a.

Filiacin y Antecedentes Varn de 27 aos, natural y procedente de Lima, trabajador comerciante; que presenta como antecedentes importantes: Tuberculosis Pulmonar en el ao 2002 y con tratamiento Esquema Uno para Tuberculosis completo. Adems, tuvo un brote de Herpes Zoster en el ao 2003, no se especifica la ubicacin del brote, la extensin ni el tipo y tiempo de tratamiento. Es diagnosticado en febrero del 2007 como VIH positivo, tras asistir al doctor por cuadro de diarrea crnica. En marzo 2007, un mes luego, se tienen los resultados de CD4 : 100 cel/mm3 y Carga viral: 55 copias/mL , adems de presentar neumona abscedada por Pseudomona Aeruginosa. Ingresa a TARGA en Julio del mismo ao recibiendo Lamivudina, Estavudina y Efavirenz.

b. Episodio Actual El paciente tiene tiempo de enfermedad de 2 meses, y que presenta principalmente, tos con expectoracin blanquecina que se torna amarillenta y con olor ftido, asociado a fiebre en picos (hasta 4 veces en un da); y baja de peso (5 kg en 2 meses). Al examen Fsico : PA: 120/60 FC: 90 FR:22 T: 37.5 Peso: 50 Kg Boca: Placas pequeas blanquecinas en mucosa oral. Murmullo vesicular disminuido en base de hemitorax derecho (HTD)con disminucin de vibraciones vocales. Soplo anfrico en 1/3 medio de HTD.

1.

Anlisis del Caso Clnico

Analizando los datos obtenidos en la Historia Clnica, se pueden relacionar varios hechos. El paciente tuvo Tuberculosis Pulmonar en el ao 2002; la Tuberculosis es una enfermedad granulomatosa crnica y necrotizante causada por bacterias del complejo Mycobacterium Tuberculoso, es adquirida por la inhalacin de gotitas de flush que emite una persona infectada y a menos de 1 metro de distancia de otra persona, por medio de toser, estornudar y/o hablar. En este caso, la ocupacin del paciente, comerciante, puede ser un posible factor de riesgo para su contagio, dado que es una ocupacin donde se tiene contacto directo con el publico que uno conoce y tambin que no; otro factor de riesgo pero que no se profundizo en el interrogatorio es el lugar de origen del paciente, con quien vive y si presenta familiares o vecinos que tengan o hayan tenido Tuberculosis; un mapa de distribucin realizado por el Ministerio de Salud del Per y la Municipalidad de Lima, que se publico el 23 de agosto del 2011 en el Diario el Comercio, muestra que si bien, surquillo no es uno de los distritos con mas incidencia de Tuberculosis en sus (1). pobladores, si lo es San Juan de Miraflores, que es un distrito limtrofe a Surquillo, donde reside el paciente

El esquema UNO : 2RHEZ/4R2H2 con el que fue tratado el paciente consiste en la toma de terapia antibitica de 1) Rifampicina (R), 2) Isoniazida (H), 3) Pirazinamida (Z); los tres con accin bactericida ,metabolismo heptico y excresion renal, 4)Etambutol (E ), un bacteriosttico y bactericida a altas dosis con metabolismo renal y heptico y excresion renal, y por ultimo Estreptomicina (S), bactericida con amplia distribucin en tejidos y lquidos corporales y (2) excretada por rinion y en bilis. Las siglas 2RHEZ/4R2H2 , indican que se trata de un esquema de 72 dosis, 50 dosis en la primera fase de 2 meses, donde se toma Rifampicina, Isoniazida, Estreptomicina y Pirazinamida 1 dosis diaria de cada frmaco ; y 32 dosis en (2) la Segunda Fase, donde se continua por 4 meses mas con Rifampicina e Isoniazida, 2 dosis diarias. Las dosis de los frmacos son : 1) H: 5mg/kg, dosis mxima 300 mg/da y en presentacin de tabletas x 100 mg, 2) R: 10mg/kg, dosis mxima 600 mg y en presentacin de capsulas x 300 mg, 3) Z : 25mg/kg, dosis mxima de 1500 mg/dia y en presentacin de tabletas x 500mg, 4) E : 20 mg/kg, dosis mxima 1200 mg/da y presentacin de tabletas (2) x 400 mg y 6) S: 15mg/kg dosis mxima de 1gr y presentacin en ampollas por 5 gr. El paciente refiere que completo el Esquema, por lo cual concluimos que adems fue dado de alta con tratamiento exitoso. El Herpes Zoster, refiere que lo presento en el 2003, no se tiene mas informacin del contagio, sntomas y signos del paciente, curso de la enfermedad, diagnostico y tratamiento recibido.

Herpes Zoster, consiste en una enfermedad infecciosa, viral y aguda. Su agente causal es el virus de la varicelazoster, miembro del grupo de los Herpesvirus, que forma parte de la familia de los virus DNA y del cual existe un solo serotipo. Se transmite por contacto directo con las lesiones de piel de personas con infeccin Se considera que el herpes Zoster es una recurrencia de la varicela, es decir, al padecerse varicela durante la niez, la infeccin suele conferir inmunidad de por vida y tras la recuperacin de esta infeccin inicial, el virus queda latente en las clulas ganglionares de la columna vertebral, mantenindose en estado letrgico en los tractos nerviosos que emergen de la medula espinal durante el resto de la vida. En este estado se es asintomtico y se vuelve inactivo para (3) el cuerpo. Una reactivacin del virus de puede dar en situaciones de envejecimiento o estrs severo. En el adulto, se presenta como infeccin primaria en la persona inmunodeprimida por infecciones masivas o neoplsicas. Se transmite por contacto directo con las lesiones de piel de personas con infeccin de H.Zoster o indirectamente por objetos contaminados con secreciones de las vesicular y membranas mucosas de personas infectadas. Se presenta como un dolor neurlgico o sensacin pruriginosa que se distribuye unilateralmente en un dermatoma localizado y se caracteriza principalmente por la aparicin de vesculas agrupadas. Segn el rea que comprometa se clasifica como herpes oftlmico y herpes del cuerpo, siendo mas frecuente su localizacin en la columna vertebral, a un lado del trax y el esternn. La presentacin generalizada es indicativa la mayora de veces de un trastorno subyacente como es Leucemia, Enfermedad de Hodgkin, otros canceres, dermatitis atpica o infeccin por VIH. El diagnostico clnico se establece por los sntomas mencionados y la observacin del medico de las lesiones en la piel y existiendo los antecedentes de varicela o Herpes; y se confirma a travs de la Prueba de Tzanck (cultivo viral de la lesin de la piel y la identificacin del antgeno por inmunoelectroforesos o inmunofluorescencia). Usualmente tiene una cura espontanea, se brinda tratamiento sintomtico (analgsicos y antihistamnicos), para el dolor y el prurito. Se puede tambin recetar Aciclovir, un antiretroviral usado para acortar el curso de la enfermedad, reducir complicaciones o proteger al paciente inmunocomprometido. Los corticoides como la prednisona, pueden emplearse para reducir el riesgo de la neuralgia postherpetica. En un articulo publicado en Julio, 2011, en la Revista Medica Herediana, se tuvo como objetivo principal determinar la frecuencia de infeccin por el virus linfotrpico humano tipo 1 (HTLV-1) y VIH en pacientes con herpes zoster. Se concluyo que en nuestro pas, la infeccin por HTLV-1 es ligeramente mas frecuente en mujeres mayores de 50 aos con herpes zoster. Por ello, el despistaje de HTLV-1 debe ser recomendado en este grupo etario, mientras que el despistaje de VIH es an particularmente importante en pacientes jvenes.
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El paciente es diagnosticado con infeccin por el Virus VIH en febrero del ao 2007 tras asistir al doctor y presentar como nico sntoma una diarrea crnica. El VIH, Virus de Inmunodeficiencia Humana que ocasiona el SIDA y que ataca al organismo destruyendo las defensas del cuerpo, dejando a la persona vulnerable a varias infecciones y enfermedades. El VIH no se contagia, se transmite. No sucede como la gripe o la tuberculosis. La transmisin del VIH no es casual y no se da por el contacto diario. En el Per, el 97% de los casos reportados corresponden a relaciones sexuales sin proteccin. Se transmite de tres formas: sexual, sangunea y parental (de madre a nio durante el embarazo, parto o lactancia). Otro tipo de transmisin incluye el De la madre a su hijo durante el embarazo, parto o lactancia materna. Es conocida como transmisin madre-nio, la cual es posible prevenir si la gestante se realiza la prueba de VIH y se conoce su diagnstico a tiempo. ; tambin cuando se recibe una transfusin de sangre sin que sta haya sido analizada previamente. En nuestro pas, el Ministerio de Salud viene promoviendo en los diversos establecimientos de salud la prueba rpida de VIH, dirigidas especialmente a las mujeres en edad frtil, gestantes y poblacin vulnerable, con la finalidad de que puedan conocer su estado serolgico y seguir el tratamiento adecuado para alcanzar una mejor calidad de vida. Luego de esta prueba al paciente se le practican otros exmenes a fin de confirmar si es positivo al VIH. La prueba consiste en una toma de muestra de sangre que permite conocer, en menos de 30 minutos, si la persona es reactiva al VIH. Las pruebas rpidas se brindan gratuitamente en algunos establecimientos del MINSA donde los resultados son estrictamente confidenciales. En cuanto al tratamiento; El Ministerio de Salud viene distribuyendo y atendiendo con Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) gratuito a ms de 15,000 personas que requieren dicho tratamiento y viven con el VIH (cifras hasta octubre 2011).
(4)

En los pases en vas de desarrollo la diarrea se presenta en casi el 90% de los pacientes con SIDA. Sin embargo, dependiendo de las condiciones socioeconmicas de la poblacin puede llegar al 100%, y presentarse muchos episodios durante la evolucin clnica del paciente, por lo que constituye la manifestacin clnica mas frecuente de la persona con SIDA y principal responsable de la prdida de peso. Esta diarrea, puede tener causa nica o mltiple; puede ser de causa infecciosa, asociada a factores metablicos o causada por alteraciones estructurales de las clulas intestinales. Es difcil precisar la verdadera etiologa de la diarrea, ya que la presencia de un agente no necesariamente implica que es el responsable de la misma. A pesar de ello, su hallazgo es importante pues puede guiar la terapia. Diversos estudios sealan a los protozoarios como los agentes ms importantes (Criptosporidium, Microsporidium, Isospora, Cyclospora). Por otro lado bacterias enteropatgenas (Shigella, ETEC, Salmonella, Campylobacter Jejuni), cuando estn presentes, son usualmente responsables de los episodios diarreicos. Los virus (rotavirus, adenovirus) son igualmente causantes de diarrea, pero su rol como res ponsables de diarrea crnica no est definido, salvo en el caso CMV. La toxina del C. difficile, como posible responsable de diarrea, adquiere cada vez mayor importancia. En ms del 20% de casos de diarrea no se logra determinar el agente casual, pudiendo ser atribuidos a enteropata por VIH o sobrecrecimiento bacteriano, entre otras.
(5)

En pacientes con SIDA la diarrea puede ser de causa secretoria o exudativa (inflamatoria). Para definir las posibles etiologas es importante establecer si la diarrea es crnica o aguda, o si se origina en el intestino grueso o delgado. De ser aguda, podra auto limitarse, por lo que de primera intencin es necesario evaluar la magnitud de la prdida de lquidos y garantizar la hidratacin (la que puede brindarse por va oral o intravenosa). De ser crnica, podra preocuparnos ms la etiologa de la misma, ya que raramente esta se auto limitar. Si el problema se localiza en el intestino delgado, la diarrea es acuosa, abundante, asociada a dolor peri umbilical, pero sin moco, sangre o tenesmo rectal. Este tipo de diarrea es la ms frecuente y es responsable de la prdida de peso significativa, deplecin del volumen y malabsorcin. Si el problema se localiza en el intestino grueso (colitis), la cmara diarreica es escasa, frecuente, con moco, con o sin sangre, tenesmo rectal y dolor de fosa iliaca izquierda. Es importante diferenciarla de proctitis, en la que tambin puede haber tenesmo y descarga rectal. Uno de los aspectos ms importantes del manejo del paciente con diarrea es la fludoterapia (oral o endovenosa) a fin de mantener la hidratacin del mismo. Para todo paciente con diarrea persistente (igual o mayor a 7 das) o diarrea aguda asociada a fiebre o deposiciones con sangre, se recomienda el siguiente esquema: Iniciar cotrimoxazol forte 1 tableta cada 8 horas, dosis adecuada para cubrir isosporidiasis y bacterias enteropatgenas. Si no hay respuesta al 5 da, (disminucin del volumen en ms del 50% y/o aumento de la consistencia de las deposiciones), o si el paciente est en profilaxis regular con Cotrimoxazol; se recomienda iniciar tratamiento con metronidazol en dosis de 500 mg 3 veces al da para tratar C. difficile, Giardia lamblia y/o Entamoeba histoltica. Si no hay respuesta al 5 da, al segundo esquema: Administrar una quinolona (norfloxacina, si no hay fiebre o compromiso del estado general o ciprofloxacina si es que lo hubiera), con ello tratamos especies resistentes de bacterias que fracasaron al primer tratamiento. De no haber respuesta (alrededor del 5% de casos): Se recomienda completar 10 das de tratamiento, y adicionar sintomticos, como difenoxilato o loperamida, adems se recomienda estudios invasivos (colonoscopas,biopsias y coloraciones especiales).
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No se cuentan con antecedentes personales y/o fisiolgicos como para indicar la posible via de transmisin del VIH al paciente. No se conoce sus preferencias sexuales, antecedentes de transfusiones sanguneas, uso de drogas endovenosas y/o algn otro factor de riesgo para la transmisin. Dado que refiere como sntoma nico la diarrea crnica al momento del diagnostico, se puede concluir que hacia ese momento el paciente se encontraba con Infeccin por VIH estadio III o Fase sintomtica leve.

Para Abril se tienen los resultados de pruebas de CD4 y Carga Viral, ambos muy alterados; pero no fue hasta Julio 2007 que el paciente inicio TARGA. Si se toma en cuenta los criterios establecidos por la OMS para el inicio del tratamiento antirretroviral en adultos y adolescentes, el paciente debio iniciar TARGA inmediatamente luego de recibir los resultados del recuento de CD4 y (5) Carga viral. Cabe mencionar que el antecedente de tuberculosis pulmonar en el 2002 y herpes zoster en el 2003, podra indicar que el paciente ya padeca del VIH desde hacia muchos aos antes al 2007, pero nunca se le diagnostico. y/o presento sntomas que hicieran sospechar. Antes del inicio de terapia antirretroviral del paciente, presenta un cuadro de Neumonia Abscedada por Pseudomona Aeruginosa, quiere decir que se trato se una neumona con presencia de absceso(s) en el parnquima pulmonar observado por tomografa computarizada; lo cual es muchas veces indicativo de neumona recurrente. Los niveles de CD4 <100 y el antecedente de neumona abscedada, indica que el paciente se encontraba en estadio SIDA C3. Si se toma en cuenta los criterios establecidos por la OMS para el inicio del tratamiento antirretroviral en adultos y adolescentes, el paciente debio iniciar TARGA inmediatamente luego de recibir los resultados del recuento (5) de CD4 y Carga viral. Acerca del tratamiento farmacolgico recibido ; los frmacos recibidos pertenecen al esquema de TARGA para 3 pacientes nunca antes tratados del GRUPO B, es decir, pacientes sintomticos con L.TCD4 < 200 cel/mm y/o carga (4) viral mayor de 55 000 copias/ml. En el caso del paciente, el ya contaba con los criterios para iniciar TARGA hacia el mes de abril, no se conoce porque no se inicio el tratamiento en ese entonces. No se sabe si se realizaron exmenes auxiliares o no para brindar profilaxis al paciente contra infecciones oportunistas y/o proteger rganos comnmente comprometidos en la evolucin del SIDA.

2. Acerca del Episodio Actual : Exmenes a solicitar : 1. Conteo de CD4 y Carga viral : para monitorear el estado del tratamiento TARGA, si es efectivo o no. 2. Hemograma completo : importantes los valores de hemoglobina, leucocitos, neutrfilos y plaquetas que pueden guiar hacia ciertas infecciones oportunistas que causan alteraciones importantes. 3. Radiografa de Trax : campos pulmonares. 4. Ecocardiografa : siempre descartar una endocarditis bacteriana en pacientes con VIH. 5. PPD (test cutneo de tuberculina) la induracin > 5 mm en paciente con antecedentes de TB pulmonar, indica una tuberculosis latente. 6. Prueba de esputo BK : por el antecedente de tuberculosis, descartar una posible reinfeccin. 7. Prueba BK en heces descartar tuberculosis intestinal 8. Pruebas en esputo o lavado bronco alveolar para : Pneumocystis jivoveci tincin de Giemsa o Inmunofluorescencia directa. Aspergilosis observacin de hifas septadas dicotmicas al microscopio, Prueba de ELISA para galactomano (principal componente de la pared del aspergilo) 9. Hisopado de placas blanquecinas en la boca y cultivo en agar para Cndida Albicans. 10. Tomografa y/o Resonancia Magntica : buscar ganglios inflamados, neoplasia oculta u otro dao de otro rgano que no brinde sntomas o este en pleno desarrollo. Diagnostico por Sndromes:

1. Sndrome Cavitario : caracterizado por el hallazgo al examen fsico del murmullo vesicular disminuido en base de hemitorax derecho) con disminucin de vibraciones vocales y un soplo anfrico en 1/3 medio de HTD. 2. Sndrome de supuracin pulmonar crnica : caracterizado por tos productiva, mucopurulenta. Puede deberse a lesiones producidas por la neumona abscedada que padeci en marzo 2007 y/o algn otro agente etiolgico que haya invadido el parnquima pulmonar y este causando destruccin del mismo. 3. Sndrome de Consumo por VIH : caracterizado por la baja de peso, 5 kg en dos meses y con peso actual de 50 kg. Puede ser indicativo de fracaso de TARGA o de alguna infeccin oportunista, frecuente es la infeccin por TBC o, una neoplasia oculta. 4. Sndrome Febril : caracterizado por fiebre alternante, hasta 4 picos en un da.

 1.

Diagnsticos Presuntivos : Candidiasis Oral :

En las personas VIH positivas, las aftas micticas orales y las infecciones micticas vaginales pueden desarrollarse en cualquier momento, sin importar cuales sean los recuentos de las clulas CD4. Cuanto ms daado est el sistema inmunolgico, mayores son las probabilidades de que se desarrollen y se repitan ms frecuentemente. Las personas VIH positivas que tienen el sistema inmunolgico daado (usualmente con un recuento de clulas CD4 menor de 200), tambin tienen mayores probabilidades de desarrollar candidiasis en reas ms profundas del cuerpo, como l esfago y los pulmones. Al igual que con muchas otras infecciones oportunistas, la candidiasis puede mejorar o volver a aparecer con menos frecuencia si el tratamiento antiretroviral aumenta el recuento de clulas CD4 de manera significativa. Algunos de los sintomas generals incluyen: sensacion dolorosa de ardor en la boca o la garganta, alteracion del gusto y dificultad para tragar. La candidiasis se manifiesta como manchas o parches de un color blanco o rojo-rosaceo en la lengua, en las encias, en las paredes laterals o superior de la boca y en la parte posterior de la garganta. Algunas veces puede causar grietas, hendiduras y ulceras en los costados de la boca (queilitis angular). Proceso Pulmonar Subagudo Cronico.

2.

Las infecciones respiratorias, particularmente las neumonas, se encuentran entre las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con infeccin por VIH. Existe una estrecha relacin entre el recuento de linfocitos CD4+ y la probabilidad de desarrollar cierto tipo de infecciones pulmonares. Con recuentos superiores a las 500 cl/mL, el riesgo es similar al de la poblacin general. Por debajo de esta cifra, aumenta la probabilidad de desarrollar infecciones bacterianas, incluyendo tuberculosis. Cuando el recuento es inferior a 200 cl/mL se eleva considerablemente el riesgo de desarrollar neumona por Pneumocystis carinii, mientras que cuando desciende por debajo de 75-100 cl/mL aparecen agentes del tipo de Mycobacterium avium complex (MAC), Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii y Citomegalovirus, entre otros. En pases en que existe endemia de infeccin por Histoplasma capsulatum o Coccidioides immitis,pueden ocurrir infecciones pulmonares por estos agentes. La incidencia de infecciones pulmonares por virus respiratorios (influenza, parainfluenza, adenovirus o sincicial respiratorio), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella pneumophila, no sera superior al de la poblacin general. Etiologia Probable: 1. Tuberculosis Active o Residual : Tuberculosis Fibrocaseosa Es la tisis comun del adulto. Afecta comunmente a los campos pulmonares superiors, siempre es unilateral y su imagen no es uniforme ni homogenea. Anatomia Patologica : La constituyen lesions inflamatorias , necrosis y caveras. Su distrinucion es lobulillar y su diseminacion es siempre broncogena. Las cavernas tienen gruesas paredes, muy bien delimitadas y con una imagen gruesa lineal hacia el hilio. Este tipo de lesion tuberculosa puede coexistir con otras formas de tuberculosis. Puede dares tras la primoinfeccion del adulto pero lo mas habitual es que de produzca por reinfeccion. Clinica : su evolucion es cronica torpida y muchas veces cursa a brotes. Los sintomas son tos, astenia, anorexia, fiebre, (8) adelgazamiento y palidez.

2. Aspergillus Se presenta en etapas avanzadas de la infeccin, cuando los pacientes tienen recuentos de CD4+ <50 cl/mL. Un 50% de los pacientes tienen adems otros factores de riesgo para aspergilosis, tales como neutropenia, uso de corticoides, consumo de marihuana, enfermedad pulmonar estructural y exposicin a antibiticos de amplio espectro. Existe una forma pulmonar invasiva y una forma traqueobronquial. El cuadro clnico de la forma invasiva consiste en la presencia de fiebre, tos y disnea, con o sin hemoptisis. La radiografa de trax habitualmente muestra lesiones excavadas con o sin derrame pleural. El diagnstico se establece con la presencia de un cuadro clnico compatible, ms el hallazgo de Aspergillus en cultivos de secreciones respiratorias y/o biopsia de las lesiones pulmonares. El tratamiento de eleccin es anfotericina B.

3.

Neumonia Bacteriana Recurrente

Las manifestaciones clnicas de las neumonas en pacientes con infeccin por VIH no difieren significativamente de las que ocurren en sujetos inmunocompetentes. Los pacientes habitualmente tienen calofros, fiebre, tos, expectoracin purulenta, disnea y dolor pleurtico. El exmen fsico puede ser normal o mostrar un sndrome de condensacin. Frecuentemente existe leucocitosis con desviacin a izquierda y puede existir hipoxemia. Las neumonas por agentes capsulados como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son las ms frecuentes en los pacientes con infeccin por VIH y constituyen el evento definitorio de SIDA en alredor del 25% de los casos. En el caso de neumococo, la neumona tiende a ser extensa y hasta en un 75% se acompaa de bacteremia. La radiografa de trax muestra habitualmente una consolidacin con o sin derrame. En neumona por Haemophilus influenzae tambin pueden existir infiltrados difusos bilaterales, que pueden confundirse con Pneumocystis carinii. Con menor frecuencia pueden ocurrir neumonas por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa o Moraxella catarrhalis. El diagnstico etiolgico se establece mediante el examen de la expectoracin espontnea o inducida, por medio de la tincin de Gram y la confirmacin a travs del cultivo aerbico. Estos agentes pueden tambin aislarse en la sangre o lquido pleural. No se ha establecido el valor de la determinacin de la presencia de ciertos antgenos bacterianos en la expectoracin.

Diagnostico Diferencial

1. Neumonia por Pneumocystis carinii : Sigue siendo la enfermedad definitoria de SIDA ms frecuente. La incidencia de esta infeccin aumenta a medida que disminuye el recuento de CD4+. El 95% de los pacientes con este tipo de neumona tienen recuentos inferiores a las 200 cl/mL. Se presenta como un cuadro insidioso, caracterizado por tos no productiva, fiebre, sudoracin, baja de peso y disnea progresiva. El examen fsico puede ser normal y la radiografa de trax habitualmente muestra un patrn de tipo infiltrado difuso retculo-nodular. Frecuentemente existe un aumento del gradiente alvolo-arterial de O2. La deshidrogenasa lctica plasmtica suele estar elevada. El diagnstico se confirma por el hallazgo de quistes o trofozotos de Pneumocystis carinii en muestras respiratorias. El rendimiento del examen microscpico de expectoracin, espontnea o inducida, por medio de tinciones de plata o azul de toluidina. Sin embargo, en muchos enfermos es necesario efectuar una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para obtener un diagnstico etiolgico. El uso de la Reaccin de Polimerasa en Cadena (PCR) para la identificacin de Pneumocystis carinii. El tratamiento de eleccin es trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX) en dosis de 15 a 20 mg/kg/da de TMP por va ev en casos moderados a graves, seguido por va oral hasta completar 21 das. Posteriormente se debe continuar con TMP-SMX una tableta forte como profilaxis secundaria. El uso de glucocorticoides en pacientes con Pa O2 inferior a 70 mmHg o con gradiente A-a de O2 mayor a 35 mmHg, ha demostrado disminuir la mortalidad y el riesgo de insuficiencia respiratoria. La dosis diaria recomendada de prednisona es de 80 mg por 5 das, 40 mg por 5 das y 20 mg por 5 a 11 das. El uso de profilaxis primaria para Pneumocystis carinii con cotrimoxazol ha permitido reducir la frecuencia de esta infeccin pulmonar, as como tambin la incidencia de toxoplasmosis y de infecciones bacterianas pulmonares.

2. Neoplasia Pulmonar La neoplasia pulmonar debe sospe-charse siempre en pacientes de msde 45 aos, fumadores, con una hemoptisis, sndrome txico, cambiosde la tos o la expectoracin y unaradiografa de trax con un ndulo omasa pulmonar. La mayora de lasneoplasias pulmonares tienen unadensidad similar a las partes blan-das, aunque en algunos casos pue-den estar cavitadas. La cavitacin delcarcinoma broncognico en la radio-grafa de trax puede observarse has-ta en el 16% de los casos y aumentarcuando se utiliza la TC, independien-temente del tamao del tumor. El

carcinoma epidermoide pulmonartiene mucha ms probabilidad de cavitarse que el adenocarcinoma o el carcinoma de clulas grandes, y supresencia casi descarta la posibilidadde un carcinoma microctico. Este tipo de cavitaciones suelen ser perifricas, excntricas, con un grosor de la pared superior a 8 mm y,a menudo, unas paredes muy irregu-lares en las que pueden ser visibles ndulos tumorales. No es infrecuentela presencia de niveles hidroareos yde fragmentos necrticos del tumor dentro de la cavidad, que de forma excepcional simulan un micetoma. En algunos casos de metstasis pul-monares de algunos tumores epider-moides de cabeza, cuello, cuello uterino y esfago o en el cistoadeno-carcinoma mucinoso se ha descritoun grosor de las paredes de la cavitacin inferior a 4 mm. Su localiza-cin, habitualmente perifrica, nosuele permitir una visualizacin endoscpica directa por la broncosco-pia, y para su diagnstico suele sernecesaria la utilizacin de tcnicascomo el lavado broncoalveolar y lapuncin o biopsia dirigida por uo-roscopia, complementadas por lapuncin transtorcica con aguja napor TC. 3. Hidatidosis Pulmonar

El trmino hidatidosis es utilizado para describir la zoonosis producida por quistes hidatdicos, larvas enquistadas del metacstodo que pertenece al genero Echinococcus que parasita el intestino del perro. La hidatidosis tiene una distribucin mundial, relacionada con la ganadera en rgimen extensivo o con infraestructuras sanitarias deficientes, asociadas generalmente a bajos niveles socioeconmicos y a la ausencia de educacin sanitaria. Se acepta dentro del gnero Echinococcus, cuatro especies: granulosus, multilocularis, vogeli y oligarthrus, siendo la (3) primera la ms frecuente . El Echinococcus granulosus en su forma adulta vive en el intestino del perro eliminando huevos peridicamente con la materia fecal. Estos huevos pueden ser ingeridos accidentalmente por los huspedes intermediarios, entre ellos en hombre. En el intestino delgado los huevos eclosionan liberando el embrin hexacanto, quin pasa a travs de las vellosidades intestinales a la circulacin venosa hasta alojarse en el tejido heptico donde formar la hidtide. En caso de ser superado el filtro heptico el embrin contina por el sistema circulatorio hasta el pulmn. Eventualmente puede continuar su migracin alcanzando variadas localizaciones tal como rin, cerebro, tejido seo, muscular, etc . Los quistes caractersticos de la hidatidosis poseen diferentes localizaciones, pero un 65% se localiza en hgado y un 10% en pulmn, siguiendo en orden decreciente en cerebro. Condiciona hemorragias, atrofias, necrosis por compresin vascular, hipertensin endocraneal, ictericia por compresin de vas biliares entre otros. La presencia de estas lesiones plantea problemas diagnsticos diferenciales con neoplasias y abscesos. El abordaje diagnstico por 5) laboratorio incluye mtodos directos e indirectos. . La evolucin del quiste hidatdico puede ser silenciosa por varios aos. Durante la etapa de crecimiento silente o preclnico, su presencia pasa inadvertido por el paciente y por el mdico, luego se exterioriza por sntomas y signos inherentes al rgano donde se aloja. En el pulmn el quiste no complicado presenta sntomas discretos como: dolor vago, tos, expectoracin o disnea y al (8) examen fsico signos de tumoracin como matidez, disminucin del murmullo vesicular y soplo. Puede presentar sintomatologa de insuficiencia respiratoria. El pulmn, de caractersticas elsticas, ofrece una escasa resistencia a su crecimiento, ello determina un aumento del tamao proporcionalmente rpido llevando a la aparicin de sntomas clnicos en gran porcentaje de los casos . En la mayora, los sntomas comienzan cuando el quiste tiene 5 a 6 cm de dimetro. Los quistes pulmonares se suelen descubrir durante una exploracin radiolgica del trax efectuada por otras razones. La mayora de los enfermos presentan un solo quiste y es ms frecuente en el lbulo inferior del pulmn derecho. La hidatidosis pulmonar mltiple puede ser primitiva o secundaria . En el primer caso, lo es frecuentemente por va venosa, y la secundaria por contaminacin local o embolgena proveniente de otras localizaciones a distancia

Bibliografa :
1. Tuberculosis en Lima. Infografas del Per-Diario el Comercio-Pedro Vega. Publicado el Martes, 23 de Agosto de 2011. Disponible en : http://infografiasdelperu.blogspot.com/2011/08/infografias-del-peru-tuberculosis-en.html Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis MINSA 2006. Lima, Abril del 2006. Disponible en : ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgsp/ESN-tuberculosis/normaspublicaciones/NTSTBC.pdf

2.

3.

Candidiasis. Redactado y Editado por el Dr. Howard Grossman en Abril, 2009. Publicado en AIDSmeds.com. Disponible en : http://www.aidsmeds.com/articles/candidiasis_6837.shtml Tuberculosis Pulmonar. Disponible en : http://web.udl.es/usuaris/w4137451/copia%20webresp/teoria/t13/tema.htm

4.

5.

Hidatidosis Pulmonar. Revista de posgrado de la Va Ctedra de Medicina. Numero 152. Diciembre 2005 Pags.16-18. Disponible en : http://med.unne.edu.ar/revista/revista152/5_152.htm Gua Nacional de Atencin Integral de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA. Segunda Edicin. Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud. Disponible en : https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:Yk7lfVEqeLQJ:www.care.org.pe/Websites/FondoMundial/materiale s/TBVIH/VIH/VIH4/Gu%25C3%25ADa%2520Nacional%2520Atenci%25C3%25B3n%2520Integral.pdf+&hl=en&pid=bl &srcid=ADGEESgpt-hBPBEJibJ-R_uc6wpIPIXVbssbE9hd0uh4C_cBBgV8FmuxmYWcx9auk0E9esjvVxpV5u1nk86XPd7H_7i3JsmrhBPqiws2iq78Y7pHDUhHwhccymbFgesMw9-D-UFb4a&sig=AHIEtbTgynl-TeXrLhiXYs_tyzh1s9d3MQ

6.

7.

Neumonas en Pacientes con Infeccion por el VIH. Autores: Elisa Cordero, Mara Jess Rodrguez Hernndez y Jernimo Pachon Daz. Disponible en : https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:01h9azcztuAJ:saei.org/hemero/libros/c11.pdf+&hl=en&pid=bl&srcid =ADGEESjAZN-j1k6TUAHLiltdlqqe0oFXrdq0EgxAGxHmjoLvRKWSxcg50Aj1nTvl6UTpM4jMzCOC_XdjzKkz6ZkiuRJI6FG8SlSGmYn0jddDt_NzHINuRMf35lCcFZ3dOMsM25tWtJJ&sig=AHIEtbQAs rEjTemQ5BtHQRSj1BYRLs2Xdg Lesiones Pulmonares Cavitadas. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Doctor Joserp Trueta. Tirona.. Publicado en Revista Siete Das Mdicos Numero 713. 2007. Disponible en : http://www.scribd.com/doc/90475119/LESIONES-PULMONARES-CAVITADAS-2007

8.

UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

Facultad de Medicina Humana Dr. Fernando Cabieses

MEDICINA V Captulo: Infectologia Sede: Hospital Nacional Dos de Mayo

Presentacin de Caso Clnico

Alumno: Estefana Alejandra Alfaro Cuadros

Viernes 07 ,Diciembre,2012