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Infarctus du myocarde aigu

La maladie
Physiopathologie
L'infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST correspond une ncrose ischmique d'une partie du myocarde en rapport avec une occlusion complte et prolonge d'une artre coronaire, datant de moins de 12 heures.

Epidmiologie
On dnombre 100 000 nouveaux cas d'infarctus du myocarde par an en France. La mortalit un an est suprieure 15 %.

Complications
Elles sont hmodynamiques (insuffisance cardiaque aigu, choc cardiognique), rythmiques (mort subite par fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire ou asystolie), mcaniques (rupture de paroi entranant une communication interventriculaire ou une tamponnade, rupture de pilier mitral l'origine d'une insuffisance mitrale massive), thromboemboliques.

Diagnostic
L'infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST (en anglais STEMI, pour ST Elevation Myocardial Infarction), auparavant appel infarctus du myocarde avec onde Q en cours de constitution, se manifeste cliniquement par une douleur thoracique prolonge (> 30 minutes) rtrosternale constrictive, intense, irradiant vers les mchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Diffrentes anomalies de l'lectrocardiogramme (ECG) se succdent dans les premires heures : ischmie sous-picardique, courant de lsion sous-endocardique (onde de Pardee) associ des images en miroir, onde Q, rgression du courant de lsion sous-picardique et ngativation des ondes T. La biologie (augmentation des CPK MB et de la troponine I ou T partir de la 6 e heure) ne doit retarder ni le diagnostic, ni le traitement. Ces dosages viennent confirmer a posteriori le diagnostic et l'efficacit du traitement.

Quels patients traiter ?

Tous les patients atteints d'un infarctus de moins de 12 heures doivent bnficier d'un geste de reperfusion en urgence. La stratgie thrapeutique dcrite ici ne concerne que ces cas.

Objectifs de la prise en charge

Diminution de la mortalit. Prvention des complications et des rcidives. Soulagement de la douleur.

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Prise en charge
Infarctus du myocarde

VIDAL Recos - Infarctus du myocarde aigu - Copyright VIDAL 2009 1 Appel du SAMU La prcocit de la prise en charge conditionne le pronostic. Tout patient avec une douleur thoracique vocatrice doit appeler directement le SAMU.

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2 lectrocardiogramme et surveillance clinique L'lvation du segment ST est significative si elle est > 1 mm dans 2 drivations bipolaires contigus et/ou > 2 mm dans 2 drivations prcordiales contigus. L'examen clinique est systmatique, la recherche notamment de complications mcaniques pouvant faire l'objet d'une prise en charge chirurgicale. 3 Traitement mdicamenteux d'urgence Il associe antalgiques morphiniques + O2 nasal Accord Pro + aspirine 250 mg IVD Grade A + clopidogrel 300 mg per os Grade B + noxaparine bolus 30 mg IVD, puis 1 mg/kg SC drivs nitrs IV (en cas d'hypertension artrielle svre ou de signes francs d'insuffisance cardiaque gauche), antiarythmiques (en cas d'instabilit lectrique manifeste : tachycardie ou fibrillation ventriculaire). 4 Stratgie de reperfusion coronaire Elle dpend du dlai d'volution de l'infarctus et du dlai ncessaire la mise en oeuvre de l'angioplastie. Infarctus < 1 heure : thrombolyse prhospitalire par le SAMU. Infarctus <= 3 heures + dlai de ralisation de l'angioplastie <= 90 minutes : angioplastie primaire aprs administration d'anti-GPIIb/IIIa (abciximab) en prhospitalier. Infarctus <= 3 heures + dlai de ralisation de l'angioplastie > 90 minutes : thrombolyse prhospitalire par le SAMU en l'absence de contre-indications. Infarctus > 3 heures et < 12 heures : angioplastie primaire aprs administration d'anti-GPIIb/IIIa (abciximab) en prhospitalier. 5 Angioplastie de sauvetage Elle est indique en cas d'chec de la thombolyse pr-hospitalire par le SAMU. 6 Prise en charge en USIC Le traitement associe aspirine 160 mg par jour Grade A + clopidogrel 75 mg par jour Grade B + noxaparine dose curative + btabloquant Grade A + inhibiteur de l'enzyme de conversion Grade A + statine. S'y associent la correction des facteurs de risque cardiovasculaire Accord Pro et une radaptation l'effort la sortie. (Lire Rducation : Maladie coronaire)

Cas particuliers
Choc cardiognique
Par ncrose myocardique tendue : l'angioplastie primaire doit tre prfre la fibrinolyse. La stratgie de reperfusion par angioplastie primaire peut alors tre largie jusqu' la 18e heure d'volution de l'infarctus. Cette attitude est valide uniquement pour les patients de moins de 75 ans. Par complications mcaniques : une prise en charge chirurgicale peut s'avrer ncessaire en urgence.

Sujet g
Plus exposs au risque hmorragique de la fibrinolyse, les patients de plus de 75 ans bnficient particulirement du traitement de reperfusion par angioplastie primaire.

Insuffisance rnale
En cas d'insuffisance rnale, les posologies des mdicaments limination rnale doivent tre adaptes la clairance mesure de la cratinine (formule de Cockroft).

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygnase. Elle est administre initialement par voie IV puis per os. Elle permet de rduire la mortalit de la phase initiale de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST. Elle est galement efficace en prvention secondaire. Son administration est systmatique en l'absence de contre-indications : ulcre gastroduodnal en volution, maladie hmorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Seuls sont lists ci-dessous les mdicaments ayant une AMM spcifique dans cette indication. actylsalicylate de lysine KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis ASPIRINE UPSA 325 mg gl

Clopidogrel

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Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire. Prescrit systmatiquement en association avec l'aspirine la phase aigu de l'infarctus du myocarde, il permet de diminuer le critre combin de mortalit et de rcidive ischmique. Le traitement doit tre poursuivi pendant 9 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Il est contre-indiqu en cas de lsion hmorragique volutive telle qu'un ulcre gastroduodnal ou une hmorragie intracrnienne, ou en cas d'insuffisance hpatique svre. clopidogrel PLAVIX 300 mg cp pellic PLAVIX 75 mg cp pellic

Anti-GPIIb/IIIa
Les anti-GPIIb/IIIa agissent par inhibition comptitive du rcepteur IIbIIIa plaquettaire vis--vis du fibrinogne. Ils permettent la diminution du critre combin de mortalit et de rcidive ischmique 30 jours, particulirement si ils ont t administrs en prhospitalier. L'inhibition de l'agrgation plaquettaire augmentant le risque de saignement, ces mdicaments sont contre-indiqus dans les situations suivantes : prsence d'une hmorragie interne, antcdent d'accident vasculaire crbral au cours des 2 annes prcdentes, chirurgie ou traumatisme intracrnien ou intrarachidien rcent (moins de 2 mois), chirurgie majeure rcente (moins de 2 mois), tumeur intracrnienne, malformation ou anvrisme artrioveineux intracrnien, anomalie connue de la coagulation ou hypertension svre non contrle, thrombocytopnie prexistante, vascularite, rtinopathie hypertensive ou diabtique, insuffisance hpatique ou rnale svre. Parmi les anti-GPIIb/IIIa, seul l'abciximab dispose d'une AMM en prvention des complications cardiaques ischmiques chez les patients faisant l'objet d'une intervention coronarienne percutane. Toutefois, l'eptifibatide et le tirofiban sont galement utiliss (hors AMM). abciximab REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf

Hparine
L'hparine, sous sa forme non fractionne, injectable par voie veineuse, ou sous forme d'hparine de bas poids molculaire (HBPM), injectable par voie sous-cutane, est un adjuvant obligatoire du traitement de reperfusion, qu'il s'agisse de la thrombolyse ou de l'angioplastie primaire. L'hparine permet de rduire les rcidives ischmiques et de prvenir les complications thromboemboliques de la phase aigu de l'infarctus. Les HBPM sont prfrentiellement utilises. Leur posologie doit tre adapte la fonction rnale. L'noxaparine est la plus utilise mais d'autres HBPM sont galement employes. daltparine sodique FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj noxaparine sodique LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj hparine calcique CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj hparine sodique HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj IV HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 2500UI/1ml sol inj nadroparine calcique FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser

Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'infarctus du myocarde avec sus-dcalage du segment ST chez les patients soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement d'aucune autre technique de reperfusion. Le fondaparinux est cit dans des recommandations internationales. Sa place dans la prise en charge de l'infarctus du myocarde la phase aigu ne fait pas actuellement l'objet d'un consensus en France. fondaparinux sodique ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj

Thrombolytiques (fibrinolytiques)
Les thrombolytiques (fibrinolytiques) sont utiliss pour la reperfusion coronaire en urgence. Historiquement, la streptokinase puis l'urokinase ont t largement utilises. Actuellement, d'autres thrombolytiques les ont supplantes : altplase, rtplase, tnectplase (TNK-tPA). Ces traitements permettent de reperfuser l'artre, de limiter la taille de l'infarctus, de prserver la fonction systolique du ventricule gauche et de rduire la mortalit. Les traitements thrombolytiques augmentent le risque hmorragique. Si la tnectplase est particulirement utilise en raison de sa simplicit d'utilisation et de sa bonne tolrance, les autres thrombolytiques peuvent galement tre employs. altplase

VIDAL Recos - Infarctus du myocarde aigu - Copyright VIDAL 2009 ACTILYSE 10 mg pdre/solv p sol inj et perf rtplase RAPILYSIN 10 U pdre/solv p sol inj streptokinase STREPTASE 1 500 000 UI pdre p sol inj STREPTASE 250 000UI pdre p sol inj STREPTASE 750 000UI pdre p sol inj tnectplase METALYSE 10 000 U/10 ml pdre/solv p sol inj urokinase ACTOSOLV 100 000 UI pdre p sol inj ACTOSOLV 600 000 UI pdre p sol inj UROKINASE CHOAY 300 000 UI/10 ml lyoph/sol p us parentr

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Btabloquants
Les btabloquants ont pour la plupart dmontr une rduction de la mortalit de l'infarctus du myocarde dans les premiers mois d'volution. Il est d'usage de les administrer ds l'arrive aux soins intensifs, en l'absence de contre-indication : bradycardie initiale, tension artrielle < 90 mmHg, insuffisance cardiaque patente, asthme vrai, bloc auriculoventriculaire non appareill, maladie de Raynaud, diabte mal quilibr. acbutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic atnolol ATENOLOL 100 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic sc TENORMINE 5 mg/10 ml sol inj IV mtoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc LOPRESSOR 200 mg cp sc LP METOPROLOL 100 mg cp METOPROLOL G GAM 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp sc propranolol AVLOCARDYL 40 mg cp sc HEMIPRALON 80 mg gl LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP timolol TIMACOR 10 mg cp sc

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, lisinopril, prindopril, ramipril, trandolapril, zofnopril)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, lisinopril, prindopril, ramipril, trandolapril, zofnopril) ont dmontr leur efficacit en terme de rduction de la mortalit immdiate et secondaire dans l'infarctus du myocarde. Leur mcanisme d'action passe par la prvention du remodelage ventriculaire gauche et la rduction de la stimulation neuro-humorale (systme rnine-angiotensine-aldostrone, scrtion adrnergique, etc.). Ils prviennent galement la progression de l'athrosclrose coronaire. Leur efficacit est prouve dans la rduction de la mortalit immdiate et long terme, particulirement en prsence d'un infarctus antrieur, d'une altration de la fonction ventriculaire gauche (fraction d'jection infrieure 40 %), ou d'un infarctus compliqu d'insuffisance ventriculaire gauche. Le prindopril peut tre bnfique en postinfarctus ou aprs revascularisation coronaire, qu'il existe ou non une dysfonction systolique ventriculaire gauche. captopril CAPTOPRIL 25 mg cp CAPTOPRIL 50 mg cp LOPRIL 25 mg cp sc LOPRIL 50 mg cp sc lisinopril LISINOPRIL 20 mg cp sc LISINOPRIL 5 mg cp sc PRINIVIL 20 mg cp PRINIVIL 5 mg cp ZESTRIL 20 mg cp sc ZESTRIL 5 mg cp sc prindopril arginine COVERSYL 2,5 mg cp pellic COVERSYL 5 mg cp pellic sc PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp prindopril tert-butylamine PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp ramipril

VIDAL Recos - Infarctus du myocarde aigu - Copyright VIDAL 2009 RAMIPRIL 1,25 mg cp RAMIPRIL 10 mg cp sc RAMIPRIL 2,5 mg cp sc RAMIPRIL 5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sc TRIATEC 1,25 mg cp TRIATEC 10 mg cp sc TRIATEC 2,5 mg cp sc TRIATEC 5 mg cp sc trandolapril ODRIK 0,5 mg gl ODRIK 2 mg gl ODRIK 4 mg gl TRANDOLAPRIL 0,5 mg gl TRANDOLAPRIL 2 mg gl TRANDOLAPRIL 4 mg gl zofnopril ZOFENIL 15 mg cp pellic ZOFENIL 30 mg cp pellic

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Antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II (ARA II)

L'utilisation des antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II (ARA II) est possible, en cas d'intolrance aux IEC, dans le postinfarctus du myocarde rcent (entre 12 heures et 10 jours), chez des patients cliniquement stables prsentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche asymptomatique et/ou des signes cliniques ou radiologiques d'insuffisance ventriculaire gauche. valsartan NISIS 160 mg cp pellic NISIS 40 mg cp pellic sc NISIS 80 mg cp pellic TAREG 160 mg cp pellic TAREG 40 mg cp pellic sc TAREG 80 mg cp pellic

Inhibiteurs de l'HMG Co-A rductase (statines)

Certains inhibiteurs de l'HMG Co-A rductase (statines), initialement utiliss chez les patients dyslipidmiques, sont actuellement prescrits plus largement, car ils ont dmontr (indpendamment des donnes du bilan lipidique) une efficacit en prvention secondaire en diminuant la morbimortalit cardiovasculaire aprs un infarctus du myocarde. Il s'agit de la simvastatine et la pravastatine. Par ailleurs, des rgles trs prcises ont t mises sur les niveaux de LDL-c cibles atteindre sous traitement. Chez les patients haut risque vasculaire (dont maladie coronaire avre), le LDL-c cible doit tre infrieur 1 g/l. Le risque d'effets indsirables, en particulier hpatiques et musculaires, augmente avec la dose. Certaines statines sont disponibles en association d'autres traitements (pravastatine + acide actylsalicylique, simvastatine + ztimibe). atorvastatine TAHOR 10 mg cp pellic TAHOR 20 mg cp pellic TAHOR 40 mg cp pellic TAHOR 80 mg cp pellic fluvastatine FLUVASTATINE 20 mg gl FLUVASTATINE 40 mg gl FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP FRACTAL 20 mg gl FRACTAL 40 mg gl FRACTAL 80 mg cp pellic LP LESCOL 20 mg gl LESCOL 40 mg gl LESCOL 80 mg cp pellic LP pravastatine ELISOR 20 mg cp sc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp sc PRAVASTATINE 20 mg cp sc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp sc VASTEN 20 mg cp sc VASTEN 40 mg cp pravastatine + acide actylsalicylique PRAVADUAL cp rosuvastatine CRESTOR 10 mg cp pellic CRESTOR 20 mg cp pellic CRESTOR 5 mg cp pellic simvastatine

VIDAL Recos - Infarctus du myocarde aigu - Copyright VIDAL 2009 LODALES 20 mg cp enr sc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr sc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr simvastatine + ztimibe INEGY 10 mg/20 mg cp INEGY 10 mg/40 mg cp

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Drivs nitrs
Les drivs nitrs par voie veineuse sont utiliss la phase aigu de l'infarctus en prsence de manifestations patentes d'insuffisance ventriculaire gauche congestive, particulirement en cas d'infarctus antrieur. Dans toutes les autres circonstances, il n'a jamais t dmontr qu'ils diminuaient la mortalit. isosorbide dinitrate RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor trinitrine NITRONAL 1 mg/ml sol p perf

Antiarythmiques (lidocane ou amiodarone)

Les antiarythmiques (lidocane ou amiodarone) ne sont administrs qu'en cas de troubles du rythme ventriculaire (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, etc.). Les autres antiarythmiques de classe I sont contre-indiqus. amiodarone AMIODARONE 200 mg cp AMIODARONE AGUETTANT 50 mg/ml sol inj AMIODARONE CRISTERS 200 mg cp sc CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV lidocane XYLOCARD 5 % sol p perf XYLOCARD INTRAVEINEUX 2 % (20 mg/ml) sol inj IV

Antalgiques morphiniques
Les antalgiques morphiniques, administrs par voie sous-cutane ou veineuse, sont systmatiquement utiliss pour soulager la douleur. Leur usage est particulirement indiqu avant la reperfusion coronaire. Ils sont contre-indiqus notamment en cas d'insuffisance respiratoire dcompense (en l'absence de ventilation artificielle) et en cas d'insuffisance hpatocellulaire svre (avec encphalopathie). morphine MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 40 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj en ampoule MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 40 mg/ml sol inj MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj

Mdicaments non cits dans les rfrences

Acides omga-3 en association avec l'alpha-tocophrol
Une prsentation d'acides omga-3 en association avec l'alpha-tocophrol a l'indication, en post-infarctus du myocarde, de traitement adjuvant en prvention secondaire, en association aux traitements de rfrence (incluant les statines, les antiagrgants plaquettaires, les btabloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine). acide gras omga 3 polyinsaturs + alpha-tocophrol OMACOR caps molle

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

Angioplastie

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L'angioplastie coronaire transluminale percutane consiste dilater une artre coronaire obstrue l'aide d'un cathter ballonnet afin de rtablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothse coronaire (stent) qui, dans certains cas, dlivre un mdicament (stent mdicamenteux).

Rfrences
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction , American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of the American College of Cardiology, 2004, vol. 44, n 3, pp. 671-719. Prise en charge de l'infarctus du myocarde la phase aigu en dehors des services de cardiologie , HAS, novembre 2006.

Mise jour de la Reco : 16/05/2008 Mise jour des listes de mdicaments : 16/04/2009