INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ONCOLOGIA CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXl SERVICIO RADIOLOGA E IMAGEN

TESINA FRECUENCIA DE MALIGNIDAD EN LESIONES CATEGORIZADAS CON BIRADS 4 Y 5 POR RM DE MAMA EN HOSPITAL DE ONCOLOGIA DEL C.M.N SIGLO XXI

PARA OBTENER EL: DIPLOMADO EN IMAGENOLOGIA MAMARIA

PRESENTA : DR. ELIAS SINUHE SAHAGUN MUNGUIA ASESOR DE TESIS:

DR. LEON SOTELO MARTINEZ DRA. ELOISA ASIA SANCHEZ VIVAR

Mxico D.F. DICIEMBRE 2012

DRA. YOLANDA BELLO Jefa de Enseanza del Hospital de Oncologa del CMN S. XXI

DR. LEN SOTELO MARTNEZ Jefe del Servicio de Radiologa e Imagen del Hospital de Oncologa del CMN S. XXI

DRA. ELOISA ASIA SANCHEZ VIVAR

Mdica Radiloga y Mastloga Adscrita al Servicio de Mastologa del Hospital de Oncologa CMN S. XXI

RESUMEN

El cncer de mama es una enfermedad heterognea. Hoy en da una de las principales causas de muerte y discapacidad entre las mujeres de pases en vas de desarrollo; por tal razn, con el paso del tiempo se han venido desarrollando nuevas tcnicas diagnsticas y teraputicas que mejoren la deteccin, prevencin y calidad de vida para las mujeres que padecen este problema, en Mxico el cancer de mama ocupa el 1er lugar.

La resonancia magntica es una tcnica de imagen que se ha ido incorporando paulatinamente a la prctica clnica diaria del radilogo de mama, para el estudio de las lesiones mamarias contribuye a detectar las caractersticas morfolgicas de los hallazgos y conocer el contenido tisular. Se utiliza para estadificacin, evaluacin de respuesta al tratamiento, el cribado en pacientes de alto riesgo, cancer de mama oculto, sospecha de recidiva y valoracin de prtesis.

En el presente estudio se estudiaron aquellas pacientes con lesiones categorizadas como BIRADS 4 y 5 en Resonancia Magntica las cuales tienen algn grado de probabilidad de malignidad y cuenten con resultado histopatolgico.

CONTENIDO 1.ANTECEDENTES...................................................................................................................... 6 1.1 Antecedentes generales............................................................................................................. 6 1.2 Antecedentes especficos ........................................................................................................ 16 2. JUSTIFICACIN ..18 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................. 19 4. PREGUNTA CIENTFICA ...................................................................................................... 20 5. HIPTESIS ................................................................................................................................ 21 5.1.-H 0. ............................................................................................................................................ 6. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 22 6.1 Objetivo general ......................................................................................................................... 6.2 Objetivos especficos .................................................................................................................. 7. MATERIAL Y MTODOS ....................................................................................................... 23 7.1 Diseo del estudio .................................................................................................................. 23 7.2 Ubicacin espaciotemporal..................................................................................................... 23 7.3 Estrategia de trabajo ............................................................................................................... 24 7.4 Marco muestral ....................................................................................................................... 26 7.4.1 Poblacin fuente ................................................................................................................. 26 7.4.2 Sujetos de estudio ............................................................................................................... 26 7.4.3 Criterios de seleccin:......................................................................................................... 27 7.5 Diseo y tipo de muestreo: ..................................................................................................... 28 7.6 Tamao de la muestra: ............................................................................................................ 28
4

7.7 Variables y escala de medicin............................................................................................... 29 7.8 Definicin de variables ........................................................................................................... 29 7.9 Mtodos de recoleccin de datos: ........................................................................................... 30 7.10 Tcnica y procedimiento: ..................................................................................................... 30 7.11 Anlisis de datos: .................................................................................................................. 32 8. LOGISTICA ............................................................................................................................... 32 8.1 Recursos Humanos ................................................................................................................. 32 8.2 Recursos Materiales ................................................................................................................ 32 8.3 Recursos Financieros .............................................................................................................. 33 8.4 Consideraciones ticas ............................................................................................................ 33 9. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................................... 34 10. RESULTADOS..35 11. DISCUSION45 12. CONCLUSION..45 13. BIBLIOGRAGIA .46 14. DIAGRAMA DE FLUJO.48 15. ANEXOS..49 16. CARTA DE CONSENTIMIENTO..49 17. CASOS..50 AGRADECIMIENTOS69

1. ANTECEDENTES 1.1 ANTECEDENTES GENERALES.

El cncer de mama constituye una prioridad en salud ya establecida en los pases desarrollados. Evidencia reciente demuestra que el cncer de mama es hoy en da una de las principales causas de muerte y discapacidad entre las mujeres de pases en vas de desarrollo. En Mxico, el cncer de mama es hoy da uno de los grandes desafos ms importantes para salud de la mujer ya que actualmente es el cancer nmero 1 y causa un importante cantidad de muertse entre las mujeres mexicanas adultas de 30 a 60 aos de edad. Paralelo a esto la investigacin ha desarrollado nuevas formas diagnsticas que han permitido una mejora en la prevencin y deteccin oportuna del cncer de mama de las mujeres que presenten signos o sntomas de sta enfermedad; y por consiguiente nuevas formas teraputicas que mejoren el pronstico de las mujeres en etapa avanzada (1) . La mastografa es la modalidad de imagen GOLD STANDARD para la deteccin de los tumores de mama, sin embargo existen otras tcnicas imagenolgicas usadas en conjunto con la mastografa como son el ultrasonido, tomosntesis y la resonancia magntica que ayudan en el diagnstico de dichas lesiones (5). Desde 1985 empez la evaluacin de la resonancia magntica como mtodo diagnstico en la patologa mamaria. Despus de los primeros resultados decepcionantes, con la introduccin del uso de medio de contraste paramagntico (1986, Dra. Heywang) y con la utilizacin de antena superficial adaptada para el estudio de la mama, se demostr su buena sensibilidad en la deteccin de cncer de mama.

La resonancia magntica es un mtodo de diagnstico por imagen exigente (7),

que se ha

desarrollado mucho ltimamente debido a las ventajas que presenta respecto a otras tcnicas de imagen, como su capacidad para obtener imgenes en mltiples planos, ausencia de radiaciones ionizantes, escasa invasividad, contraste con baja capacidad alergnica y diseo de secuencias ms rpidas y con mayor utilidad para el diagnstico. Desde hace tiempo se viene utilizando con xito la resonancia magntica para la valoracin y seguimiento del cncer de mama. Existen algunas indicciones bsicas para las que tradicionalmente se utiliza la resonancia magntica, fundamentalmente la visualizacin de implantes mamarios, estadificacin

preoperatoria del cncer de mama, seguimiento de la mama operada, screening en poblacin de alto riesgo para cncer de mama, estudio de la mama densa, valoracin complementaria de ndulos, microcalcificaciones o asimetras en la densidad. La resonancia magntica con medio de contraste tiene una gran sensibilidad en la deteccin del cncer de mama, sobre todo de los carcinomas infiltrantes. Esta tcnica se realiza para establecer el diagnstico y la extensin del cncer de mama adems de elevar la sensibilidad y especificidad diagnstica en la deteccin temprana del cncer de mama, proporciona informacin sobre la intensidad de seal en la regin de inters, cuyos patrones reproducibles de reforzamiento diferencian si es benigna o maligna(4). El estudio es conveniente realizarlo durante la segunda semana del ciclo menstrual (das 6 al 14). Ref. no. 7.

CARACTERISTICAS DEL REALCE DINAMICO (CINTICO). Las tcnicas cinticas analizan la tasa de realce dinmico de la lesin, colocando la regin de inters (ROI) sobre el rea que se realza con ms intensidad. La intensidad de seal del ROI se analiza entonces a lo largo del tiempo. Cuantas ms adquisiciones obtengamos tras la administracin del contraste endovenoso, ms puntos de la curva de realce tendremos. Adems cuanto ms rpida sea la adquisicin, ms informacin potencial podremos obtener de la curva. Si se colocan mltiples ROI, el informe de la curva ms sospechosa es el que debemos escoger. El tamao del ROI debe ser mayor de tres pixeles. Debe asegurarse que el paciente ha permanecido inmvil entre las diferentes secuencias para evitar artefactos de movimiento (6) . Las tcnicas generan curvas de tiempo/intensidad de seal (TIC). La informacin obtenida de stas curvas puede interpretarse de diferentes maneras y no existe consenso sobre los criterios de malignidad. Hay 3 tipos generales de curvas, que se basan no tanto en los valores absolutos de captacin, sino en la morfologa de la curva de realce. Ests curvas se describen por su fase inicial de realce (es decir, por su patrn de realce en los 2 primeros minutos tras la inyeccin o cuando la curva empieza a cambiar) pudiendo ser un realce inicial lento , intermedio o rpido. La fase tarda de realce ocurre a los 2 minutos o cuando la curva empieza a cambiar y, habitualmente, es la que nos define la morfologa global de la curva (6).

Una curva con fase PERSISTENTE muestra un realce continuo aumentando con el tiempo en su fase tarda. Una curva con fase EN MESETA (PLATEAU) alcanza su mxima intensidad de seal a los 2 3 minutos de la inyeccin de contraste y la intensidad de la seal permanece constante a ese nivel. Las curvas con fase DE LAVADO (WASHOUT) muestran una disminucin de la seal de intensidad tras un pico de contraste alcanzado a los 2 3 minutos(3) . Como regla general, muchas lesiones benignas siguen una curva con fase PERSISTENTE y

muchas lesiones malignas siguen una curva con fase DE LAVADO. Una curva con fase en MESETA puede observarse tanto en lesiones benignas como en malignas (6) . Las lesiones malignas suelen mostrar una captacin intensa y precoz. (7). CATEGORIZACIN BI-RADS Tomando en consideracin que la mastografa continua siendo el primer mtodo de imagen diagnstico para el cncer de mama se tuvo la necesidad de tener un lenguaje en comn entre los radilogos para la lectura de los resultados obtenidos en las mastografas, as como las recomendaciones para su manejo, por lo cual el Colegio Americano de Radiologa desarrollo el BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) en 1992. Existe una gran variabilidad en las ilustraciones del lxico de la terminologa ACR BIRADS RM, ya que los estudios han sido realizados en diferentes centros y varan dependiendo del fabricante, las secuencias empleadas, antenas, hardware y software empleados.

El BI-RADS consta de seis categoras que van de la 0 a la 6 y se describen de la siguiente manera:

CATEGORA 0: La valoracin es incompleta. Se necesitan pruebas adicionales de imagen y estudios previos para comparar: Los hallazgos hacen necesario el realizar exploraciones radiolgicas adicionales. Se emplea casi simepre que la resonancia es tcnicamente incorrecta, o bien si es un estudio diagnstico o de control en el que no se han efectuado curvas dinmicas de captacin, o cuando se necesita ms informacn clnica para interpretar la resonancia. La recomendacin de estudios adicionales incluye la realizacin de una nueva Rm con una tcnica correcta, o bien obteniendo informacin de otras tcnicas radiolgicas (proyecciones mamogrficas adicionales, ecografa, etc), o bien correlacionando los hallazgos con la patologa mamaria previa. El radilogo esel que debe decidir si tiene que solicitar las exploraciones previas con mayor o menor insistencia.
CATEGORA 1 NEGATIVA: No se visualizan realces anmalos; se recomienda control rutinario peridico. No hay alteraciones significativas. Ambas mamas son simtricas y no se visualizan ndulos que capten contraste, distorsiones de la arquitectura, o reas sospechosas de captacin.

10

CATEGORA 2: HALLAZGOS BENIGNOS El radilogo puede describir hallazgos benignos como fibroadenomas hialinizados que no captan contraste, quistes, cicatrices antiguas que no captan, lesiones que contengan grasa, como quistes oleosos, lipomas, galactoceles y hamartomas con densidad mixta. Tambin puede describir unas prtesis, concluyendo que no existe evidencia mamogrfica de malignidad.

CATEGORA 3: HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGNOS SE SUGIERE EFECTUAR UN SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO: Un hallazgo situado en sta categora es altamente improbable que sea maligno y tiene una probabilidad muy alta de ser benigno. No se prevn cambios en los controles posteriores, pero el radilogo prefiere asegurarse de que los hallazgos son estables. Exisen datos que apoyan la eficacia de los controles avanzados. Hasta ste momento, la forma de abordar la mayora de stos casos es intuitiva. Probablemente existan modificaciones al respecto en un futuro, a medida que se conozcan ms datos sobre la validez de sta recomendacin, del intervalo adecuado, y del tipo de hallazgos que deban revisarse.

CATEGORA 4: HALLAZGO SOSPECHOSO DEBE CONSIDERARSE EL REALIZAR UNA BIOPSIA: Son lesiones que no tienen las caractersticas morfolgicas tpicas del cncer de mama, pero tienen una probabilidad definitiva de ser malignas, que va desde baja a moderada. El radilogo tienen la suficiente sospecha como para recomendar una biopsia. Si es posible, debe mencionarse la probablilidad relativa de malignidad, a efectos de que tanto la paciente como su mdico puedan tomar una decisin adecuada.

11

CATEGORA 5: ALTAMENTE SUGESTIVO DE MALIGNIDAD - DEBE REALIZARSE LA ACCIN TERAPEUTICA MS APROPIADA: (MALIGNO CASI CON SEGURIDAD.) Estas lesiones tienen una alta probabilidad (mayor del 95%) de ser malignas. Esta categora debe ser reservada para hallazgos que son clsicos de cncer de mama.

CATEGORA 6: BIOPSIA CONOCIDA- MALIGNIDAD COMPROBADA- DEBE REALIZARSE LA CONDUCTA TERAPETICA MS ADECUADA: El diagnstico de cncer se ha efectuado gracias a una biopsia previa, se visualiza en la RM y corresponde a la lesin ya biopsiada (2).

12

CRITERIOS DIAGNOSTICOS BI RADS CON SUS CORRESPONDIENTES DESCRIPTORES.

CATEGORIAS DE LESIONES HIPERCAPTANTES

DESCRIPTORES

Foco (dimetro inferior o igual a 5 mm). Ndulo (lesin ocupante de espacio tridimensional) Morfologa Redondeada Ovoidea Lobulada Irregular Borde o contorno Bien definido Irregular Espiculado Captacin Homognea Heterognea Anular Septos hipercaptantes Septos hipointensos Central

13

Realce no nodular

Distribucin

Focal Lineal Ductal Segmentaria Regional Mltiples Regiones Difusa

Captacin Interna

Homognea Heterognea Puntiforme Nodular Reticular o Dendrtica

Captacin Simtrica o Asimtrica Hallazgos Asociados Retraccin complejo areola-pezn Engrosamiento cutneo focal o difuso Edema, adenopatas, infiltracin al pectoral Infiltracin a pared torcica o cutnea Hematoma, quistes
14

Valoracin cintica semicuantitativa

Captacin durante la fase inicial (primeros 2 minutos) Lenta Media Rpida Captacin durante la fase tarda (a partir de los 3 minutos) Persistente En meseta Lavado

Tomado de Referencia No. 7

15

1.2 ANTECEDENTES ESPECFICOS La resonancia magntica se aplica al estudio de la patologa mamaria desde hace ms de una dcada. Sin embargo en los ltimos 3 aos tcnicamente ha cambiado mucho y en la actualidad el desarrollo de las nuevas antenas de resonancia magntica dedicadas a la mama, que, gracias a sus mltiples canales de fase permiten recoger una mayor seal en esta zona y por tanto realizar cortes ms finos (menos de 3mm), incrementando la resolucin espacial del estudio, y el desarrollo de nuevas secuencias ms rpidas, que pueden obtener imgenes con saturacin de grasa sin incrementar de forma relevante el tiempo de la exploracin, as como nuevos programas de software informtico, que hacen ms sencillo y fiable el anlisis de las curvas de realce de contraste, han mejorado significativamente la calidad de los estudios , de forma que ahora podemos localizar, definir y catalogar mejor las lesiones. Los tumores malignos de ms de 2 a 3 mm de dimetro secretan una sustancia que incita a una angiognesis (formacin de neovasos) para asegurar el crecimiento tumoral. Estos neovasos se impregnan con el gadolinio (medio de contraste) precozmente, antes que los vasos normales. Fuera de la angiognesis, el aumento de la permeabilidad capilar y el aumento de espacios de difusin en el intersticio son la causa de la impregnacin del tejido tumoral maligno con el gadolinio. El estudio dinmico aporta informacin diagnstica. El protocolo dinmico consiste en la realizacin de una secuencia rpida en 3D, ponderada en T1, sin contraste, que cubre la totalidad de las mamas en menos de un minuto con cortes de 1 a 3 mm de espesor. Despus de la inyeccin de gadolinio, se repite la misma secuencia de manera iterativa, cada minuto hasta 5 7 minutos, que hace posible obtener un gran nmero de imgenes (500-1000). Posteriormente, en la consola se realiza la sustraccin de las imgenes sin y con contraste y el anlisis de las curvas de captacin en las reas de mayor impregnacin.

16

Los tumores malignos clsicamente captan el contraste en forma precoz; vale decir, la curva alcanza rpidamente y dentro del primer minuto el 80% o ms de su valor mximo. Las lesiones benignas en general se impregnan progresivamente y en forma menos intensa.

Se coloco la tabla de Romn Rostagno y col. En donde se observa el valor predictivo positivo para cada BIRADS.

17

2. JUSTIFICACIN: En Mxico no existen muchos sitios donde esten documentados los resultados histopatolgicos de estudios de Resonancia Magntica de mama con categoria BIRADS 4 y 5. Se ha observado que las lesiones sospechosas de malignidad presentan diferentes tipos de reforzamiento al gadolinio en la Resonancia Magntica y que es importante estandarizarlos en nuestro hospital.

18

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. - El cncer de mama es el cncer ms frecuente en Mxico, por lo tanto la prevencin y diagnstico oportuno son de vital importancia. - Se ha observado que las lesiones sospechosas de malignidad presentan diferentes tipos de reforzamiento al gadolinio en la RM y que es importante estandarizarlos en nuestro hospital.

19

4. PREGUNTA CIENTFICA

CUL ES LA FRECUENCIA DE MALIGNIDAD EN LAS LESIONES BIRADS 4 Y 5 CATEGORIZADAS EN ESTUDIOS DE RESONANCIA MAGNETICADE MAMA EN HOSPITAL DE ONCOLOGIA DEL CMN SIGLO XXI?

20

5. HIPOTESIS 5.1-H1 LA RM DE MAMA ES UN ESTUDIO QUE VALORA LA VASCULARIDAD DE LAS LESIONES QUE SE TRADUCE COMO REFORZAMIENTO DE LAS MISMAS, LO ESPERADO ES QUE LAS LESIONES SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD MUESTREN REFORZAMIENTO Y QUE EL RESULTADO DE LA BIOPSIA DE DICHAS LESIONES NOS DE RESULTADOS POSITIVOS A MALIGNIDAD.

21

6. OBJETIVOS 6.1 OBJETIVO GENERAL 1. FRECUENCIA DE MALIGNIDAD DE LAS LESIONES CATEGORIZADAS COMO BI-RADS 4 Y 5 POR RM DE MAMA. 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. DESCRIBIR EL TIPO DE REFORZAMIENTO AL MEDIO DE CONTRASTE EN

PACIENTES CON CATEGORIA BI RADS 4 Y 5 EN RESONANCIAS MAGNETICAS DE MAMA. 2. CONOCER LOS RESULTADOS HISTOPATOLOGICOS EN PACIENTES Y 5 EN

BIOPSIADAS POR LESIONES SOSPECHOSAS CON BIRADS 4

RESONANCIA MAGNETICA, PARA DETERMINAR LA FRECUENCIA DE MALIGNIDAD EN DICHOS ESTUDIOS.

22

7.- MATERIAL Y MTODOS a. DISEO DEL ESTUDIO Descriptivo, observacional, retrospectivo.

b. UBICACIN ESPACIOTEMPORAL El estudio se llevara a cabo en el servicio de Imagen de mama en el rea de Resonancia Magntica del Hospital de Oncologa Siglo XXl. en un periodo de tiempo de Mayo del 2011 a Diciembre del 2012 en pacientes con lesiones de mama BI-RADS 4 y 5 que se les realizar resonancia magntica.

23

c. ESTRATEGIA DE TRABAJO A las pacientes diagnosticadas con BI-RADS 4 y 5 por Resonancia Magntica que se les haya realizado biopsia y cuenten con resultado histopatolgico de el Hospital De Oncologia Siglo XXl. A las pacientes que cumplan con los criterios de inclusin se les agregara al estudio. Una vez que se haya presentado a su cita para Resonancia Magntica a las pacientes se les dar a firmar la carta de consentimiento informado y un interrogatorio verbal, posteriormente se proceder a realizar el estudio de Rm el cual se llevar a cabo con la tcnica siguiente: La resonancia magntica de mama es una tcnica no traumtica y no ionizante. El examen mismo es de realizacin rpida (30 a 40 minutos) y los criterios diagnsticos establecidos le confieren una interpretacin simple y reproducible. El estudio se puede realizar en mquinas, cuyo campo magntico vara entre 1,5 y 3,0 Tesla. Las mquinas de alto campo son recomendables por su mejor resolucin espacial y por el menor tiempo de adquisicin por secuencia.

Los cuerpos extraos ferromagnticos (ciertos clips vasculares cerebrales, vlvulas cardacas, implantes cocleares etc.) y la presencia de marcapaso representan las nicas

contraindicaciones.

24

Una va venosa con alargador se instala al comienzo del examen a fin de poder inyectar el medio de contraste en bolo rpido sin mover la paciente durante la realizacin de las distintas secuencias. La paciente est en posicin decbito prono confortable, las mamas se colocan sin compresin en las dos casoletas de la antena de superficie, disminuyendo as los artefactos de movimiento y de respiracin. Existe antena simple y doble, esta ltima tiene la ventaja de explorar las dos mamas a la vez. El medio de contraste paramagntico es gadolinio, que en la dosis inyectada (0,1- 0,2 mmol/kg), disminuye el T1 de aquellas estructuras en las cuales se acumula provocando su aumento de seal en las secuencias ponderadas en T1.

La deteccin de la captacin de contraste se facilita con la sustraccin de las imgenes obtenidas sin y con contraste o con la programacin previa de secuencias con supresin grasa.

Los tumores malignos de ms de 2 a 3 mm de dimetro secretan una sustancia que incita a una angiognesis, vale decir, a la formacin de neovasos para asegurar el crecimiento tumoral. Estos neovasos se impregnan con el gadolinio precozmente, antes que los vasos normales. Fuera de la angiognesis, el aumento de la permeabilidad capilar y el aumento de espacios de difusin en el intersticio son la causa de la impregnacin del tejido tumoral maligno con el gadolinio.

El estudio dinmico aporta informacin diagnstica. El protocolo dinmico consiste en la realizacin de una secuencia rpida en 3D, ponderada en T1, sin contraste, que cubre la totalidad de las mamas en menos de un minuto con cortes de 1 a 3 mm de espesor. Despus de la inyeccin de gadolinio, se repite la misma secuencia de manera iterativa, cada minuto hasta 5 7 minutos, que hace posible obtener un gran nmero de imgenes (250 - 1000).
25

Posteriormente, en la consola se realiza la sustraccin de las imgenes sin y con contraste y el anlisis de las curvas de captacin en las reas de mayor enriquecimiento sean realces de tipo masa. en el caso de que

Los tumores malignos clsicamente captan el contraste en forma precoz; vale decir, la curva alcanza rpidamente y dentro del primer minuto el 80% o ms de su valor mximo. Las lesiones benignas en general se impregnan progresivamente y en forma menos intensa.

Al final del estudio se llevara a cabo la recoleccin de los datos obtenidos y cuando se hayan realizado todos los estudios esperados se obtendrn las conclusiones.

7.4 MARCO MUESTRAL

7.4.1 Poblacin fuente Pacientes del Hospital De Oncologia Siglo XXI. 7.4.2 Sujetos de estudio Pacientes con diagnstico de BI-RADS 4 Y 5 por Resonancia Magntica en el Hospital de ONCOLOGIA SIGLO XXl.

26

7.4.3 Criterios de seleccin: 7.4.3.1 Criterios de inclusin:

Pacientes con diagnostico de BIRADS 4 y 5 por resonancia magntica. Pacientes derechohabientes del IMSS. Pacientes del sexo femenino. Pacientes de cualquier edad. Pacientes que cuenten con reporte histopatolgico del servicio de Patologa del Hospital De Oncologia Siglo XXI 7.4.3.2 Criterios de exclusin Pacientes no derechohabientes del IMSS. Pacientes que no cuenten con Resonancia Magntica o reporte Histopatolgico del hospital. Pacientes con presencia de cuerpos extraos ferromagnticos en su cuerpo (ciertos clips vasculares cerebrales, vlvulas cardiacas, implantes cocleares, etc.) Pacientes con marcapasos Pacientes claustrofbicas Pacientes con expansores mamarios 7.4.3.3 Criterios de eliminacin: Pacientes con expediente incompleto
27

7.5 DISEO Y TIPO DE MUESTREO No probabilistico, por conveniencia. Todas las pacientes encontradas con Categoria BIRADS 4 Y 5 en Resonancia Magntica con reporte histopatolgico.

7.6 TAMAO DE LA MUESTRA El estudio se realizar a 70 pacientes a conveniencia con diagnstico de BI-RADS 4 y 5 por Resonancia Magntica en el Hospital de Oncologia Siglo XXl.

28

7.7 VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIN

VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL EDAD Tiempo que una persona ha vivido desde su nacimiento MAMA AFECTADA GLANDULA ALTERADA DERECHA AMBAS BI RADS BREAST IMAGING DATA SISTEM Categorizacin de las lesiones por 4, 4b, 4c y 5 Resonancia Magntica RESULTADO HISTOPATOLOGICO Calificacin tcnico mdica que proporciona el mdico radilogo segn los datos que identifica. COMPORTAMIENTO DINAMICO DE LA LESION EN LA RM CARACTERISTICAS DE NO MASA REFORZAMIENTO Realce No Masa Realce Masa MASA Cualitativa Descripcin de las lesiones observadas Benignos en las biopsias. Malignos Cualitativa Derecha Izquierda Cualitativa IZQUIERDA DEFINICION OPERACIONAL Aos Cumplidos ESCALA DE MEDICION Cuantitativa, continua de razn. Aos cumplidos. Cualitativa

29

VARIABLE INDEPENDIENTE: Pacientes con diagnstico de BI-RADS 4 Y 5 por Resonancia Magntica que se les realiz biopsia y cuenten con reporte histopatolgico. VARIABLE DEPENDIENTE: Tipo re reforzamiento de las lesiones de mama en pacientes diagnosticadas con BI-RADS 4 y 5 posterior a la resonancia magntica.

7.9 METODOS DE RECOLECCIN DE DATOS Llenar hoja de recoleccin de datos.

7.10 TECNICA Y PROCEDIMIENTO Se citar a los pacientes para realizar resonancia magntica y biopsia. La resonancia magntica de mama es una tcnica no traumtica y no ionizante. El examen mismo se realiza en aproximadamente (40-60 minutos) y los criterios diagnsticos establecidos le confieren una interpretacin simple y reproducible. El estudio se puede realizar en mquinas, cuyo campo magntico vara entre 1,5 y 3,0 Teslas. Las mquinas de alto campo son recomendables por su mejor resolucin espacial y por el menor tiempo de adquisicin por secuencia. Una va venosa con alargador se instala al comienzo del examen a fin de poder inyectar el medio de contraste en bolo rpido sin mover la paciente durante la realizacin de las distintas secuencias. La paciente est en posicin decbito prono, las mamas se colocan sin compresin en las dos casoletas de la antena de superficie, disminuyendo as los artefactos de movimiento y de respiracin. Existe antena simple y doble, esta ltima tiene la ventaja de explorar las dos mamas a la vez.
30

El medio de contraste paramagntico es un chelat de gadolinio, que en la dosis inyectada (0,10,2 mmol/kg), disminuye el T1 de aquellas estructuras en las cuales se acumula provocando su aumento de seal en las secuencias ponderadas en T1.

El protocolo dinmico consiste en la realizacin de una secuencia rpida en 3D, ponderada en T1, sin contraste, que cubre la totalidad de las mamas en menos de un minuto con cortes de 1 a 3 mm de espesor. Despus de la inyeccin de gadolinio, se repite la misma secuencia de manera iterativa, cada minuto hasta 5 7 minutos, que hace posible obtener un gran nmero de imgenes (250 1000). Posteriormente, en la consola se realiza la sustraccin de las imgenes sin y con contraste y el anlisis de las curvas de captacin en las reas de mayor enriquecimiento en caso de realces de tipo masa. Finalmente se obtendrn los resultados con la hoja de recoleccin de datos y se describirn las conclusiones.

31

7.11 ANALISIS DE DATOS Se utilizar estadstica descriptiva para los datos generales de la poblacin en estudio. Para las variables cualitativas se aplicar el clculo de porcentajes y proporciones.

8.- LOGSTICA 8.1 Recursos humanos Investigador principal Asesores expertos

8.2 Recursos materiales Equipo de resonancia magntica Consola para procesar secuencias de resonancia magntica, estaciones de trabajo Material para venoclisis (equipo de venoclisis, jeringas, agujas, tela adhesiva) Medio de contraste Material bibliogrfico recopilado Hoja de recoleccin de datos Papelera, computadora, impresora

32

8.3 Recursos financieros Recursos propios del investigador principal Recursos del Hospital de Oncologia Siglo XXl

8.4 Consideraciones ticas El presente protocolo de ajusta a los lineamientos de la ley general de salud de Mxico promulgada en 1986 y al cdigo de Helsinki de 1975 y modificado en 1989, respecto a la confidencialidad de los participantes en el estudio, por lo que se solicitar consentimiento informado por escrito y firmado.

33

9.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD

AGOSTO 2012

SEPT. 2012

OCT. 2012

NOVIEMBRE 2012

DICIEMBRE 2012

RECOPILACION BIBLIOGRAFICA ELABORACION DEL ANTEPROYECTO DESARROLLO DE LA XXX XXX XXX

INVESTIGACION CAPTURA DE LA INFORMACION ANALISIS DATOS REDACCION DEL DOCUMENTO ESCRITURA DE LA TESIS XXX XXX DE XXX XXX

34

10.- RESULTADOS

EDAD
40 35 30 25 20 15 10 5 0 EDADES 0 - 20 21-40 41-60 61-80

EDADES 0 - 20 21-40 41-60 61-80

2 Edad Media: 56 aos

37

22

Esta es la grafica de edad en la cual se observa predominio de pacientes de 41 a 60 aos (37 pacientes). La edad media fue de 56 aos.

35

POBLACION TOTAL
BILATERAL 15%

DERECHA 47%

IZQUIERDA 38%

En esta grfica se observo un predominio de afeccin de la mama izquierda en el 47% de las pacientes, en comparacin con el 38% del lado derecho.

36

REPORTE HISTOPATOLOGICO
REPORTE HISTOPATOLOGICO

SIN CAMBIOS HIP. ORD FIBROAD

NEC. GRASA HIP. ATIP. CA MICROP.

C. FIB. CDIS PHYLLO.

ADENOSIS CDI SPE FIBROMAT.

PAPILOMA CL IS

MASTITIS CLI

En la grafica se observa que predomino en nuestro estudio el Diagnstico histopatolgico de Carcinoma Ductal Infiltrante Sin Patrn Especfico en 29%, Adenosis en 16 % y Sin Cambios en 12 %.

37

TIPO DE REALCE
TIPO DE REALCE

NO MASA 27%

MASA 73%

En la grfica se observa predominio de reforzamiento de tipo masa en 73% en comparacin con no masa en 27%.

38

30 25 20 NO MASA 15 10 5 0 DERECHA IZQUIERDA BILATERAL MASA

MASA DERECHA IZQUIERDA BILATERAL 25 14 12

NO MASA 4 9 6

En la grafica observamos predominio de afeccin de reforzamientos de tipo masa en ambas mamas.

39

CATEGORIAS BIRADS
48 % 31%

Iva IVb IVc V

16%

5%

En esta grafica existe predominio de la Categoria BIRADS 5 (48%), seguido de BIRADS 4 en 31%, 4 b 16% y 4c el 5%.

40

BIRADS
40 35 30 25 20 15 10 5 0 4A 4B 4C 5 BILATERAL IZQUIERDA DERECHA

4A DERECHA IZQUIERDA BILATERAL 12 6 4

4B 5 2 4

4C 1 1 1

5 11 14 9

22 31.42%

11 15.71%

3 4.28%

34 48.57%

En la grafica observamos predominio en ambas mamas de Categoria BIRADS 5.

41

RESULTADO DE BENIGNO-MALIGNO POR BIRADS

4a 4b

MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO

4c

MALIGNO BENIGNO

MALIGNO BENIGNO

En la secuencia de graficas observamos que conforme incrementa la Categoria BIRADS incrementa el riesgo de malignidad.

42

VPP
V

IVC

BENIGNOS MALIGNOS IVB

IVA

20

40

60

80

100

120

IVA BENIGNOS MALIGNOS 93 7

IVB 85 15

IVC 75 25

V 15 85

En la grafica se observa que el valor predictivo positivo fue aumentando conforme aumentaba la Categoria BIRADS.

43

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% lVa Ivb Ivc V LITERATURA ESTUDIO

VPP 4a VPP 4b VPP 4c VPP 5 LITERATURA 2-10 ESTUDIO 7 11-40 15 41-94 75 95 85

Se presenta una grafica en la cual se compara los resultados de nuestro estudio con los reportados en la literatura, demostrando que son muy similares.

44

11.- DISCUSION En nuestro estudio 2 Pacientes presentaron invasin a Msculo Pectoral Mayor que se demostr por Resonancia Magntica. Se demostr por Rm la presencia de Extensin del Cncer en 13 Pacientes los cuales presentaban signos de multifocalidad o multicentricidad que corresponde al (18%) en la Literatura esta reportado del (12-30%). En 4 Pacientes no correspondieron los resultados de Rm con patologa por lo cual se sugiri biopsias excisionales. 1 Estudio se repiti por alteracin en el ciclo menstrual de la paciente, por lo que mostr reforzamientos difusos en ambas mamas.

12.- CONCLUSIONES La frecuencia de malignidad en lesiones categorizadas en Rm de mama con BIRADS 4 y 5 es similar a la reportada en la literatura. Es evidente que por mayor categora de BIRADS aumenta el riesgo de Ca de mama. Se requieren estudios que determinen el impacto del diagnostico por RM del cncer de mama en la sobrevida de las pacientes.

45

13.- BIBLIOGRAFIA

1.- Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. Cncer de mama en Mxico: una prioridad apremiante. Salud Pblica Mex. 2009; 51 supl. 2:S335S344.

2.- BI-RADS Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama. Atlas de diagnstico por la Imagen de mama. ACR. Edicin 2009. Pags. 1-11, 79-89, 194-97.

3.- Okafuji T, Yabuuchi H, Soeda H, Matsuo Y, Kamitani T, Sakai S, Hatakenaka M, Kuroki S, Tokunaga E, Yamamoto H, Honda H. Circumscribed Mass Lesions on Mamography: Dynamic contrast-Enhanced MR Imaging to Differentiate Malignancy and Benignancy. Magn Reson Med Sci, vol. 7, No. 4, pp. 195-204, 2008.

4.- Ramos JR, Sendra F, Moreno S, Marti MD, Rodrguez F, Torales O. La resonancia magntica de mama en las microcalcificaciones mamarias BIRADS 3 Y 4. Clinica MartiTorres- Malaga Espaa.

46

5.- Athanasiou A, Vanel D, Fournier L, Balleyguier, Optical mamogrphy: a new technique for visualizing breast lesions in women presenting non palpable BIRADS 4-5 imaging findings: preliminary results with radiologic-pathologic correlation. Cncer Imaging. (2007) 7, 34-40. 6.- Rodrguez M, Barragn D, Villafae N, Palacios M, Alva L, Valoracin con resonancia magntica de mama en los casos BIRADS 3 Y 4, correlacionados con histopatologa. Medigraphic. Anales mdicos. Vol. 54, Num. 2, Abr.-Jun. 2009 pp. 67-75

7.- J. Camps Herrero, Resonancia Magntica de mama: estado actual y aplicacin clnica. Radiologa. 2011; 53 (1): 27-38.

8.- A. Garca-Lallana y Cols. La estadificacin con resonancia magntica puede cambiar el manejo terapetico en el cncer de mama. Radiologa 2012; 54 (4): 350-356.

47

14.- DIAGRAMA DE FLUJO

PACIENTE CON DIAGNSTICO DE BIRADS 4 Y 5 POR RESONANCIA MAGNETICA

VALORACION PARA VER CRITERIOS DE INCLUSIN O EXCLUSIN

CITA PARA ESTUDIO

REALIZACIN DE RESONANCIA MAGNTICA

RECOPILACION Y ANALISIS DE RESULTADOS

48

15.- ANEXOS Hoja de recoleccin de datos

NOMBRE: AFILIACIN: EDAD: MAMA AFECTADA: TIPO DE REFORZAMIENTO HALLAZGOS ASOCIADOS

REPORTE HISTOPATOLOGICO

16.- CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RESONANCIA MAGNETICA GENERAL.

49

17.- CASOS

Se trata de proyecciones digitales Oblicuo medio laterales y cefalocaudales de una paciente femenina en la cual se observo un ndulo irregular espiculado de alta densidad localizado en cuadrante superoext erno de mama derecha.

50

En la proyeccin lateral y cono compresin y magnificacin se caracteriza mejor la lesin observando adems microcalcificaciones sospechosas.

51

Por ser mamas con patrn 4 de ACR se realiza RM complementaria observando adems de la lesin mltiples zonas de realce no masa en ambas mamas. Sin existir adenopatias de aspecto sospechoso.

52

Se trata de proyecciones coronales en T1 con Gadolinio observando retraccin de la piel en mama derecha adems de la gran tumoracin vascularizada, irregular con espiculas.

53

En las proyecciones MIP volumtricas se visualiza la gran tumoracin en cuadrante superoexterno de mama derecha y el aumento de vascularidad en esta topografa. En la mama izquierda se observan mltiples realces no masa el cual fue progresivo y corresponde a adenosis.

54

Las curvas de perfusin en la lesin se observaron tipo 2 y 3. Lo cual es sospechoso. Los hallazgos se categorizaron como birads 5 y correspondio a un Carcinoma Ductal Infiltrante Sin Patrn Especfico De Bajo Grado.

55

56

57

58

RM

T1 axial con gadolinio donde se observo reforzamiento difuso y homogneo de la lesin.

59

RM

T1 axial con gadolinio donde se observo reforzamiento difuso y homogneo de la lesin.

60

61

REPORTE HISPOPATOLOGICO
No. De Folio 12-4578 en Hospital de Oncologa C.M.N. Siglo XXl. Fibromatosis Msculo Aponeur ca de 2 cm de dimetro mayor a 5 mm del borde superficial. Limites libres de lesin neoplsica.

Panormica de una neoplasia solida, laxa que forma haces largos, divergentes (HE 5X)

62

Se trata de una mastografia digital de una paciente con antecedente de Carcinoma Ductal Infiltrante en ganglio de axila izquierda, en el estudio se observo la presencia de zona de asimetra focal de la densidad en cuadrante superoexterno de mama izquierda, sin observar otras alteraciones relevantes.

63

Se realizo Rm en busca de lesin mamaria, observando en las diferentes secuencias simples la presencia de una lesin irregular, de bordes espiculados que se comporta Hipointensa en secuencias T1 y T2, e hiperintensa en Thrive y SPAIR. Se localiza en cuadrante superoexterno de mama izquierda en su tercio medio-posterior.

64

En las secuencias contrastadas existe importante reforzamiento difuso de la lesin antes mencionada. Se categorizo como BIRADS 5. Dx. Carcinoma ductal infiltrante sin patrn especfico Grado 2.

65

Se trata de una mastografia bilateral digital, en la cual destaca la presencia de una lesin irrregular, espiculada que condiciona distorsin de la arquitectura localizada en cuadrante supero externo de mama derecha, adems de una asimetra focal de la densidad en cuadrante superointerno de la mama izquierda.

66

Se realizaron conos de compresin y magnificacin en ambas zonas de sospecha observando el ndulo irregular espiculado en mama derecha, en la mama izquierda persiste zona de asimetra sin definir nodulos o microcalcificaciones.

67

En la mama derecha se observo en secuencias contrastadas un nodulo irregular, espiculado con reforzamiento intenso y difuso al medio de contraste, con extensin ductal posterior que no se habia observado en estudios simples, con curvas tipo 2. En la mama contralateral no se observaron alteraciones por Rm.

68

AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer primero a Dios por darme fuerzas, tranquilidad y paz durante este tiempo. A mi Esposa e hijos por su amor y apoyerme en forma incondicional. A mis maestros y tutora por tener paciencia para transmitirnos confianza y conocimientos. A mis compaeras del diplomado por ser unas verdaderas amigas y hacer que pasaran los dias de una forma amena. A mis papas, hermanos y tios por su cario. A mis amigos por su hospitalidad en el DF. A mis amigos tecnicos en Rx por sus excelentes estudios y enseanzas.

69