Instrucciones para Un Plan de Salud

INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
Presentacin
El Documento Insumos para un Plan de Fortalecimiento del Sector Salud, perspectiva de los principales actores ministeriales, preparado por la Secretara Tcnica Asesora PFSS constituye, sin lugar a dudas, un aporte significativo, no slo para la elaboracin de un Plan definitivo de Fortalecimiento para el sector Salud, sino para la futura formulacin de poltica sobre la materia, para el prximo gobierno. El tiempo dedicado, la cantidad de personas involucradas y consultadas, los mtodos utilizados, son algunos de los elementos que avalan su contenido. No cabe la menor duda, que una consulta a Panel de expertos del sector nos arroja una mirada amplia y profunda sobre distintos aspectos relevantes de nuestro quehacer. Este documento aborda temas y perspectivas que van desde lo Estratgico, estructural y macro, hasta aquellos ms funcionales y operativos, siempre con una mirada sistmica y de conjunto. Nos complace, plenamente entregar esta publicacin a la comunidad ministerial y a la comunidad en general, convencido que ser un muy buen aporte, que complementar otros de diversa proveniencia. Aprovecho estas lneas para agradecer a todos aquellos que contribuyeron, de una u otra forma, a la concrecin de este documento y especialmente a quienes coordinaron esta difcil labor, es decir a la Secretara Tcnica Asesora y a su coordinador.
Dr. lvaro Erazo Latorre Ministro de Salud
Prlogo
Este documento, que nace como parte del trabajo encomendado a la Secretara Tcnica Asesora para el Fortalecimiento del Sector Salud y por recomendacin de algunos de sus miembros, no es un documento acadmico, sino ms bien un documento de trabajo, en el que intervinieron muchos profesionales y tcnicos de nuestro Ministerio a travs de diversas formas y mtodos, durante un perodo aproximado de ocho meses. En los insumos que presentamos se hace nfasis en las brechas existentes, indagando sobre los problemas y desafos para poder formular las recomendaciones pertinentes, poniendo el acento precisamente en lo que falta y no en lo realizado. Por otro lado, si bien el contenido del texto, no refleja en plenitud a todos los actores y sus roles en este proceso, tiene el mrito de haber concitado importantes grados de acuerdo entre quienes tuvieron la mayor y ms permanente participacin en l. A riesgo que se quede ms de alguien fuera de esta lista aprovecho de agradecer pblicamente a las siguientes personas: Dr. Manuel Ipinza, Dr. Pedro Crocco, Mnica Aravena, Marcelo Daz, Rodrigo Fuentes, David Debrott, Dra. Nancy Dawson y Erika Daz. Asimismo, agradezco el soporte informtico entregado por Karina Iter; el apoyo de la Divisin de Finanzas, Inversiones y Concesiones (DIFIC) y al gabinete Ministerial, del cual destacan Hctor Iribarren y el Dr. Rafael Mndez M., especialmente el Departamento de Estudios y el DAM.
Adrin Torres Canales Coordinador de la Secretara Tcnica Asesora para el Fortalecimiento del Sector Salud (STAFSS)
NDICE GENERAL
I.- JUSTIFICACIN II.- INTRODUCCIN III.-RESUMEN EJECUTIVO IV.- DEFINICIONES ESTRATGICAS DEL SECTOR V.- ORIENTACIONES Y BASES PARA UNA EVALUACIN DIAGNSTICA. VI.- PRINCIPLES PROBLEMAS Y DESAFOS DEL SECTOR VII.- HACIA UNA EVALUACIN DIAGNSTICA Y RECOMENDACIONES COMPARTIDAS VII, 1.-Estrategia VII, 2.-Organizacin del sistema VII, 3.-Autoridad Sanitaria VII, 4.-Provisin VII, 5.-Financiamiento VIII.- INVESTIGACIN EN SALUD IX.- COMENTARIOS FINALES X.- ANEXOS XI.- BIBLIOGRAFA
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I. JUSTIFICACIN
Este trabajo no se debe slo al resultado y conclusiones de la Comisin investigadora de la Cmara de Diputados, (Comisin especial de la Camara de Diputados, 2008) relacionada con la crisis hospitalaria o al cumplimiento de la serie de protocolos suscritos entre el sector Salud, el Ministerio de Hacienda y la Comisin Especial Mixta de Presupuestos, finalmente refundidos en el oficio 1262 de dicho Ministerio y firmado por su titular el 4 de Diciembre de 2008 (base para la constitucin del grupo de trabajo Secretara Tcnica Asesora para el Fortalecimiento del Sector Salud (STA), por resolucin exenta del 6 de Enero de 2009). El presente esfuerzo de sistematizacin y anlisis tambin responde a la necesidad imperiosa y largamente sentida por directivos superiores, profesionales y tcnicos del Ministerio de Salud, de repensarse y poner su labor en perspectiva, despus de los dos grandes hitos del sector de este decenio: los Objetivos Sanitarios de la Dcada y la Reforma de la Salud, impulsada desde principios del 2000. De esta manera se aborda un doble desafo: cumplir el compromiso suscrito por medio del oficio 1262 y la necesidad de revisin del quehacer actual del sector salud.
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II. INTRODUCCIN
Con fecha 16 de septiembre de 2008, se aprob en la Comisin de Salud de la Cmara de Diputados el Informe citado, el que en sus primeros tres prrafos de Conclusiones y Propuestas establece lo siguiente: Como consecuencia de la investigacin efectuada por la Comisin, es posible afirmar de modo conclusivo que estamos ante una situacin preocupante y crtica en algunas reas y recintos hospitalarios que, a travs de esfuerzos financieros, de gestin y legislativos, es perfectamente subsanable en el mediano plazo. La Comisin estima que, a pesar de la condicin prioritaria en la cual se encuentra el sector Salud, los actuales niveles de resolutividad en la atencin primaria, la precariedad del plan de promocin de conductas saludables y de auto cuidado a nivel nacional, el dficit de camas crticas y de hospitalizacin prolongada, la falta de especialistas en el sistema pblico y su inequitativa distribucin a nivel nacional, las voluminosas listas de espera en patologas no comprendidas en el GES y los plazos vencidos en aquellas consideradas en dicho rgimen, as como la deteriorada infraestructura de algunos hospitales, sugieren cambios urgentes en materia sanitaria, que permitan una mejor capacidad de gestin, la optimizacin de los recursos financieros, fsicos y humanos, con control de gastos y de proyectos ejecutados, la instauracin de un moderno portal infor-
mtico con una plataforma comn que integre toda la red asistencial y recopile informacin que permita una adecuada planificacin, gestin y evaluacin en salud y una mayor complementacin pblico-privada para establecer alianzas en materias en que el sector pblico no est en condiciones de proporcionar un servicio de calidad. Lo anterior, obedece a la evaluacin del cumplimiento de los objetivos sanitarios realizada a mediados de la dcada, y que pese a los esfuerzos efectuados, es posible distinguir un estancamiento en algunos de los indicadores relevantes asociados a las metas, especialmente, vinculados a temticas que demandan un efectivo cambio cultural para su enfrentamiento. Sobre el particular, el Ejecutivo ha sealado que se encuentra desarrollando un significativo proceso de anlisis de la estrategia implementada y de la sinergia que entre ellas se produce, de manera de asegurar una pronta redefinicin de mbitos especficos que incrementen el impacto de la poltica pblica. A raz de lo anterior, se le encomienda a la Secretara Tcnica Asesora para el fortalecimiento del Sector Salud, como una de sus tareas, el desarrollo de un proceso de consultas a un espectro amplio y representativo del sector, sobre la base de distintos mtodos y herramientas, acerca de los principales problemas y desafos del sector
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pblico de Salud, con sus respectivas propuestas de solucin. Dicho trabajo comienza a concretarse a partir del mes de abril de 2009, momento en que en el seno de la STA se concibe la necesidad de elaborar un Plan de Fortalecimiento para el Sector Salud, que tuviera una mirada de largo aliento. Para ello, se hizo una primera consulta abierta, on line, a un Panel de expertos a nivel Ministerial. Posteriormente, y en forma paralela se organiz una reunin-Taller (en el Hotel Director el da 18 de Junio de 2009), donde se generaron conclusiones preliminares sobre lo planteado. La metodologa utilizada fue de carcter participativo, conformando cinco grupos por reas temticas, que englobaron el conjunto del quehacer ministerial. Posteriormente, se instalaron dichos grupos temticos para que, en un perodo de aproximadamente cuatro meses, pudieran elaborar informes en los que se identificara los principales problemas y desafos, adems de las recomendaciones pertinentes. En forma paralela, se hizo la tabulacin de la consulta y sobre la base de un anlisis exhaustivo de las respuestas se logr identificar 19 contenedores temticos (mbitos). Como resultado de ello, se elabor un listado de 120 enunciados para una segunda consulta, a la manera de escalamiento Likert (Hernndez Sampieri, Fernndez-Collado, & Baptista Lucio, 2008). A lo anterior se agreg un par de trabajos en torno a investigacin esencial en Salud, de manera de no dejar fuera temas de esa importancia y significacin.
El presente documento tiene una estructura compleja, ya sea por los distintos momentos del proceso, por el mtodo utilizado en ello o por sus fuentes diversas. Sin embargo, la confluencia de mtodos de aproximacin dismiles lo debera hacer ms inclusivo en su calidad de insumo para un documento posterior. Finalmente, aunque no hubo participacin regular de todos los convocados en los distintos momentos del trabajo, especialmente en el trabajo de los Grupos Temticos, el desarrollo del documento, profusamente analizado y discutido, tanto por la comisin redactora, como por la STA, asegura una visin amplia y consistente de lo tratado.
Fases del proceso:

a) Definiciones estratgicas (entrevistas en profundidad a las autoridades del sector). b) Consulta abierta on-line a panel de expertos ministerial (120 profesionales y tcnicos consultados). c) Reunin temtica tipo taller (participacin real 60 profesionales y tcnicos). d) Trabajo de grupos temticos (participacin relativa de 25 profesionales, aproximadamente). e) Segunda consulta cerrada, on-line, a panel ministerial ampliado (159 profesionales y tcnicos consultados). f ) instalacin de comisin redactora, para la elaboracin del documento final (se cont con un equipo rotativo de 9 profesionales y tcnicos).
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Las principales fuentes de insumos para el documento fueron:

a) Conclusiones de las entrevistas en profundidad, realizadas a las principales autoridades del sector; b) Documento realizado en base a presentaciones y con-
clusiones grupales producto de la reunin del 18 de Junio de 2009;1 c) Propuestas de los grupos temticos;2 d) Las consultas on-line, realizadas a panel ministerial;3 e) Conclusiones de trabajo sobre investigacin en salud;4 f) Documento sobre investigacin en salud, publicado en cuadernos sociales del Colegio Mdico (COLMED). 5
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A cargo de Rodrigo Fuentes, profesional de la DIFIC, con el apoyo de Clementina Pizarro Osses. Trabajo realizado a partir de las proposiciones de los coordinadores y afinado por la comisin redactora. El Panel Ministerial estuvo constituido por algunas de las principales autoridades, asesores y profesionales del sector pblico de salud. Basado en trabajo dirigido por el Dr. Rodolfo Armas Merino.
Basado en publicacin del Dr. Carlos Montoya-Aguilar, en cuadernos mdico sociales del COLMED.
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III. RESUMEN EJECUTIVO
En el captulo Definiciones estratgicas del sector se resumen las entrevistas en profundidad a las autoridades mximas del Ministerio de Salud. En la oportunidad se les consulta: Cules son o deberan ser, a su juicio, los objetivos estratgicos del sector Salud? En el captulo orientaciones y bases para una evaluacin diagnstica se presentan los resultados de la reunintaller organizados por la Secretara Tcnica Asesora (STA), denominada Definiciones Estratgicas Presupuesto 2010: Fundamentos para un Plan de Fortalecimiento del Sector Salud, que congreg a cerca de 82 profesionales, entre los cuales se encontraban las principales autoridades, jefaturas y asesores del sector, quienes luego de la presentacin de algunas autoridades y de los principales actores relacionados con el proceso de formulacin presupuestaria, se abocaron a un trabajo de reflexin y anlisis, a partir de reas temticas, previamente definidas. Del trabajo antes mencionado se eligieron las intervenciones del Ministro de Salud, del Jefe de la Divisin de Gestin Financiera, Inversiones y Concesiones del ministerio de Salud 6 y del Subsecretario de Redes Asistenciales. 7 Adems de transcriben las conclusiones de los distintos Grupos Temticos.
En el captulo Principales problemas y desafos del sector se presentan los resultados de la consulta on-line en dos etapas realizada por la STA a un Panel de Expertos a nivel ministerial, compuesto por las principales autoridades, profesionales y asesores del sector pblico de Salud. En la primera etapa se realiz la siguiente pregunta: Cules son, a juicio suyo, los principales problemas y desafos que enfrenta hoy, el sector Salud? En esta primera etapa respondieron 78 de los 120 consultados, es decir el 65% del Panel. Se recibieron un total de 390 respuestas priorizadas de uno (1) a cinco (5), las que fueron analizadas y categorizadas en 19 contenedores temticos. 8 A partir de esta categorizacin y luego de un anlisis de las respuestas, se elabor un cuestionario de escalamiento Likert de 120 sentencias o afirmaciones que se envi al mismo Panel de expertos, ampliado a 159 profesionales. De estos respondieron 79, es decir el 50 % y sus atributos son los que siguen: 62% varones, 38% mujeres; en cuanto a la funcin cabe destacar que el 39,2% corresponde a autoridades (especialmente SEREMIS y directores de Servicios), 22,8% corresponde a jefes de departamento del nivel central; respecto al mbito profesional el 61% de los consultados corresponde a profesionales de la salud de los cuales el 52% son mdicos
Dr. lvaro Erazo Latorre; Sr. Patricio Lagos Araya
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Julio Montt Vidal Trabajo realizado por Alejandra Burgos B., Matrona y Mg. en Salud Pblica, profesional de la DIPLAS. Vid. Metodologa en Anexo N 2
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y el 48% restante no lo son; del porcentaje restante (39%) el 27% son profesionales del mbito de la Administracin y Economa. En el captulo Hacia una evaluacin diagnstica y recomendaciones compartidas se presentan los resultados de los Grupos Temticos (GT), que se instalaron inmediatamente despus de la Reunin-Taller del 18 de junio de 2009. Su tarea, ntimamente relacionada con las conclusiones obtenidas en dicha oportunidad y con el mtodo utilizado, se realiz desde fines de junio hasta principios de octubre, momento en que se organiz una comisin redactora que aport a la realizacin del documento 9. Este captulo aborda los cinco temas que se desarrollan a continuacin. En el sub captulo Estrategia de Salud se encuentran los principales elementos de diagnstico sobre la situacin de salud de la poblacin y el ambiente, sus factores y determinantes. Se trata de revisar el objeto elemental de anlisis del sector, en relacin a las condiciones y problemas de salud y las causas de muerte, su distribucin por variables demogrficas como sexo y edad; su distribucin geogrfica y las desigualdades en salud. En el sub captulo Organizacin del sistema pblico de Salud y desarrollo institucional, se presenta el diagnstico sobre la organizacin institucional y funcional del sistema pblico de Salud, transcurridos ms de cuatro aos desde la implementacin de la Reforma. Aqu se analiza el estado de desarrollo institucional, la identificacin y articulacin de las funciones propias de cada institucin y del conjunto, as como el grado de implementacin de procesos de planificacin sectorial. Por ltimo, se estudia la dinmica real del
9 La comisin redactora estuvo compuesta por los coordinadores de los Grupos Temticos, ms profesionales del sector
sector y se la contrasta con la dinmica deseada, a partir de las definiciones de las leyes y reglamentos aplicables a la materia. En el sub captulo Autoridad sanitaria se consideran los elementos de diagnstico en cuanto al rol que le cabe al ministerio en general, como Autoridad Sanitaria Nacional, a las Secretaras Regionales ministeriales de Salud (SEREMIS) como Autoridad Sanitaria Regional y al Instituto de Salud Pblica (ISP) en temas especficos de su competencia. Tambin se hace extensivo al rol de la Superintendencia de Salud en el mbito de Fondos y Seguros y en el mbito de Prestadores. Se excluye el tema de la provisin de bienes y servicios de Salud colectiva (Salud Pblica), el que fue tratado por otro grupo temtico. En este apartado se encontrar la enumeracin de problemas, desafos y recomendaciones que el grupo ha detectado en la materia en anlisis. El sub captulo Provisin de servicios y bienes de Salud aborda los principales problemas, desafos y propuestas de la Gestin de las Redes Asistenciales en el SNSS en el nuevo marco normativo de la Reforma. Esto implica, desde el mbito de la provisin de servicios, una nueva mirada de las organizaciones relevando la Gestin de Redes y por ende, el nuevo rol de los Gestores de Redes y la Gestin de las organizaciones prestadoras de la amplia red de ms de dos mil establecimientos que conforman SNSS. Se revisarn los aspectos que requieren de la focalizacin de los esfuerzos del sector para su resolucin. Estos son: la separacin de funciones y el nuevo rol de las SEREMIS y Directores de Servicio de Salud a Gestores de red, el dficit de gestin por procesos en los Servicios de Salud, la necesidad de establecer redes de alta complejidad que aseguren a la poblacin un acceso
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a la mejor tecnologa sanitaria disponible, en forma equitativa y con calidad y seguridad para las personas, el desafo de cumplir con las garantas del GES, sin ir en desmedro de los otros problemas de salud, los costos crecientes y el problema del financiamiento. Desde el punto de vista de la gestin de organizaciones prestadoras se analizan la autogestin en red, que debe entenderse como un proceso de excelencia, y algunas brechas estructurales del SNSS como el dficit de camas, disponibilidad de pabellones y falta de especialistas (lista de espera) adems de la forma de como se estn enfrentando desde la gestin en la actualidad y las propuestas y desafos futuros. En el sub captulo, sobre Financiamiento, aseguramiento y asignacin de recursos en Salud, se presenta un conjunto de antecedentes de diagnstico, reflexiones y estadsticas
que permiten definir cuatro problemas y desafos a abordar en el mediano y largo plazo, en la perspectiva del fortalecimiento del sistema pblico de Salud. Luego de una breve introduccin de carcter general, se describe cada problema y se formulan propuestas. Finalmente, se listan las referencias en las que se fundamenta el anlisis. En el captulo sobre Investigacin en Salud, en primera instancia se presenta la forma en que el Ministerio de Salud defini las reas prioritarias para la investigacin esencial en este mbito y, adicionalmente, se presentan las conclusiones del Segundo Coloquio de los Cuadernos Mdico Sociales sobre Investigacin Cientfica en Salud. Finalmente en el captulo Comentarios finales se enuncia la metodologa usada y los beneficios de su aplicacin
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IV. DEFINICIONES ESTRATGICAS DEL SECTOR10

Objetivos Estratgicos del Sector
Entre el 29 de Mayo y el 16 de Junio de 2009 se realizan entrevistas en profundidad a las autoridades mximas del Ministerio de Salud. En la oportunidad se les consulta: Cules son o deberan ser, a su juicio, los Objetivos estratgicos del Sector Salud?
Las autoridades entrevistadas fueron:11

q q q q q q
Ministro de Salud. Subsecretaria de Salud Pblica. Superintendente de Salud. Director de FONASA. Directora Instituto de salud Pblica. Jefe de Divisin de Presupuesto e Inversiones.
q Aumentar la cobertura de la Proteccin Social en Salud.
q q q q q
Fortalecer la atencin primaria. Mejorar la relacin con los gremios del Sector Pblico. Fomentar la promocin y prevencin en Salud. Lograr la suficiencia financiera del Sector Pblico. Contribuir al desarrollo de nuevos gobiernos corporativos en el Sector Pblico, que incorporen actores que nos permitan asumir nuevas formas de gestin de la red asistencial.
Asumiendo como objetivo estratgico todo aquel que fue mencionado por alguna de las autoridades entrevistadas, los objetivos estratgicos del sector son los siguientes:
q Revisar la poltica de medicamentos. q Remodelar la red asistencial para dar cuenta de los cambios demogrficos, epidemiolgicos y la mayor preponderancia de las enfermedades crnicas.
q Consolidar la reforma sectorial.
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Trabajo hecho en base a entrevistas en profundidad, realizadas a las principales autoridades del sector, por parte del Dr. Pedro Crocco, Jefe del Departamento de Estudios, con el apoyo de don David Debrott, Jefe del Departamento de Economa de la Salud. En el anexo N 1 se resumen las respuestas entregadas por las autoridades sin identificarlas.
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V. ORIENTACIONES Y BASES PARA UNA EVALUACIN DIAGNSTICA DEL SECTOR12

Como parte de su trabajo, la Secretara Tcnica Asesora (STA) organiz una Reunin-Taller, denominada Definiciones Estratgicas Presupuesto 2010: Fundamentos para un Plan de Fortalecimiento del Sector Salud (Hotel Director, 18 de junio de 2009), que congreg a cerca de 82 profesionales, entre los cuales se encontraban las principales autoridades, jefaturas y asesores del sector, quienes luego de la presentacin de algunas autoridades y de los principales actores relacionados con el proceso de formulacin presupuestaria, se abocaron a un trabajo de reflexin y anlisis, a partir de reas temticas, previamente definidas. Del trabajo antes mencionado hemos elegido la intervencin del Ministro de Salud y del Jefe de la Divisin de Gestin Financiera, Inversiones y Concesiones (DIFIC)13, quienes, en su alocucin, orientan el trabajo a realizar. Posteriormente, transcribimos las conclusiones de cada uno de los grupos temticos, para finalmente, reproducir la intervencin de cierre, realizada por el subsecretario de Redes Asistenciales. 14
V,1.- SR. MINISTRO DE SALUD, DR. ALVARO ERAZO:

Quiero agradecer a todos los que estn ac, a nuestra Subsecretaria, al Subsecretario, a los Jefes de Divisin, Jefes de Departamentos, Directores de Servicio de la Regin Metropolitana y a los Equipos Asesores del Ministerio. En primer lugar, debo reaccionar frente a esta tarea difcil, de hacer un evento de estas caractersticas en un escenario de alta demanda contingente. No es fcil y tiene que ver tambin con lo que estamos haciendo hoy da, con la virtud de que las contingencias y lo inmediato no nos haga olvidar, ver los aspectos estratgicos. El da que nos afecte la inmovilidad, una situacin de desbande institucional, estaremos en un escenario muy complejo; de tal manera que creo que siempre hay que hacerse un tiempo para sentarse, meditar, construir y preparar una estrategia tan importante, que incluya en primer lugar hacer un balance de lo que hemos hecho hasta ahora y poder proyectarlo, sin caer en la autocomplacencia ni tampoco en miradas apocalpticas.
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Esta evaluacin est basada en los productos de la reunin de trabajo del 18 de junio de 2009. Dr. lvaro Erazo Latorre; Sr. Patricio Lagos Araya Dr. Julio Montt Vidal
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Estimo que es necesario que quienes han sido actores relevantes en este proceso hagan este esfuerzo, que no pueden hacer otros. En el buen sentido de la palabra, nosotros representamos institucionalmente el corazn del Sistema de Salud chileno y desde aqu se formulan las polticas pblicas de salud. Somos nosotros quienes rendimos cuenta ante los otros poderes, ante el Poder Legislativo, ante la Contralora y ante la ciudadana, somos nosotros quienes finalmente damos las orientaciones para que la Presidenta de la Repblica tome las decisiones en polticas de salud y, por ende, tenemos que hacer los ejercicios que estn a la altura de las circunstancias. No hacerlo sera un absurdo y es por eso que este es un proceso que se ha ido construyendo con los aos. Cada da nos hemos ido llenando ms de formularios y formulismos presupuestarios, indicadores de gestin y otros instrumentos. Tambin hay un proceso de sntesis que es el que a nosotros nos interesa, lo otro se podr llenar debidamente en forma oportuna se podr situarlo tambin en el marco del cronograma que tenemos trazado tanto con el Gobierno, como con el Poder Ejecutivo y particularmente con el Ministerio de Hacienda, pues es fundamentalmente nuestra presentacin presupuestaria. Estamos en etapa exploratoria, el exploratorio ya est concluyendo del punto de vista presupuestario del sector, el prximo martes, el Jefe de la Divisin de Gestin Financiera, Inversiones y Concesiones Patricio Lagos y yo estaramos con las primeras reuniones con el equipo tcnico presupuestario de dicha reparticin, para eso, para entrar en la discusin presupuestaria los primeros das de julio, nosotros tenemos que haber despejado un par de dudas estructurales y estratgicas del sector. Yo quisiera reaccionar en primer lugar sobre cmo uno traza la lnea estratgica o trata de trazarla, en un periodo en el cual estamos al final de estos aos de gobierno. Sin lugar a dudas de slo ver el resultado de la encuestas uno ve el tremendo respaldo ciudadano a la conduccin y al Gobierno de la Presidenta Ba-
chelet. No hay nadie hoy da que pueda negar ese cambio sustancial que se produjo en estos ltimos aos y hay una valoracin que va ms all de quienes adhieren a la propia coalicin, en una aprobacin ciudadana, slida, respecto de aspectos importantes en polticas sociales, en el manejo de la crisis financiera mundial, en el estilo y en el liderazgo, en ir construyendo tambin una sociedad ms inclusiva, como por ejemplo en el rol que juegan las mujeres en la sociedad chilena o las polticas sociales, adems de un Chile que ha ido cambiando sustantivamente, pero que establece como primer considerando en las polticas de este Gobierno, este concepto que al principio se vea distante que es el concepto de Proteccin Social, la Reforma Previsional, la Reforma del AUGE, todo lo que hemos estado haciendo en materia materno-infantil, de cobertura, de extensin las Salas Cunas, hay un conjunto de aspectos de polticas pblicas sociales que van a marcar en los prximos aos un sentido y una proyeccin de pas a mi modo de ver, como no se haba marcado durante muchos aos. Cada gobierno tiene su sello, el Gobierno del Presidente Lagos tuvo un sello claro, entre ellos el inicio por cierto de la Reforma de Salud, todo lo que fue el desarrollo de la infraestructura en este pas es un logro que nadie puede cuestionar. El Gobierno del Presidente Frei tambin lo tuvo y quisiera volver a esto que hoy da nosotros como gobierno estamos efectivamente tratando de hacer un ejercicio que sea de proyectar lo que hemos logrado en trminos de polticas pblicas, polticas sociales en el caso nuestro, para hacer la proyeccin razonable de estas tareas que son parte y estn apropiadas por la sociedad chilena. Hay aqu un sentido de apropiacin de la ciudadana de sus polticas. La gente hoy da recibe beneficios y como sabemos, muchos de ellos lo consideran derechos y tambin paulatinamente espero, cada vez ms los asuma como obligaciones, en el auto-cuidado en particular. Estas polticas de proteccin social las ha hecho suyas la ciudadana y hay ah un sentido de apropiacin muy importante.
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Eso tiene que ver con la inclusin, tiene que ver con que estas garantas explcitas como derechos positivos estn consagradas por Ley, quiz ese es uno de los principales esfuerzos que se han hecho en el mbito de las polticas sociales, que sean derechos de prestaciones y que sean derechos positivos. Tambin creo que es importante decir que la proyeccin que la gente hace tiene que ver con el balance natural de lo logrado hasta ahora y ah claramente tambin nosotros tenemos una responsabilidad muy grande. Nosotros tenemos planes de inversin que son progresivos que van a tener necesariamente un incremento enorme en los prximos aos, ms de 300 mil millones de pesos vamos a proyectar en inversin sectorial en los prximos aos y ah surge el viejo tema, cmo le damos sustentabilidad a nuestro presupuesto, cmo efectivamente asumimos y finalmente terminamos por resolver los temas de arrastre de brechas, de arrastre a aspectos inerciales, que entre otras cosas significan inversiones que hacemos que no van de la mano del gasto operacional adecuado. Todo los aspectos que tienen que ver con la micro economa del sistema de salud chileno, que no terminan por resolverse o porque nosotros no nos hemos puestos de acuerdo o porque no hemos convencido a los que hay que convencer o porque no los hemos puesto en la agenda como una prioridad como debiramos haberlos puesto, y entonces esto ya lo estamos viviendo como tragedia. Hace unos aos atrs lo vivamos como comedia ahora lo estamos viviendo como tragedia. Al inaugurarse un hospital ya casi nos hemos olvidado de la puesta en marcha, de ver qu impacto va a tener en trminos de demanda agregada, entonces ah, creo yo, hoy da se juega gran parte de esto que es la sustentabilidad del sector desde el punto de vista presupuestario y de la gestin y ah debiramos hacer un esfuerzo grande para poder resolver estos temas que no son una buena o una mala negociacin; son un ejercicio
coherente necesario y adems de absoluta responsabilidad de cmo uno entrega o transfiere una responsabilidad a otros en funcin de la gestin. Nosotros tenemos muchos ejemplos ac, muchos, donde el mix de problemas de gestin con necesidad de recursos pasa por hacer el diagnstico compartido (50/50, 40/60) etc.). En fin, siempre hay una mezcla y no terminamos por resolverla, entonces el tema de la sustentabilidad del sector es una tarea fundamental, sobre todo con planes de inversin de la envergadura que estamos haciendo que no se haba visto, me atrevera a decir en ningn ciclo histrico del sistema de salud en los ltimos 30 aos. Esto ha sido el plan de inversiones ms grandes que ha habido en el sector salud en los ltimos 30 aos, pero eso tiene que ir de la mano con estos otros aspectos que tienen que ver con la gestin fundamentalmente financiera, presupuestaria, los mecanismos de pago, los mecanismos de transferencia que hasta ahora no hemos logrado trabajar suficientemente. Sustentabilidad tambin quizs ms desagregada de un sistema pblico fortalecido y de sus diversas expresiones en trminos de gasto. Ac tenemos gastos inerciales que son el dolor de cabeza de siempre, las licencias mdicas, la libre eleccin, por slo nombrar algunos. Son vistos siempre como los lastres de los que tenemos que hacernos cargo y todava no lo hemos incorporado adecuadamente con un concepto de seguridad social porque de verdad si no lo fueran habra que sacarlos del sector, o hacer un planteamiento de que efectivamente no son de nuestra competencia. Creo que en trminos de licencias mdicas hemos ido avanzando, no hemos tenido la fuerza para legislar, porque no hemos tenido el apoyo para legislar, entonces hemos tenido que trabajar en la mediana haciendo ejercicios mayores con diversos actores que estn involucrados institucionalmente porque es muy difcil ponernos de acuerdo. Me refiero ms bien no slo a las voluntades sino a la ma-
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nera de gestionar, pero ese es un dato que para nosotros, del punto de vista de la sustentabilidad del sector es extremadamente complejo y de la cual debiramos dar seales importantes de cmo trabajar en el futuro. La libre eleccin todava sigue siendo un problema importante. Ayer escuch a un Senador de la Repblica, que como parte de los procesos de privatizacin que tiene el sistema de salud, hay 500 mil millones de pesos que son las platas que le estamos pasando a los privados y dentro de esos est la libre eleccin, entonces yo creo que en la libre eleccin, yo no se si va a ser por cierto en este minuto producto de algunas recomendaciones nuestras, pero creo que en esto no podemos tener doble discurso, o sea lo podemos tener, vamos al Colegio Mdico y decimos mire la modalidad de libre eleccin (MLE) no es tan mala, vamos al Parlamento y decimos mire este es el signo ms brutal de privatizacin que tiene el sistema de salud y uno cuando est en FONASA se da cuenta que la libre eleccin es parte de los atributos de los cuales le aprecia al FONASA la gente. Porque para qu estamos con cosas: la libre eleccin es una de las cosas de las que habla la gente del FONASA, tiene una valoracin positiva de ella nos guste o no nos guste, que sea un subsidio a la demanda y todo lo dems, pero mire, las cosas son as y yo con esto no la estoy exaltando pero creo que es un tema del cual, dada la magnitud de recursos y dada la posibilidad de hacer algo distinto en que pudiramos integrar esa libre eleccin con la modalidad institucional y apropiarnos estratgicamente de esos componentes que son y forman parte del sistema de salud chileno pblico en trminos de rectora, bueno a lo mejor pudiramos tambin avanzar en trminos de mayor racionalidad del gasto. Lo otro es la consolidacin, y estos temas de sustentabilidad tambin tienen que ver con cmo vamos con un plan de enfrentamiento de la deuda, cmo efectivamente la situacin de la Central de Abastecimiento, desde el punto de vista de su rol, se va resolviendo adecuadamente.
En fin hay un conjunto de temas que yo no los quiero convertir en un listado. Creo que el esfuerzo mayor ac tiene que salir de lo particular a lo general y de ah despus tratar de llegar a algunas conclusiones o directrices generales, teniendo como Norte el sistema de proteccin social. Eso ordena mucho la discusin: un sistema de proteccin social que tiene soporte, que tiene intersectorialidad, que tiene metas y que tiene tambin resultados hoy da medible pero que tiene fundamentalmente desafos. Lo otro tiene que ver con la consolidacin de la Reforma; no es slo un acto de voluntad, la consolidacin de la Reforma significa reconocer las cosas que no hemos hecho bien, los temas que estn pendientes, fundamentalmente el AUGE. Tenemos ah que poder avanzar en lograr que efectivamente incorporemos los 80 problemas de salud. Estimo que ah hay un avance importante, est el tema de los estudios de costo. Todos sabemos lo importante que va a ser que, esto se materialice el ingreso a lo menos como iniciativa legal en el Parlamento la prximas semanas y ese es un componente esencial de la consolidacin. Fundamentalmente aprender las cosas que ya hemos detectado con el AUGE, cunta demanda agregada se produce, cmo cuidar que efectivamente las listas de espera no sigan generando un crecimiento sin una correcta priorizacin y una correcta preocupacin y particularmente que este sistema de garanta explicitas no sea la tentacin a veces, un poquito insostenible de seguir metiendo patologas si no efectivamente tenemos certeza de que vamos a garantizar derechos de verdad. Todo lo que significa el soporte de estas garantas explicitas es extremadamente complejo lo hemos visto, ms bien algunos lo sufren y creo que eso tambin es bueno poder discutirlo y ofrecer soluciones, no solo el diagnstico.
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Lo otro que tambin es un capital no debiramos, a propsito de lo que estamos viviendo hoy da en perodo de invierno con nuestros virus circulando los viejos y los nuevos, es la consolidacin de nuestro sistema de salud pblico. Como este sistema de salud pblico no pierde eso que yo creo que es un capital, su vinculo con la red, con los Servicios de Salud, con sus hospitales, con su atencin primaria cmo efectivamente ese cerebro estratgico que es la vigilancia epidemiolgica. Estn tambin, los instrumentos para ir haciendo anlisis situacional y proyeccin de lo que est aconteciendo del punto de vista de la salud pblica se logra plasmar en la gestin de los servicios. Ellos no slo trabajan, no digo lo hacen porque hacen un ejercicio de salud publica permanente. Pero me parece que la separacin de funciones podra tener la tentacin de que fueran cada uno por su lado, unos se dedican a la fbrica y los otros a la produccin intelectual y creo que necesitamos intelectuales y obreros ac trabajando de la mano en un buen concepto, necesitamos trabajadores intelectuales haciendo su pega y ese ejercicio mas all de que separemos funciones porque conceptualmente es correcta la separacin. Hay mbitos donde esto ha funcionado muy bien, creo que el haber creado una Superintendencia que en la medida que haga una supervisin, que haga un control sobre los seguros es una gran fortaleza. Me parece que el rol de la autoridad sanitaria y de los servicios de salud tiene que ir confluyendo cada vez ms en los niveles de coordinacin y de involucramiento mutuo, sin perder el norte de esa separacin. Esto no es tan fcil, es complejo uno ms bien tiende a una valoracin positiva de lo que se ha hecho, pero creo que hay que lograr una mejor sintona. En trminos de FONASA, creo que el Fondo tiene que dar otro salto ms a partir de lo que ya ha logrado, tiene 11 millones de afiliados, su poblacin carente de recursos es una de sus principales preocupaciones. Finalmente FONA-
SA est logrando un gran nivel de ingresos de cotizaciones y eso creo que no puede ser sustituido del punto de vista presupuestario y eso creo que hay que saber defenderlo muy bien. La gente que est llegando a FONASA es gente de 400 de 300 mil pesos de ingresos, nos guste o no nos guste, lo que demanda mayores expectativas del punto de vista de calidad del servicio. Ayer me toc ver en la televisin, una seora de nivel medio hablando muy bien del Calvo Mackenna, dijo mire, y creo que fue la nica que habl bien, dijo : mire, yo esper y nos atendieron sper bien; esa seora era FONASA probablemente o tena un plan bajo de Isapre y para que estamos con cosas la universalidad es eso, la universalidad no es que haya seguros pobres para gente pobre en hospitales malos, sino que justamente la universalidad tiene que ver con que tambin haya gente de clase media atendida en igualdad de condiciones con las personas de menores ingresos que se atienden en igualdad de condiciones. Hay una tarea para que tengamos la salvaguarda y que no haya sustitucin de presupuesto por los niveles de generacin de ingresos que FONASA ha ido logrando que ahora deban andar ms menos, en trminos de cotizaciones, sobre ms de 700 y 800 mil millones de pesos. El ingreso de cotizaciones es platita que pone la gente de su bolsillo aparte de los copagos, no deja de ser poco, es su 7% que cada uno de nosotros pone a fin de mes, entonces creo que ah en trminos de la composicin de las fuentes financieras a lo menos esa es una tarea que tenemos que dar y por supuesto todo lo que es estudio de costo la tarea que tenemos en conjunto como ministerio. Y bien, slo decirles estos dos temas: sustentabilidad y consolidacin de Reforma que me parece que tiene un conjunto de aspectos que debiramos poder dilucidar con mayor decisin. Esta Reforma va a marcar, va a trazar el escenario de lo que es una poltica pblica siempre y cuando tambin seamos capaces de decir las cosas que no estn, que
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no estuvieron y que debieron estar, nosotros nos quedamos con una deuda, tuvimos la posibilidad de un fondo solidario, un fondo de compensacin, ha tenido sus dificultades y creo que tambin probablemente ese sea un tema de los cuales haya que repensar en el corto plazo. Nosotros tenemos que pensar en el aqu y en el ahora, y el aqu y ahora significa entregar bien la casa y sobre todo lo que nos comprometimos como Gobierno, ese es el primer principio, esa es nuestra primera tarea. La segunda tarea es dejar lineamientos estratgicos a partir de lo que ha sido nuestro propio proceso de construccin de poltica pblica y, sobre todo creo que poder dejar trazado grandes lineamientos en materia de gestin que van a ir ntimamente ligados a aspectos presupuestarios. Quien quiera venir a dar ctedras sobre innovar en la gestin, si no va acompaado de correcta cantidad o ir avanzando en la entrega de recursos consistentes con esa mejor gestin est fracasado o sea para mi el tema de la atencin pblica es el mejor ejemplo, necesitamos ah donde siempre decimos mire aqu se juega el partido que es en la divisiones del
hospital, en la divisiones de servicio, poner los incentivos correctos y en los jefes de servicios clnicos. Si uno tuviera esos equipos absolutamente comprometidos con buenos incentivos, ms all de que hay gente que lo hace, que se la juega y todo lo dems, a lo menos ayudara. As, que esos creo que son los temas ms importantes para poder, por lo menos no dejar de considerarlos. Lo dems forma parte pero yo no voy a hablar de la rectora, la regulacin, por que mire hemos hablado harto de eso creo que hay que tocar estos temas vemos en que rea seguimos falentes, pero me preocupa que las brechas nos terminen de desfondar el sector y ms bien sea en que pavimentamos el camino para hacer ms cosas, y de verdad materializarlas, de lo contrario no se ve. A veces uno le da mucha lata ver esta tremenda infraestructura, grandes inversiones y las dificultades de equipamiento, de recursos humanos, de incentivos que finalmente en algunos casos no luce. Esto tiene que ir muy de la mano entonces tanto la sustentabilidad del sector como en los aspectos de consolidacin de la Reforma.
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V,1, A.- Patricio Lagos Araya,
Jefe Divisin De Gestion Financiera, Inversiones Y Concesiones Minsal15
Quisiera proponerles lo siguiente, presentar preliminarmente un conjunto de ideas, de forma de darle un marco estratgico a la presentacin de nmeros y expectativas econmicas y financieras.. Estamos insertos, somos protagonistas de un cambio profundo del sistema sanitario chileno, con una Reforma, un proceso de Reforma de Salud. Mencionaba el otro da, cmo nos imaginamos 10 aos hacia delante, sin reconocer desde dnde venimos, que ha pasado en estos decenio que termina. Las cuestiones que se me cruzaron en ese primer momento fue decir, bueno se cumplen 10 aos de los Objetivos Sanitarios, que fueron propuestos a principios de la dcada, son, no me cabe ninguna duda, el marco orientador de toda la accin de salud del pas, no solamente del sistema pblico. A partir de los objetivos sanitarios se confronta a la poblacin chilena, desde su perspectiva epidemiolgica y demogrfica con la distribucin de la atencin de salud en el pas, los niveles de aseguramiento y la proteccin financiera, las desigualdades que detectbamos y cmo la Reforma de Salud se constituye en un instrumento a travs del cual inicibamos la construccin de un sistema de proteccin social en salud exigible por los ciudadanos cmo un derecho garantizado por el Estado. Pero la Reforma, adems de ser un instrumento que se instala desde el punto de vista de marco regulatorio y de su
proceso principal, y ms crtico, como son las GES implica un conjunto de otros desafos de integracin de fenmenos de gestin. Como deca el Ministro Dr. lvaro Erazo, en la formulacin de polticas pblicas en salud se ha producido un desbalance, una fragmentacin del quehacer sectorial; ejemplo, si uno observaba la separacin de funciones, el aseguramiento y la rectora de salud y el conjunto de garantas desde un punto de vista sanitario, queda difuso y confuso el tema de la gestin de la provisin de servicios asistenciales, y es por eso que la preocupacin de la gestin de redes asistenciales no es solamente la disponibilidad de mayores recursos, sino tambin cmo gestionamos esos recursos a partir de un determinado modelo de atencin y de produccin de servicios que sean pertinentes a las necesidades y demanda de la poblacin distribuida sanitariamente en el territorio. Sin embargo tenemos una fragmentacin tremenda en la gestin sectorial de la Rectora, observamos una transicin dolorosa entre los paradigmas y las concepciones ideolgicas, respecto de las distintas formas en que hemos ido otorgando salud a la poblacin, que ha implicado que las polticas pblicas de salud se construyan sobre transacciones que inmovilizan y confunden a los ciudadanos, difuminando los logros, olvidando que el paciente es el centro de nuestra preocupacin.
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Este texto fue arreglado por el expositor a peticin de la comisin redactora, para adaptarlo dentro de lo que se poda al espacio asignado a esta seccin. Los cambios son de su responsabilidad y el texto refleja, en lo principal, el original que tuvimos a la vista.
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Voy a recordar, y lo iba decir al final, pero lo voy a decir ahora respecto de algunas lminas que estn ac que voy a recorrer con alguna rapidez para beneficiar el resto del programa, algunas de estas estn actualizadas, pero fueron escritas conceptualmente hace 5 6 aos atrs, algunos probablemente reconozcan el mismo concepto en Octubre del 2005, y que constituy una discusin programtica relevante, previo a la construccin definitiva del programa de la Presidenta Bachelet en materia de salud y que a mi juicio, por supuesto puede no ser compartido con todos, constituy en muchos de las 150 o 200 personas que trabajaron entre septiembre y diciembre del ao 2005, en uno de los mejores documentos que se ha producido, como de sntesis de una diversidad de temas de polticas pblicas en salud, por eso me permit colocar algunos de stos por que estn tremendamente presentes en la perspectiva de cmo uno discute economa poltica en salud, no exclusivamente presupuesto. Al respecto el Ministro sealaba algo relevante, las discusiones presupuestarias, las discusiones de cules son los recursos que el Estado Chileno refleja a travs de la Ley de Presupuestos otorgados en salud, es una discusin de economa poltica, es una discusin de cul es el modelo de salud, de cul es el gasto pas, de cules son los derechos que estn incorporados, del punto de vista de los recursos y qu funciones van a ser relevadas priorizadas, expresadas en esos presupuestos, y nos pasa que hemos avanzado con una velocidad tremenda en materia de incorporar ms garantas de salud, sin preocuparnos de los costos, y paradojalmente, sin una gestin integrada de las brechas de resolutividad y calidad, entre la poblacin, en su expresin epidemiolgica y demogrfica la demanda de salud y la oferta de servicios de la red asistencial del sistema publica El Plan 90 Das se plantea como una estrategia de cierre de brechas, explicitando los criterios de resolutividad de
listas de espera que era un tema de poltica pblica de salud altamente discutida y se explicitan para quedarse y por lo tanto, como no son hechos comunicacionales puntuales se transforman en prioridad presupuestaria que en esta discusin de las prximas 4 5 semanas, al interior del sector salud primero y, despus con el Ministerio de Hacienda se constituirn en los ejes prioritarios sobre los cuales vamos a construir y continuar la instalacin de expectativas y de derechos; primero de expectativas, como el caso de las lista de espera, pero tambin de derechos, es decir cuando decimos que la resolutividad de listas de espera se va a regir por reglas en tiempos, en oportunidad, acceso y calidad, implican mantener una obligacin que se instala como tal y constituye una prioridad. En este escenario se percibe una suerte de crisis o de agotamiento de los sistemas de presupuestacin, de los criterios de asignacin de recursos y de las formas en que hoy da asociamos los recursos a la poblacin, a cmo resolvemos los problemas de salud de esa poblacin, la reforma no hace otra cosa que forzar, cada vez ms la histrica forma en que construamos los presupuestos basados en la oferta y en los factores, empuja el lpiz hacia la presupuestacin, mirando la poblacin, mirando la demanda, mirando los problemas de salud, la carga de enfermedad, mirando la evolucin demogrfica que estamos observando, mirando la evolucin epidemiolgica, mirando las carencias, tambin mirando las distribuciones, geogrficas, la ruralidad, mirando tambin la forma en que nosotros gestionamos, es decir, esto se centra en la poblacin que exige derechos en un sistema de proteccin social activo e integrado. En el periodo de la administracin de la Presidenta Bachelet el fortalecimiento del sistema pblico de salud a travs de una renovacin profunda de la infraestructura de su red asistencial, de todos los hospitales que estamos
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construyendo o en proceso de construccin o en proceso de rediseo, ms todo el nuevo concepto de CESFAM de atencin primaria y de CECOF, cambia en este trienio en que est involucrada prcticamente el conjunto de la red asistencial pblica, y que bueno que tengamos edificios nuevos con tecnologa agregada, pero da la casualidad que ese cambio de infraestructura est implicando cambios en el modelo productivo. Estamos pasando de hospitales que funcionaban a media mquina, por ejemplo en el modelo de atencin quirrgica que hoy duplican el uso de sus pabellones, y lo que de alguna manera hemos pasado en alguna etapa de nuestra vida en la salud micro - macro. Sabemos que cuando empezamos a trabajar con actividad quirrgica, por ejemplo, en un hospital que no la tena o la tena en un nivel muy bajo, empezamos a trabajar con otros costos y con otras complejidades y queremos camas de agudo de un tipo y con intermedio de otro. Es decir, tenemos cambios en la estructura de costos operacionales que nadie se ha hecho cargo y eso llmelo usted puesta en marcha, pero hay cambios en el modelo productivo, un cambio, en el modelo productivo que va derivando en un cambio del modelo de gestin de los recursos. Ya no podemos gestionar ese modelo productivo ese cambio de infraestructura con el mismo presupuesto y con la misma forma de hacer las cosas. Otro elemento de discusin para hoy da, Perspectiva 2010: Autogestin hospitalaria, la actual administracin inicia el periodo en una gestin de negociacin, en la cual consigue una prrroga legal para instalar la autogestin hospitalaria y se transforma en una meta, lo importante no es el proceso administrativo de autogestin hospitalaria y eso lo hemos estado discutiendo en varias instancias, no es el proceso de discusin agotador, lento que tenemos con Hacienda respecto del instrumento de evaluacin o respecto a los criterios de check list, si cumplimos o no cumplimos con
ciertos requisitos. Tiene que ver en qu significa desde un punto de vista de modelo de atencin y modelo de gestin de recursos, un esquema de autogestin hospitalaria en un escenario de alta carencia y debilidad de gestin de red. La gestin hospitalaria se concibe exitosamente en la medida que haya un gestor de red que sea capaz de asumir la funcin de balance de la gestin de la demanda y de la oferta y, que no implica solamente gestionar sus 4 5 hospitales, sino que implique incorporar la red completa desde atencin primaria hasta, esperemos el da de maana, la nueva oferta de salud sanitaria que empiece a mejorar la calidad de hospitales; en ese escenario estamos pero antes del 2010 llevndolo ahora a costos, para que no sea solamente ideologa, historia y doctrina, implica por ejemplo, no otra cosa que en el caso de la autogestin hospitalaria. Tiene implcito un equilibrio financiero segn la norma, entonces la pregunta que uno se hace legtimamente hoy da si los 56 hospitales que inician su proceso de autogestin tambin tendrn que tener diseado en paralelo una poltica de financiamiento que seguramente sea gradual, que vaya orientndose hacia su sustentabilidad financiera considerada como un requisito o la condicin de autogestin hospitalaria; por lo tanto, nos va a obligar esto a tener una discusin de poltica en el A1 o sea ah me parece sumamente relevante cmo colocamos estos conceptos que son de poltica pblica y que tienen impacto presupuestarios relevantes en cmo se va hacer esto y que va ser lo que va a pasar probablemente con el presupuesto en los prximos aos. Slo decirles, respecto de nuestro modelo de atencin, es importante por la estructura de las inversiones, esto es la oferta que orienta a la inversin, una poblacin que presenta una evolucin demogrfica, y epidemiolgica, que ha ido caracterizndose por la cronicidad en los cuadros agudos y que eso ha implicado reforzar claramente, im-
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plementando y profundizando ofertas que vayan siendo capaces de resolver la demanda de poblaciones con algn nivel de xito y calidad y, eso implica que tenemos un gran nmero de pacientes crnicos y un incremento de la poblacin sobre 60 aos o ms, que adems son pensionados y esto tiene una lgica econmica general, cmo se financia un sector salud como mencionaba el Ministro, que se financia en el mbito del aseguramiento en ms de un 40% por cotizaciones, el conjunto del sector es como un tercio, incluyendo la salud pblica, pero cuando hablamos del aseguramiento de la poblacin el 40% del financiamiento proviene de la contribucin y la contribucin la hace la poblacin activa y hoy da la poblacin pasiva y estos pasivos van a aumentar, por ah esta el dato en el ao cuando se hace el anlisis de los adultos mayores en el ao 2.015 tenemos un 53% ms de adultos mayores que tenamos el 2005 y nosotros empezamos a trabajar con el Doctor lvaro Erazo con los adultos mayores, con las vacunas y otros con los datos del 98 cuando fue la primera vacunacin contra la neumona de adultos mayores con una cifra que bordeaba el milln, el milln y algo, milln 200, milln 300, por ah andbamos dando vuelta, bueno hoy da estamos en 200 millones y vamos a estar ms o menos en 2,5 millones, tenemos un gasto, el otro da sali sorpresivamente la informacin corroborada que tenemos un gasto del PIB fantstico, de 5,3 % en salud y que estos son datos, son contextos, tenemos esta condicin de salud de la poblacin y tenemos la condicin econmica de un PIB de 5,3 % por lo tanto, tenemos para crecer, pero para crecer en un pas donde los expertos dicen que estamos en los prximos aos con expectativa as como optimistas de volver a crecer al 4%. Una vez que nos recuperemos volvemos a llegar al 4% y por lo tanto, tenemos una condicin adems de un aumento, si tenemos ms adultos mayores el 2.015 tenemos un aumento de la tasa de dependencia, la relacin de poblacin activa con
poblacin pasiva. Es decir vamos a tener mas personas en condiciones de pensionado que aportan, si no cambian las condiciones, su 7% que tiene un peso relativo menor, por lo tanto necesitamos crecer y por eso que el temor de la insuficiencia financiera se va a transformar probablemente en una discusin de Estado, porque independientemente que no hablemos de cotizaciones, la poblacin activa tributa y por lo tanto, no es menor la discusin que haya de poltica econmica futura respecto a la reforma tributaria: quienes tributan ms y quienes tributan menos para hacer sustentable un sistema de proteccin social donde la tasa de dependencia aumenta ms. La Reforma de Salud est en un proceso de implementacin, no la estamos reinventando, estamos implementndola y sucede que esa implementacin demanda al sector procesos que hoy da est iniciando, ejemplo en la red asistencial es la acreditacin de la autoridad sanitaria que implica cerrar brechas en materia de condiciones de operacin en procesos hospitalarios que van a implicar o van a requerir una inversin que hoy da esta estimada en 120, 160 millones aproximadamente en un primer periodo. Y adems de eso se nos exigi que a partir del 2010 se hace exigible a salud la aplicacin de la ley del mono, en que tenemos que tener regularizado todos los establecimiento de salud como condicin exigible de la acreditacin de nuestros establecimientos y que implica levantar, hacer un levantamiento planimtrico de nuestros establecimientos de salud a nivel pas en un determinado plazo. Esas son cosas que tienen que ver con mayores garantas, es decir, los 56 problemas de salud se estn revisando y empiezan a revisarse las garantas implcitas, acurdense que la calidad est hibernando, entrando de a poquito, de buena manera va entrando, pero en el prximo quinquenio se va construyendo como tal y se va aumentado su exigencia y eso implica una oferta de salud que incorpora esa exigencia de calidad.
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Lo que sealaba recin, una red que tiene profundos cambios y que implica costos operacionales distintos a los que tiene hoy y por lo tanto, se profundiza, lo nico que puedo esperar que la brecha actual operacional se profundice respecto a la base histrica del presupuesto y una cuestin que es tremendamente relevante, y que ha sido discutida e implcita en todo lo que estamos haciendo hoy da respecto de atencin de salud, el recurso humano en salud es el corazn, es el motor de la atencin de salud, si alguien estuviera exponindolo aqu desde el punto de vista de negocio le dira es el Core del Negocio es la razn de ser de la cuestin, es el centro, eso implica un desafo en materia de la transformacin en cuanto al desarrollo de las competencias y habilidades de los recursos humanos y eso es un tremendo desafo. Principio del tema, en el mbito macro-econmico de salud, equidad asignativa en base a poblacin, lo que acabo de sealar respecto de la demanda, el recurso se empieza a asignar y los estamos haciendo con relacin a la demanda, ojo con esto, lo estamos haciendo, estamos poniendo a la demanda como el eje central del tema cuando hablamos de garantas y gestionamos lista de espera pusimos a la demanda hace rato como eje central. La sustentabilidad financiera, suficiencia financiera como quieran llamarla, lo sealaba el Ministro como una preocupacin central, es decir cmo enfrentamos o cmo vamos a enfrentar, cul va a ser la combinacin de estos subsidios fiscales y gastos de bolsillo. La integralidad en la atencin de salud a partir de esto que es bsico, los objetivos sanitarios, y de la evaluacin que se haga de los actuales donde ya sabemos evidentemente que hay algunos que andamos lejos de lo que esperbamos; por lo tanto se propone cmo uno empieza a pensar en lo que est pasando en los prximos das respecto al dao ya constatado y por lo tanto a la prevencin
del cuadro agudo y a la enfermedad futura, pero tambin a los grandes objetivos. El riesgo sanitario como tema de poblacin es decir, cules son las cargas de enfermedad que tenemos y qu implica desde un punto de vista de la demanda de recursos para poder ser resueltos, las prioridades expresadas en problemas de salud, los determinantes sociales; y sta es una cuestin tremendamente importante que tiene que ver con lineamientos estratgicos, la sinergia, desde salud respecto a la completitud de la proteccin social, implica recuperar un conjunto de sectores donde la mirada larga de prevencin y promocin en salud implique incorporar muchos procesos sociales: educacin, la mujer, medio ambiente, previsin social, vivienda y otros elementos que tienen que ver con ya no solamente con el tema material, sino con la incidencia y prevalencia de enfermedades de salud mental en nuestro pas esto implica que hay algo ms que el cuerpo afectado puramente por las condiciones del fro o del desamparo, tiene que ver con algo ms, y tiene que ver con calidad de vida y otros temas presentes y, eso da la impresin que si uno ve lo que nos pasa todos los das, la presin de quienes vivimos todos los das por generar soluciones de oferta de salud para esos problemas que no aparecen en ningn presupuesto, son tremendamente relevantes. Lograr la suficiencia financiera significa el cierre de brechas, o sea la suficiencia financiera del sector significa hacerse cargo de la nueva infraestructura que tiene costos de operacin del modelo de atencin que hemos ido incorporando con la oferta que existe y la nueva oferta y los modelos de gestin, la compra de servicios, la integracin pblico privada, en catalizar en forma sinrgica intersectorialmente las polticas pblicas, promocin y prevencin en salud. El desarrollo de modalidad de gobiernos corporativos. Hoy da estamos, para la informacin de todos ustedes, lo deben
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haber visto, adjudicando la construccin bajo la modalidad de concesiones hospitalarias, el Hospital de Maip y el Hospital de La Florida y empezamos sobre esa base a explorar cmo se insertan a travs de mecanismos de gestin de recursos ya sea concesiones, consorcios pblicos privados, consorcios pblicos en torno a soluciones especficas de salud y una cuestin que no es menor en cmo se hace en serio una participacin de la ciudadana, en los gobiernos corporativos, en los hospitales o de las redes y en serio en trminos de instrumentos formales, es decir cuando hablamos de directorio. Hemos conocido experiencias, en cmo la ciudadana participa en consejos de administracin o directorio de redes o como lo quieran llamar, o sea donde se ve de alguna manera y hoy da se ve a travs de barrios vulnerables y otros, y cmo se va acercando el tema a esa forma y esto nos da para pensar que tenemos en este discurso de la complementariedad y otras, que uno habla de desafos de polticas futuras en lo cual uno pone lineamientos mucho ms de que la ciudadana efectivamente, no solamente el concepto del usuario o el clientes, el ciudadano en su comunidad a travs de sus hospitales comunitarios, a travs de su atencin primaria y otros y uno tiene algo que decir en materia de lo que es la mirada de gestin o que tiene un directorio. Esto es lo mismo, pero ms especfico respecto de los criterios de produccin cmo hemos ido trabajando y tenemos que hacer un juego desde aqu desde que partimos el ao 2002 con las PPV, PPI, y que hay que traducirlas en transferencias de riesgos con los seguros de integracin en trminos de produccin hospitalaria.
En materia de Redes, hay un conjunto de prioridades que estn dadas esencialmente por las lneas de autogestin, y el concepto que llambamos de estabilidad financiera
exigible y ac hay temas ya de Redes o sea hay temas que tienen que ver con transformacin de hospitales de menor complejidad en trminos de cul va a ser su funcin de produccin y esa es una cuestin que tenemos que diferenciar claramente, un tema de hace mucho tiempo, que implica definir mecanismos de presupuestacin, diferenciarlos respecto de los hospitales de mayor complejidad, diferenciarlos de los hospitales de las redes de alta complejidad, pero tambin diferenciarlos de los aparatajes administrativos de la direccin de las redes, que son las Direcciones de Servicio y que tienen y que pueden llegar a ser tan importante como cualquier hospital de su red y, en algunos casos muy importantes. Crear, aqu hay algunos elementos interesantes, esto tambin tiene que ver con las exigencias legales, hay que crear la estructura para red de alta complejidad y hay un tema pendiente y hoy da en una importancia relevante que es Normalizar, la situacin de algunos hechos que son muy relevantes como Salud Responde ya en el mbito institucional y presupuestario, es decir, aqu hay estudios legales, yo no se si es posible hacerlos para el 2010 pero al menos alguna glosita y alguna cosa podr quedar para darle configuracin institucional al Salud Responde que como hoy da ha sido, se sigue manteniendo hace algunos aos la precariedad presupuestaria misma, en trminos de su identificacinbueno en el tema de demanda, listas de espera, las largas listas de espera de larga estancia, el tema de campaa de invierno del prximo ao, el tema de comunas vulnerables entendido y esto si que es interesante, como el focalizar la actividad hacia la poblacin de mayor riesgo, pero tambin de pertinencia y oportunidad de las soluciones sanitarias y eso es un trabajo de prevencin y promocin, pero tambin de deteccin de necesidades, institucionalizar la oferta de servicios sanitarios este es un tema relevante porque se ha ido realizando a travs de convenios, sin embargo yo creo que es posible que podamos plantearnos la lnea ya tanto como en la MLE
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como en la MAI el de configurar paquetes resolutivos que tengan que ver con acciones sanitarias o sea rehabilitacin. Profundizar las lneas estratgicas de las UAPO, estos son algunos elementos que el Subsecretario de Redes lo ha pues-
to como claves para el tema sobre todo por lo que significa hoy da el poder ir enfrentando reas de listas de espera y poblaciones es importante. Esto tiene que ver con el cierre de brechas de recursos humanos.
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V,1, B.- EXPOSICIN DE CONCLUSIONES GRUPOS TEMTICOS

PRIMER GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas: Dra. Mara Isabel Matamala (DEPTO. DE ESTUDIOS-GABMIN), Sra. Mara Eliana Gutirrez (DEPTO. GESTION Y RRHH, DIGEDEP-SSRA), Dr. Ivn Paul Espinoza (SERVICIO DE SALUD UBLE-SSRA), Sra. Consuelo Navarro (DEPTO. ADM. Y GESTIN, DIRED-SSRA), Sra. Flor Draguicevic (GABINETE SSRA), Sr. Carlos Sez (DEPTO. DE FINANZAS, DIFAI-SSSP), Dra. Danuta Rajs (DIPLAS-SSSP), Dr. Jaime Seplveda (DIPOL-SSSP), Sra. Judith Salinas (DEPTO. PROMOCIN DE SALUD, DIPOL-SSSP), Dra. Olaya Fernndez (DEPTO. SALUD BUCAL, DIPRECE-SSSP) Dr. Carlos Becerra (DEPTO. CICLO VITAL, DIPRECE-SSSP), Sra. Isabel de Ferrari (Gabinete-SSSP)
Relator Dr. Ivn Paul Espinoza 16

El tema nuestro era el Diagnstico, desafos en provisin y en este grupo hay integrantes de diversas instancias de trabajo de nuestro sector: En recursos humanos, fuimos ordenando las opiniones que se manifestaron en este grupo y sacando de ah el diagnostico y los desafos, los valores trascendentes que generen una nueva cultura, que los funcionarios nos sintamos protagonistas de polticas pblicas y con responsabilidad social y tica en el mbito de la responsabilidad funcionaria, reconociendo a los usuarios como sujetos de derecho, que en esa cultura nueva se incorporen a estos temas. Hay varios temas transversales: gnero, etnia, empleo, situacin socio-econmica, etc., y entonces cabe preguntarse cul es mi responsabilidad social?, por ejemplo si soy funcionario y voy a un paro, etc. Hay una gran debilidad en la formacin de recursos humanos, especialmente en el recurso mdico, se considera que no hay o hay una escasa o nula poltica con las Universidades para la formacin de Pre-grado. La formacin mdica, se dice, slo se hace en el metro cuadrado y no hay una visin de hacerse cargo de la salud de una poblacin asignada
16 Director Servicio de Salud de uble
como ocurra antiguamente con los mdicos generales de zona, tambin se explicit que en el sector hay un cierto maltrato al personal, y sin embargo le pedimos tareas sobre tareas, las dotaciones son absurdas fue la palabra que se emple, para la cantidad de cosas que tenemos que hacer. Esto tiene que ver con capacitacin y con dotacin, o sea, no solamente con aumento de dotacin, sino que tambin con capacitacin que tenga una cierta posibilidad las personas de funcionar con el nuevo modelo. Esta capacitacin, lo ideal que sea integrada porque en otro de los acpites sali esta desintegracin o segregacin entre la autoridad sanitaria y los servicios de salud como una consecuencia indeseada de la Reforma y la idea es que la poltica de recursos humanos sea entonces una de las principales vocaciones del sector, el manejo de recursos humanos requiere una profesionalizacin cosa que si bien se puede dar a nivel central o a nivel de altos directivos, no se da en los distintos establecimiento y menos en los menos complejos y el otro fenmeno de captura de recurso humano por sector privado por falta de competitividad en nuestro sector aqu por ejemplo est el problema del diagnstico y el desafo que lgicamente hace a nuestro
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sector ms competitivo, ya sea con incentivos monetarios, de desarrollo o con normas legales de manera que no perdamos por esa va. En temas de gestin, la pregunta que nos plantebamos era qu estamos desarrollando en el sistema (inteligencia), los canales por los cuales se realiza esto, avanzar por carriles separados sin comunicacin y por lo tanto hay prdida, hay duplicacin de funciones y prdida de recursos. Se considera que hay cierta desarticulacin entre las redes asistenciales y salud pblica, la idea es lograr una planificacin integrada, reinstalar una serie de procesos como por ejemplo, el registro integrado, reestablecer los objetivos comunes y Seremis y Servicios de Salud, los mecanismos de presupuesto orientados en una sola lnea, no que cada rea formule su presupuesto en forma separada, integrar, integrar, integrar deca la Dra. Danuta Rajs, volver a la sensatez, la clasificacin de hospitales es una segmentacin, una segregacin, esta no fue una opinin unnime, pero yo quise retratar algunas que eran muy fuertes, despus alguien dijo: los antiguos evaluamos un antes y un despus de la Reforma: hoy apreciamos una desarticulacin y disociacin. Esa persona siente que a ello repercute en la competencia Seremis Servicios de Salud, naturalmente que en contraposicin de eso hay una serie de aspectos positivos, pero ah estbamos resaltando el problema. Esta desarticulacin ha sido mala para la gente ha sido una consecuencia no esperada ni deseada de la Reforma, hay que reformular en algn sentido la Reforma, en trminos de integracin del sistema. Adems, se revel que hay falta de informacin confiable, lo que lleva a desconfiar en el fondo de todo, porque si la informacin no es la adecuada uno al final no cree mucho de nada, por lo tanto, la idea es optimizar los pocos recursos que tenemos para tener buenos insumos para la toma de decisiones. En respuesta a perfiles epidemiolgicos y demogrficos, se considera que el sistema en este momento tiene una in-
adecuacin al perfil epidemiolgico y sobre todo al envejecimiento, no se ve con mirada de futuro y hay algunos desafos como por ejemplo brindar atencin integral de violencia de gnero que es un punto muy especfico, la idea y el desafo es adecuar la oferta a la realidad epidemiolgica, por ejemplo servicios de rehabilitacin en el caso de los prematuros, en los adultos mayores que no existen. Tenemos, ya decamos un tema problemtico en la formacin del recurso mdico en cuanto a su resolutividad y que tiene que ver tambin con la calidad en los campos clnicos; en este momento si no me equivoco hay 23 facultades de medicina produciendo mdicos, algunas con ms rigor acadmico que otras. Habra que intervenir en los contenidos de formacin de Pre y Post Grado, alguien pona el ejemplo de los pediatras que intervienen en el Chile Crece Contigo que no tenan algunos conceptos bsicos de neuro-desarrollo que son tan importantes para ese sistema de proteccin social. El perfil profesional de la oferta en definitiva no est de acuerdo a los perfiles de la demanda que estamos teniendo en este momento, se propona tambin seguir en la senda de transversalizar el enfoque de gnero a travs de la construccin de perfiles epidemiolgicos por sexo. En cuanto a las inequidades sta se manifiesta en recursos humanos con una brecha que debemos cerrar, en infraestructura y esto se dice obedece a la poca sustentabilidad de nuestro sistema pblico en el sentido que no hemos logrado poder probar a los que asignan recursos, que necesitamos ms recursos y que se han agregado una serie de gastos incrementales, por lo tanto perfeccionar los sistemas de presupuestacin nos permitir avanzar en el cierre de estas brechas, por ejemplo de recursos humanos avanzar en estmulos para la atencin de publico, etc. Pero al mismo tiempo surge la contra-pregunta, si vamos a disminuir las brechas solamente con un eventual mayor presupuesto, es una gran pregunta que proviene desde los Servicios de Salud, en trminos de que los ms difcil de establecer es qu
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capacidad tiene la institucin de resolver los temas por las vas de las horas que tiene contratada, y hasta que punto el estmulo de la compra no ha sido un estmulo, un mal estmulo o perverso para aumentar la compra. Hay una crisis estructural del financiamiento, hay gastos incrementales que no se consideran, hay una serie de programas y proyectos que se han agregado que conllevan gastos y no estn contemplados en el presupuesto o los anlisis que han hecho aqu Alfredo Romn o todos en su momento de por ejemplo el IPC de la salud que es ms alto que el IPC real y otra serie de decisiones que no estn consideradas. Y lo otro que tambin se vio que era la falta de solidaridad del sistema de financiamiento que es uno de los temas que qued atrs al inicio de la Reforma y que tal vez sea un desafo muy importante poder llegar justamente o volver sobre esta idea de la solidaridad en el financiamiento en salud. En cuanto a gestin: el problema como decamos era la desarticulacin entre Redes y Salud Pblica, mejorar la calidad de la atencin, el tema de la acreditacin es un desafo primero de la autoridad sanitaria y despus la acreditacin para realmente estar dando la garanta de calidad del AUGE que por el momento no la damos, problemas de gestin no slo en la planificacin sino tambin en la gestin clnica, porque generalmente uno entiende la gestin como presupuesto, la gestin administrativa pero tambin la gestin clnica y como ejemplo de eso algunos hospitales que han tenido problemas como el de Talca, se deca que intervena negativamente en la gestin la sobre regulacin del sector y una serie de maraas de normas que a veces nos pone tropiezos, la idea entonces como empoderamos al sistema para que gestione por procesos y hacemos esfuerzo en reas que no convergen, cmo mejoramos la complementariedad pblico-privada fortaleciendo el sistema pblico y cmo hacemos que la poblacin perciba calidades parejas entre estos dos subsistemas. Tambin en el rea de gestin
fortalecer el liderazgo intersectorial y reconocernos a nosotros mismos como parte muy importante del sistema de proteccin social por de pronto somos la puerta de entrada del sistema de proteccin social Chile Crece Contigo y se consider tambin que como Ministerio nos falta reconocer la rectora integrada en cuanto a la desarticulacin de las Redes y de las SEREMIS. En atencin primaria: se dijo que hay comunas que no son viables administrativamente, algunas por temas de gestin, porque realmente la gestin es deplorable, y otras por el aspecto presupuestario y las comunas que son ms pobres y que no tienen realmente acceso a presupuesto o al fondo comn municipal o a patentes o etc.; por lo tanto se habl de buscar formas distintas de dependencias de la salud en estas comunas algunas de las personas del grupo opinaron francamente que haba que desmunicipalizar la atencin de salud, cosa que no provoc la unanimidad porque haba varios que ramos partidarios de seguirla pero con algunas modificaciones. Financiar prestaciones de prevencin y sobre todo de promocin de la salud y poner adems incentivos sobre esta materia, por ejemplo metas de gestin o incentivos incluso monetarios, por que en este momento no existen o financiar estas prestaciones, porque las prestaciones de promocin hoy da no se financian, ah tuvimos una discusin sobre lo que significaba proteccin y promocin de la salud, pero al final quedamos as: Conversar y conseguir grados de resolutividad que hagan coherente la realidad del discurso que definen la APS como puerta de entrada, nosotros decimos tener un sistema en este momento biopsicosocial donde la puerta de entrada es la APS, pero no lo est haciendo, muchas veces entramos a travs de Servicios de Urgencia, etc., y que adems decimos en el discurso que debiera resolver el 80 o el 90% de las patologas pero no lo est haciendo, entonces la idea es conversar y ponerse de acuerdo por ejemplo en un equipamiento mnimo: radiologa, ecotomografa, laboratorio como equipamiento m-
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nimo para la resolutividad, asimismo el tema de recursos humanos mdicos la presencia de mdicos de familia que consideramos que aumentara la resolutividad, mejoras en el pre-grado de la formacin de los mdicos o la presencia de especialistas bsicos en atencin primaria. Participacin ciudadana: se considera que hay falta de participacin ciudadana actualmente es meramente declarativa, necesitamos asumirlo en serio, en este punto vimos que haban grandes diferencias entre los distintos servicios, un poco dependiendo de la importancia que se le da desde la cabeza de la direccin poltica del servicio. La ciudadana se deca no es ciudadana, no hay instancias deliberativas, hay instancias meramente informativas, hay necesidades, desafos de tratar temas asociados a las necesidades de la comunidad como la sexualidad, familias uniparentales, aumento creciente de la violencia, psiquiatra forense, etc., trabajar para la credibilidad del sistema, esto tiene que ver tambin con estar en permanente comunicacin por ejemplo estos hospitales que tienen una infraestructura que hemos estado construyendo muy buena, pero que de repente no tienen ni equipamiento ni personal para la respuesta epidemiolgica adecuada y que resta credibilidad al sistema y desafos de hacerse cargo de la vulnerabilidad como sistema, de la vulnerabilidad no es trminos individuales, sino que sociales. Y por ltimo, en cuanto a los establecimientos que prestan atencin, los autogestionados y los comunitarios de salud familiar. En los autogestionados vemos un desafo de gestin del cambio para la adhesin interna, es decir, que nuestros propios funcionarios y funcionarias entiendan qu significa ser un hospital autogestionado y lo que eso significa de bueno para ellos y no de malo, que tengan presupuestos reales para cumplir sus objetivos, hay algunos hospitales autogestionados que ya llevan 1 ao, 2 aos de historia que han tenido presupuestos histricos y referente a la comunidad aqu vemos el principal desafo porque la
comunidad y nuestros funcionarios entienden poco tenemos que hacer gestin del cambio, la comunidad no entiende casi nada. Entonces el desafo es entregar una oferta de valor, o sea que la ciudadana se haga la pregunta y se la pueda contestar en qu me favorece, vale la pena esto, vale la pena que el Estado se haya desgastado e invertido en autogestionar estos hospitales, s vale la pena porque a m me mejor esto, mejor otro, me mejor los tiempos de espera, me mejor tal cosa Y por ltimo, los hospitales comunitarios de salud familiar que son hospitales que en algn momento perdieron su vocacin cuando cambi el perfil epidemiolgico y ya no hospitalizaban, no tenan llenos el hospital, con diarreas de los nios, con enfermedades infecciosas y las enfermedades eran de inmediato para la complejidad alta como el infarto, el cncer, etc. entonces reencontrar esta vocacin y hacer un desafo de gestin del cambio al interior para obtener adhesin interna; a la comunidad tambin hacerle una oferta de valor, o sea qu gana la persona de Coihueco, de Bulnes, con que su hospital sea comunitario, cul es la diferencia con que no lo sea as y fundamentalmente en estos hospitales reconocer una dimensin de atencin cerrada que es imprescindible para que siga siendo hospital y por la realidad geogrfica y geopoltica pero con camas en trnsito a, en trnsito a la casa o en trnsito a una cama ms compleja, una dimensin abierta que por supuesto es la preponderante y la principal se lleva ms o menos el 80% de la actividades, una dimensin tambin de atencin domiciliaria es bien importante en estas comunidades y acciones para y en la comunidad, o sea un hospital que ya no se queda entre las cuatro paredes, sino que se proyecta a la comunidad para hacerse cargo de la salud de la poblacin que le ha sido asignada y que tiene sectorizada y con diagnstico epidemiolgico. Y ah estn nuestros usuarios esperando que tomemos buenas decisiones.
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SEGUNDO GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas: Sra. Marta Corts (ASISTENCIA REMOTA EN SALUD-GABMIN), Dr. Carlos Montoya (ASESOR-DE-GABMIN), Dr. Manuel Ipinza (ASESOR-DE-GABMIN), Sr. Misael Rojas (DEPTO. AGENDA DIGITAL-GABMIN), Sra. Marta Hansen (DEPTO. DE COMUNICACIONES -GABMIN-), Sr. Rodrigo Lpez (ASESOR DIRECCIN-ISP), Sra. Teresa Hernndez (PLANIFICACIN-ISP), Dr. Jorge Martnez (CRS MAIP-SSRA), Dra. Catalina Soto (CRS PEAL. CORDILLERA ORIENTE-SSRA), Sr. Rodrigo Fuentes (DIFIC-SSRA), Dr. Roberto Tapia (DEPTO. CONCESIONESDIFIC-SSRA), Dra. Anglica Verdugo (SSMS-SSRA), Sr. Claudio Parra (SSVSA-SSRA), Dra. Orielle Solar (GABINETE SSSP), Dr. Manuel Inostroza (SUPERDESALUD)
Relator Dr. Jorge Martnez17 El tema del grupo fue: Problemas y desafos, estratega en salud y el enfoque de la discusin efectiva en los siguientes aspectos
Contextualizamos primero a partir de la realidad en la cual est inserto nuestro pas, somos una economa de mercado y sobre la cual cualquiera actividad de salud que nosotros queramos emprender tanto del fortalecimiento y mejoramiento tenemos que consignar ese signo. Para poder consignar un crecimiento dentro de la economa y sustentabilidad tenemos que fundamentalmente estar permanentemente productivos y para que esta produccin sea sustentable necesitamos un rgimen institucional que lo tenemos, que sea estable, coherente, pero adems con incentivos claros dentro del sistema. Tenemos que orientarnos hacia la innovacin para obtener ventajas competitivas, ya sea en los servicios que entregamos o en las manufacturas de origen primario de las cuales estamos exportando actualmente y para poder obtener una buena ecuacin necesitamos un capital humano de calidad para poder tener un emprendimiento y un fortalecimiento adecuado de la salud pblica. En ese contexto podemos comenzar a mirar ciertas fragilidades o debilidades o propuestas que tenemos que desarrollar o profundizar. Algunos elementos de diagnstico que se mencionaban eran que la atencin de salud, fundamentalmente la atencin primaria haba perdido o estaba deficiente respecto de su calidad, a pesar de los grandes avances de cobertura hoy en da tenemos deficiencias de calidad en la entrega de esta atencin; en cuanto a la prevencin tenemos fundamentalmente en la atencin primaria y en los grandes hospitales un enfoque muy curativo si nosotros focalizamos la atencin en la atencin primaria son fundamentalmente personas sobre 60 aos o nios enfermos por tanto la Atencin Primaria, su rol preventivo est traslapado o est desfocalizado hacia lo curativo. Las determinantes de salud como son la economa, como son la ruralidad, como son la falta de equipamientos bsi-
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Director CRS de Maip
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cos para que funcione una persona son una realidad y esto debera provocarnos una discriminacin especial en la asignacin presupuestaria para poder recobrar a esas personas a un sistema mucho ms equitativo en relacin al resto de la poblacin. Dentro de nuestra mesa pensamos que el decenio est por terminar, por tanto deberamos tener una mirada evaluativa del decenio que estamos terminando para poder as recin decir si habra que replantearnos nuevos objetivos o profundizar y desarrollar la Reforma actual asociando indudablemente nuevas tecnologas costo-efectivas y de integracin estratgica e indudablemente que estas tecnologas deben venir con presupuestos asociados lo cual adems esto de los grupos asociados virtuales tiene que ver tambin como la organizaciones de las personas se salen de los esquemas tradicionales y a pesar que tengan una relacin virtual igual tienen una expresin virtual de comunicacin. Dentro de nuestro esquema de salud y fortalecimiento de la salud pblica la observacin que se hace es que el producto interno bruto total de los gobiernos democrticos asciendo al 5.8% y a la luz del modelo de desarrollo como pas como tambin la incorporacin del fondo solidario compensatorio, es decir si queremos seguir avanzando en el fortalecimiento y desarrollo de la salud publica deberamos aumentar o hacer una revisin del PIB asignado como as la incorporar el Fondo Solidario Compensatorio que qued fuera del proceso de Reforma. Luego dentro de los temas de salud explicitar si la salud es un bien social es un derecho o un servicio, esas tres expresiones surgieron en la mesa o concepto que aparentemente parecieran que son homogneos, sin embargo hay diferencias sustantivas si es un bien o es un derecho o es un servicio, por lo cual indudablemente que si es un ser-
vicio tenemos claramente una segregacin negativa hacia la persona y por tanto al desarrollo de pas. Los requerimiento de las polticas sanitarias deben responder a todas las generaciones dando respuesta a las expectativas de la poblacin es decir la poblacin actualmente entre los 14 y 35 aos tienen modalidades de organizaciones diferentes a las personas que estn sobre 60 aos o menores, por tanto tenemos que auscultar o insertarnos positivamente en la sociedad para poder evaluar e internalizarnos e internalizar activamente las propuestas de polticas sanitarias a estos grupos, no solamente los grandes extremos a pesar que hay que focalizar en la tercera edad; sin embargo las organizaciones sociales son muy dinmicas hoy en da y estn cambiando permanentemente, por lo tanto nosotros somos los que tenemos que abrirnos a nuevas expresiones de sociabilidad con la comunidad. Para poder llevar a cabo un fortalecimiento es indispensable alinear a todos los actores, es decir a todos los actores tanto profesionales, no profesionales del sistema para poder establecer un nuevo trato social en el sector salud que d cuenta de los objetivos sanitarios, es decir, como se hablaba en el tema de recursos humanos y de gestin en general, nosotros pensamos en la mesa que tenemos una gran deuda con nuestros trabajadores, ya sean profesionales y no profesionales y es un elemento sustantivo en esto momentos. Nosotros creemos que no tenemos una visin en comn en los establecimientos de salud, no hemos encarnado una visin en comn, por tanto las polticas sanitarias hoy en da tienden a impactar dbilmente en la poblacin, entonces necesitamos aglutinar a todos los actores que en funcin de una visin mancomunada para fortalecer la salud pblica. El ejercicio prctico del presupuesto de 300 mil millones que probablemente vienen asociado al aumento, nuestra grupo tiene una propuesta ac a Patricio Lagos
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y el Subsecretario, respecto de cuales seran algunos de los ejes donde poder aportar esta plata en los diferentes aspectos de la salud, bueno nuestros participantes de diferentes establecimientos y serviciosa las propuestas quierenFortalecer el Plan AUGE y la Atencin Primaria y los niveles secundarios y terciarios tanto en recursos humanos y tecnologas de diagnstico y teraputica, las TIC los estudios complementarios para Concesiones, Tecnologas de laboratorio, mayor presupuesto para estrategias
participativas efectivas, crear Comits Intersectoriales para la elaboracin de una estrategia integrada de salud pblica descentralizada con el objeto de no slo maximizar nuestros recursos sino tambin optimizar las soluciones a los problemas comunes con los otros sectores, Diseo e implementacin de programas de salud preventiva a nivel nacional, Fortalecer la formacin de especialistas, Asegurar la calidad de las prestaciones, Reduccin de brechas salariales, Fiscalizacin de dispositivos mdicos, entre otros.
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TERCER GRUPO: Este grupo lo integramos, desde la Divisin de Polticas Pblicas Saludables y Prevencin: Gonzalo Aguilar, Dpto. del Ambiente; Guillermo Intriago, del Dpto. de Polticas Farmacuticas y Profesiones Mdica; Lorena Rodrguez, Jefe Dpto. de Alimentos, Nutricin y Zoonosis, desde FONASA, Virginia Snchez del Dpto. de Control de Gestin; desde el Gabinete de la Subsecretara de Salud Pblica, Lucy Poffald asesora, Juan Carlos Peralta del Gabinete de la Secretara de Redes, Roberto Belmar, SEREMI de la Regin Metropolitana y quin les habla de la Divisin de Planificacin Sanitaria, Dpto. de Economa de la Salud.
Relatora: Mnica Aravena18

En este grupo luego de un interesante debate identificamos los problemas con sus desafos; enunciamos como uno de los principales problemas la dificultad en el consenso respecto del rol rector y regulador que tiene la Autoridad Sanitaria, en materias de financiamiento, aseguramiento, provisin de salud y en el desarrollo integral de la funcin de planificacin sanitaria, de hecho este es uno de los tpicos dentro de las 15 lneas que nos presentaron como propuestas especficas, para trabajar el presupuesto 2010. Yo creo que aqu es fundamental que todos como parte del sector Salud, tengamos conciencia respecto de qu es, que hace y debe hacer la Autoridad Sanitaria y obviamente que aqu el desafo est en lograr ese consenso; adems de fortalecer la autoridad sanitaria respecto de la rectora y de la planificacin sanitaria; es la propuesta que est ac, la que tambin debe llevar acompaado el proveer y aumentar las competencias en gestin de la autoridad sanitaria; porque otro de los problemas que vimos es que hay grandes diferencias o desigualdades en las competencias en gestin en las autoridades, especficamente al parecer en las regiones y esto requiere de fortalecimiento. Respecto de Fiscalizacin, tambin aqu se plante que hay un cierto problema en la fiscalizacin, porque si bien es cierto existe, no es suficiente ya que no se cuenta con una uniforme priorizacin de los temas importantes de su mbito en las diversas SEREMIS, por ejemplo: alimentos, medicamentos y ambiente entre otros, y ante este problema el desafo es obviamente fortalecer ese control, y fortalecer ese control no tan solo a nivel de las funciones fiscalizadoras que existen hoy da, no tan solo en esas instancias, sino que de alguna manera hacer participar a la sociedad y que se ejerza un control social respecto de lo que nosotros y cada uno estamos entregando en materias de salud y no necesariamente aumentar, aunque sea necesario el nmero de fiscalizadores solamente. Obviamente tambin es relevante aumentar el presupuesto por concepto de dotacin de recursos humanos para poder tambin ampliar esta capacidad fiscalizadora. Tambin se habl de que haba deficiencia y tambin desigualdad respecto a la dotacin de recursos humanos infraestructura y metodologas de gestin para ejercer esta misma funcin fiscalizadora y los desafos aqu estn en priorizar esas te-
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Profesional Departamento de Economa de la Salud (DESAL)
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mticas que se fiscalizan a partir de anlisis de gestin por riesgo especficamente de manera de poder preveer futuros hallazgos de manera oportuna y eficiente y tambin relevar el rol rector de la autoridad sanitaria en el marco de esta nueva institucionalidad tanto ambiental y alimentaria existente. Tambin miramos la problemtica respecto de la Reforma de Salud, creo que de alguna manera algunas cosas ya se han dicho en otros grupos y que afecta transversalmente al sector; tiene que ver con las funciones de salud pblica y redes que han generado una insuficiente coordinacin y comunicacin, en temas relevantes por ejemplo: lo vivimos con el tema del Sida por ejemplo, donde haba falta especficamente de una conexin fundamental, aqu el desafo es que logremos integrar estas funcionalidades entre redes y salud pblica en los temas obviamente que se definan como prioritarios y necesarios. Tambin vimos como problema que hay un dficit en recursos asignados a la aplicacin de la Reforma en la Autoridad Sanitaria lo que implica que no se disponga de los recursos humanos necesarios, tecnologas, equipamiento, insumos, presupuesto para poder ejecutar stas plenamente. Tambin se plante de alguna manera y que tampoco logramos mucho consenso al respecto la ausencia de un plan de salud preventivo, especficamente lo plante el Dr. Belmar respecto de las Garantas Explicitas en Salud (GES) con financiamiento, es decir nos estamos preocupando de la recuperacin de la salud, pero no hay asociado en este caso recursos para la Prevencin, que en definitiva es la ms econmica, puede hacer rendir mucho mejor los recursos y tiene mayor impacto en la salud de la poblacin en el me-
diano y largo plazo; en ese caso, obviamente que el desafo va en la lnea de incorporar a las garantas GES componentes especficos preventivos, para cada problema de salud que ya est garantizado. Y respecto de procedimientos administrativos nosotros vimos que hay una deficiente oportunidad y eficacia en la resolucin de problemas, hay lentitud en la adopcin de medidas administrativas y el monto por ejemplo, en el caso de multas versus magnitud del dao riesgo. En realidad aqu nos qued un poco desordenado porque este problema tiene que ver especficamente con el tema de fiscalizacin, ya tratado anteriormente, aqu el desafo va por el empoderamiento de las SEREMIS en salud y su rol como autoridad sanitaria. Tambin aqu hablamos y discutimos bastante respecto del problema comunicacional donde discutamos si haba una brecha o era una desinformacin especfica, que debiera ser abordada. Hablamos tambin de la COMPIN y aqu nos cost mucho tambin definir cul es el problema, si era la falta de los recursos u otra cosa, pero en definitiva el problema que tiene el beneficiario es que hay un retraso en el pago de las licencias mdicas, ese es el problema mayor, esto se produce porque no tenemos todos los recursos, como nos explicaba el Dr. Belmar antes se presentaban 1 milln de licencias y hoy da se presentan 4 millones de licencias mdicas, que deben resolverse con la misma cantidad de gente, yo creo que aqu es fundamental elaborar estrategias que permitan agilizar ese proceso de pagos, para que no se siga produciendo esta insatisfaccin dentro de nuestra poblacin beneficiaria, bueno eso era lo ltimo, no s si alguien quiere agregar algo ms..
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CUARTO GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas: Dra. Sandra Madrid (FONASA), Sra. Erika Daz (FONASA), Sra. Viviana Daz (DCG-GABMIN), Sr. Rafael Pizarro (DCG-GABMIN), Sr. Sebastin Pavlovic (DEPTO. ASESORA JURDICA-GABMIN), Dr. Patricio Cornejo (OTLES-ASESORIA MINISTERIAL-GABMIN), Sr. Olga Toro (ASESORA SSRA), Sr. Christian Heider (SSMN SSRA), Sr. Juan de Dios Reyes (DIPRECE-SSSP); Sra. Patricia Rojo (DIPLAS-SSSP), Sra. Cecilia Fulgeri (DIPRECE-SSSP), Dra. Blgica Bernales (GABINETE-SSSP)
Relatora: Olga Toro19

Este grupo trabaj en torno al tema de la Organizacin del Sistema y su desarrollo. Organizamos las reflexiones que cada uno hizo en cuatro puntos y la pregunta que nos hicimos fue: Cun desarrollada o preparada est la institucionalidad del sector y la organizacin del sector en estos cuatro mbitos: . Primero, inevitablemente cuando hablamos de la organizacin hablamos de la separacin de funciones y aqu vimos que hay desafos en cuatro niveles primero a las atribuciones, roles y responsabilidades que nos dio el marco legal y administrativo de la Reforma y aqu no voy a dar los ejemplos, porque esto se abre, cada uno de estos puntos, vimos que hay ciertas atribuciones y responsabilidades que estn definidas pero que tenemos que profundizar su implementacin; sin embargo tambin hay algunas atribuciones que todava son ambiguas o que estn sujetas a interpretacin, que con el transcurso de estos 5 aos de implantacin de la Reforma nos queda claro que es necesario definirlas, explicitarlas y concensuarlas y luego tambin nos ha ido apareciendo la necesidad de generar nuevas atribuciones. Otro mbito tiene que ver con la coordinacin entre las instituciones y ah tambin hicimos como los otros grupos un tremendo despliegue respecto de las dificultades de coordinacin fundamentalmente entre la Autoridad Sanitaria y las Redes Asistenciales, no me voy a extender ah, pero bsicamente tiene que ver con varias lneas de trabajo que son un desafo en el mbito de la diferenciacin de funciones. Otro punto tiene que ver con la gobernabilidad, que tambin tiene que ver con la organizacin y bsicamente en dos sentidos: Una que tiene que ver con mejorar la capacidad regulatoria del sector y otra que tiene que ver en cmo el sector efectivamente asume el liderazgo en el enfrentamiento de los distintos intereses de los grupos de poder que nos rodean y en relacin a la intersectorialidad y es que en la medida de que nosotros diferenciamos nuestras funciones y a la luz de una mirada de salud tambin desde los determinantes sociales nos empiezan aparecer tambin ms claras las funciones que requerimos del nter sector y probablemente ah tambin hay que remirarnos como organizacin.
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Asesora Subsecretario de Redes Asistenciales
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El segundo nivel que vimos tiene que ver con hacernos la pregunta si nosotros, porque finalmente el objetivo de todo esto y de la Reforma era instalar un proceso de garantas de derecho en salud y ah nosotros asumimos lo que planteaba en la pregunta que haca el otro grupo, nosotros partimos de la base que nosotros estamos instalando un sistema que garantiza derechos en salud y de esa perspectiva la pregunta era est preparada esta institucionalidad y esta organizacin para garantizar derecho?, y de ah aparecieron algunos temas como: Cmo avanzar a una planificacin desde la demanda? Cmo profundizar y potenciar las garantas explcitas, como derecho efectivo? Cmo disminuir las barreras de acceso? Cmo organizarnos para dar cuenta efectivamente de la proteccin social y de la proteccin en salud? Cmo retomar la ley de derechos y deberes? que tambin forma parte de los instrumentos legales de la Reforma entre otras cosas. Luego una tercera lnea de trabajo tiene que ver ya con cmo nos hemos desarrollado, cules son nuestros desafos organizacionales en funcin de los servicios que proveemos y ah hay un mbito que tiene que ver con la provisin de servicios desde salud pblica que tiene ciertas caractersticas y de esa perspectiva cmo se fortalece la organizacin de nuestras instituciones como la CENABAST, el ISP, FONASA, la Superintendencia, la Autoridad Sanitaria y cmo se refuerzan programas que son bienes pblicos cmo los programas de inmunizaciones, de salud laboral, de promocin, de alimentacin complementaria. Y lo otro tiene que ver especficamente con la organizacin de las redes asistenciales y ah asumiendo que lo que nos plantea la Reforma es una organizacin de la atencin integrada con base en la atencin primaria, entonces, surgen algunas fragilidades institucionales en servicios que hemos ido generando pero que no tienen un soporte ni institu-
cional ni organizacional y ah identificamos por lo menos 4: una, aquellas que tienen que ver con que la organizacin no ha estado preparada para trasladar la resolucin de especialidad hacia las comunas o hacia la atencin primaria y ah tenemos estrategias como las UAPO, las COSAM como los RBC, las canastas del Plan 90 das, algunas acciones del programa de resolutividad que no tienen un respaldo institucional u organizacional, lo mismo con algunos servicios socio-sanitarios como lo planteaba Patricio Lagos, como los hogares protegidos la institucionalidad de nuevos servicios que emergen y que aparecen estratgicamente muy importantes como Salud Responde, que podra ser un servicio de salud virtual y los servicios de redes de alta complejidad de los Bancos de Sangre y Transplante y luego la institucionalidad que hay que profundizarla; pero probablemente aqu hay que generar tambin nuevas competencias en relacin a los gestores de redes porque finalmente el modelo parta con la gestin de redes. Tambin en este mbito est todo lo que hay que profundizar en relacin al modelo de autogestin hospitalaria y ah se plante muy fuertemente el problema de equilibrio financiero y los problemas estructurales que hay respecto del financiamiento de los hospitales. Y por ltimo de todas maneras desde el punto de vista organizacional es importante hacer un cierre de brechas, porque detectamos un cierre de brechas y ah la pregunta que nos haca Cul ha sido la institucionalidad que nos hemos dado como sector para sinrgicamente ir cerrando nuestras brechas y no sta cosa de que estemos todos los aos discutiendo cunta plata ms podemos agarrar de la tajada sino que como institucin no es caracterstica propia generar mecanismos de cierre de brechas permanente, bueno por eso lo pusimos que es en el marco del proceso de modernizacin del estado en recursos humanos, en dotacin y en competencias y ah un listado grande de competencias
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muchas de ellas vinculadas al mbito de la gestin, en el mbito de los recursos financieros; por ejemplo el cierre de brechas de operaciones que hoy da tenemos, en el mbito de las inversiones y en el mbito de los sistemas de informacin. Ah surgi una observacin de la pregunta que nos hacamos a propsito de que un sistema con enfoque de derechos es una condicin bsica la participacin social,
nos preguntbamos cul es el efecto que va teniendo en la ciudadana esta organizacin y reorganizacin continua que nosotros tenemos, entonces, que no es un elemento de la organizacin, pero es un elemento que hay que considerar el efecto que tiene en la ciudadana esta nueva institucionalidad que nos hemos dado y que nos seguimos dando.
QUINTO GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas: Sr. Pietro Cifuentes (FONASA), Sr. Pablo Venegas (FONASA), Sra. Carmen Gloria Vergara (SEC EJEC MEC DE PRES Y TRANSF), Sra. Soledad Zuleta (DEPTO. ADMINISTRACIN-SSRA), Sr. Manuel Rojas (DEPTO. DE PRESUPUESTO -DIFIC-SSRA), Dr. Mauricio Osorio (SSMN-SSRA); Dr. Enrique Ayarza (SSMOC-SSRA), Sr. Jaime Carvajal (SSMSO-SSRA), Sr. Guillermo Venegas (SSRASSVSA), Sr. Bernardo Villablanca (DIFAI-SSSP), Sr. David Debrott (DESAL-DIPLAS-SSSP), Sr. Ciro Ibez (DESAL-DIPLAS-SSSP)
Relator: Pietro Cifuentes20

Los integrantes de nuestro grupo son del MINSAL, del FONASA, de los Servicios de Salud, tambin gente de APS, muy importante en las conclusiones, y el ISP. Respecto de los temas que eran prioritarios, nosotros definimos 4: como un dato fijo de la causa. Por ejemplo, decir que el crecimiento promedio ser del tanto por ciento, o sea crecimiento de 300 mil millones, y veamos como repartimos los recursos. Entonces, se trata de ir un paso ms adelante y plantear el tema del nivel de financiamiento. Lo otro es la composicin del financiamiento, esto que se planteaba en la maana respecto de la compensacin que hacen las cotizaciones respecto del aporte fiscal, y cmo un crecimiento importante de las cotizaciones permite a Hacienda disminuir el aporte fiscal y as ir conformando un mecanismo de compensacin en paralelo con el ciclo econmico, lo cual a nosotros no nos parece considerando que las
1. El tema de financiamiento en salud.

En primer lugar, plantear ya de una vez por todas y no retardar ms la necesidad de definir el nivel de financiamiento adecuado para el sector pblico de salud. Cuestin que a veces aparece como dada en la discusin presupuestaria,
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Profesional del Departamento de Comercializacin del FONASA
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cotizaciones son de las personas y por lo tanto los beneficios de esos recursos deberan ir hacia las personas. En tercer lugar, existen muchos costos recurrentes, o costos no controlables, unidades de financiamiento que no han sido consideradas dentro del presupuesto, y que aparecen como un costo hundido, o brechas nunca financiadas. Ah aparece un listado, por ejemplo el tema de los inflactores, la aplicacin de leyes, y el crecimiento de la poblacin beneficiaria. Tema muy importante, en el caso de la poblacin beneficiaria FONASA, ya que estamos alcanzando la cifra de 13 millones y no 11 millones como se plantea. Estamos proyectando 12 millones y fraccin para terminar este ao, y 13 millones de beneficiarios de FONASA para el 2010 lo que representa sobre el 75% del total de la poblacin pas. Por lo tanto eso no est considerado y es muy relevante. Otros temas son la compra a privados, todo el tema de mantenimiento de infraestructura y equipamiento, que si va a precio o no va precio de transferencia, o si va a un tem especfico o no, el tema de los bienes colectivos, de salud ambiental, y tampoco existe un sistema de financiamiento coordinado e integrado entre todos. Respecto a lo anterior tambin est el AUGE que nos impone una lgica voluntarista de financiar lo que estamos haciendo ah, pero eso puede implicar retrasar el financiamiento de estos componentes que son inerciales y que hay que financiar tambin, s o s. Despus estn algunos temas secundarios, respecto de los primeros, pero importantes igual, como el tratamiento que se hace del SIL. Es decir, ms que un tratamiento estadstico lo importante es que comparten fuentes de financiamiento con las prestaciones de salud. No puede ser que en un ao determinado que exista un dficit del SIL, ste sea financiado finalmente con PPI, por ejemplo, que es financiamiento
de prestaciones de salud que es lo ocurre en la prctica hoy. Entonces se plantea all, como una sugerencia, y obviamente a discutir todo esto, es que debera ir como un componente de proteccin social y no en gasto de salud. Despus est todo el tema grande de financiamiento de SEREMIS, ISP y CENABAST, a las cuales se le obliga, o aparecen dentro de su presupuesto ciertos porcentajes de ingresos propios, lo cual parece a todas luces inadecuado, por decirlo de una manera polticamente correcta.
2. El tema de la Institucionalidad.
Un segundo gran tema es el tema de la institucionalidad, y aqu podra extenderme harto porquebsicamente es que a habido una sucesin de preponderancia de los roles respecto de quien asigna los recursos al interior del sector (FONASA, MINSAL), ese es un primer gran componente de este tema. Ha habido presupuesto histrico el ao 90, despus FAP, FAFEM, PAD, PPV, PPI, Per cpita. En algunos momentos, desde los 90s el rol de FONASA ha disminuido y ha dependido mucho del Ministro o de quin est como autoridad. Eso no puede suceder, se deben tener ciertas reglas claras respecto del rol de FONASA en relacin al MINSAL. Otro rol que hay que revisar es la relacin MINSAL-DIPRES. Esto es muy importante porque DIPRES a travs del tiempo (en vez de la primera relacin FONASA-MINSAL que ha tenido vaivenes), ha sido crecientemente de mayor ingerencia de DIPRES sobre la poltica sanitaria del pas, al punto de definir polticas sanitarias o prestaciones que se deben o no financiar, programas.
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Despus otro tema institucional tiene que ver con la relacin que hay entre la Subsecretara de Salud Pblica y la Subsecretara de Redes Asistenciales, en relacin a las instituciones autnomas, en principio se plantea que comparten algunas funciones en relacin a instituciones autnomas que se topan y por lo tanto las instituciones autnomas no tienen una contraparte especfica con quien dialogar para algunos problemas especficos. Y un cuarto punto respecto de la institucionalidad es la regulacin de aspectos econmicos relacionados con salud que es una funcin que tampoco est claramente definida en algn ente.
Por otro lado, son poco claros los incentivos, sobretodo hacia las redes. Se leen incentivos distintos que son contradictorios para actuar. En relacin a lo mismo, por ejemplo, est el tema de la relacin pblico-privada, es decir los incentivos a la compra, en algunas oportunidades a un precio mayor que el mercado, genera movimientos perversos a nivel de las redes, en sentido de movimientos ineficientes hacia la compra como pagar ms caro. Por lo tanto, el planteamiento, bsicamente de las redes, es que la confusin en ese sentido es profunda. Por ltimo, un tema adicional es que la APS necesita una integracin de los mecanismos de pago para ambas dependencias de atencin primaria, lase establecimientos municipalizados y dependientes del Servicio de Salud.
3. El tema de los mecanismos de pago.

Un tercer punto es el mecanismo de pago, no como una panacea o algo que lo resuelve todo, pero s como una cuestin importante a estudiar. Claramente, en estos 20 y tanto aos hemos oscilado entre el presupuesto histrico, presupuesto por resultado, etc. Este tema necesita de un esclarecimiento y una definicin. Sobretodo considerando que existe una asimetra entre la AP y los niveles secundarios y terciarios y por lo tanto se requiere a lo menos de que exista un mecanismo de pago, un sistema de mecanismos, que sea consistente entre los tres niveles de la atencin.
4. Eficiencia del gasto y su medicin.

Tenemos entonces, el financiamiento a nivel macro, la institucionalidad, y el tema de los mecanismos de pago. El ltimo punto es mejorar la eficiencia del gasto y su medicin. Se requiere de mayor y mejor calidad de informacin y cambiar tambin la lgica de pago contra prestaciones por una lgica de pago contra resultados eventualmente, pero por lo menos una medicin debe sus resultados en trminos de impacto sanitario, calidad de vida u otros que sean de este tipo. Por lo tanto, dado ese sistema de incentivos distintos se podra generar a su vez incentivos para la gestin a aquellos que lo hacen bien. Es una demanda desde las redes.
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V, 1, C.- EXPOSICIN SR. SUBSECRETARIO DE REDES ASISTENCIALES21:

Primero una felicitacin muy sincera a los organizadores del encuentro, yo creo que Adrin Torres, el Dr. Ipinza, Dr. Montoya, realmente han demostrado lo que es ser persistente, ser paciente, para poder llevar a cabo un encuentro que ha sido postergado tres veces y para completar las P no importan la pandemia, el encuentro se realiz y sinceramente los felicito, ha estado muy bien organizado a pesar de que yo no he estado, me han informado sobre ese tema y lo otro por supuesto felicitarlos a ustedes a los que tuvieron la paciencia de estar ac todo el da trabajando mientras algunos nos dedicbamos a hacer puntos de prensa y otras cosas y venamos solamente a cerrar el encuentro. Ahora sin duda que ojala las conclusiones las propuestas que ustedes tengan se transformen en un documento orientador en primera lnea para definir el presupuesto del ao 2010 y en segunda lnea para dejar una memoria de este equipo de trabajo que pueda ser de utilidad para orientar los lineamientos estratgicos, los lineamientos operacionales de quienes nos sucedan en el ministerio que espero que sean amigos y en relacin con eso dos mensajes una observacin: yo hoy da particularmente estoy demasiado exquisito en el uso del lenguaje y yo creo que dentro del uso del lenguaje uno tiene que hacer un tremendo esfuerzo en usar las palabras adecuadas en el momento adecuado y uno parte de la base que en este Ministerio de Salud somos todos ministerio, entonces cuando, perdn, al ltimo representante cuando me hablan del MINSAL versus FONASA y a continuacin habla de incentivos perversos, la verdad de las cosas es que no creo que sea el lenguaje ms indicado ni ms constructivo. Yo soy un convencido, y lo he dicho siempre sobre todo ahora que recorro mucho el territorio y me plantean situaciones por ejemplo municipalizaciones versus prestaciones, servicios de atencin primaria por parte de un servicio de salud, la verdad de las cosas es que el Ministerio de Salud es uno solo, el Estado es uno slo, lo que pasa es que nosotros hemos desarrollado en el curso de los ltimos 20 aos una estructura, un marco legal, una infinidad de procesos e instrumentos que yo creo que son de tremenda utilidad y probablemente nos hace falta un alto en el camino para analizar lo que tenemos y para saber utilizarlo bien. Tenemos una Reforma que lleva 5 aos, es una Reforma en la cual ha habido personas que estuvieron opuestas a los conceptos de la Reforma hoy da estamos todos arriba de la Reforma y nadie dice que esta Reforma sea una piedra filosofal, una piedra que no pueda ser modificada yo creo que al final lo que ms importa es que nosotros asumamos y analicemos lo que tenemos y le saquemos provecho a lo que tenemos. Tenemos una Reforma en que tal vez su sola palabra de separacin de funciones, yo me quedo con el planteamiento que mostr Olga Toro en realidad hubiese sido diferente si hubiramos dicho que era diferenciacin de funciones insisto separacin versus perversos son palabras que de repente entregan connotaciones que no son las correctas cuando estamos trabajando en un ministerio que es uno solo y que es un solo Estado. Y respecto de los lineamientos presupuestarios la verdad de las cosas que no nos olvidemos que nosotros tenemos que dejar un presupuesto que va a ser de alguna manera la herencia de los que estuvimos 4 aos trabajando ac en
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Dr. Julio Montt Vidal
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diferentes lugares y con diferentes responsabilidades y para m resulta tremendamente relevante que ese presupuesto de alguna manera refleje la continuidad de todas aquellas iniciativas que han sido realmente la marca diferenciadora de la gestin en los ltimos aos. Yo creo que tenemos un tema que lo escuch poco ah, tenemos este Chile Crece Contigo yo s que la institucionalizacin de este Chile Crece Contigo no depende tanto de nosotros, sino de MIDEPLAN, pero el presupuesto nuestro, tiene que de alguna manera institucionalizar lo que el Chile Crece Contigo hace en el mbito de la Salud Pblica y en el mbito de las redes y existen otras iniciativas que me gustara y me interesa sobremanera que queden en la lnea presupuestaria en trminos de que quede como organizacin instalada, con procesos instalados, tenemos el buen ejemplo de Salud Responde, tenemos el ejemplo de Chile Crece Contigo, debemos tener un montn de otros ejemplos de procesos e instituciones que se han ido desarrollando en el mbito de los requerimientos y de la Reforma en los ltimos 5 aos y que es nuestra responsabilidad dejarlos instalados. No podemos dejarlos colgados de iniciativas y que dependen de
un servicio, de mucho contrato a honorarios que compra de servicios, que aqu que acullyo creo que lo responsable es levantar 4, 5 iniciativas que den respuesta a la institucionalizacin de procesos y de instituciones que han demostrado su vala y por supuesto tambin en la medida de lo posible dejar en el presupuesto todas aquellas lneas financiadas que den cuenta del perfeccionamiento y el cierre de procesos. Tenemos la instalacin de la autoridad sanitaria a lo largo del pas, tenemos la instalacin de los gestores de redes, tenemos la instalacin de los hospitales autogestionados en red, por tanto yo creo que este documento refleja una variedad de opiniones pero sin duda en general es bastante ms alineado de lo que uno conoca hace 5 6 aos, as que con la nica salvedad de la crtica constructiva respecto del uso del lenguaje quera solamente felicitarlos y s darles como tarea a aquellos que estn encargados de coordinar el presupuesto Pato Lagos, tenemos que dejar instalada lneas presupuestarias que institucionalicen en todas aquellas buenas iniciativas que van a dar cuenta de lo que hemos hecho en estos ltimos cuatro aos, muchas gracias.
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VI. PRINCIPALES PROBLEMAS Y DESAFOS DEL SECTOR22

Dentro del trabajo realizado por la STA, estuvo realizar una consulta on-line, en dos etapas a un Panel de Expertos a nivel Ministerial, compuesto por las principales autoridades, profesionales y asesores del sector pblico de Salud. En la primera etapa se realiz la siguiente pregunta: Cules son, a juicio suyo, los principales problemas y desafos que enfrenta hoy el sector Salud? En esta primera etapa respondieron 78 de los 120 consultados, es decir 65% del Panel. Se recibieron un total de 390 respuestas priorizadas de uno (1) a cinco (5), que fueron analizadas y categorizadas en 19 contenedores temticos.23 A partir de esta categorizacin y luego de un anlisis de las respuestas, se elabor un cuestionario de escalamiento Likert de 120 sentencias o afirmaciones que se envi al mismo Panel de expertos, ampliado a 159 profesionales. De stos respondieron 79, es decir el 50 %, y sus atributos son los que siguen: 62% varones, 38% mujeres; en cuanto a la funcin cabe destacar que el 39,2% corresponde a autoridades (especialmente SEREMIS y directores de Servicios), 22,8% corresponde a jefes de departamento del nivel central; respecto al mbito profesional el 61% de los consultados corresponde a profesionales de la salud, de los cuales el 52% son mdicos y el 48% restante son no mdicos; del porcentaje restante (39%) el 27% son profesionales del mbito de la Administracin y Economa.
Los principales resultados de la consulta son los siguientes:24

En todos los tpicos que se mencionaron en el cuestionario encontramos que existe un amplio consenso, evidenciado en los puntajes obtenidos25. Comentarios al resultado de la consulta, por mbitos.
1. Proteccin Social: Los esfuerzos en este aspecto, deberan centrarse en proponer un seguro Pblico Universal y solidario de Salud, orientando la Reforma de Salud a la poltica base del Sistema de Proteccin Social, impulsado por la Presidenta Bachelet.
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Resultado de una consulta a Panel de expertos Ministerial, cuyo manejo de la base de datos y tabulacin de la consulta estuvo a cargo de lvaro Torres Glvez, Socilogo y Mg. en Urbanismo Trabajo realizado por Alejandra Burgos B., Matrona y Mg en Salud Pblica, profesional de la DIPLAS. Vid. Metodologa en Anexo N 2
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Anlisis realizado por Mnica Aravena, EU, Mg. En Gestin de Salud y MBA. Vid. Tabla de respuestas en Anexos N3
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2. Equidad: El consenso mayor se obtiene, en la percepcin que existe, sobre la necesidad de mejorar el acceso al sistema de salud, en coordinacin con las redes asistenciales. Tambin se perciben brechas sanitarias entre hombres y mujeres, las que deben ser abordadas, con programas especficos, es as como se hace imprescindible generar evidencia y crear las condiciones para ser cubiertas en las Garantas Explcitas en Salud. 3. Salud de trabajadores: Se releva aqu, la necesaria proteccin que debe generar el ministerio de Salud, frente a cambios en el modelo productivo, en que participan los trabajadores, a travs de polticas ad-hoc. Tambin hay acuerdo en establecer mecanismos de control efectivo de los subsidios cruzados entre sistemas de salud. 4. Gestin Territorial: El desafo en este mbito, ampliamente consensuado, es crear un Plan Nacional de Salud Pblica, que exprese las necesidades de las personas tanto en el mbito regional como local. 5. Adecuacin a situacin Epidemiolgica: Los problemas ms relevantes a considerar, dicen relacin con pensar que el sector no est preparado para adaptarse oportunamente a los cambios en el perfil de enfermedades y condiciones de salud de los chilenos y chilenas. Por ello debe desarrollar mecanismos para identificar y actuar oportunamente frente a las brechas entre las necesidades de salud y la oferta de servicios de salud, diseando y ejecutando acciones para fortalecer los niveles regionales y locales, especialmente en acciones de prevencin y promocin de la salud. Lo anterior releva la importancia que el sector genere polticas publicas orientadas a desarrollar y fomentar el au-
tocuidado. El sector salud, debe tener la capacidad de modificar oportunamente el accionar del sector a partir de los logros o fracasos,luego debe considerar la implementacin de estrategias y por ltimo, se debera intensificar la poltica de salud mental, especialmente, la relativa a adicciones. 6. Fortalecimiento de la funcin rectora: Las lneas de mayor consenso, tienen relacin con identificar las debilidades del sector para el ejercicio de su funcin rectora, considerando la modernizacin del sistema jurdico-administrativo que rige sus relaciones contractuales; la dificultad para atraer a los mejores y ms competentes profesionales a los niveles ejecutivos o de direccin en salud; la falta de autonoma financiera para establecer estrategias para enfrentar las prioridades; la generacin de un sistema de monitoreo y evaluacin para medir el impacto de las polticas de salud; la promocin de la intersectorialidad para viabilizar las polticas que se impulsan desde salud, la fiscalizacin de los factores de riesgo para la salud, con mirada salubrista, de manera ms oportuna y por ltimo completar la reforma sanitaria. 7. Fortalecimiento de las competencias del personal: En este mbito, el enunciado ms consensuado, dice relacin con la necesidad de establecer un marco regulatorio integral (mantencin y desarrollo) en el rea de recursos humanos del sector, conjuntamente con la profesionalizacin de la carrera de Gestor Sanitario, con mencin en gestin hospitalaria. Se revela tambin, la necesaria estandarizacin de la dotacin de RRHH, entre los estamentos de salud. 8. Participacin: Se evidencia en ese tpico un acuerdo unnime, el sector debe establecer mecanismos de participacin ciudadana que incrementen la influencia de la poblacin en las definiciones polticas del sector.
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9. Intersectorialidad: Con relacin a la intersectorialidad, hay acuerdo en la necesidad de implementar estrategias que permitan incorporar a salud en todas las polticas sociales. Junto con lo anterior, se hace imprescindible generar alianzas de colaboracin efectivas con otros sectores como con la sociedad civil. 10. Transparencia: En esta materia hay unanimidad en que se deben transparentar las adquisiciones, contrataciones y estudios, que realiza el sector. 11. Orientacin al paciente: Siendo el individuo, familia y comunidad el eje central del sector, la coincidencia mayor se obtiene, en desarrollar mecanismos de informacin efectiva a la poblacin sobre el sistema y sus servicios, seguido del establecimiento de mecanismos efectivos de respuesta a las demandas de los usuarios de servicios de salud. Lo anterior, sustenta la necesidad de modernizar los procesos de atencin a los pacientes, aprovechando las tecnologas de informacin existentes (sistemas de dacin de horas en lnea, por ejemplo). El sector debera implementar medidas para regular los derechos y deberes de las personas en salud. 12. Organizacin y planificacin: Hay amplio consenso en la necesidad de mejorar los niveles de comunicacin entre las estructuras que conforman la organizacin, como el deber de modernizar los procesos de gestin en la misma. 13. Capacidad instalada: Si bien es cierto se han realizado inversiones en el sector, hay acuerdo en que se debe seguir mejorando la inversin en RRHH, tecnologa e infraestructura para implementar las estrategias que el modelo de salud requiera. Siendo la
atencin primaria el primer nivel de acceso al sistema, es prioridad mejorar la capacidad de los RRHH en dicho nivel, junto con el desarrollo e implementacin de un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo entre los niveles de atencin de salud. Cobra relevancia, tambin, la mejora que debe hacer el sector a la infraestructura de la atencin primaria, modernizacin tecnolgica de la informacin que utiliza cotidianamente. A nivel ms complejo de la atencin, superar el dficit de especialistas en cantidad y calidad en los establecimientos hospitalario de mayor complejidad. 14. Calidad: En este mbito, el mayor consenso se logra en el enunciado: el sector debe fortalecer su funcin de acreditacin de prestadores, segn estndares de calidad y en la necesidad de implementar una colaboracin pblico-privada equilibrada. 15. Definicin de funciones: La mayora de los enunciados, que en esta categora logran relevarse, son las materias que dicen relacin con la proteccin de la Salud Pblica, a travs del ejercicio de la autoridad sanitaria Ministerial y de su necesaria coordinacin con la red de atencin; potenciando la gestin en red y el rol del gestor de sta. Se deja en evidencia la necesidad de implementar medidas para reforzar la efectiva articulacin de la red asistencial, como de reconectar las redes asistenciales con las autoridades sanitarias regionales. Junto con lo anterior, releva la solicitud al sector salud, en propiciar las condiciones para establecer nuevos modelos de atencin. (Como por ejemplo, incorporar Medicina Complementaria). 16. Mecanismos de pago micro y macro: Uno de los enunciados que destaca con el mayor consenso, de respuestas de los encuestados, es el deber del sector de actualizar el per cpita, considerando variables tan rele-
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vantes como son la regionalidad, demografa y perfil epidemiolgico de los habitantes. Queda en evidencia tambin, la percepcin de la existencia de un desequilibrio entre las acciones curativas por sobre las preventivas promocionales. No menos relevante, es el consenso en que el Ministerio de Salud debe definir mecanismos de pago que manejen adecuadamente los incentivos a la produccin de servicios, con calidad.
bera planificar su presupuesto con participacin de todos los niveles. Destaca asimismo, la percepcin de que el sector es incapaz de financiar su actividad porque el % del PIB asignado a salud, est por debajo del costo de la misma y por ltimo no menos relevante es la existencia de un desajuste en materia de asignacin de recursos, entre los mecanismos de presupuestacin y los mecanismos de pago de servicios. 19. Gestin: En este mbito, donde se obtiene el mayor consenso, es en la necesidad de que el sector salud, normalice las plantas de personal a contrata y a honorarios. No menos relevante en el mbito de la gestin, es la implementacin de mecanismos para mejorar la eficiencia de la gestin en salud municipal, mecanismos de incentivo para el personal, mecanismos de gestin, para aumentar la eficiencia en la utilizacin de recursos y actuar sobre la desigualdad en la carga de tareas de los equipos de trabajo, lo que genera malestar y resentimiento, entre los mismos.
17. Modelacin de la atencin: Dentro de los diferentes enunciados, respecto de este mbito, se enfatiza en que el sector debera contribuir a aumentar la resolucin de la atencin primaria, reconociendo que se debe implementar el Modelo de Salud Familiar en el 100% de los establecimientos de la Atencin Primaria. 18. Financiamiento: Existe amplio consenso en que el sector debera asignar recursos a las redes de acuerdo a poblacin, vulnerabilidad y complejidad de los establecimientos, como tambin de-
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VII. HACIA UNA EVALUACIN DIAGNSTICA Y RECOMENDACIONES COMPARTIDAS26

Los Grupos Temticos (GT), se instalaron inmediatamente despus de la Reunin-Taller sostenida en el Hotel Director. Su tarea, ntimamente relacionada con las conclusiones de dicha oportunidad y con el mtodo utilizado se realiz desde fines de Junio hasta principios de Octubre, momento en que se organiz una comisin redactora que aport a la realizacin del documento actual. 27 A continuacin entregamos el resultado del trabajo de cada uno de los Grupos Temticos, y los aportes realizados desde la comisin redactora y la coordinacin de la STA.
VII,1.- Grupo Temtico Estrategia de Salud:28

Este grupo se constituy con algunos de los miembros del equipo original y se redujo en forma importante.
INTRODUCCIN:
1.- ALGUNAS DEFINICIONES BSICAS. El Sistema Nacional de Servicios de Salud, como su nombre lo indica, es un sistema y un sistema es:Un conjunto de partes (objetos o cosas) reunidos, con relaciones entre s y entre sus atributos, que se relacionan con su medio ambiente como una totalidad para alcanzar un objetivo comn. Todos los sistemas tienen las siguientes caractersticas: Todo lo que afecta a una parte del sistema afecta a la totalidad de este. Todo lo que afecta a la totalidad del sistema afecta a cada una de sus partes.
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Corresponde al trabajo de los respectivos Grupos Temticos (GT), cuya metodologa de trabajo prepararon David Debrott y Adrin Torres. Vid Anexo N 4 La comisin redactora estuvo compuesta por los coordinadores de los Grupos Temticos, ms profesionales del sector
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Cabe destacar que el mayor aporte realizado, en este Grupo Temtico, fue realizado por el Dr. Manuel Ipinza, uno de los dos coordinadores originales
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Todo sistema es parte de otro mayor y a su vez est conformado por subsistemas menores. Todo subsistema tiene las mismas propiedades y funciones que el sistema al cual pertenece. Cada subsistema tiende a optimizar el logro de sus propios objetivos. El Sistema de Atencin de Salud es el sistema especfico que una sociedad se da para llevar a la prctica el modelo de atencin de salud que se propone y cumplir a travs de l los objetivos esenciales de la atencin de salud, a saber: i) Contribuir a elevar la calidad de vida de la poblacin al elevar el nivel de salud. A este objetivo el sistema de salud concurre en forma conjunta con los otros sectores del quehacer nacional y con la propia comunidad,
procurando producir salud a travs de acciones de promocin de la salud y de prevencin de los daos. ii) Aliviar el dolor y el sufrimiento fsico y mental del enfermo. En el cumplimiento de este objetivo tiene plena responsabilidad el equipo de salud a travs de acciones especficas, cuya responsabilidad es de carcter propio e indelegable. Le corresponde explicar la enfermedad, atenderla, legitimar el rol de enfermo y hacerle partcipe y responsable de su salud y del autocuidado de ella.
iii) Contribuir al desarrollo econmico y social del pas. Este objetivo guarda estrecha relacin con las formas en que el sector contribuye al desarrollo social en general y a la superacin de la pobreza en particular.
DIAGNSTICO DE SITUACIN ACTUAL ABREVIADO.

1.1.- MARCO CONSTITUCIONAL Y LEGAL La ltima modificacin de la Constitucin Poltica del Estado, promulgada el 17 de septiembre de 2005 y publicada en el Diario Oficial el 22 de septiembre del mismo ao, con respecto al derecho a la salud, deja intacto lo establecido en la Constitucin del ao 1980, la cual garantiza a todas las personas que viven en Chile (de acuerdo a los nmeros 8 y 9 del artculo 19) el derecho a la proteccin de la salud y a vivir en un medio ambiente libre de contaminacin. El nmero 9 especifica: El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y rehabilitacin del individuo. Le corresponder asimismo, la coordinacin y control de las acciones relacionadas con la salud. Es un deber del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea que se presten a travs de las Instituciones Pblicas o Privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podr establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea estatal o privado. LAS LEYES DE LA REFORMA La ley 19.937 de Autoridad Sanitaria publicada en el Diario Oficial el 24 de febrero de 2004, establece en su artculo 4 que: Al Ministerio de Salud le corresponder formular, fijar y controlar las polticas de salud. En consecuencia tendr, entre otras, las siguientes funciones: 1.- Establecer la rectora del sector salud, la cual comprende, entre otras materias:
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La formulacin, control y evaluacin de planes y programas generales en materia de salud. La definicin de objetivos sanitarios nacionales. La coordinacin sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios. La coordinacin y cooperacin internacional en salud. La Direccin y orientacin de todas las actividades del Estado relativas a la provisin de acciones de salud, de acuerdo con las polticas fijadas. Por su parte la Ley 19.966, conocida como ley AUGE y publicada en el Diario Oficial el 3 de septiembre de 2004, en su Artculo 1 establece que: El Rgimen General de Garantas en Salud, en adelante el Rgimen General de Garantas, es un instrumento de regulacin sanitaria que forma parte integrante del Rgimen de Prestaciones de Salud a que se refiere el artculo 4 de la ley N 18.469, elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el pas. Establecer las prestaciones de carcter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitacin y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deber cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atencin institucional, conforme a lo establecido en la ley N 18.469. En sntesis, la Constitucin y las leyes establecen con precisin las atribuciones y responsabilidades del Estado chileno con respecto a la Atencin de Salud de sus habitantes y la as denominada Red Asistencial (Pblica) corresponde tericamente a lo que hemos definido como un Sistema de Atencin de Salud. Los objetivos y metas, las acciones de salud y los recursos y medios para alcanzarlos, se deben establecer en las Polticas y en el Plan Nacional de Salud.
1.2 - OTROS ANTECEDENTES. Situacin en 1990. A comienzos de los 90 el deterioro de los establecimientos, en particular de los hospitales, el dficit de camas, de equipamiento, de instrumental, de insumos y de personal era lo que caracterizaba al sistema pblico. Por otra parte, tanto el gasto pblico total como el aporte fiscal a este haban llegado a sus niveles histricos ms bajos. Frente a esta situacin, el gobierno de la poca se planteaba como desafos para el cumplimiento del derecho a la salud lo siguiente: Participacin social en la planificacin, ejecucin y evaluacin de las acciones. Equidad. Continuidad de las acciones de salud. Eficiencia y eficacia de las mismas. A su vez, la poltica de salud propuesta, se fundamentaba en los cuatro principios bsicos de la seguridad social: Solidaridad (la salud como responsabilidad de todos). Universalidad (cobertura). Integralidad. Justicia social (equidad). Qu pasa hoy? Dieciocho aos despus, los principios anteriormente sealados mantienen absoluta vigencia y siguen siendo enunciados casi textualmente en los documentos oficiales del Ministerio de Salud. Tanto las leyes 19.937 y 19.966 anteriormente citadas, en sus artculos iniciales hacen mencin explcita a la responsabilidad del Ministerio de Salud de formular un Plan Nacional de Salud, dicho instrumento, carta de navegacin indispen-
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sable e insustituible para la definicin de los objetivos y metas sanitarias, as como de los medios y recursos para alcanzarlos, no existe. Se definieron objetivos sanitarios para el decenio 2001 2010, los que en una evaluacin a mitad del perodo revelaron que varios de ellos no se cumpliran, pero no se defini el como, el con que y con quienes alcanzarlos, as como tampoco el cuanto costara todo lo anterior, que es precisamente lo que se establece en un Plan de Salud.
De estas, un 49,5% son hombres (8.461.327) y 50,5% son mujeres (8.632.948) En cuanto a estructura por edad, los menores de 15 aos son el 22,3% (3.814.757 personas), el grupo de 15 a 60 aos representa el 64,8% (11.066.083 personas) y los mayores de 60 aos son el 12,9% del total (esto es 2.213.436 personas). De acuerdo a los datos del Censo del ao 2002, el 87% de la poblacin viva en reas urbanas y slo el 13% lo haca en reas rurales. En la proyeccin del INE al 2010, en la Regin Metropolitana viviran 6.883.563 personas, lo que equivaldra a un 40,3% de todos los habitantes del pas. La tabla siguiente resume las estimaciones del INE de los principales indicadores demogrficos de Chile entre 2001 y 2005.
1.3.- DATOS DE POBLACIN. La poblacin total de Chile en el ao 2010, segn la proyeccin del INE, ascender a 17 millones, 94 mil, 275 personas.
INDICADOR Tasa de natalidad (por 1.000 habitantes) Tasa de mortalidad: General (por 1.000 habitantes) Infantil (por 1.000 nacidos vivos) Neonatal - de menores de 28 das (por 1.000 nacidos vivos) Infantil tarda (por 1.000 nacidos vivos) Neonatal precoz (por 1.000 nacidos vivos) Perinatal (por 1.000 nacidos vivos) De 1 a 4 aos (por 10.000 habitantes) Materna (por 1.000 nacidos vivos) Por aborto (por 10.000 nacidos vivos) Por tuberculosis (por 100.000 habitantes) Por cirrosis heptica (por 100.000 habitantes) Infantil por diarrea (por 10.000 nacidos vivos) Infantil por bronconeumonia (por 1.000 nacidos vivos)
2001 16,8 5,3 8,3 5,0 3,3 3,7 8,6 0,3 0,2 0,4 2,0 25,4 0,4 0,5
2002 16,1 5,2 7,8 5,0 2,8 3,7 8,5 0,3 0,2 0,4 2,0 25,7 0,4 0,3
2003 15,6 5,3 7,8 4,9 2,9 3,8 7,5 0,2 0,1 0,2 1,8 26,1 0,4 0,3
2004 15,1 5,4 8,4 5,4 3,0 4,1 7,7 0,2 0,2 0,2 1,7 26,0 0,2 0,2
2005 14,9 5,3 7,9 5,2 2,7 4,2 7,7 0,3 0,2 0,3 1,6 26,4 0,2 0,3
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Distribucin de la poblacin por nivel socio-econmico. PERFIL DE LOS HOGARES DESCRIPTOR Tamao del hogar (N de miembros Jefatura femenina Analfabetismo Escolaridad (aos de estudio) Ocupados por hogar (N de personas) Miembros del hogar por ocupados (N de personas) Tasa de desocupacin (%) Tasa de participacin laboral masculina (%) Tasa de participacin laboral femenina (%)
Fuente: MIDEPLAN, encuesta CASEN 2006.
Indigentes 4,4 44,4 6,9 8,5 0,7 4,3 40,2 58,3 31,3
Pobres no indigentes 4,6 34,7 6,0 8,8 1,1 4,0 19,8 63,8 30,1
No pobres 3,6 28,8 3,6 10,3 1,7 2,4 3,7 73,8 44,7
De acuerdo a la misma fuente citada en la tabla anterior, la distribucin del ingreso autnomo per-cpita de los hogares, expresados como porcentaje del ingreso total, mostraba que el primer decil (de menores ingresos), slo perciba el 1,2%, en cambio el decil diez (de mayores ingresos), perciba el 38,6% del mismo. A pesar de la disminucin de la pobreza y de la indigencia de la poblacin chilena en los ltimos 20 aos, la desigualdad entre pobres y ricos no slo se mantiene, sino que ha aumentado. Con datos de esta encuesta es posible calcular el coeficiente de Gini, que es un indicador de desigualdad, el que muestra,
que antes de impuestos este es en Chile igual a 0,52 y que despus de impuestos este aumenta a 0,54. Es decir la desigualdad aumenta en lugar de disminuir. Dicho en otras palabras, pagan ms impuestos en Chile los pobres y la poblacin de clase media. A ttulo de comparacin, el coeficiente en Suecia es de 0,49 y de 0,23 antes y despus de impuestos respectivamente. En otras palabras, en Suecia los impuestos tienen un alto impacto redistributivo de la riqueza. El coeficiente de Gini promedio del mundo, expresado en porcentaje, es de 40,5, siendo el ms alto el de Namibia con un 70,7 y el ms bajo el de Suecia con un 23 por ciento.
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Algunas Caractersticas Demogrficas y Econmico-sociales de los Beneficiarios de Fonasa E Isapre, Chile-2008 CARACTERSTICAS Nmero de Beneficiarios Porcentaje * Hombres (%) Mujeres (%) Cotizantes de 20 a 59 aos (%) Cotizantes de 60 y ms aos (%) Viven en la R.M. (%) Cotizantes perciben ingresos mensuales menores a los 100 mil pesos (%) Cotizantes perciben ingresos mensuales entre 101 mil y 500 mil pesos (%) Cotizantes perciben ingresos mensuales entre 501 mil y 900 mil pesos (%) Cotizantes perciben ingresos mensuales superiores a los 901 mil pesos (%)
* Del total de poblacin cubierta por algn sistema previsional de salud. ** Menores de 15 aos. *** De 15 a 60 aos Fuente: Superintendencia de salud (Elaboracin propia).
FONASA 12.248.257 72,7% 49,2% 50,8% 53,7% 17,9% 38,1% 19,2% 72,6% 6,9% 1,3%
ISAPRE 2.780.396 16,8% 52,8% 47,2% 84,7% *** 3,3% 57,3% 0,9% 19,6% 22,5% 31,7%
Los cotizantes en el Sistema pblico de Atencin son 7.333.047 personas. La diferencia con los 12.248.257 son cargas y no cotizantes. En otros sistemas previsionales de salud se ubican 1 milln 820 mil 428 personas y ellas representan el 10,8% del total de beneficiarios de algn sistema previsional. Alrededor de un 10% de la poblacin del pas no cotiza en ningn sistema previsional de salud. En resumen, la poblacin beneficiaria de las Isapre es predominantemente masculina, de entre 15 y 59 aos, casi el 60% de ellos reside en la Regin Metropolitana y sus niveles de ingresos son muy superiores a la de los chilenos en general y en particular a la de los beneficiarios de FONASA.
Nivel educacional. En los ltimos 20 aos el nivel educacional de la poblacin chilena ha mejorado sostenidamente. Entre 1990 y 2003 el promedio de aos de escolaridad en la poblacin entre 15 y 19 aos y ms subi de 9 a 10,1 aos. En el ao 2003 el 92,6 de la poblacin escolar del pas asista a establecimientos educacionales financiados con recursos pblicos. No obstante lo anterior, diferentes estudios y resultados de pruebas de evaluacin de la calidad de la educacin, muestran que sta es insuficiente, incluso entre los sectores de ingresos ms altos, pero que ella es mucho peor a nivel de la educacin municipalizada.
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1.4.- ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIN CHILENA.

Datos de Mortalidad General (por 1.000 habitantes Infantil (por 1.000 N.V.) Neonatal (por 1.000 N.V.) Infantil tarda (por 1.00 N.V.) Neonatal precoz (por 1.000 N.V.) Perinatal (por 1.000 N.V.) De 1 a 4 aos (por 10.000 habitantes) Materna (por 1.000 N.V.) Por aborto (por 10.000 N.V.) Por tuberculosis (por 100.000 habitantes) Por cirrosis heptica (por 100.000 habitantes) Infantil por diarrea (por 10.000 N.V.) Infantil por bronconeumona (por 1.000 N.V.)
Fuente: INE Compendio Estadstico 2008.
5,3 7,9 5,2 2,7 4,2 7,7 0,3 0,2 0,3 1,6 26,4 0,2 0,3
Los 2 cuadros siguientes elaborados por el Dr. Carlos Montoya, (Montoya-Aguilar, 2008) muestran que Chile, a diferencia de lo que ocurra en el pasado, est ahora situado en el nivel de salud que corresponde a su nivel econmico
y enfrenta por lo tanto el desafo permanente de volver a progresar dentro del canal que le seala la posicin relativa de su producto nacional o, ojala, an ms rpidamente.
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CLASIFICACION DE 57 PAISES CON MAS DE 15 MILLONES DE HABITANTES SEGN INGRESO NACIONAL BRUTO PER CAPITA Y AOS DE EXPECTATIVA DE VIDA AL NACER. AO - 2006
EXPECT. VIDA (Aos) 41 - 46 47 - 52 INGRESO NACIONAL BRUTO PER CAPITA EN DLARES DE EE.UU 130 - 450 Congo RD Uganda Mozambique Tanzania Etiopia Madagascar Nepal 460 - 760 Nigeria 770 - 1350 Camern 1420 - 2010 Angola 2740 - 4730 4850 - 5070 6980 - 32020 35990 - 44970 Sud Africa
53 - 58 59 - 63
Ghana Kenya Bangladesh Yemen Uzbekistn
C. de Marfil Paquistn Sudn India Egipto
64 - 68
69 - 73
Viet Nam
Sri Lanka
Indonesia Filipinas Ucrania Siria Marruecos China
Kazajstn
Rusia
74 - 78
Per Tailandia Irn Argelia Brasil Colombia
Rumania Turqua Malasia
Saudi Arabia
Argentina Venezuela
79 - 83
Chile Mxico Polonia Korea Espaa Italia
EE.UU.
Australia Canad Francia Alemania Japn Reino Unido Holanda
World Development Report, Key Indicators of Development. Diseo del autor. NOTA: En cada celda, los pases estn, de arriba abajo, en orden ascendente de ingreso
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CLASIFICACION DE 57 PAISES CON MAS DE 15 MILLONES DE HABITANTES SEGN INGRESO NACIONAL BRUTO PER CAPITA Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL - 2006
MORTALIDAD INFANTIL 135 - 154 116 - 134 97 - 115 78 - 96 130 - 450 Congo RD Uganda Mozambique Nigeria Kenya Paquistn C. de Marfil Camern Sudn INGRESO NACIONAL BRUTO PER CAPITA EN DLARES DE EE.UU 460 - 760 770 - 1350 1420 - 2010 Angola 2740 - 4730 4850 - 5070 6980 - 32020 35990 - 44970
59 - 77
40 - 58 21 - 39
Etiopa Ghana Madagascar Yemen Tanzania Nepal Bangladesh Uzbekistn
India Egipto
Indonesia Filipinas Marruecos Siria Ucrania China
Australia Canad Francia Alemania Japn Reino Unido Holanda EE.UU. FUENTES:Organizacin Mundial de la Salud, 2008, World Health Statistics 2008, Part 2, Global Health Indicators. - Banco Mundial, 2008, World Development Report, Key Indicators of Development. Diseo del autor. NOTA: En cada celda, los pases estn, de arriba abajo, en orden ascendente de ingreso
(3 - 20)
Viet Nam
Sri Lanka
Per Irn Argelia Kazajstn Colombia Tailandia Brasil
Sud Africa Turqua
Mxico Saudi Arabia
Rumania Argentina Malasia Rusia Venezuela
Chile Polonia Korea Espaa Italia
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AVISA. Primeras 25 causas especficas, ambos sexos (tasa por 1000)

Ambos Sexos Enfermedad Hipertensiva del Corazn Trastornos depresivos unipolares 3 Trastornos de las vas biliares y vescula 4 Dependencia al alcohol 5 Cirrosis Heptica
1 2
Tasa AVISA 16,0 10,5 9,8 7,7 7,6 7,6 6,3 5,7 4,7 4,5 4,4 4,1 3,9 3,8 3,6 3,4 3,2 3,2 2,8 2,6 2,6 2,4 2,4 2,3 2,3
Accidentes de Trnsito Agresiones 8 Ulcera pptica Trastornos de la audicin de aparicin en la 9 adultez

6 7 10 11
Diabetes tipo II
Enfermedades Cerebrovasculares 12 Enfermedad Isqumica del Corazn

13 14 15
Trastornos ansiosos
Cataratas Cadas 16 Trastornos de la visin relacionados con la edad 17 Esquizofrenia

18 Alzheimer y otras demencias 19 20 21 22 23 24 25
Obesidad Trastornos de nimo bipolar Lesiones autoinflingidas Migraa Glaucoma Enfermedad Obstructiva Crnica Hernia ncleo pulposo
Fuente: MINSAL
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AVISA. Primeras 25 causas especficas en hombres y mujeres (tasa por 1000)

Hombres (tasas por 1000) 1 2 3 4 5 6 7 8 Enfermedad Hipertensiva del Corazn Dependencia al alcohol Cirrosis Heptica Accidentes de Trnsito Trastornos depresivos unipolares Agresiones Ulcera pptica Trastornos de la audicin de aparicin en la adultez Tasa AVISA 16,9 13,4 11,6 10,6 7,0 6,3 5,8 5,5 5,4 5,3 4,6 4,4 4,3 4,3 3,3 3,3 3,1 2,9 2,7 2,6 2,5 2,4 1,9 1,8 1,7 Mujeres (tasas por 1000) Enfermedad Hipertensiva del Corazn Trastornos de las vas biliares y vescula Trastornos depresivos unipolares Trastornos ansiosos Agresiones Ulcera pptica Obesidad Accidentes de Trnsito Diabetes tipo II Cataratas Enfermedades Cerebrovasculares Trastornos de la audicin de aparicin en la adultez Trastornos de nimo bipolar Cirrosis Heptica Infertilidad femenina, masculina y de la pareja Migraa Alzheimer y otras demencias Trastornos de la visin relacionados con la edad Esquizofrenia Escoliosis Edentulismo Cadas Enfermedad Isqumica del Corazn Artrosis Glaucoma Tasa AVISA 15,1 14,1 14,1 6,4 6,3 5,6 4,7 4,6 4,5 4,5 4,2 4,0 3,8 3,7 3,6 3,5 3,5 3,5 3,1 3,0 2,9 2,9 2,8 2,4 2,3
9 Enfermedad Isqumica del Corazn 10 Trastornos de las vas biliares y vescula 11 Enfermedades Cerebrovasculares 12 Diabetes tipo II 13 Cadas 14 Lesiones autoinflingidas 15 Esquizofrenia 16 Trastornos de la visin relacionados con la edad 17 Cataratas 18 Alzheimer y otras demencias 19 20 21 22 23 24 25 Enfermedad Obstructiva Crnica Cncer gstrico Glaucoma Hernia ncleo pulposo Artrosis Dependencia a Drogas Insuficiencia Renal Crnica
Fuente: MINSAL
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Del Estudio de Carga de enfermedad y carga atribuible del ao 2007 (MINSAL), es posible sostener: las enfermedades crnicas no transmisibles. q Mayor carga dada por Aos vividos con discapacidad (AVD). q Se destacan algunos problemas de salud y potenciales Factores de Riesgo q Ejemplo: Enfermedades y lesiones asociadas al consumo de alcohol q Se refuerza la magnitud de las condiciones neuropsiquitricas y cardiovasculares q Hay diferencias por edad y sexo importantes. q Algunas abordables con perspectiva de gnero. q Los diversos indicadores que componen la estimacin de AVISA dan una idea de potenciales intervenciones especficas
6. ATENCIN DE SALUD.
Recursos Humanos. El pas no cuenta con informacin actualizada acerca del nmero de profesionales de la salud que existen y trabajan en el pas. La excepcin, pero tambin con insuficiencias, es la informacin referida a los mdicos. El ao 2004 el Ministerio de Salud realiz un catastro de todos los mdicos que haba en el pas, incluidos los mdicos formados en el extranjero, pero las etapas finales de dicho esfuerzo quedaron inconclusas. De cualquier manera, con base en el catastro anteriormente mencionado, diversos autores han hecho estimaciones acerca del nmero actual de mdicos en Chile, incluida su distribucin por especialidades, varias de las cuales han sido publicadas en revistas cientficas nacionales. La tabla siguiente, con base en el catastro citado y en datos actuales del Ministerio de Salud, da cuenta de la evolucin que la fuerza de trabajo mdico ha tenido en el pas en los ltimos aos y acerca de su distribucin en 2 grandes reas de trabajo.
Horas Mdicas Semanales Dentro y Fuera Del Snss Chile 1995 2006 AO 1995 1999 2003 2006 N de Mdicos Horas mdicas dentro del Horas mdicas fuera del SNSS SNSS 15.334 353.482 321.208 17.479 361.606 407.470 21.563 355.472 593.300 23.934 379.046 674.050 % de horas dentro del SNSS 52,4% 47,0% 37,5% 36,0%
Fuente: M. Ipinza. Presentacin a la Comisin Investigadora de la Crisis Hospitalaria de la Cmara de Diputados.
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La tabla anterior es elocuente en mostrar como progresivamente el mayor nmero de mdicos de que dispone el pas van concentrndose fuera del sistema pblico de atencin. Estudios anteriores del mismo autor, muestran que esta inequitativa distribucin se va agravando a medida que los mdicos se especializan y adquieren mayor experiencia. Del total de 14.274 mdicos que trabajaban en el SNSS a fines de diciembre del ao 2006, el 51,5% lo haca en jornadas inferiores a las 22 horas semanales. En contraste, slo el 19,5% lo haca en jornadas completas de 44 horas. El catastro del MINSAL del ao 2004, informaba que en el pas haba a esa fecha 2.259 Pediatras, 1.961 Internistas, 1.495 Obstetra-Gineclogos y 726 Psiquiatras de Adultos, debidamente certificados o acreditados como especialistas por las Universidades o CONACEM.
De acuerdo a datos de las sociedades cientficas correspondientes, en el pas no habra hoy ms de una treintena de especialistas en Medicina Intensiva y 27 Geriatras acreditados. Asimismo hay falencias en otras especialidades derivadas y en otras especialidades, como por ejemplo: anestesiologa, imagenologa, otorrinolaringologa, dermatologa, oncologa y otras. En cuanto a las otras profesiones de la salud, slo hay informacin cuantificada del dficit de Enfermeras a nivel de hospitales pblicos, el que se estimaba en documento suscrito entre el MINSAL y el Colegio de la Orden, en 654 a nivel de UCI y UTI. Asimismo, se sabe, empricamente, que en estas mismas unidades hay un gran dficit de Kinesilogos. A nivel de Consultorios, un estudio del ao 2002, mostraba lo siguiente:
Disponibilidad y Necesidad de Algunos Profesionales de Salud en los Establecimientos del Nivel Primario de Atencin Bajo Administracin Municipal, Chile Octubre de 2002 PROFESIONALES MDICOS ODONTLOGOS ENFERMERAS MATRONAS NUTRICIONISTAS ASISTENTES SOCIALES PSICLOGOS KINESILOGOS
Fuente: (Ipinza, 2004)
EXISTENTES 1.428 909 1.232 1.153 600 512 193 244
NECESARIOS 2.911 1.742 2.228 1.853 1.059 1.054 882 971
DFICIT ABSOLUTO 1.483 833 996 700 459 447 685 727
DFICIT PORCENTUAL 50,9% 47,8% 44,7% 37,8% 43,3% 42,1% 77,7% 74,9%
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NOTA: El nmero absoluto de profesionales existentes se calcul sobre la base de las horas totales semanales contratadas y las necesarias, aplicando los estndares definidos por el Ministerio de Salud para el cumplimiento del Plan de Salud Familiar 330 y estn expresados en jornadas equivalentes a 44 horas semanales. Un estudio reciente (Montoya Aguilar, 2008) muestra un aumento importante en el nmero absoluto de horas mdicas en la APS municipalizada. No obstante lo anterior, el dficit persiste y los autores de los estudios citados postulan que el estndar definido por el MINSAL para el Plan de Salud Familiar 3 (3,3 mdicos de jornada completa por cada 10.000 beneficiarios, con un rendimiento de 4 consultas mdicas por hora) es insuficiente y slo permitira subir de las 1,43 consultas mdicas por beneficiario /ao en el ao 2007, a 2,8 cuando eventualmente se completen las dotaciones de acuerdo a los estndares mencionados. Esta concentracin queda a gran distancia de las necesidades de atencin de salud de la poblacin chilena, particularmente de los ms pobres y con mayores necesidades de atencin, la que como lo evidencian numerosos estudios chilenos en el pasado, se encontrara entre 4 y 6 consultas mdicas por beneficiario/ao, en el primer nivel de atencin. Un estudio del ao 2007, (Medina & Kaempffer, 2007) informa acerca del significativo aumento que tendrn en el fu-
turo prximo las promociones de egresados de las carreras profesionales de la salud. La tabla siguiente entrega informacin cuantitativa al respecto.
Tamao probable de las promociones anuales de las Carreras de la salud en el prximo quinquenio (2007-2011) CARRERAS Kinesiologa Enfermera Medicina Odontologa Nutricin Tecnologa Mdica Qumica y Farmacia Fonoaudiologa Obstetricia Terapia Ocupacional
1) Ajustada por desercin.
N de Egresados (1) 2.013 1.985 1.290 966 713 539 585 481 424 230
La carrera de Medicina es impartida por 15 Universidades y la de Enfermera por 12. La Universidad de Chile tiene la matrcula ms alta en Medicina, seguida por las Universidades de Concepcin y la Catlica de Santiago. En el caso de Enfermera la matrcula ms alta la ostenta la Universidad Santo Toms, seguida de la Andrs Bello y la Universidad de Chile. En trminos cuantitativos, de acuerdo a la informacin disponible, el pas dispondra de los profesionales suficientes
30
El Plan de Salud Familiar,3 es la expresin mxima de ejecucin en el nivel primario del Rgimen de Garantas en Salud a plenitud.
68
para satisfacer las necesidades de atencin de su poblacin. No obstante no se dispone de informacin acerca de cual es la calidad de la formacin recibida por estos estudiantes, salvo la que se puede deducir del examen mdico nacional recientemente establecido como un requisito para el ejercicio de la profesin mdica en el sistema pblico. Recursos Fsicos. Segn los ltimos datos informados en la pgina web del DEIS (Departamento Estadsticas e informacin de Salud), los establecimientos del SNSS, incluidos los Consultorios administrados por las municipalidades seran los siguientes: Hospitales CDT ( (Centro de Diagnostico y Tratamiento) CRS ( (Centro de Referencia de Salud) CGU ( (Consultorio General Urbano) y CESFAM (Centro de Salud Familiar) CGR ( (Consultorio General Rural) SAPU ( (Servicio de Atencin Primaria de Urgencia) 173 ) 7 ) 4 ) 306 ) 115 ) 72
Poblacin beneficiaria = 8.538.000 Camas disponibles = 29.004 Camas x 1.000 ben. = 3,4 3.- Ao 2006: Poblacin beneficiaria = 11.479.384 Camas disponibles = 26.228 Camas x 1.000 ben. = 2,3 4.- Ao 2009 Poblacin beneficiaria = 12.248.157 Camas disponibles = 26.202 Camas x 1.000 ben. = 2,1 Como se aprecia en la tabla anterior, el nmero absoluto de camas disponibles ha disminuido en 3.511 entre 1985 y agosto de 2009. Si se quisiera disponer hoy de una razn de 3 camas por mil beneficiarios (cifra alcanzada en el ao 1985 y que es la razn que hoy exhibe Canad, siendo el pas desarrollado con la razn ms baja de todos), se necesitara crear 10.542 camas nuevas, o lo que es lo mismo 26 hospitales de 400 camas cada uno, que es el tamao de los hospitales que se construirn en Maip y La Florida. De acuerdo a informacin de la Asociacin Gremial de Clnicas de Chile, citada por El Mercurio (El Mercurio, 2009) la que agrupa a los centros de salud privados ms grandes del pas, en el ao 2008 haba 5.290 camas, 44% ms que en el ao 2000, cuando eran 3.676... Esto representa un aumento absoluto de 1.614 camas. Estas cifras contrastan con la disponibilidad de camas en el mismo perodo en el SNSS, las que disminuyeron desde 28.471 en 1999 a 27.183 en 2008, es decir un decrecimiento absoluto de 1.288 camas. La misma fuente citada, informa que los ingresos de explo-
Evolucin de la disponibilidad de camas de dotacin en los hospitales del SNSS. 1.- Ao 1985: Poblacin beneficiaria = 10.054.000 Camas disponibles = 29.713 Camas x 1.000 ben. = 3 2.- Ao 1996:
69
tacin de 5 clnicas el ao 2008 (Clnicas Alemana; Las Condes; Santa Mara; Dvila; e INDISA), ascendieron a la suma 411.086 millones de pesos en moneda de ese ao. Esta cifra equivale al 20,8% del gasto neto total de los Servicios de Salud el ao 2008, en atencin de salud de sus beneficiarios, descontados los Subsidios de Incapacidad Laboral, el que ascendi a la suma de $1.974.443.156.666.31 Las 5 clnicas anteriormente mencionadas produjeron 98.115 egresos el ao 200732 (no hay datos an para el ao 2008). Si se divide esta cifra por los ingresos de explotacin del 2008 que ascendieron a la suma de 411 mil 86 millones de pesos, tenemos un ingreso por egreso igual a los $4.189.838. En el ao 2008 los egresos en el SNSS ascendie-
ron a la cifra de 1.167.844, lo que representara un ingreso unitario de $1.690.674, esto es 2,5 veces menos que el costo de los egresos en las 5 clnicas privadas. En el caso particular de la Clnica Santa Mara, sus utilidades ascendieron a los 7.860 millones de pesos, lo que representa un 27,1% de utilidad sobre el total de su patrimonio neto. La tabla siguiente muestra el dficit actual de camas UCI (Unidades de Cuidados Intensivos) y UTI (Unidades de Tratamiento Intermedio), de acuerdo al estndar de 6 y 12 camas por 100.000 beneficiarios respectivamente, para una poblacin adulta beneficiaria de 8.674.184 personas.
31 32
DESAL-MINSAL, 2009 DEIS-MINSAL, 2009
70
Dotacin Actual Servicio de Salud

Total Pas Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso-SA Via-Quillota Aconcagua OHiggins Maule uble Concepcin Talcahuano Arauco Bo Bo Araucana Norte Araucana Sur Valdivia Osorno Reloncav Chilo Aysn Magallanes Metro Oriente Metro Central Metro Sur Metro Sur Oriente Metro Norte Metro Occcidente Fuente:Minsal UTI ICI UTI 12 626 6 7 22 18 32 23 28 12 35 34 10 16 13 15 12 36 12 6 12 5 6 17 24 18 53 66 20 68 344 7 8 8 8 16 7 11 6 14 16 8 20 9 10 12 7 6 9 8 5 16 20 35 36 11 31 1135 11 17 29 25 50 45 61 24 61 92 43 39 25 15 26 18 49 27 17 19 17 9 10 50 55 77 99 46 79
Estndar
UCI 6 567 6 8 15 13 25 23 31 12 30 46 21 19 13 7 13 9 24 14 8 9 8 5 5 25 28 39 49 23 39 -509 -5 -10 -7 -7 -18 -22 -33 -12 -26 -58 -33 -23 -12 -15 -11 -6 -13 -15 -11 -7 -12 -3 7 -26 -37 -24 -33 -26 -11 UTI
Brecha
UCI
% Cobertura Actual
UTI UCI
-223 1 0 -7 -5 -9 -16 -20 -6 -16 -30 -13 1 -4 -7 -3 -9 -12 -7 -2 0 -8 3 0 -9 -8 -4 -13 -12 -8
55% 55% 41% 76% 72% 64% 51% 46% 50% 57% 37% 23% 41% 52% 0% 58% 67% 73% 44% 35% 63% 29% 67% 170% 48% 33% 69% 67% 43% 86%
61% 117% 100% 53% 62% 64% 30% 35% 50% 47% 35% 38% 105% 69% 0% 77% 0% 50% 50% 75% 100% 0% 160% 100% 64% 71% 90% 73% 48% 79%
De las 10.452 camas que debieran crearse, por lo tanto, 732 debieran ser de UPC (Unidad de paciente crtico, considera UCI y UTI) y el resto principalmente camas de agudos y de larga estancia. A la construccin de nuevos hospitales habra que agregar la necesaria normalizacin de muchos de los existentes. En cuanto a CGU, si se quisiera disponer de uno por cada 30.000 beneficiarios urbanos, como volumen mximo, el dficit actual sera de 41 establecimientos. A ello habra que agregar la necesaria normalizacin de muchos de los actuales consultorios que exceden dicho tamao y que adems adolecen de serios problemas en sus plantas fsicas.
Recursos Financieros. Evolucin del Gasto Pblico Total (GPT) y del Gasto Fiscal (GF) a este, como porcentaje del PIB en aos seleccionados. 1973 1989 1999 2005 2008 GPT 4,0 % y GF 2,5 % GPT 1,9 % y GF 0,6 % GPT 3,1 % y GF 1,7 % GPT 2,8 % y GF 1,5 % GPT 2,9 % y GF 1,8 %
Como se aprecia del cuadro anterior, entre 1989 y 1999 hay un incremento significativo del Gasto Pblico Total y ello se
71
debi principalmente a un incremento del Gasto Fiscal, sin embargo, desde entonces hasta ahora, la situacin es absolutamente estacionaria. Entre FONASA e Isapre el gasto actual asciende a un 5,5% del PIB. Las Isapre gastan un 47% de ste, para atender al 17% de la poblacin (2,8 millones de personas), en tanto
que el Sistema Pblico gasta el 53%, para atender al 73% de la poblacin (alrededor de 12 millones de beneficiarios) Prestaciones. La tabla siguiente muestra la evolucin de algunas prestaciones seleccionadas entre 1989 y 2008.
ACTIVIDADES Consultas Mdicas Totales al ao Consultas Mdicas por beneficiario/ao Consultas Mdicas de Urgencia al ao (1) Consultas Mdicas de Urgencia por beneficiario/ao Egresos Hospitalarios por beneficiario/ao
1989 21.169.425 2,15 6.187.483 0,63 10,7
2001 36.487.779 3,53 12.433.325 1,20 11,6
2005 35.848.988 3,21 13.991.759 1,30 10,7
2008 40.044.168 3,26 12.957.393 1,05 9,5
(1) Consultas de urgencias incluyen unidades de emergencia hospitalaria, SAPU y consultorios Fuente: DEIS MINSAL (elaboracin propia).
La siguiente tabla nos muestra la distribucin absoluta y relativa de las Consultas Mdicas el ao 2008 por tipos de atencin.
ACTIVIDADES Consultas Mdicas Totales Consultas Mdicas por Especialistas Consultas Mdicas de Urgencia en hospitales Consultas Mdicas de Urgencia en SAPU Consultas Mdicas en APS Consultas Mdicas por Especialistas en APS
Fuente: DEIS MINSAL (elaboracin propia)
NMERO TOTAL 40.044.168 6.509.841 10.001.062 6.966.180 16.330.685 236.400
DISTRIBUCIN PORCENTUAL 100% 16,3% 24,9 17,4% 40,8% 0,6
En teora, entre el 80 y el 85% de las Consultas Mdicas debieran realizarse en la primera lnea de atencin, sin embargo, ellas slo alcanzan al 41,4% del total. En todo caso, a pesar de las enormes diferencias en recursos de plantas fsicas, de tecnologa, de insumos, de perso-
nal y finalmente de recursos financieros para atender a sus propios beneficiarios, como lo muestra la tabla siguiente, las diferencias en prestaciones, con excepcin de las intervenciones quirrgicas y los exmenes de imagenologa, son menores o inexistentes.
72
Algunas Prestaciones Seleccionadas a los Beneficiarios de Fonasa E Isapre. Chile 2007 PRESTACIONES Consultas Mdicas Totales Egresos Hospitalarios Intervenciones Quirrgicas Mayores Exmenes de Laboratorio Exmenes de Imagenologa
* Por cada beneficiario ** Por cada 100 beneficiarios Fuente: Superintendencia de Salud
FONASA (MAI) 38.929.818 3,3* 1.190.111 10,1** 506.810 4,3** 60.181.051 5,1* 5.367.912 45,7**
ISAPRE 10.153.311 3,7* 299.253 10,8** 301.556 11,1** 14.852.252 5,3* 2.384.252 85,9**
CONCLUSIONES:
q En Chile la Constitucin Poltica del Estado no garantiza el Derecho a la Salud como est establecido en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y en la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, ambos documentos suscritos por el Estado chileno. La Constitucin vigente slo garantiza el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y a la rehabilitacin del individuo., as como a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea estatal o privado. q A pesar de que las leyes 19.937 y 18.469, de Autoridad Sanitaria y del Rgimen de Prestaciones de Salud respectivamente, establecen que debe existir un Plan Nacional de Salud, dicho Plan no existe. q La estructura actual del Sistema Pblico, incluidos el Ministerio, las SEREMIS y los Servicios de Salud, no dan cuenta de las funciones que la legislacin sanitaria vigente requiere de ella. Particular relevancia adquiere la separacin de funciones establecida en la ley de Autoridad Sanitaria. q La poblacin chilena est en un proceso de rpido envejecimiento y ello tiene una expresin epidemiolgica y por lo tanto en las necesidades y demandas de atencin de salud. Es necesario, en consecuencia, que tanto la sociedad chilena en general, como su sistema de proteccin social en particular y dentro de este el sistema pblico de atencin de salud, se adapten a dichos cambios. q Por otra parte y debido a la persistencia de niveles de pobreza e indigencia que continan afectando a una parte significativa de la poblacin, pero por sobre todo por la alta inequidad que caracteriza a la sociedad chilena, an persisten problemas de salud relacionadas con estos y otros factores como el nivel educacional, la precariedad del empleo, la calidad de la vivienda y otros, lo cual hace ms compleja la situacin de salud
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de nuestra poblacin y sus necesidades de atencin. q El Sistema Pblico de Atencin da cobertura hoy al 75% de la poblacin chilena. Son los sectores de ingresos medios y sobre todo bajos de la sociedad y por ende los de mayores necesidades de atencin. q Para atender a esta poblacin, el Sistema Pblico slo dispone del 2,9% del PIB, lo que en trminos de gasto per cpita es la mitad de lo que gastan las Isapre en sus propios beneficiarios y tambin es menos de la mitad de lo que otros pases de parecido nivel de desarrollo al nuestro gastan en sus sistemas pblicos. q Como consecuencia de lo anterior, el Sistema Pblico adolece de serios problemas en lo relativo al estado de su infraestructura asistencial, hay un importante dficit de camas, en particular de camas crticas, de agudos y de larga estancia. Asimismo, existe un importante dficit de personal de salud, en particular de mdicos, enfermeras y odontlogos en todos los componentes del sistema de atencin. El sistema no provee a sus beneficiarios todos los medicamentos que estos requieren en sus tratamientos. Hay asimismo dficit de ambulancias y de otros insumos para una debida atencin. q Las consultas mdicas de especialidades y en el primer nivel de atencin son insuficientes para dar cuenta de las necesidades de atencin de sus beneficiarios y ello redunda en una sobredemanda injustificada tcnicamente en las consultas mdicas en los Servicios de Urgencia. Los desafos y propuestas de solucin se deducen naturalmente de las conclusiones generales anteriormente reseadas.
q No obstante lo anterior, es vlido mencionar adems que el Ministerio de Salud, desde su creacin ha priorizado el tratamiento de la enfermedad (medicina convencional), evidenciado en sus principales indicadores, mortalidad y morbilidad; que utiliza modelos de atencin, centrados en resolver la signo y sintomatologa de los problemas de salud y no sus causas. Lo anterior, con la consiguiente fragmentacin del tratamiento del ser humano (Especialidad y subespecialidad); se agudiza la situacin cuando la persona padece ms de un problema de salud, convirtindose en un policonsultante, sin un gua en el deambular por las Redes Asistenciales y sus niveles, con todo lo que ello implica: COSTOS CRECIENTES EN SALUD, (inversin social, laboral, familiar, tecnolgica, econmica, etc.).
El DESAFO entonces es, ampliar el horizonte de la provisin de los servicios de la medicina convencional, con un Plan de Salud, centrado en la integralidad del ser humano, no tan solo del punto de vista biolgico, psicolgico y social sino que tambin considerando factores culturales y espirituales (determinantes sociales). En definitiva un Plan que se ocupe de mantener la salud del individuo y su entorno, y permita ofrecer y otorgar a cada quin lo que necesita.
q La PROPUESTA, en este mbito se debe orientar a generar evidencia que demuestre la efectividad de una medicina Integrativa o complementaria a la medicina convencional, difundiendo, educando y apoyando como Ministerio el desarrollo e implementacin de la medicina de los pueblos originarios, u otras como la medicina tradicional China, Ayurveda y sanacin energtica, entre otras.
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VII,2.- GRUPO TEMTICO ORGANIZACIN DEL SISTEMA PBLICO DE SALUD Y DESARROLLO INSTITUCIONAL:33
Este Grupo Temtico se constituy principalmente por los seores Sebastin Pavlovic, Juan de dios de los Reyes y por las seoras Patricia Rojo y Erika Daz, a los que sum eventualmente algn otro profesional. tienen impacto negativo en la satisfaccin de las necesidades de salud. Ejemplos: a) Fragmentacin atencin primaria - atencin secundaria y terciaria b) Fragmentacin de Servicios de Salud-SEREMI c) Fragmentacin del MINSAL a nivel central: Subsecretara de Salud Pblica-Subsecretaria de Redes d) Fragmentacin sistema pblico-privado, etc. La Reforma de Salud, si bien avanz en varios aspectos, cre ms capas de complejidad administrativa lo que puede hacer ms lento el sistema y dificultar la gestin de los programas de salud en el MINSAL en lugar de mejorarlos. Toda la evidencia del campo administrativo indica que se logran mejores resultados si los niveles directivos estn ms cercanos a niveles operativos y no al revs. Al interior del MINSAL las dos subsecretaras se encuentran en niveles equivalentes y separan el mbito general de la Salud pblica respecto de la gestin de los servicios de salud y debiera evaluarse ya que puede haber dificultades, conflictos y falta de coordinacin. Debiera analizarse la necesidad de modificar en alguna forma la estructura o mejorar la coordinacin. El sistema pblico de salud est fragmentado en su interior, con una atencin primaria municipalizada que no est debidamente conectada con la atencin secundaria y terciaria. Esto dificulta el flujo de los pacientes entre los niveles de atencin y encarece la administracin de los servicios
Introduccin
El sistema de atencin de salud existe para servir las necesidades de salud de la poblacin. El nivel de salud est condicionado principalmente por factores ajenos al sistema de atencin. Ej. Nivel de ingresos, educacin, alimentacin, hbitos y costumbres, etc. La principal poltica de salud debiera ser: Salud en todas las polticas del pas. La primera consideracin para pensar en la organizacin del sistema de salud es qu estructura organizacional facilita la satisfaccin de las necesidades de salud y aprovecha todos los recursos existentes en una variedad de sectores del pas. Conceptualmente sera un sistema de salud multisectorial que llega hasta nivel local. Hay que tener presente adems que en salud, Chile no es un pas homogneo (las diferencias de mortalidad infantil lo grafican perfectamente). Actualmente el sistema tiene varias fragmentaciones organizacionales importantes que es necesario evaluar, por si
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Cabe destacar la participacin de Erika Daz, fiscal de FONASA, quien termin asumiendo la casi totalidad del trabajo de su GT, con el apoyo de la Comisin redactora.
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El recurso ms relevante del sistema de salud es el personal, que se afecta negativamente con la organizacin actual. Esta fragmentacin dificulta el reclutamiento de personal para la atencin primaria y aumenta la rotacin de personal profesional, especialmente mdicos. Los centros de salud constantemente estn perdiendo su mejor personal en lugar de mantenerlo. Indudablemente que esta rotacin deteriora la calidad de atencin de salud que presta el nivel primario municipalizado, e impacta negativamente en los resultados de salud. Los servicios y procesos deben ser diseados para satisfacer las necesidades prioritarias de salud, integrando las estructuras en funcin del flujo de personas sanas (promocinprevencin) y enfermas. As como muchos consideran que las Fuerzas Armadas, por razones estratgicas y propias de su tipo de tecnologa, requieren de una planificacin a largo plazo con un presupuesto garantizado en el tiempo, consideramos que el Sector Salud en general y los Servicios Autnomos en especial, por las mismas razones, requiere de una planificacin a mediano plazo garantizada segn un plan de desarrollo fundado, que le permita mantenerse tecnolgicamente al da y con personal capacitado de forma de dar respuesta calificada y oportuna frente a emergencias sanitarias o enfermedades emergentes y reemergentes.
PROBLEMA: La Reforma plante una redefinicin de roles, a partir del principio de separacin de funciones y atribuciones. Ha sido fcil advertir que debi normarse sobre la base de una diferenciacin de funciones exenta de ambigedades, al crearse dos Subsecretaras donde antes haba una, creando una Superintendencia de Salud, cambiando el rol del Director de Servicio hacia un gestor de la red, redefiniendo la SEREMI de Salud como Autoridad Sanitaria regional, entre otras. DESAFO: Superar la natural dificultad de gobernabilidad del complejo sistema de salud, tanto al interior del Ministerio, como en los Servicios que estn a su alero, los establecimientos de salud y en las relaciones con los otros sectores y con los grupos de presin y de inters que dibujan un complejo mapa en la toma de decisiones. Asimismo, la organizacin del Sistema debe organizarse para resolver los problemas de provisin de servicios, tanto en atencin sanitaria de personas, como en los bienes de salud pblica. PROPUESTA: Redefinir la organizacin del sistema, en todos sus componentes, a partir de una adecuada diferenciacin de funciones, que apunten al objetivo ltimo del mismo, de manera que la focalizacin, la priorizacin, la descentralizacin y la desconcentracin se traduzcan en medidas concretas que permitan delimitar responsabilidades y enfrentar los conflictos donde suceden, permitiendo la flexibilidad y coordinacin adecuada para enfrentar los nuevos desafos institucionales. El fortalecimiento institucional pasa por generar espacios ms efectivos, eficientes, transparentes y participativos en la toma de decisiones y por disear una estructura que asegure el cumplimiento de la misin institucional.
1. INSTITUCIONALIDAD
1. Separacin o diferenciacin de funciones? Coordinacin de roles y responsabilidades definidas a partir de la Reforma.
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2. CDIGO SANITARIO
PROBLEMA:-El actual Cdigo Sanitario no da cuenta a cabalidad como elemento normativo y regulatorio en materia de salud pblica, a la luz de las nuevas necesidades de salud y atencin de salud de la poblacin que habita en el pas. Los ltimos fallos del Tribunal Constitucional y la jurisprudencia de Contralora General de la Repblica, hacen recomendable prevenir los efectos de un creciente cuestionamiento a la constitucionalidad del Sumario Sanitario. DESAFO: Actualizar el actual cdigo sanitario, manteniendo y reforzando las disposiciones vigentes que han demostrado ser funcionales y efectivas para la autoridad sanitaria. PROPUESTA: Adems de modificar el Cdigo Sanitario en tal sentido, resulta pertinente revisar el procedimiento especial de fiscalizacin, que considere la bilateralidad de la audiencia, el debido proceso y, al mismo tiempo, garantice la oportunidad y eficacia de las decisiones de la Autoridad Sanitaria frente a riesgos para la salud de las personas. Asimismo, revisar el rol de la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud, en relacin al Registro, Certificacin de especialidades y acreditacin de prestadores institucionales, con las profesiones mdicas que se enumeran en el Cdigo Sanitario. Se debiera, adems, liderar desde el Sector Salud la relacin y estandarizacin con las denominaciones de profesiones del sector Salud.
El hecho de connotacin pblica provocado por la colusin de las farmacias, el uso fraudulento de licencias mdicas, la venta de productos farmacuticos fuera de los canales formales de distribucin regulada y otra serie de abusos parecen tener como denominador comn la falta de regulacin legal y administrativa suficiente.
DESAFO: fortalecer las capacidades de regulacin y de rectora sobre el sector, por parte del Ministerio de Salud, vinculante para el sector privado y que sea sostenible ante la Contralora General de la Repblica o los particulares como un ejercicio legtimo de sus facultades.
PROPUESTA: Crear las condiciones necesarias para ejercer a cabalidad las facultades fiscalizadoras existentes y fortalecer las actuales (facultades fiscalizadoras), a travs de los cuerpos legales pertinentes y de los cambios constitucionales necesarios.
4. REAS COMPARTIDAS, TALES COMO SALUD OCUPACIONAL, MEDIO AMBIENTE, ALIMENTOS, MEDICINA FORENSE.
PROBLEMA: Insuficiente o falta de delimitacin de facultades y funciones entre el Ministerio de Salud y otras instituciones, especialmente estatales, en mbitos de competencias similares o compartidas. DESAFO: El Ministerio debe reservarse una funcin rectora bien delimitada, compartida o no, y, eventualmente de veto o aprobacin previa cuando los efectos de las regulaciones puedan tener un impacto en la salud de las personas.
3. FORTALECIMIENTO DE ROL FISCALIZADOR

PROBLEMA: No existe la facultad fiscalizadora suficiente dentro de la funcin rectora y reguladora del Ministerio, y la que existente no se aplica a cabalidad por diferentes causas.
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5. FONDO NACIONAL DE SALUD, FONASA

PROBLEMA: La normativa le ha ido reconociendo el rol de institucin que contribuye a otorgar Proteccin Social en salud a los beneficiarios del Rgimen de Prestaciones de Salud, pero no le entrega las atribuciones y herramientas suficientes para cumplir algunas de esas funciones. DESAFO: Fortalecer las atribuciones de FONASA que lo doten de derechos o facultades congruentes con sus nuevas obligaciones, especialmente en su relacin con la provisin. Lo anterior, porque en la Modalidad Institucional FONASA tiene el Control del Financiamiento (que ste llegue a sus beneficiarios en lo que debe llegar) y en la misma Modalidad, pero ya con garantas explcitas, debe asegurar el cumplimiento de dichas garantas, sin tener las efectivas herramientas para cumplir. PROPUESTA: Debe reconocerse normativamente a FONASA, de manera integral y no slo con disposiciones aisladas, su rol especfico en la Proteccin Social en Salud y, dentro de ella, de Seguridad Social. Esto requiere, al menos, algunos cambios en la ley para FONASA y para los Servicios de Salud. En cuanto a algunas materias de Fiscalizacin que por ley corresponden a FONASA en materia de cotizaciones de Salud y en cuanto al correcto ejercicio de la modalidad de libre eleccin por parte de prestadores de salud, se requiere de un reconocimiento a un segmento de funcionarios que son Fiscalizadores y que, para cumplir el rol deben tener algunas prerrogativas excepcionales como tambin ser considerados para el presupuesto, ya que si no aumentan en nmero y en facultades resultan ser un aporte ms simblico que real.
6. LICENCIAS MDICAS Y COMPIN

PROBLEMA: Atraso en resolver licencias en Contralora Mdica de COMPIN y luego en su pago, provocando malestar e incomodidad a los derechohabientes afiliados a FONASA DESAFO: Hacer ms eficiente y oportuno el otorgamiento o rechazo, en su caso, de Licencias mdicas. PROPUESTA: Una solucin de fondo es que exista una institucionalidad pblica, diferente a ISAPRE y a FONASA que tenga las atribuciones de Contralora Mdica, aunque sea otra entidad (o la misma) la que pague los SIL y subsidios maternales. As, existira un nuevo organismo pblico que cumpla el rol que hoy cumplen las COMPIN, tanto respecto de beneficiarios de ISAPRE como de FONASA. Una medida de mediano plazo, podra ser equiparar la situacin de los afiliados del sistema privado y pblico, otorgando facultades a FONASA. En este sentido, incorporar las Contraloras Mdicas al FONASA y convertirla en institucin pagadora, no es una idea nueva, aunque exige dictacin de ley (o activacin de un proyecto de ley que est en el Congreso).Hoy, FONASA es la entidad financiadora, en lo que respecta a estas prestaciones pecuniarias cuando corresponden a sus beneficiarios. Por ltimo, una solucin de corto plazo consiste en dotar de mayores recursos a las SEREMI, para cumplir las funciones de COMPIN y entregar facultades, mediante ley (modificar DFL1/2005 Salud), a las SEREMI, para que sean pagadoras de los subsidios de incapacidad laboral y maternales, es decir, administrando tales recursos.
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7. FORTALECIMIENTO DE LA PARTICIPACIN Y EL PODER CIUDADANO.

PROBLEMA: Participacin ciudadana insuficiente. DESAFO: Identificar mbitos y niveles de criticidad. A partir de lo anterior elaborar Plan de Accin. PROPUESTA: Evaluar el trabajo de instancias Consultivas que han sido creada en Leyes o en normativa de menor rango, dentro de las instituciones que componen el Sector Publico de Salud. Ejemplos: Consejos Consultivos, Comits de Usuarios (de ambas instancias hay ejemplos en FONASA), Presupuestos participativos, canales formales fluidos de informacin y Sistemas adecuados de reclamos y sugerencias. Fortalecer instancias participativas existentes, considerar su opinin y crear un medio fluido para recoger stas e incentivar el Control Social.-
Incorporar la percepcin usuaria en las evaluaciones de la calidad de la atencin de salud recibida.
8. TECNOLOGAS
PROBLEMA: Insuficiente, atomizado y descoordinado desarrollo tecnolgico que apoye, tanto la gestin administrativa (TICs), como la gestin clnica y sanitaria del sector. DESAFO: Superar, en el ms breve plazo la situacin descrita. PROPUESTA: Realizar un levantamiento global y pormenorizado del estado actual, sus causas y consecuencias. A partir del cual deber realizarse un Plan maestro que d cuenta de las necesidades del sector
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PROVISIN DE SERVICIOS ORIENTADOS A LA EFICIENCIA. 1. CENABAST

PROBLEMA: La actual estructura de la CENABAST, de servicio pblico haciendo labores de Empresa, no da cuenta de las necesidades de provisin, intermediacin y agregacin de compra del sistema de salud pblica. Y, eventualmente, de regulador del mercado de frmaco, insumos y equipamiento mdico.
2. ATENCIN PRIMARIA
PROBLEMA: La APS no da cuenta de las necesidades de atencin de salud de la poblacin, en el contexto del rol que le cabe en el conjunto del sistema pblico. DESAFO: Visibilizar y abordar los principales problemas estructurales y no estructurales de este nivel de atencin del sistema pblico, tendiente a resolverlos paulatinamente. PROPUESTA: Para dar cuenta las necesidades en trminos de acceso, oportunidad, resolutividad y calidad de la atencin se debe: a) Aumentar el aporte per cpita de acuerdo a la realidad demogrfica y epidemiolgica de las poblaciones beneficiarias respectivas, con el debido control por parte de la autoridad sanitaria, de su debido uso. b) Dotar adecuadamente de los RRHH necesarios, en cantidad, tipo y calidad. c) Dotar adecuadamente de los otros recursos necesarios, tales como: planta fsica, tecnologa, insumos y, en particular los medicamentos. d) Revisar la actual estructura de salud municipal, en el contexto de su vinculacin con el resto del sistema.
DESAFO: Instalar la discusin y anlisis de lo anterior y consensuar una posicin al respecto.
PROPUESTA: a) Hacer una evaluacin diagnstica en profundidad sobre el rol y funcin de la CENABAST. b) Hacer un anlisis comparado de instituciones similares, a nivel internacional. c) A partir de lo anterior, explorar alternativas de solucin que vayan desde la figura de Empresa Autnoma del Estado, pasando por la figura de Sociedad Annima 100% fiscal, hasta la incorporacin dentro de la plataforma de compras electrnica del Estado (Mercado Pblico), entre otras. Existe el convencimiento34, a priori, que la mejor figura sera la de Sociedad Annima 100%, ya que permitira a CENABAST realizar su funcin de Empresa, con las estructuras y controles adecuados.
3.-SALUD RESPONDE, LOS SAMU Y CENTROS REGULADORES DE EMERGENCIA, ENTRE OTROS,

PROBLEMA: Ausencia de reconocimiento estructural y orgnico de estas unidades funcionales, lo que genera dificultades en su funcionamiento (dependencia, competencias, recursos, responsabilidades, entre otras).
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Vid. Estructura actual de Casa de Moneda de Chile, que corresponde a una Sociedad Annima cerrada,100% fiscal.
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DESAFO: Lograr la formalizacin, que d mayor sustento y estabilidad a su actividad y existencia. PROPUESTA: Fundamentar la necesidad de la existencia jurdica de estas y otras unidades funcionales del sistema; y lograr su formalizacin.
no slo remuneracionales, la mejora del ambiente laboral e incentivos a la eficiencia, entre otros.
CALIDAD, EN EL MARCO DEL PROCESO DE MODERNIZACIN DEL ESTADO.

1.-RECURSOS HUMANOS PROBLEMA: Ausencia de un sistema moderno, integrado y eficiente de RR.HH., basado en competencias, que d cuenta de las necesidades reales (en cantidad, calidad y oportunidad) de cada parte de la organizacin y su entorno. Lo anterior, a fin de tomar decisiones a este respecto, en los niveles que corresponda. DESAFO: Generar las condiciones para que lo anterior ocurra. PROPUESTA: Evaluar las reales necesidades, en sus distintos niveles, de los RRHH y su catlogo de competencias, contemplando el ciclo de vida laboral, como fundamento del sistema y sus componentes. Asimismo, vincular el desarrollo de lo anterior a la modernizacin del Estado. 2.- FORMACIN DE PROFESIONALES Y TCNICOS DE LA SALUD, EN EL CONTEXTO DE LOS MODELOS DE ATENCIN COEXISTENTES PROBLEMA: Coexistencia de modelos, excluyente entre s, de atencin en salud, que influyen en la formacin de profesionales y tcnicos. Lo anterior, imposibilita la adecuada focalizacin de los recursos y la adecuada dotacin en formacin y cantidad necesarias. DESAFO: Resolver el dilema de la disyuncin, en la perspectiva de que no existen modelos aplicables universalmente.
4.-GESTIN DE HOSPITALES
PROBLEMA: Inexistencia de evidencia sistematizada, a nivel de evaluacin diagnstica de la gestin hospitalaria, que permita hacer una proposicin estandarizada sobre la misma, para la toma de decisiones en la materia; en especial, con respecto a los establecimientos experimentales de salud y los hospitales auto gestionados en red. DESAFO: Sensibilizar a los tomadores de decisiones para que las resoluciones sobre la materia, especialmente en la de avanzar en la autogestin en red, se haga sobre la base de evidencia sistematizada. PROPUESTA: Conocer o Generar evidencia sistematizada, suficiente sobre la materia, para los decisores.
5.-SISTEMA DE INCENTIVOS
PROBLEMA: Falta un adecuado Sistema Evaluacin de Desempeo y su Sistema de Incentivos correspondiente, alineados con los grandes propsitos y plan de la organizacin. DESAFO: Instalar un modelo de gestin coherente e integrada. PROPUESTA: Sensibilizar a los actores relevantes del sistema para instalar un modelo de gestin coherente e integrado, que incluya: la opinin e impacto en la comunidad de la entrega de los productos y servicios del sector; estmulos
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PROPUESTA: Sensibilizar a las partes sobre la perspectiva de la inexistencia de modelos aplicables universalmente y de la eventual complementariedad de los mismos, considerando las necesidades del individuo, familia y comunidad. 3.-COLABORACIN PBLICO PRIVADA PROBLEMA: Ausencia de una poltica clara e integral de la relacin pblica-privada de salud. DESAFO: Instalar en el debate sectorial la problemtica antes expuesta. PROPUESTA: Disear un modelo de relacin publico privada que responda a las necesidades del sector y consolide el rol de autoridad sanitaria, en el contexto de la Reforma de la Salud. 4.-INSTITUTO DE SALUD PBLICA, ISP PROBLEMA: Insuficiente estructura y recursos para asumir a cabalidad sus funciones, derivadas de los distintos cuerpos legales que orientan las funciones del sector. Especialmente, lo relativo a la regulacin (Patentes entre otras). Estado Actual: El Instituto de Salud Pblica es un rgano tcnico por definicin. En este contexto su misin es estar al da en todas las materias relacionadas a las ciencias de la salud, ya sea desde el rea de la medicina, biologa y ciencias sociales. La eficacia y efectividad para aplicar el nuevo conocimiento humano en estas materias se ve disminuido en cuanto a su oportunidad, al depender de contingencias polticas y en variadas oportunidades de coyunturas ajenas a nuestro sector. As por ejemplo, las propuestas de modificaciones reglamentarias tardan aos en materializarse, con sus consecuencias asociadas.
La autonoma, incluso en la gestin reglamentaria, con incorporacin de agentes ministeriales en el instituto, sera la decisin ms adecuada para superar esta situacin. Dejando al Ministerio de Salud su potestad constitucional de sancionar slo decretos materia de reglamento y al instituto la facultad de dictar normas tcnicas conforme avanza el estado del arte de las ciencias de la salud. DESAFO: Demostrar a los decisores pblicos, especialmente del sector salud, la importancia del ISP como uno de los principales componentes del sistema. Para continuar desarrollando el rol de Laboratorio Nacional de Referencia en microbiologa, inmunologa, farmacologa, imagenologa, radioterapia, bancos de sangre, laboratorio clnico, contaminacin ambiental y salud ocupacional y desempear las dems funciones que le asigne la ley. El ISP requiere consolidarse como una Organizacin Moderna e Integrada en Salud, en autonoma y hacia un camino de acercamiento hacia la ptima relacin con todos los actores relevantes del sector. PROPUESTA: Acumular suficiente evidencia internacional sobre agencias similares que sustenten una propuesta que haga recomendable modificar su estructura como ente regulador, con bases legales para el control de Buenas Prcticas de Almacenamiento y Distribucin; para proceder al control de medicamentos post-comercializacin (Farmacovigilancia) y un largo nmero de necesidades de reglamentacin de procesos y de autorizaciones. Adems se propone lo siguiente: 1) Consolidar una posicin protagnica en coordinar esfuerzos intrasectoriales en temas que son tratados de forma paralela con otras instancias. Es urgente propender a mayor liderazgo y coordinacin, sobre todo ante eventos de emergencias sanitarias.
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2) Aunar el trabajo intersectorial y la cooperacin con otros organismos en materias tales como universidades y centros de estudios en una sola lnea y no de forma paralela, bajo la lgica existente hasta hora que responde a los binomios ISP-Universidad/Centros de Estudios, Ministerio-Universidad/Centros de Estudios. ISP como LIDER de esta articulacin. 3) Concentrar fuerzas en temas tales como Salud Ocupacional y Salud Ambiental en conjunto con el Ministerio de Salud y SEREMIS. 4) Liderar propuestas en Biotecnologa, se dispone de recursos tcnicos altamente capacitados y subutilizados desde el nivel central. Esto se evidencia a la hora de evaluar, por ejemplo, mejoras en las instalaciones de los laboratorios y en las capacidades instaladas de los equipos profesionales para evaluar estudios y propuestas. 5) Generar negociaciones tendientes a mejorar los presupuestos en materia de investigacin. Esta propuesta no se relaciona slo con la formulacin presupuestaria sectorial sino tambin, con la bsqueda de cooperacin con otras instancias tales como Organismos Internacionales, Fundaciones. 6) Generar instancias de relaciones nter organizacionales, siendo ms proactivo en la coordinacin de temas que cruzan a todo el sistema pero que en muchos casos son llevados por el MINSAL. Esta propuesta invita a la institucin a ser protagonista del trabajo sectorial posicionndose en l como lder experto en los temas de su competencia, los que no son manejados de manera profunda por los tcnicos del Ministerio y SEREMIS. 7) Mejorar an ms el buen servicio o buen gobierno, con canales de participacin claros tanto para los actores internos de la institucin como para los actores externos tales como los usuarios o clientes. Para lograr mejorar este atributo, es indispensable trabajar en un Programa de Planificacin Estratgica Institucional a mediano y
largo plazo que permita sentar las bases de un proyecto de reforma organizacional. En este proceso es de trascendental importancia, la participacin de todos los estamentos de la institucin. Una estrategia funciona y da los frutos esperados, en la medida que todos los actores sean partcipes de esta, tanto en la formulacin como en la implementacin. 8) Integrar todos los sistemas de informacin de la institucin en conjunto con otros sistemas de otras instituciones, preferentemente lo que tiene que ver con vigilancia epidemiolgica, fiscalizacin y control de productos farmacuticos. Esto permitir niveles superiores de sinergia, en tanto los actores y unidades del sistema se encuentran conectados en red y pueden maximizar la informacin en pos de mejorar los niveles de servicio. Se requiere un proyecto de inversin de envergadura para este desafo. Este punto resulta de gran relevancia en virtud de los acontecimientos que han afectado al sector en los ltimos meses, con emergencias sanitarias que no siempre se logran resolver con la celeridad que se esperara puesto que los canales de informacin no se conectan entre s. 9) Dada la coyuntura sanitaria de los ltimos meses, el PAS, requiere un debate amplio respecto a la produccin de biolgicos (vacunas y productos biolgicos), en pos de una mayor cobertura, seguridad y acceso de ciertos frmacos a toda nuestra poblacin. 10) La modernizacin se entiende con recursos humanos comprometidos y a la vez con alta motivacin, el ISP hoy cuenta con esos recursos humanos, da a da lo demuestran. Esta modernizacin requiere cambios organizacionales, nuevas funciones, mayores acciones, mayor rapidez en responder a nuestros usuarios. Es necesario contar con una dotacin moderna y de alta movilidad. Debemos enfrentar el futuro con una nueva ley orgnica institucional acorde a los nuevos tiempos.
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VII,3.-GRUPO TEMTICO AUTORIDAD SANITARIA: 35

Este Grupo Temtico se constituy inicialmente con las siguientes personas: Dr. Roberto Belmar (Coordinador N1), Mnica Aravena (Coordinadora N2), Guillermo Intriago, Gonzalo Aguilar, Dr. Ricardo San Martn, Marcelo Daz, Ernesto Nuez, Juan Arellano, Silvia Baeza, Dra. Lorena Rodrguez, Elizabeth Lpez y Mario Celedn. Algunos de los cuales particip en forma intermitente36
INTRODUCCIN AL TRABAJO AFECTUADO POR EL GRUPO TEMTICO AUTORIDAD SANITARIA

(para la parte normativa ver anexo X,5)
Se ha realizado la revisin de los documentos sugeridos por la Secretaria Tcnica Asesora para el Fortalecimiento del sector Salud, y dems antecedentes aportados por lo integrantes, los que luego de ser analizados en diversas reuniones, han pretendido aportar antecedentes que aproximen a contestar la pregunta: Cules son, los principales problemas y desafos del sector salud a enfrentar a partir del ao 2010, desde la perspectiva de la Autoridad Sanitaria?. Destacan entre los elementos a tenidos en cuenta, el rol curativo, frente al rol preventivo, este ltimo particularmente en lo ms cercano al concepto de Autoridad Sanitaria y al rol de Salud Pblica, entendiendo por sta, el esfuerzo organizado por la sociedad para, promover la salud, prevenir enfermedades, proteger y recuperar la salud, por lo que destacan dentro de las funciones bsicas en Salud Pblica, el monitorizar y valorar el real estado de salud de la comunidad, diagnosticando e investigando, con todos los instrumentos disponibles, los problemas y riesgos para la salud de la poblacin, esfuerzo que debe particularmente ser enfocado en el mbito regional. El fortalecimiento de estas funciones, claramente redundar en la reduccin de la inequidades en salud, el control de los riesgos ambientales y sanitarios, el monitoreo, vigilancia y deteccin precoz de riesgos de esta naturaleza y una efectiva mejora en la calidad de vida de las personas. En este orden de ideas el fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional debe hacer nfasis en el objetivo destinado al monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud de la regin, a fin de orientar adecuadamente las polticas e intervenciones. La idea es recibir, concentrar y sistematizar la informacin recolectada por las diversas SEREMIS en las diversas actividades que realizan, a fin de conocer la situacin de salud del territorio de su competencia e imple-
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Este punto es una mirada centrada principalmente en la ASR. La visin ms general ha sido tratada en el apartado de Estrategia. Cabe destacar la especial participacin de Mnica Aravena Pasten (DESAL) y de Marcelo Daz (SEREMI)
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mentar las acciones que el caso amerite. Esto es esencial: el uso de la informacin para la toma de decisiones. De all lo importante en orden a fortalecer la creacin de bases de datos, claras fluidas y accesibles, destacando la inclusin y revisin de indicadores locales. Lo anterior, servir para definir un ndice de vulnerabilidad de la poblacin y sus eventuales efectos en salud.
Asimismo, para el fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional, resulta indispensable reforzar las funciones de Salud Pblica, tales como, la planificacin sanitaria, la ya referida obtencin de informacin sanitaria para la toma de decisiones, la vigilancia epidemiolgica y su necesaria vinculacin con la fiscalizacin, la promocin de la salud, la prevencin de enfermedades, la proteccin de la salud y el fortalecimiento, implementacin y certificacin de los Laboratorio de Salud Pblica. Como lo ha destacado el propio Nivel Central, dentro de los problemas identificados en el proceso de implementacin del nuevo concepto de autoridad sanitaria y que requieren mejorar esta la fragmentacin funcional prevencin/promocin frente a la atencin de salud; la separacin de funciones sin coherencia entre responsabilidades/funciones y recursos humanos traspasados; la falta de coordinacin entre los equipos dependientes de ambas subsecretarias a nivel nacional, regional y local; la debilidad de funciones de Rectora y planificacin nica del MINSAL; y la existencia de competencias de nadie, lo que dificulta la gestin a su respecto y hace latente la clara definicin, consensuada, de mbitos de competencia; se destaca asimismo, la necesidad de ajustar la estructura a los desafos que impone la reforma, as como la urgencia en definir con precisin, los mecanismos de financiamiento y transferencia de recursos por regiones,
comunas y programas; se seala tambin, la debilidad del rol de la Autoridad Sanitaria en los Gobiernos Regionales; la diversidad de competencias y capacidades de los equipos de las SEREMIS; la ausencia de un modelo de gestin de la Autoridad Sanitaria, estandarizada; la precariedad de la fiscalizacin sanitaria, donde prevalezca el anlisis de riesgo sanitario y proteccin de la poblacin; la prdida del vnculo de la gestin sanitaria entre redes asistenciales y Autoridad Sanitaria; en fin, la ausencia de expresin de Salud Pblica a nivel comunal y local. De lo anterior, y en el marco del proceso de fortalecimiento de las funciones esenciales para la Salud Pblica y el bienestar social y en busca de solidificar los conceptos centrales como lo son la equidad y el acceso a la salud, se establecen prioridades en Salud Pblica, destacando la agenda de equidad y determinantes sociales, el desarrollo de competencias y la modernizacin y fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional. Para lo anterior se proyecta un modelo estandarizado de gestin de la Autoridad Sanitaria Regional, la modernizacin de los procesos de fiscalizacin sanitaria con enfoque de Salud Pblica, la mejora de la atencin al usuario y la reconexin del trabajo con la Red Asistencial. El propsito, sealado por el propio Nivel Central es mejorar el nivel y la distribucin de la salud de la poblacin que vive en el pas, mediante la integracin del enfoque de los determinantes sociales de la salud y la equidad. De all la necesidad de obtener como productos estratgicos, la normalizacin de la autoridad sanitaria por medio de un Plan de Desarrollo y Expansin de Recursos Humanos y Fsicos y la modernizacin de la gestin de los programas. La implementacin de acciones de rectora y regulacin sanitaria, as como la incorporacin de la Autoridad Sanitaria al Sistema de Proteccin Social y la implementacin del AUGE en Salud Pblica.
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PRINCIPALES PROBLEMAS, DESAFIOS Y RECOMENDACIONES EN EL AMBITO DE LA AUTORIDAD SANITARIA:

a. PROBLEMA: COORDINACIN: Se aprecian dificultades de coordinacin, entre los diversos rganos que conforman el Sector Salud, entre ellos, las Secretaras regionales Ministeriales. Se ha detectado que los problemas se aprecian, al menos a los siguientes niveles: o Con los otros Sectores o En el propio Nivel Central o Entre el Nivel Central y las SEREMIS o Al interior de las SEREMIS o Entre las SEREMIS o Entre las SEREMIS y los Servicios de Salud o Entre los Servicios de Salud y la Red Asistencial, propia y la Red Municipal.
rias, las que sin embargo se estiman necesarias y en su oportunidad deber abordarse.
b. PROBLEMA: DIFICULTADES DEL MANEJO, EN LA REGIN, DE MATERIAS FINANCIERAS, CONTRACTUALES Y DE RECURSOS HUMANOS, ENTRE OTROS, EN EL CONTEXTO DE LA ACTUAL DESCONCENTRACION. DESAFO: Contribuir a superar las dificultades antes mencionada, en el contexto de la desconcentracin administrativa PROPUESTA: Ampliar la delegacin actualmente existente a los SEREMIS, de forma que la independencia de la administracin de sus recursos sea mayor a la ya existente, todo ello en miras a una mayor agilidad en la toma de decisiones, lo que redundar en un mejor servicio al usuario que nos requiere y en definitiva, en un mejor uso de los recursos.
DESAFO: El mejoramiento de la coordinacin, en los mbitos expuestos PROPUESTA: Lo anterior pasa por el establecimiento de determinadas directrices, instrucciones, manuales de procedimiento o GESTION DE CALIDAD, que sean de amplia difusin entre los funcionarios de todo nivel jerrquico, buscando las formas de que sean cumplidos por todos y de esa forma, exista uniformidad en el actuar y sobre todo, conocimiento previo de cmo hacerlo. Se sugiere, que cada cierto tiempo, el cumplimiento de estas directivas fuere auditado por quien corresponda al efecto. En este mismo sentido, sera interesante aprovechar las normas existentes en la materia y mejorar o implementar, su aplicacin. Lo anterior, se ve como ms prctico y gil que la propuesta de modificaciones legislativas o reglamenta-
c. PROBLEMA: ASIGNACION DE RECURSOS INSUFICIENTES A LA AUTORIDAD SANITARIA ESPECIALMENTE RECURSOS HUMANOS, FINANCIEROS Y DE INFRAESTRURA: DESAFO: Aumentar la asignacin de recursos. PROPUESTA: Visualizar y poder demostrar las reales necesidades de la ASR para realizar las labores que le asignan los cuerpos legales y reglamentarios, destacando su impacto societal
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d. PROBLEMA: ROL DE RECTORA DE LAS SEREMIS, SUS ALCANCES Y SU RELACIN CON LOS SERVICIOS DE SALUD. DESAFO: Definicin de los alcances de los roles, y clarificar las reas grises PROPUESTA: Se requiere aclaracin por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional de los roles y alcances mencionados. Lo anterior, sin perjuicio de la interpretacin que pudieren hacer Contralora General de la Repblica o los Tribunales de Justicia, si por una u otra causa fueren requeridos en la materia. Lo sealado, aparte de la necesidad de complementar normativamente las facultades no definidas. e. PROBLEMA: COMUNICACIONES: LAS INSUFICIENTES E INADECUADAS COMUNICACIONES INTRA Y EXTRA SECTOR. DESAFO: Instalar un sistema, estructuras y procesos de comunicaciones democrticas y efectivas del sector. PROPUESTA: Estableciendo directrices comunicacionales en forma vertical y horizontal, que sean difundidas y ejecutadas por todo el sector. f. PROBLEMA: COMISIONES DE MEDICINA PREVENTIVA E INVALIDEZ: DFICIT DE RECURSOS Y DIFICULTADES DE ESTRUCTURA Y GESTIN DE ESTAS COMISIONES, LO QUE COMPLICA LA OPERACIN DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD LABORAL, ENTRE OTROS. DESAFO: Adaptar la COMPIN a las necesidades actuales.
PROPUESTA: Mejorar estructura (infraestructura, recursos humanos, tecnologa, entre otros), direccin y proceso. En el mediano plazo se requiere repensar la institucionalidad, y as determinar los cambios que eventualmente se requieran en la materia.
VII, 4.- GRUPO TEMTICO PROVISIN DE SERVICIOS Y BIENES DE SALUD 37

Este Grupo no se organiz como estaba previsto inicialmente.
INTRODUCCION:
Nuestro sistema de salud pblico es un sistema complejo, que est organizado en redes asistenciales, constituidas por: q 57 Establecimientos Hospitalario de Alta Complejidad q 25 Establecimientos Hospitalarios de Mediana Complejidad q 99 Establecimientos Hospitalarios de Baja Complejidad q 7 Centros de Diagnostico y Tratamiento CDT q 4 Centros de Referencia de Salud CRS q 1937 Establecimientos de APS: Consultorios Generales Urbano CGU y Centros de salud familiar CESFAM (N306), Consultorios Generales Rurales (CGR) N115, Servicios de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU) 72, Centros de Salud Mental (COSAM) N 48, entre otros Este sistema se organiza en base al Modelo de atencin integral en salud con enfoque familiar y base comu-
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Cabe destacar que en este subcaptulo, trabajaron principalmente las Dras. Gisella Alarcn y Nancy Dawson
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nitaria, cuya finalidad es proveer de servicios de salud de calidad, con equidad y anticipacin del dao a la poblacin a cargo. Para ello la Atencin Primaria de Salud tiene el ms relevante de los roles que es transformarse en el eje conductor de la implementacin del modelo de atencin. Entre los distintos nodos de las redes asistenciales se han establecido y puesto en funcionamiento, en grado variable, protocolos de derivacin y contrarreferencia cuya finalidad es asegurar la continuidad asistencial entre los distintos niveles de atencin. De acuerdo a la complejidad biomdica los niveles de atencin se organizan al interior de una red asistencial, conducidos por el Gestor de Red (Director de SS). Es l quien debe consensuar con los establecimientos de su dependencia, las respectivas carteras de servicio (a partir de la determinacin de demanda de necesidades de su poblacin a cargo), y los flujos de usuarios entre los distintos nodos de atencin. La demanda debe analizarse en funcin de las necesidades de la poblacin y no en base a la capacidad de oferta. Una expresin de la demanda insatisfecha son las personas en listas de espera de atencin, que esperan ms all de plazos razonables, segn la patologa. Cuando se requiere resolver problemas de salud que excedan en la complejidad o capacidad de oferta de las redes locales, se han establecido las coordinaciones regionales, las que tienen como objetivo compartir recursos mediante procesos de colaboracin y cooperacin mutua. Un desafo es avanzar en el fortalecimiento de dichas coordinaciones, dado que en la actualidad stas funcionan con distintos grados de eficiencia y niveles de desarrollo. Ms all de las coordinaciones regionales y para la resolucin de casos de mayor complejidad y que exceden tanto
las carteras de servicio como las capacidades de oferta, el sistema se ha estructurado en macro redes de cobertura nacional y de alta complejidad. Para las situaciones en las que no es posible dar respuesta en la red pblica, se han diseado mecanismos que apuntan a la complementariedad pblico-privada, mediante compra de servicios. En el siguiente capitulo, se analizarn los principales elementos claves de la provisin de servicios, desde la perspectiva de sus problemas, desafos y propuestas:
I. Gestin de las Redes Asistenciales: El modelo de atencin basado en redes asistenciales en s mismo constituye una fortaleza dado que permite y obliga a compartir saberes, a la colaboracin y cooperacin mutua y sobre todo, mediante la gestin de las interfases (espacios entre los nodos de atencin) a mantener la continuidad de la atencin evitando derivaciones o contrarreferencias desprotegidas para el usuario. Esto cobra mayor relevancia an cuando consideramos el perfil epidemiolgico de nuestra poblacin y su acelerada transicin demogrfica. La prevencin y control de las enfermedades crnicas no transmisibles requiere de un trabajo en red donde la accin solitaria de un equipo mdico o de un nico nivel de atencin ya no logra dar respuesta, por muy excelente que sta sea. Esta red asistencial debe articularse con el intersector y la comunidad, creando una poderosa sinergia. Es sabido que el sistema de salud contribuye en no ms de un 25 % la salud de la poblacin. (Canadian Institute 2002). Los principales problemas, desafos y propuestas de la Gestin de redes Asistenciales son:
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1. Rol del Gestor de Red: PROBLEMA: A partir de la implementacin del proceso de Reforma en nuestro pas y mediante la separacin de funciones de regulacin, rectora y provisin de servicios, el Director de Servicio de Salud se convirti en el Gestor de la Red Asistencial. Uno de los problemas detectados es que la separacin de funciones fue entendida como separacin total y no una diferenciacin de stas. Adems algunas de las tareas del gestor de la red tales como: gestionar efectivamente su oferta y demanda (necesidades de la poblacin a su cargo), la definicin de las carteras de servicio de los establecimientos a su cargo (sean estos Establecimientos autogestionados en Red (EAR o no) en forma consensuada con los equipos a cargo de ellos, orientacin de los flujos de pacientes, coordinacin con otros Servicios de Salud a travs de la coordinacin regional, control presupuestario ex ante y compra de servicios, han sido asumidas en forma asimtrica, dependiendo de las competencias de cada uno de los directivos. Dos pilares fundamentales para la gestin de las redes y apoyo para funcin del Gestor de la red, son los Consejos de Integracin de la Red (CIRA) y las coordinaciones regionales, ambas tienen distintos grados de desarrollo. DESAFO: asumir la separacin de funciones como una diferenciacin de funciones y potenciar el Rol del Gestor de Redes y las instancias de integracin Consejos de Integracin de la Red (CIRA) y las coordinaciones regionales.. PROPUESTA: realizar trabajo conjunto e integrado entre Seremis y Directores de Servicio, en cuanto a la formulacin de diagnsticos de salud regionales compartidos y la formulacin de planes regionales. Instalar y potenciar en todas las regiones las coordinaciones regionales, un buen ejemplo de funcionamiento de stas es la Coordinacin de
la regin del Bo Bo. Propiciar los CIRA como una instancia de integracin de la red, monitorear su funcionamiento en terreno y la existencia de planes de trabajo de stos.
2. Mapa de procesos en la gestin de la red asistencial: PROBLEMA: La gestin por procesos es, en la actualidad un imperativo en salud. Permite dar cuenta de las disfuncionalidades en el proceso de atencin de pacientes, la excesiva fragmentacin y especializacin del trabajo en salud y la presin por los costos entre otros. Los procesos tienen entradas y salidas, las entradas estn dadas por demandas y requerimientos de clientes que se procesarn dentro del proceso convirtindose en actividades siendo las salidas los resultados de estas actividades. Los procesos explican el QU, no el cmo. Sealan cul es la idea, la funcin que se quiere desarrollar. Por esto, los procesos no son secuenciales, tienen principio de transparencia y pueden ser simultneos. Un proceso puede contener varios subprocesos que configuran la idea que se quiere representar. A su vez, los subprocesos se despliegan en procedimientos, los que explican el CMO, representando las acciones de un proceso y se disean mediante diagramas de flujo y en ellos se puede apreciar la secuencia lgica que sigue el proceso de produccin. Los procesos se basan en un modelo sistmico. Sistema que se define como un todo formado por elementos que interactan entre si y que como consecuencia de esas interacciones posibilitan que el conjunto tenga un comportamiento determinado. En nuestro caso, el sistema es la red asistencial.
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No obstante, las ventajas descritas, la gestin por procesos no est internalizada en nuestros Servicios de Salud. DESAFO: Instalar en los Servicios de Salud la gestin por procesos. Propuestas: avanzar en el diseo de mapa de procesos de la red asistencial en los Servicios de Salud. Esto implica que la red asistencial, organizada y gestionada por procesos estar representada por un conjunto de ellos, interrelacionados y ordenados de forma que cumplen la finalidad que seala su Misin y las necesidades de los clientes o usuarios de dicho sistema o red. De esta forma el conjunto de la red asistencial ser entendido como un todo y no distintos establecimientos u organizaciones aisladas, en donde los vnculos o nudos entre los nodos de atencin son fundamentales para permitir el flujo continuo de pacientes (asegurando la continuidad de atencin) y evitar el desarrollo asimtrico de cada una de las organizaciones en forma aislada. La gestin de estos nudos (gestin de la red asistencial en definitiva) requiere su identificacin como zonas de interfase o de mayor riesgo, siguiendo el destino posible de los pacientes en cada proceso de modo de evitar su desproteccin en las interfases. Estos nudos deben ser definidos igual que los procesos madres (sealando el dueo, los indicadores y evaluacin y rediseo) A partir de estas definiciones y de acuerdo a las premisas sealadas respecto de la gestin por procesos, cada Gestor de Red en los SS en conjunto con sus equipos directivos del SS y de sus establecimientos, debiera levantar los procesos que identifique como ms crticos
para lograr impactar sanitariamente en su poblacin. Luego del levantamiento y definicin de estos procesos crticos, ser ms fcil avanzar hacia la intervencin para la mejora continua y el rediseo de los mismos. 3. Redes de alta complejidad: PROBLEMA: En la medida que la medicina de alta tecnologa avanza, un problema lo constituye el hecho de entregar prestaciones de gran complejidad a toda la poblacin del pas, con criterios de equidad en el acceso, compatibilizando la tendencia a la concentracin de los recursos humanos especializados y tecnologa en las zonas urbanas. La resolucin de patologa de alta complejidad actualmente se ha estructurado en macro redes de cobertura nacional, propiciado por el GES y proyectos de desarrollo en reas especficas priorizadas. DESAFO: no obstante los avances que se han obtenido, especialmente a la luz de las exigencias del GES, se requiere avanzar al desarrollo de redes de alta complejidad que no slo hagan ms accesible la alta especializacin para nuestra poblacin, sino que garanticen la calidad tcnica. PROPUESTA: avanzar en la planificacin efectiva y anticipada con visin de futuro, de los nuevos requerimientos, equipamiento necesario, formacin de especialistas, desarrollo e implementacin de polos de desarrollo y la redefinicin del rol de los institutos que pertenecen a la red de alta complejidad. 4. Gestin del AUGE en las redes pblicas: avances, Puntos crticos y desafos El Ministerio de Salud ha llevado a cabo un proceso de implementacin gradual que incluye entre otros, los proyectos
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de inversin y cierre de brechas, capacitacin en materias de la ley GES y tambin en temas especficos relacionados a cada uno de los problemas de salud, definicin e implementacin de guas clnicas, desarrollo de un modelo de gestin en el marco de las GES y de modelos de atencin para cada uno de los Problemas de salud. A 4 aos de la incorporacin del GES, se describen los principales problemas, desafos y propuestas: a) Red de Encargados GES: se ha conformado una red de encargados AUGE a nivel de los Servicios de salud, de los hospitales y de la Atencin Primaria, capacitados y con competencias en la gestin del AUGE. Dichos equipos estn constituidos, por lo menos, por los siguientes roles: encargado AUGE, Monitor SIGGES, Digitador SIGGES, Encargados de las Oficinas OIRS/ Reclamos GES PROBLEMA: el desarrollo de los equipos GES es una gran fortaleza, no obstante su desarrollo no ha sido homogneo en los Servicios de Salud del pas, en algunos Servicios ha habido alta rotacin de encargados. DESAFO: Mantener programas de capacitacin, entrenamiento permanente de los equipos GES. Con constante actualizacin. PROPUESTA: Realizar estadas de capacitacin a los equipos nuevos en el nivel central y en Servicios vecinos. Realizar reuniones peridicas y talleres de evaluacin nacional o regional, donde los equipos puedan compartir buenas prcticas y actualizacin de normativas. b) Modelos de Gestin de Garantas GES y Modelos de atencin de problemas de salud con GES: los equipos AUGE cuentan bsicamente con dos herramientas : Modelo de gestin de garanta AUGE cuyo fin es or-
denar las responsabilidades en la gestin de las garantas en el marco de cumplimiento de los plazos garantizados en el decreto y el Modelo de atencin AUGE que refleja el proceso clnico de atencin en el marco del AUGE, est centrado en el paciente, es independiente del punto de la red donde se resuelve la patologa, especifica quin o quines en este modelo particular para cada problema de salud realizan los hitos de sospecha, la confirmacin diagnstica, el tratamiento y seguimiento. Adems considera los principales hitos de registro y los flujos de la atencin del paciente. PROBLEMA: si bien es cierto se ha hecho un gran esfuerzo por difundir el Modelo de gestin de garanta AUGE y en su gran mayora los Servicios de Salud se han regido por este modelo, no existe un sistema que permita medir si cada uno de los niveles est cumpliendo su rol. El Sistema SIGGES, slo contempla la gestin de garantas del primer nivel, que es del primer prestador. Por lo tanto, las derivaciones del primer prestador a su gestor de la red y de ste al FONASA, deben registrarse en forma manual y aislada. PROPUESTA: volver a difundir el modelo de gestin de garantas en los Servicios de Salud e incorporar en el SIGGES parmetros que permitan monitorear el cumplimiento de ste. c) Definicin de redes de atencin AUGE: dada la normativa vigente, los beneficiarios del AUGE deben atenderse en la red de atencin definida. Esto implica que en el marco de preparacin de la entrada en rgimen de los problemas de salud en garantas, los gestores de red deben definir sus capacidades productivas, carteras de servicios y redes de atencin AUGE. Lo que escapa a su capacidad resolutiva es definido a nivel de la Subsecretara de redes, estableciendo las redes de derivacin de pacientes GES de mayor comple-
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jidad y las reglas y responsabilidades de los establecimientos derivadores y receptores. Lo anterior potencia el trabajo en red y pone el foco en las personas. PROBLEMA: aunque estn definidas las responsabilidades de los centros derivadores y de referencia nacional, stas no siempre se cumplen, en la mayora de los casos por problemas puntuales de oferta DESAFO: que los centros de referencia nacional y regional y los centros derivadores cumplan con las responsabilidades establecidas. PROPUESTA: establecer redes de derivacin alternativas de tal forma que los centros puedan derivar en forma expedita. d) Rol de la atencin Primaria: de acuerdo a lo establecido en la ley y consistente con el modelo de la reforma, para el caso de los beneficiarios de FONASA, los pacientes podrn acceder al AUGE y su red de atencin establecida, en todos los casos (con excepcin urgencias y maternidad) a travs de la atencin primaria. Esto ha implicado necesariamente el fortalecimiento de la APS, en cuanto a contar con protocolos de referencia a niveles de mayor complejidad y de aumento de su capacidad resolutiva para la gran mayora de los casos que el sistema Auge ha atendido. Un 82% del total de los pacientes AUGE son atendidos en la atencin primaria. Actualmente 14 de los 56 problemas de salud AUGE, se resuelven en la APS, algunos de stos de gran prevalencia en la poblacin por ejemplo; hipertensin arterial esencial, diabetes mellitas tipo 2, depresin (leve y moderada), Infecciones respiratoria bajas, neumona del adulto, salud oral, asma bronquial y epilepsia en nios, entre otros.
PROBLEMA: 1) el gran volumen de pacientes que requieren de protocolos estrictos de atencin ha acarreado una gran presin sobre los equipos de APS. 2) dado que en el GES la APS crea los casos ante la solicitud de atencin al nivel secundario mediante una interconsulta en sospecha, la que ser descartada o confirmada por el especialista, se han detectado en algunos problemas de salud dificultades de pertinencia en la derivacin, por ejemplo: cardiopatas congnitas, cataratas, esquizofrenia, artrosis de caderas, entre otros. La falta de pertinencia acarrea presin sobre especialidades en falencia (oftalmlogos, cardilogos infantiles, traumatlogos, psiquiatras) con la correspondiente dificultad de acceso para pacientes Ges y no GES. 3) la APS no siempre cuenta con las herramientas de diagnstico para evitar derivaciones al nivel secundario. Ejemplo; ecotomografa, rayos X (dental, trax), exmenes tales como TSH, T3, T4, niveles plasmticos, entre otros. DESAFO: potenciar la APS con mayores recursos para horas mdicas y de profesionales, exmenes, medicamentos y capacitacin. PROPUESTA: 1) establecer estndares de profesionales por beneficiarios y aumentar el monto per cpita. 2) los gestores de red debern propiciar la realizacin de protocolos de derivacin consensuados entre APS y especialidad, a lo menos para las especialidades de mayor demanda 3) medir en forma estandarizada la pertinencia de derivaciones y realizar anlisis de sta en el CIRA 4) potenciar las consultoras de especialistas en APS y las pasantas de mdicos de APS en los centros de mayor complejidad de la red. e) Ordenamiento de los procesos de atencin: para dar cuenta del cumplimiento de las garantas a las personas, en el marco de su proceso de atencin y los principales hitos de ste, se hace imprescindible la revisin del proceso de
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atencin por parte de las redes de atencin. Esta revisin implica la concurrencia de todos los actores involucrados en la provisin de las prestaciones relevantes para efectuar confirmacin o descarte de las patologas, tratamiento y seguimiento. Adems, como debe velarse por el cumplimiento de tiempos garantizados, se considera en el proceso de atencin no solamente el proceso clnico sino tambin el proceso de registro y financiamiento. El marco que tienen los prestadores es el Modelo de atencin estandarizado y definido para cada uno de los problemas de salud con garantas GES. PROBLEMA: como se ha dicho, los modelos de atencin GES han sido muy bien evaluados, dado que ordenan el proceso, integrando lo clnico- asistencial con lo administrativo. No obstante, un efecto no deseado de este esfuerzo de ordenamiento es que se han creado, por general, dos mbitos en la gestin; GES y NO GES DESAFO: avanzar hacia la integralidad de la atencin, evitando la segregacin GES y NO GES PROPUESTA: disear y aplicar a nivel de los Servicios de Salud los modelos de ordenamiento GES al resto de problemas de salud. Los equipos de salud, pueden fijar internamente plazos garantizados para otros problemas de salud no GES, consensuados entre APS y especialistas. e) Guas de prctica clnica (GPC): una de las herramientas ms valoradas del AUGE, lo constituyen las GPC. Contienen la revisin de evidencia actualizada sobre la mejor prctica, que cada Servicio o prestador debe adecuar a la realidad local. Constituye una herramienta invaluable de apoyo a la gestin clnica pero tambin una herramienta fundamental para los gestores locales, dado que estimula el uso adecuado de los recursos, disminuye la variabilidad de la prctica clnica, estandariza los pro-
cesos de atencin, establece una forma de medir calidad de la atencin, favorece la relacin mdico- paciente, entre otros. PROBLEMA: Falta de difusin e implantacin de las guas de prctica clnica DESAFO: Mejorar el proceso de difusin e implantacin de las guas clnicas. PROPUESTA: cada Servicio de Salud debe disear un proceso activo de implantacin de GPC a nivel local y procesos de evaluacin de su uso, a travs de indicadores. g) Registro: dado que las garantas explicitas, requieren necesariamente seguir a cada uno de los individuos a lo largo de su proceso de atencin, midiendo los plazos e hitos ms relevantes de la atencin, con el GES se ha pasado de un sistema de registro de prestaciones (dato estadstico) a un sistema de registro caso a caso, la principal ventaja el sistema de registro actual permite visualizar para cada paciente, su estado en el proceso, las prestaciones efectuadas y quienes las han otorgado, monitorear los plazos, independiente de donde se encuentre el paciente. El sistema permite especialmente a los prestadores la gestin de casos GES. PROBLEMA: el sistema de registro es muy complejo y requiere de capacitacin especializada tanto para el manejo de la herramienta SIGGES por digitadores especializados, como del resto de los equipos de salud. Se ha detectado un porcentaje no menor de incumplimiento de plazos garantizados, atribuibles por errores de digitacin y registro. Existe una sobrecarga de trabajo administrativo, dado que el sistema obliga a realizar dobles registros, ste no se realiza en el origen y adems es ex post, con funcionarios administrativos intermedios que deben digitar los datos.
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DESAFO: Simplificar el sistema SIGGES y crear registro de origen, PROPUESTA: revisar la parametrizacin del SIGGES, tendiendo a la simplificacin del registro e instalar ficha clnica electrnica (registro en el origen) que alimente directamente y sea compatible con el Sistema SIGGES y los otros sistemas de registro de los Servicios de Salud. h) AUGE como herramienta sanitaria: a travs de la priorizacin de problemas de salud con garantas explicitas se pretende disminuir la carga de enfermedad del pas, ya sea evitando las mortalidad prematura o disminuyendo la discapacidad. PROBLEMA: Un punto en donde debe mejorarse es en la evaluacin del impacto sanitario, local, regional y pas en los problemas de salud garantizados y en la evaluacin objetiva de posibles desplazamientos de la atencin de pacientes Auge versus no Auge. DESAFO: realizar estudios de impacto del AUGE PROPUESTA: a nivel nacional realizar estudios de impacto sanitario del GES. A nivel regional y de Servicios de salud, realizar estudios de impacto sanitario del AUGE. i) Informacin a las personas: el garantizar explcitamente acceso, plazos de oportunidad y proteccin financiera, ha significado un cambio de paradigma que pasa de un sistema de entrega de beneficios a un sistema que reconoce y garantiza derechos a las personas. Esto ha sido paulatinamente internalizado por lo equipos de salud y ha producido un cambio en la relacin prestador-paciente, que ir avanzando en la medida que se cumpla con el articulo 24 de la ley del Auge, de informar a los beneficiarios de su condicin
Ges y de las garantas a las que tienen derecho. PROBLEMA: segn los estudios realizados por la Superintendencia de Salud, no ms all de un 40% de los establecimientos privados y menos de un 50% de los establecimientos pblicos informan a los pacientes Ges de las garantas a las que tienen derecho. (Basado en las fiscalizaciones focalizadas en metropolitana y otras regiones) DESAFO: Mejorar el sistema de informacin por parte de los prestadores. PROPUESTA: Continuar con la lnea de trabajo existente a nivel central, reforzando los conceptos en los prestadores y mejorando el sistema de monitoreo de cumplimiento de este punto, tanto desde la Superintendencia de Salud, como de los gestores de la red. II. Gestin de las organizaciones prestadoras: problemas, desafos y propuestas: Ciertamente, las organizaciones de salud representan empresas de alta complejidad, con cultura profundamente arraigada y una natural resistencia al cambio. Nuestros establecimientos de salud representan sistemas adaptativos complejos, esencialmente ticos, donde confluye una enorme diversidad de modelos mentales (mltiples actores dando cuenta de la gestin organizacional, gestin clnica y gestin de cuidados). Contamos con equipos de salud de alto nivel tcnico que tienden permanentemente al des-alineamiento, a la autodeterminacin donde el liderazgo de los equipos directivos se est poniendo a prueba en forma permanente. Todo ello hace que el alineamiento en torno a un objetivo comn sea altamente desafiante, a pesar de que esencialmente el reencontrar a los equipos de salud con su inspiracin fundamental: generar impacto sanitario,
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pareciera ser un proceso natural y facilitado por la formacin tcnica de los propios equipos de salud. 1. Capacitacin en gestin: PROBLEMA: en nuestro pas ha existido una tradicin importante en el rea del conocimiento y desarrollo de la salud pblica y tambin existe reconocida buena formacin tcnica en los profesionales de la salud. No obstante estos dos reconocimientos, existe un espacio intermedio que ha quedado desprotegido y resulta de gran impacto en los resultados finales de la provisin de servicios. Este corresponde a la gestin de las organizaciones de salud, a la gestin de las organizaciones prestadoras de servicios. En este espacio, se cuenta con escasa capacitacin, con mnima investigacin y depende muy fuertemente de las habilidades personales de los directivos a cargo. DESAFO: mejorar las competencias en gestin de organizaciones prestadoras de servicios. PROPUESTA: definir el perfil, competencias y capacitacin de los directivos hospitalarios y equipos de salud en materias de administracin. Esto implica aprender a hacer las cosas en forma diferente para hacerlas mejor y obtener mejores resultados. El aprendizaje en equipo es vital porque la unidad fundamental de aprendizaje en las organizaciones modernas no es el individuo sino el equipo: si los equipos no aprenden, la organizacin no aprende. El significado bsico de organizacin inteligente es ser una organizacin que aprende y continuamente expande su capacidad para crear futuro. 2. Gasto en salud: PROBLEMA: de acuerdo a Ricardo Bitrn, (Bitrn, 2005) el gasto en salud del sector privado se ha incrementado en un 6,8% entre 1990 y 2001 mientras que en el sector pblico ha
sido de un 10,4% en el mismo perodo llegando a constituir un 6,1% del PIB en el ao 2003. Esto sita a Chile como el pas con menor gasto en salud, comparado con Argentina, Brasil, Colombia y pases desarrollados. Gastamos aproximadamente el 30% de lo que gastan los pases desarrollados. De este gasto, el 51,2% es gasto pblico siendo ste de ms de 75% en pases desarrollados, excepto en EEUU. Entonces, es destacable que Chile, con su estructura de gasto tenga indicadores de salud pblica a la altura de los pases ms desarrollados. Pero, por todos los factores antes mencionados la perspectiva del gasto en salud es compleja pues sus costos van aumentando permanentemente. DESAFO: Aumentar el gasto e invertir en infraestructura y equipamiento pero tambin en gestin. PROPUESTA: Desarrollar planes de inversin en salud a mediano y largo plazo. 3. Programacin en Red: Es una herramienta para la programacin y planificacin de los Servicios que apunta a que la continuidad de los cuidados a las personas. Se entrega de modo longitudinal, a travs de todo el ciclo vital de cada persona y de cada familia y adems en todas las necesidades de atencin ya sea sta del Nivel Primario de Atencin, como de los Niveles de mayor complejidad Secundario o Terciario, considerando sus caractersticas y capacidades resolutivas para otorgar las atenciones requeridas. PROBLEMA: si bien esta herramienta est disponible desde 2005, no est plenamente instalada en todos los Servicios y tiene distintos grados de desarrollo. DESAFO: Instalar la herramienta en la gestin de los Servicios de Salud de forma permanente, participativa y consensuada. PROPUESTA: Potenciar el uso de esta herramienta a nivel
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de los Servicios de Salud, monitoreando a nivel regional los resultados. 4. Modelo de Atencin Integral en Salud: El Modelo de atencin constituye un elemento eje de la Reforma del sector, siendo aplicable a toda la Red de Salud. Sus elementos centrales son: enfoque Familiar y Comunitario, responsabilidad compartida entre todos los miembros de la familia por la salud de cada uno de sus integrantes, prestacin de Servicios Integrados e integrales, determinantes Sociales de la Salud, interculturalidad. PROBLEMA: Si bien es cierto que el modelo de atencin integral es conocido por todos los actores, el desarrollo no es homogneo en el pas y existe distinto grado de involucramiento de los gestores de red. DESAFO: Lograr un desarrollo homogneo en el pas del Modelo e involucrar a los gestores de red en el proceso PROPUESTA: El modelo de Atencin integral debe constituirse en el eje central del quehacer de los Servicios de Salud y debe verse reflejado en el Plan de salud de la regin y su correlato en los Servicios de Salud 5. Autogestin en Red: un camino para la excelencia en la gestin: PROBLEMAS: 1) distintos grados de desarrollo de autogestin en red en los 56 establecimientos, no obstante lo anterior segn la ley, todos se convertirn en Establecimientos Autogestionados en Red (EAR) el ao 2010. El proceso de cualquier cambio organizacional es difcil e indudablemente crtico en la obtencin de resultados finales. 2) El instrumento de certificacin y evaluacin EAR vigente adolece de serias deficiencias tales como: excesiva rigidez y dicotoma en la
evaluacin, no recoge los procesos hospitalarios claves (giro del negocio), no refleja el grado de complejidad de los distintos hospitales,no evala en trminos de procesos la respuesta del hospital a las necesidades de la red, no evala el rol del gestor de red, responsabiliza al hospital de mbitos fuera de su competencia como el mecanismo de pago y la transferencia presupuestaria,exige al hospital responder frente a exigencias que la ley no establece como el cumplimiento del 100% de garantas GES, no se ha complementado con los requisitos del instrumento de acreditacin en Calidad. DESAFO: implementacin de la autogestin en red para 56 hospitales pblicos PROPUESTA: llevar a cabo un Plan de accin que incluye el involucramiento particular de los equipos directivos y clnicos, con foco en dotar de visin y sentido al proceso de Autogestin en Red a los actores relevantes involucrados, reposicionando de el por qu y para qu se est llevando a cabo este proceso, reencontrando a los pacientes en los modelos de reorganizacin hospitalaria y vinculando los objetivos sanitarios como estmulo fundamental. Principales lineamientos del Plan son: q Las condiciones de contexto y reglas del juego con las que funcionan los hospitales tambin deben estar alineadas con el proceso de implementacin. No resulta razonable hacer responsable a los hospitales y sus equipos directivos de resultados que no son gestionables en ese nivel dado que estn fuera de los mbitos de su competencia. Entre ellos, el rol de FONASA como asegurador, la definicin de los mecanismos de pago y transferencias financieras hacia los hospitales y SS, la gestin de la dotacin de RRHH, etc. q Incorporar la distincin de complejidad organi-
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zacional de los hospitales como diferenciador en su gestin, ms all de la complejidad tcnica de los mismos. q Establecer la Autogestin en Red como un proceso SUSTENTABLE para las organizaciones y las redes asistenciales en las que estn insertas. Elementos del Plan: q Diagnstico integral de los establecimientos y sus redes, complementada con: a. Diagnstico organizacional mediante la aplicacin de gua SIGA (Chilecalidad) b. Levantamiento de procesos asistenciales crticos identificndose como tales, la gestin de camas en red, el modelo de atencin de urgencia, gestin de pabellones, atencin ambulatoria y unidades de apoyo diagnstico y teraputico. c. grado de complejidad organizacional De acuerdo a indicadores tales como produccin asistencial, presupuesto anual, % de diferenciacin del presupuesto en prestaciones valoradas, nmero de garantas GES en el sistema SIGGES, entre otros, se han separado 3 grupos de hospitales de distinto grado de complejidad organizacional. Los actuales EAR se encuentran en su mayora en aquellos de menor complejidad organizacional, a excepcin de los hospitales regionales de Temuco y Chilln. q Modelo escalonado de acompaamiento externo: desarrollo de habilidades que permitieran a los equipos directivos, jefaturas intermedias y funcionarios en general, adquirir aprendizajes que les permitieran modificar la forma de hacer las cosas, para conseguir mejores
resultados. El modelo organizacional propuesto sera el Modelo Chileno de Excelencia, modelo no prescriptivo y orientado hacia la mejora continua. q Benchmarking entre hospitales y aprendizaje en espacio web: Creacin de la Comunidad de aprendizaje en plataforma tecnolgica de Teleduc. q Instalacin de herramientas de gestin : de gestin y control presupuestario con medicin de costos basado en metodologa win-sig, Gestin clnica a travs de la medicin de case mix y complejidad de egresos de los distintos hospitales, Gestin de la calidad y seguridad del paciente q Creacin del Comit Interministerial con Hacienda: q Modificacin del Instrumento que permite la obtencin de la calidad de EAR 6. Gestin de procesos crticos hospitalarios: PROBLEMA: se han identificados como procesos crticos a nivel de los hospitales: Proceso de pabelln, Procesos de hospitalizacin, Urgencia y emergencia, Unidades de Apoyo y Procesos Ambulatorios DESAFO: mejorar los principales procesos crticos hospitalarios y de esa forma impactar en la produccin de los establecimientos, en la seguridad y calidad asistencial y en la gestin de camas y urgencia. PROPUESTA: desarrollar una metodologa de planificacin estratgica en los principales procesos crticos hospitalarios, proceso que se ha iniciado en la actualidad con el desarrollo del proceso de pabelln
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7. Gestin de camas: PROBLEMA: 1) La disminucin de la oferta de camas para una poblacin que envejece y requiere medicina de alta complejidad con mayor frecuencia, ha sido ampliamente sealada en distintos informes. El desbalance entre oferta y demanda de camas es significativamente relevante en el mbito de camas crticas las que son esenciales no slo por lo anteriormente sealado sino porque tambin se transforman en el punto crtico para la resolucin de problemas neuroquirrgicos, transplantes, terapias oncolgicas de alta complejidad, etc. 2) Los mayor ambulatorizacin que se han llevado a cabo han hecho que los problemas que requieren de hospitalizacin correspondan cada vez con mayor frecuencia a los de alta complejidad. Por otra parte, asistimos a una disminucin de las consultas en las unidades de emergencia hospitalaria (UEH), gracias a la instalacin de dispositivos en la APS (SAPUS esencialmente) pero los % de hospitalizacin son cada vez mayores. Se concentra, por tanto, lo ms complejo y requiere hospitalizacin que tiende a ser ms prolongada. Asmismo, el mayor porcentaje de ingresos a los hospitales proviene de las UEH, lo que implica ingresos de mayor gravedad y por tanto mayores das de estada y mayores costos. DESAFO: enfrentar el nuevo perfil morbilidad que tiende a la mayor hospitalizacin y su mayor complejidad. PROPUESTA: 1) incrementar y lograr la cobertura necesaria de camas crticas de acuerdo a la poblacin asignada y cambiar el perfil de camas, instalndose las unidades de agudo con disminucin progresiva del requerimiento de camas bsicas excepto para la descarga desde las unidades de mayor complejidad.2) gestin de camas: creacin de la Unidad de Gestin Centralizada de Camas UGCC y expansin a regiones
Principales aspectos de la UGCC: Objetivo General: Optimizar el uso de los recursos hospitalarios de camas crticas y agudas pblicas y su eventual necesidad de apoyo en la red privada a travs de una Unidad de Gestin Centralizada de Camas (UGCC) Organizacin: Considerando la demanda asimtrica de las diferentes Unidades de Emergencia Hospitalaria, se ha organizado un sistema que vincula la oferta en lnea de camas crticas y agudas, con la demanda no satisfecha de camas crticas en los distintos establecimientos pblicos, realizando la compra de camas privadas slo cuando la red pblica se encuentre efectivamente agotada. Esta coordinacin se realiza mediante una Unidad de Gestin Centralizada de Camas, que opera a travs de una plataforma informtica, coordinada por un equipo de profesionales instalados en la Subsecretara de Redes Asistenciales y de un Call Center ubicado en Salud Responde para la Regin Metropolitana. 8. Gestin de listas de espera: PROBLEMA las listas de espera son comunes en los sistemas sanitarios de financiacin pblica. Una de las causas es la falta de relacin entre la oferta y demanda y tambin algunos aspectos relacionados a la gestin de stas, por ejemplo; en el plan de los 90 das, se detect que a nivel de los Servicios de Salud no haba una estandarizacin del manejo de las listas de espera. DESAFO: Se requiere cerrar las brechas de especialistas detectadas y avanzar hacia la gestin de lista de espera activa con registros confiables y automatizados. PROPUESTA: continuar con el plan de reduccin de listas de espera, cuyos principales aspectos son: registro nico a nivel nacional, estandarizacin de procesos, normas de re-
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ferencia y contra referencia, gestin activa de lista de espera a nivel local, identificacin de brechas y proyectos de cierre. Desarrollo de otras estrategias como: q Hospitalizacin domiciliaria q Hospitalizacin de da q Rehabilitacin; avanzar hacia la rehabilitacin de alta complejidad, creando polos de desarrollo y potencian-
do la resolucin a nivel de las comunas con dispositivos. q Replanteamiento del modelo de hospitales comunitarios, los que pueden transformarse de acuerdo al requerimiento de sus redes asistenciales en establecimientos de mediana y larga estancia. q Aumento de capacidad resolutiva de APS, que ya se ha mencionado.
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VII, 5.- FINANCIAMIENTO, ASEGURAMIENTO Y ASIGNACIN DE RECURSOS EN SALUD 38
Este Grupo Temtico se constituy inicialmente con las siguientes personas: David Debrott, Carmen Gloria Venegas, Pietro Cifuentes, Soledad Zuleta, Camilo Cid, Fernando lvarez, Jaime Carvajal, Mara Isabel Matamala, Germn Venegas, Salom Hernndez. La mayora de los cuales particip en forma intermitente o dej de participar.
INTRODUCCIN
En Chile el aseguramiento de la salud es obligatorio para los trabajadores formales y el financiamiento del sistema de Seguridad Social de salud, formado por FONASA e ISAPRES, se compone de aporte fiscal, cotizaciones y gasto de bolsillo. Cerca de un 90% de la poblacin se encuentra adscrito a alguno de estos subsistemas. En el FONASA las cotizaciones son obligatorias y de un 7% respecto del ingreso de las personas, con un tope de 4,2 UF. En las ISAPRE las primas estn asociadas a ingreso y a riesgos y se conforman con el 7% obligatorio con tope igual que en FONASA, ms un adicional voluntario sin techo alguno. De hecho en diciembre del ao 2008 el promedio de cotizaciones en el sector ISAPRE era de 10,9% del ingreso de los cotizantes. 39 En teora cualquier persona tiene derecho a elegir entre FONASA o alguna de las ISAPRE abiertas, y cambiarse si lo estima necesario. No obstante, por diversas razones, como la seleccin de riesgos y de prestaciones que opera en el sector privado, as como por los niveles de ingresos de las personas, esta libertad de eleccin en la mayor parte de la poblacin es solo formal, lo que resulta caracterstico de los sistemas segmentados por ingresos y riesgos.40 Las cotizaciones componen alrededor de un 50% del ingreso total del sistema, siendo en ISAPRE el 66% y en FONASA slo el 36%. El gasto de bolsillo compuesto por co-pagos, gasto en medicamentos en farmacias y pagos directos por atenciones mdicas sin cobertura suman otro 27% del financiamiento y son mayores en el sistema privado (33%) sin dejar de ser importantes en el sistema pblico (20%). Finalmente, el aporte fiscal contribuye con el restante 23% del financiamiento.41 Segn las estadsticas de FONASA (2008) para el ao 2007, el 70,4% de la poblacin era beneficiaria del sistema pblico (FONASA), el 16,6% era beneficiario del sistema privado (ISAPRE) y, un 13% era beneficiaria de los sistemas de las Fuerzas Armadas y de Orden, o figuraba como particulares sin previsin de salud.
38 39 40 41
Cabe sealar que el grueso del trabajo recay en el Jefe del Departamento de Economa de la Salud, seor David Debrott Cifras proporcionadas por la Superintendencia de Salud. Ver Larraaga (1997). Cid et al (2006a).
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Los sistemas de previsin de las Fuerzas Armadas (CAPREDENA) y de Carabineros (DIPRECA), dan cobertura a alrededor de un 5% de la poblacin y funcionan como sistemas cerrados, en materia de financiamiento y aseguramiento. Esto quiere decir que solo los miembros de dichas instituciones y sus familiares se encuentran asegurados. No obstante, los establecimientos proveedores de atencin han comenzado a abrirse crecientemente a particulares de altas rentas y beneficiarios del sistema ISAPRE. Algo similar en materia de provisin ocurre con los establecimientos que dependen de las Mutuales. Estas presentan una amplia red de prestadores que se encuentra abierta a particulares y beneficiarios de ISAPRE. La diferencia es que estas entidades fueron creadas para otorgar aseguramiento en casos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Su financiamiento bsico se constituye de un 0,9% de la renta imponible del trabajador de cargo del empleador. Sobre ese monto se paga un adicional variable en funcin del riesgo de la actividad y la siniestralidad de la empresa, tambin de cargo del empleador.
De esta forma, el sistema sanitario chileno est integrado por varios subsistemas, con escasa integracin entre si, a pesar de que el sistema pblico otorga cobertura a ms del 70,0% de la poblacin. Visto desde la perspectiva de la Seguridad Social, este esquema de financiamiento tiene importantes problemas de equidad, de solidaridad y de eficiencia que se pueden graficar en que el gasto per cpita del sector privado es cerca de tres veces el del sector pblico y la brecha tiende a aumentar en el tiempo.42 La Reforma que cre el sistema ISAPRE fue altamente regresiva, dado que desvi gran cantidad de recursos de cotizaciones desde FONASA hacia un sistema privado nuevo, que nunca fueron compensados en trminos de financiamiento para el sector pblico. En este marco general se han detectado al menos cuatro aspectos problemticos en los que se debe desarrollar un trabajo de mediano y largo plazo, sin perjuicio de otros problemas de carcter especfico que tambin debieran ser abordados como parte de una estrategia de fortalecimiento del sector pblico de salud. En los siguientes cuatro apartados se describe brevemente el problema y se plantean propuestas que deben ser afinadas para su implementacin.
42
Cid et al (2006b).
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VII, 5,2. Institucionalidad

La institucionalidad del sistema pblico de atencin de salud en materia de financiamiento, aseguramiento y asignacin de recursos es aun dbil y muchas veces confusa. Durante los aos ochenta y noventa, las Reformas impulsadas a nivel internacional por los organismos financieros multilaterales pusieron nfasis en la separacin de funciones que tuvo una forma de implementacin especfica en lo financiero. En esta primera ola de Reformas prim una visin particular: la separacin de funciones deba favorecer la introduccin de mecanismos de mercado o la generacin de cuasi-mercados entre los agentes que integran el sistema de salud. La introduccin de este tipo de mecanismos en un marco de separacin de funciones, no solo no garantiza la eficiencia, la equidad y la efectividad en salud (resultados sanitarios), sino por el contrario en la mayora de los casos tiende a profundizar la inequidad, es altamente ineficiente y no contribuye a lograr los objetivos sanitarios nacionales. La Reforma a la Salud que comienza a implementarse a partir del ao 2005 profundiza la separacin de funciones particularmente en materia de Autoridad Sanitaria y de gestin y provisin de servicios. No obstante, esta ltima Reforma se da en un contexto en el que la hegemona neoliberal se encuentra en retirada y, por tanto, han surgido visiones diferentes en relacin a la separacin de funciones. Esta nueva visin pone nfasis en la identificacin clara de las funciones y roles que debe cumplir cada institucin y organismo, en un contexto de totalidad, sistmico, en la que los mecanismos de mercado son subordinados al cumplimiento de los objetivos sanitarios y donde muchas veces se debe prescindir de ellos para lograr ms y mejor salud. En este sentido resulta interesante analizar lo que ocurre en el mundo privado. Hasta antes de la Reforma, los procesos de integracin vertical entre las ISAPRE y los prestadores eran la forma de alcanzar mayor eficiencia reduciendo costos de transaccin. Algo anlogo ocurre con las Mutuales de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, las que por definicin integran el negocio del aseguramiento con el de la provisin de servicios. En ambos casos, la separacin de funciones no se da en la prctica. Solo con la actual Reforma y una vez dictada la llamada Ley corta de ISAPRE se regul la integracin vertical de estas con los prestadores para evitar la captura de los beneficiarios por parte del seguro y fomentar la deseada libertad de eleccin a nivel de proveedores. A pesar de ello, los convenios entre las ISAPRE y redes cerradas de prestadores para dar cumplimiento a las GES, parecen no avalar la separacin de funciones tradicional, sino ms bien esquemas de identificacin de funciones en contextos sistmicos. A la luz de esquemas de anlisis como el propuesto por OPS (2007), la nueva normativa que consagra la Reforma y, ms relevante an, la prctica real de los agentes que intervienen en salud, muestra que en esta materia hay vacos e imprecisiones importantes que deben ser subsanados. A continuacin se presentan algunos aspectos en los que interesa poner especial atencin. q El rol rector del Ministerio de Salud en el mbito del financiamiento, aseguramiento y asignacin de recursos ha sido insuficiente, lo que genera vacos de poltica y de normativa, los que en su ausencia son asumidos por otros agentes del sector o simplemente se resuelven mediante mecanismos de mercado (por ejemplo,
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en materia de medicamentos, compras de servicios al extra sistema, etc.). q Existe un alto grado de confusin en los roles que deben desarrollar la Subsecretara de Salud Pblica y la Subsecretara de Redes Asistenciales en relacin a algunas instituciones descentralizadas del sector, particularmente la CENABAST y el ISP. q Existe indefinicin de roles y funciones entre el Ministerio de Salud y el Fondo Nacional de Salud, por ejemplo, en materia de definicin de polticas, normativa y mecanismos de asignacin de recursos, por una parte, y en materia de gestin del presupuesto, por otra. q Existe una suerte de autocensura de parte de la Autoridad Sanitaria Nacional en lo que se refiere a la regulacin econmica en materias directamente relacionadas con la salud de la poblacin, por ejemplo, en medicamentos y formacin de recursos humanos para la salud, entre otras. q La debilidad en el rol rector del Ministerio de Salud en estas materias tambin se expresa en una relacin asimtrica con el Ministerio de Hacienda, donde los argumentos tcnico sanitarios no siempre son complementados con argumentos econmicos y financieros propios, que recojan la realidad y particularidad del sector. Propuestas para fortalecer la institucionalidad en financiamiento, aseguramiento y asignacin de recursos a) Promover una nueva mirada en torno a la separacin de funciones, en la que la identificacin clara del rol y las funciones que debe cumplir cada institucin no vulnere el
funcionamiento del sistema en su conjunto ni comprometa el rol insustituible del Estado en salud. b) Fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud en materia de financiamiento, aseguramiento y asignacin de recursos, para garantizar el ejercicio efectivo de su potestad de Autoridad Sanitaria Nacional en el conjunto del sector. c) Dotar al Ministerio de Salud de los instrumentos legales, normativos y reglamentarios que permitan efectivamente ejercer su rol rector en aspectos econmicos relacionados a la salud de la poblacin, particularmente hacia el sector privado (pe: mercado de medicamentos, formacin de recursos humanos para la salud, evaluacin de tecnologas sanitarias, etc.). d) Precisar e identificar de forma clara el rol rector del Ministerio de Salud, como Autoridad Sanitaria Nacional, en cuanto a la definicin de polticas, normas y reglamentacin en materia de financiamiento, aseguramiento y asignacin de recursos; y el rol y funciones especficas que le competen al Fondo Nacional de Salud en cuanto a la implementacin y gestin del financiamiento, aseguramiento y asignacin de recursos, en un marco de Seguridad Social de Salud. e) Revisar las funciones de ambas Subsecretaras en relacin a las instituciones descentralizadas del sector (particularmente CENABAST e ISP), en materias relativas al financiamiento, aseguramiento y asignacin de recursos. f ) Fortalecer al interior del Ministerio de Salud la capacidad de generacin de informacin econmica, de anlisis y de investigacin para la toma de decisiones, en materia de financiamiento, aseguramiento y asignacin de recursos, que facilite el trabajo conjunto con el Ministerio de Hacienda en funcin del presupuesto sectorial.
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VII, 5,3.-Nivel y composicin del financiamiento e inequidad del sistema

Existe un amplio consenso en que ms all de los problemas de gestin u otros que pudiesen afectar eficiencia y la calidad objetiva y subjetiva de la atencin de salud, el nivel de financiamiento del sistema pblico de salud es insuficiente.
4,5% 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0%
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 GPS / PIB (%) Polinmica (GPS / PIB (%))
Fuente: Tomado de FONASA (2009).
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El grfico muestra como durante el periodo 1974-1990 se experiment una cada sistemtica del Gasto Pblico en Salud como porcentaje del PIB, pasando de alrededor de 3,3% el ao 1974 a menos de 2,0% el ao 1990.44 Esta operacin en materia de financiamiento, paralela a la desintegracin del sistema pblico de provisin45, la centralizacin de los fondos
pblicos de la Seguridad Social en Salud en un solo Fondo (FONASA) y la creacin de las ISAPRE, gener un escenario de completo desfinanciamiento del sistema pblico hacia comienzos de los noventa, el que tena como objetivo original la privatizacin de la salud.46
Ero ga cio ne s* P e r Ca pita Se cto r Sa lud - Go bie rno Ce ntra l se gn Cla sif ica ci n F uncio na l
(pesos de 2007) A os S alu d V ar . % S er vicios H os pitalar ios V ar . % S er vicios de S alu d P blica V ar . % S alu d n .e.p. V ar . %
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
n.d. n.d. n.d. 53,516 64,976 81,664 93,922 106,885 112,309 121,823 127,871 131,538 134,162 133,423 144,450 149,032 154,198 160,621 171,545 188,121 217,174
21.4% 25.7% 15.0% 13.8% 5.1% 8.5% 5.0% 2.9% 2.0% -0.6% 8.3% 3.2% 3.5% 4.2% 6.8% 9.7% 15.4%
n.d. n.d. n.d. 39,172 48,586 62,414 73,060 85,707 89,740 96,753 101,409 102,077 104,200 101,833 109,130 112,256 115,530 119,021 124,485 137,851 159,017
24.0% 28.5% 17.1% 17.3% 4.7% 7.8% 4.8% 0.7% 2.1% -2.3% 7.2% 2.9% 2.9% 3.0% 4.6% 10.7% 15.4%
n.d. n.d. n.d. 5,017 5,529 5,986 6,231 5,765 5,945 6,454 6,493 6,282 6,184 6,171 6,415 5,879 5,866 5,844 3,385 3,598 3,518
10.2% 8.3% 4.1% -7.5% 3.1% 8.6% 0.6% -3.3% -1.6% -0.2% 3.9% -8.4% -0.2% -0.4% -42.1% 6.3% -2.2%
n.d. n.d. n.d. 9,328 10,860 13,264 14,631 15,414 16,624 18,615 19,969 23,179 23,778 25,419 28,905 30,897 32,803 35,756 43,676 46,671 54,638
16.4% 22.1% 10.3% 5.4% 7.9% 12.0% 7.3% 16.1% 2.6% 6.9% 13.7% 6.9% 6.2% 9.0% 22.2% 6.9% 17.1%
*: El concepto de erogaciones corresponde al gasto corriente m s la adquisicin bruta de activos no financieros. Ver Nota Explicativa N 1. Fuente: U nidad de C uentas de Salud y Anlisis Sectorial, D ESAL/D IPLAS/SSP, Ministerio de Salud en base a datos de "Estadsticas de Finanzas Pblicas 1987-2003" y "Estadsticas de Finanzas Pblicas 1998-2007", D ireccin de Presupuestos (D IPR ES), Ministerio de H acienda. D atos de Poblacin Beneficiaria de FON ASA a diciem bre de cada ao, FON ASA.
44
45 46
PIB de -13,6% en el contexto de la crisis de la deuda externa que afect fuertemente a las economas latinoamericanas (Fuente: Banco Central de Chile, en http://www. bcentral.cl). Desarticulacin del Sistema Nacional de Salud en 29 Servicios de Salud descentralizados y municipalizacin de la Atencin Primaria. Ver Hachette (2001).
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Considerando este lamentable punto de partida, a partir del ao 1991 se experimenta un fuerte crecimiento del gasto en trminos absolutos y como porcentaje del PIB. Entre el ao 1990 y 2007 el gasto per cpita del sistema pblico se ha cuadruplicado en trminos reales, pasando de 53.516 pesos a 217.174 pesos en moneda del ao 200747. Con todo, como se puede ver en el grafico, recin a partir del ao 2008 el Gasto Pblico de Salud como porcentaje del PIB ha alcanzado el nivel que tuvo hace 34 aos atrs, aunque en condiciones bastante diferentes en todos los pla-
nos. El nivel de renta per cpita ha crecido enormemente, las expectativas de vida han aumentado, se ha producido una transicin demogrfica y epidemiolgica, y los costos en salud han aumentado. Lo anterior explica en parte por qu un aumento tan importante del gasto parece no tener resultados tangibles. En una mirada de largo plazo se debe reconocer que luego de 18 aos de gobiernos democrticos hemos apenas recuperado el nivel de gasto de inicios de los setenta.
47
MINSAL (2009b).
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El cuadro extractado de OPS (2008) permite establecer comparaciones internacionales que ratifican lo recin comentado. Chile, con alrededor de 3,0% sobre el PIB como Gasto Pblico en Salud los aos recientes se encuentra todava levemente por debajo del promedio de Amrica Latina y el Caribe, que registraba el 2004 un 3,3% y claramente por debajo de Canad (7,3%), la Unin Europea (7,1%) o Europa Oriental y Asia Central (4,5%). Aproximadamente la mitad, es decir, 1,5 puntos porcentuales son explicados por apor-
te fiscal de impuestos generales, en tanto la otra mitad es financiada por aportes de los hogares bajo la forma de cotizaciones, aunque este componente ha venido disminuyendo en los ltimos aos. La situacin de financiamiento del sector pblico de salud se confirma al analizar las cifras de supervit o dficit primario, incluyendo el nivel primario de atencin municipalizado. No obstante, una visin completa del problema se obtiene al analizar el supervit o dficit secundario.
F IN AN C IAMIE N T O Y G AS T O S E C T OR P B L IC O* D E S AL U D 2003 - 2007

(en b as e a es tad s tic as d e la C u en ta S atlite d e S alu d (C S S ) ) (M M $ C o rrien tes ) 2003 F in an c iam ien to C o rrien te (1) F in an c iam ien to p ara In vers i n (2) T o tal F in an c iam ien to (3) = (1) + (2) G as to C o rrien te (4) G as to d e C ap ital (5) T o tal G as to (6) = (4) + (5) A h o rro /D es ah o rro N eto (7) = (1) - (4) P rs tam o /E n d eu d am ien to N eto (8) = (3) - (6) + (9) C onsum o de capital fijo (9) S u p ervit/D fic it P rim ario (% V alo r Ag reg ad o B ru to ) S u p ervit/D fic it S ec u n d ario (% V alo r Ag reg ad o B ru to ) 1.204.996 34.559 1.239.554 1.222.988 38.931 1.261.918 -17.992 30.774 53.138 -2,4% 4,1% 2004 1.328.466 41.101 1.369.567 1.381.720 50.394 1.432.114 -53.254 -6.735 55.812 -7,2% -0,9% 2005 1.520.712 65.388 1.586.100 1.509.815 80.819 1.590.634 10.896 57.417 61.952 1,5% 7,7% 2006 1.779.871 99.554 1.879.425 1.785.069 118.493 1.903.562 -5.198 42.594 66.732 -0,7% 5,7% 2007 2.055.667 136.357 2.192.024 2.092.957 170.898 2.263.855 -37.290 402 72.232 -5,0% 0,1%
Fuente: Elaboracin propia en base a estadsticas de la Cuenta Satlite de Salud, 2003-2007, MINSAL (2009c). (*)Incluye nivel primario de atencin municipalizado.
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El cuadro muestra el financiamiento y el gasto, corriente y de capital, para un quinquenio. En primer lugar, podemos observar que la operacin corriente del sector presenta un dficit los aos 2003 y 2004, y luego los aos 2006 y 2007. Solo el ao 2005 la situacin del sector fue superavitaria. Esto se expresa en la variable Ahorro/Des ahorro Neto y en el Dficit Primario que en promedio alcanz un -2,8% en relacin al Valor Agregado bruto, Proxy del PIB generado en el mismo sector pblico de salud. Esta situacin muestra que, independientemente de los problemas de gestin que pueden retrasar pagos constituyendo la ya conocida deuda hospitalaria (con base caja), el sector pblico de salud como un todo, incluyendo el nivel primario municipalizado, enfrenta una compleja situacin de financiamiento corriente en un anlisis con base devengado. Pero al ampliar el anlisis, considerando el financiamiento de inversin y el total de financiamiento (corriente y de capital), surgen dos aspectos muy relevantes que interesa destacar. En primer lugar, el consumo de capital fijo que representa el desgaste y, por tanto, la prdida de capacidad productiva del equipamiento y la infraestructura del sistema pblico de salud ha sido estimado en alrededor del 8,3% del Valor Agregado bruto en promedio, en una estimacin absolutamente conservadora. Este monto es mayor que el gasto de capital los aos 2003 y 2004, hecho que se revierte solo los aos siguientes. En
consecuencia, resulta importante tener presente que la Inversin normalmente analizada expresa el monto bruto y no el neto, que para esos aos (2003 y 2004) habra sido negativo. De esta forma, parte de la inversin neta efectuada los aos siguientes simplemente viene a reponer capacidad productiva disminuida en aos anteriores. En segundo lugar, al consolidar el total del financiamiento total, corriente y de capital, se observa que, con excepcin del ao 2004 donde se observa un dficit secundario de -0,9%, los aos 2003, 2005 y 2006 se observa una situacin de supervit bastante importante. El ao 2007 el saldo el prcticamente cero (0,1%). A este respecto, se puede advertir que el dficit primario provocado por una falta de financiamiento corriente obliga a restar recursos originalmente asignados a la inversin para solventar los compromisos contrados. Pero simultneamente se puede advertir que los supervit secundarios lejos de ser un objetivo deseado, expresan las innumerables trabas y rigideces a las que se ve enfrentado el sistema pblico de salud para materializar sus inversiones. En este sentido, se deben buscar frmulas que flexibilicen la utilizacin de los recursos para ser asignados y aplicados de manera oportuna, all donde sean necesarios. Desde el punto de vista de su composicin, el financiamiento del sistema pblico de salud tiene como principales fuentes el Aporte fiscal (proveniente de impuestos generales) e ingresos municipales (aunque en menor medida) y las Cotizaciones que aportan los trabajadores en forma obligatoria y voluntaria (en menor medida). Solo marginalmente recibe otros recursos, como ingresos propios por ventas.
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En el anlisis que sigue es importante tener presente que los copagos se tratan como gasto de consumo de los hogares y, en consecuencia, no aparecen aqu como fuente
de financiamiento del sistema pblico de salud48. Como es caracterstico en el sector pblico, se especifica el financiamiento corriente y el financiamiento de capital.
F INA NC IA M IE NT O Y C O M P O S IC I N S E C T O R P B L IC O * DE S A L UD 2003 - 2007 (M M $ C orrie nte s ) 2003 Contribuciones sociales recibidas (D.61) Otras transferencias corrientes netas (D.7) Renta de la propiedad neta (D.41, D.42) Otros ingresos (a) F ina nc ia m ie nto C orrie nte (1) F ina nc ia m ie nto pa ra Inv e rs in (2) T ota l F ina nc ia m ie nto (3) = (1) + (2) Aporte Fiscal y de Ingresos Municipales Cotizaciones obligatorias y voluntarias de cualquier tipo Otros ingresos T ota l Financiam iento Corriente (1) Financiam iento para Inversin (2) T ota l F ina nc ia m ie nto (3) = (1) + (2) 525.371 676.708 -14 2.917 1.204.981 34.559 1.239.540 57,4% 42,4% 0,2% 100,0% 97,2% 2,8% 100,0% 2004 567.127 758.334 -3 3.005 1.328.463 41.101 1.369.564 58,4% 41,4% 0,2% 100,0% 97,0% 3,0% 100,0% 2005 649.400 868.339 9 2.964 1.520.712 65.388 1.586.100 58,9% 40,9% 0,2% 100,0% 95,9% 4,1% 100,0% 2006 747.055 1.026.421 8 6.387 1.779.871 99.554 1.879.425 59,9% 39,7% 0,3% 100,0% 94,7% 5,3% 100,0% 2007 843.664 1.207.321 71 4.612 2.055.667 136.357 2.192.024 61,3% 38,5% 0,2% 100,0% 93,8% 6,2% 100,0%
Fuente: Unidad de Cuentas de Salud y Anlisis Sectorial (UCSAS), DESAL/DIPLAS en base a cifras Cuenta Satlite de Salud, MINSAL (2009c).
Del anlisis de estas cifras salta a la vista que el Aporte fiscal y de ingresos municipales es el ms importante y crece sistemticamente pasando de 57,4% a 61,3%. Como contrapartida de este crecimiento de participacin, el componente cotizaciones cae sistemticamente, pasando de 42,4% a 38,5%. En tanto, el componente Otros ingresos es marginal y estable, en torno al 0,2%.
Estas cifras, que consideran el conjunto del financiamiento del sistema pblico de salud y que provienen de la Cuenta Satlite de Salud, muestran una situacin relativamente distinta a la que frecuentemente se difunde. A la luz de estos antecedentes, el sistema pblico de salud si bien mantiene dos grandes fuentes de financiamiento, profundiza el financiamiento proveniente de impuestos generales y otros in-
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La Cuenta Satlite de Salud utiliza la misma metodologa que las Cuentas Nacionales en trminos generales.
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gresos municipales, en la medida en que las necesidades de financiamiento no pueden ser cubiertas por la expansin de las cotizaciones. Otro detalle interesante es que en el periodo se experimenta un crecimiento importante del financiamiento de la Inversin sobre el total de financiamiento. No obstante, este monto an es bajo para solventar la capacidad productiva que se pretende mantener. Por ltimo, un aspecto que contina siendo inquietante es la extrema desigualdad e inequidad en el financiamiento entre los sectores pblico y privado de salud. El gasto en Seguridad Social de salud considerando a FONASA e ISAPRES es alrededor de un 5,5% del PIB, de los cuales 2,6 puntos los gasta el sector privado y los otros 2,9 puntos el sector pblico. Esto significa que el 47% de los dineros que como pas se disponen para salud se gastan en 2,8 millones de personas (17% de la poblacin), mientras que el 53% de los recursos cubre otras 12,2 millones de personas, esto es el 73% de la poblacin que est en FONASA.49
El hecho que no exista un pool de riesgo nico sino que en la prctica uno en FONASA y uno por cada ISAPRE existente, provoca que sea imposible que exista solidaridad directa en el financiamiento de la salud. Los nicos que ejercen solidaridad directa son los cotizantes de mayores ingresos del FONASA, que son los trabajadores pobres y de ingresos medios a nivel nacional. Como aseguramiento pblico de salud el FONASA es el nico que opera con afiliacin abierta, esto es, con la obligacin de aceptar a todo aquel que solicite su afiliacin. No operan de esa manera las ISAPRE que pueden rechazar cotizantes o eliminarlos con ciertas medidas como el cambio de coberturas y precios de los planes, de esta manera personas que cotizaron siempre en ISAPRES van a FONASA donde nunca han cotizado y gastarn relativamente ms recursos (porque probablemente son adultos mayores), que antes estaban disponibles para otros que si haban cotizado y participado del sistema pblico. Este es un problema del diseo del sistema que atenta contra la equidad y solidaridad pero tambin de eficiencia y que requiere ser abordado.
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dem nota 4. Poblaciones Fonasa y Superintendencia de salud para 2007.
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Otros aspectos especficos que fueron relevados se resumen a continuacin: q Los prestadores pblicos de atencin de salud enfrentan presiones de costos no reconocidas en los presupuestos (inflactores subestimados) y la gran mayora de las veces ajenas a su gestin. Esto se expresa en costos de medicamentos, compras obligadas al extrasistema, aplicacin de leyes contractuales, crecimiento de la poblacin beneficiaria, costos recurrentes no financiados (mantenimiento y acciones de las direcciones de los servicios de salud), bienes colectivos y salud ambiental. q En la medida en que los nicos crecimientos de recursos sustantivos han estado asociados a mayor actividad AUGE y al cumplimiento de las garantas explcitas, se ha resentido el cierre de brechas histricas en materia de cantidad y remuneracin del personal, en infraestructura y equipamiento, en tecnologas, y en financiamiento de operacin. q El hecho de que el financiamiento de los Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL) provenga de la misma fuente que el financiamiento con la que se financian las prestaciones de salud, genera una mayor presin sobre el gasto, contribuyendo a profundizar los problemas de financiamiento del sistema. q La estructura de financiamiento de las SEREMIS, el ISP y la CENABAST, en las que un porcentaje muy importante, en algunos casos mayoritarios, proviene de Ingresos Propios, podra generar incentivos perversos y profundizar los problemas de financiamiento.
q El gasto en Salud Pblica es bajo en relacin al total del gasto pblico en salud y no se evidencia un cambio de tendencia, a pesar de las polticas orientadas a cambiar el enfoque hospitalario y asistencial. Propuestas para fortalecer el financiamiento del sistema pblico de salud y mejorar la equidad del sistema en su conjunto a) Disear una propuesta de modelo de financiamiento de largo plazo del sistema pblico de salud, que sirva de expresin presupuestaria para el Plan Nacional de Salud de mediano y largo plazo y que permita la aplicacin de negociaciones presupuestarias plurianuales. b) Analizar la factibilidad financiera y econmica de aumentar, de manera sustantiva, el financiamiento al sistema pblico de salud, en el marco de un compromiso de mediano y largo plazo con respaldo en resultados sanitarios. c) Reducir significativamente el gasto de bolsillo en medicamentos, incorporando crecientemente su entrega gratuita en los establecimientos de la red asistencial, fortaleciendo el rol de la CENABAST y promoviendo una nueva regulacin sanitaria, econmica, entre otras, del mercado farmacutico. d) Estudiar la factibilidad de constituir un Fondo que solidarice riesgos e ingresos entre los beneficiarios de FONASA y las ISAPRE. e) Construir un ndice de Precios relevante para el sistema pblico de salud, que sirva de inflactor especfico para el presupuesto de los Servicios de Salud y la Atencin Primaria municipalizada. f ) Extender a todos los hospitales pblicos que integran el SNSS la Metodologa de Gestin Productiva de los Servicios
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de Salud (MGPSS) y el sistema PERC (Produccin, Eficiencia, Rendimiento, Costos), ex WinSIG (Sistema de Informacin Gerencial). g) Desarrollar estudios de costos en terreno, regionales y locales, de intervenciones sanitarias que permitan ajustar las Transferencias y retribuir adecuadamente a los proveedores de atencin sanitaria, promoviendo la competencia por comparacin (eficiencia tcnica y colaboracin en red). h) Formular, en el marco de la definicin del Plan Nacional de Salud, un Programa completo de cierre de brechas de RRHH, equipamiento e infraestructura. i) Analizar la factibilidad de separar y redefinir el financiamiento de los Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL), para no continuar afectando el financiamiento del sistema pblico de salud. j) Analizar y proponer un rediseo del financiamiento de las SEREMIS, el ISP y la CENABAST, que promueva incentivos econmicos adecuados. k) Disear una regla de financiamiento de la actividad en Salud Pblica, que vincule resultados sanitarios poblacionales con gasto en promocin, prevencin y Nivel Primario de atencin. l) Mejorar las estimaciones de stock de capital y de consumo de capital fijo para fundamentar una poltica de inversiones de largo plazo que resguarde la capacidad productiva del sistema pblico de salud. m) Disear mecanismos que permitan flexibilizar la asignacin de recursos, privilegiando el aumento de la capacidad productiva del sistema pblico de salud, en equipamiento e infraestructura.
VII, 5,4.-Poltica y mecanismos de asignacin de recursos

Como se seal en el apartado VII,5,2., la rectora en materia de financiamiento, aseguramiento y asignacin de recursos es uno de los mbitos que requiere ser fortalecido. Ante la ausencia de una poltica en esta materia, particularmente en lo que se refiere a la asignacin de recursos, los diferentes actores que realizan la gestin del financiamiento han ejercido de hecho diferentes polticas que es necesario sistematizar y coordinar en el nivel de Autoridad Sanitaria Nacional. En este marco se inscribe el trabajo que viene realizando la Comisin Sectorial de Anlisis e Implementacin de Nuevos Mecanismos de Presupuestacin y Transferencias para la Equidad y la Eficiencia en Salud. Dicha Comisin est integrada por Gabinete del Ministro (del cual depende), ambas Subsecretaras y el FONASA. Su labor fundamental hasta la fecha se ha centrado en generar una propuesta para superar los presupuestos histricos en el Servicios de Salud y en generar las condiciones mnimas para transformar los mecanismos de pago a hospitales en un sistema de incentivos econmicos consistente con los objetivos sanitarios y con el modelo de gestin en red que se est impulsando con la Reforma. A continuacin se presentan elementos de diagnstico que han estado presentes en el trabajo de dicha Comisin y posteriormente se comentan otros aspectos que permiten tener una visin ms completa de sector en materia de asignacin de recursos. Mecanismos de formulacin del presupuesto de los Servicios de Salud Una de las principales preocupaciones en esta materia al interior del sistema pblico de salud de Chile es la distribucin del presupuesto para financiar el gasto corriente de
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los Servicios de Salud que integran el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). Actualmente existen 29 Servicios de Salud de carcter territorial que cubren las 15 regiones administrativas en que se organiza el pas. De estos Servicios de Salud dependen alrededor de 190 establecimientos de nivel secundario (ambulatorio de especialidades) y terciario (hospitalario). Adicionalmente, existen 3 establecimientos llamados experimentales, los que siendo parte del SNSS y estando ubicados en la jurisdiccin de algn Servicio de Salud, mantienen una relacin diferente con las respectivas direcciones de Servicio de Salud. Adems de los establecimientos de nivel secundario y terciario, los Servicios de Salud poseen algunos establecimientos de nivel primario (Consultorios), aunque en su gran mayora este nivel de atencin depende de las Municipalidades, a diferencia de los Servicios de Salud que dependen del Gobierno Central. Desde un punto de vista econmico, esta preocupacin tiene un enorme asidero. El Gasto de Consumo Final del SNSS en relacin al total del sistema pblico, incluida la Atencin Primaria municipalizada, representaba el ao 2007 un 67,7%. De all que los criterios tcnicos y los mtodos de asignacin presupuestaria sean un tema relevante. En lo fundamental, el presupuesto de los Servicios de Salud tiene una base histrica que se mantiene inercialmente a travs del tiempo, pretendiendo financiar la estructura de oferta de los establecimientos. Al inicio del proceso de formulacin del presupuesto del ao siguiente, el Ministerio de Salud (MINSAL) informa a la Direccin de Presupuestos (DIPRES) del Ministerio de Hacienda el estado de ejecucin de ingresos y gastos, y hace una proyeccin hacia final de ao, llamada presupuesto exploratorio. Un anlisis similar realiza la propia DIPRES validando el presupuesto exploratorio. En este anlisis se recortan los gastos por nica vez
o aquellos programas que terminan de ejecutarse y se incluyen los efectos de leyes y otros fenmenos que afectan la base del presupuesto. Al finalizar esta etapa, la DIPRES informa el Marco de Continuidad para cada una de las instituciones que integran el sector. A partir de este Marco de Continuidad, cuya base es eminentemente histrica y en la que no existe una consideracin de las necesidades de salud de la poblacin expresada, por ejemplo en el gasto esperado, se postula a nuevos recursos a partir de los llamados Programas de Ampliacin (recientemente se cambi el concepto de Expansin). Estos son los nuevos recursos que se agregan al presupuesto de los Servicios de Salud y que en teora no se encuentran comprometidos, pudiendo ser asignados segn prioridades. Sin embargo, lo anterior es una ficcin en la medida en que la lgica programtica (Programas de Ampliacin) supone una asignacin previa de los nuevos recursos a objetos de gasto especficos. Si tomamos como ejemplo el proceso presupuestario 2010, una parte muy importante de los recursos de ampliacin se encuentran comprometidos ex ante en proyectos de inversin y, por tanto, restan la posibilidad de ampliar el gasto corriente. Si nos concentramos en el presupuesto de gasto corriente exclusivamente, se elaboran mltiples programas, por ejemplo, Camas Crticas, Hospital Amigo, Urgencias, Implementacin de Sistemas GRD, Calidad, Autogestin, especialistas, ambulancias, etc. Cada rea funcional del Ministerio realiza un anlisis de los requerimientos que implica su propio programa, asignando recursos de acuerdo a tales necesidades en cada Servicio de Salud. Luego, dependiendo de la disponibilidad efectiva de recursos, se selecciona un nmero acotado de ellos (programas) para ser financiados.
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En consecuencia, una distribucin de recursos que puede tener una fundamentacin muy slida a nivel de programa individual, puede contribuir a aumentar la inequidad en la asignacin poblacional entre Servicios de Salud por no contar con una mirada global del financiamiento. En definitiva, los nuevos recursos no aportan necesariamente a cerrar las brechas de equidad existentes en cuanto a poblacin y gasto esperado de acuerdo a necesidad. Si a esto sumamos el hecho de que los recursos de continuidad normalmente no son objeto de reasignaciones y se encuentran capturados por la estructura de oferta, las posibilidades reales de mejorar la equidad en la asignacin poblacional de recursos son casi nulas. En contraposicin a la lgica de los presupuestos histricos, las necesidades de salud de las poblaciones de distintos territorios evolucionan en un sentido y a un ritmo distinto. En primer lugar, el tamao de la poblacin general de distintos territorios cambia de manera importante. As tambin, la composicin por sexo y edad de dichas poblaciones cambia en su estructura. En segundo lugar, se producen variaciones del tamao y estructura de la poblacin beneficiaria de FONASA por Servicios de Salud. De esta forma, aunque se mantuviera constante el tamao y estructura de la poblacin general entre territorios, el solo efecto de migraciones desde ISAPRE a FONASA o desde particulares sin previsin hacia FONASA, hacen que el impacto en tamao y estructura por sexo y edad de las poblaciones beneficiarias de FONASA puede verse afectada de manera importante. En tercer lugar, aun cuando ninguno de los cambios anteriores hubiese ocurrido, el perfil de morbilidad de las poblaciones entre Servicios de Salud puede sufrir cambios.
Sin considerar aqu otros aspectos, los cambios en el tamao de la poblacin, en su estructura de sexo y edad, en el tamao y estructura relativa para los beneficiarios de FONASA y los cambios en la morbilidad, son elementos suficientes para alterar las necesidades relativas de atencin de salud entre poblaciones de diferentes Servicios de Salud. Por estas razones y tomando en consideracin la propuesta formulada a inicios del 2008 por el CRES U. Pompeu Fabra (en adelante CRES), titulada Sistema de Asignacin Poblacional de Recursos, la Comisin desarroll a mediados del ao 2008 una nueva propuesta metodolgica que recoge el planteamiento terico y se adapta a la disponibilidad real de informacin existente a la fecha en nuestro pas. La propuesta elaborada por la Comisin se encuentra documentada en el Informe Propuesta Metodolgica para la Asignacin de Recursos Presupuestarios en el Sistema Nacional de Servicios de Salud 2009 (MINSAL, 2008) y fue objeto de una revisin tcnica por parte del CRES. Durante el presente ao (2009), el equipo de la Comisin ha trabajado en una actualizacin de dicha propuesta para la formulacin presupuestaria 2010 y en la comparacin de los resultados obtenidos para 2010 versus 2009. La recomendacin en esta materia es avanzar gradualmente en su implementacin.
Mecanismos de pago a establecimientos hospitalarios Otro de los temas en los que se ha trabajado en el contexto de la Comisin es el de los mecanismos de pago o Transferencias hacia establecimientos. Mientras en el sistema pblico de salud coexisten varios y contradictorios sistemas de pago, en un marco de presupuesto histrico, en el sector privado predomina el pago
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por acto generalizado. Esta modalidad de pago se encuentra presente en el sector pblico, particularmente en el Programa de Prestaciones Valoradas (PPV) y en la Modalidad de Libre Eleccin (MLE) del FONASA. Sin embargo, en el caso del PPV, esta modalidad coexiste en paralelo a un remanente histrico, el Programa de Prestaciones Institucionales (PPI), y al sistema per cpita y los Programas verticales en el caso de la Atencin Primaria municipalizada. Los incentivos del pago por acto a priorizar la cantidad de actos mdicos, por sobre la calidad de la atencin y los resultados de impacto en salud, dan lugar a una espiral de costos, a la segmentacin y a la fragmentacin del sistema. Evidencia fuerte de esta relacin ha sido documentada en mltiples estudios a nivel internacional y recientemente ha sido reconocida por la totalidad de Ministerios de Salud de la regin de las Amricas, en el 49 Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 50 En su conjunto, el sistema de pagos existente, con distintos nfasis, provoca incentivos contradictorios y sesgados que generan problemas como la necesidad de priorizar un tipo de actividad y descuidar otra -no menos importante en trminos sanitarios-, subsidios cruzados entre actividades sobre financiadas y subfinanciadas -lo que necesariamente compone un equilibrio sumamente inestable-, incentivos a actividades en las que no existe fundamento sanitario para su priorizacin y menor esfuerzo por lo apropiado y necesa-
rio, y asignacin de actividades a niveles inadecuados que implican costos mayores. En el sector privado todo el mecanismo de pago entre seguros y proveedores es fee-for-service y los niveles de precios que ello ha provocado son excesivos a ojo de cualquier observador imparcial y muy probablemente con sesgos importantes a nivel de los precios relativos de las prestaciones. Es ampliamente conocido a nivel acadmico y en el desarrollo mismo de reformas en el financiamiento en Estados Unidos y algunos pases de Europa, que en el sistema de salud el mecanismo de precios (tarifas o aranceles) no puede actuar como tal, sino que se trata de tarifas administradas (sean canastas o no, sean prospectivas o retrospectivas) y en su fijacin se incurre en errores inevitables por el nivel de informacin disponible sobre los costos reales de la actividades sanitarias. Las carencias en disponer de informacin para la fijacin de tarifas se trasladan posteriormente en trminos de incentivos sesgados en la toma de decisiones por los actores del sistema, ello es lo que estara ocurriendo en el SNSS. Cualquier alternativa obligar a una reelaboracin profunda que se encuentra en curso para comprender las implicancias concretas que tiene en cada mbito de accin (en principio en lo ambulatorio, hospitalario, urgencias). Sin embargo, sin una modificacin precisa de los incentivos que este sistema de pago por acto contiene, difcilmente puede introducirse
50
A este respecto es absolutamente pertinente revisar con detalle el documento Redes integradas de servicios de salud basadas en la Atencin Primaria de Salud, CD49/16, del 13 de agosto de 2009, OPS WDC.
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un cambio de tendencia hacia un mayor valor en salud en el sistema pblico chileno y con mayor razn an en el caso del sector privado. Desbalance presupuestario y espiral de costos 51 El sistema de pago por acto, mediante un precio sombra52, que constituyen los montos de los aranceles propuestos, en su oportunidad, por FONASA, promueve el desbalance del financiamiento, en particular en aquellas prestaciones a que est dirigido, las del PPV y en su interior relacionadas a las Garantas Explcitas en Salud (PPV-GES). Adems, genera incentivos al volumen y a la priorizacin slo de aquello que se encuentra valorado e incluido dentro de este tipo de pagos. Cuando la oferta pblica se ve copada (en esas actividades), en combinacin con un presupuesto rgido, conduce al incentivo a la derivacin al sector privado para que all se resuelva el problema a un costo mayor para el sistema pblico, lo que a su vez provoca un problema de equidad dado que el subsidio otorgado tambin es mayor. Hay riesgo de desfinanciamiento de las actividades no identificadas como PPV, dado que existen incentivos econmicos hacia los Servicios de Salud para entregar prestaciones sanitarias que resuelvan patologas cuyas prestaciones son PPV y que estn garantizadas. El pago por acto en las prestaciones garantizadas y el financiamiento de las prestaciones no garantizadas a travs del Pago por Prestaciones Institucionales (PPI), incentivan a la produccin de prestaciones sanitarias que tengan mayor financiamiento para el prestador. As la resolucin de las patologas no garantizadas depende del grado de altruismo de cada Servicio de Salud y lleva a resultados sanitarios heterogneos a nivel de pas.
Si revisamos los registros de gran parte de las actividades asistenciales de los Servicios de Salud, se aprecia que la actividad no garantizada, no pagada por acto, se ha visto disminuida desde 2005 a 2007.
Problemas en el desarrollo de la provisin pblica Segn muestra la literatura internacional, los sistemas de pago por acto, no contienen un incentivo a desarrollar la infraestructura, la tecnologa y la calidad. En el caso de Chile esto tambin est reproducindose, dada la induccin de la demanda y la convivencia del sector privado que resulta beneficiado por la compra externa del FONASA, los Servicios de Salud, los Hospitales y Municipios. De esta forma, tiende a perderse el incentivo a desarrollar la capacidad productiva y tecnolgica pblica, aun existiendo capacidad ociosa, porque hay, aparentemente, una mejor alternativa privada. El cumplimiento de las garantas explcitas obliga a la compra externa a prestadores privados, pero esta compra slo ser eficiente si la oferta pblica realmente est copada y el complemento privado se transforma en produccin sanitaria necesaria para hacer frente a las reales necesidades sanitarias de la poblacin. El problema radica, en este caso, en que la decisin de invertir en tecnologas sanitarias e infraestructura, no debe ser una decisin de cada agente prestador, sino del organismo rector del sistema, en ejercicio de su rol de planificacin sanitaria, garantizando el acceso equitativo a nivel de pas. El regulador debe tener una visin macro de las inversiones en el sector salud, para garantizar a la poblacin acceso equitativo a las tecnologas e infraestructura, para que todo ciudadano tenga derecho de acceder a prestadores de alta
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Extracto del artculo: Cid et al (2007). Precio terico de competencia perfecta.
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calidad que le garanticen resultados sanitarios homogneos. La Autoridad Sanitaria, en esta lgica, no autorizar nuevas inversiones si existe sobreoferta sanitaria en algn territorio particular, sino que las incentivar en aquellos lugares donde existe poca oferta sanitaria y, por ende, problemas de acceso a prestadores de alta calidad. Las tarifas PPV-GES causan distorsiones cuando las necesidades sanitarias y la oferta dispuesta a entregar, difieren en cada Servicio de Salud. Las necesidades sanitarias de diferentes poblaciones y las complejidades asociadas, provocan en los agentes el efecto seleccin de los pacientes menos complejos y bien retribuidos de la lista de espera de las PPV. Por otro lado, una vez resuelta la actividad financiada, las necesidades sanitarias adicionales que se produzcan deben ser costeadas directamente por el Servicio de Salud. Si estamos frente a un Servicio altruista que necesita realizar actividad adicional a la negociada, la alternativa pasa por endeudarse o utilizar recursos destinados a las PPI. As, el mecanismo, si bien tiende a solucionar parcialmente la lista de espera, no ejerce ningn incentivo para su gestin adecuada, lo que redunda en que no necesariamente lo ms necesario, en trminos sanitarios, es lo que se atiende primero. De otra parte, dentro del Programa de Prestaciones Valoradas, se presenta tambin, una discriminacin presupuestaria en relacin a las patologas GES. Estas ltimas no tienen restriccin financiera y si un prestador realiza atenciones por sobre lo convenido inicialmente con FONASA, se le cancela toda la mayor demanda que haya atendido en el perodo convenido. Adems, existe el incentivo de los prestadores de no resolver
las patologas GES ms complejas, donde la tarifa es menor que el costo asociado. Esta asimetra de informacin lleva a serios problemas para el asegurador porque obliga a comprar externamente, considerando que la capacidad pblica est subutilizada, y tiene como consecuencia una espiral de costo para el FONASA y un mayor dficit para el presupuesto pblico. El sistema de pago en Atencin Primaria municipalizada A principios de los 90, se postul una reforma a los mecanismos de asignacin de recursos dentro del sistema pblico, con ello se busc potenciar la descentralizacin entregando mayores grados de autonoma en el uso de los recursos a los Servicios de Salud y a los espacios locales. La reforma implementada contena elementos de descentralizacin financiera, pagos prospectivos en funcin de las acciones de salud y sus resultados, fijacin de aranceles de las prestaciones en adecuacin a los costos promedio observados, consideraciones de simplicidad administrativa y de recuperacin de costos. En el caso del nivel primario de atencin, y con relacin a aquellas comunas a las que inicialmente haban sido traspasados los establecimientos de salud y dotaciones respectivas, se implanta a partir del segundo semestre de 1994 el mecanismo de pago Per Cpita. Este modelo de capitacin tuvo como norte superar las ineficiencias detectadas en el esquema FAPEM53, y adems, contribuir al logro de la equidad en la asignacin de recursos. Bajo este esquema de capitacin los proveedores reciben un pago peridico fijo por persona inscrita para financiar un conjunto definido de servicios.
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Pago por Facturacin por Atencin Prestada Municipal
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El Per Cpita es un mecanismo de financiamiento que paga de acuerdo a la poblacin beneficiaria inscrita, por un precio estipulado por Ministerio de Salud en referencia a un Plan de Salud Familiar o conjunto de prestaciones definidas por Decreto. Este mecanismo est basado en el Plan de Salud Familiar -sus programas- y la inscripcin de la poblacin beneficiaria54. Lo anterior es lo que se espera de un sistema de capitacin, pues bajo esta modalidad se asigna a los proveedores una cantidad fija peridica por persona para financiar los costos de un conjunto definido de servicios. Un efecto importante del pago por capitacin es motivar a controlar costos y a la provisin de servicios costo - efectivos. La capitacin tambin hace que el costo total del plan de salud sea fcilmente predecible y controlado por las autoridades que proporcionan los recursos para el financiamiento de la salud (en este caso, aportes estatales para salud). En el esquema anteriormente presentado se inserta una parte sustancial de las comunas del pas y su poblacin a cargo, 320 de ellas estn bajo dicha modalidad de financiamiento comprendiendo una poblacin (certificada) de casi 11 millones de beneficiarios. No obstante, coexiste la realidad de establecimientos de atencin primaria cuya administracin es dependiente de los propios Servicios de Salud, presentndose las siguientes situaciones: i) En un mismo espacio comunal es posible que exista atencin primaria administrada por el Municipio y
atencin primaria provista por establecimientos administrados por el Servicio de Salud, ejemplo de este caso es la comuna de Temuco, entre otras, donde coexiste la administracin municipal y un Consultorio de gran tamao como es el Miraflores. ii) Comunas completas donde su poblacin (asignada) accede a las atenciones de salud del nivel primario en establecimientos de administracin del Servicio de Salud, ejemplo de ello, son casi todas las comunas bajo la jurisdiccin del Servicio de Salud Metropolitano Central (parte importante de la poblacin de las comunas como Maip y Santiago y toda la poblacin de las comunas de Cerrillos y Estacin Central) y las pertenecientes al Servicio de Salud Aysn. En el caso del primer Servicio de Salud, existi una experiencia de gestin que podramos denominar privada pblica, en la que se establecieron convenios con entidades profesionales privadas las que prestaran las atenciones; esta experiencia fracas y se volvi a la administracin directa por parte del Servicio. Ya en el caso del Servicio de Salud de Aysn, la experiencia de municipalizacin fracas debido a la especial situacin geogrfica y de altos costos que presentan sus establecimientos. Al aunar las dos situaciones antes descritas, es posible estimar una poblacin que alcanza a cerca de 2 millones de beneficiarios, que acceden a las atenciones de salud en establecimientos que dependen administrativamente de los Servicios de Salud del pas, siendo en este caso el Servicio la entidad que provee y administra en forma directa bajo
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El conjunto de prestaciones que concede derecho al aporte estatal, est definido por el Ministerio de Salud en los Programas de Salud y para la ejecucin de tales programas se determina un aporte bsico unitario homogneo (per cpita basal), igual para toda la poblacin beneficiaria, sin discriminacin de cualquier tipo. La determinacin de la poblacin es un proceso a cargo del FONASA, y se determina a travs de la certificacin de la poblacin potencialmente beneficiaria comunal.
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un esquema de financiamiento distinto del mecanismo capitado, centrndose fundamentalmente en presupuestos histricos y en aportes va programas de reforzamiento, cuya modalidad de financiamiento es de pago por acto y considera recursos en forma focalizada y no distribuidos de manera equitativa en el territorio nacional. De esa manera, el nivel primario de atencin de salud presenta dualidad en la administracin, lo que por s slo no es el nico problema, pero destacando la notable diferencia respecto de su financiamiento. Las diferencias existentes en el financiamiento, pueden inducir a un fuerte menoscabo de la atencin primaria de dependencia de los Servicios y, por ende, presentar inequidad respecto de la poblacin que tiene a cargo. Por otro lado, se presentan en este perodo requerimientos crecientes hacia el subsistema de atencin primaria, en cualquiera de sus formas de administracin. Las demandas estn enfocadas a aumentar la produccin, a la mejora en la atencin y calidad de los servicios ofrecidos a la poblacin. En paralelo surge con fuerza el tema de accountability y con ello, la necesidad de dar respuesta en forma eficaz y eficiente desde el sector salud y desde la Atencin Primaria de Salud a las demandas de la poblacin usuaria. El discurso y la intencin poltica han evidenciado de manera explcita que la Atencin Primaria constituye un eje estratgico de la Reforma de Salud, por tanto, dicha voluntad gubernamental, de fortalecer la Atencin Primaria de Salud, ha de reflejarse en mecanismos de pago que tiendan a otorgar el mismo nivel y calidad de financiamiento, independientemente de la administracin. Para ello, es necesario avanzar hacia la plena identificacin de la poblacin a cargo, de los recursos transferidos y su
ejecucin, como tambin, hacia la determinacin de la produccin, de la productividad y hacia la superacin de las inequidades intrasistema. Se propone entonces, avanzar hacia una modalidad de sistema de financiamiento va per capitacin, en los establecimientos de atencin primaria y en aquellos que efecten dicha labor, dependientes en su administracin de los Servicios de Salud. Propuestas en materia de Poltica y mecanismos de asignacin de recursos a) Desarrollar una institucionalidad y una normativa que formalice el rol rector del Ministerio de Salud en materia de asignacin de recursos. b) Dar continuidad al trabajo de la Comisin Sectorial Mecanismos de Presupuestacin y Transferencias, con especial nfasis en la implementacin de las propuestas que han sido diseadas y en la coordinacin de los requerimientos (por ejemplo, de sistemas de informacin) que ello implica. c) Implementar, a partir de la prxima formulacin presupuestaria (2011), un mecanismo de asignacin de los recursos de gasto corriente de los Servicios de Salud, de carcter poblacional, que avance en la superacin del presupuesto histrico y que fortalezca la equidad poblacional. d) Comenzar, a partir de mediados del ao 2010, un Proyecto Piloto de implementacin de mecanismos de pago (transferencias) mixto, tomando como antecedente el actual Estudio Piloto (de simulacin y anlisis) que se desarrolla en los Servicios de Salud Metropolitano Sur y Via del Mar-Quillota. e) Institucionalizar la medicin peridica de la capacidad instalada en equipamiento e infraestructura, como base
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para la realizacin de anlisis y comparaciones pertinentes de establecimientos. f ) Generalizar en el sistema pblico de salud, con especial nfasis en los establecimientos dependientes de los Servicios de Salud, el uso de la Metodologa de Gestin Productiva de los Servicios de Salud (MGPSS) de OPS y el nuevo sistema de informacin gerencial PERC (antiguo WinSIG). g) Promover en todos los niveles (establecimiento, Servicio de Salud y central) el anlisis y utilizacin de informacin sobre costos de los servicios finales y de apoyo, obtenidos en base a PERC/WinSIG, para la gestin de la red asistencial. h) Promover, en todos los establecimientos de mediana y alta complejidad, la medicin de la mezcla de casos (case mix) hospitalaria atendida y su utilizacin para la gestin de la red asistencial. i) Revisar el esquema de financiamiento de la Atencin Primaria dependiente de los Servicios de Salud, elimi-
nando paulatinamente las inequidades, duplicidad de esfuerzos y falta de coordinacin, que actualmente se presentan en relacin con la Atencin Primaria municipalizada.
j) Tender a la integracin del sistema per cpita actualmente en uso en la Atencin Primaria municipalizada, en un modelo ms amplio de capitacin ajustada por riesgo que involucre al conjunto de los niveles asistenciales de la red (nivel primario, secundario, terciario). k) Promover el concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), recientemente consensuado por los Ministerios de Salud de la regin en el 49 Consejo Directivo de OPS, y los atributos que este implica en la organizacin del sistema y su financiamiento, entre otros aspectos. Se trata de transformar la asignacin de recursos en un instrumento al servicio de los resultados sanitarios.
VII, 5,5.-Efectividad y eficiencia en el gasto sanitario y dificultades para su medicin

Frecuentemente, se sostiene que el sector pblico de salud es ineficiente, que la productividad es baja y se ha creado la imagen de que existe derroche de recursos. Podemos sealar que ninguno de estos juicios se basa en estudios empricos serios y cuya metodologa d cuenta de la complejidad que involucra la economa del sector salud. Los anlisis que se presentan a menudo y los escasos estudios empricos que abordan el tema, cometen errores metodolgicos evidentes y, en general, no disponen de informacin estadstica adecuada. Uno de los errores frecuentes, consiste en relacionar el gasto pblico en salud, de las Estadsticas de Finanzas Pblicas elaboradas por DIPRES, con la actividad asistencial que
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registra el sistema55. La Clasificacin Funcional del Gasto incluye, por ejemplo, el gasto en salud que realizan las Fuerzas Armadas y Carabineros; el pago de licencias mdicas; las Transferencias que realiza el Gobierno Central hacia las municipalidades para financiar la Atencin Primaria y el gasto en compras de servicios al extra sistema. No obstante, la actividad asistencial con la que se compara y contra la cual se intenta demostrar que el sistema pblico es ineficiente, slo refleja las prestaciones aranceladas que proveen los Servicios de Salud, es decir, los niveles secundario y terciario, y una parte marginal de la Atencin Primaria que depende de Servicios de Salud. Cabe sealar que los establecimientos pblicos de nivel secundario y terciario realizan un importante nmero de actividades no aranceladas, y que por tanto, no se encuentran registradas. As tambin, es importante advertir que el grueso de las actividades, en volumen, ocurre en el nivel primario administrado por las municipalidades. Por otra parte, las compras de servicios finales al extra sistema, que en los ltimos aos crecido de manera importante para dar cumplimiento a las Garantas Explcitas en Salud (GES), no constituyen actividad del sistema, no obstante, una parte del gasto del sistema se explica solo como actividad de financiamiento.
Estudios que apunten a conocer realmente la eficiencia y productividad del sector pblico de salud suponen la existencia de estadsticas adecuadas a tal efecto. A comienzos de la dcada, cuando se formularon los Objetivos Sanitarios 2000-2010, se constat la falta de informacin estadstica que permitiera profundizar en el anlisis del sector, incluso al punto de no poder establecer lneas-base para las metas y objetivos de impacto en materia de Financiamiento sectorial.56 Considerando esta situacin, uno de los objetivos de desarrollo planteados fue la implementacin de un Sistema de Cuentas de Salud y la medicin del gasto de bolsillo mediante encuestas poblacionales. Luego de un trabajo de varios aos, que involucr la colaboracin de profesionales del sector y el apoyo de organismos como el Banco Central de Chile, INE, DIPRES y CEPAL, entre otros, el Ministerio de Salud public recientemente la primera etapa de la Cuenta Satlite de Salud, para el quinquenio 2003-2007, bajo la metodologa del Sistema de Cuentas Nacionales (SCN93). Esta informacin viene a complementar los esfuerzos que vena realizando el FONASA para la estimacin de financiamiento y gasto en salud, y permitirn emitir juicios con mayor fundamento, desarrollando metodologas de anlisis validadas en el propio sector. La siguiente tabla muestra, para el ao 2007, una desagregacin del gasto de consumo final del sistema pblico de salud.
55
Ver, por ejemplo, la nota de La Tercera Eficiencia en la Salud Pblica: queda un espacio de 30-35% para mejorar, en la que cita trabajo de Vito Sciaraffia (22 de junio de 2006).
56
Ver MINSAL (2002).
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Cuadro 2.20
Desagregacin del gasto de consumo final, 2007
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ACTIVIDAD CONEXA Actividades relacionadas con la salud humana (851) Actividad de salud pblica y regulacin de las actividades de salud (7512) Especificacin Total Actividad Hospitalaria (851) Actividad ambulatoria de nivel primario (8512) Total ISP Superintendencia de Salud Subsecretara de Salud Pblica Subsecretara de Redes Asistenciales Actividades de planes de la seguridad social de afiliacin obligatoria (7530) Total Gasto de Consumo Final 1.737.875.291 1.544.875.449 1.176.829.002 368.046.447 103.798.393 6.725.872 86.334.462 6.098.904 89.201.449 Gasto de Consumo Individual 1.652.106.222 1.544.828.914 1.176.782.467 368.046.447 43.979.726 0 0 43.979.726 0 63.297.582 Atenciones de Salud 1.489.783.921 1.489.783.921 1.121.737.474 368.046.447 Productos quimicos y farmaceuticos 3.133.045 0 0 0 3.133.045 0 0 3.133.045 0 0 Colocacin, educacin, rehabilitacin, prevencin y otros Colocacin embarazadas de alto riesgo Colocacin familiar de menores y extrahospitalarios Programa de educacin sanitaria Rehabilitacin y reeducacin de invalidos Prevencin de riesgos y enfermedades profesionales Gastos PAM Riesgo Programa pueblos indigenas 344.895 344.895 344.895 143.324 143.324 143.324 0 0 0 0 0 0 0 0 0 998.022 998.022 998.022 127.170 127.170 127.170 1.613.411 1.613.411 1.613.411 Compra de servicios mdicos al extrasistema Compra de intervenciones quirurgicas Compra de servicios de hemodialisis Compra de servicios mdicos de atencin de urgencia Compra de otros servicios mdicos n.e.p. (a) 32.681.134 27.380.093 27.380.093 16.830.041 16.830.041 16.830.041 58.585.923 589.382 589.382 8.632.066 8.632.066 8.632.066 116.729.164 53.431.582 53.431.582 63.297.582 0 57.996.541 0 5.301.041 Programas de alimentacin Programa de alimentacin del adulto mayor (PACAM) Programa nacional de alimentacin complementaria (PNAC) 29.857.157 10.989.524 40.846.681 40.846.681 10.989.524 29.857.157 40.846.681 10.989.524 29.857.157 Gasto de Consumo Colectivo 85.769.069 46.535 46.535 0 59.818.667 6.725.872 42.354.736 6.098.904 25.903.867 Prestaciones ambientales (b) Campaa sanitaria y programas extraordinarios Campaa de invierno n.e.p. 85.722.534 0 46.535 46.535 0 0 0 0 0 0 46.535 0 0 59.818.667 6.725.872 42.354.736 6.098.904 25.903.867 Notas: Incluye compras por DFL 36 y compra de prestaciones Auge y No Auge realizadas por FONASA. A partir del ao 2005, las SEREMIS de Salud desarrollan actividades que antes se realizaban en los Servicios de Salud del SNSS, ahora las SEREMIS forman parte de la Subsecretara de Salud Pblica. Considera solamente a Actividades de planes de la seguridad social de afiliacin obligatoria (7530), dado que, siendo del sector pblico y al estar relacionado con transferencias en especie, se ha incluido en este cuadro
para las actividades Caractersticas y Conexas (*)
(Miles de pesos corrientes)
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS
Codigo
P.3
P.31
P.32
(a)
(b)
(*)
En cuanto a la medicin del gasto de bolsillo, el Ministerio de Salud realiz un importante esfuerzo tcnico al desarrollar el Estudio Nacional sobre Satisfaccin y Gasto en Salud el ao 2005. Dicha encuesta confirm que el principal componente del gasto en salud de los hogares es el de medicamentos, siendo proporcionalmente mayor en los hogares ms pobres que en los ms ricos de acuerdo al total de gasto del hogar. Ms recientemente, los resultados de la Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF) del INE, en la que el ministerio de Salud colabor para mejorar la medicin del gasto de bolsillo en salud, permiten dar seguimiento a este aspecto y disear polticas que permitan superar los problemas detectados. Con todo, la medicin rigurosa del gasto en salud y la cuantificacin exhaustiva de la actividad asistencial, no permiten evaluar el desempeo global del sistema sanitario. No sirve de mucho mejorar la productividad y la eficiencia en el uso de los recursos, si el impacto global en el estado de salud de la poblacin y el grado de equidad no mejora. En este sentido, los instrumentos con que cuenta el Sistema de Control de Gestin de DIPRES, incluso sus criterios de evaluacin, requieren una adecuacin importante para dar cuenta de la complejidad que involucra la medicin de impacto en salud. Particularmente, se hace necesario incorporar como criterio de evaluacin de los Programas el concepto de equidad, que hasta ahora no ha estado presente. La existencia de un sistema de medicin de resultados, en trminos de impacto en salud, permitira disear incentivos a la gestin y sistemas de pago alineados en la bsqueda de mejor salud.
En este sentido, la integracin de Chile a la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) impone nuevos requerimientos en diversos mbitos, entre ellos para las polticas pblicas de salud y en materia de integracin estadstica, aspecto en el cual el trabajo ya realizado constituye un punto de partida privilegiado. Propuestas para mejorar la medicin del gasto, fortalecer la eficiencia y contribuir alcanzar mayor impacto en salud a) Dar seguimiento anual a la Cuenta Satlite de Salud y completar las estimaciones de Gasto Nacional en Salud, incluyendo la contabilizacin peridica de los proveedores privados de atencin. b) Desarrollar el Sistema de Cuentas de Salud, cuyo eje es la Cuenta Satlite de Salud, vinculando la informacin sobre estadsticas monetarias con informacin no monetaria, como por ejemplo, datos de demogrficos, sanitario-epidemiolgicos, de actividad asistencial y de Salud Pblica, de empleo y trabajo en salud, de equipamiento e infraestructura, y de hogares. c) Consensuar al interior del sector salud una metodologa adecuada que permita evaluar la eficiencia y eficacia del gasto en salud, de manera peridica y pblica, considerando entre sus criterios fundamentales la equidad. d) Comprometer con el Congreso Nacional la elaboracin de un Informe Anual de Anlisis Econmico Sectorial que sirva de fundamento para el debate sobre el presupuesto pblico de salud, con una orientacin de mediano y largo plazo.
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Referencias bibliogrficas del sub captulo

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VIII. INVESTIGACIN EN SALUD57
VIII, 1.-Investigacin esencial en salud58

Ha habido una creciente toma de conciencia de parte de las autoridades sanitarias del mundo de estimular la investigacin en salud cuyo objetivo es resolver los problemas locales ms urgentes. Esta ha sido conocida tambin como investigacin por necesidad o investigacin por pertinencia.o investigacin esencial. Dentro de este contexto, diversas instituciones crearon programas u organizaciones destinadas al fomento de este tipo de estudios. Ejemplos de ellos son el Consejo Asesor de Investigacin en Salud (CAIS) de la Organizacin Panamericana de la Salud establecido en 1962, el Council on Health Research for Development (COHRED) que es una Organizacin No Gubernamental con sede en Ginebra que se inici 1993 y la Fundacin Internacional Independiente Global Forum on Health Research puesta en marcha en Ginebra en 1998 con el objeto de contribuir a corregir la brecha 10/90 en investigacin en salud. Esta brecha se ha mantenido pese a haber sido denunciada en 1998 y se refiere a que a nivel mundial, slo el 10% de los fondos utilizados en investigacin cientfica en salud se destinan al 90% de las enfermedades ms letales de la humanidad. El ao 2001 el Ministerio de Salud de Chile cre el Consejo Nacional de Investigacin en Salud (CONIS) y, conjuntamente con la Comisin Nacional de Investigacin Cientfica y Tecnolgica (CONICYT), el Fondo Nacional de Investigacin y Desarrollo en Salud (FONIS). El primero, con el objetivo de asesorar en forma permanente al ministro(a) de salud respecto a temas prioritarios que sean orientadores en materia de investigacin cientfica y desarrollo tecnolgico en salud y el segundo, para proporcionar recursos concursables para las investigaciones aplicadas, cuyos resultados contribuyan a mejorar o modificar, tanto las polticas pblicas sanitarias, como su implementacin. As, aunque la investigacin no es una tarea prioritaria del Ministerio de Salud, ella no le es ajena por cuanto es necesaria para el desarrollo tcnico y la incorporacin de conocimientos y tecnologas al trabajo mdico, especialmente aquellos orientados a enfrentar necesidades prioritarias. En el ao 2008, el Consejo Nacional de Investigacin acord identificar las reas o temas que debieran ser prioritarias en investigacin esencial en Chile y para ello, consul-
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Dos perspectivas sobre el tema de la investigacin en salud Una mirada desde la perspectiva del Dr. Rodolfo Armas Merino, Vicepresidente del CONIS
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t a diversas autoridades que se relacionan con investigacin en salud. Se hizo evidente que sta era una tarea difcil, pues surgieron ideas muy distintas respecto de las patologas o grupos de patologas que deba priorizarse. Se propuso por ejemplo, dar preferencia a los problemas sanitarios derivados de la iniquidad social y econmica de la poblacin, a las patologas propias que no iban a ser suficientemente desarrollados en otros lugares del mundo, a las afecciones de mayor prevalencia e incidencia, a los aspectos de gestin y financiamiento que aportaran mayor eficiencia y eficacia a la atencin mdica, a los problemas de salud que tienen un fuerte impacto social, etc. Ante la diversidad de criterios y opiniones se opt por consultar a un grupo de expertos de distintas reas para que libremente y sin restricciones temticas propusieran las prioridades. En una primera etapa, en Abril 2008, se realiz un seminario al que asistieron 30 personas expertas en el tema y provenientes de mbitos diversos como administracin central del Ministerio de salud y organismos asociados o dependientes de l (Instituto de Salud Pblica, Fondo Nacional de Salud y Superintendencia de Salud); universidades pblicas y privadas; direccin de los principales fondos de investigacin (Fondo Nacional de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico, Fondo Nacional de Investigacin y Desarrollo en Salud, Fondo de Fomento al Desarrollo Cientfico y Tecnolgico, Corporacin de Fomento de la Produccin), sociedades cientficas mdicas; empresas privadas vinculadas a la salud. En esa oportunidad, luego de debatir sobre el asunto, se solicit a cada asistente que sealara cules seran a su parecer los tres temas o lneas de investigacin que debieran merecer la mayor atencin del Ministerio, obtenindose ochenta propuestas. En una segunda etapa, se agrup las propuestas en doce
lneas amplias de investigacin o contenedores temticos y, se practic electrnicamente un cuestionario a las personas que participaron en la primera etapa, solicitndoles que asignaran para cada una de esas doce propuestas una prioridad mxima, una mnima o una intermedia para un apoyo ministerial. En una tercera etapa se conform tres grandes reas o lneas de investigacin que abarcaban los siete contenedores temticos que tuvieron mayor preferencia en la encuesta y excluan a los 5 con menor preferencia. En una sesin de trabajo presencial, luego de un debate, se eligi a los dos que tenan la mayor preferencia. Estos fueron: Gestin y evaluacin de programas que inclua prevencin primaria, prioridades en salud, patologa incluida en el programa de Garantas Explcitas en salud, gestin y financiamiento de atencin de salud y participacin ciudadana en proceso de atencin mdica; l Patologas de alta prevalencia, incidencia, costos y/o impacto social que inclua asuntos relacionados con salud mental, patologa peditrica, de la adolescencia y del adulto mayor y problemas de salud con gran impacto social.
l
Se comprende que las categoras establecidas en esta ordenacin de temas no son excluyentes y que es muy posible que una determinada investigacin pueda ser considerada en varias de ellas. Por ejemplo, un estudio referente a prevencin de hipertensin arterial puede estimarse que merecer ser prioritario por tratarse de prevencin primaria, por ser patologa incluida en el programa de Garantas Explcitas en Salud y por corresponder a una patologa de alta prevalencia. Las formas de privilegiar esos temas pueden ser diversas: orientar parte de los fondos del Fondo Nacional de Investi-
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gacin en Salud hacia ellos, asignar un puntaje de premio en los concursos de ese fondo a los proyectos que se refieren a estos temas, procurar convenios con instituciones nacionales o extranjeras para que desarrollen investigaciones en estas materias, representar a las universidades la conveniencia de privilegiar estos temas para el desarrollo de tesis de postgrado, etc. Es interesante dejar constancia que una vez concluido este trabajo se revis los proyectos a los que se haba asignado fondos a travs de los sucesivos concursos de Fondo de Investigacin En Salud y se constat que, de hecho, espontneamente haban recibido prioridad los proyectos que se referan a la dos reas prioritarias elegidas.
Salud para el Desarrollo (COHRED). Slo el contar con competencias para generar nuevo conocimiento nos acercar a un genuino desarrollo. Se espera de la investigacin que ella sea aplicada y tenga dividendos econmicos; pero ella debe ser ante todo social y humanamente pertinente, sin perder la orientacin hacia la salud. Tampoco debe estar limitada a afanes individuales o de simple curiosidad cognitiva, an cuando stas pueden ser motivaciones iniciales para investigar. De las intervenciones en el Coloquio se desprende la necesidad de precisar el diagnstico actualizado y las proyecciones acerca de la cantidad, calidad y pertinencia de nuestra investigacin en salud como pas. Tenemos un trabajo cientfico de calidad que refleje y que transforme nuestra realidad de salud y atencin en evidencia sobre la cual fundar polticas y planes? La experiencia de los participantes indica que la situacin deja que desear. Una entre muchas razones es la existencia de grupos de inters que presionan y conducen a la privatizacin del conocimiento: un trasfondo tico es necesario en el tratamiento del tema. Un problema es el uso de los puntajes ISI como criterio para calificar los proyectos en los concursos, en lugar de emplear como criterio principal la proyeccin y utilidad de la investigacin para el pas. Un requisito bsico para avanzar, sobre el cual hubo unanimidad, consiste en la comunicacin continua y en la articulacin permanente y progresiva de las visiones y del trabajo de todas las personas, grupos e instituciones involucradas en la investigacin en salud: compartir, formar redes,
VIII, 2.TEMA: INVESTIGACIN CIENTFICA EN SALUD59

Para complementar la materia tratada, a continuacin citamos las conclusiones del II coloquio de Cuadernos Mdico Sociales, Revista de Salud Pblica del Colegio Mdico de Chile. (Colegio Mdico de Chile, 2008)
1. INTRODUCCIN Y DIAGNSTICO.
La salud humana es uno de los componentes y de los fines esenciales del desarrollo. La investigacin cientfica en torno a ella debe constituir una prioridad nacional, as como es desde hace ms de tres dcadas una preocupacin universal manifestada a travs de la OMS, del Foro Mundial de Investigacin en Salud y del Consejo de Investigacin en
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Dr. Carlos Montoya-Aguilar: conclusiones del ii coloquio de cuadernos mdico sociales, revista de salud pblica del Colegio Mdico de Chile
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venciendo la tendencia centralista que se constata hoy. En salud hay temas de naturaleza intersectorial o trasversal y multidisciplinaria: un ejemplo es la investigacin en salud ambiental. El cruce entre la epidemiologa y la clnica es una de las reas de carencia. Se dan entre nosotros ideas que conducen a la accin; se generan datos pero en el momento de pasar al anlisis y a la evaluacin de esa accin, falta la formacin en cuanto a pensamiento y a mtodo cientfico (bsqueda bibliogrfica, formulacin de hiptesis, diseo de los estudios, anlisis de los datos, interpretacin de los resultados). Esta opinin proviene tanto del mbito ministerial como de las autoridades universitarias. La situacin es dinmica. La investigacin en general y la investigacin en salud, en particular, han pasado por varias fases. En la actualidad se hace sentir la necesidad de una poltica de Estado y de una institucionalidad sistmica ms incluyente y vigorosa, con el financiamiento y la regulacin correspondiente, lo cual debe ir a la par con el uso de los resultados en la toma de decisiones de alto nivel. La situacin es compleja. No son iguales los requerimientos de la investigacin en salud pblica, en ciencias bsicas para la salud, en clnica o en educacin en ciencias de la salud. En algunos casos se necesita programar e invertir sumas considerables para el largo plazo, de manera que se corrija la deficiencia actual en equipamiento tecnolgico adecuado. Por otra parte, es esencial que las Universidades tengan docentes/investigadores a tiempo completo y con una remuneracin y una carrera adecuada, que puedan concentrarse en la formacin de los estudiantes de pre y postgrado, haciendo investigacin. Ello debe acompaarse de la innovacin curricular respectiva para el pregrado.
Los recursos pblicos concursables para investigar en salud estn canalizados, bajo la gida de la Comisin Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONICYT), a travs de diversos fondos concursables (FONDECYT; FONDEF; FONIS) y programas pblicos (Domeyko, Innova, Milenio y otros), que tienen diversas orientaciones y que no consiguen todava generar competencias cientfico-tecnolgicas bsicas respecto a los condicionantes de la salud de las personas, de las comunidades y del ambiente. La tendencia del monto de financiamiento no parece favorable: al menos en el caso de FONDECYT, que es el fondo mayor, el presupuesto para el ao 2009 no alcanza a financiar un nmero igual de proyectos nuevos al del 2008. En cuanto a la estructura de los recursos concursables que se dedican a investigacin en temas de salud, de los tres Fondos, con 26,3 millones de dlares para ese fin en el ao 2006, el 64,3% fue destinado al rea biomdica, el 25,0 % al rea clnica y el 10,7 % a salud pblica. El FONIS, con 1,05 millones, es el fondo ms pequeo y destin el 62 % a salud pblica. PROPUESTAS DE LOS PARTICIPANTES PARA LOS PARTICIPANTES? Reuniones o Seminarios sobre temas especficos, con participacin de todos los asistentes al Coloquio y otras personas interesadas, a realizar en el ao 2009. Puede convocarlas de nuevo el Colegio Mdico, a travs de Cuadernos Mdico Sociales. Se procurar aplicar la tcnica de Videoconferencia para ampliar el radio geogrfico de estas reuniones. Los temas pueden ser seleccionados desde la taxonoma presentada en el Coloquio. Se mencionaron: obesidad y diabetes; adicciones; alimentos; equidad en salud; salud mental; contaminacin ambiental; biologa y bioqumica molecular. Es urgente tratar los temas de Investigacin en Servicios de
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Salud (hecha en gran parte en los propios Servicios), como aporte a la solucin de problemas en nuestro sistema de Atencin de Salud. Ser tambin de gran importancia tratar temas trasversales relativos a la Investigacin en general, en encuentros programados orientados a resolver problemas de la Investigacin en s, tales como: - Taxonoma y criterios consensuados de priorizacin de temas y evaluacin de proyectos - Catastro de escuelas y lneas de Investigacin en Salud, en Chile, as como de investigadores: que se sepa quienes y en qu materias se est investigando, a fin de evitar duplicaciones y mejorar el rendimiento de los recursos. - Registros de proyectos de investigacin en curso. - Indicadores del desarrollo, resultados e impacto de la Investigacin en Salud. - Enlace efectivo de la investigacin con la accin. - Financiamiento de la Investigacin en Salud. - Mtodos para elevar las capacidades en el uso del mtodo cientfico, en un sentido amplio anlisis crtico de proyectos. - Formacin de investigadores. - El laboratorio en la Investigacin. - La evaluacin econmica de la Investigacin en Salud.
Presentacin de las propuestas a las autoridades de Gobierno y de las Instituciones participantes. PROPUESTAS SOBRE INSTITUCIONALIDAD. 1. Se plantea fortalecer al CONIS y al FONIS y ampliar su radio de accin. Se hizo notar lo exiguo de su financiamiento y el descenso que ste experiment entre el 2005 y el 2006. En este aspecto, se hace notar que en el mundo, en el ao 2000, se gast el 1,3 % del PIB en Investigacin y Desarrollo y en los pases desarrollados, ms del 2,5 %; de estas sumas, la informacin de algunos pases sugiere que al menos la dcima parte se destina al rea de la salud. Para Chile, esto representara una suma mnima de USD 160 millones anuales, incluyendo el gasto de las Universidades e Institutos y de algunas empresas privadas que hacen investigacin en salud, sin excluir fuentes internacionales de financiamiento. La realidad nuestra es muy distinta: las cifras que se estimaron para Investigacin y Desarrollo en el ao 2000 son del orden de 0,67 % del PIB, lo cual significara un monto de solamente USD 104 millones del ao 2007. 2. Se estim necesario crear una instancia (Agencia, o Comisin Nacional, o Consejo) amplia de coordinacin interinstitucional para la Investigacin en Salud, es decir, entre Ministerios, Universidades, CONICYT, Sociedades Cientficas, Colegios Profesionales, organizaciones de estudiantes de pre y post grado; y/o una instancia de coordinacin de los Fondos. Los objetivos de estos organismos deben incluir: una mejor distribucin de los fondos existentes y futuros segn objetivos y necesidades nacionales, y una mejor informacin de los investigadores y usuarios. 3. Se propuso desarrollar ms la regulacin de los procesos relacionados con la Investigacin Cientfica en Salud: financiamiento, evaluacin, evaluadores. Definicin de las
Publicacin del resumen y conclusiones y de las intervenciones del coloquio en Cuadernos Mdico Sociales y en la pgina web del Colegio Mdico de Chile. Adems de los encuentros presenciales y de la utilizacin y reaccin basada en las publicaciones, se sugiere emplear tcnicas formales de consulta amplia a la comunidad cientfica de la salud.
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sumas que los investigadores ceden a las instituciones en que trabajan (overhead); y redefinicin del arancel de los Comits de tica. 4. Se plante la necesidad de alcanzar una masa crtica de investigadores, aumentando la dotacin de stos en las Universidades y estimulando la poltica de crear plazas para ayudantes-alumnos. Esta propuesta se asocia al reconocimiento del desarrollo actual de programas de Doctorado en algunas reas de las Ciencias Mdicas.
5. Los participantes estuvieron de acuerdo en destacar el papel que el Colegio Mdico de Chile puede desempear como facilitador de algunos de los procesos expuestos. COMO CONCLUSIN GENERAL, el Coloquio hizo resaltar la necesidad de que la investigacin cientfica en salud responda a una visin prospectiva de la sociedad chilena, con participacin y consenso de objetivos; y de que, sobre esa base, Chile llegue a contar con la respectiva poltica nacional, sistema institucional, y plan de largo plazo.
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IX. COMENTARIOS FINALES
El presente estudio se ha desarrollado utilizando una metodologa participativa, que culmin con la constitucin de una comisin redactora, integrada por representantes de los diversos grupos temticos, la que tomando los diversos insumos que se han descrito y detallado a lo largo de sus pginas, se aboc a la tarea de darle forma a este documento, a travs de la realizacin de diversas reuniones en las que el texto inicial fue analizado punto por punto. La comisin, no slo hizo mejoras de redaccin, unificacin caligrfica y de tiempos verbales, sino que se asign el desafo de, sin alterar la esencia de lo trabajado por los grupos temticos, dar coherencia y claridad a las ideas desarrolladas. Esperamos que ello se haya cumplido. Como producto de la metodologa utilizada, fue posible adquirir una clara y definida visin global de las principales ideas fuerza que se reiteraron en los diversos apartados
del estudio, entre las cuales destacan problemas de coordinacin intra y extra sector, dficit de recursos materiales y humanos, falta de agilidad del sistema e incluso la falta de una planificacin clara, definida y de fcil comprensin, que permita lograr la anhelada coincidencia entre lo que el Estado quiere y puede entregar en salud y lo que la poblacin espera recibir. En fin, quienes han participado en este trabajo, no han pretendido sino entregar a quien corresponda tomar decisiones en salud para los prximos aos, ya sea en el corto, mediano o largo plazo, de un instrumento que le permita contar con un diagnstico de los problemas, desafos y las consecuentes recomendaciones, tendientes a avanzar en la solucin de las tareas an pendientes en un tema tan sensible como lo es la salud de la poblacin.
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X. ANEXOS
X, 1.- Tabla de respuestas de autoridades del sector a entrevista en profundidad
Objetivos Estratgicos Sector Consolidar la reforma sectorial
Autoridad 1
Resumen Objetivos Estratgicos del Sector Autoridad 2 Autoridad 3 Autoridad 4
Autoridad 5
Autoridad 6
Consolidar la AUGE creciente Reforma de Salud y el Sistema de Proteccin Social en Salud
Construir en el contexto de la reforma el balance estructural de presupuesto en salud. Debemos tener una mirad de los recursos con plazo mayores a un ao.
Completar la implementacin de la Reforma
Necesidad de Mejorar la Calisuperar la frag- dad de los sermentacin del vicios en Salud sistema
Compatibilizar las Garantas Explicitas en Salud (GES) con el Rgimen General de Garantas Consolidar el Liderazgo del Sector (Rectora)
Fortalecer el sector pblico.
Fortalecimien- Cmo definir Fortalecimiento de los RRHH la tecnologa a to de la Autorien Salud incorporar en dad Sanitaria Salud
Fortalecer la gestin pblica
Evaluacin de los OS y definicin de los nuevos OS al 2010
Revisar la relacin entre las instituciones del sector y su rol (Reforma)
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Aumentar la cobertura de la Proteccin Social en Salud Fortalecer la atencin primaria Mejorara la relacin con los gremios Fomentar la promocin y prevencin en salud
Debemos Eva- . luar la Reforma del Sector Salud para en base a esto tomar las medidas que permitan corregir posibles distorsiones si estas estn ocurriendo. Aumentar la Proteccin Social en Salud Fortalecer la atencin primaria Definiciones de fondo respecto de la Atencin Primaria Mejorar la relacin con los gremios del sector Configurar una estrategia sanitaria que de cuenta de un mayor nivel de prevencin de los cuadros agudos. Ser catalizadores de una mayor sinergia intersectorial de la poltica pblica en promocin y prevencin de salud.
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Lograr Suficiencia Financiera
Lograr suficiencia financiera para sustentar la nueva infraestructura, modelo de atencin y modelo de gestin. Desarrollo de nuevos gobiernos corporativos incorporando distintos actores que nos permitan asumir nuevas formas de gestin de la red asistencial
Desarrollo de nuevos gobiernos corporativos incorporando distintos actores que nos permitan asumir nuevas formas de gestin de la red asistencial. Revisar la poltica de medicamentos Remodelar la red asistencial para dar cuenta de los cambios demogrficos, epidemiolgicos y la mayor preponderancia de enfermedades crnicas Pasar de la Salud Pblica clsica (Epidemiologa, Vigilancia, Fiscalizacin, etc.) a los puntos crticos que inciden en la gestin Revisar poltica de medicamentos Remodelar la red asistencial para dar cuenta de los cambios demogrficos, epidemiolgicos y la mayor preponderancia de enfermedades crnicas
Pasar de la Salud Pblica clsica (Epidemiologa, Vigilancia, Fiscalizacin, etc.) a los puntos crticos que inciden en la gestin
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X, 2.- Marco de referencia para el anlisis de desafos del sistema de salud chileno a partir de consulta on-line a actores relevantes del Sector Salud.
En trminos generales, puede definirse sistema de atencin en salud como un conjunto de organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal es proteger y mejorar la salud de una poblacin determinada. En este sentido, si lo que se requiere es analizar un sistema de atencin en salud, ser necesario identificar los componentes de dicho sistema, sus objetivos fundamentales, los principios que lo rigen y sus funciones esenciales. Es importante sealar que este documento tiene como finalidad servir como marco de referencia para la definicin de contenedores temticos, en el marco de accin de la Secretara Tcnica Asesora para el fortalecimientos del Sector, en relacin a las respuestas recibidas a partir de la consulta on-line, realizada entre mayo y junio de 2009, a un panel de expertos que se desempean en el Ministerio de Salud60. Componentes estructurales: Dentro de los componentes que integran un sistema de atencin en salud se encuentran los servicios de salud pblica (poblacionales/comunitarios) y los servicios de salud personales (organizaciones y proveedores de servicios de salud personales). Ambos componentes son mutuamente incluyentes y a travs de ellos podemos encontrar los siguientes servicios: q Planificacin sanitaria q Vigilancia epidemiolgica q Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad q Proteccin de la salud q Reparacin y rehabilitacin
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La consulta realizada tiene el siguiente encabezado: Estimado (a), El Ministerio de Salud, en conjunto con las instituciones que integran el sector, est prximo a iniciar el proceso de elaboracin del Presupuesto 2010. Esta tarea supone una revisin de las grandes definiciones de poltica que orientan su accin y una puesta al da en cuanto al diagnstico del sector. En este contexto las instancias responsables de organizar, al interior del Gabinete Ministerial, el proceso presupuestario (Departamento de Control de Gestin y Secretara Ejecutiva, Comisin Sectorial Mecanismos de Presupuestacin y Transferencias), junto a la instancia responsable de sistematizar la elaboracin del Plan de Reforzamiento, tambin del Gabinete Ministerial (Secretara Tcnica Asesora) optamos por aunar esfuerzos y dar mayor coherencia a tales definiciones. De esta forma buscamos, por una parte, dar una mirada sectorial al presupuesto y, por otra parte, vincular las Definiciones Estratgicas 2010 a un proceso de ms amplia perspectiva temporal como ser el Plan de Reforzamiento del sector Salud. Por lo anterior, rogamos a usted darnos su apreciacin experta, respondiendo la siguiente pregunta: Cules son, a juicio suyo, los principales problemas y desafos
que enfrenta hoy, el sector Salud? Priorice de uno (1) a cinco (5)
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Cabe sealar que estos elementos se consideran, en este marco de referencia, como una herramienta necesaria para desarrollar las polticas de salud de un sistema y no como un fin en s mismos. Objetivos: Los componentes mencionados permiten cumplir objetivos fundamentales del sistema de atencin en salud, entre los cuales se encuentran: Contribuir a mejorar la salud. Responder a las necesidades, demandas y expectativas de la poblacin. Contribuir al desarrollo del pas.
Para efectos del anlisis de sistemas de atencin en salud puede considerarse, dentro de los objetivos a evaluar, la proteccin econmica frente a la enfermedad. Principios: Los objetivos sealados, deben ser coherentes con ciertos principios, a los que debe responder un sistema de salud, los que se describen someramente a continuacin: Equidad, se refiere a que todas las personas alcanzan su potencial de salud, independientemente de sus condiciones sociales y econmicas. Para los efectos de este anlisis, nos referimos especficamente a las condiciones sociales y econmicas que influyen el acceso, la cobertura, la utilizacin de servicios, los resultados y el financiamiento en salud. Efectividad, se define como los resultados obtenidos a partir de las intervenciones de salud, en situaciones concretas y reales. (Costo-efectividad: El costo total de -
abordar un problema sanitario, mediante una intervencin concreta, sobre el beneficio de salud total). Calidad, referida a las dimensiones tcnico-profesional, de servicio al cliente y organizativa. La calidad debe ser factible de identificar en distintos niveles, tales como, la estructura organizacional, los procesos productivos y los resultados. Eficiencia: Capacidad de disponer de lo necesario para obtener el logro deseado (macro y macroeconmica, es decir, tanto en la asignacin de recursos como en la productividad.) Sostenibilidad, se define como la capacidad de satisfacer las necesidades actuales sin afectar negativamente la capacidad de satisfaccin necesidades futuras, que implica a su vez, la capacidad de adaptacin a nuevos escenarios. Para el presente marco de referencia, se refiere tanto a aspectos organizativos, como a las dimensiones sociales, que implican la legitimidad que debe tener un sistema de salud, as como la aceptacin social del mismo; y en su dimensin econmica, en lo que se refiere a la capacidad para ajustar los ingresos y gastos a medio plazo. Participacin social (control democrtico, desarrollo humano y justicia social), este principio dice relacin con la existencia de procedimientos para que la poblacin y sectores interesados puedan influir la planificacin, gestin y provisin de los servicios de salud.
Contenidos fundamentales de las polticas de salud pblica: Para alcanzar los objetivos del sistema, sin perder de vista los principios rectores, es necesario establecer las funciones del sistema: - Rectora. - Contenido de las polticas (modelo).
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Obtencin de recursos (humanos, conocimiento, equipos e instalaciones). Financiamiento (Organizacin de la financiacin).
El anlisis de las respuestas de la consulta online, en trminos generales, da cuenta de los componentes, objetivos, principios y contenidos, anteriormente expuestos que se resumiran bsicamente en 20 contenedores temticos: 1. 2. Proteccin Social: un enfoque que propenda a proteger la salud y garantizar la seguridad social. Equidad: se refiere a que todas las personas alcanzan su potencial de salud, independientemente de sus condiciones sociales y econmicas. Para los efectos de este anlisis, nos referimos especficamente a las condiciones sociales y econmicas que influyen el acceso, la cobertura, la utilizacin de servicios, los resultados y el financiamiento en salud. Salud de trabajadores: relacionada con la defensa de la salud en las polticas intersectoriales relacionadas con las condiciones de empleo, trabajo y calidad de vida que influyen en el nivel de salud de la poblacin trabajadora. Enfoque gestin territorial: se refiere a la visin territorial y propuesta local de las polticas pblicas de salud. Adecuacin a la situacin epidemiolgica y cultural: implica la valoracin de las necesidades de servicios para la salud, a travs de la recopilacin, anlisis y diseminacin de informacin sobre el estado de salud y las necesidades de la poblacin, que permiten al sistema responder adecuadamente a los requerimientos de salud y atencin en salud, y adaptarse a los cambios de manera oportuna y eficaz. Fortalecimiento de la funcin normativa y reguladora: Que dice relacin con la funcin propia e indelegable del estado en salud, fundamentalmente or-
3.
4. 5.
6.
denadora y articuladora de los mltiples actores que se conjugan para la produccin social del proceso saludenfermedad, identificando derechos y obligaciones, para individuos e instituciones. 7. Fortalecimiento de competencias del personal: lo relativo a la implementacin y desarrollo de polticas de salud integrales, a travs de la aplicacin de los conocimientos cientficos en la toma de decisiones y del liderazgo en el diseo de polticas pblicas de salud, que implica garantizar recursos humanos competentes tanto en materia de salud pblica como en la atencin sanitaria. 8. Desarrollo de la participacin social en salud: lo que dice relacin con procedimientos en que la poblacin y sectores interesados pueden influir en la planificacin, gestin y provisin de los servicios de salud. 9. Programacin intersectorial: Es una herramienta que permite fortalecer el liderazgo en materia de salud, influyendo en otras polticas pblicas con impacto en salud y en el sector privado, promoviendo polticas, prcticas y productos ms saludables. 10. Gobierno transparente: Entendida como una herramienta para informar, educar y dar poder a la poblacin en temas de salud, conectando a las personas con los servicios sanitarios que requieren. Tambin se trata de una herramienta de salud pblica indispensable para generar confianza y credibilidad. 11. Provisin de servicios con orientacin al paciente: se refiere implica al enfoque de las necesidades de servicios para la salud de las personas, visto desde una perspectiva flexible a las demandas legtimas de la poblacin. 12. Desarrollo organizacional: que juega un rol fundamental en la capacidad del sistema de ejercer las funciones que le son propias de manera estratgica, definida y especializada.
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13. Planificacin operacional: entendida como una herramienta de organizacin, que permite orientar el qu hacer del sector estableciendo un plan de accin, implementndolo, evalundolo y reformulndolo en funcin de alcanzar los objetivos del sistema. 14. Fortalecimiento y potenciacin de la capacidad instalada: se refiere a la necesaria armonizacin en la provisin de servicios de salud, lo que implica incorporar mecanismos para desarrollar y fortalecer la sinergia en el funcionamiento en red. 15. Calidad: Se refiere a los mecanismos de certificacin, acreditacin, evaluacin peridica etc. que permiten proteger al pblico y garantizar estndares mnimos de calidad. 16. Definicin de funciones: Se refiere a los mecanismos institucionales complementarios, que de manera especializada llevan a cabo atribuciones y funciones diferenciadas.
17. Mecanismos de pago de servicios: Mecanismo destinado a generar incentivos financieros acordes con las necesidades produccin de servicios de salud. 18. Desarrollo y fortalecimiento de modelos de atencin: articular el conocimiento cientfico para desarrollar procedimientos y servicios que favorezcan la efectividad de las intervenciones sanitarias. 19. Polticas de presupuestacin (macro): Herramientas de poltica pblica que permitan garantizar y modular la complementariedad de los recursos asegurando el acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud. 20. Gestin: se refiere al conjunto de trmites que se llevan a cabo para resolver un asunto. Aqu debe entenderse como la capacidad de realizar las funciones bsicas de la Administracin, es decir, la capacidad de : Planificacin61, Organizacin62, Motivacin63, Integracin de personal64 y Control65
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Planificacin consiste en realizar todas aquellas actividades gerenciales que se relacionan con el hecho de prepararse para el futuro. Las tareas especficas incluyen hacer pronsticos, establecer objetivos, disear estrategias, elaborar polticas y fijas metas Organizacin incluye todas las actividades gerenciales que producen una estructura de tareas y relaciones de autoridad. Las reas especficas incluyen diseo de la organizacin, especializacin del puesto, descripcin del puesto, coordinacin, diseo de puestos y anlisis de puestos. Motivacin incluye los esfuerzos dirigidos a dar forma al comportamiento humano. Los temas especficos incluyen liderazgo, comunicacin, grupos de trabajo, modificacin de conductas, delegacin de autoridad, enriquecimiento del trabajo, satisfaccin con el trabajo, satisfaccin de necesidades, cambios organizacionales, moral de los empleados y moral de los gerentes. Las actividades de la integracin de personal giran en torno a la administracin de personal o de recursos humanos. Incluyen administracin de sueldos y salarios,
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prestaciones para empleados, entrevistas, contrataciones, despidos, capacitacin, desarrollo de gerentes, seguridad de los empleados, acciones afirmativas, igualdad en las oportunidades de empleo, relaciones sindicales, desarrollo de carreras, investigaciones de personal, polticas de disciplina, procedimientos para quejas y relaciones pblicas. Control se refiere a todas las actividades gerenciales que pretenden asegurar que los resultados reales sean consistentes con los resultados proyectados. Las reas clave de inters incluyen control de calidad, control financiero, control de ventas, control de inventarios, control de gastos, anlisis de variaciones, recompensas y sanciones.
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X, 3.-ANEXO66 Principales Tablas de la segunda consulta on-line
mbito A6 A5 A6 A13 A9 A5 A11 A17 A2 A11 A15 A11 A12 A13 A13
N Pregunta 36 20 34 73 50 19 58 101 9 57 86 56 61 67 72
Prom 4,70 4,62 4,61 4,59 4,56 4,54 4,54 4,54 4,53 4,53 4,53 4,52 4,52 4,52 4,51
Pregunta El sector debe generar un sistema de monitoreo y evaluacin para medicin de impacto de las polticas de salud El sector debe desarrollar mecanismos para identificar y actuar oportunamente frente a las brechas entre las necesidades de salud y la oferta de servicios de salud El sector debe promover la intersectorialidad para viabilizar las polticas que se impulsan desde salud. El debera modernizar las tecnologas de informacin que utiliza cotidianamente. El sector debera implementar estrategias para incorporar a salud en todas las polticas sociales El sector debe disear y ejecutar acciones para fortalecer los niveles regionales y locales en acciones de prevencin y promocin de la salud El sector debe desarrollar mecanismos de informacin efectiva a la poblacin sobre el sistema y los servicios de salud. El sector debera contribuir a aumentar la resolutividad de la atencin primaria. El sector debera mejorar el acceso como puerta de entrada al sistema, en coordinacin con la red de salud. El sector debe establecer mecanismos efectivos de respuesta a las demandas de los usuarios de servicios de salud El sector debera proteger la salud pblica, a travs del ejercicio de la autoridad sanitaria del Ministerio de Salud y de su coordinacin con la red de atencin. El sector debera modernizar los procesos de atencin a los pacientes. El sector debera mejorar la comunicacin entre las estructuras que conforman su organizacin. El sector debera mejorar la inversin en R R H H , tecnologa e infraestructura para implementar las estrategias que el modelo requiriere. El sector debera mejorar la capacidad de los R R H H en la atencin primaria.
Nota: Es importante sealar que la calificacin de este listado muestra un grado de acuerdo que oscila entre el 90 % y el 94%. Lo que es muy alto.
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Estos cuadros son el resultado de la tabulacin realizada por lvaro Torres Glvez, Socilogo y Mg en Urbanismo
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mbito A9 A16 A8 A18 A6 A12 A13 A12 A5 A16 A16 A7 A16 A4 A19 A1 A17 A12 A16 A5 A6 A1
N Pregunta 46 95 44 107 38 63 75 59 17 92 88 39 93 14 120 2 99 64 87 16 27 1
Prom 3,49 3,48 3,44 3,43 3,42 3,42 3,42 3,41 3,38 3,38 3,22 3,19 3,19 3,18 3,18 3,15 3,11 3,01 3,01 2,99 2,94 2,70
Pregunta El sector no ha realizado abogaca con otros sectores para lograr alianzas estratgicas La estructura del sistema de atencin en salud es desintegrado y atomizado lo que provoca problemas en su gestin. El sector no tiene mecanismos de participacin ciudadana efectiva El presupuesto sectorial debiera estar centralizado en una sola D ivision o D ireccion de Presupuesto, dependiente del Ministro o Ministra. El sector est influido por un excesivo criterio poltico en la toma de decisiones. En el sector no existen estrategias que operacionalicen los Objetivos Sanitarios La poblacin no comprende el rol que tiene el Ministerio de Salud en el desarrollo y bienestar de la sociedad chilena. En la direccin del sector predominan las agendas personales por sobre las institucionales. El sector no cuenta con los recursos humanos, materiales, financieros y organizacionales necesarios para realizar el anlisis de la situacin de salud El sector es incapaz de terminar con las listas de espera en atenciones quirrgicas, especialmente traumatolgica. En el sector existe un alto nivel de gasto debido a las compras al sector privado La estrategia "ciclo de destinacin para profesionales" es obsoleta e ineficiente. El sector es incapaz de ajustarse a las variaciones en la demanda por atencin en salud (urgencias, atencin primaria en salud, consultas en especialidades) El sector no cuenta con herramientas que le permitan orientar sus acciones desde una perspectiva local. El sector debera gestionar separadamente la red de atencin de urgencia de la red electiva y otros programas (Programa infantil, de la mujer, etc.) El sector no cuenta con una herramienta de seguridad social en salud de calidad. (seguro pblico eficiente) El sector debera implementar en un 100% los hospitales autogestionados El MIN SAL no ejerce un liderazgo sectorial efectivo. La falta de contencin del gasto del sector da origen a un incremento sostenido de la deuda. El sector no est preparado adaptarse oportunamente a los cambios en el perfil de enfermedades y condiciones de salud de los chilenos y chilenas En el sector no se acatan las normas tcnicas bsicas. El sector no se percibe a s mismo como parte del sistema de proteccin social integral, instalado por la Presidenta.
Nota: Es importante sealar que la calificacin de este listado muestra un grado de acuerdo que oscila entre el 54,2 % y el 69,8%. Lo que no es despreciable.
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X, 4.- Mtodo de trabajo sugerido para el trabajo de los Grupos Temticos (GT)
Se solicita a cada uno de los grupos de trabajo que, a partir de los resultados del trabajo anterior, realice y consense un conjunto de definiciones estratgicas, que responda a la siguiente pregunta: Cules son, a su juicio, los principales lineamientos estratgicos, conque deberan abordarse los problemas y desafos del sector salud, a partir del ao 2010, desde la perspectiva:........? Resultados esperados: Del trabajo a realizar se espera, al menos, un breve documento con lineamientos consensuado del sector Salud, desde la perspectiva de: la Autoridad Sanitaria. Que aporte a: a) Documento de sntesis que exprese las Definiciones Estratgicas del sector salud para el presupuesto 2010, en trminos de Objetivos Estratgicos y Productos Estratgicos. b) Insumos para primer informe semestral de la STA a la Comisin Especial Mixta de Presupuesto. c) Insumos para un Plan de Fortalecimiento del sector, con una mirada de mediano y largo plazo (Trabajo de comisiones post Reunin de Trabajo). Antecedentes y Documentos previos: Conclusiones de la comisin investigadora de la Cmara de diputados Oficio 1262 de la Direccin de Presupuesto Resumen de funciones, derivados de los ltimos cuerpos legales Plan Estratgico sectorial: A-1 Subsecretaras, SS y O. Autnomos Documentos de discusin realizados para tal efecto Documentos de la Direccin de Presupuesto Informe Revisin de la Propuesta Metodolgica para la Distribucin del Presupuesto SNSS 2009 (abril, 2009) Documento Mensaje 21 de Mayo (Salud) Otros por definir en el grupo
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Estructura de trabajo
Participante 1 Participante Moderador(a) Participante 2
Participante Secretario(a) Relator (a) Mesa de trabajo, con notebook y profesional de apoyo Participante 8
Participante 3
Participante 4
Participante 7 Participante 6
Participante 5
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X, 5.-ANEXO GRUPO TEMTICO AUTORIDAD SANITARIA:
COMENTARIOS A DFL N01/05 LIBRO I DE LOS ORGANISMOS PBLICOS DE SALUD DISPOSICIONES PRELIMINARES Artculo 1.- Al Ministerio de Salud y a los dems organismos que contempla el presente Libro, compete ejercer la funcin que corresponde al Estado de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin de la persona enferma; as como coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones. COMENTARIO: Este precepto representa un buen ejemplo de norma genrica que engloba las funciones del Estado en materia de salud y en la que destaca, obviamente en forma muy general, las dos acciones esenciales de la Autoridad Sanitaria en materia de acciones de salud pblica y que marcan su competencia, la PROMOCION y la PROTECCIN. En las acciones anteriores se encierra buena parte de las actividades de las SEREMIS, entendiendo entre ellas, la fiscalizacin, formalizacin, epidemiologa, promocin propiamente tal, etc. Artculo 6.- El Ministerio de Salud estar integrado por el Ministro; la Subsecretara de Redes Asistenciales; la Subse-
cretara de Salud Pblica y las Secretaras Regionales Ministeriales. El Ministerio estar organizado en divisiones, departamentos, secciones y oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la funcin.
COMENTARIO: La ubicacin en la estructura orgnica que el Estado de Chile le ha dado al sector salud. Desde ya destaca, aunque en forma tcita la calidad de rgano desconcentrado de las SEREMIS. Artculo 8.- El Subsecretario de Redes Asistenciales tendr a su cargo las materias relativas a la articulacin y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema para la atencin integral de las personas y la regulacin de la prestacin de acciones de salud, tales como las normas destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos de prestaciones y los estndares de calidad que sern exigibles. Para ello, el Subsecretario de Redes propondr al Ministro polticas, normas, planes y programas, velar por su cumplimiento y coordinar su ejecucin por los Servicios de Salud, los Establecimientos de Salud de Carcter Experimental, la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y los dems organismos que integran el Sistema.
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El Subsecretario de Redes Asistenciales ser el superior jerrquico de las Secretaras Regionales Ministeriales, en las materias de su competencia, y de las divisiones, departamentos, secciones, oficinas, unidades y personal que corresponda. Tendr, adems, atribuciones para desempear las siguientes funciones: a) Participar en la realizacin de los concursos para proveer en propiedad empleos afectos a la ley N 15.076, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se fij en el decreto con fuerza de ley N 1, de 2001, del Ministerio de Salud, a requerimiento de los respectivos Servicios de Salud, en la forma y condiciones que determine el reglamento; b) Coordinar a nivel nacional, a solicitud de los Servicios de Salud, los procesos e seleccin de mdicos cirujanos, cirujanos dentistas, farmacuticos o qumicos farmacuticos y bioqumicos, para el ingreso a la Etapa de Destinacin y Formacin a que llamen dichos Servicios, conceder becas a personas de esas profesiones, en cumplimiento de programas de perfeccionamiento o especializacin que respondan a las necesidades del pas en general o de los Servicios de Salud en particular, en la forma en que lo determine el reglamento, sin perjuicio de las atribuciones de los propios Servicios en la materia y regular la capacidad formadora de especialistas en el sector, y c) Celebrar, cuando as lo determine el Ministro, los actos y convenios que por su materia afecten a todos o algunos de los Servicios de Salud, previo informe favorable de stos, y que surtirn los mismos efectos que si ellos los hubiesen celebrado directamente. El Subsecretario de Redes Asistenciales subrogar al Minis-
tro de Salud en ausencia del Subsecretario titular de Salud Pblica. COMENTARIO: Tener presente el carcter que el precepto destacado ms arriba que fija al Subsecretario de Redes Asistenciales, como superior jerrquico de las Secretaras Regionales Ministeriales, en las materias de su competencia: a travs de que acciones esta jerarqua se materializa o se ha materializado a la fecha? Que materias propias de la Subsecretara de Redes, estn en manos de la Autoridad Sanitaria? Se tiene claridad respecto de cuales son todas estas materias? Artculo 9.- El Subsecretario de Salud Pblica subrogar al Ministro en primer orden, tendr a su cargo la administracin y servicio interno del Ministerio y las materias relativas a la promocin de la salud, vigilancia, prevencin y control de enfermedades que afectan a poblaciones o grupos de personas. En relacin con las materias sealadas en el inciso anterior, le corresponder proponer al Ministro polticas, normas, planes y programas, velar por su cumplimiento, coordinar las acciones del Fondo Nacional de Salud y el Instituto de Salud Pblica, e impartirles instrucciones. Asimismo, administrar el financiamiento previsto para las acciones de salud pblica, correspondientes a las prestaciones y actividades que se realicen para dar cumplimiento a programas de relevancia nacional y aquellas que la ley obligue a que sean financiadas por el Estado, independientemente de la calidad previsional del individuo o institucin que se beneficie, pudiendo ejecutar dichas acciones directamente, a travs de las Secretaras Regionales Ministeriales, de las entidades que integran el Sistema, o mediante la celebracin de convenios con las personas o entidades que correspondan.
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El Subsecretario de Salud Pblica ser el superior jerrquico de las Secretaras Regionales Ministeriales, en las materias de su competencia, y de las divisiones, departamentos, secciones, oficinas, unidades y personal que corresponda. Adems, como colaborador del Ministro, coordinar las mencionadas Secretaras Regionales.
3.- Adoptar las medidas sanitarias que correspondan segn su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias y elaborar informes en materias sanitarias. Las normas, estndares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalizacin, sern homogneos para los establecimientos pblicos y privados. 4.- Velar por la debida ejecucin de las acciones de salud pblica por parte de las entidades que integran la Red Asistencial de cada Servicio de Salud y, en su caso, ejecutarlas directamente, o mediante la celebracin de convenios con las personas o entidades que correspondan. En el ejercicio de estas funciones, coordinar aquellas acciones de promocin y prevencin cuya ejecucin recaiga en los Servicios de Salud. 5.- Mantener actualizado el diagnstico epidemiolgico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas. 6.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo pblico del sector salud, en la implementacin de procedimientos de recepcin de reclamos. Los procedimientos a que se refiere este numeral debern ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento. 7.- Cumplir las acciones de fiscalizacin y acreditacin que sealen la ley y los reglamentos y aquellas que le sean encomendadas por otros organismos pblicos del sector salud mediante convenio. 8.- Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas fijadas a las entidades administradoras de salud municipal y sus es-
COMENTARIO: La Subsecretara, superior jerrquico de las SEREMIS, cuestin que determina su carcter desconcentrado, lo que le hace perder autonoma, entre otras, de orden financiero, de recursos humanos, etc. Tema aparte, es abordar desde un punto de vista crtico, el rol coordinador del Nivel Central. Artculo 12.- Las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud tendrn las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y polticas dictadas por el Ministerio de Salud: 1.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y polticas nacionales de salud fijados por la autoridad. Asimismo, adecuar los planes y programas a la realidad de la respectiva regin, dentro del marco fijado para ello por las autoridades nacionales. 2.- Ejecutar las acciones que correspondan para la proteccin de la salud de la poblacin de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservacin, mejora y recuperacin de los elementos bsicos del ambiente que inciden en ella, velando por el debido cumplimiento de las disposiciones del Cdigo Sanitario y de los reglamentos, resoluciones e instrucciones sobre la materia, para lo cual se encontrar dotado de todas las facultades y atribuciones que el Cdigo Sanitario y dems normas legales y reglamentarias sanitario ambientales le confieren, de conformidad con lo previsto en el artculo 13.
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tablecimientos, conforme a lo dispuesto en el artculo 4 de la ley N 19.813. 9.- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez. 10.- Las dems que establezcan las leyes y reglamentos. COMENTARIO: Destacable lo sealado en varios numerales: 1) funcin de rectora en la regin?; 2), 3), 5) y 7) Nuestras tareas pero, son las nicas? A parecer no. Hacemos adecuadamente el resto de nuestras tareas como Autoridad Sanitaria?; 4) Precepto muy interpretable. Seala Velar por la debida ejecucin de las acciones de salud pblica por parte de las entidades que integran la Red Asistencial de cada Servicio de Salud... a que se refiere especficamente con acciones de salud pblica? A las que seala en el inciso siguiente, esto es actividades de promocin y prevencin que ejecuta la Red o a todo tipo de acciones de salud (concepto amplio) que desarrolla la red, como por ejemplo aquellas asistenciales, curativas o de rehabilitacin? ; 8) Nosotros evaluamos el cumplimiento de metas de administradores de salud municipal (Red) por que?; a lo menos dos respuestas posibles: por que debemos velar por todas sus acciones de salud de la Red y por tanto nos corresponde evaluar sus metas; o por que el SEREMI en su rol de rectora y regulacin de la regin en materias de salud que sean planificables y evaluables, es el rgano natural para evaluar, pero en base a informacin entregada por la propia Red, a pesar de no existir supervisin directa; 9) La COMPIN, rgano dependiente administrativamente del SEREMI e independiente en cuanto a la toma de decisiones en lo que se refiere a sus dictmenes cuenta con los recursos materiales y humanos necesarios para ejecutar debidamente su gestin?
Artculo 13.- Sern de la competencia del Ministerio de Salud, a travs de las Secretaras Regionales Ministeriales, todas aquellas materias que corresponden a los Servicios de Salud, sea en calidad de funciones propias o en su carcter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Mdico Nacional de Empleados, y que no digan relacin con la ejecucin de acciones integradas de carcter asistencial en salud, sin perjuicio de la ejecucin de acciones de salud pblica conforme al nmero 4 del artculo anterior. En relacin a las materias que trata este artculo, los Secretarios Regionales Ministeriales de Salud debern ajustarse a las normas tcnicas y administrativas de carcter general que imparta el Ministerio de Salud, ya sea a nivel nacional o regional. COMENTARIO: Dependencia slo tcnica? Claramente no. Eso es bueno para la gestin de las SEREMIS o correspondera proponer innovaciones normativas en el tema? Artculo 14.- Los recursos financieros que recauden las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud por concepto de tarifas que cobren por los servicios que presten, cuando corresponda, y por las multas que les corresponda percibir, ingresarn al presupuesto de la Subsecretara de Salud Pblica, la que lo distribuir entre las referidas Secretaras Regionales.
COMENTARIO se reparten bien los recursos, con criterios claros y basados en fundamentos de salud, epidemiolgicos, de cobertura poblacional, etc.? Este tema, indudablemente merece ser discutido, a fin de hacer aportes en la materia.
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Artculo 16.- Cranse los siguientes Servicios de Salud, en adelante los Servicios, que coordinadamente tendrn a su cargo la articulacin, gestin y desarrollo de la Red Asistencial correspondiente, para la ejecucin de las acciones integradas de fomento, proteccin y recuperacin de la salud y rehabilitacin de las personas enfermas COMENTARIO Los Servicios de Salud y sus funciones, genricamente expresadas incluyen actividades propias de la autoridad sanitaria? Sabemos cuantas y cuales? Todas se ejecutan? Artculo 18.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud se organizar con un primer nivel de atencin primaria, compuesto por establecimientos que ejercern funciones asistenciales en un determinado territorio con poblacin a cargo y otros niveles de mayor complejidad que slo recibirn derivaciones desde el primer nivel de atencin, salvo en los casos de urgencia y otros que sealen la ley y los reglamentos. Los establecimientos de atencin primaria, sean consultorios, sean dependientes de municipios, de Servicios de Salud o tengan convenios con stos, debern atender, en el territorio del Servicio respectivo, la poblacin a su cargo. Estos establecimientos, tanto pblicos como privados, estarn supeditados a las mismas reglas tcnicas y aportes financieros por tipo de poblacin, de servicios brindados y calidad de stos, y sern supervisados y coordinados por el Servicio de Salud respectivo Artculo 21.- Al Director le corresponder la organizacin, planificacin, coordinacin y control de las acciones de salud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las polticas, normas, planes y programas del Ministerio de Salud.
Dicha autoridad, conforme a la ley, deber velar especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atencin. Con este objeto, conforme a la ley N 19.813, determinar para cada entidad administradora de salud primaria y sus establecimientos, las metas especficas y los indicadores de actividad, en el marco de las metas sanitarias nacionales definidas por el Ministerio de Salud y los objetivos de mejor atencin a la poblacin beneficiaria. Sobre esta base se evaluar el desempeo de cada entidad administradora. Para efectos de la determinacin de dichas metas, deber requerir la opinin de un Comit Tcnico Consultivo presidido por el Director e integrado por el Director de Atencin Primaria del Servicio de Salud o su representante, un representante de las entidades administradoras de salud ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional y por un representante de los trabajadores a travs de las entidades nacionales, regionales o provinciales que, segn su nmero de afiliados, posea mayor representatividad, todo ello sin perjuicio de las consultas adicionales a otras instancias que estime pertinentes. El Director deber, asimismo, velar por la referencia, derivacin y contra derivacin de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada red. Artculo 23.- Sin perjuicio de lo dispuesto en los Ttulos IV y V de este Captulo, para el desempeo de sus funciones el Director tendr, entre otras, las siguientes atribuciones o) Disponer, mediante resolucin fundada, la comisin de servicios de los funcionarios de su dependencia El funcionario respecto de quien se disponga la comisin de servicios, que estimare que sta le produce menoscabo podr solicitar la reposicin de la resolucin ante el Director.
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La resolucin del Director podr ser apelada ante el Secretario Regional Ministerial de Salud dentro del trmino de diez das hbiles contado desde la fecha en que se le comunique dicha resolucin o la que deseche la reposicin. COMENTARIO un caso en que una decisin de un Director de Servicio, es conocida y eventualmente modificada por el SEREMI, el que conoce del caso por va de apelacin. Artculo 29.- Los Servicios se financiarn con los siguientes recursos b) Con los fondos que ponga a su disposicin la Subsecretara de Salud Pblica o el Secretario Regional Ministerial para la ejecucin de acciones de salud pblica; COMENTARIO Si financia la SEREMI, es por que se ejecutan acciones de competencia de dicha entidad (promocin, prevencin, PNI, PNAC) Artculo 36.- En el Director estarn radicadas las funciones de direccin, organizacin y administracin del correspondiente Establecimiento y en especial tendr las siguientes atribuciones o) Ejecutar acciones de salud pblica, de acuerdo a las normas legales y reglamentarias vigentes, para lo cual podr celebrar convenios con el Secretario Regional Ministerial y el Subsecretario de Salud Pblica, a fin de establecer las condiciones y modalidades que correspondan. COMENTARIO cul sera el alcance de las materias en las que pudieren recaer convenios entre los Directores de Servicio y las SEREMIS en base a esta norma?
De los recursos y bienes del establecimiento (Autogestionados) Artculo 42.- El Establecimiento, para el desarrollo de sus funciones, contar con los siguientes recursos c) Con aquellos pagos que le efecte el Subsecretario de Salud Pblica o el Secretario Regional Ministerial por la ejecucin de acciones de salud pblica; COMENTARIO Nos remitimos a lo dicho anteriormente
CAPTULO VI De las plantas de personal y otras disposiciones generales TTULO I Normas generales TTULO II De la asignacin de desarrollo y estmulo al desempeo colectivo Artculo 83.-...... Artculo 85.- Para efectos de otorgar el componente variable de la asignacin de desarrollo y estmulo al desempeo colectivo sealada en los artculos precedentes, se aplicarn las reglas siguientes:............. 5.- La evaluacin del nivel de cumplimiento de las metas fijadas a cada establecimiento se efectuar por el Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo, en el plazo que seale el reglamento, a partir de la informacin proporcionada por los Servicios de Salud y por los propios establecimientos, la
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que deber ser entregada por dichas entidades a la sealada autoridad, a ms tardar, el 31 de enero de cada ao. La resolucin que dicte el Secretario Regional Ministerial de Salud ser apelable ante el Ministro de Salud en el plazo de diez das, contado desde el tercer da hbil siguiente al despacho de la resolucin por carta certificada dirigida al domicilio del Servicio de Salud correspondiente. Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que tambin ser suscrito por el Ministro de Hacienda, regular los procedimientos destinados a la definicin y evaluacin del grado de cumplimiento de las metas anuales, los plazos que debern cumplirse durante el proceso de evaluacin, el mecanismo para determinar las asociaciones de funcionarios con mayor representatividad y sus representantes, y las dems disposiciones necesarias para el otorgamiento de esta asignacin.......... COMENTARIO Anteriormente ya nos hemos referido a este tema. La problemtica responde a la pregunta por qu la SEREMI evala cumplimiento de metas de la Red?
La Intendencia de Prestadores de Salud no ser competente para pronunciarse sobre el manejo clnico individual de casos............. El Intendente podr hacer observaciones al director del establecimiento sobre faltas graves en el cumplimiento de las tareas esenciales del organismo, informando al respecto al director del servicio de salud y al Subsecretario de Redes. Asimismo, en casos graves el Superintendente deber hacer presente al secretario regional ministerial, en su calidad de autoridad sanitaria regional, de la necesidad de que aplique las medidas de clausura o cancelacin de la autorizacin sanitaria para funcionar............... COMENTARIO relacin SEREMI con Intendencia de Prestadores de Salud
LIBRO II REGULA EL EJERCICIO DEL DERECHO CONSTITUCIONAL A LA PROTECCIN DE LA SALUD Y CREA UN RGIMEN DE PRESTACIONES DE SALUD TTULO PRELIMINAR Normas Generales Artculo 131.- El ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud comprende el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y a aqullas que estn destinadas a la rehabilitacin del individuo, as como la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado al cual cada persona desee acogerse............
TTULO IV De la Intendencia de Prestadores de Salud Artculo 121.- Le correspondern a la Superintendencia, para la fiscalizacin de todos los prestadores de salud, pblicos y privados, las siguientes funciones y atribuciones, las que ejercer a travs de la Intendencia de Prestadores de Salud:........... ...........10. Conocer los reclamos que presenten los beneficiarios a que se refieren los Libros II y III de esta Ley, respecto de la acreditacin y certificacin de los prestadores de salud, tanto pblicos como privados.
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TTULO I De los Afiliados y Beneficiarios TTULO II De las Prestaciones Prrafo 1 Prestaciones Mdicas Artculo 138.- Los beneficiarios tendrn derecho a recibir del Rgimen General de Garantas en Salud las siguientes prestaciones: a) El examen de medicina preventiva, constituido por un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud a lo largo del ciclo vital con el propsito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, debido a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias. Para su inclusin en el examen de medicina preventiva slo debern ser consideradas aquellas enfermedades o condiciones para las cuales existe evidencia del beneficio de la deteccin temprana en un individuo asintomtico. El Ministerio de Salud definir, entre otros, los procedimientos, contenidos, plazo y frecuencia del examen, fijando condiciones equivalentes para los sectores pblico y privado. Los resultados deben ser manejados como datos sensibles y las personas examinadas no podrn ser objeto de discriminacin a consecuencia de ellos. b) Asistencia mdica curativa que incluye consulta, exmenes y procedimientos diagnsticos y quirrgicos, hospitalizacin, atencin obsttrica, tratamiento, incluidos los medicamentos contenidos en el Formulario Nacional, y dems atenciones y acciones de salud que se establezcan, y
c) Atencin odontolgica, en la forma que determine el reglamento.
COMENTARIO Temas de prevencin, propios de la SEREMI, ejecutados por la RED estamos de acuerdo en ello? La Autoridad Sanitaria lleva el control de esto? Debe hacerlo? Cmo?
Artculo 140.- Se incluyen entre las prestaciones de salud que proporciona el Rgimen aquellas acciones de promocin, proteccin y otras relativas a las personas o al ambiente, que se determinen en los programas y planes que fije el Ministerio de Salud, en la forma y modalidades establecidas en las disposiciones que rigen a los organismos que integran el Sistema Nacional de Servicios de Salud, a quienes corresponder la ejecucin de tales acciones.
COMENTARIO se hacen las coordinaciones necesarias para materializar lo que establece el artculo? Artculo 141.- Las prestaciones comprendidas en el Rgimen General de Garantas en Salud se otorgarn por el Fondo Nacional de Salud, a travs de los Establecimientos de Salud correspondientes a la Red Asistencial de cada Servicio de Salud y los Establecimientos de Salud de carcter experimental........ COMENTARIOS A: D.S.N136/04 Este Decreto fija el Reglamento Orgnico del Ministerio de Salud y evidentemente sus normas son armnicas y a veces reiteran lo establecido en el ya analizado DFL N1/05. Por lo anterior, slo se harn algunos comen-
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tarios respecto de determinados artculos, en que sea dable agregar aportes que pudieren ser de inters de la mesa. Asimismo, se transcribirn artculos con el fin de dar al lector una mejor inteligencia de la estructura, funciones y atribuciones de las SEREMIAS. Artculo 13.- Las acciones de salud pblica son aquellas de carcter colectivo que tienen por objeto promover la salud o prevenir y detectar oportunamente daos en la salud de la poblacin. COMENTARIO Concepto normativo de acciones de salud pblica...genrico El Ministerio de Salud publicar el primero de diciembre de cada ao un Plan Nacional de Salud Pblica que contendr las actividades que debern ser realizadas durante el ao calendario siguiente. En especial dicho plan deber sealar las actividades de promocin de la salud diseadas para controlar los factores de riesgo de las patologas ms frecuentes, en concordancia con los objetivos nacionales de salud y contener las coberturas esperadas de los programas de vacunacin por grupos de edad, las coberturas de los programas mdicos de pesquisa de factores de riesgo o diagnstico precoz de las enfermedades que son consideradas prioridades nacionales y forman parte de las Garantas Explcitas en Salud, y los objetivos y grupos de la poblacin beneficiados con el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria. Adems deber contener las medidas que se pondrn en ejecucin para el control y eventual erradicacin de las enfermedades transmisibles que representan una amenaza para salud de la poblacin. El Plan Nacional de Salud ser seguido en enero del ao siguiente por la publicacin de los Planes Regionales, a cargo de las respectivas Secretaras Regionales Ministeriales de Salud. Dichas publicaciones tendrn difusin nacional y re-
gional y sern puestos en conocimiento de los respectivos Consejos Asesores de las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud. COMENTARIO Plan de Salud Pblica: elemento que obliga a la coordinacin entre la Autoridad Sanitaria y la RED? En la afirmativa cmo lo hacemos? En la misma lnea los PMG, compromisos
CAPTULO II DE LA ORGANIZACIN Y ATRIBUCIONES Artculo 24.- El Ministerio de Salud estar integrado por el Ministro, la Subsecretara de Salud Pblica, la Subsecretara de Redes Asistenciales y las Secretaras Regionales Ministeriales... DE LAS SECRETARIAS REGIONALES MINISTERIALES DE SALUD CAPITULO I DE SU NATURALEZA JURDICA Y OBJETO Artculo 30.- Para la desconcentracin territorial del Ministerio habr una Secretara Regional Ministerial en cada una de las regiones en que se divide administrativamente el pas, la que tendr su sede en la capital de la respectiva regin, sin perjuicio de las oficinas provinciales que puedan constituirse en las provincias o agrupaciones de provincias comprendidas en cada regin, que sean requeridas para el mejor cumplimiento de los cometidos que la ley les asigna.
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Artculo 31.- La Secretara Regional Ministerial estar a cargo de un secretario regional ministerial, que ser designado por decreto supremo del Presidente de la Repblica, de entre las personas que figuren en una terna elaborada por el Intendente Regional que corresponda, con consulta al Ministro de Salud. Los integrantes de dicha terna debern ser profesionales universitarios con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades certificadas en el mbito de la salud pblica, lo que se verificar mediante instrumentos que acrediten tales condiciones, tales como, certificados de ttulo universitario de grado y post grado, de desempeo laboral u otros. El Secretario Regional Ministerial ser el representante del Ministro de Salud en la regin, debiendo sujetarse a sus instrucciones de carcter tcnico y administrativo, sin perjuicio de ser el colaborador directo del Intendente en el cumplimiento de las funciones que a ste corresponden en relacin con el gobierno regional. El Subsecretario de Salud Pblica ser el coordinador y superior jerrquico de los Secretarios Regionales Ministeriales en el orden administrativo, sin perjuicio de la subordinacin a que stos estarn sujetos respecto de dicha Subsecretara, en dicho orden jerrquico y de la de Redes Asistenciales, en las materias de sus respectivas competencias. COMENTARIO Artculo interesante en orden a desentraar los referentes y superiores jerrquicos de las SEREMIS...vale la pena abordar el tema de quienes y en que caso son superiores y referentes la diversidad genera o ha generado descoordinacin?
En caso de ausencia o impedimento temporal, el Secretario Regional Ministerial ser subrogado por el encargado de la funcin de Salud Pblica y Planificacin Sanitaria o por el encargado de la funcin de Accin Sanitaria, en el orden sealado, sin perjuicio de que mediante decreto supremo del Ministerio de Salud se pueda determinar un orden de subrogacin distinto. Artculo 32.- Corresponder a las Secretaras Regionales Ministeriales ejercer, conforme a las normas tcnicas y administrativas, de carcter nacional o regional que imparta el Ministerio, la sucesin legal de la gestin de los Servicios de Salud, del ex Servicio Nacional de Salud y del ex Servicio Mdico Nacional de Empleados, respecto de las prestaciones mdico administrativas que estas entidades desarrollaban y de las dems materias que no digan relacin con las acciones integradas de carcter asistencial en salud, salvo aquellas que formen parte de las acciones de salud pblica que la ley atribuye a la Subsecretara de Salud Pblica y que deban realizarse por su intermedio. Les competer, especialmente, actuar como autoridad sanitaria en todas aquellas materias que el Cdigo Sanitario, leyes, reglamentos y dems normas complementarias del mismo, encomendaran al Director del ex Servicio Nacional de Salud y a los Directores de los Servicios de Salud, dentro de los territorios de competencia que la ley les asigna, ejerciendo todas las facultades y atribuciones que para el efecto establece esta ley y dems normas complementarias, sin perjuicio de aquellas que la ley ya asignara al Instituto de Salud Pblica.
COMENTARIO La competencia de las SEREMIS.... nada de redes? En la negativa cmo nos coordinamos? Nos coordinamos?
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CAPITULO II DE SUS FUNCIONES Artculo 33.- Sern funciones de la Secretara Regional Ministerial de Salud: 1. Velar por el cumplimiento de las polticas, normas, planes y programas de carcter nacional que se impartan por el Ministerio de Salud, adecuando los planes y programas nacionales, cuando corresponda, a la realidad regional. 2. Elaborar y ejecutar polticas, planes y proyectos de desarrollo regional relacionados con el rea de salud, que estn enmarcados en los lineamientos estratgicos del sector o en el Plan Nacional de Salud, coordinando su ejecucin con los organismos del sector radicados en la regin, as como participar con el Intendente en el Plan de Desarrollo Regional correspondiente.. 3. Informar permanentemente al gobierno regional y a las Subsecretaras de Salud Pblica y de Redes Asistenciales, en su caso, el cumplimiento de las polticas, normas, planes y programas a que se refieren los literales anteriores, por parte de sus dependencias y de los organismos radicados en la regin en cuanto correspondiere, ejerciendo a su respecto una adecuada coordinacin y supervisin. 4. Preparar el anteproyecto de presupuesto de la Secretara Regional Ministerial para su remisin al Ministerio, a travs de la Subsecretara de Salud Pblica. Los recursos financieros que recauden las Secretaras Regionales Ministeriales por los servicios que presten y que estn sealados en los aranceles que las rigen, sern ingresados al presupuesto de la Subsecretara de Salud Pblica para su posterior distribucin. La reparticin se efectuar sobre la base de ingresar un 60% de estos recursos a un fondo comn el que ser
distribuido conforme a las necesidades de implementacin regional de los programas que al Ministerio interese impulsar, de acuerdo a los criterios de prioridad que se sealen, conforme a la realidad epidemiolgica local. El 40 % restante ser distribuido entre las Secretaras Regionales a prorrata de los montos que hubieren recaudado. COMENTARIO, se cumple esta reparticin de recursos? Es suficiente? 5. Velar por la debida ejecucin de las acciones de salud pblica cuya realizacin sea determinada por la ley o incluidas en los planes y programas impartidos a travs de la Subsecretara de Salud Pblica y que se lleven a cabo en los establecimientos que integran las redes asistenciales de los Servicios de Salud o, en su caso, ejecutarlas directamente o mediante los convenios que pueda celebrar con terceros para este efecto. En este mbito deber coordinar, adems, aquellas acciones de promocin o prevencin que corresponda desarrollar a los Servicios. COMENTARIO Este artculo merece ser comentado, en comparacin a su homlogo del DFL N1/05. El adems, debiera ser PNI, PNAC, GES, etc., y no las acciones curativas y/o de rehabilitacin, es decir, las destinadas a curar enfermos. 6. Mantener actualizado el diagnstico epidemiolgico de la regin y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias diseadas y de las acciones realizadas por los organismos del sector salud de su territorio de competencia. 7. Celebrar convenios de colaboracin con los organismos pblicos del sector, para la implementacin de procedi-
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mientos de recepcin y tramitacin de reclamos que para ante ellos se pudieren presentar, facilitando los locales y el personal que sea necesario dentro de su territorio, as como para recepcin y tramitacin por parte de stos, de reclamos de su propia competencia. 8. Cumplir las funciones de fiscalizacin y acreditacin que sealen la ley y los reglamentos y aquellas que les sean encomendadas por otros organismos pblicos del sector salud mediante convenios. 9. Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas sanitarias fijadas por los Servicios de Salud a las entidades administradoras de salud municipal y a sus establecimientos, para los efectos de determinar el monto de la asignacin de desarrollo y estmulo al desempeo colectivo que la ley 19.813 confiere al personal regido por el Estatuto de Atencin Primaria. Nos remitimos a lo dicho respecto de la salud municipal.
los Servicios de Salud, conforme a las leyes y reglamentos especiales que se las asignaran. Los establecimientos de las entidades que integran el Sistema Nacional de Servicios de Salud, colaborarn en la realizacin de los exmenes y actuaciones clnicas que sean requeridas por la COMPIN, necesarios para fundamentar sus actuaciones y resoluciones. Articulo 35.- En su calidad de autoridad sanitaria, en las materias que se le asignan a su competencia en el artculo 5 del Cdigo Sanitario, corresponder a la Secretara Regional Ministerial la fiscalizacin de las disposiciones contenidas en dicho Cdigo, sus leyes, reglamentos y normas complementarias, para lo cual contar con las atribuciones de vigilancia, inspeccin y dems que se contemplan al efecto, incluyendo la aplicacin de las sanciones sanitarias que procedan, previa instruccin del procedimiento sumarial pertinente. Respecto de las resoluciones dictadas por el Secretario Regional Ministerial o sus delegados, que apliquen sanciones o medidas en sumarios sanitario no proceder el recurso jerrquico. Para realizar las fases de inspeccin y verificacin de la infraccin cometida, contrastando el hecho detectado con la norma correspondiente, podrn celebrar convenios con personas naturales y jurdicas, de derecho pblico o privado que sean calificadas para ello, en los casos en que no exista recurso humano institucional para asumir dichas funciones y que razones fundadas lo ameriten, los que sern aprobados por resolucin del Secretario Regional respectivo.. COMENTARIO se puede por la va del convenio delegar funciones propias, como la fiscalizadora? Se po-
Artculo 34.- Sin perjuicio de las funciones enunciadas precedentemente, la Secretara Regional Ministerial ser la continuadora legal de las funciones mdico administrativas que la ley encomendara al ex Servicio Nacional de Salud y al ex Servicio Mdico Nacional de Empleados y que con posterioridad se desarrollaran por las Comisiones de Medicina Preventiva y de Invalidez (COMPIN) de los Servicios de Salud, por lo que le corresponder organizar, bajo su dependencia directa y dentro del territorio regional correspondiente, el trabajo de dichas entidades. Las COMPIN continuarn ejerciendo dentro de la estructura orgnica de la Secretara Regional Ministerial, las mismas funciones que efectuaban como dependencias de
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dra convenir en torno a la supervisin de acciones de Salus pblica? Artculo 40.- Cada Secretara Regional Ministerial contar con un Gabinete el que colaborar inmediata y directamente con el Secretario en la funcin de coordinacin y apoyo a la gestin, sin perjuicio de la implementacin de las dependencias que sean necesarias para desarrollar la funcin de asesora jurdica y administrativa. A la funcin de asesora jurdica le corresponder especialmente otorgar el apoyo jurdico que requiera la Secretara Regional Ministerial en cuanto al ejercicio de las funciones de fiscalizacin y control que la ley les asigna en el orden sanitario o administrativo, para cuyos efectos mantendr una estrecha comunicacin con las dems Secretaras Regionales y con la Asesora Jurdica ministerial, con el fin de homologar criterios destinados a la aplicacin uniforme de las normas jurdicas vigentes en el territorio nacional, debiendo sujetar sus dictmenes a las orientaciones y criterios generales que se les entreguen desde el nivel central y sin perjuicio de las atribuciones de la Contralora General de la Repblica. Para lo fines de la organizacin interna de la Secretara Ministerial se deber contemplar aquellas indispensables para llevar a cabo la funcin administrativa destinada a la gestin de recursos humanos, fsicos, informticos y financieros que le hayan sido asignados. Artculo 41.- Sin perjuicio de lo establecido en los artculos anteriores, y para el cumplimiento de las funciones que le son propias, en cada Secretara Regional Ministerial de Salud se estructurarn, bajo su dependencia directa, unidades encargadas de las funciones de salud pblica y planificacin sanitaria y de accin sanitaria.
Artculo 42.- A la dependencia encargada de la funcin de salud pblica y planificacin sanitaria le corresponder, entre otras, asesorar al Secretario Regional en las materias relacionadas con el anlisis de la situacin de salud de la regin, que incluye la fijacin de prioridades regionales y la identificacin de grupos de riesgo; el diseo del plan regional de desarrollo en salud; el diseo y ejecucin de intervenciones poblacionales de tipo promocional y preventivo, conforme a las instrucciones emanadas desde el Ministerio; el control de brotes, epidemias y otras emergencias sanitarias y la evaluacin del impacto de los planes y programas en la salud de la poblacin. Para ello desarrollar, entre otras, las actividades de vigilancia en salud pblica; estudio, anlisis y manejo de antecedentes tcnicos de la situacin de salud de la regin, sus determinantes y tendencias; ejecucin de acciones de salud pblica e implementacin, mantencin y administracin de los sistemas de informacin establecidos por el Ministerio. Las dependencias encargadas de las actividades sealadas en el inciso anterior estarn a cargo de la aplicacin de los programas pertinentes enmarcados en las polticas y normas ministeriales, con los nfasis y prioridades que la realidad local haga necesarios, estableciendo la coordinacin intra y extra sectorial que sea precisa para la eficacia de la funcin. Artculo 43.- A la dependencia encargada de la funcin de accin sanitaria le corresponder el ejercicio de la funcin de fiscalizacin sanitaria que la ley y, en especial el Cdigo Sanitario y sus leyes y reglamentos complementarios, le encomienda a la Secretara Regional Ministerial, constituida como autoridad sanitaria, en el orden de la proteccin del ambiente, del control de las profesiones mdicas y paramdicas, as como de los establecimientos asistenciales y de las actividades del rea farmacutica, entre otras, dentro del territorio de competencia regional. Asimismo, le corresponder coordinar las actividades necesarias para la atencin de los usuarios del sisteINSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
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ma, sean estos personas naturales o jurdicas, pblicas o privadas, para lo que podr disponer las dependencias encargadas, entre otras, de la recepcin de antecedentes, consultas, reclamos y denuncias formuladas por la poblacin. COMENTARIO: Existe actualmente la necesaria coordinacin entre Salud Pblica y Accin Sanitario para el cumplimiento de las funciones que otorga la ley? Existe retroalimentacin entre ambos departamentos en las SEREMIS, a fin de direccionar la fiscalizacin? Lo anterior es realmente necesario o puede ir por carriles separados (aunque conocidos por ambos), y lograr del mismo modo con las funciones esenciales de las SEREMIS? Artculo 44.- La dependencia sealada en el artculo anterior continuar desarrollando la gestin propia de la fiscalizacin y control sanitario ejercida con anterioridad, con arreglo a la legislacin vigente, por el Departamento sobre Programas del Ambiente, la Oficina de Registro y Control de Profesiones Mdicas y Paramdicas y la seccin Farmacia y Prtesis, en
cuanto corresponda, respectivamente, de los Servicios de Salud que se encontraban situados dentro del territorio regional correspondiente. En el caso de la Regin Metropolitana, la Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente ser la continuadora legal en la gestin que en esta materia ejerciera el Servicio de Salud del Ambiente de la Regin Metropolitana, con los mismos derechos y obligaciones legales. Artculo 45.- En cada Secretara Regional Ministerial de Salud se constituir una Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez o COMPIN, a la cual corresponder desarrollar todas las funciones mdico administrativa que la ley ha asignado al ex Servicio Nacional de Salud y al ex Servicio Mdico Nacional de Empleados, as como aquellas que siendo de competencia de los Servicios de Salud, eran realizadas por las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez de dichos Servicios, cuya continuidad de gestin debern asumir.... COMENTARIO Nos remitimos a los comentarios ya efectuados respecto de COMPIN
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XI. FUENTES BIBLIOGRAFICAS67
Armas, R. (2009). Investigacin esencial. Santiago: Universitaria. Bitrn, R. (2005). Reflexiones sobre el sector salud en Chile. Encuentro Nacional de Salud. Santiago: Asociacin de ISAPRE A.G. Camara de diputados. (2008). Informe sobre crisis hospitalaria. Valparaiso: Cmara de dipuatdos, Colegio Mdico de Chile. (2008). CONCLUSIONES DEL II COLOQUIO DE CUADERNOS MDICO SOCIALES: INVESTIGACIN CIENTFICA EN SALUD. Revista de Salud Pblica del COLMED, 264-267. Comisin N 19, coordinada por Gilda Gnecco. (2008). Papel rector y regulador del EStado en Salud. Santiago. Del Sector Salud, A. (Junio de 2009). Definiciones Estratgicas del Sector Salud. (P. Crocco, & D. Debrott, Entrevistadores) El Mercurio. (25 de Mayo de 2009). informacin de la Asociacin Gremial de Clnicas de Chile. pg. 72. Ipinza, M. (2004). Como solucionar el dficit de mdicos en los Consultorios Urbanos municipalizados. Cuadernos Mdicos Sociales, 73-80. Medina, E., & Kaempffer, A. M. (2007). Medicina y otras Carreras de la Salud en Chile. Un anlisis preliminar. Revista Mdica de Chile, 1346-1354.
Ministerio de Salud. (24 de Febrero de 2004). Ley de Autoridad Sanitaria. Ley N 19.937 de Autoridad Sanitaria. Santiago, Chile, Metropolitana: Diario Oficial. Ministerio de Salud. (21 de Abril de 2005). Reglamento del Ministerio de Salud. Decreto N 136/04. Santiago, Chile, Metropolitana: Diario Oficial. Minsal. (3 de Septiembre de 2004). Ley Auge. Ley N 19.966, Auge. Santiago, Chile, Metropolitana: Diario Oficial. Montoya Aguilar, C. (2008). Mdicos en el nivel primario del sistema pblico de atencin de salud. Chile. Tendencia, distribucin geogrfica y normas. Cuadernos Mdicos Sociales, 215-225. Montoya-Aguilar, C. (2008). Pases que se desvan de la asociacin habitual entre el nivel econmico y el nivel de salud: algunos factores. Cuadernos Medicos Sociales, 226-239. Subsecretaria de Redes Asistenciales. (2009). Polticas y Lineamientos Estratgicos. Santiago: Minsal. Subsecretaria de Salud Pblica. (2008). Plan de Accin SEREMIS Orientaciones 2009. Santiago: Minsal.
67
Hay al menos un subcaptulo que tiene sus referencias bibliogrficas propias
159
160

Instrucciones para Un Plan de Salud

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INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES

Dr. lvaro Erazo Latorre Ministro de Salud

9 11 15 19 21 51 55 55 75 84 87 100 125 131 133 159

Fases del proceso:

Las principales fuentes de insumos para el documento fueron:

III. RESUMEN EJECUTIVO

Dr. lvaro Erazo Latorre; Sr. Patricio Lagos Araya

IV. DEFINICIONES ESTRATGICAS DEL SECTOR10

Las autoridades entrevistadas fueron:11

q Aumentar la cobertura de la Proteccin Social en Salud.

q Consolidar la reforma sectorial.

V. ORIENTACIONES Y BASES PARA UNA EVALUACIN DIAGNSTICA DEL SECTOR12

V,1.- SR. MINISTRO DE SALUD, DR. ALVARO ERAZO:

V,1, A.- Patricio Lagos Araya,

Jefe Divisin De Gestion Financiera, Inversiones Y Concesiones Minsal15

V,1, B.- EXPOSICIN DE CONCLUSIONES GRUPOS TEMTICOS

Relator Dr. Ivn Paul Espinoza 16

Director CRS de Maip

Relatora: Mnica Aravena18

Profesional Departamento de Economa de la Salud (DESAL)

Relatora: Olga Toro19

Asesora Subsecretario de Redes Asistenciales

Relator: Pietro Cifuentes20

1. El tema de financiamiento en salud.

Profesional del Departamento de Comercializacin del FONASA

3. El tema de los mecanismos de pago.

4. Eficiencia del gasto y su medicin.

V, 1, C.- EXPOSICIN SR. SUBSECRETARIO DE REDES ASISTENCIALES21:

Dr. Julio Montt Vidal

VI. PRINCIPALES PROBLEMAS Y DESAFOS DEL SECTOR22

Los principales resultados de la consulta son los siguientes:24

VII. HACIA UNA EVALUACIN DIAGNSTICA Y RECOMENDACIONES COMPARTIDAS26

VII,1.- Grupo Temtico Estrategia de Salud:28

DIAGNSTICO DE SITUACIN ACTUAL ABREVIADO.

1.4.- ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIN CHILENA.

Ghana Kenya Bangladesh Yemen Uzbekistn

C. de Marfil Paquistn Sudn India Egipto

Indonesia Filipinas Ucrania Siria Marruecos China

Per Tailandia Irn Argelia Brasil Colombia

Rumania Turqua Malasia

Chile Mxico Polonia Korea Espaa Italia

Australia Canad Francia Alemania Japn Reino Unido Holanda

Etiopa Ghana Madagascar Yemen Tanzania Nepal Bangladesh Uzbekistn

Indonesia Filipinas Marruecos Siria Ucrania China

Per Irn Argelia Kazajstn Colombia Tailandia Brasil

Sud Africa Turqua

Mxico Saudi Arabia

Rumania Argentina Malasia Rusia Venezuela

Chile Polonia Korea Espaa Italia

AVISA. Primeras 25 causas especficas, ambos sexos (tasa por 1000)

Accidentes de Trnsito Agresiones 8 Ulcera pptica Trastornos de la audicin de aparicin en la 9 adultez

Enfermedades Cerebrovasculares 12 Enfermedad Isqumica del Corazn

Cataratas Cadas 16 Trastornos de la visin relacionados con la edad 17 Esquizofrenia

AVISA. Primeras 25 causas especficas en hombres y mujeres (tasa por 1000)

Fuente: M. Ipinza. Presentacin a la Comisin Investigadora de la Crisis Hospitalaria de la Cmara de Diputados.

EXISTENTES 1.428 909 1.232 1.153 600 512 193 244

NECESARIOS 2.911 1.742 2.228 1.853 1.059 1.054 882 971

DESAL-MINSAL, 2009 DEIS-MINSAL, 2009

Dotacin Actual Servicio de Salud

-223 1 0 -7 -5 -9 -16 -20 -6 -16 -30 -13 1 -4 -7 -3 -9 -12 -7 -2 0 -8 3 0 -9 -8 -4 -13 -12 -8

1989 21.169.425 2,15 6.187.483 0,63 10,7

2001 36.487.779 3,53 12.433.325 1,20 11,6

2005 35.848.988 3,21 13.991.759 1,30 10,7