VIDAL Recos - Traitement par HBPM - Copyright VIDAL 2009

Page 1/6

Traitement par HBPM

A savoir
Les hparines de bas poids molculaire (HBPM), fragments de l'hparine naturelle, d'efficacit antithrombotique plus prolonge que celle-ci, utilisables par voie sous-cutane en 1 ou 2 injections par jour, ont pris une place primordiale dans le traitement prventif et curatif, court terme, de la maladie thromboembolique veineuse.

Indications
Les HBPM ont des indications prophylactiques et curatives variables selon les spcialits : traitement prventif de la thrombose veineuse profonde (TVP) en chirurgie et chez les patients alits pour une affection mdicale aigu, prvention de la coagulation du circuit de circulation extracorporelle (CEC) lors de l'hmodialyse, traitement curatif de la TVP constitue, de l'embolie pulmonaire sans signe de gravit et du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST (en association avec les antiagrgants plaquettaires).

Contre-indications
Une hypersensibilit connue au mdicament, des antcdents de thrombopnie induite par l'hparine (TIH), des troubles de l'hmostase, la prsence d'une lsion susceptible de saigner, une insuffisance rnale svre sont des contre-indications absolues un traitement par HBPM.

Effets indsirables
Le risque hmorragique, major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes, a une incidence d'environ 3 %. La TIH est rare, mais doit tre voque devant une thrombopnie significative ou une aggravation de la thrombose sous traitement. Des cas d'hyperkalimie ont t dcrits.

Contexte
Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) sont des anticoagulants d'action rapide, injectables par voie sous-cutane. Elles sont au moins aussi efficaces, plus faciles d'utilisation, et ont moins d'effets indsirables que l'hparine non fractionne (HNF).

Quels patients traiter ?

Les indications d'AMM sont propres chaque HBPM et ne peuvent tre extrapoles d'un principe actif l'autre.

Objectifs de la prise en charge

Prvention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose veineuse ou d'une embolie.

VIDAL Recos - Traitement par HBPM - Copyright VIDAL 2009

http://coursdemedecine.blogspot.com/

Page 2/6

Prise en charge
Traitement par HBPM

1 Bilan initial Il comprend une pese, l'identification des traitements associs, l'valuation de la fonction rnale (dosage de la cratininmie et formule de Cockroft), la numration des plaquettes. 2 valuation du rapport bnfice/risque La dcision de prescrire une HBPM s'appuie sur une double valuation du risque thrombotique et du risque hmorragique. Le risque thromboembolique augmente avec l'ge du patient, avec certaines associations mdicamenteuses, en cas de maladie favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie galement selon le type d'intervention chirurgicale prvue. Le risque hmorragique est accru en cas d'antcdents d'hmorragie digestive, d'ulcre gastroduodnal, de saignement crbral rcent, de troubles de l'hmostase, d'HTA, de chutes frquentes. Il est galement major par l'ge, l'altration des fonctions suprieures, l'insuffisance rnale, certaines associations mdicamenteuses. 3 Choix du traitement Il convient de choisir une HBPM ayant l'indication requise et de respecter les doses et les dures de traitement valides et prconises par l'AMM. 4 Surveillance du traitement Voir Suivi et adaptation du traitement. 5 Dure du traitement Elle dpend de l'indication et de la dcision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Si tel est le cas, ce relais doit tre le plus prcoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement. 6 Alternatives au traitement par HBPM Hparine non fractionne en cas d'insuffisance rnale svre. Le fondaparinux peut dans certains cas tre une alternative aux HBPM.

VIDAL Recos - Traitement par HBPM - Copyright VIDAL 2009

Page 3/6

Cas particuliers
Sujet g
Les HBPM tant presque exclusivement limines par voie rnale, le sujet g est expos une accumulation des HBPM, et donc un risque hmorragique accru. Ce risque est major par la polymdicamentation, l'altration de la fonction rnale, la dure prolonge de traitement et la dnutrition.

Grossesse, accouchement et allaitement

Les HBPM ne passent pas la barrire placentaire. De nombreuses observations montrent que les HBPM sont efficaces et sres chez la femme enceinte, dose prventive comme dose curative. En l'absence d'tude prospective de grande chelle, la daltparine, l'noxaparine et la nadroparine peuvent tre prescrites dose prventive au cours des 2 e et 3e trimestres de la grossesse si ncessaire. Compte tenu du risque hmorragique li l'accouchement, les obsttriciens prfrent dclencher l'accouchement aprs un arrt de 12 24 heures du traitement par HBPM et ne rintroduire le traitement que 12 heures aprs l'accouchement. Le recours une anesthsie locorgionale ne peut tre envisag que si l'HBPM est arrte depuis au moins 12 heures. La rsorption digestive chez le nouveau-n tant a priori improbable, un traitement par HBPM n'est pas contre-indiqu chez la femme qui allaite.

Thrombose veineuse et cancer

Certaines recommandations prconisent de prescrire une HBPM dose curative pendant au moins 3 mois (hors AMM). Plus prcisment, en traitement initial, jusqu' 10 jours de traitement, tous les mdicaments antithrombotiques ayant l'AMM peuvent tre utiliss : HBPM dose curative, HNF, pentasaccharides, danaparode sodique. Au-del des 10 premiers jours, certaines recommandations prconisent de poursuivre le traitement par HBPM dose curative pendant une dure optimale de 6 mois (hors AMM), ou dfaut 3 mois minimum (hors AMM). Les posologies suivantes sont proposes : daltparine : 200 UI/kg 1 fois par jour pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour ; noxaparine : 150 UI/kg 1 fois par jour ; tinzaparine : 175 UI/kg 1 fois par jour. Parmi les HBPM disponibles en France, seule la tinzaparine dispose d'un dosage adapt au schma thrapeutique prconis. En cas de thrombocytopnie survenant au dcours d'une chimiothrapie (plaquettes < 50 000/mm3), il est recommand d'interrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes sera nouveau suprieure cette valeur. Accord Pro

Survenue d'une thrombopnie induite par l'hparine (TIH)

Le diagnostic de TIH, rare chez les patients traits par HBPM, doit tre voqu devant une baisse significative du chiffre de plaquettes (30 50 % de la valeur initiale) ou un nombre infrieur 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose. Le traitement par HBPM doit alors tre immdiatement interrompu et un avis spcialis demand en urgence. Le diagnostic doit tre confirm par une seconde numration plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrgation plaquettaire. Si un traitement antithrombotique est indispensable, il peut reposer, aprs avis spcialis, sur le danaparode sodique.

VIDAL Recos - Traitement par HBPM - Copyright VIDAL 2009

Page 4/6

Suivi et adaptation du traitement

Posologies initiales usuelles des HBPM (en UI anti-Xa) Posologie quotidienne en prophylaxie Prophylaxie mdicale Daltparine Nadroparine Rviparine Tinzaparine 5 000 UI x 1 Prophylaxie chirurgicale en situation risque thrombogne modr 2 500 UI x 1 2 000 UI x 1 2 850 UI x 1 1 432 UI x 1 2 500 UI x 1 Prophylaxie chirurgicale en situation risque thrombogne lev (hanche et genou) 5 000 UI x 1 4 000 UI x 1 38 UI/kg x 1 3 436 UI x 1 4 500 UI x 1

noxaparine 4 000 UI x 1

Posologie quotidienne en traitement curatif TVP Daltparine noxaparine Nadroparine Rviparine Tinzaparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2 85 UI/kg x 2 71 UI/kg x 2 175 UI/kg x 1 175 UI/kg x 1(2) 100 UI/kg x 2(1) Embolie pulmonaire vnements coronariens 120 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2 86 UI/kg x 2

(1) TVP avec EP sans signe de gravit clinique. (2) EP sans signe de gravit. Surveillance du traitement L'utilit de la surveillance rgulire de la numration plaquettaire sous HBPM n'a pas t dmontre. Compte tenu de la raret de l'incidence des TIH, une surveillance systmatique ne parat pas indispensable. Accord Pro La mesure de l'activit anti-Xa : elle n'est pas recommande dans le traitement prophylactique lorsque les dures de traitement sont respectes ; elle est recommande dans le traitement curatif dans les situations suivantes : insuffisance rnale lgre modre (clairance > 30 ml/min), poids extrmes (maigreur, cachexie, obsit), hmorragie inexplique, sujet g. Le prlvement doit tre effectu au pic maximal d'activit (selon les donnes disponibles), c'est--dire environ 4 heures aprs la 3 e administration lorsque le mdicament est dlivr en 2 injections SC par jour, ou environ 5 6 heures aprs la 2 e administration lorsqu'il est dlivr en 1 injection par jour. Relais HBPM-AVK : le traitement oral par AVK est administr paralllement aux injections d'HBPM ; le traitement par HBPM ne doit tre interrompu qu'aprs quilibration de l'INR (2 rsultats d'INR compris entre 2 et 3 2 jours d'intervalle). Relais pr-opratoire AVK-HBPM en cas d'acte programm(1) Les mesures suivantes sont proposes par la HAS (avril 2008) : Mesure de l'INR 7 10 jours avant l'intervention : Si l'INR est en zone thrapeutique, arrt des AVK 4 5 jours avant l'intervention et introduction des hparines dose curative : 48 heures aprs la dernire prise de fluindione ou de warfarine ; 24 heures aprs la dernire prise d'acnocoumarol. Si l'INR n'est pas en zone thrapeutique, l'avis de l'quipe mdicochirurgicale doit tre pris pour adapter les modalits du relais. Mesure de l'INR la veille de l'intervention : Les patients ayant un INR > 1,5 la veille de l'intervention reoivent 5 mg de vitamine K per os. Un INR de contrle est ralis le matin de l'intervention. Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin. L'arrt propratoire des hparines est recommand comme suit : HNF intraveineuse la seringue lectrique : arrt 4 6 heures avant la chirurgie. HNF sous-cutane : arrt 8 12 heures avant la chirurgie. HBPM : dernire dose 24 heures avant l'intervention. (1) Un exemple de relais propratoire est donn dans les recommandations disponibles sur www.has-sante.fr Relais AVK-HBPM en cas d'acte non programm En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, risque hmorragique et non programm, la HAS (avril 2008) propose la conduite suivante : Mesure de l'INR l'admission du patient et administration de 5 mg de vitamine K. Si le dlai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hmostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administration du concentr de complexe prothrombique selon le RCP et contrle de l'INR avant l'intervention. Un contrle de l'INR est ralis 6 8 heures aprs l'intervention et la prise en charge postopratoire rejoint celle des actes programms.

Conseils aux patients

La dure du traitement par injection d'HBPM est le plus souvent infrieure 15 jours (sauf en cas de cancer). Pass ce dlai, il doit tre soit interrompu, soit prolong par un traitement anticoagulant oral. La survenue de saignements en cours de traitement ncessite un avis mdical.

VIDAL Recos - Traitement par HBPM - Copyright VIDAL 2009

Page 5/6

La prise d'aspirine dose anti-inflammatoire ou d'un anti-inflammatoire non strodien est contre-indique en cours de traitement par HBPM, sauf avis mdical contraire. La prise d'un antiagrgant plaquettaire (aspirine faible dose ou autre) est possible sur avis mdical.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
HBPM
Les HBPM ont des indications spcifiques. Le respect de ces indications, des doses et des dures de traitement valides et prconises par l'AMM est ncessaire. Si toutes les spcialits ont l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations risque modr ou lev, seules l'noxaparine (4 000 UI/0,4 ml) et la daltparine (5 000 UI/0,2 ml) sont indiques dans la prvention de la TVP en milieu mdical, pour une dure de 6 14 jours. En prvention thromboembolique en milieu chirurgical, la posologie (dose unitaire et nombre de doses) dpend du niveau de risque individuel, li au patient et au type d'intervention, et dans certains cas au poids du patient. Posologie quotidienne en prophylaxie Prophylaxie mdicale Daltparine Nadroparine Rviparine Tinzaparine 5 000 UI x 1 Prophylaxie chirurgicale en situation risque thrombogne modr 2 500 UI x 1 2 000 UI x 1 2 850 UI x 1 1 432 UI x 1 2 500 UI x 1 Prophylaxie chirurgicale en situation risque thrombogne lev (hanche et genou) 5 000 UI x 1 4 000 UI x 1 38 UI/kg x 1 3 436 UI x 1 4 500 UI x 1

noxaparine 4 000 UI x 1

Le traitement doit tre maintenu jusqu' dambulation active et complte du patient. En chirurgie orthopdique de hanche, l'intrt d'un traitement prophylactique de 4 5 semaines aprs l'intervention a t tabli. Si le risque thromboembolique veineux persiste au-del de la priode de traitement recommande, il est ncessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie. En traitement curatif, seules la tinzaparine et l'noxaparine sont indiques dans le traitement de l'embolie pulmonaire sans signe de gravit pour une dure moyenne de 7 jours. Pour le syndrome coronarien aigu (SCA) sans lvation du segment ST (correspondant aux anciennes dfinitions de l'angor instable et de l'infarctus rudimentaire), seules la daltparine, l'noxaparine et la nadroparine peuvent tre utilises en association avec l'aspirine et le clopidogrel, pendant 5 7 jours. ERREUR : IMPOSSIBLE DE TROUVER LE TEXTE iddoc=" rc1534 " @id=" tab02 " Le traitement de la TVP par HBPM, enfin, ne doit pas excder 10 jours, dlai d'quilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficults. Le traitement anticoagulant oral doit donc tre dbut le plus tt possible. En cas de noplasie associe, dans le cadre du traitement curatif de l'embolie pulmonaire ou de la TVP par HBPM, certaines recommandations prconisent de poursuivre le traitement par HBPM dose curative pendant une dure optimale de 6 mois (hors AMM), ou dfaut 3 mois minimum (hors AMM). Le risque hmorragique des HBPM, dose prventive et curative, est major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes : indications et contre-indications, posologie adapte au poids, dure du traitement, modalits de surveillance des plaquettes, interactions mdicamenteuses. Les HBPM peuvent galement entraner une hyperkalimie. Ce risque est major en cas d'association avec certains mdicaments, tels que les sels de potassium, les diurtiques pargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non strodiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le trimthoprime. daltparine sodique FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie FRAGMINE 2500 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj noxaparine sodique LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj LOVENOX 2000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj nadroparine calcique FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SC FRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol inj SC FRAXODI 19 000 UI AXa/1ml sol inj SC rviparine sodique CLIVARINE 1432UIAXa/0,25ml sol inj CLIVARINE 3 436 UI AXa/0,6 ml sol inj CLIVARINE 5 153 UI AXa/0,9 ml sol inj tinzaparine sodique

VIDAL Recos - Traitement par HBPM - Copyright VIDAL 2009 INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj SC INNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SC INNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj SC INNOHEP 2500 UI anti-Xa/0,25 ml sol inj SC INNOHEP 3500 UI anti-Xa/0,35 ml sol inj SC INNOHEP 4500 UI anti-Xa/0,45 ml sol inj SC

Page 6/6

Rfrences
Hparines de bas poids molculaire , Afssaps, octobre 2002. Les hparines : recommandations de la Socit franaise d'hmatologie , Groupe d'tude sur l'hmostase et la thrombose (GEHT), site internet visit le 7 janvier 2005. Thrombophilie et grossesse : prvention des risques thrombotiques maternels et placentaires , Anaes, mars 2003. Parenteral Anticoagulants : The Eighth ACCP Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Chest, 2008, n 133 (suppl. 3), pp. 141-159.

Mise jour de la Reco : 15/05/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 16/04/2009