Tuberculosis pulmonar: Diagnstico y tratamiento. Enfermos inmunodeprimidos Germn Peces-Barba Romero. UAM.

25 de octubre de 2012 Diagnstico Confirmacin bacteriolgica (Mycobacterium tuberculosis) alta probabilidad por la presencia de granulomas necrotizantes en el estudio histolgico. Recogida de muestras Las mejores muestras: esputos espontneos, de procedencia bronquial. (tres muestras recogidas en das sucesivos). Si no expectora: Esputos inducidos Aspirados gstricos (nios) Broncoscopia En los derrames pleurales: puncin para estudios bioqumicos, bacteriolgicos, citolgicos y de marcadores (adenosn desaminasa (ADA), el lisozima o el interfern) cuando es necesario, biopsia con aguja a ciegas o mediante sistemas pticos. En la TB extrapulmonar y en formas nodulares pulmonares: puncin aspiracin con aguja fina o la biopsia quirrgica para hacer el estudio histolgico. La baciloscopia siempre se ha de complementar con cultivos e identificacin de micobacterias en la pieza obtenida. Prueba de la tuberculina demuestra la infeccin por micobacterias 25% de la poblacin adulta est infectada y hay un gran nmero de inmigrantes vacunados con BCG, su positividad tiene poco inters. gran importancia en estudios epidemiolgicos, en los estudios de contactos y en la valoracin del riesgo en personas predispuestas. Se considera positiva en los siguientes casos: En los no vacunados, un dimetro de 5 mm o ms. En los vacunados con BCG, un dimetro de 10 mm o ms. En los virajes: cuando un PPD inicialmente negativo llega a 12 mm o ms en un tiempo inferior a 2 aos (positividades menores pueden ser debidas al efecto empuje o booster). En cualquier caso se valorar el grado de riesgo individual: contactos con pacientes contagiosos VIH positivos: se considera infectado todo enfermo con induracin superior o igual a 5 mm, sin tener en cuenta la BCG ni el efecto empuje. Quantiferon: The test is based on the quantification of interferon-gamma (IFN-) released from sensitized lymphocytes in whole blood incubated overnight with purified protein derivative (PPD) from M. tuberculosis and control antigens. Confirmacin diagnstica

cultivos positivos con identificacin de Mycobacterium tuberculosis. la baciloscopia positiva, con clnica compatible permite el diagnstico provisional, aunque puede tratarse de micobacterias ambientales. La baciloscopia urgente (Ziehl-Neelsen o auramina) se puede obtener en pocas horas Los cultivos tradicionales (Lwenstein-Jensen, Coletsos, Middlebrook) comienzan a positivizarse a partir de los 15 das y no se dan como negativos hasta haberlos mantenido en cultivo 3 meses, y en casos especiales (fracasos y recadas), hasta los 6 meses La PCR y la hibridacin con sondas de ADN y ARN permiten la identificacin de la especie en 2 horas Antibiograma pacientes VIH positivos Si han recibido previamente tratamiento antituberculoso grupos con elevada prevalencia de resistencias. Casos de alta sospecha Radiologa pulmonar o de otros rganos caractersticas de TB y baciloscopia positiva, pendientes de resultado de los cultivos. Granulomas, en especial si son necrotizantes o caseificantes y con Ziehl-Neelsen positiva. ADA elevada en lquidos pleural, pericrdico, cefalorraqudeo, articular o peritoneal, en pacientes jvenes con PPD positivo (biopsiar serosa para confirmar el diagnstico). Jvenes con lesin pulmonar compatible, PPD positivo y convivencia reciente con paciente activo (recoger muestras bronquiales). TRATAMIENTO Medidas de aislamiento Tratamiento precoz Localizacin de los contactos Tratamiento preventivo que destruya los bacilos que provocan la infeccin y as evitar la evolucin hacia la enfermedad. TBC inicial Rgimen teraputico adecuado: cuando consigue curar a ms del 95% de los enfermos y ocasiona menos del 5% de intolerancias graves. No existe un esquema ideal, pero: Alto poder bactericida y esterilizante Bajo nmero de recidivas Buena aceptacin y tolerancia Pocos efectos secundarios Coste bajo Esquemas de tratamiento

2RHZE/4RH en los colectivos o zonas con resistencias primarias menores del 5%: 2RHZ/4RH (Slo cuando se identifique sensibilidad, se podr retirar el E y a los 2 meses la Z) Otras pautas: (cuando no se pueda utilizar Z o E) 2RHZS/4RH, 2RHE/7RH, 2RHZE/10RHZ Tuberculosis multiresistente: Resistente al menos a H y R Menor a 2% en Espaa y Europa Riesgos de multiresistencia: Retratamientos o tratamientos previos Contacto con otros multiresistentes o viajes. Grupos de riesgo: VIH, ADVP Lesiones ampliamente cavitadas

Problemas durante el tratamiento Instauracin de pautas incorrectas o errores en las prescripciones. Existencia de resistencias primarias o secundarias a los frmacos habituales. Intolerancia, yatrogenia o interacciones. Irregularidades o abandono de la medicacin por parte del enfermo. Problemas en la absorcin o biodisponibilidad de los frmacos. Comorbilidades o inmunodeficiencias de los enfermos. Dificultades para obtener los medicamentos. Tratamientos en VIH y SIDA Intentar utilizar las mismas pautas Control por expertos en la utilizacin de los frmacos para ambas enfermedades. R y Rb interaccionan con algunos retrovirales Estrategias en los VIH Administrar slo antirretrovirales que no interacciones con las rifampicinas. Si se administran otros antirretrovirales: No utilizar R y seguir una pauta de 2HZE/16HZ. Aplazar el tratamiento del SIDA hasta suprimir R. Tratamientos con: 2RHZE/7RH o 2RHZE/10HZ M. Bovis Personas en contacto con ganado bovino o sus derivados: veterinarios, vaqueros, matarifes, jardineros, etc. Siempre es resistente a Z. Tratamiento aconsejado: 9-12RHE. Embarazo y lactancia R, H y E sin efectos txicos. Z menos experiencia, pero aceptada Evitarse Teratgenas: S y los dems minoglucsidos, protionamida. ACONSEJADO: 2RHE/7RH, 2RHZ/6RH. Lactancia: no modificar (niveles mnimos) Insuficiencia renal. Pautas con R, H y Z. con aclaramiento de creatinina bajo: Ajustar las dosis e intervalos de administracin de H y Z, pero no los de R. Evitar o monitorizar muy estrictamente cuando se usen S, E y los frmacos de segunda lnea. La medicacin debe administrarse siempre despus de las sesiones de dilisis. Corticosteroides Pacientes muy graves con formas de tuberculosis muy extensas y diseminadas: Para controlar las reacciones de hipersensibilidad debidas a algn medicamento antituberculoso. En la meningitis con hipertensin endocraneal y con dficit neurolgico. Muy excepcionalmente en algunos casos de pleuritis, pericarditis, peritonitis, uvetis y formas miliares

En algunas formas ganglionares intratorcicas en nios. En las estenosis ureterales y de trompas de Falopio. Retratamientos Resistencias a la H (la ms frecuente) 12 meses del tipo de 2REZ/10RE. Monorresistencias a R 12 a 18 meses: 2HEZ/10 16HE Resistencias a Z: 9 meses: 2RHE/7RH Multirresistencia que incluye R y H 6EZOx/12 18EZ. Indicaciones de retratamientos Fracaso: raro, en pacientes que siguen de forma inadecuada el tratamiento. Recada: reaparecen dos o ms cultivos positivos junto con manifestaciones clnicas y radiolgicas meses o aos despus de finalizado el tratamiento. Antecedentes de tratamiento con un solo medicamento Toxicidad grave Efectos secundarios Toxicidad heptica: colestasis y/o ictericia: R Citlisis: H y/o Z o Pt. Leve: (<5 veces Transas o de 3 veces FA) no suprimir y aumentar controles Grave: retirarse toda la medicacin durante una semana o sustituirla por la triada no hepatotxica: E, S y una quinolona o cicloserina (Cs) Reintroducir progresivamente tras normalizacin

Estudio de contactos Estudiar todos los contactos ntimos Tuberculina: No infectados: < 5 mm Segunda tuberculina a los 2 meses Infectados: > 5 mm Rx trax Decidir quimioprofilaxis La quimioprofilaxis primaria (QPP) se indica en contactos predispuestos, pero antes de que se positivice la prueba tuberculnica - La quimioprofilaxis secundaria (QPS) cuando ya es positiva la prueba tuberculnica. Tambin se llama tratamiento dela infeccin tuberculosa (TIT) Pautas: (en menores de 25 aos) - 6H (9 si inmunodeprimido) - 3 RH Vacunacin BCG bacilos vivos de Mycobacterium bovis atenuados. No evita la infeccin tuberculosa ni protege al infectado. evita las complicaciones graves de la primoinfeccin (meningitis y miliar) Eficacia variable (0 a 80%). Positiviza Mantoux Slo indicada en pases en desarrollo