de la industria nacional de equipos y medicamentos y la integracin y cooperacin entre pases.

Desde la perspectiva del discurso normativo, las formulaciones sobre el carcter intersectorial de las polticas de salud, as como la insuficiencia, ineficacia e inequidad del sistema de salud bastan para proveer las basesnecesariaspara la denuncia fundamentada de la realidad, idear una utopa, dar una visin amplia del futuro deseable y movilizar a los agentes sociales involucrados en el cambio. Mientras tanto, la concrecin de polticas de salud especficamente orientadas a la bsqueda de estoscambios requiere por una exigencia lgica de su propia eficacia un enfoque distinto que, sin negar el discurso normativo, sea capaz de analizar las posibilidades de que en cada pas, y en relacin con los grupos sociales que lo integran, se alcancen las metas correspondientes de salud para todos en el ano 2000. 0

TENCION EN SALUD MENTAL PARA VICTIMAS DE DESASTRES. ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN ARMERO, COLOMBIA1 Introduccin
El 13 de noviembre de 1985, la erupcin del volcn Nevado del Ruiz arras la ciudad de Armero, en Colombia, dejando a su paso un saldo de 22 000 muertos, 5 000 heridos y cientos de supervivientes acosadospor la angustia. A solicitud del Ministerio de Salud de ese pas, poco tiempo antes la OPS haba empezado a prestar asesoramiento a las autoridades de este sector para establecer un plan de atencin primaria en salud mental. En vista de las urgentes necesidades provocadas por el desastre, el objetivo inicial de los asesores adaptado rpidamente a fue la nueva situacin. El informe de esta asesoraya fue publicado en este Bolettn (Vol. 101, No. 6, pp. 678-683, 1986). Desde entonces, sehan llevado a cabo numerosas actividades en salud mental en las reasde la investigacin, asistencia, capacitacin, educacin y planeamiento. Este artculo actualiza dicho informe hasta diciembre de 1987. En l se resumen las actividades realizadas que son, en parte, producto del asesoramiento mencionado.

Bruno R. Lima, Departamentos de Psiquiatra y Salud Mental. Escuelas de Medicina y Salud Pblica, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, y Julio Lozano y Hernn Santacruz, Departamento de Psiquiatra, Universidad Javeriana. Bogot. El trabajo de investigacin descrito en este artculo recibi el Premio ACTA 1987, patrocinado por el Fondo ACTA pata la Salud Mental, de Buenos Aires, que se otorga anualmente al mejor trabajo hecho en Amrica Latina en el rea de la psiquiatra y la salud mental.

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Investigacin
Inmediatamente despus de la tragedia de Armero se efectuaron el censo y diagnstico de la poblacin superviviente, que fue acogida en los albergues de Ibagu y en los campamentos del norte del departamento de Tolima (Venadillo, Lrida, Guayabal, Honda y Cambao). Se encontr una frecuencia muy alta de trastornos psiquitricos en estapoblacin. En marzo y abril de 1986, serealiz una nueva encuesta de las vctimas refugiadas en la ciudad de Ibagu; todava se hall un total de 1 053 damnificados, distribuidos entre 16 albergues. Se pudo comprobar que los problemas psicolgicos que padecan eran similares a los observados en la primera evaluacin, tales como ansiedad, depresin, agresividad, fobias, alcoholismo, retardo psicomotor en los nios, descuido de los hbitos higinicos y maltrato infantil. Con fondos del Centro de Informacin sobre la Investigacin de Riesgos Naturales y sus Aplicaciones (Natural Hazards Research and Applications Information Center), perteneciente a la Universidad de Colorado en Boulder, y de la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, ambos en los Estados Unidos de Amrica, y en colaboracin con el Departamento de Psiquiatra de la Universidad Javeriana, Bogot, y la Divisin de Salud Mental del departamento de Tolima, Colombia, se dise un proyecto de investigacin para determinar y evaluar las funciones del trabajador de atencin primaria en salud mental. Este proyecto naci como resultado de los hallazgos del estudio de la poblacin refugiada, que subrayaron la importancia de la problemtica emocional de los damnificados y de la comprobacin de dos hechos importantes: las caractersticas mismas del desastre, que parecan favorecer el desarrollo de trastornos emocionales entre las vctimas, y la disminucin significativa de los recursos especializados en salud mental en el departamento de Tolima, donde seperdieron 87 % de las camaspsiquitricas y 39 trabajadores de salud mental. Como consecuencia de esasprdidas, en el acto se transfiri a los servicios generales de salud, en especial aI nivel primario, la responsabilidad de atender a las vctimas con trastornos psicolgicos (11. En la investigacin realizada se encuestaron 200 vctimas ubicadas en los campamentos de refugiados y otras 100 ingresadas en los centros de atencin primaria de las ciudades vecinas a Armero. Se emple un cuestionario normalizado de autoinformacin que ya haba sido utilizado en otros pasesen desarrollo (2, 3). Se encontraron tasas de prevalencia de trastornos emocionales inespecficos. Para averiguar a qu diagnsticos psiquitricos correspondan estostrastornos, una submuestra de los sujetos encuestados fue enuevistada por un psiquiatra, a quien se solicit que hiciera el diagnstico basndose en sus propios criterios clicos. Para garantizar la validez y generalizacin de los hallazgos, se aadi a la entrevista una lista de manifestaciones clnicas que permitieron que el diagns-

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tico hecho por el psiquiaua fuera comparado con los criterios de la Asociacin Psiquitrica Estadounidense especificados en la tercera edicin del Diagnostic and Statistikal Manzld for Mental Disorden (~~~-111). Solamente fueron considerados como casospsiquitricos los diagnsticos que coincidieron con estos criterios. Enue los sujetos encuestados, se encontr una prevalencia de trastornos emocionales de 55 % en las 200 vctimas de los campamentos (4) y de 45% en los 100 pacientes de los centros de atencin primaria (5). Tan solo 9% de los individuos del primer grupo que fueron enuevistados por el psiquiatra (n = 68) no se consideraron como casos psiquitricos. Los diagnsticos ms frecuentes fueron el sndrome de estrs posuaumtico (54%) y la depresin mayor (19%). Estos datos indican que la prevalencia de los problemas emocionales en las vctimas adultas del desastrede Armero fue cuatro vecesms alta que la encontrada en situaciones clmicas rutinarias. Adems, permiten observar que no se uata de simples aflicciones emocionales, sino que los cuadros clnicos presentados requieren un diagnstico psiquitrico formal hecho con criterios bien definidos y rgidos. Por ltimo, esta investigacin nos muestra que los diagnsticos uaducen bsicamente trastornos afectivos, en concreto depresin y ansiedad, de modo que la problemtica de la atencin en salud mental para las vctimas de desastressecentra en estostrastornos (G). Se busc tambin evaluar la capacidad de los mdicos rurales en los centros de salud para detectar los problemas emocionales de tales vctimas. De los 45 pacientes que haban sido identificados por medio de la encuesta como emocionalmente trastornados, el mdico rural no percibi el problema en 74% de los casos(JJ. Este hallazgo subraya la necesidad de que se capacite al trabajador de salud de atencin primaria, y en especial al mdico rural, para identificar a los pacientes con problemas de naturaleza ansiosa o depresiva.

Asistencia
Se propusieron una serie de actividades y estrategias para ofrecer atencin en salud mental, tanto preventiva como teraputica y de rehabilitacin, a las personas de la comunidad afectadas por el desastre. Una parte de estasestrategiasfue fortalecer los servicios de salud mental del departamento de Tolima con dos equipos psiquitricos, uno para el norte - compuesto por un mdico residente, una enfermera especializada en psiquiaua, una psicloga, una trabajadora social psiquitrica, una auxiliar de enfermera y un mdico rural especialista en terapia ocupacional -y otro para la ciudad de Ibagu- formado por un psiquiatra, una psicloga, un terapeuta ocupacional, un trabajador social, cuatro auxiliares de enfermera, dos auxiliares de terapia ocupacional y un estadstico. Se aumentaron en ocho las camas de la Unidad de Salud Mental del Hospital Federico Lleras en Ibagu, de modo que esta unidad cont con 23 camaspara atender la morbihdad psiquitrica del departamento. Tambin se reforzaron los servicios de consulta externa, tanto en Ibagu como en diversas ciudades de la zona del desastre(Lrida, Guayabal y Lbano). Con la apertura de la consulta

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en la zona norte se logr mantener la poltica de regionalizacin e impedir que toda la demanda de servicios confluyera en la Unidad de Salud Mental de Ibagu, con los riesgos que ello hubiera implicado. Asimismo, en esta ciudad se inici un programa de hospital de da. Entre las actividades asistenciales desarrolladas, cabe nombrar los equipos teraputicos especficos para nios y adolescentes, las consultas psicolgicas y psiquitricas, las visitas domiciliarias, el apoyo individual, los grupos familiares y la administracin de medicamentos.

Capacitacin
Con el propsito de orientar y capacitar a los equipos de salud, al personal de otros sectoresy dems personas que iban a intervenir, o estaban interviniendo, en las operaciones de ayuda a las poblaciones afectadaso amenazadas por el desastre, se desarroll una serie de actividades de capacitacin y orientacin en reacciones psicolgicas del individuo y de la comunidad en casosde desastre. Participaron en estasactividades 1 092 personas, entre las cuales haba funcionarios del Servicio de Salud de Tolima, personal de los hospitales de Mariquita, Honda, Guayabal, Lbano e Ibagu, auxiliares de enfermera, promotoras de salud, miembros de la polica nacional y la polica cvica de Ibagu, y profesores de diversasciudades. En agosto de 1987, con recursosfmancieros auspiciados por el UNICEF,a travs del Plan Nacional Sobrevivir, y por la OPS/OMS,a travs del Plan Nacional de Preparativos para Urgencias, Emergencias y Desastres, del Ministerio de Salud de Colombia, se realiz un curso de capacitacin para mdicos y profesionales de enfermera en el norte del departamento de Colima. Para este curso, que tuvo una duracin de tres das, se utiliz un manual (7) al cual los docentes -profesores y mdicos residentes del Departamento de Psiquiatra de la Universidad Javeriana, y trabajadores de salud mental del Hospital Federico Lleras- aadieron un apartado especial para los profesionales a los que se diriga. Los contenidos del curso abarcaron la evaluacin del estado emocional de las vctimas de desastres, sus trastornos psiquitricos ms frecuentes (estados de ansiedad, depresin y suicidio, reacciones de adaptacin, trastornos psicosomticos y farmacodependencia), los aspectos sociales de los desastresy los problemas afectivos de los nios en estassituaciones.

Educacin
Se realizaron diversas actividades educativas con el objetivo de preparar a la comunidad afectada para manejar mejor las dificultades emocionales planteadas por la tragedia. Estas actividades, que se llevaron a cabo entre noviembre de 1985 y diciembre de 1986,

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beneficiaron a 5 19 personas. Se desarrolhuon en 1% sesiones,con un total de 700 horas de trabajo. Los temas prioritarios que se trataron fueron elegidos por el equipo teraputico basndose en sus observaciones de las reacciones de la poblacin. Los principales temas fueron: los aspectos psicolgicos de los desastres; sndrome postraumtico; duelo; depresin; ansiedad; relaciones familiares; maltrato infantil; desarrollo del nio; importancia del primer ao de vida; el nio de uno a seis aos (aspectospsicolgicos, el nio ansioso y sus manifestaciones); sexualidad infantil; premios y castigos para corregir la conducta del nio; enuresis; adolescencia; alcoholismo y abuso de drogas; sexualidad en el adulto: planificacin familiar; comunicacin, y salud y enfermedad mental.

Planeamiento
La elaboracin del Plan Nacional de Atencin Primaria en Salud Mental de Colombia culmin en abril de 1986, coincidiendo con la celebracin en Ibagu del Seminario Nacional sobre Atencin Primaria en Salud Mental. El Plan incluye, entre diversos problemas considerados como prioritarios, la problemtica de la salud mental en los casosde desastre, y en l se especifican las actividades del sector en la capacitacin, supervisin y apoyo a la red de atencin primaria para que brinde los servicios de salud mental que los damnificados necesitan. Tambin se establecen umbrales de remisin del nivel primario al especializado y se sealan las diversas funciones que debe realizar el trabajador de atencin primaria en las reasde promocin de la salud mental, prevencin de los trastornos emocionales, tratamiento oportuno y eficaz, y rehabilitacin de los damnificados.

Conclusiones
La experiencia adquirida en la asesora de salud mental brindada inmediatamente despus de la tragedia de Armero, asociada a las iniciativas del equipo de salud mental de Tolima, llevaron al desarrollo exitoso de las diversas actividades descritas. Por medio de esta experiencia se hizo evidente que, para cubrir la atencin en salud mental de la poblacin afectada por un desastre de esta magnitud en pases en desarrollo, es necesario que, adems de ofrecer servicios asistenciales directos a las vctimas, el sector especializado en salud mental efecte actividades de capacitacin y educacin de los trabajadores de salud general, en especial aI nivel de la atencin primaria, y les facilite supervisin y asesoramiento (81. El modelo ensayado en Colombia deber ser aplicado en situaciones semejantes en otros paseslatinoamericanos. Cabe indicar que ya ha sido empleado con xito en el Ecuador, a raz de los terremotos de marzo de 1987. En aquella trgica circunstancia, la Divisin de Salud Mental del Ministerio de Salud de este pas llev a cabo en colaboracin con la OPSun proyecto de investigacin y capacitacin similar al de Armero. Adems de estimarse la prevalencia de los trastornos mentales entre los damnificados, en este proyecto se incluy un cursillo de capacitacin en salud mental de los mdicos rurales de la zona afectada. Actualmente se estn analizando los datos de 150 pacientes que frecuentaron los centros de salud men-

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tal durante tres mesesdespus de la tragedia, Los resultados iniciales indican una prevalencia de trastornos emocionales de 40%) con signos menos intensosque los hallados en las vctimas de Armero. Sin embargo, los perfiles son casi idnticos. Estos resultados parecen sealar una relacin del tipo dosisrespuesta, ya que el desastredel Ecuador fue menos grave que el de Armero y provoc reacciones emocionales menos intensas. En las dos situaciones se identificaron las mismas manifestaciones clicas de trastornos afectivos, lo cual permitir describir unas caractersticasepidemiolgicas similares para estos casosque servirn de basepara capacitar sistemtica y eficientemente a los trabajadores de salud en la atencin de las vctimas de catstrofesnaturales en Amrica Latina.

Referencias
1 Lima, B. R. Primary mental health care for disaster victims in developing countries. Dirusten 10(3):203-204, 1986. 2 Harding, T. W., Climent, C. E., Diop, M. D., Giel, R., Ibrahim, H. H. A., Srinivasa Murthy, R., Suleiman, M. A. y Wig, N. N. The WI-I0 collaborative study on strategies for extending mental health care. II: The development of new researchmethods. AmJPsychiaty 140(11):1474-1489, 1983. 3 Mari, J. J. y Williams, P. A comparison of the validity of two psychiatric screening questionnaires (GHQ-12 and SRQ-20) in Brazil, using relative operant characteristics (ROC) analysis. Psycho/Med 15(3):651-659, 1985. 4 Lima, B. R., Pai, S., Santacruz, H., Lozano, J. y Luna, J. Screening for the psychological consequences of a major disaster in a developing country: Armero, Colombia. Acta Psychiztr Scand76(5):561-567, 1987. 5 Lima, B. R., Pompei, S., Santacruz, H., Lozano, J. y Pai, S. La deteccin de problemas emocionales por el trabajador de atencin primaria en situaciones de desastres: Armero, Colombia. Salud Ment. En prensa. 6 Lima, B. R., Santacruz, H., Lozano, J., Luna, J. y Pai, S. La atencin primaria en salud mental en las vctimas del desastre de Armero, Colombia. Acta P.riqz&r Psicol Am Lzt 34( 1): 13-32, 1988. 7 Lima. B. R. Manual bara /a cabacitacin del trabaiador de atencin brharkz en salud mentalpara victinzas de deJ&res.*Bogot, Ministeriode Salud, 1987. A 8 Lia, B. R., Santacruz, H., Lozano, J. y Luna, J. Planning for health/mental health integration in emergencies. In: Lystad, M., ed. Mental Hedth Response to Mass Emergencies: Theory andPmctice. Nueva York, BrunnerlMazel Psychological StressSeries. En prensa. 0