patients selon lvolution

Dans notre srie la ltalit tait de 4 %.

89

3. SEQUELLES

Tableau XXVII. Rpartition des patients selon les squelles

SEQUELLES COMITIALITE DEFICIT MOTEUR APHASIE TROUBLES SPHINCTERIENS EFFECTIF 5 22 2 2 POURCENTAGE (%) 10 44 4 4

Le dficit moteur a t retrouv chez 44 % des patients. La comitialit a t retrouve chez 10 % des patients.

Tableau XXVIII. Rpartition des squelles en fonction des hmatomes

SEQUELLES HEMATOMES Chi (n=29) HED (n=9) Hic (n=7) HSDA (n=5)
DEFICIT MOTEUR COMITIALITE APHASIE TROUBLES SPHINCTERIENS

14 3 3 2

4 0 0 1

2 0 0 0

1 1 0 0

Les squelles type de dficit moteur ont t retrouves chez 48,3% (14/29) des Chi, 33,3% (3/9) des HED, 42,9% (3/7) des Hic et 40% (2/5) des HSDA Les squelles type de comitialit ont t retrouves chez 20% (1/5) des HSDA, et chez 13,8% (4/29) patients ayant des Chi.

90

VI. DONNEES PAR RAPPORT A LA MORTALITE 1. Ltalit et ge Tableau XXIX. Rpartition des patients selon lvolution et lge
EVOLUTION AGE <3 3-6 7-9 10-12 13-15 VIVANT EFFECTIF 17 10 3 8 10 POURCENTAGE 100 90,90 75 100 100 DECEDE EFFECTIF 0 1 1 0 0 POURCENTAGE 0 9,1O 25 0 0

2. Ltalit et le sexe Tableau XXX. Rpartition des patients selon lvolution et le sexe
EVOLUTION SEXE MASCULIN FEMININ VIVANT EFFECTIF 33 15 POURCENTAGE 97,05 93,75 DECEDE EFFECTIF 1 1 POURCENTAGE 2,95 6,25

3. Ltalit et structure hospitalire daccueil Tableau XXXI. Rpartition des patients selon lvolution et la structure hospitalire daccueil
EVOLUTION SERVICE PEDIATRIE (HPD) NEUROCHIRURGIE(Fann) CHIRURGIE PEDIATRIQUE (HALD) VIVANT EFFECTIF 22 21 5 POURCENTAGE 100 100 71,43 DECEDE EFFECTIF 0 0 2 POURCENTAGE 0 0 28,57

91

3. Ltalit et tiologie
Tableau XXXII. Rpartition des patients selon lvolution et ltiologie VIVANT EVOLUTION ETIOLOGIE CHUTES AVP COUP DE SABOT AUTRE EFFECTIF 24 18 3 2 POURCENTAGE EFFECTIF POURCENTAGE 96 94,70 100 100 1 1 0 0 4 5,30 0 0 DECEDE

4. Ltalit et score de Glasgow Tableau XXXIII. Rpartition des patients selon lvolution et le score de Glasgow VIVANT EVOLUTION GLASGOW 8 9 12 13 - 15 EFFECTIF 12 17 19 POURCENTAGE EFFECTIF POURCENTAGE 85,70 100 100 2 0 0 14,30 0 0 DECEDE

La ltalit a t de 14,3% chez les patients ayant prsent un TCE grave.

92

5. Ltalit et lsions associes Tableau XXXIV. Rpartition des patients selon lvolution et les lsions associes VIVANT DECEDE EVOLUTION EFFECTIF POURCENTAGE EFFECTIF POURCENTAGE LESION FRACTURES DE MEMBRES FACE RACHIS CERVICAL DECHIRURE PERINEALE 6 3 1 1 85,70 100 100 100 1 0 0 0 14,30 0 0 0

6. Ltalit et rsultats tomodensitomtriques Tableau XXXV. Rpartition des patients selon lvolution et les hmatomes au scanner crbral VIVANT DECEDE EVOLUTION EFFECTIF POURCENTAGE EFFECTIF POURCENTAGE HEMATOME
Chi

29 7 7 5

100 77,80 100 100

0 2 0 0

0 22,20 0 0

HED Hic HSDA

La ltalit a t de 22,2% chez les patients ayant prsent un HED.

93

Tableau XXXVI. Rpartition des patients selon lvolution et les lsions tomodensitomtriques associes aux hmatomes intracrniens
EVOLUTION LESIONS TDM ASSOCIEES FRACTURES DU CRANE HEMORRAGIE MENINGEE EFFET DE MASSE INONDATION VENTRICULAIRE PNEUMENCEPHALIE VIVANT EFFECTIF 29 9 3 1 4 POURCENTAGE 93,55 90 60 100 100 DECEDE EFFECTIF 2 1 2 0 0 POURCENTAGE 6,45 10 40 0 0

40% des patients qui ont eu un hmatome intracrnien avec effet de masse sont dcds. 10% des patients qui ont eu un hmatome intracrnien avec hmorragie mninge sont dcds.

7. Ltalit et traitement reu Tableau XXXVII. Rpartition des patients selon lvolution et le traitement
EVOLUTION TRAITEMENT REANIMATION MEDICAL CHIRURGICAL VIVANT EFFECTIF 10 48 13 POURCENTAGE 90,90 96 100 DECEDE EFFECTIF 1 2 0 POURCENTAGE 9,10 4 0

La ltalit a t de 9,1% chez patients ayant bnficis des mesures de ranimation.

94

8. Ltalit et dure dhospitalisation Tableau XXXVIII. Rpartition des patients selon lvolution et la dure dhospitalisation
EVOLUTION DUREE (JOUR)

VIVANT EFFECTIF 0 2 15 15 13 2

DECEDE

POURCENTAGE EFFECTIF POURCENTAGE 0 100 93.75 100 100 100 1 0 1 0 0 0 100 0 6.25 0 0 0

<1 13 47 8 15 > 15 NON PRECISEE

La ltalit a t de 100

chez les patients hospitaliss pendant moins dun jour.

La ltalit a t de 6,25% chez les patients hospitaliss pendant 4 7 jours.

95

COMMENTAIRES DISCUSSIONS

96

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. METHODOLOGIE Notre tude rtrospective sinscrit dans le cadre dune valuation des facteurs pidmiologiques des principaux aspects des hmatomes intracrniens post traumatiques de lenfant. Les critres de slection, ont permis lanalyse de 321 dossiers de traumatiss crnio-encphaliques. Cependant, ce chiffre est nettement infrieur au nombre de traumatiss crnio-encphaliques pris en charge dans les trois structures hospitalires cibles pendant la priode de notre tude. En effet, partir des registres dhospitalisation, nous avions recens 765 cas de TCE denfant repartis de la manire suivante : registres de la Pdiatrie de HPD (454), registres de la Chirurgie pdiatrique de HALD (207), registres de la Neurochirurgie de Fann (1O4). La recherche des dossiers aux archives a t une entrave notre tude dans la mesure o un grand nombre de dossiers est rest introuvable. Dautres par contre ont t retrouvs abims par lhumidit ou tout simplement incomplets. Ces biais de slection nous ont conduit cet chantillon de 321 dossiers. Lexploitation de cet chantillon nous permis dobtenir une frquence de 15,57% dhmatomes intracrniens post traumatique soit 50 cas sur les 321 TCE.

97

Cette faible frquence des hmatomes intracrniens dans les TCE de la population pdiatrique est opposer une plus grande frquence des hmatomes intracrniens dans les TCE de la population gnrale. Cette assertion est confirme par DOVONOU [22] dans son tude sur les TCE Dakar (42,6% dhmatomes intracrniens). Ces rsultats nous permettent daffirmer que les hmatomes intracrniens sont moins frquents chez les enfants traumatiss crniens.

II. FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES

1. Age La tranche dge la plus reprsentative dans notre srie a t celle des patients ayant moins de 3 ans (34%). Ce rsultat est proche de celui de HERRERA [38] qui a retrouv une frquence maximale (39,8%) pour la mme tranche dge. Nos rsultats sont aussi similaires ceux de FALK [28] (46,7% des patients ayant moins de 3 ans) dans une tude faite en Sude. La moyenne dge de notre srie a t de 6 ans 5 mois ; avec des extrmes de 2 mois et 15 ans. Ce rsultat est identique celui HERRERA [38] qui a retrouv une moyenne dge de 6 ans 5 mois.

98

2. Sexe Nous avons observ une nette prdominance masculine de lordre de 68% soit un sex-ratio :2,1 en faveur des garons. HERRERA [38] retrouv un sex-ratio de 2,8 en faveur des garons dans son tude faite en Argentine.

3. Provenance La majorit de nos patients (56%) provenait de la zone urbaine de Dakar et de sa banlieue (Rufisque, Pikine, Guediawaye, Thiaroye,). Toutefois, nous avons recens des cas venant de diverses rgions du pays (Thies, Kaolack, Louga, Mbour, Touba, Fatick, Tivaoune, Bakel, Ziguinchor). Un patient de la srie a t transfr de la Guine, tandis que la provenance de quatre patients est reste inconnue. Nous prcisons que les trois structures cibles sont situes dans la zone urbaine de Dakar.

4. Etiologies Les chutes ont constitu la cause prdominante des hmatomes intracrniens post traumatique avec une frquence de 50%. Elles ont t suivies des accidents de la voie publique (38%), des coups de sabot danimaux (6%), ainsi que dautres tiologies (accident ludique, rixe, chute dun pan de mur) qui ont chacune une frquence de 2%. HERRERA [38] a observ 36,3% de chute et 33,6% dAVP. CIUREA [13] a retrouv des rsultats proches de ceux de notre tude avec une frquence de 48,4% de chutes.

99

Cette prdominance des chutes dans la survenue des TCE de lenfant de manire gnrale et des hmatomes intracrniens post traumatiques de lenfant en particulier a t dcrite par plusieurs auteurs [28, 42, 47, 52]. Ces chutes dans notre srie se sont produites partir de : balcon, escalier, mur, fentre, des bras dune baby-sitter. Il ny avait aucun cas de chute du haut dun arbre. Nous navons pas dispos dinformations prcises sur la hauteur des chutes nous permettant dvaluer son incidence sur les hmatomes intracrniens. Toutes les tranches dge ont la chute pour cause frquente des hmatomes intracrniens post traumatiques lexception de celle de 13 15 ans o les AVP ont constitu la cause principale (50%). JAVOUHEY [42] a prcis que la part des AVP augmente avec lge de 15% entre 0 et 4 ans 55% aprs 14 ans. Lexplication se trouverait dans les contraintes socio-conomiques et professionnelles actuelles poussant les parents des deux sexes abandonner les enfants toute la journe entre les mains des servantes peu qualifies et dbordes. Dautre part, la modernisation et le manque despace ont entrain la construction de maisons en tage qui sont parfois un danger pour les enfants faute de fentres et de balcons non scuriss ou descalier sans rampe. La prdominance des AVP dans la tranche dge de 13 15 ans serait du une certaine autonomie qui les expose lusage des voies publiques donc aux AVP.

100

Les patients de sexe masculin ont eu les chutes (56%) comme cause la plus frquente, tandis que les AVP (56%) ont t la cause la plus frquente chez les patients de sexe fminin. LOVE [52] a retrouv des rsultats semblables dans les chutes : 61,3% masculin contre 38,7% fminin. Les coups de sabots ont concern exclusivement le sexe masculin. Par ailleurs, nous navons retrouv dans notre srie ni cas denfants battus ou maltraits ni cas de syndrome du bb secou. Le syndrome du bb secou est la premire cause dhmatome intracrnien post traumatique du petit enfant en Europe [30, 33, 35, 40, 57, 62, 81]. Sa raret dans nos pays est due labsence de crainte des services de protections de lenfant par les parents qui peuvent infliger un chtiment corporel lenfant sans passer par de tels subterfuges. Cependant ce syndrome peut aussi tre sous valu en absence dinvestigations objectives. Les chutes ont t la cause principale des HSDA (80%) et des HED (66,6%) alors que les AVP ont t la cause principale des contusions hmorragiques intracrbrales (48,3%).

101

III. EVALUATION CLINIQUE A LADMISSION 1. Score de Glasgow Il nous a permis de classer nos patients par gravit de TCE (classification de Rimmel). Le patient victime dun TCE grave se dfinit comme un patient ayant un score de Glasgow (G.C.S) infrieur ou gal huit stabilisation des fonctions vitales. Ainsi nous avons observ un taux de TCE graves de lordre de 28% ; ce qui est comparable aux 31% de TCE graves recueillis par HERRERA [38]. A la lumire de ces rsultats, nous dirons que la svrit dun TCE ne prsage pas lexistence dun hmatome intracrnien. Il est donc ncessaire de surveiller les TCE modrs et lgers qui sont aussi pourvoyeurs dhmatomes intracrniens que les TCE graves. Il ny a pas eu de diffrence significative dans la rpartition des TCE (selon la gravit) entre les deux sexes. Dans notre tude, 78,6% des TCE graves ont concern les enfants de moins de 7 ans (28,6% pour les moins de 3 ans et 50% pour la tranche dge de 3 6 ans). 2. Signes La perte de connaissance initiale (PCI) a t le signe prdominant chez les patients avec 80% de cas dans notre srie contre 88,1% de cas dans celle de HERRERA [38]. La PCI nest pas significativement associe une lsion intracrnienne mais une PCI de plus dune minute est un signe de gravit [50]. Nous avons cependant manqu de renseignement sur la dure des PCI. aprs

102

La notion dintervalle libre a t retrouve chez 3 patients. Dans notre srie, 30% des patients ont prsents des convulsions alors que HERRERA [38] na retrouv les convulsions que chez 17% des patients dans son tude sur les hmatomes intracrniens post traumatique en Argentine. Cependant, notre rsultat est proche de ceux dautres tudes faites DAKAR sur les TCE de lenfant comme celle de MENDY [60] (26,8% des patients). Ces crises prcoces post traumatiques sont la consquence dune souffrance crbrale de mcanisme divers : augmentation de la pression intracrnienne, hmorragie crbrale, acidose ou hypoxie. Un certain nombre de facteurs de risque de survenue des crises prcoces a t identifi : lge inferieur 5 ans, lexistence dun HSDA, un dficit neurologique focal, une embarrure et une fracture linaire du crne. Cependant, daprs FARNARIER [29], la survenue de crises prcoces post traumatique chez lenfant na pas une signification ncessairement pjorative. Les vomissements ont t nots chez 24% de nos patients contre 45,7% des patients de HERRERA [38]. Les vomissements ne sont pas significatifs dune lsion intracrnienne ; nanmoins il est important de considrer leur rptition ou leur persistance plus de 6 heures aprs le traumatisme [50]. Le dficit moteur type dhmiplgie et de paraplgie a t retrouv chez 44% des patients, tandis que HERRERA [38] a trouv une frquence de 66,7%.

103

Cette diffrence sexpliquerait par le fait que ltude de HERRERA [38] a port sur les hmatomes intracrniens oprs donc volumineux et compressifs. Nous avons retrouv une aphasie chez 3 patients (6%), la mydriase unilatrale chez 1 patient et le myosis chez 1 patient (2%). HERRERA [38] a trouv une frquence infrieure 6% concernant la mydriase et le myosis. La mydriase bilatrale est un signe en faveur dune hypertension intracrnienne. Sa raret tmoigne dune meilleure compensation chez lenfant de la pression supplmentaire cre par lhmatome intracrnien.

3. Lsions associes Dans notre tude, 24% des patients taient des polytraumatiss associant : traumatisme des membres (7 cas), traumatisme de la face (3 cas), traumatisme du rachis cervical (1 cas) et dchirure prinale (1 cas). La frquence des traumatismes du rachis cervical (2%) dans notre tude a t identique celle obtenue par MILBY [63] (1,7 2%) dans son tude sur la prvalence des lsions de la moelle cervicale dans les traumatismes. MURGIO [66] affirmait que 36% des traumatismes multiples associent : tte extrmits autres dans la population pdiatrique.

104

IV. IMAGERIE MEDICALE 1. EXPLORATIONS PAR IMAGERIE MEDICALE Dans notre srie, tous les patients (100%) ont fait le scanner crbral contre 84% des patients chez HERRERA [38]. La radiographie du crne a t ralise chez 29 patients dont 58,62% ont une radiographie anormale : 11 fractures simples, 2 fractures multiples et 4 embarrures. La radiographie du rachis cervical a t ralise chez 52% des patients avec 1 cas de fracture du massif articulaire de la deuxime vertbre cervicale. Nous jugeons le taux dexploration du rachis cervical faible, dautant plus que la recherche de lsions cervicales doit tre systmatique chez tout traumatis crnien. TRABOLD [79] rapporte que chez lenfant, 60 80% des atteintes traumatiques du rachis touchent le rachis cervical pour des raisons anatomiques : importance du volume de la tte par rapport au reste du corps et musculature de la nuque peu dveloppe.

2. DONNEES TOMODENSITOMETRIQUES Parmi nos 50 patients, les lsions dhmatome intracrnien taient uniques chez 90%. Les lsions dhmatome intracrnien multiples chez les 10% restant associaient : HED et Chi dans 8%, HSDA et Hic dans 2%. Dans son tude, HERRERA [38] a trouv des lsions dhmatome

intracrnien uniques chez 78% des patients et des lsions dhmatome intracrnien multiples (HED + Chi, HSDA + Chi, Hic + Chi) chez 22%.

105

Nous

avons

retrouv

des

lsions

de

contusions

hmorragiques

intracrbrales chez 57% des patients suivi des HED chez 18%, des hmatomes intracrbraux chez 14% et des HSDA chez seulement 10% des patients. La prdominance des lsions de contusions hmorragiques dans les hmatomes intracrniens post traumatiques de lenfant a t souligne par KIM [47] qui a trouv sur 60 cas dhmatomes intracrniens : 26 cas de contusions hmorragiques (43,3%), 22 cas HSDA (36,6%) et 12 cas HED (20%). La frquence des HED dans notre srie (18%) est proche de celle de KIM [47] (12 cas sur 60 soit 20%). A ce propos, BISSONNETTE [7] affirme que les HED reprsentent 25% de tous les hmatomes intracrniens de la population pdiatrique. ALLIEZ [3] a trouv une frquence de 20% dhmatome extradural dans la population gnrale. Nous en dduirons que les HED sont moins frquentes aussi bien chez lenfant que chez ladulte. Les HSDA sont retrouvs chez 10% des patients dans notre tude contre 31% chez HERRERA [38] et 36% chez KIM [47]. Cette plus grande frquence des HSDA chez ces autres auteurs est due lexistence dune forme particulire de TCE : le syndrome du bb secou. Le syndrome du bb secou a t admis comme cause principale des HSDA par plusieurs auteurs europens et amricains [39, 40, 57, 62]. Le constat de MENDY [60] (1 cas HSDA sur 15 hmatomes intracrniens soit 6,6%) corrobore nos rsultats.

106

Le sige prfrentiel des hmatomes intracrniens a t parital et ou frontal (29 patients soit une frquence de 58%). JAVOUHEY [42] a rapport que les hmatomes intracrniens sont moins frquents chez les enfants avec une prdominance frontale. Les HED ont eu un sige temporal dans 33,3% et temporo-parital dans 33,3%. Dans son tude, CIUREA [13] a trouv des rsultats similaires pour le sige des HED : temporal dans 19,3% et temporo-parital dans 45%. Ceci confirme une fois de plus que le sige de prdilection des HED reste temporo-parital mme chez les enfants. Le sige des HSDA a t parital dans 40% des cas (2 /5 cas). La fosse postrieure a t le sige de 2 cas de contusions hmorragiques. La fracture du crne a t retrouve chez 62% des patients de la srie ; une frquence proche des 56,6% de HERRERA [38]. Elle a t rencontre chez 66,6% des patients ayant un HED et chez 100% de ceux ayant un HSDA. JAVOUHEY [42] affirme que les HED sont associs une fracture du crne dans 60% des cas. Les autres lsions scannographiques associes aux hmatomes ont t : hmorragie mninge (20%), effet de masse (10%), pneumencphalie (8%), hygrome (8%) et inondation ventriculaire (2%). Lhmorragie mninge a t retrouve chez 40% des patients ayant un HSDA. Leffet de masse tait plus prsent chez les patients avec un HED (33,3%). Le TCE a t svre chez 43% des patients avec Hic, 33,3% des patients avec HED, 24% de patients avec Chi et 20% des patients avec HSDA. La souffrance crbrale a t plus svre dans les cas dhmatome intracrbral (Hic).

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Les patients de moins de 3 ans ont t les plus concerns par les HSDA (60%). VINCHON [84] a affirm que les HSDA sont une complication frquente des TCE du nourrisson, tant accidentels que non accidentels. En effet lhmatome sous dural du nourrisson est une entit anatomoclinique particulire, intressant le nourrisson aux environ de cinq mois. A cet ge, les espaces liquidiens sous arachnodiens sont larges, le cerveau est relativement mobile par rapport la dure-mre, ce qui prsente un risque darrachement des veines corticodurales. Ainsi, les traumatismes haute vlocit avec dclration importante provoquent la rupture dune ou plusieurs veines. V. ASPECTS THERAPEUTIQUES 1. Traitement mdical 1.1. Mesures de ranimation Les mesures de ranimation (oxygnation, intubation orotrachale, ventilation, sdation) ont t institues chez 22% des patients. Ces mesures de ranimation ont t utilises dans les cas dhmatome intracrbral (43%) plus que dans les autres types dhmatomes (HED : 22%, HSDA : 20%). Ce dautant plus que les Hic ont entrain plus de TCE svres. 1.2. Moyens mdicamenteux Le traitement mdical administr aux patients de notre srie a t compos de : antalgiques, AINS, antibiotiques, anticonvulsivants, SAT et VAT, anti-dmateux, oxygnateur crbral.

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2. Traitement chirurgical Dans notre srie, 26% des patients ont reu un traitement neurochirurgical sous forme de trpanation, volet osseux, craniectomie. Ce faible taux du traitement neurochirurgical est dune part li la prdominance des lsions de contusions hmorragiques intracrbrales dont les indications chirurgicales sont rares. Dautre part, il sexplique aussi par la prdominance des patients de moins de 3 ans dont les particularits anatomiques permettent lhmatome. A ce propos, BISSONNETTE [7] a affirm que lincidence des hmatomes intracrbraux varie considrablement chez lenfant, seule une minorit dentre eux ncessite cependant une dcompression chirurgicale. Nous avons not que 67% des patients ayant un HED et 40% des patients ayant un HSDA ont subi un traitement neurochirurgical. Dans son tude sur les HED de lenfant, CIUREA [13] a rapport que 77,4% des patients ont subi une craniotomie. Les indications chirurgicales des HSDA se discutent, dautant plus que la mortalit post opratoire reste leve. FOHLENL [30] pense que si les HSDA sont de petit volume et bien support, labstention thrapeutique est possible au prix dune surveillance clinique et radiologique. 3. Kinsithrapie Nous avons constat que 38% des patients ont bnfici dune kinsithrapie. Les patients les plus concerns ont t ceux qui ont eu un Hic (42,8%), Chi (41,4), HSDA (40%). une meilleure tolrance du volume de

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VI. EVOLUTION 1. Dure dhospitalisation Dans notre tude, la dure moyenne dhospitalisation a t de 17,57 jours avec des extrmes de moins de 1 jour (2 heures) et 131 jours. HERRERA [38] a trouv des rsultats similaires avec une dure moyenne dhospitalisation de 13 jours et des extrmes de 1 60 jours. La majorit de nos patients (62%) ont t hospitaliss pendant 4 15 jours. Toutefois, 26% de nos patients ont t hospitaliss au del de 15 jours. Ces longues dures dhospitalisation tmoignent une fois de plus de limportance du problme conomique que constitue la prise en charge des TCE. 2. Modalits volutives Nous avons not 4% de dcs dans notre srie. HERRERA [38] a trouv 17,7% de dcs tandis que CIUREA [13] a trouv des valeurs plus proches des ntres soit 6,5% de dcs. Ltude de HERRERA port sur les hmatomes intracrniens oprs ; ce qui explique une ltalit plus leve chez lui. Chez nos 2 patients dcds (4%), plusieurs facteurs sont intervenus : - une volution trs rapide avec aggravation neurologique secondaire aboutissant la mort 4 heures aprs le traumatisme. - le contexte de polytraumatis devant lequel lattention du personnel soignant porte plus sur les lsions externes, relguant parfois les lsions crbrales au second plan surtout en absence de manifestations neurologiques prcoces. - volution des lsions initiales (Chi) en lsions plus complexes (Chi + HED) par constitution dun HED tardif en lespace de 4 jours dhospitalisation.

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Ce constat nous rappelle que les HED restent lurgence neurochirurgicale typique quelque soit lge dont la prise en charge ne doit souffrir daucun retard, tant diagnostique que thrapeutique. Aussi, le scanner crbral est indiqu devant toute aggravation neurologique secondaire chez un patient hospitalis. Nous avons retrouv des squelles type de dficit moteur chez 44% des patients. Nous navons pas trouv de diffrences significatives dans la survenue des squelles type de dficit moteur en fonction des types dhmatome : Chi (48,3%), Hic (43%), HSDA (40%) et HED (33,3%). Ces squelles type de dficit moteur taient en voie de rcupration sous kinsithrapie. Nos rsultats proviennent dune valuation dans les suites immdiates de lexat. Une tude avec davantage de recul permettra de mieux valuer les squelles. La comitialit a t retrouve chez 10% des patients. Les HSDA ont t plus impliqus dans la survenue dpilepsie post traumatique (EPT) avec 20%, suivi des Chi avec 13,8% de taux de survenue. Selon FARNARIER [29], le risque de survenue dune pilepsie aprs un traumatisme crnien est bien connu et les facteurs de risque en sont bien prcis : crises prcoces, hmatome intracrnien, embarrure, infection intracrnienne, amnsie post- traumatique prolonge, coma prolong. Etant donn que lhmatome sous dural est un facteur de risque de survenue des crises prcoces qui sont leur tour un facteur de risque de survenue des EPT. La prdominance des HSDA dans la survenue de la comitialit se justifie dans cette tude. Les autres squelles observes dans notre srie sont laphasie (4%) et les troubles sphinctriens (4%). Seules les contusions hmorragiques intracrbrales ont entrain la survenue dune aphasie (6,9%).

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VII. FACTEURS DE RISQUE 1. Age Lge a t un facteur de mauvais pronostic dans notre srie. Nous avons observ une corrlation entre lge et la ltalit. Le taux de dcs le plus lev concernait la tranche dge de 7 9 ans (25%), alors que les cas favorables intressaient les moins de 3 ans ainsi et les enfants gs dau moins 10 ans. 2. Score de Glasgow (TCE graves) Le score de Glasgow 8 (TCE grave) a t un facteur de mauvais pronostic dans notre srie. En effet les deux enfants dcds ont tous prsent un TCE grave. La ltalit a t de 14,3% chez les patients prsentant un TCE grave. 3. Tomodensitomtrie crbrale Le type dhmatome : Nous avons observ une corrlation entre le type dhmatome et la ltalit. Seuls les HED ont t concerns par le dcs avec une ltalit de 22,2%. Cela sexplique ici par lvolution trs rapide de lhmatome extra dural ainsi que par le diagnostic tardif, do lintrt de rpter le scanner crbral chez tout patient dont les lsions nexpliquent pas ltat neurologique ou victime dune aggravation neurologique secondaire. Leffet de masse : Un taux lev de dcs soit 40% est retrouv chez les patients prsentant un hmatome intracrnien avec effet de masse.

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CONCLUSION

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CONCLUSION
Les traumatismes crnio-encphaliques reprsentent un problme de sant publique majeur, car ils sont la principale cause de mortalit et de morbidit chez lenfant dans les pays industrialiss. Les hmatomes intracrniens post traumatiques sont des lsions primaires de ces Traumatismes crnio-encphaliques. Du fait de la faible frquence des hmatomes intracrniens post traumatiques chez lenfant, et de la difficult clinique identifier les patients porteurs dun hmatome compressif, le diagnostic risque dtre retard, pendant que des lsions initialement modres se transforment en lsions svres, voire fatales. Si dans certains cas, la mort ou les squelles sont invitables car directement imputables la svrit des lsions crbrales initiales, ailleurs elles peuvent et doivent tre vites par une meilleure connaissance des diffrents facteurs pidmiologiques des hmatomes intracrniens. Nous avons men une tude rtrospective multicentrique de Janvier 1998 Dcembre 2008, aux services de neurochirurgie (CHUF), de pdiatrie (HPD), durgence chirurgicale et de chirurgie pdiatrique (HALD). Nos objectifs ont t :
1. de recenser tous les cas dhmatomes intracrniens post traumatiques 2. dvaluer les aspects pidmiologiques de ces hmatomes intracrniens 3. dvaluer leurs facteurs de risque.

Notre tude a port sur 321 dossiers de patients exploitables sur les 765 cas de TCE recenss. Lexploitation des 321 dossiers nous a permis disoler 50 cas dhmatomes intracrniens post traumatiques. Ont t inclus dans cette tude, tous les patients gs de 0 15 ans victimes dun TCE avec formation dun hmatome intracrnien isol ou associ une autre lsion entrant dans le cadre dun polytraumatisme ; quel que soit le niveau de gravit du TCE, le sexe, les circonstances de survenue.

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Au terme de cette tude, nous avons obtenu les rsultats suivants : La frquence des hmatomes intracrniens post traumatiques de lenfant a t de 15,57% soit 50 cas sur les 321 TCE. Les hmatomes intracrniens post traumatiques ont prdomin chez les patients ayant moins de 3 ans avec une frquence de 34% ; la moyenne dge a t de 6 ans 5 mois avec des extrmes dge de 2 mois et 15 ans. Le sexe masculin a t le plus touch avec une frquence de 68%. La majorit des patients (56%) provenaient de la zone urbaine de Dakar et de sa banlieue. Les principales circonstances tiologiques retrouves ont t par ordre de frquence : les chutes 50% les accidents de la voie publique 38% les coups de sabot danimaux 6% accident ludique, rixe, chute dun pan de mur 2% chacun. Les chutes ont t la cause principale des HSDA (80%) et des HED (66,6%). Les chutes sont prdominantes dans toutes les tranches dge lexception de celle de 13 15 ans o les AVP ont constitu la cause principale (50%). Ltiologie prdominante variait selon le sexe : les chutes (56%) chez les patients de sexe masculin et les AVP (56%) chez les patients de sexe fminin. La classification de Rimmel en fonction du score de Glasgow nous a permis de regrouper les patients en TCE graves (28%), TCE modrs (34%) et TCE lgers (38%). Ainsi nous avons pu noter que la svrit dun TCE ne prsage pas lexistence dun hmatome intracrnien.

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Dans notre tude, les enfants de moins de 7ans ont t les plus concerns par les TCE graves (78,6%). Nous navons pas observ de diffrence significative dans la rpartition des TCE (selon la gravit) entre les deux sexes.

Le signe clinique le plus retrouv chez les patients de notre

srie a t la perte de connaissance initiale (80%) avec une notion dintervalle libre associe chez 6% des patients de la srie. Nous avons aussi retrouv comme signes importants mais des degrs moindres : les convulsions (30%), les vomissements (24%), le dficit moteur type dhmiplgie et de paraplgie (44%), laphasie (6%), le myosis (2%) et la mydriase (2%). Les traumatismes multiples ont t retrouvs dans 24% des cas avec par ordre de frquence : traumatisme des membres (14%), traumatisme de la face (6%), traumatisme du rachis (2%), dchirure prinale (2%). Le scanner crbral a t effectu chez tous les patients tandis que la radiographie standard du crne a t ralise chez 58% des patients et la radiographie du rachis cervical chez 52% des patients. Le scanner crbral a trouv des lsions dhmatome intracrnien uniques chez 90% des patients et des lsions dhmatome intracrnien multiples chez les 10% restant associant : HED et Chi dans 8%, HSDA et Hic dans 2%. Les lsions de contusions hmorragiques intracrbrales ont t prdominantes (57%), suivi des HED (18%), des Hic (14%) et des HSDA chez seulement 10% des patients.

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Le sige prfrentiel des hmatomes intracrniens a t parital et ou frontal chez 58% des patients. Les HED ont eu un sige temporal dans 33,3% et temporo-parital dans 33,3% alors que celui des HSDA a t parital dans 40%. La fosse postrieure a t le sige de 2 cas de Chi. La fracture du crne a t retrouve chez 62% des patients. Elle a t rencontre chez 100% des patients ayant un HSDA et 66,6% de ceux ayant un HED. Les autres lsions tomodensitomtriques associes aux hmatomes ont t : hmorragie mninge (20%), effet de masse (10%), pneumencphalie (8%), hygrome (8%) et inondation ventriculaire (2%). Lhmorragie mninge a t retrouve chez 40% des patients ayant un HSDA tandis que 33,3% des HED taient accompagns dun effet de masse. Quarante trois pourcent (43%) des Hic ont prsent un TCE svre contre 33,3% des HED, 24% des Chi et 20% des HSDA. Les HSDA ont concern dans 60% des cas des patients de moins de 3 ans.

Les mesures de ranimation ont t institues chez 22% des patients. Elles ont surtout t utilises dans les Hic (43%), HED (22%), HSDA (20%). Dans notre srie, 26% des patients ont reu un traitement neurochirurgical. Le traitement neurochirurgical a t ralis chez 67% des patients ayant un HED et 40% des patients ayant un HSDA.

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Une kinsithrapie a t institue chez 38% des patients. Les patients les plus concerns ont t ceux qui ont eu un Hic (42,8%), Chi (41,4%) et HSDA (40%). Dans notre tude, la dure moyenne dhospitalisation a t de 17,57 jours avec des extrmes de 2 heures et 131 jours. Nous avons retrouv des squelles type de: Dficit moteur chez 44% des patients sans diffrences significatives dans la rpartition en fonction du type dhmatome. Comitialit chez 10% des patients avec une prpondrance des HSDA (20%) dans la survenue des EPT, suivi des Chi (13,8%). Nous avons not 4% de dcs dans notre srie. Divers facteurs de risque ont t nots dans le pronostic des hmatomes intracrniens post traumatiques : Lge : le taux de dcs le plus lev concernait la tranche dge de 7 9 ans (25%), alors que les cas favorables intressaient les moins de 3 ans et les enfants gs dau moins 10 ans. Le type dhmatome : seuls les HED ont t concerns par le dcs avec un taux de survenue de 22%. Effet de masse : un taux lev de dcs soit 40% est retrouv chez les patients prsentant un effet de masse.

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RECOMMANDATIONS
Au terme de cette tude, nous formulons les recommandations suivantes : MEDICALES : Exiger de la rigueur dans la rdaction et la tenue des dossiers dobservation dans les diffrents hpitaux afin de palier aux insuffisances dinformation. Mise en place dans les hpitaux dun systme informatis afin de mieux prserver les donnes. Assurer une disponibilit (24 Heures/24) du scanner dans tous les centres de neuro-traumatologie pour un diagnostic rapide des hmatomes intracrniens. Prise en charge rapide et adapte de tous les hmatomes intracrniens et en particulier des HED qui restent mme chez lenfant une urgence extrme greve dune lourde mortalit. Rpter le scanner crbral chez tout patient dont les lsions nexpliquent pas ltat neurologique ou victime dune aggravation neurologique secondaire. Initiation dun cadre de concertation entre neuro-traumatologues, ranimateurs, pdiatres, kinsithrapeutes, peudo-psychiatres et neurologues afin de permettre une prise en charge multidisciplinaire des patients ; seul garant dun meilleur pronostic court, moyen et long terme. Enfin raliser des tudes sur les squelles des hmatomes intracrniens post traumatiques avec davantage de recul, en vue de mieux apprcier leurs retentissements sur le dveloppement de ces enfants.

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Dordre gnral : Construction dimmeubles vocation dhabitats scuriss surtout au niveau des fentres, balcons et escaliers. Assurer une meilleure surveillance des enfants dans les concessions et pendant les activits ludiques. Renforcer lducation civique dans les coles ainsi que dans les mdias sur la manire de traverser les routes. Amliorer ltat des routes ; respecter le code de la route par la limitation de la vitesse, le port obligatoire de casque pour les motocyclistes, de la ceinture de scurit pour les automobilistes et linterdiction du sige avant aux enfants. A lintention des autorits publiques : Assurer un transport mdicalis des patients grce la multiplication des SAMU. Promouvoir certaines spcialits (urgences, anesthsie-ranimation, neurochirurgie, traumatologie) et relever le plateau technique des hpitaux rgionaux afin dassurer une meilleure couverture du territoire national et rduire les vacuations sanitaires souvent dltres pour les patients. Cration de structures daccueil post traumatiques pour traumatiss crniens tant pour une rducation sensitivomotrice efficace que pour un soutien psychoaffectif.

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134

ANNEXES

135

FICHE DENQUETE
.

ETAT CIVIL
Nom et Prnom : .................................................... ............................................................................................................... Age : ........................................................................... Sexe : ................................... Race :.................................................. Adresse :.................................................................... ................................................ .............................................................. Scolarisation : ......................................................... ................................................ .............................................................. Date dentre : ........................................................ Date de sortie : ............... .............................................................. Diagnostic dentre : ........................................... ................................................ .............................................................. Diagnostic de sortie : ........................................... ................................................ ..............................................................

CLINIQUE
CIRCONSTANCES
Mcanismes :
Enfant battu Accident de sport Autres Syndrome du bb secou Accident de la voie publique Chute Accident ludique

Date et Heure : .................................................................................................................................................... Lieu :.........................................................................................................................................................................

Domicile Scolaire Autre

Perte de connaissance initiale Intervalle libre Vomissement Prise en charge initiale :

Mdicale Orthopdique

Convulsion Saignement important

Chirurgicale

Moyen dvacuation : ........................................................................................................................................ Dlai dvacuation :............................................................................................................................................

SCORE DE GLASGOW
...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................

136

BILAN LESIONNEL
Scalp : ......................................................................................................................................................................
Abrasion Hmatome Fracture avec enfoncement Ecchymose retro auriculaire Rhinorrhe Plaie Plaie cranio-crbral Epistaxis Otorragie

Crane :
Fracture non deplace Ecchymose palpebrale Otorrhe

Lsions associes
Rachis cervical Polytraumatisme Autres :

PARACLINIQUE
IMAGERIE MEDICALE

Imagerie par rsonnance magntique :. . Tomodensitomtrie crbrale : . ... Radiographie du crane :.. Radiographie du rachis cervical :
BIOLOGIE ...................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................

TRAITEMENT
MOYENS ET INDICATIONS

Mdical Chirurgical

RESULTAT

Complication Mortalit Morbidit

EVOLUTION
...................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................

137

SERMENT DHIPPOCRATE
En prsence des matres de cette cole, de mes chers condisciples, je promets et je jure dtre fidle aux lois de lhonneur et de la probit dans lexercice de la mdecine.

Je donnerai mes soins gratuits lindigent et je nexigerai jamais un salaire au dessus de mon travail.

Admis lintrieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui sy passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confis et mon tat ne servira pas corrompre les murs ni favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes matres, je rendrai leurs enfants ce que jai reu de leurs pres.

Que les hommes maccordent leur estime si je suis fidle mes promesses !

Que je sois couvert dopprobre et mpris de mes confrres si jy manque !

138

CISSE Mohamed El Hassimi Hmatomes intracrniens post traumatiques de lenfant Thse : Med. Dakar. N139 Rubrique de classement NEUROCHIRURGIE N 42.63.09.26 Mots cls Hmatomes intracrniens
Traumatisme crnio-encphalique

Enfant

MeSH Intracranial hematoma Brain injury Child

Les hmatomes intracrniens post traumatiques (HIPT) sont des complications des traumatismes crnio-encphaliques (TCE). Objectifs : analyser les aspects pidmiologiques des HIPT de lenfant Dakar. Mthodologie : Une tude rtrospective multicentrique entre Janvier 1998 et Dcembre 2008 nous a permis disoler 50 cas dHIPT dans la population pdiatrique (0 15 ans). Rsultats : La frquence des HIPT de lenfant a t de 15,59%. Le sexe masculin a t le plus touch 68%. La moyenne dge a t de 6ans 5 mois avec des extrmes de 2 mois et 15 ans. Les patients ayant moins de 3 ans ont t les plus touchs (34%). Les chutes (50%) ont t la cause principale, suivi des AVP (38%), coups de sabot danimaux (6%) et autres (accident ludique, rixe, chute dun pan de mur) 6%. Le signe clinique le plus retrouv a t la perte de connaissance initiale (80%) avec notion dintervalle libre associ chez 6%. Les autres signes cliniques : convulsion (30%), vomissements (24%), dficit moteur type dhmiplgie et de paraplgie (44%), aphasie (6%), myosis (2%) et mydriase (2%). Le scanner crbral a trouv des lsions dHIPT uniques chez 90% et multiples chez 10%. Les contusions hmorragiques intracrbrales ont t prdominantes (57%), suivi des HED (18%), des hmatomes intracrbraux (14%) et des HSDA (10%). Le sige prfrentiel des HIPT a t parital et ou frontal dans 58% des cas. Dans notre srie, 26% des patients ont reu un traitement neurochirurgical.
Adresse du doctorant : Ecole Militaire de Sant/ Camp Dial Diop (Sngal) E-mail : elhassimi@yahoo.fr