POSITION DE L'ANALYSTE EN INSTITUTION MDICALE

Andre Lehmann rs | Figures de la psychanalyse

2011/1 - n 21 pages 177 184

ISSN 1623-3883

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-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lehmann Andre , Position de l'analyste en institution mdicale , Figures de la psychanalyse, 2011/1 n 21, p. 177-184. DOI : 10.3917/fp.021.0177

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Pour citer cet article :

Position de lanalyste en institution mdicale

Andre Lehmann

La maladie fait surgir un rel : irreprsentable, incontrlable et menaant. Ce rel dstabilise les constructions antrieures et les fragilise, quand il ne les fait pas clater. Ces effets induisent chez les patients des transformations en profondeur.
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Rpercussions psychiques de la maladie et des traitements

Le diagnostic et ses suites Lannonce du diagnostic constitue toujours un choc, mme lorsque le sujet sy attendait. Quelles que soient les priphrases et les prcautions destines viter le choc, les mots utiliss fonctionnent comme une effraction. Chacun y ragit sa manire. Cela va de leffondrement une attitude volontariste : faire bonne figure, ne pas craquer, pour un temps au moins, le temps de se trouver labri des regards Souvent, il y a comme une ptrification subjective : le sujet est comme ptrifi. Tout scroule dun seul coup, la vision des choses bascule, rien ne sera plus comme avant . Aprs coup, voquant ce temps de lannonce, ils diront : Cest comme si le ciel mtait, comme si le sol stait drob Pourtant, un doute demeure ; on ny croit pas vraiment et ce, jusqu la mise en route des traitements. Le plus souvent, la prise de conscience de la maladie est progressive, les jalons de cette prise de conscience tant constitus par les tapes du traitement. Ces ractions tmoignent dun dsarroi, et particulirement dune rupture avec le corps. En dpit des avances thrapeutiques, le mot cancer reste synonyme de mort et de dgradation physique et psychique. Il renvoie chacun sa finitude.

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Le corps nest plus le mme Le mot cancer retentit, rsonne directement dans le corps : surviennent des maux divers, malaises digestifs et autres : Mon corps me lche. Plus tard, cela se formulera ainsi : Ctait comme si mon corps mavait trahi. Le plus souvent rien ne laissait prsager lexistence de la maladie. Dun seul coup, les sensations de fatigue et autres malaises quotidiens sont redouts, interrogs. La relation au corps nest plus la mme. On se croyait invulnrable, on ne le peut plus. La prise de conscience sopre travers ces interrogations concernant le corps, les doutes concernant le diagnostic et les doutes portant sur lavenir. Il sagit dun premier temps. La situation voluera au fur et mesure de lvolution de la maladie et des traitements. Les traitements mutilants affectent limage du corps : les patients redoutent leur image. Les chimiothrapies, particulirement, perturbent les repres corporels : perte des cheveux, nauses, changements du got et de lodorat, inapptence Il faudra se faire au nouveau corps et retrouver des repres, ce qui implique tout un travail psychique.
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Les effets des traitements Cest grce aux psychothrapies que jai pu comprendre ce qui se jouait pour les patients loccasion de la maladie et des traitements. Souvent, les premires tapes sont muettes. Ce qui se passait alors ne peut se formuler quaprs, par exemple aprs la fin des traitements. La prise de conscience de la maladie et la possibilit den dire les effets et de les penser viennent donc dans laprs-coup. Pour les patients, dans laprs-coup de leur exprience. Pour lanalyste, dans laprs-coup des psychothrapies : en y rflchissant, dabord pour tenter de rendre compte aux soignants, puis avec le souci de trouver des repres dans cette nouvelle clinique afin den rendre compte aux psychanalystes. Quels sont ces changements lis aux traitements ? Pour un temps au moins, lorganisation et le rythme de la vie sont lis aux exigences des traitements. Les engagements professionnels, familiaux, sociaux deviennent problmatiques. Les transformations physiques induisent des sensations et des sentiments dtranget. Le sujet ne se reconnat plus. Les repres anciens ne sont plus oprationnels. Les changements dans la vie quotidienne et dans le rapport au corps imposent la construction progressive de nouveaux repres.

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Les sentiments dtranget soi sont souvent renforcs par des ractions inhabituelles : changements dhumeur subits et incontrlables, mouvements dimpatience sans raison immdiate, crises dangoisse ou moments de panique. Le sentiment de prcarit et les atteintes lintgrit corporelle suscitent des sentiments dtranget qui peuvent aller jusqu des troubles de lidentit. Il y a un effort constant fournir pour ne pas sombrer, pour tenir la tte hors de leau Sobserve galement chez tous les patients un retour sur soi. On sattendait ce que les patients parlent de leurs difficults actuelles : leur maladie, leurs responsabilits familiales, leur profession, etc. Mais cest leur histoire personnelle qui revient, souvent des histoires denfance Dailleurs, il est souvent difficile de distinguer dans leur propos ce qui relve du pass de ce qui porte sur le prsent. Il en rsulte un sentiment de confusion pour linterlocuteur.
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Ce retour sur soi peut navoir quun temps, ou tre loccasion dun vrai travail dlaboration. Il peut tre agi avant de pouvoir tre parl. Selon mon exprience, il a toujours lieu.

Lhistoire psychique de la maladie

Cest ce retour sur soi qui ma permis de reprer les autres effets, qui ntaient pas vidents. Le retour sur soi conduit des remaniements. Sous leffet du rel de la maladie, les vnements de la vie et les relations aux autres sont revisits, r-interrogs, souvent rinterprts. Reviennent rgulirement les pertes, les deuils, les problmes laisss en suspens avec lesquels on se dbrouillait plus ou moins bien jusqualors. Sont galement abordes les questions lies la sexualit Il est important de comprendre que la maladie a ractualis ces problmes en suspens. Mais pour que ce retour sur soi du patient puisse aboutir, lcoute de lanalyste est dterminante. Car les questions en suspens se manifestent au niveau signifiant. Ainsi, le point de dpart dun travail psychothrapique a t une question pose par une malade : Est-ce que je dois mettre mes mains sous les draps ou sur les draps ? Cette question surprenante a t sa faon de reprendre contact avec lhistoire du bb quelle avait t, histoire sur laquelle des lgendes cachaient la vrit. On voit sur cet exemple limportance de la forme psychanalytique dattention et dcoute, cest--dire de lexprience du signifiant, du jeu entre signifiant et rel et du transfert. Dautres exemples viendront plus loin.

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La maladie entrane un retour de larchaque. Le pulsionnel revient en force, induisant des bouleversements, des moments confusionnels, des manifestations voquant parfois des troubles psychiatriques. Il revient lanalyste dapprcier la situation afin de la traiter comme il se doit. Le travail dlaboration vient en son temps. Chacun le mne son rythme, sa manire, selon ce quil peut affronter, perdre, selon ce quil peut modifier dans son existence. Il sagit dun travail de liaison-dliaison qui permet au sujet de se resituer dans son histoire. Certains malades se cramponnent la recherche dune cause de leur maladie, et leur laboration cesse lorsquils croient lavoir trouve. Les psychothrapeutes bien souvent encouragent cette mythologie. Un vritable travail dlaboration permet aux patients daborder leurs questions sous un nouvel angle : langle de ce qui se joue pour eux, singulirement, loccasion de ce temps de maladie. Ils consentent alors se laisser surprendre par leurs propres associations et assumer les dcouvertes qui sen suivent Le travail dlaboration mne des remaniements, qui vont plus ou moins loin. Les uns sarrtent la dcouverte de la cause , les autres la gurison ; dautres, enfin, manifestent le dsir de poursuivre, mettant profit loccurrence de la maladie pour entamer un vritable travail psychique. Quoi quil en soit, avec ou sans lanalyste, le travail dlaboration continue aprs les traitements. Je lai appris parce que certains patients demandaient me rencontrer bien aprs la fin des traitements, loccasion dune consultation mdicale ou mme directement, pour faire le point , pour lucider certains problmes rests pendants, mais aussi pour me faire part de certaines prises de conscience survenues dans laprs-coup de la maladie. En rsum, ce que les psychothrapies mont fait comprendre, cest quil existe une histoire psychique de la maladie. Cette histoire psychique se droule paralllement la maladie, presque toujours en dcalage temporel. Encore fautil quil y ait quelquun pour lentendre.
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Les soignants
Les soignants ont leur propre approche du rel de la maladie. Cette approche est base sur leur formation de soignants. Mdecins, infirmires et autres soignants napprennent pas que des techniques. Ils ont une thique professionnelle, qui inclut certaines modalits de relation au patient, en exclut dautres. Les soignants ont soigner : pour les mdecins, valuation de la maladie, diagnostic, dtermination, mise en uvre et suivi des traitements. Pour les infirmiers, admi-

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nistration et surveillance des traitements, pansements, etc. Les soignants interviennent sur le corps. Mais leur travail comporte un certain degr de prise en charge psychologique . Lanalyste a une autre faon daborder le malade et la maladie. Non seulement il nintervient pas sur le corps, mais son abord de la dimension psychique est diffrent de celui des soignants. Il lui faudra faire accepter cette diffrence. Les deux faons de faire, celle des soignants et celle de lanalyste, ne sajoutent pas, ne se compltent pas. Le savoir analytique ne sadditionne pas celui des soignants, il est trop diffrent. Il ne sagit donc pas de transformer les soignants en pseudo thrapeutes. Leur manire eux de prendre en charge certaines difficults psychiques a sa place et sa raison dtre. Le savoir du mdecin et celui de lanalyste ne sajoutent pas lun lautre, mais ils peuvent se composer et se confronter La prsence des analystes dans les services de mdecine entrane certaines modifications de la prise en charge. Cela a t le cas, par exemple, dans la manire dannoncer le diagnostic : les observations des psychanalystes ont eu pour effet dentraner une rflexion sur ce point. Des dbats qui ont suivi sont issus rcemment des protocoles dannonces Ds avant quon en arrive cette appropriation par le savoir du matre, javais moi-mme constat une volution dans les manires dannoncer un traitement et de ladministrer. De telles modifications relvent du seul mdecin, qui en dcide en fonction de ltat physique et psychique de ses patients. Il est donc important que lanalyste rpercute quelque chose de son travail aux soignants. Tout en respectant lintimit du patient, il leur rend compte de ce qui se passe de manire ce quils puissent lentendre. Ces explications et avertissements peuvent les aider supporter les difficults de leur prise en charge et comprendre que leur patient est lui-mme en difficult, en relation avec un moment particulier de sa maladie. Cette mise en commun de lexprience ne peut avoir lieu nimporte quel moment. Il y a apprcier la possibilit pour les soignants den entendre quelque chose et den faire ventuellement quelque chose ; mais aussi, et cest essentiel, tenir compte dans les informations donnes, du point o en est le patient Le facteur temps est donc essentiel. Il faut tenir compte de ce que le temps du patient nest pas celui de lanalyste, ni celui des soignants. Il existe forcment un dcalage.
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Le temps de lanalyste nest pas non plus celui du patient. Mme si, de par sa fonction et son exprience, il est mme de saisir rapidement les difficults du patient, il lui faut le temps pour comprendre, cest--dire le temps de llaboration, le temps accord au travail de linconscient. Le temps des soignants est cadr, compt, mesur. Des lments extrieurs interviennent : non seulement le minutage impos par linstitution, mais aussi les traitements, qui imposent un certain rythme, des attentes, des changements soudains, des ponctuations parfois explosives. Concernant la dimension psychique, les soignants en ont une conception prcise : il/elle va bien ou ne va pas bien . Ils se sont constitu des systmes de repres qui les cadrent, les protgent et leur permettent de ne pas se laisser aller dans la relation, cest-dire de ne pas se laisser prendre dans les mirages du transfert. Cette distance est ncessaire pour pouvoir soigner . Lorsque sinstaurent en situation dlicate, en difficult, voire dans limpossibilit de poursuivre son travail auprs du patient. De leur place eux, quils le sachent ou non, les soignants assument une certaine prise en charge psychique. Lorsquils ne parviennent plus assurer cette prise en charge (refus de certains traitements, parfois de tous, ou leur mise en chec), surviennent des situations de crise. Lorsquils se sentent dpasss, les soignants font appel lanalyste. Sil existe une exprience de travail commun, ils sauront demander cette aide avant den arriver des situations extrmes. Cela serait plus bnfique, et pour le patient et pour le soignant, et leur viterait dtre confronts des situations dchec parfois dramatiques. Lanalyste fait partie de lquipe, mais sa manire, sans y tre totalement intgr. Sil se cantonne dans son bureau et borne sa prsence ne voir que les malades, il sera mal plac pour grer les situations de crise. Les transferts ngatifs risquent de se focaliser sur lui et de lui retomber sur le dos la premire occasion, souvent de faon imprvue. lhpital, le patient qui vient voir le psychanalyste le fait en raison dune maladie. Il nest pas le patient de lanalyste, il est pris en charge par lensemble des membres du service. Cest pourquoi les relations entre lanalyste et lensemble des membres du service sont centres sur le patient. Elles se font autour et partir du patient. Cette conception de la dimension psychique de la maladie implique, comme nous lavons vu, de la part du patient comme des soignants, un travail dlaboration, donc du temps, et la possibilit de remettre en question les manires de travailler et de simpliquer dans le travail.
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des relations ou des changes trop personnels, le soignant se trouve rapidement

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Les avances techniques limitent certains inconvnients des traitements. Mais il en rsulte aussi une modification de la prise en charge. En effet, dune part, laccent est mis sur la science, cest--dire sur les performances des appareils, les procdures et les protocoles, aux dpens parfois de la relation mdecin/malade. Dautre part, la rationalisation se traduit aussi en termes conomiques, par la rduction de la dure dhospitalisation. Le patient, rapidement de retour chez lui, devra grer lui-mme les suites des traitements, avec laide de son entourage sil en a un. Tout cela a des effets sur la dimension psychique, qui na plus ni temps ni lieu pour sexprimer. Les malades nont pas le temps de raliser ce qui leur arrive. Rentrs chez eux, mme prvenus des suites possibles, ils nont pas une ide claire de ce qui les attend et lappui du savoir du mdecin et des soignants leur fait dfaut. Ils se sentent rduits eux-mmes, sans dfense contre les doutes, les leur travail dlaboration sera plus difficile. Les soignants eux aussi sont dessaisis dun aspect important de leur travail : prendre en charge le malade jusqu ce quil soit remis en tat et nait plus besoin de leur soutien. Cependant, la dimension psychique ne reste pas sans se manifester et les soignants ne peuvent pas y rester insensibles. Ils inventent de nouvelles faons de lui faire sa place dans ce cadre contraignant de la technicit.
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angoisses et les complications. Le ressort ne pourra venir que deux-mmes et

Position du psychanalyste
Lanalyste travaille partir de la parole, celle des patients et celle des soignants. Il a faire en sorte que la parole circule, et que quelque chose des conflits et des problmes puisse tre pens et labor par la suite ; que les situations ne restent pas figes et que les sujets ne restent pas coincs dans leurs mouvements transfrentiels. Lanalyste travaille avec les mots : les mots des patients ; ceux des soignants. Les mots, entendus au sens des signifiants. Les signifiants des patients, et non ceux du discours mdical. Il entend comment le patient parle de sa maladie, ou comment il parle dautre chose, ce quil met en avant et ce dont il ne veut pas ou ne peut pas parler. Avec ses mots lui et non ceux du discours mdical. Pour le patient comme pour les soignants, lanalyste rend possible la cration de passerelles entre deux langues trangres lune lautre.

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Il a tenir compte de la temporalit du patient et de ses choix subjectifs. Car soutenir les choix subjectifs, cest soutenir la partie subjective, l o le sujet se sent rduit ltat dobjet de soin et soumis une dpendance. La maladie fait surgir un rel envahissant, qui rend caducs les quilibres antrieurs et fige la pense. Le travail de lanalyse consiste remettre la pense en route en renouant ce rel insupportable aux deux autres registres du Symbolique et de lImaginaire. Souvent, cest dabord par lImaginaire que ce rel est entam.

MOTS-CLS Clinique psychanalytique, quipe soignante, psychanalyse et mdecine, position du psychanalyste, rel, rpercussions psychiques, travail dlaboration. SUMMARY Serious illnesses and their treatments are on the order of the Real. Inevitably, they have psychic repercussions that induce profound modifications. By the psychoanalysts attention to transferential phenomena and by his capacity to intervene, he is capable of supporting the work of elaboration produced in the patient but also and in another way, he supports the same work on the side of the caretakers. In the medical milieu, the psychoanalyst cannot work alone ; he is part of a treatment team in which he will have to hollow out a specific place for himself as well as sustain it. KEY-WORDS Psychoanalytic clinic, treatment team, psychoanalysis and medicine, the position of the psychoanalyst, the Real, psychic repercussions, the work of elaboration.

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RSUM La maladie grave et ses traitements sont de lordre du rel. Ils ont forcment des rpercussions psychiques, qui induisent de profonds remaniements. Par son attention aux phnomnes transfrentiels et sa capacit dy intervenir, le psychanalyste est en tat dappuyer le travail dlaboration qui se produit chez les patients, mais aussi, en un autre sens, chez les soignants. Le psychanalyste en milieu mdical ne peut travailler seul, il fait partie dune quipe soignante dans laquelle il aura creuser sa place spcifique et la tenir.

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