24-01-2011

FALLA RESPIRATORIA

Rehabilitacin Respiratoria Ventilacin Prolongada

Falla Pulmonar
Falla en Intercambio Gaseoso

Falla de Bomba
Falla Ventilatoria Hipercapnea Defecto Mecnico

Hipoxemia

Roberto Vera Uribe Kinesilogo

Roussos C and Macklem PT. N Engl J Med 307:786; 1982

Depresin Central

Fatiga

Bomba vs Carga

Pacientes en VMP
Secuelados

ACV TEC Miopatas Polineuropatas Lesionados Medulares

Ventilacin Mecnica Prolongada

Neuromusculares

Bomba

Carga

Caractersticas Generales
Ventilacin Prolongada Va area artificial Trastorno de deglucin Alteracin de la Fonacin

Ventilacin Prolongada
Atrofa Muscular Dao Fibras Musculares

Gayan-Ramirez y Decramer. Eur. Resp. J. 2002 Chang y Cols. Chest 2005

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Rehabilitacion del Paciente con Weaning Dificultoso

OBJETIVOS:
1.

Msculos Respiratorios
Inspiratorios:
Diafragma Intercostales Externos Escalenos; E l Paraesternales

Espiratorios:
Intercostales Internos Triangular del Esternn Oblicuo Externo Oblicuo Interno Recto del Abdomen Serrato Posterior Inferior Cuadrado Lumbar Sacroespinal

Mejorar debilidad muscular

Aumentar Fuerza Aumentar Resistencia

Accesorios:
Esternocleidomastodeo Pectoral Mayor Pectoral Menor Serrato Mayor Serrato Posterior Superior Supracostales

2.

Lograr destete progresivo

DIAFRAGMA Caractersticas
Msculo esqueltico Proporcin de sus fibras 55% Ti Tipo I 20% Tipo IIa 25% Tipo IIb Alta proporcin de flujo sanguneo Por cada fibra hay 8 vasos sanguneos
Resistentes a la Fatiga

Presin Inspiratoria Mxima (Pimax)

Presin generada en la boca durante un esfuerzo inspiratorio mximo con la va aerea ocluida o semiocluda, a partir d capacidad l id i l d ti de id d residual funcional o volumen residual.

H. Puppo

Presin Inspiratoria Mxima (Pimax)

F L U J O

Presin Espiratoria Mxima (Pemax)

Presin generada en la boca durante un esfuerzo espiratorio mximo con la va area ocluida o semiocluda, semiocluda a partir de capacidad pulmonar total total.

PIMOMETRO

FLUJO

FLUJO

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Relacin presin -volumen

Evaluacin de la Pimax y Pemax

Black and Hyath 1971

La TQT no es una limitante!

Presin Inspiratoria Maxima Sostenida (Pims)

Desarrollado por Martyn Evala la funcin de los msculos respiratorios en conjunto Tolerancia a la fatiga en la respiracin contra cargas

Evaluacin Resistencia

Farbinger F., Lisboa C. Et al Enf Respir Cir Torac, 1989

Como entrenamos? (Sobrecarga)

Utilizando vlvulas de umbral regulable threshold (IMT)

Como entrenamos? (Sobrecarga)

Topin y Matecki, Neuromusc Disorders. 2001 Matecki y Topin, Neuromusc Disorders. 2002 Saavedra C. 2005 Lisboa C et al. Rev Med Chile 1995; 123:1108-15 Gozal D. Med Sci Sports Exerc. 1999

Lotters F et al. Eur Respir J 2002; 20:570-6. Geddes E et al. Neuromusc Disorders 2002; 12:576-83 Lisboa C et al. Eur Respir J 1994; 7: 1266- 74. Lisboa C et al. Eur Respir J 1997; 10: 537-42.

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Entrenamiento
Threshold IMT: vlvula de umbral inspiratorio. Threshold PEP: vlvula de umbral espiratorio. Protocolo.

Objetivo
Mejorar la funcin de los msculos respiratorios para d disminuir los l sntomas y mejorar la calidad de vida

A Quien Entrenar ?
Sujetos sanos (Leith D, Bradley M 1976) Portadores de fibrosis qustica Keens y Cols, 1977) Limitacin crnica del flujo areo (Moreno y Cols, 1983) Cifoescoliosis grave (Lisboa y Cols, 1987) Mielomeningocele (Puppo y Cols, 2004) Lesionados medulares (Gross y Cols, 1980) Enf pulmonar obstructiva crnica (Lisboa y Cols, 1998) Neuromusculares (Gozal, 2001)
(

A Quien Entrenar ?
Pacientes con compromiso de la bomba p g respiratoria sin limitacin cognitiva. Evaluacin Presin Inspiratoria Mxima (PiMax) segn la tcnica de Black and Hyat Valores bajo limite inferior

Black y Hyatt. Am Rev of Resp Dis, Vol 99, 1969 Szeinberg. Pediatr Pulmonol Vol 3, 1987

Szeinberg et al Pediatr Pulmonol 1987; 8:255-258 8:255-

Valores de Referencia

Contreras y Cols. Neumologa Pediatrica Vol 3 (1) 2008

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Como Entrenamos:
30 % de Pimax Entrenamiento en Intervalos Series Progresivas Tiempo ideal 30 da

Como Entrenamos:
90% 82% 80% 72% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Basal 3 meses 6 meses 9 meses 55% 76%

% Limite Inferior

Meses entrenamiento

Entrenamiento
El Entrenamiento Muscular Adecuado aumenta la fuerza y resistencia. La d bilid d muscular impacta la evolucin debilidad l i l l i clnica y calidad de vida. Protocolo basado en los principios fisiolgicos del entrenamiento con cargas.
Leith D. y Bradley M. J Appl Physiol. 1976 Inbar y Cols. Med Sci Sports Exerc. 2000 McArdle, 2004 Lotters F. y Cols. Eur Resp J. 2002 Mota-Casals. Arch Bronconeumol. 2005 Gozal D. Med Sci Sports Exerc. 1999 Topin y Matecki, Neuromusc Disorders. 2001 Matecki y Topin, Neuromusc Disorders. 2002

ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO COMO ESTRATEGIA KINSICA EN EL WEANING DIFICULTOSO

Vera R., Suranyi C., Avils P., Cspedes J. Kinesilogos Clnica Los Coihues

Introduccin WEANING
70-80% Fcilmente 20-30% Difcil
Arte v/s ciencia Carga v/s Capacidad Demanda v/s Aporte Energtico Multifactorial

Vassilakopoulos Et Al. Eur Respir J., 1996, 9, 23832400.

Vassilakopoulos Et Al. Eur Respir J., 1996, 9, 23832400.

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WEANING
Proceso de desconexin de VM VM > a 48 hrs Hasta 40% del tiempo total de VM Vital importancia: momento adecuado Weaning Prematuro Reintubacin: 5 veces > mortalidad Weaning Tardo >Riesgo Infecciones Lesiones VA Alteraciones Psicolgicas
D. Arellano 2007, Kinesiologa Inten. Proc. y Tc. HCUCH

BOMBA vs CARGA

Bomba

Carga

Introduccin
Falla del weaning Primer intento= 26 a 46% EPOC= EPOC 61% Enf. Neurolgica= 41%

Causas de falla
Deterioro el estado de conciencia Falla de los msculos respiratorios Falla cardiaca Obstruccin de las vas areas superiores Hipoventilacin con acidosis respiratoria Tos ineficiente/abundantes secreciones

Esteban y Cols. N Engl J Med 1995.

Laurent Robriquet et al. J of Crit Care 2006.

Objetivo
Describir el efecto prospectivo de un protocolo de entrenamiento muscular respiratorio en la fuerza y resistencia en pacientes ventilados en forma prolongada.

Material y Mtodo
16 pacientes 11/16 hombres Diagnstico: 14/16 ENM 2/16 EPOC Ev Fuerza Muscular respiratoria

Ev. Resistencia muscular respiratoria Pimax y Pemax= %Li valores de referencia segn edad y sexo Pims = Pims/Pimx

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Material y Mtodo
EMR = 30% Pimx y Pemx Series progresivas de 3, 5,10 y 15. Dos veces al da Cinco veces a la semana Re-evaluaciones cada dos semanas Significancia estadstica con (p<0.05)

Resultados
Pimx basal fue 70+35% y final 119,4+46,5% (P<0.000)
200 0 50 100 150 250

inicial

Pimax2

Resultados
Pemx basal fue 27+21,7% y final 50,5+31,2%(p<0.000)
150

Resultados
Pims/Pimax basal fue 51,3+13,5% y final 52,1+13%(p<0.43)
80 20 40 60

50

100

inicial

Pemax2

Pims1

Pims

Conclusiones
El protocolo mejor la fuerza y resistencia de la musculatura respiratoria Proponemos la utilizacin de este protocolo para pacientes traqueostomizado con WD.

Va Area Artificial Paciente Traqueostomizado

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Va Area Artificial Paciente Traqueostomizado

DEBILIDAD MUSCULAR

Disminucin del Trabajo Muscular

Disminucin de la resistencia al flujo en 80% Disminucin del Espacio Muerto Disminucin del Volumen Corriente

DISMINUCIN TRABAJO

VENTILACIN PROLONGADA

Rehabilitacion del Paciente TQT

OBJETIVOS:
1. 2. 3. 4.

Rehabilitacin del Paciente TQT

DECANULACION

Mantencin Deglucin Fonacin Decanulacin

A N A T O M A

D E G L U C I O N

F U E R Z A

MEDICIN DE LA PRESIN AL FINAL DE LA ESPIRACIN COMO PREDICTOR DE TOLERANCIA AL USO DE VLVULAS DE FONACIN EN PACIENTES ADULTOS TRAQUEOSTOMIZADOS

PEEP
Atrapamiento areo valor. Preutthipan (2005)

PEEP 26 cmH2O N 10-40 10 40 cmH20 difi lt d respiratoria. H dificultad i t i FBC estenosis de VAS PEEP predictor objetivo para evaluar la permeabilidad de VAS en pacientes con TQT.

Avils P. Suranyi C. Vera R. Monge G. Equipo de Rehabilitacin Respiratoria Clnica Los Coihues

En un estudio nacional en nios (2005) se observ que la tolerancia de la vlvula de fonacin se logra con presiones hasta 12 cmH2O.

Preutthipan y Cols. J Med Assoc Thai. 2005 Jul;88(7):928-33. Holmgren y Cols. Neumol Peditr 2006; 1: 157

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Facilitacin del Habla

Vlvula Fonacin

Vlvula Fonacin
Ventajas

Flujo unidireccional, de cierre positivo. Redireccin del flujo espiratorio hacia VAS. Puede ser alterado por: Obstruccin anatmica Tamao inadecuado de cnula Obstruccin mecnica

Habla, deglucin, manejo de secreciones, desconexin de ventilacin mecnica, decanulacin, olfato y estado anmico.

Atrapamiento areo y barotrauma.

Lichtman (2005) pacientes TQT usando VF acumularon menos secreciones y mejoraron su funcin olfatoria y deglutoria, en relacin a su no uso.
Lichtman y Cols.. J Speech Hear Res. 1995 Jun;38(3):549-55.

Hess D. Respiratory Care 2005; April vol 50 no 4.

Vlvula Fonacin
Ventajas
Habla, deglucin, manejo de secreciones, desconexin de ventilacin mecnica, decanulacin, olfato y estado anmico.

Objetivo
Evaluar la tolerancia al uso de vlvula de fonacin de pacientes adultos traqueostomizados mediante la evaluacin de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP).

Lichtman (2005) acumularon menos secreciones y mejoraron su funcin olfatoria y deglutoria.

Lichtman y Cols.. J Speech Hear Res. 1995 Jun;38(3):549-55.

Material y Mtodo
Criterios Inclusin

Resultados
Tolerancia a uso de VF del 91% (20/22) y presentaron un rango de PEEP entre 3-12 cmH2O y un promedio de 6,1 cmH2O

Condicin mdica estable. Paciente colaborador y potencialmente comunicativo. Evaluacin Fonoaudiolgica sin trastornos de deglucin y/o candidato a terapia integrativa (F-K). Si VMP tolerancia a desconexin por perodos igual o mayor a 2 horas.

Dos pacientes no toleraron la VF PEEP promedio 32,5 cmH2O.

Criterio de Exclusin

Obstruccin severa de la VAS en uno de los pacientes Segundo caso se procedi a retiro de TQT y el paciente no present complicaciones, por lo tanto se presume tamao de cnula inadecuado.

Obstruccin VAS pesquisado anteriormente.

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Conclusin
Los resultados coinciden con estudios previos donde se observ tolerancia a VF con presiones medidas en va area hasta 12 cmH2O. Tcnica fcil de ejecutar y de bajo costo que resulta ser un buen predictor de la tolerancia al uso de vlvula de fonacin. Estudios invasivos de VAS slo a aquellos casos que presenten alteraciones en la prueba.

Evaluacion de la Deglucin
Tincin con Azul

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