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Cours de Systme de Gestion de la Scurit (SMS) Note N1 Laccident laroport dAnytown

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PROGRAMME DE MISE EN UVRE COMPLET AFI (ACIP) COURS DE GESTION INTEGRE DE LA SCURIT (ISM) DE LOACI-ACIP Exercice N 02/01 Laccident lAroport dAnytown
Scnario Le scnario fictif suivant, inspir dvnements rels, illustre tous les lments du systme de scurit. Tard dans la soire dun vendredi dt, en atterrissant laroport dAnytown sur une piste couverte deau stagnante, un biracteur de transport avec quatre membres dquipage et 65 passagers bord dpasse lextrmit ouest de la piste. Il simmobilise dans la boue peu de distance de lextrmit de piste. Personne bord nest bless et lappareil na apparemment subi aucun dommage. Toutefois, un incendie se dclare et entraine la destruction de lavion. Anytown est un lieu de villgiature estival renomm. En t, il est typique que des stratus bas et du brouillard apparaissent en matine et se transforment graduellement en nuages de convection mesure que lair schauffe. De violents orages se produisent frquemment, du dbut daprs-midi jusquen fin de soire. Toute la rgion dAnytown est connue pour tre situe en pays orageux pendant lt. La piste dAnytown a une longueur de 4 520 pieds. Elle est relativement large, avec une forte pente descendante vers louest. Elle est dote dun radiophare non directionnel (NDB) peu puissant et de porte limite, qui nest pas fiable en prsence de nuages de convection. Les feux de piste sont de faible intensit, et il ny a pas de dispositifs lumineux dapproche ni daides lapproche vue. Les approches de nuit se droulent dans des conditions classiques de trou noir . Lavion est parti de la base principale de la compagnie arienne, situe 400 km de distance. Ctait lavant-dernier vol de lquipage ce jour-l. Les membres dquipage, qui staient prsents au travail 11 h 30, devaient tre remplacs 22 heures. Lquipage avait eu un horaire de vol diffrent au cours des trois semaines prcdentes. Ctait le dbut dun nouvel horaire de quatre jours sur une route diffrente. Les conditions mtorologiques de cet aprs-midi taient habituelles pour lt, avec des orages dans toute la rgion. En dbut daprs-midi, il y avait eu de lorage sur Anytown. Aucune prvision mtorologique ntait disponible, et le commandant avait dcid de retarder le dpart. Lhoraire de vol tait trs serr, et la dcision de retarder le vol avait pour consquences de retarder aussi les vols suivants. Lagent technique dexploitation prpos au vol na pas attir lattention de lquipage sur la possibilit dune contamination de la piste dAnytown et na pas discut avec lui les limites des performances datterrissage. Aprs une longue attente, le commandant a dcid daugmenter la rserve de carburant et de partir. Les conditions Anytown taient propices au vol vue, mme sil y avait des orages et de la bruine persistante au voisinage de laroport. Aucun autre trafic ntant annonc, lquipage a t autoris effectuer une approche vue de nuit. Aprs le toucher des roues, lappareil sest mis hydro-planer et a dpass lextrmit de piste une vitesse lgrement suprieure la vitesse de circulation au sol. Le commandant tait un pilote chevronn, qui pilotait pour la compagnie depuis plusieurs annes et avait accumul plusieurs milliers dheures de vol comme copilote sur deux autres types de gros avions raction. Toutefois, il navait quune exprience limite sur le type davion quil pilotait la nuit de laccident. Il ne stait jamais pos Anytown auparavant parce que les gros avions quil pilotait ne sy rendaient pas. Ctait son premier mois de travail en qualit de commandant de bord. Ctait un homme bien quilibr, sans extrmes de comportement personnel ou professionnel. Au moment de laccident, le copilote avait fort peu dexprience. Il avait t embauch rcemment par la compagnie arienne et navait t lch en ligne que depuis environ un mois. Il stait dj rendu deux fois Anytown avec un autre commandant, mais seulement de jour. Daprs ses dossiers de
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formation, sa performance avait t normale pendant sa familiarisation avec lexploitation de la compagnie arienne. Enqute Initialement, lenqute a t centre sur ce qui stait rellement pass Anytown. On a appris quil avait plu abondamment sur laroport et que la piste tait contamine par de leau stagnante. Les donnes des enregistreurs de vol ont rvl que le commandant avait effectu son approche avec un excdent de vitesse: lavion avait atterri en douceur mais bien au-del de la zone de toucher des roues, et avait dpass lextrmit de piste en hydroplanage. Il a t tabli en outre que le commandant navait pas consult les graphes de performance dans le manuel de vol de lavion pour obtenir la distance correcte datterrissage sur piste mouille. Le copilote navait pas fait les annonces verbales rglementaires requises pendant lapproche. Ces actions de lquipage de conduite, qui ont compromis la scurit, pouvaient en elles-mmes expliquer le dpassement et orienter lenqute vers une conclusion derreur de lquipage comme cause de laccident. Or, en tendant lenqute aux procdures et pratiques dexploitation de la compagnie et en cherchant dautres facteurs qui avaient pu influencer la performance des membres dquipage, on aurait t en mesure didentifier dautres dfaillances actives ou latentes qui existaient pendant le vol. Lenqute ne devrait donc pas sarrter au point o lquipage a commis des erreurs. En poursuivant lenqute pour dterminer si dautres actes avaient compromis la scurit, on aurait appris que non seulement lagent technique dexploitation navait pas avis le commandant des problmes possibles laroport (comme lexigeait la procdure de la compagnie), mais aussi que lagent de la compagnie Anytown navait pas inform lagent technique dexploitation, au sige de la compagnie, quil avait plu abondamment laroport. Linspection de la piste a rvl une construction mdiocre, un revtement en mauvais tat et une insuffisance de drainage. On sest galement aperu que lentretien et linspection du NDB navaient pas respect les procdures tablies. Au cours du dernier mois, dautres quipages avaient signal plusieurs reprises que laide au sol donnait des indications errones pendant les approches aux instruments. Aucune mesure navait t prise pour remdier au problme. En ayant ces faits lesprit et en se reportant au modle de Reason, on peut voir que des actions dautres intervenants directs ont compromis la scurit et quelles ont influenc la performance des navigants et lissue du vol. Ces actions peuvent tre classes parmi les dfaillances actives et sont lies aussi la performance de lencadrement et des dcideurs. Ltape suivante de lenqute devrait viser tablir sil existait des conditions pralables dfavorables dans lesquelles lquipage a du fonctionner. On peut en dresser la liste comme suit: 1) approche de non prcision, la nuit, vers un aroport non familier; 2) piste mal claire, courte, large et fortement en pente; 3) revtement de piste et drainage laissant dsirer; 4) absence dinformation fiable sur le fonctionnement du NDB; 5) absence de renseignements fiables sur le vent; 6) horaire de vol prvoyant seulement une escale de 15 minutes Anytown; 7) arrive retarde de deux heures, compromettant les limites de temps de service de lquipage; 8) avion sans inverseurs de pousse; 9) quipage de conduite insuffisamment form, inexpriment sur type et non familiaris avec laroport; et
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10) services de sauvetage et de lutte contre lincendie inadquats. Dans le modle de Reason, ces conditions pralables sont classes comme dfaillances latentes, dont plusieurs peuvent exister de faon dormante avant un accident, et qui rsultent de laction, ou de labsence daction de cadres et de dcideurs. Par exemple, programmer deux pilotes inexpriments sur type et laisser le commandant se rendre dans un aroport quil ne connaissait pas, avec une procdure dapproche de non-prcision, sont des rsultats de dcisions oprationnelles de lencadrement. En outre, labsence de suivi propos des anomalies signales du NDB et le manque dinspections adquates de laroport dnotent soit un manque de conscience des incidences en matire de scurit, soit la tolrance de risques de la part de lencadrement oprationnel mis en place par les dcideurs et de la part de lautorit de rglementation. Lenqute a rvl que les pilotes navaient pas reu dinstruction portant sur lutilisation des graphiques de performances pour pistes mouilles, et navaient jamais pratiqu les techniques permettant dviter lhydroplanage. Ces carences peuvent tre attribues au fait que la haute direction et lencadrement oprationnel avaient omis de prvoir la formation ncessaire. lorigine de cet accident se trouvaient galement dautres dcisions faillibles de la haute direction de la compagnie et de lautorit de rglementation. La haute direction a dcid dexploiter un service de vols rguliers un aroport dont les installations taient notoirement dficientes (mauvais clairage, aides dapproche peu efficaces, service mtorologique inadquat). Plus grave encore, elle avait choisi dexploiter ces vols sans quexistent laroport des services de sauvetage et de lutte contre lincendie du niveau requis. En outre, les gestionnaires avaient choisi dexploiter ce type davion sur cette liaison en fonction de considrations de marketing et de cots, malgr que le type davion ne se prte pas lexploitation tout temps Anytown. ce problme sajoute la dcision de lautorit de rglementation de certifier laroport pour le transport arien rgulier malgr ses srieuses carences en matire de scurit. La perspective organisationnelle met en vidence la nature interactive des conditions et dfaillances et montre comment elles ont pu djouer les moyens de dfense sur lesquels on aurait d pouvoir compter dans un tel contexte dorganisation et dexploitation. Elle souligne galement limportance critique didentifier les dfaillances latentes qui se rapportent la prvention des accidents. En rsum, cette approche de lenqute portant sur les facteurs organisationnels encourage lenquteur chercher au-del des actes dangereux dintervenants directs pour rechercher les risques dj prsents dans le systme et susceptibles de contribuer des accidents futurs. Une telle approche a des incidences directes au niveau des activits de prvention des exploitants et des organismes de rglementation, qui doivent identifier les dfaillances latentes et les liminer ou les contrler.

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EXERCISE 02/01 Activit de groupe Les stagiaires seront diviss en diffrents groupes. Un rapporteur sera nomm pour coordonner la discussion et les activits de chaque groupe Un rsum de la discussion sera rapport en forme lectronique Un projet de rapport, en utilisant la forme lectronique approprie, sera prpar pour sa prsentation en session plnire, et un membre du groupe (soutenu par les autres membres du groupe) exposera les conclusions en session plnire Objectif de lexercice A partir du compte rendu de laccident, vous devez identifier Les processus organisationnels Les conditions latentes Les dfenses Conditions sur le lieu de travail Les dfaillances actives Temps prvu 02:00 heures.

Tche requise Du rapport denqute de l'accident dcrit ci-dessus, vous devriez identifier les: 1) Processus organisationnels qui ont influenc l'opration et qui relvent de la haute direction (p. ex. ceux qui sont responsables de lassignation des ressources); 2) Conditions latentes dans le systme de scurit qui furent des lments prcurseurs de dfaillances actives; 3) Dfenses qui nont pas jou leur rle en raison de leurs faiblesses, de leurs insuffisances ou tout simplement de leur absence; 4) Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influenc les actions du personnel dexploitation; et 5) Dfaillances actives, incluant les erreurs et les transgressions. Aprs avoir identifi ce qui prcde, votre tche consiste remplir le Tableau 02/01 Analyse en classifiant vos rsultats selon le Modle de Reason.

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Points utiles pour lexercice Elisez un rapporteur. Commencez par une discussion gnrale sur l'objectif de la tche et du matriel disponible pour cet exercice (pas plus de 10 minutes) Choisissez un des participants du groupe pour prparer le rapport final sur un ordinateur portable Soyez prpars pour fournir les rsultats de lexercice (sur une cl USB) l'instructeur du cours au moins cinq minutes avant le temps assign

Processus organisationnel

Conditions sur le lieu de travail Dfaillances actives


Modle de Reason

Conditions latentes

Dfenses

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Tableau 02/01 Analyse Processus organisationnel


Activits sur lesquelles une organisation a un degr raisonnable de contrle direct Certification Supervision

Conditions du lieu de travail


Facteurs qui influencent directement lefficacit des personnes sur les lieux de travail en aviation Flaques deau

Conditions latentes
Conditions prsentes dans le systme avant laccident, qui deviennent videntes suite des facteurs dclencheurs Conditions de la piste (Pavement/coulement)

Dfaillances actives
Actions ou inactions des personnes (pilotes, contrleurs, mcaniciens, personnel darodrome, etc.) qui ont un effet nfaste immdiat N'ont pas consult les diagrammes

Dfenses
Les ressources qui protgent des risques que les organisations impliques dans des activits de production doivent confronter Diagrammes d'opration sur piste contamine

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