Ulkus Dekubitus

dr. Djunaedi Hidayat, dr. Sjaiful Fahmi Daili, dr. Mochtar Hamzah
Bagian I/mu Penyakit Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia pada kulit (kutis dan subkutis) akibat tekanan dari luar yang berlebihan.' 2 Umumnya terjadi pada penderita dengan penyakit kronik yang berbaring lama. Ulkus dekubitus sering disebut sebagai ischemic ulcer; pressure ulcer, pressure sore, bed sore.1 2 3Masalah ini menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan dan memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.2 4 Insidens yang tepat penderita ulkus dekubitus sulit diketahui. Penyelidikan menunjukkan bahwa kira-kira 28% penderita di rumah sakit mungkin terkena. Penderita dengan trauma medula spinalis, insidensnya 25 - 85% dengan angka kematian antara 78%.2 3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer : Tekanan dari luar yang menimbulkan iskemi setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapilar arterial adalah 32 mm Hg dan tekanan ini dapat meningkat mencapai maksimal 60 mm Hg yaitu pada keadaan hiperemia.4 Tekanan midkapilar adalah 20 mm Hg, Sedangkan tekanan pada daerah vena adalah 13 - 15 mm Hg.3 Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemia dapat terjadi dengan tekanan kapilar antara 32 - 60 mm Hg yang disebut sebagai tekanan supra kapilar. Bila keadaan suprakapilar ini tercapai, akan terjadi penurunan aliran darah kapilar yang disusul dengan keadaan iskemia setempat. Substansia H yang mirip dengan histamin dilepaskan oleh sel-sel yang iskemik dan akumulasi metabolit seperti kalium,

adenosin difosfat (ADP), hidrogen dan asam laktat, diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1 - 2 jam.4 Kosiak (1959) membuktikan pada anjing bahwa tekanan dari luar sebesar 60 mm Hg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopik pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 35 mm Hg selama 4 jam perubahan degenertiftersebut tidak terlihat. Daniel dkk (1981) menyatakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan.4 Dulu faktor neurotropik disebutkan sebagai faktor penyebab utama ulkus dekubitus, tetapi temyata hal tersebut tidak terbukti.4 Faktor sekunder Faktor-faktor yang menunjang terjadinya ulkus dekubitus antara lain1 2 3 4 : gangguan saraf vasomotorik, sensorik, motorik. kontraktur sendi dan spastisitas. gangguan sirkulasi perifer. malnutrisi dan hipoproteinemia. anemia. keadaan patologis kulit pada gangguan hormonal. edema. maserasi. infeksi. higiene kulit yang buruk. inkontinensia alvi dan urin. kemunduran mental dan penurunan kesadaran. LOKASI ULKUS DEKUBITUS Setiap bagian tubuh dapat terkena, tetapi umumnya terjadi pada daerah tekanan dan penonjolan tulang.3 4 5

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 33

1) Tuberositas ischii Frekuensinya mencapai 30% dari lokasi tersering. Terjadi akibat tekanan langsung pada keadaan duduk. Juga karena foot rest pada kursi roda yang terlalu tinggi, sehingga berat badan tertumpu pada daerah ischium. 2) Trochanter mayor Frekuensinya mencapai 20% dari lokasi yang tersering. Terjadi karena lama berbaring pada satu sisi, kursi roda terlalu sempit, osifikasi heterotropik, skoliosis, yang mengakibatkan pindahnya berat badan ke sisi panggul yang lain. 3) Sacrum Frekuensinya mencapai 15% dari lokasi tersering. Terjadi pada penderita yang lama berbaring terlentang, tidak mengubah posisi berbaring secara teratur, salah posisi path waktu duduk di kursi roda juga dapat terjadi karena penderita merosot di tempat tidur dengan sandaran miring, terlalu lama kontak dengan urin, keringat ataupun feces. 4) Tumit Frekuensinya mencapai 10% dari lokasi tersering. Keadaan spastik pada anggota gerak bawah dapat menimbulkan tekanan dan gesekan tumit pada tempat tidur atau pada foot rest kursi roda. 5) Lutut Terjadi bila penderita lama berbaring telungkup, sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi. 6) Maleolus Maleolus lateralis dapat terkena karena berbaring terlalu lama pada satu sisi, trauma pada waktu pemindahan penderita, posisi foot rest kurang baik. Maleolus medialis juga dapat terkena karena gesekan kedua maleolus kanan dan kiri akibat keadaan spastik otot aduktor. 7) Siku Dapat terkena bila siku sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi. 8) Jari kaki Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit dan sebagainya. 9) Scapulae dan Processus spinosus vertebrae Dapat terkena akibat terlalu lama berbaring terlentang dan gesekan yang sering. KLASIFIKASI Klasifikasi berdasarkan gambaran klinis yang penting berkenaan dengan penatalaksanaannya 1 3 4 5 Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari. Stadium 2 : Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringanadiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam

3 - 8 minggu. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering diserti anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan. KOMPLIKASI Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain3 4 : 1) Infeksi, sering brsifat multibakterial, baik yang aerobik ataupun anerobik. 2) Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik. 3) Septikemia. 4) Anemia. 5) Hipoalbuminemia. 6) Kematian. PENATALAKSANAAN A. Pencegahan. Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi atas2 3 4 6 1) Umum : a) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya. b) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita. 2) Khusus : a) Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain. b) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien. B. Pengobatan Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain, 2 3 4 : 1) Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. 2) Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya. 3) Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain : a) Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain). b) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik, dan fibrinolitik). c) Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi) 4) Menurunkan dan mengatasi infeksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal. 5) Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain : a) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO4). b) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif

epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. 9 c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi. d) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus. 10 6) Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.3 4 5 PROGNOSIS Terjadinya proses penyembuhan ulkus tergantung faktorfaktor primer dan sekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Perlu diingat pentingnya tindakan pencegahan karena pada dasarnya ulkus dekubitus sesungguhnya dapat dicegah.2 3
KEPUSTAKAAN Okamoto GA Physical medical and rehabilitation. WB Saunders Co 1984, hal. 34 - 8. 2. Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann JF. Krusen's Handbook of physical medicine and rehabilitation, 3rd ed, WB Saunders Co 1982, hal 881 - 8. 3. Ruskin AF. Current therapy in Physiatry, 1st ed. WB Saunders Co 1984, hal. 410 -.20. 4. Basmajian JV, Kirby RL. Medical rehabilitation. 1st ed, Baltimore -London; William & Wilkins, 1984, hal. 174 - 9. 5. Delisa JA et al. Rehabilitation medicine. JB Lippincott Co 1988, hal. 476 - 90. 6. Rusk HA. Rehabilitation medicine, Saint Louis; CV Mosby Co 1977, hal. 50 - 4. 7. Polano MK. Skin therapeutic. Prescription and preparation, Elsevier Publ. Co. 1952, hal. 110 - 1. 8. Provost TT, Farmer ER Current therapy in Dermatology, CV Mosby Co. 1985, hal 247 - 50. 9. Fischer BH Topical hyperbaric oxygen treatment of pressure sores and skin ulcers. Lancet 1969; 2 : 405 - 9. 10. Mc. Diamud T, et al : Ultrasound and the treatment of pressure sores, Physiotherapy 1985; 71 : 66 - 70. 1.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 35