Insuficiencia Cardiaca

PROCESO PROCESO ASISTENCIAL ASISTENCIAL INTEGRADO INTEGRADO
INSUFICIENCIA CARDACA
INSUFICIENCIA cardaca : proceso asistencial integrado. [Sevilla] : Consejera de Salud, [2002] 160 p. ; 24 cm ISBN 84-8486-046-9 1. Insuficiencia cardaca congestiva 2. Calidad de la atencin de salud 3. Andaluca I. Andaluca. Consejera de Salud WG 370
INSUFICIENCIA CARDACA Edita: Consejera de Salud Depsito Legal: SE-766-2002 ISBN: 84-8486-046-9 Maquetacin: PDF-Sur s.c.a. Coordinacin y produccin: Mailing Andaluca
Presentacin
Con la configuracin del Mapa de Procesos Asistenciales Integrados del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, y con el objetivo comn de ofertar a los ciudadanos andaluces unos servicios sanitarios de alta calidad, hemos iniciado un camino que esperamos sea de estmulo para todos los profesionales implicados. La Gestin por Procesos es una herramienta con la que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestacin sanitaria, para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el conocimiento actualizado y procurar cierto nfasis en los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones de estos ltimos hasta lograr un grado de homogeneidad razonable. Se trata, pues, de impulsar un cambio en la organizacin basado en la fuerte implicacin de los profesionales y en su capacidad de introducir la idea de mejora continua de la calidad, y de llevarlo a cabo desde un enfoque centrado en el usuario. Cuando nos referimos a la gestin por procesos en Andaluca estamos aludiendo a un abordaje integral de cada uno de ellos - incluidos en el Mapa que se ha definido- y ello conlleva el reanlisis de las actuaciones desde que el paciente demanda una asistencia hasta que sta termina. En este contexto, la continuidad asistencial y la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales se convierten en elementos esenciales. Cada uno de los libros que se presentan recoge el fruto del importante esfuerzo que ha realizado la organizacin sanitaria pblica de Andaluca, y en especial los profesionales que prestan la asistencia, por analizar cmo se estn haciendo las cosas y, sobre todo, cmo deberan hacerse, creando una propuesta de cambio razonable, coherente, innovadora y abierta para el Sistema Sanitario Pblico de nuestra Comunidad Autnoma. Por todo ello, queremos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al numeroso grupo de profesionales que han hecho posible que podamos contar con un Mapa de Procesos del Sistema Sanitario de Andaluca, que iremos desarrollando e implantando de forma progresiva, y que ser, sin duda, el referente para instaurar una mejor prctica asistencial y avanzar en la idea de mejora continua de la calidad en nuestras organizaciones sanitarias. Antonio Torres Olivera Director General de Organizacin de Procesos y Formacin
EQUIPO
DE
TRABAJO
Jos Mara Gonzlez-Gay Garca (Coordinador); Juan Manuel Espinosa Almendro; Javier Garca Alegra; M Dolores Lzaro Ruiz; ngel Martnez Martnez; Emilia Mancebo Velzquez de Castro; Pilar Paneque Sosa; Fernando Puertas de Rojas; Juan Miguel Torres Ruiz.
ndice
1. INTRODUCCIN........................................................................................ 2. DEFINICIN GLOBAL ................................................................................ 3. DESTINATARIOS Y OBJETIVOS .................................................................. Destinatarios y expectativas ............................................................................... Objetivos y flujos de salida. Caractersticas de calidad ......................................... 4. COMPONENTES ....................................................................................... Profesionales. Actividades y Caractersticas de Calidad ........................................ Competencias Profesionales ............................................................................... Recursos. Caractersticas Generales y Requisitos ................................................ Unidades de soporte.......................................................................................... 5. REPRESENTACIN GRFICA....................................................................... Diagramas de flujo ............................................................................................. 6. INDICADORES............................................................................................ Indicadores........................................................................................................ Anexos Anexo 1: Gua de prctica .................................................................................. Anexo 2: Glosario .............................................................................................. Bibliografa ................................................................................................... 71 153 155 11 15 17 17 22 33 33 51 59 61 63 64 69 69
INTRODUCCIN
La Insuficiencia Cardaca (IC) es una patologa cardiovascular cuya prevalencia no cesa de aumentar, habindose convertido en una verdadera epidemia y un problema de salud de primera magnitud en la Comunidad Autnoma Andaluza y, en general, en los pases occidentales. Presenta morbilidad y mortalidad altas, es la causa ms frecuente de hospitalizacin por encima de los 65 aos, y la tasa de reingresos aumenta progresivamente, especialmente en los pacientes de mayor riesgo y edad. Adems, la IC representa una carga financiera considerable, especialmente en el captulo del gasto hospitalario y farmacutico; el control clnico de la IC representa entre el 1-2% del gasto sanitario total en la mayora de los pases de nuestro entorno. Existe una amplia problemtica socio-sanitaria que tiene por consecuencia que el control actual de la Insuficiencia Cardaca sea manifiestamente deficiente. Nunca hasta ahora el sistema sanitario haba planificado la gestin del proceso desde una perspectiva global, aprecindose una falta de coordinacin y colaboracin entre Atencin Primaria, Especializada, y recursos sociales de apoyo. No se ha prestado suficiente atencin a las medidas preventivas y de rehabilitacin, a la necesaria educacin sanitaria, o al seguimiento correcto del paciente. Se olvidan aspectos tan importantes como la insistencia en las recomendaciones sobre la adherencia al tratamiento, la importancia que tiene la dieta o el control sistemtico del peso. La inadecuada planificacin al alta de los recursos existentes y la escasa cultura de trabajo en equipo influyen negativamente en el control adecuado que los pacientes precisan y demandan. La IC afecta a los pacientes de mayor edad, con pluripatologa, y gran demanda sanitaria y social; sin embargo, el apoyo que los sistemas de proteccin social
INTRODUCCIN
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ofrecen es claramente insuficiente. Pacientes con incapacidad fsica manifiesta, en grado funcional avanzado de su Insuficiencia Cardaca, con pocos recursos econmicos y con escaso apoyo familiar no reciben, con frecuencia, la suficiente atencin social. Son insuficientes tanto las asistencias sanitarias domiciliarias como los Programas de Educacin Sanitaria dirigidos a este colectivo. Escasean, por otra parte, residencias sanitarias pblicas que oferten una adecuada atencin social y mdica a nuestros mayores y, en nuestro entorno, tampoco existe una red de voluntariado que ofrezca sus servicios a los pacientes con IC avanzada e invalidante. Un aspecto preocupante con relacin al diagnstico y tratamiento de la IC es el frecuente incumplimiento de las recomendaciones de prctica clnica. Para confirmar el diagnstico, debera realizarse una evaluacin bsica acompaada de una demostracin objetiva (ecocardiogrfica) y una constatacin de mejora con el tratamiento efectuado. Los estudios realizados en Espaa reflejan que en 1/3 de los pacientes con Insuficiencia Cardaca no se tiene confirmacin etiolgica ni medida la fraccin de eyeccin; la utilizacin de frmacos que han demostrado disminucin de la morbimortalidad se aleja de ser la ptima. Por ejemplo, la utilizacin de IECAs no se ha generalizado suficientemente y, adems, las dosis utilizadas son inferiores a las recomendadas en un porcentaje elevado de casos. Los betabloqueantes precisan de vigilancia estrecha para su uso correcto, y su aplicacin prctica sigue siendo muy inferior a la adecuada por su evidencia cientfica. Hay suficiente experiencia acumulada en la literatura que demuestra que el abordaje multidisciplinario de esta patologa puede mejorar la situacin funcional de los pacientes, reducir los reingresos y disminuir los costos sanitarios, especialmente en pacientes con mayor riesgo. Por todas las razones previas, se considera estimulante y motivador llevar a control el proceso de Insuficiencia Cardaca en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Para ello, hemos formado un grupo de trabajo multidisciplinario y hemos solicitado informes a expertos sobre el tema. Ha sido de especial importancia la colaboracin de Manuel Anguita, por su informe sobre Consulta de Alta Resolucin; Fernando Rosell, que ha definido la puerta de entrada a travs del 061; Salvador Espinosa, que nos ha asesorado sobre la utilidad de la Rehabilitacin Cardaca; Eduardo Morillo, por su trabajo sobre el uso de la telemedicina; y Justa Lpez, supervisora de cardiologa. Durante 6 meses, hemos trabajado con la idea principal de responder a las necesidades reales que tiene el paciente con Insuficiencia Cardaca. Empezamos por definir el Proceso, las lneas de actuacin bsicas y los lmites que debamos establecer en la descripcin del mismo. A continuacin, abordamos la tarea de conocer las expectativas del paciente con Insuficiencia Cardaca, adems de las de los profesionales que intervienen en el Proceso; para ello, realizamos revisiones bibliogrficas y, mediante tcnicas de grupo focal, recabamos la informacin del paciente ambulatorio y hospitalario, en Centros de Salud y Hospitales de nuestra Red Sanitaria Pblica, donde trabajan los miembros del grupo. En definitiva, apreciamos que el paciente reclama mayor coordinacin, informacin, educacin sanitaria y un sistema que posibilite la alta resolucin de sus problemas, con diagnstico y tratamiento rpido de su patologa.
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PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA
Una vez conocidas las necesidades y expectativas de pacientes y profesionales, elaboramos los Flujos de salida, que son la adecuacin de los servicios sanitarios a esas expectativas creadas, estableciendo unas Caractersticas de calidad propias de la Insuficiencia Cardaca, y otras que pueden servir para el resto de los procesos. Se valor como fundamental la creacin de Consultas de Alta Resolucin de Insuficiencia Cardaca, la necesidad de rehabilitacin del paciente y de incrementar el papel de Enfermera en la educacin sanitaria, el compromiso de una valoracin inicial en Atencin Primaria y de confirmacin diagnstica en Especializada, con fechas mximas de demora, y la utilizacin de nuevas tecnologas como la telemedicina. El paso siguiente fue concretar las actividades a realizar, ordenndolas segn las puertas de entrada del paciente en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y su representacin grfica o arquitectura del Proceso. Se ha realizado una Gua de Prctica Clnica, que ha incluido criterios de interconsulta, hospitalizacin, uso de pruebas diagnsticas, tratamientos basados en la evidencia cientfica, cuidados de Enfermera y educacin sanitaria, y uso de la telemedicina, con el objetivo de que pueda servir de consulta y ser adaptada a las necesidades de cada rea de Salud. Se establecieron los recursos sanitarios bsicos necesarios y, por ltimo, se concretaron los 6 criterios de calidad ms importantes que consideramos haba que examinar en el Proceso. Se concluy que es posible controlar la prevalencia de la IC, medida en Atencin Primaria, el nmero de pacientes a los que se ha evaluado la funcin ventricular al menos una vez, el porcentaje de los pacientes a los que se les prescribe IECAs y betabloqueantes, los que estn siendo anticoagulados en presencia de fibrilacin auricular, y la mortalidad hospitalaria y reingresos por IC al mes y a los tres meses. Durante la elaboracin del proyecto hemos recibido mltiples apoyos, aunque tambin ha habido que superar dificultades e incomprensiones. No llegamos a estar plenamente satisfechos con el trabajo efectuado, ya que creemos debe ser evaluado y reajustado sobre la base de la experiencia y los resultados obtenidos. El objetivo final de nuestro trabajo es poder contribuir a la mejora de la salud de nuestra poblacin con Insuficiencia Cardaca, de acuerdo a los principios de solidaridad, equidad, eficiencia, y defensa y mejora de nuestro Sistema Sanitario Pblico.
INTRODUCCIN
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Lmite de entrada: Lmite final: xitus.
DEFINICIN GLOBAL INTRODUCCIN
Definicin funcional: Se programa y se lleva a cabo el control y seguimiento de la Insuficiencia Cardaca (sistlica y/o diastlica), desde que es sospechada o diagnosticada en cualquiera de los niveles asistenciales, establecindose los criterios de evaluacin inicial y diagnstico, interconsultas, ingreso y alta hospitalaria, tratamiento farmacolgico, educacin sanitaria, rehabilitacin, atencin domiciliaria, seguimiento y monitorizacin de los pacientes.
Llegada del paciente con sospecha o diagnstico de Insuficiencia Cardaca a cualquiera de los niveles asistenciales. Identificacin de los pacientes asintomticos con disfuncin sistlica.
Alta por tratamiento etiolgico eficaz. Derivacin a Unidad de Transplante cardaco.
DEFINICIM GLOBAL
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Lmites marginales: Insuficiencia Cardaca en el nio. Tratamiento (mdico o quirrgico) de causas reversibles y/o especficas de Insuficiencia Cardaca. Observaciones: Prevencin y control de los factores de riesgo cardiovascular en consulta del adulto, en cualquiera de los niveles asistenciales. Por su importancia, deberan ser objeto de una descripcin posterior los subprocesos factores de riesgo cardiovascular y tcnicas diagnsticas o teraputicas especiales relacionadas con la Insuficiencia Cardaca.
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PACIENTE Accesibilidad
DESTINATARIOS INTRODUCCIN OBJETIVOS
Destinatarios y Expectativas
Que se mejore la organizacin interna para acceso a consultas. Que el tiempo de espera para consulta de A. Primaria y Especializada sea razonable No esperar en Urgencias ante descompensacin de IC. Pruebas diagnsticas en menor tiempo. Que estn bien sealizados los accesos a Urgencias, Consultas, rea de Hospitalizacin, etc. Que se pueda acceder con vehculo propio a los centros. Que el transporte pblico sea compatible con el horario de consulta. Que se pueda acceder a Consultas, Urgencias por telfono. Que haya horarios flexibles adaptados a las necesidades del paciente. Que la priorizacin en Urgencias sea por gravedad y no por orden de entrada.
D E S T I N ATA R I O S
OBJETIVOS
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Que las visitas sean peridicas y programadas, salvo en descompensaciones. Que los horarios de citas se correspondan con los de atencin. Que se elaboren circuitos especiales para acceso a pruebas diagnsticas, consultas, hospitalizacin, evitando esperas para asignacin de camas. Que en los casos de descompensacin el Mdico de Familia pueda contactar directamente con el Especialista para concertar ingresos, citas, etc. en funcin de la gravedad, sin necesidad de desplazamientos del paciente o familiares. Que se complete la asistencia con hospitalizacin a domicilio, visitas domiciliarias. Comunicacin Conocer aspectos generales de la Insuficiencia Cardaca. Que se me informe sobre pronstico, tratamientos, cuidados y cundo se debe acudir a la Consulta y al Hospital. Que se me informe sobre eleccin de Especialista. Que se me ofrezca educacin sanitaria suficiente sobre IC. Que los profesionales que me atienden utilicen lenguaje sencillo y comprensible. Que se le informe sobre las limitaciones que el Proceso pueda introducir en las actividades de la vida diaria (AVD). Que la visita mdica hospitalaria la realice siempre el mismo mdico. La informacin debera ser siempre la misma para el paciente y para el familiar. No tener que perseguir al mdico por los pasillos del Hospital para que d informacin. Trato Que se me d un trato personalizado y humano: conocer el nombre del mdico y de la enfermera. Que se me garantice el derecho a la intimidad. Competencia y seguridad La reduccin de las demoras da sensacin de competencia del equipo que atiende al paciente. La informacin que da el profesional puede ser seal de competencia profesional. La disponibilidad de medios diagnsticos suficientes y adecuados sin necesidad de desplazamiento a otros centros. Que se me d un informe completo de mi situacin clnica y de los cuidados necesarios. Que se mejore la coordinacin entre los distintos profesionales. Que la organizacin de los centros: comida, traslados, etc., est en funcin de los pacientes y no de los intereses del centro y de los profesionales.
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Que se me ofrezca una segunda opinin. Que todos los profesionales que me atiendan conozcan mi historia clnica. Que se me ingrese en el sitio que me corresponda. En el caso de no poder ingresar en mi rea de referencia, que sea en reas de niveles de cuidados similares. Que en consulta se me dedique el tiempo que preciso. Que estn a mi disposicin los medios diagnsticos y teraputicos que necesito. Capacidad de respuesta Que la respuesta de los profesionales sea rpida, precisa y coordinada ante una necesidad urgente. Que haya ms rapidez en la respuesta de los profesionales en consultas, hospitalizacin y en las Unidades de Atencin al Usuario (UAU). Que las UAU sean capaces de resolver las demandas que les plantean sin intervencin personalizada de los pacientes. Tangibilidad Que se contemple ayuda a domicilio y econmica. Que se me ofrezcan las tcnicas de diagnstico y tratamiento que preciso. Dotacin de recetas de larga duracin si soy paciente con IC crnica. Simplificar en lo posible el tratamiento. Ropa adecuada a las necesidades de cada paciente en calidad y cantidad. Entorno tranquilo y limpio. Cuidar calidad y variedad de dietas. Telfonos ms cerca de las camas. Que el personal acuda cuando se les llame y sin retrasos. Dotacin de recetas adecuadas a las necesidades, evitando desplazamientos a Centros de Salud. Ayuda en la gestin de trmites para percibir prestaciones complementarias. Fiabilidad Que se diagnostique precozmente y desaparezca la sintomatologa. Que se utilice racionalmente la medicacin, sin interferencias de los laboratorios ni de los profesionales. Que el equipo que me trate tenga experiencia. PACIENTE Y FAMILIARES Que se ofrezca informacin adecuada y suficiente en los distintos puntos de atencin.
OBJETIVOS
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Que se le adiestre para contribuir en los cuidados del paciente. Que se le facilite un telfono de contacto con los responsables de la atencin. Que la espera en Urgencias y Consulta sea ms confortable. Que se doten las habitaciones de los pacientes de butacas para los acompaantes cuando est permitida la compaa. Evitar que los familiares se conviertan en los responsables de la continuidad de los cuidados en las estancias hospitalarias. Que se disponga de los medios necesarios para la recepcin del paciente en Urgencias y Consultas. Que se d informacin peridica y pronta sobre el estado del familiar cuando acuda a Urgencias. Que se le facilite el contacto telefnico con su familiar. Que se ofrezca educacin sanitaria suficiente sobre IC. PROFESIONALES Mdicos de Familia Que se definan responsabilidades de los diferentes niveles de asistencia y se pongan los medios necesarios. Que se mantenga la continuidad del Proceso, fijando niveles de coordinacin. Que se facilite la gestin de prestacin farmacutica, transporte, y prestaciones complementarias. Que se definan los niveles de cuidados al alta de hospitalizacin. Que se informaticen las consultas. Que se faciliten informes en tiempo y forma adecuados. El Mdico de Familia debe ser el responsable ltimo del Proceso. El Mdico de Familia debera poder solicitar ecocardiogramas previo protocolo. Formacin continuada en IC. Debera haber un consultor especialista en IC. Debera mejorarse la rapidez de respuesta de la Atencin Especializada. Mejora de medidas preventivas. Unidad de Atencin al Usuario Que se le facilite informacin actualizada sobre ubicacin de centros, telfonos, organigramas, etc. Que se le informe sobre cualquier modificacin que afecte a la estructura fsica del centro. Que se le informe sobre las modificaciones en la programacin de actividad.
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Que no haya modificaciones arbitrarias de la programacin de actividad. Que se actualice la cartera de servicios de cada centro, as como de las modificaciones sobre los centros y servicios concertados. Que le informe sobre las modificaciones del rbol asistencial. Que se mantengan niveles adecuados de coordinacin entre los distintos centros. Que pueda disponer de un Plan de comunicacin interno y externo. Que le facilite informacin adecuada de los pacientes a los que atienda. Que se le dote de suficientes recursos para atencin de las demandas de los pacientes. Que se le facilite, por parte de la Direccin del Centro, capacidad de intervencin. Que se protocolicen los procesos, con establecimiento de estndares. Que se agilicen los procesos de alta tras la prealta. Que se den las condiciones necesarias para la implantacin de la ventanilla nica. Enfermera Que se identifique el mdico responsable del paciente. Que el responsable del Proceso tenga una visin total del paciente. Las explicaciones al paciente se den conjuntamente con Enfermera. Que los informes de alta sean entregados personalmente por el Mdico responsable. Que se establezca y respete un horario de pase de planta. Cardilogo Que se prioricen racionalmente los motivos de consulta. Que se suministre la mxima informacin posible en el documento de interconsulta. Que no se dupliquen las interconsultas. Que se respeten las voluntades de los pacientes en la eleccin de su especialista. Que se informatice adecuadamente la consulta. Que no haya demora excesiva en la trascripcin de los informes dictados en la consulta. Que no se concentre la demanda en determinados especialistas. Que el motivo de consulta est siempre justificado. Que se facilite la comunicacin con el Mdico de Familia (telfono, fax, Internet). Que se contemple el desplazamiento del especialista hasta el Centro de Salud. Que se facilite la disponibilidad de tcnicas diagnsticas en la consulta especializada.
OBJETIVOS
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Objetivos y Flujos de Salida. Caractersticas de Calidad

DESTINATARIO: PACIENTE FLUJOS DE SALIDA: ATENCIN SANITARIA AMBULATORIA (Diagnstico y tratamiento en atencin primaria o especializada). CARACTERSTICAS DE CALIDAD (especficas del proceso).
s
Diagnstico provisional de IC en Atencin Primaria < 10 das. Implantacin de Consulta de Alta Resolucin (incluyendo confirmacin ecocardiogrfica) con demora < 7 das. Establecer nmero de citas y periodicidad para un tiempo no inferior a un ao, sujeto a modificaciones segn evolucin: diagnstico de presuncin, confirmacin, procedimientos diagnsticos, controles, etc. Implantacin de un Programa de teleasistencia.
CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).

s
Coordinar las citas para procedimientos diagnsticos y consultas, ofertando la gestin de las mismas desde un solo punto, siendo el punto de referencia el Mdico de AP. Unificacin de la historia clnica, mecanismos de comunicacin intercentros. Establecer criterios de asignacin de camas, para distintos ndices de ocupacin. Corregir los fallos de sealizacin de Consultas, Servicios Centrales, reas de Hospitalizacin, Urgencias, etc. Modificar estructuras de acceso a puntos de urgencias, etc. Ofertar consultas y pruebas complementarias en horario de tarde. Establecer puntos de seleccin de pacientes en Urgencias.
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FLUJOS DE SALIDA: ATENCIN SANITARIA HOSPITALARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD (especficas del proceso).
s
Establecer criterios conjuntos para ingreso entre AP y AE. Establecer criterios para alta adecuada a la ptima y pautas de seguimiento domiciliario.

s
Coordinar las citas para procedimientos diagnsticos, consultas, ofertando la gestin de las mismas desde un solo punto, siendo el punto de referencia el Mdico de AP. Unificacin de la historia clnica, mecanismos de comunicacin intercentros. Establecer criterios de asignacin de camas, para distintos ndices de ocupacin. Corregir los fallos de sealizacin de Consultas, Servicios Centrales, reas de Hospitalizacin, Urgencias, etc. Modificar estructuras de acceso a puntos de urgencias, etc. Ofertar consultas y pruebas complementarias en horario de tarde. Establecer puntos de seleccin de pacientes en Urgencias.
FLUJOS DE SALIDA: EDUCACIN SANITARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD (especficas del proceso).

s
Informar tras el diagnstico de las caractersticas de su proceso, pronstico, tratamiento correcto, hbitos recomendables, Plan de cuidados en general. Informarle puntualmente tras asistencia urgente, hospitalizacin, prueba, de los cambios producidos, en lenguaje claro e inteligible.
OBJETIVOS
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s
Trato personalizado y directo en todas las reas. Placas de identificacin para todo el personal. Plan de acogida. Plan de comunicacin con pacientes hospitalizados con establecimiento de horarios de atencin directa y otros, restringidos, en funcin de necesidades. Satisfaccin de demandas de informacin de carcter general, o especficas sobre prestaciones complementarias, servicios sociales etc. Facilitarle cuantos informes solicite, que integren su historia clnica. Informe de alta completo y sin demoras.
FLUJOS DE SALIDA: COMUNICACIN Y TRATO CARACTERSTICAS DE CALIDAD (especficas del proceso).

s
Informar tras el diagnstico de las caractersticas de su proceso, pronstico, tratamiento correcto, hbitos recomendables, Plan de cuidados en general. Informarle puntualmente tras asistencia urgente, hospitalizacin, prueba, de los cambios producidos, en lenguaje claro e inteligible.

s
Trato personalizado y directo en todas las reas. Placas de identificacin para todo el personal. Plan de acogida. Plan de comunicacin con pacientes hospitalizados con establecimiento de horarios de atencin directa y otros, restringidos, en funcin de necesidades.
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Satisfaccin de demandas de informacin de carcter general, o especficas sobre prestaciones complementarias, servicios sociales etc. Facilitarle cuantos informes solicite, que integren su Historia. Informe de alta completo y sin demoras.
DESTINATARIO: FAMILIARES Y PACIENTE FLUJOS DE SALIDA: EDUCACIN SANITARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD (especficas del proceso).
s
Programa de adiestramiento en cuidados/atencin para familiares de pacientes con IC. Desarrollar programas de contacto/consulta telefnica, para seguimiento de pacientes; activacin del circuito de alarma en Urgencias. Programas de evaluacin y control de medicacin en pacientes con incumplimiento sistemtico cuando el familiar no pueda suplir tal funcin.

s
Sistemas de vigilancia de pacientes hospitalizados, que permitan el control adecuado de los pacientes, con optimizacin de recursos de Enfermera, sin necesidad de colaboracin de familiares. Dotar las reas de Urgencias y Consultas de recursos materiales y humanos que permitan la adecuada recepcin de pacientes. Recetas de larga duracin.
OBJETIVOS
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FLUJOS DE SALIDA: SEGUIMIENTO ASISTENCIAL CARACTERSTICAS DE CALIDAD (especficas del proceso).

s
Programa de adiestramiento en cuidados/atencin para familiares de pacientes con IC. Desarrollar programas de contacto/consulta telefnica, para seguimiento de pacientes; activacin del circuito de alarma en Urgencias. Programas de evaluacin y control de medicacin en pacientes con incumplimiento sistemtico cuando el familiar no pueda suplir tal funcin.

s
Sistemas de vigilancia de pacientes hospitalizados, que permitan control adecuado de pacientes, con optimizacin de recursos de Enfermera, sin necesidad de colaboracin de familiares. Dotar las reas de Urgencias y Consultas de recursos materiales y humanos que permitan la adecuada recepcin de pacientes. Recetas de larga duracin.
FLUJOS DE SALIDA: COMUNICACIN Y TRATO CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).

s
Dar informacin adecuada y suficiente, tras la valoracin inicial del paciente en Urgencias, y peridica si permanece en observacin. Dar informacin adecuada y suficiente al familiar designado diariamente y en horario pactado por el profesional responsable de la asistencia del paciente, en los supuestos de hospitalizacin, estancia en UCI, ... Plan de visitas para estancias en UCI. Facilitar contactos externos.
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DESTINATARIO: FACULTATIVOS/PERSONAL DE OTROS NIVELES ASISTENCIALES FLUJOS DE SALIDA: COMUNICACIN Y COORDINACIN ENTRE PROFESIONALES DE DISTINTOS NIVELES CARACTERSTICAS DE CALIDAD (especficas del proceso).
s
Plan de comunicacin externa entre diferentes profesionales implicados en la atencin de los pacientes con IC. Protocolos de seguimiento de IC entre los diferentes niveles asistenciales adaptados a las caractersticas del medio. Prescripcin de oxigenoterapia domiciliaria y controles peridicos. Gua de alertas, interacciones en pacientes pluripatolgicos, riesgo anestsico, etc.

s
Programa de medicacin monodosis. Programa de asistencia domiciliaria. Programa de seguimiento y apoyo por servicios sociales. Programas de actualizacin interdisciplinar. Informe de alta/seguimiento tras cada actuacin, ingreso, ...etc. Protocolo de gestin de transporte cuando se precise medios especiales (transporte programado y urgente).
OBJETIVOS
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DESTINATARIO: PACIENTE Y UNIDAD DE ATENCIN AL USUARIO FLUJOS DE SALIDA: GESTIN DE LA ATENCIN SANITARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).
s
Ubicacin de dispositivos de gestin de pacientes en cada uno de los puntos de recepcin de los mismos, e interconectados. Compatibilizar la prestacin inmediata de asistencia con la obtencin de datos de filiacin de pacientes, en los puntos de Urgencias. Facilitar informacin para localizacin de la historia, previo al proceso asistencial. Gestin de citas de consulta y procedimientos en un nico acto y coordinadas. Comunicacin en tiempo y forma de cualquier modificacin sobre programacin asistencial a pacientes. Seguimiento de modificacin de programacin asistencial, e informacin previa a direcciones sobre repercusin en pacientes. Informar acerca del programas de vacaciones. Evaluacin y control de demoras asistenciales. Gestin de ingresos urgentes solicitados desde AP/asignacin de camas; gestin de ingresos programados/asignacin de camas. Seguimiento de prealtas; control de inutilizacin de camas. Visitas de Trabajadores Sociales en prolongacin de la estancia media: anlisis de factores sociales. Gestin de citas para AE desde AP; gestin de la libre eleccin de mdico (LEM); gestin de la libre eleccin de especialista (LEE); gestin de segunda opinin; gestin de informes asistenciales. Visado de recetas. Informacin, gestin y seguimiento de prestaciones complementarias: transporte, O2 domiciliaria, asistencia en otros centros pblicos o privados, prestaciones ortoprotsicas, indemnizaciones por desplazamiento, reintegro de gastos; en los diferentes dispositivos de la UAU, aunque con diferente capacidad de resolucin en funcin de su complejidad (cartera de servicios de UAU). Gerencia de riesgos.
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FLUJOS DE SALIDA: COMUNICACIN Y TRATO CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a todos los procesos).
s
Actualizacin peridica de datos de filiacin de pacientes. Elaboracin/actualizacin del Plan de comunicacin interno y externo. Actualizacin de gua de sealizacin del centro. Informar sobre todas las barreras detectadas en el centro. Preservar la intimidad en todas las relaciones del paciente con la UAU: separadores de colas, mamparas de separacin, etc. Garantizar la accesibilidad: mostradores a diferentes alturas, disminucin de colas, oferta de lneas telefnicas adecuada a la demanda, ventanilla nica Recepcin, tramitacin, resolucin de demanda asistenciales. Identificacin de problemas. Ofertar listado de horario de transportes pblicos y telfonos de inters gral. Ofertar listados de farmacias de guardia, centros del SAS y tfno. de contacto. Disponibilidad de intrprete; encuestas de satisfaccin. Placa de identificacin de todo el personal por categoras. Elaboracin y seguimiento del Plan de acogida de pacientes y familiares. Gua de informacin sobre pacientes, con informacin mnima y mxima a facilitar en los puntos de informacin. Actualizacin peridica y precisa de situacin del paciente (altas, traslados, xitus). Plan de formacin en habilidades de comunicacin para el personal del servicio. Actualizacin peridica de la cartera de servicios del centro. Protocolos de actividad por reas de actuacin preferente: implantacin, seguimiento y evaluacin. Atencin correcta y personalizada. Relacin peridica con las diferentes reas para trasladarle demandas, expectativas de los usuarios, etc.
OBJETIVOS
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DESTINATARIO: TODOS (PACIENTES, FAMILIARES Y PROFESIONALES) FLUJOS DE SALIDA: ATENCIN HOTELERA CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).
s
Cuidar limpieza del centro, mantenimiento y confortabilidad; control nivel de ruidos (horarios de visitas, televisin, telfonos). Control de oferta de lencera y reposicin de la misma. Oferta de minicarta adaptada a dieta especfica. Sistemas de control de puertas de acceso a plantas, guardias de seguridad, cajas de seguridad Actualizar la dotacin de mobiliario clnico. Eliminacin de barreras. Sistemas de megfono para llamada de familiares en salas de espera. Cuidar del mantenimiento y confortabilidad de las salas de espera para familiares Plan de reposicin de mobiliarios de salas de espera. Dotar de butacas adecuadas las habitaciones de los pacientes para largas permanencias. Programa de alimentacin opcional de familiares, en determinadas situaciones de necesidad. Dotacin de cabinas telefnicas adaptadas en diferentes reas asistenciales. Control de entorno de pacientes. Intervencin de Servicios Comunitarios. Intervencin con convivientes. Informes sobre adecuacin de espacios comunes, salas de espera, etc. Informes sobre adecuacin de mobiliario. Resolucin puntual de cada demanda que se produzca sobre esta rea. Programa de visitas a pacientes hospitalizados.
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Programa de comunicacin telefnica entre pacientes, familiares. Colaborar con Servicios Generales en elaboracin de planes de seguridad referidos a custodia de pertenencias de pacientes. Encuestas de satisfaccin. Participar en la Comisin de bienestar del centro. Sesiones de trabajo con el servicio de diettica para analizar las demandas de los pacientes.
OBJETIVOS
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Actividades Recepcin llamadas atencin urgente
COMPONENTES
Profesionales, Actividades y Caractersticas de Calidad

Entrada en Dispositivo de cuidados crticos y urgencias de AP (DCCU-AP) Celador y/o Personal de UAU Caractersticas de calidad Acceso telefnico directo. Respuesta anterior al 4 tono telefnico. Trato amable y correcto con la persona que efecta la llamada (sea el paciente o su familia). Transmitir sensacin de ayuda y confianza. Identificacin de localizacin de la demanda (telfono y direccin). El registro de los datos es simultneo con la gestin de la llamada. No se debe demorar la atencin al paciente. Registro informatizado de datos de filiacin/administrativos, con pacientes correctamente identificados, sin errores (verificar al despedir la llamada los datos de localizacin).
COMPONENTES
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Recepcin, traslado de pacientes
rea de trabajo accesible. Traslado en silla de ruedas. No tumbar. Recepcin de pacientes en entrada y traslado rea asistencial. Protocolo de preguntas establecido y dirigido para consulta por disnea. El protocolo debe recoger y considerar de manera especfica la sospecha de riesgo en grupos con antecedentes respiratorios y/o cardacos, la cronologa en el desarrollo de la disnea y datos de riesgo vital inminente que puedan objetivar testigos no sanitarios (posicin del paciente fijando el tren superior, mala coloracin, labios morados, imposibilidad de hablar frases cortas, disminucin del nivel de conciencia. Pregunta clave: siente ahogo, fatiga?) Gestin de trasporte sanitario en el menor tiempo. Formacin adecuada.
Registro de datos de filiacin
Correcta identificacin de pacientes. Registro informatizado de datos.
Personal de Enfermera Actividades Cuidados Caractersticas de calidad Administracin de cuidados por personal de Enfermera, en orden a cuidados bsicos (higiene, manejo general del paciente, movilizacin, respiracin, comodidad...), cuidados tcnicos (toma y valoracin de constantes vitales, administracin de medicacin, mantenimiento de vas y dispositivos, realizacin de electrocardiograma ECG y toma de muestras, deteccin y comunicacin de signos y sntomas, y registro y control de actividades, segn modelos protocolizados en cada centro...), cuidados de comunicacin (apoyo emocional, informacin). Realizacin de ECG en menos de 5 minutos tras indicacin. Entrega de cantidad suficiente hasta la prxima cita con Mdico de Familia. Medicamento adecuado, va correcta. Toma de va en IC potencialmente grave. Control de paciente Toma de constantes con la periodicidad adecuada a gravedad (segn protocolo). Observacin de signos y sntomas.
Realizacin ECG Administracin frmacos
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Personal Mdico Actividades Evaluacin inicial, diagnstico de sospecha Caractersticas de calidad La evaluacin inicial tendr el objetivo concreto de estratificar el riesgo del paciente, por lo que ser una evaluacin dirigida en la que se considerarn las patologas de mayor gravedad potencial que producen: disnea, insuficiencia respiratoria aguda, estatus asmtico, e insuficiencia cardaca, con especial atencin al edema agudo de pulmn, cardiopata isqumica aguda y tromboembolismo pulmonar, obtenidos en los diez primeros minutos tras la recepcin. Para evitar demoras, la evaluacin inicial se basar en datos que puedan ser obtenidos de forma muy rpida: (1) Anamnesis dirigida (enfocada a factores etiolgicos cardacos y respiratorios, y factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar. (2) Exploracin fsica cardiovascular y respiratoria (valoracin del trabajo respiratorio, constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o IC). Si la evaluacin inicial no es concluyente, se ampliar mediante una evaluacin ulterior que incluir: ampliacin de la Historia Clnica y de la exploracin fsica iniciales, junto con analtica, si est indicada y existe disponibilidad de tecnologa a la cabecera del paciente, mediante analizadores porttiles con determinacin rpida (10'). Medidas teraputicas Las medidas teraputicas que se adoptarn ante la sospecha de IC se ajustarn a protocolo, segn Gua de Prctica Clnica. Las medidas diagnsticas y teraputicas generales que se adoptarn ante un paciente con disnea e indicios de gravedad estarn protocolizadas e incluirn: (1) Monitorizacin ECG. (2) Cercana (relativa) a desfibrilador y medios de Reanimacin cardiopulmonar (RCP). (3) Reposo, con posicin sentado, al menos a 45 grados. (4) Pulsioximetra. (5) Oxigenoterapia, en principio cuando la situacin clnica es de gravedad y/o se objetivan valores de hipoxemia en la pulsioximetra, el oxgeno se debe administrar con alto flujo y elevada FiO2 Registro de medidas adoptadas en informe de alta.
COMPONENTES
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Ubicacin y traslado paciente
Tras la evaluacin del paciente, y despus de tomar las medidas teraputicas adecuadas, el mdico decidir entre: tras-lado al Hospital de pacientes cuya sospecha diagnstica es potencialmente grave, o bien alta domiciliaria en los casos sin gravedad potencial. En ambos casos, se informar al paciente y la familia sobre el proceso y sobre la decisin recomendada y se aportar informe clnico pormenorizado de la asistencia prestada. Este informe debe recoger toda la informacin que se considere relevante, la evolucin clnica del paciente y el tratamiento dispensado. Siempre debe acompaar al paciente para facilitar la continuidad asistencial. Se seguirn los criterios de derivacin hospitalarios protocolizados (Gua de Prctica Clnica). El traslado al hospital se realizar en ambulancia medicalizada con el personal sanitario del DCCU y/o Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias (EPES) que requiera la gravedad del paciente.
Celador o Personal de UAU Actividades Gestin cita Mdico de Familia Caractersticas de calidad En altas a domicilio se indicar en informe de alta la continuidad asistencial por Mdico de Familia. La cita con el Mdico de Familia se programar para el primer da hbil, nunca ms de dos das de demora.
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Entrada: Consulta Mdico de Familia Personal de UAU de AP Actividades Recepcin, informacin y traslado de paciente Caractersticas de calidad Informacin actualizada de la oferta de servicios del centro. Facilitacin acceso a consulta. Registro datos filiacin Trato amable y correcto. Formacin adecuada. Gestin citas Mdico de Familia Citas no demorables ms de 48 horas. Demora para obtencin de citas inferior a 15 min. Cita telefnica, espera menor al cuarto tono. Trato amable y correcto con la persona que efecta la llamada (sea el paciente o su familia). Transmitir sensacin de ayuda y confianza. Identificacin de localizacin de la demanda (telfono y direccin). El registro de los datos es simultneo con la gestin de la llamada. No se debe demorar la atencin al paciente. Registro informatizado de datos de filiacin/administrativos, con pacientes correctamente identificados, sin errores (verificar al despedir la llamada los datos de localizacin). Centralizacin de cita para consulta y pruebas, incluyendo analtica. Gestin citas AE Gestin de cita directa desde AP. Tiempo de respuesta: fecha de cita menor 4 das. Informacin oferta servicios AE. de ubicacin de las consultas AE, horarios.
Mdico de Familia Actividades Establecer diagnstico de sospecha provisional Caractersticas de calidad El diagnstico provisional y diferencial se establecer en un periodo inferior a 10 das segn Gua de Prctica Clnica. Trato amable y correcto.
COMPONENTES
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Identificacin de pacientes asintomticos
Control sistemtico de pacientes con factores de riesgo. Identificacin de pacientes asintomticos: Ondas Q, bloqueo rama izquierda, hipertrofia ventrculo izquierdo (HVI) en ECG, cardiomegalia en Rx de trax. Actuaciones basadas en la Gua de Prctica Clnica (GPC). Utilizacin racional de medicamentos. Informar, asegurando la comprensin del paciente, sobre tratamiento e importancia de correcta realizacin, fomentando la adherencia. Vigilar estrechamente la adherencia al tratamiento y, si es necesario, establecer sistema de monodosis.
Inicio tratamiento
Confirmacin diagnstica / descartar patologa asociada
Solicitud de eco y derivacin a Consulta de Alta Resolucin (CAR) con correcta cumplimentacin de documentacin. Confirmacin diagnstica segn Gua de Prctica Clnica. Telemedicina en caso de no derivacin de pacientes a CAR segn Gua de Prctica Clnica. Para confirmacin diagnstica inicial y ante descompensaciones a CAR, o utilizar telemedicina segn GPC o, en los casos graves, a Urgencias hospitalarias. Correcta cumplimentacin documentacin (P111).
Derivacin
Informacin y Educacin para la Salud
Informacin sobre su proceso a paciente y familiares de forma clara y comprensible as como sobre pautas a seguir. Repercusiones sobre AVD, riesgos, ejercicio, dieta. Educacin sanitaria. Entrega y explicacin del documento: Consejos para el paciente con IC.
Mdico y/o Enfermero Actividades Control y seguimiento en consulta Caractersticas de calidad Primera visita de control tras 48 h de inicio de tratamiento. Evaluacin tras el alta hospitalaria en menos de 48 horas. Planificar revisiones dentro de los 3 primeros meses. En pacientes estabilizados se programarn 3-4 visitas de control anuales. Trato amable y correcto.
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Atencin domiciliaria
Inferior a 48 horas tras inicio de tratamiento en clase funcional III/IV. Paciente estable de 4 a 6 visitas de control anual. Planificacin de visitas domiciliarias a pacientes con problemas de adherencia al tratamiento.
Enfermera Actividades Evaluacin y seguimiento Caractersticas de calidad Observacin, valoracin y control de factores de riesgo (4 a 6 controles anuales). Garantizar la continuidad asistencial con llamada /visita de seguimiento a las 48 h. de un episodio de hospitalizacin y dentro de una semana tras la consulta de alta. Trato amable y correcto. Educacin para la Salud/fomento de la adherencia al tratamiento Valoracin de las necesidades educativas y formativas de cada paciente y/o familiares. Vigilar estrechamente la adherencia al tratamiento y, si es necesario, establecer sistema de monodosis. Existencia de un plan personalizado de recomendaciones teraputicas, basado en Gua de Prctica.
Trabajador Social Actividades Apoyo factores sociales que influyen en el control del paciente Caractersticas de calidad Garantizar existencia de redes sociales adecuadas en especial en grado funcional avanzado: Uso racional de recursos sociales institucionales y no institucionales. - Intervencin familiar. - Intervencin grupal. - Ayuda a domicilio. - Gestin de ingresos en residencias asistidas.
COMPONENTES
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Mdico Atencin Especializada Actividades Consulta de Alta Resolucin Caractersticas de calidad Acceso inferior a 7 das desde AP. Valoracin inicial a partir de la informacin clnica (incluyendo analtica, ECG, Rx e informe de derivacin enviados por el Mdico de Familia). ECO-Doppler sistemtica en el mismo acto. Registro informtico de toda la actividad. Emisin de informe con codificacin y pauta teraputica adecuada a la Gua de Prctica Clnica. Informe completo en el que debe constar fraccin de eyeccin, si el tratamiento incluye IECAs y Betabloqueantes, y si se prescribe anticoagulacin en presencia de fibrilacin auricular (FA). Establecimiento de protocolos conjuntos con AP de rehabilitacin y prevencin secundaria individualizados. Identificacin de pacientes con disfuncin sistlica asintomticos (ecocardiograma con fraccin de eyeccin (FE) < 40%, ECG con ondas Q, cardiomegalia). Exploraciones especiales segn Gua de Prctica Clnica. Establecimiento de protocolos de rehabilitacin cardaca conjuntos con los Servicios de Rehabilitacin hospitalarios para pacientes de moderado-alto riesgo. Trato correcto y humano. Manejo del paciente hospitalizado Establecer evaluaciones estandarizadas por centro de Plan diagnstico, uso de pruebas, datos de alarma, de informacin a familiares y paciente y seguimiento de Gua de Prctica Clnica, en el da del ingreso. Exploraciones especiales segn Gua de Prctica Clnica. Ecocardiograma (si no se realiz previamente), en 24 h. con soporte informtico. Realizacin de test de isquemia miocrdica ante sospecha de la misma tras 72 h. de estabilizacin. Identificacin de pacientes con riesgo elevado y programacin de control multiisciplinario. Adecuacin temporal del alta al ptimo del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA).
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Al alta, informe completo de alta en el que debe constar fraccin de eyeccin, si el tratamiento incluye IECAs y Betabloqueantes, y si se prescribe anticoagulacin en presencia de FA. Identificacin del mdico responsable del paciente durante su ingreso. Establecimiento de protocolos de rehabilitacin y prevencin secundaria individualizados. Trato correcto y humano.
Enfermera Atencin Especializada Actividades Consulta de Alta Resolucin Caractersticas de calidad Identificacin precoz de paciente con baja adherencia al tratamiento. Educacin sanitaria. Entrega y explicacin del documento: Consejos para el paciente con IC. Trato correcto y humano. Manejo del paciente hospitalizado Asistencia basada en el Proceso de Atencin de Enfermera: valoracin inicial de Enfermera y Plan de cuidados adjunto. Emisin de un informe de valoracin al alta de Enfermera, que garantice la continuidad de los cuidados. Las intervenciones enfermeras se adecuarn a la clasificacin de intervenciones de enfermera CIPE. Identificacin de una enfermero responsable del paciente. Funciones de soporte y colaboracin realizadas en tiempo y forma. Trato correcto y humano. Educacin sanitaria. Entrega y explicacin del documento: Consejos para el paciente con IC.
COMPONENTES
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Mdico UCI Actividades Consulta Ingreso UCI Caractersticas de calidad Acudir a llamadas de consulta fuera de la UCI (Mdicos de Urgencias y Mdicos Especialistas Hospital) con mnima demora posible segn urgencia y/o actividad especfica ms urgente en UCI. Evaluacin del riesgo del paciente y toma de decisiones sobre el nivel asistencial de atencin necesario. Rechazo del ingreso de paciente en UCI de acuerdo a protocolos de ingreso (enfermos que no precisan UCI o enfermos que no se benefician de ingreso en UCI) razonado, por escrito y firmado. Colaboracin/coordinacin del tratamiento y test diagnsticos a realizar en enfermos con IC que no puedan ser ingresados en UCI por falta de camas. Actuaciones siempre basadas en Gua de Prctica Clnica. Ingresos en UCI Responsable de la decisin de ingreso en UCI o rechazo (justificado y por escrito). Responsable del Plan diagnstico, Plan de monitorizacin y Plan teraputico del enfermo ingresado en UCI, de acuerdo a Guas de Prctica Clnica. Responsable de la decisin de alta de la UCI y decisin del siguiente nivel asistencial donde debe continuar los cuidados del paciente de acuerdo a la Gua de Prctica Clnica, en el nivel asistencial siguiente. Emisin de informe de alta para el siguiente escaln asistencial.
Enfermero UCI Actividades Ingreso en UCI Caractersticas de calidad Direccin/coordinacin del ingreso. Monitorizacin y toma de constantes vitales inmediata. Evitar repeticiones innecesarias de analtica y radiolgicas. Existencia de una valoracin individualizada de las necesidades del paciente. Trato correcto y humano a pacientes y familiares.
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Manejo del paciente en UCI
Reposicin y revisin de equipo de RCP con registro de control mnimo cada 24 horas (ideal por turno). Registro de constantes, cuidados y tratamiento segn pauta prescrita. Evolucin de Enfermera y tareas pendientes por escrito en cada turno. Existencia y seguimiento de protocolos de tcnicas de Enfermera en UCI. Utilizacin de sistemas de clasificacin de complejidad teraputica (TISS-NEMS). Informe de Enfermera a familiares, diario. Iniciar maniobras de RCP en ausencia del mdico. Informe de alta de Enfermera. Trato correcto y humano.
Personal UAU Actividades Gestin citas solicitadas desde AP Gestin citas solicitadas por AE Caractersticas de calidad Respuesta en menos de 4 das. Informacin actualizada de demoras. Gestin directa y coordinada de citas, pruebas y revisin de resultados, con pauta de prioridad de pruebas marcada por el especialista. Registro actualizado datos. Evaluacin de demoras/adecuacin a indicadores de calidad. Gestin citas solicitadas por Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias de Hospital (SCCU-H) Gestin citas alta hospitalizacin Informacin Gestin de cita desde Urgencias para Consulta de Alta Resolucin. Respuesta en menos de 4 das. Informacin actualizada de demoras. Inclusin en informe de alta de fecha de prxima cita.
Informacin actualizada sobre facultativos, horarios, ubicacin de consultas.
COMPONENTES
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Entrada en: Servicio de cuidados crticos y urgencias hospitalarias (SCCU-H)
Celador
Actividades Recepcin, traslado pacientes Caractersticas de calidad Traslado inmediato hasta el rea asistencial. Formacin adecuada. Trato correcto y humano.
Personal SAU
Actividades Registro de datos de los pacientes Caractersticas de calidad rea de trabajo accesible. Correcta identificacin de pacientes. Registro informatizado de datos. Formacin adecuada. Gestin cita Consulta de AE Solicitud sistemtica de H C Gestin de transporte sanitario Gestin de ingresos Tramitar citas de consultas y pruebas a UAU correspondiente, en menos de 48 h, segn indicacin de informe de alta. Disponer de H C en Urgencias en los siguientes 15 min. (fase de evaluacin inicial). Traslado del paciente al domicilio en menos de 30 min tras llamada a la ambulancia. Asignacin de camas en menos de 30 min tras la indicacin de ingreso.
Personal Enfermera Actividades Clasificacin de pacientes: preevaluacin de gravedad para atencin inmediata o diferida Caractersticas de calidad Administracin de cuidados por personal de Enfermera, en orden a cuidados bsicos (higiene, manejo general del paciente, movilizacin, respiracin, comodidad...), cuidados tcnicos (toma y valoracin de constantes vitales, administracin de medicacin, mantenimiento de vas y dispositivos, realizacin de ECG y toma de muestras, deteccin y comunicacin de signos y sntomas, y registro y control de actividades, segn modelos protocolizados en cada centro...), cuidados de comunicacin (apoyo emocional, informacin).
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Existencia de protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En los casos definidos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triage: (1) Se anticipar en solicitar un ECG y las constantes vitales. (2) Requerir asistencia mdica urgente. (3) Rx de trax. (4) Analtica adecuada al proceso. (5) Gasometra arterial. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencia.
Personal Mdico y Enfermera Actividades Evaluacin inicial Caractersticas de calidad Seguir GPC adjunta. Las pruebas solicitadas en su caso, en la fase de clasificacin, en un plazo mximo de 30 minutos. Medidas teraputicas Segn Gua de Prctica Clnica adjunta. Indicacin farmacolgica segn principio activo (gua de uso racional de medicamento en Insuficiencia Cardaca). Indicacin justificada por escrito en caso de no utilizacin de alguno de los frmacos consensuados en Guas de Prctica Clnica. Ubicacin y traslado paciente Periodo mximo de estancia en Observacin: 24 horas. Tras este periodo, necesariamente ha de pasar a domicilio u hospitalizacin al nivel que le corresponda. Debe existir protocolo de traslado primario y secundario. Informatizado e incorporado a H C. Identificacin de facultativo/s responsable/s. Informacin mnima a incorporar en documento de alta o traslado a otro Servicio segn GPC. Indicacin pormenorizada sobre dieta, restriccin salina, prohibicin de tabaco y otros hbitos perjudiciales, indicacin grado de ejercicio fsico. Indicacin concreta de prxima revisin y/o nivel asistencial al que tiene que acudir de forma programada o en caso de descompensacin.
Informe de alta-traslado
COMPONENTES
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Entrada: a travs del 061 Operadores telefnicos/mdico coordinador del 061 Actividades Recepcin de la llamada del paciente Caractersticas de calidad La llamada ser atendida rpidamente, sin demora alguna. Trato amable y correcto con la persona que efecta la llamada (sea el paciente o su familia). Transmitir sensacin de ayuda y confianza. Si la llamada se produce desde un servicio sanitario (mdico o enfermero), se pasar comunicacin directa con el Mdico coordinador. Identificacin de localizacin de la demanda (telfono y direccin). Registro de datos El registro de los datos es simultneo con la gestin de la llamada. No debe demorar la atencin al paciente. Registro informatizado de datos de filiacin/administrativos, con pacientes correctamente identificados, sin errores (verificar al despedir la llamada los datos de localizacin). Protocolo de preguntas establecido y dirigido para consulta por disnea. El protocolo debe recoger y considerar de manera especfica la sospecha de riesgo en grupos con antecedentes respiratorios y/o cardacos, la cronologa en el desarrollo de la disnea y datos de riesgo vital inminente que puedan objetivar testigos no sanitarios (posicin del paciente fijando el tren superior, mala coloracin, labios morados, imposibilidad de hablar frases cortas, disminucin del nivel de conciencia). Una gran parte de las causas de disnea son de origen cardaco y respiratorio. Por ello es aconsejable disponer de una base de datos de pacientes de alto riesgo (tipo programa "Corazn", en la que se incluyen de forma voluntaria pacientes con ingresos previos por IAM), que facilite la identificacin de situaciones con alta probabilidad de riesgo segn antecedentes previos, y acorte los tiempos de asistencia. Supervisin de la gestin de llamada por un mdico coordinador. Proporcionar consejos sanitarios adecuados a la sospecha diagnstica. Conocimiento de los recursos sanitarios de la zona. Facilidad de comunicaciones con los mismos. Asignacin, por el mdico coordinador, de recursos sanitarios adecuados a la sospecha de gravedad.
Triaje telefnico
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En casos de presumible riesgo vital o sospecha de disnea que requiera una evaluacin inicial precisa, para confirmar riesgo e iniciar tratamiento, asignacin de Equipo de Emergencias, si es zona de cobertura directa 061. Si no es zona de cobertura directa o el Equipo de Emergencias del 061 est saturado, asignacin del recurso cuya capacidad y disponibilidad en el tiempo sean la ms adecuada. En caso de sospecha de riesgo vital y no disponibilidad del recurso adecuado, asegurar el traslado lo ms precoz y en las mejores condiciones posibles hasta el centro sanitario cuya capacidad y tiempo de acceso sea los ms adecuados. Si la sospecha diagnstica no se orienta hacia patologas con riesgo inmediato alto, asegurar la continuidad asistencial con otros recursos sanitarios. (*)
Personal Mdico y de Enfermera del 061 Actividades Evaluacin inicial (inmediata) de gravedad/urgencia en el domicilio del paciente Caractersticas de calidad La evaluacin inicial de un paciente que consulta por disnea, persistente y con indicios de gravedad, se har de forma urgente mediante la valoracin clnica del enfermo. Para evitar demoras, la evaluacin inicial se basar en datos que puedan ser obtenidos de forma muy rpida: (1) Anamnesis dirigida (enfocada a factores etiolgicos cardacos y respiratorios, y factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar), (2) Exploracin fsica cardiovascular y respiratoria (valoracin del trabajo respiratorio, constantes vitales, auscultacin cardiorespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o IC). El ECG ser practicado siempre, a menos que la valoracin clnica del paciente indique la necesidad inmediata de comenzar el tratamiento o bien que el conocimiento previo del mismo descarte razonablemente la necesidad de su prctica. Interpretacin del ECG.
COMPONENTES
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Esta evaluacin inicial tendr el objetivo concreto de estratificar el riesgo inicial del paciente, por lo que ser una evaluacin dirigida, en la que siempre se considerarn las patologas de mayor gravedad potencial: insuficiencia respiratoria aguda, estatus asmtico, insuficiencia cardaca con especial atencin al edema agudo de pulmn, cardiopata isqumica aguda y tromboembolismo pulmonar (TEP). La evaluacin inicial deber ser realizada por personal adecuadamente entrenado, en la valoracin y manejo de estos pacientes. Las medidas diagnsticas y teraputicas generales que se adoptarn ante un paciente con disnea e indicios de gravedad estarn protocolizadas e incluirn: (1) Monitorizacin ECG. (2) Cercana (relativa) a desfibrilador y medios de RCP. (3) Reposo, con posicin sentado, al menos a 45 grados. (4) Pulsioximetra. (5) Oxigenoterapia, en principio cuando la situacin clnica es de gravedad y/o se objetivan valores de hipoxemia en la pulsioximetra, el oxgeno se debe administrar con alto flujo y elevada FiO2. Puesta en marcha de las medidas teraputicas especficas, tan pronto se sospeche una etiologa concreta de la disnea (enlace con los respectivos procesos). Ampliacin de la evaluacin inicial. Medidas especficas iniciales de tratamiento Si la evaluacin inicial no es concluyente, se ampliar mediante una evaluacin ulterior que incluir: ampliacin de la historia clnica y de la exploracin fsica iniciales, junto con analtica si est indicada y existe disponibilidad de tecnologa a la cabecera del paciente (tecnologa Point-of-Care) mediante analizadores porttiles con determinacin rpida (10'). El objetivo es el manejo rpido y correcto de situaciones graves y el establecimiento de una sospecha diagnstica fundada. Si la sospecha diagnstica es EAP/ICC grave, se iniciarn las medidas teraputicas segn Gua de Prctica Clnica. Si se sospecha una reagudizacin de la ICC sin criterios de gravedad, se instaurarn las medidas teraputicas oportunas, asegurando la resolucin del cuadro y la continuidad asistencial (posibilidad de observacin domiciliaria y facilidad para contacto rpido con el sistema).
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Informar a paciente y familia sobre el proceso, explicando las medidas concretas que se han tomado y que se van a tomar, as como la decisin sobre traslado y medio en el que se efectuara. Administracin de cuidados por personal de Enfermera, en orden a cuidados bsicos (higiene, manejo general del paciente, movilizacin, respiracin, comodidad ), cuidados tcnicos (toma y valoracin de constantes vitales, administracin de medicacin, mantenimiento de vas y dispositivos, realizacin de ECG y toma de muestras, deteccin y comunicacin de signos y sntomas, y registro y control de actividades, segn modelos protocolizados en cada centro...), cuidados de comunicacin (apoyo emocional, informacin). Ubicacin y manejo inmediato segn filiacin inicial de la disnea: transporte urgente en ambulancia al Hospital o alta domiciliaria Tras la evaluacin del paciente, y despus de tomar las medidas teraputicas adecuadas, el mdico del 061 decidir entre: traslado al Hospital de pacientes cuya sospecha diagnstica es potencialmente grave, o bien alta domiciliaria en los casos sin gravedad potencial. En ambos casos, se informar al paciente y a la familia sobre el proceso y sobre la decisin tomada (recomendada) y se aportar informe clnico pormenorizado de la asistencia prestada. Este informe debe recoger toda la informacin que se considere relevante, la evolucin clnica del paciente y el tratamiento dispensado. Siempre debe acompaar al paciente para facilitar la continuidad asistencial. En caso de pacientes con riesgo vital, el transporte se har mediante la ambulancia medicalizada ms rpidamente disponible en ese momento, ya sea la del DCCU-AP o la del 061. En ausencia de riesgo vital, el transporte podr efectuarse en ambulancia convencional de traslado (sin personal sanitario). Siempre que sea posible (sin demorar la asistencia y/o el transporte del paciente), se avisar al Hospital de destino informando de la situacin clnica del paciente y el tiempo estimado de llegada. En el caso de transporte en ambulancia medicalizada, el personal sanitario encargado deber estar suficientemente entrenado en el manejo de estos pacientes y las condiciones de traslado estarn protocolizadas, incluyendo monitorizacin continua (ECG y pulsioximetra), registro de constantes, evaluacin clnica permanente y tratamiento adecuado a la gravedad y segn sospecha clnica. En caso de transporte en ambulancia convencional, el mdico del 061 dar instrucciones precisas sobre las condiciones de traslado, que se habr de realizar con rapidez y agilidad, garantizando las mximas condiciones de seguridad, continuidad en el tratamiento, mantenimiento y vigilancia del estado clnico del paciente durante el mismo.
COMPONENTES
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En todos los traslados se asegurar el transporte de toda la Historia Clnica y registros del paciente. El Hospital de destino debe ser el ms adecuado para la recepcin del paciente. En la mayora de los casos ser el Hospital de referencia, pero podr ser otro, si carece de algn recurso que se estima necesario para un paciente en concreto. (Por ejemplo, en el caso de un paciente con ICC debida a un IAM con contraindicacin para fibrinolisis, en el que se indica ACTP primaria, el paciente deber ser enviado directamente a un Centro con Laboratorio de Hemodinmica, aunque no sea su Hospital de referencia). Ausencia de demoras en el transporte del paciente. Trasferencia del paciente, aportando informe clnico y pruebas realizadas a Mdico receptor identificado. En concreto, deben adjuntarse siempre exploraciones realizadas (especficamente el ECG, con indicacin del momento de su realizacin y de la presencia o ausencia de dolor torcico en ese momento). Los medios que soportan toda la actividad de los equipos 061 deben estar sometidos a los oportunos sistemas de control de calidad, tanto en lo que se refiere al uso de material homologado (sanitario y no sanitario), con proveedores acreditados, como a los procedimientos especficos de revisin, limpieza y mantenimiento.
(*) La posibilidad de que pacientes de alto riesgo sean trasladados en ambulancias convencionales no medicalizadas, en situaciones puntuales por saturacin de otros recursos, hace aconsejable incidir en dos aspectos: (1) Formacin en tcnicas bsicas de RCP y condiciones de traslado de pacientes crticos, incluyendo el uso de desfibriladores externos automticos (DEA) y (2) dotacin en personal (dos tcnicos por ambulancia) y medios (DEA, oxgeno).
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Competencias Profesionales
Competencias generales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados, y lograr los objetivos previstos por la organizacin en la que desarrolla su labor. As entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias se pueden clasificar en tres reas: Conocimientos: el conjunto de saberes terico-prcticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempeo del puesto de trabajo. Habilidades: capacidades y destrezas, tanto genricas como especficas, que permiten garantizar el xito en el desempeo del puesto de trabajo. Actitudes: caractersticas o rasgos de personalidad del profesional que determinan su correcta actuacin en el puesto de trabajo. El Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca incluye entre sus objetivos la puesta en marcha de un Sistema de Gestin Profesional por Competencias. Con esta finalidad se ha constituido un grupo de trabajo central de Gestin por Competencias, y tras diversas reuniones con profesionales del SSPA, se ha generado, para cuatro grupos profesionales (mdicos, enfermeros, matronas y fisioterapeutas), un Mapa General de Competencias tipo, en el que se han establecido las competencias que son nucleares para el desempeo y desarrollo exitoso de cada puesto de trabajo en la organizacin sanitaria actual, con independencia del nivel o proceso asistencial en el que se ubiquen los respectivos profesionales. En una segunda fase, se han categorizado dichas competencias nucleares para cada nivel de exigencia (de seleccin, de experto o de excelencia), de acuerdo a dos categoras: Imprescindible (I) y Deseable (D). En el nivel de excelencia, todas las competencias identificadas tienen el carcter de imprescindible. Sin embargo, no son entre s de igual valor relativo. Para esta discriminacin, se ha dado un valor relativo a cada competencia, siendo 1 el valor de menor prioridad y 4 el de la mxima. Se ha generado as el perfil relativo de competencias para el nivel de excelencia que, por trmino medio, se alcanza entre los 3 y 5 aos de incorporacin al puesto de trabajo. Con toda esta informacin, se han construido los Mapas de Competencias tipo de los profesionales del SSPA, en los que no se incluyen las Competencias Especficas de cada Proceso o nivel asistencial. A partir de este punto, y para la adecuada puesta en marcha de la Gestin por Competencias, resulta necesario definir especficamente las competencias de los distintos niveles, tal y como se ha hecho, por ejemplo, para los profesionales de los servicios de urgencia, para los de las empresas pblicas de reciente constitucin, etc.
COMPONENTES
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Competencias especficas del Proceso En el caso concreto del diseo de los Procesos Asistenciales, resulta tambin necesario definir las competencias que deben poseer los profesionales para el desempeo de su labor en el desarrollo de dichos Procesos. No obstante, no es pertinente detenerse en la definicin de las competencias especficas de cada una de las especialidades o titulaciones, puesto que stas se encuentran ya estandarizadas y definidas muy detalladamente en los planes especficos de formacin correspondientes a cada una de dichas especialidades o titulaciones. Sin embargo, s resulta de mucha mayor utilidad definir concretamente aquellas otras competencias que, si bien son consideradas necesarias para el desarrollo de los Procesos Asistenciales, no se incluyen habitualmente, o de manera estndar, en los planes de formacin especializada, o bien, an estando contempladas en estos, requieren un nfasis especial en su definicin. Esto, adems, representa un desafo importante para el SSPA, pues debe disear y gestionar las actividades de formacin adecuadas y necesarias para conseguir que los profesionales que participan en los Procesos, que ya cuentan con determinados conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas durante su formacin acadmica en orden a lograr su titulacin, puedan incorporar ahora esas otras competencias que facilitarn que el desarrollo de los Procesos se realice con el nivel de calidad que el SSPA quiere ofrecer al ciudadano, eje central del sistema. De esta forma, y una vez definidos los Mapas de Competencias Generales (Competencias tipo) de Mdicos/as y Enfermeros/as, se han establecido las Competencias especficas por Procesos Asistenciales, poniendo el nfasis bsicamente en las competencias que no estn incluidas habitualmente (o no lo estn con detalle) en la titulacin oficial exigible para el desempeo profesional en cada uno de los niveles asistenciales. Para determinar estas competencias, se ha utilizado una metodologa de paneles de expertos formados por algunos de los miembros de los grupos encargados de disear cada Proceso Asistencial, pues son ellos quienes ms y mejor conocen los requisitos necesarios para su desarrollo. El trabajo final de elaboracin global de los mapas ha sido desarrollado por el grupo central de competencias. A continuacin, se presenta el Mapa de Competencias para el Proceso, que incluye tanto la relacin de Competencias Generales para Mdicos/a/s y Enfermero/a/s del SSPA (Competencias tipo) como las Competencias Especficas de este Proceso, las cuales, como ya se ha mencionado a lo largo de esta introduccin, no estn incluidas con el suficiente nfasis en los requisitos de titulacin. As, los diferentes profesionales implicados en los Procesos, junto con los correspondientes rganos de gestin y desarrollo de personas, podrn valorar, segn su titulacin especfica y las competencias acreditadas, cules son las actividades de formacin y de desarrollo profesional que les resultan necesarias para adquirir las nuevas competencias en aras de lograr un mayor nivel de xito en el desarrollo de los Procesos Asistenciales.
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COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS CONOCIMIENTOS

CDIGO COMPETENCIA LITERAL Abordaje Sociosanitario. Nociones de Farmacoeconoma (nivel basico: genricos) Bases del tratamiento y complicaciones potenciales del proceso. C-0161 Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA.) Derechos y deberes de los usuarios. Educacin para la salud, consejo mdico, estilos de vida. Informtica, nivel usuario. Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales. Soporte Vital Avanzado Cardiolgico. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Conocimientos de sistemas de red social y recursos extrasanitarios (autoayuda). Prestaciones del SNS y especficas de Andaluca. Cartera de servicios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Biotica de las decisiones clnicas y de la investigacin Metodologa de la investigacin nivel bsico (Elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, busquedas bibliogrficas, normas de publicacin). Medicina Basada en la Evidencia: aplicabilidad. Metodologa de Calidad. Planificacin, programacin actividad asistencia. Definicin de objetivos y resultados: DPO. Metodologa en gestin de procesos. Ingls, nivel bsico Conocimientos especializados del proceso Insuficiencia Cardaca. Introducin al conocimiento de metodologa de trabajo de otros profesionales sanitarios. Gestin Clnica. Interpretacin ecocardiograma, hemodinmica y coronariografa. C-0376 C-0107 C-0023 C-0060 Rehabilitacin cardiovascular. Sistemas evaluacin sanitaria. Tecnologias para la informacin y las comunicaciones. Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas. I I I I I I I I I
FASE A Criterio de seleccin FASE B Experto FASE C Excelente PERFIL
I I I I I I I D D D D
I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I
C-0181 C-0184 C-0024 C-0085 C-0077 C-0211 C-0497 C-0169 C-0176 C-0175 C-0032
D D D D D D D D D D D D D D D
I I I I I I I I I I D D D D D
I I I I I I I I I I I I I I I
C-0167 C-0173 C-0168 C-0180 C-0069 C-0082
HABILIDADES
CDIGO COMPETENCIA LITERAL Valoracion integral del paciente. Identificacin poblacin de riesgo. Utilizacin de las escalas validadas existentes. I I I I I I I I I 1 2 3 4
COMPONENTES
53
HABILIDADES
CDIGO H-0297 H-0146 H-0054 H-0024 H-0059 H-0005 H-0087 H-0094 H-0019 H-0023 COMPETENCIA LITERAL Realizacin de tcnicas diagnsticas especficas y exploraciones complementarias. Exploracin clnica. Informtica, nivel usuario. Capacidad de Relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad interpersonal, capacidad de construir relaciones). Capacidad de trabajo en equipo. Capacidad de Anlisis y sntesis. Entrevista clnica. Visin continuada e integral de los procesos. Adecuada utilizacin de los recursos disponibles. Capacidad para tomar de decisiones. Urgencias: Manejo bsico del paciente para solucionar descompensaciones. Manejo de criterios de interconsulta. H-0024 H-0272 H-0055 H-0026 H-0083 H-0032 H-0085 H-0031 H-0080 H-0042 H-0096 H-0035 H-0025 H-0010 H-0021 Capacidad para las relaciones interpersonales. Capacidad para la comunicacin. Capacidad docente. Capacidad para delegar. Capacidad de promover y adaptarse al cambio. Comunicacin oral y escrita. Dar apoyo. Gestin del tiempo. Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin. Manejo Telemedicina. Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre. Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual. Capacidad de liderazgo. Capacidad de ilusionar, incorporar adeptos y estimular el compromiso, capacidad de motivar. Habilidad negociadora y diplomtica. Capacidad de promover autocuidados, identificar barreras para la adherencia y motivar para cumplimentacin teraputica correcta. Counseling. Rehabilitacin cardaca. Abordaje Familiar. H-0078 Afrontamiento del estrs. I I I I I I I I I I I D D D D D D D D D D D D D D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 2 3 4
D D D D
D D D D
I I I I
ACTITUDES
CDIGO A-0053 COMPETENCIA LITERAL Orientacin a satisfacer expectativas de pacientes y familiares (receptividad a inquietudes y necesidades del enfermo y familia). Dedicacin exclusiva al sistema sanitario pblico. Actitud positiva a seguir lneas y normas pactadas o marcadas. Abordaje integral. A-0054 Acogedor (atencin especial al inicio del proceso, primer contacto). 1 2 3 4
I I I I I
I I I I I
I I I I I
54
ACTITUDES
CDIGO A-0055 A-0014 A-0001 A-0027 A-0049 A-0040 A-0050 A-0046 A-0018 A-0041 A-0048 A-0051 A-0043 A-0009 A-0047 A-0024 COMPETENCIA LITERAL Orientacin a la cumplimentacin especfica de la documentacin quirrgica-oncolgica del paciente. Facilitador. Actitud de aprendizaje y mejora continua. Orientacin al cliente (el ciudano como centro), respeto de los derechos de los pacientes. Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a las necesidades de los dems, disponibilidad y accebilidad. Orientacin a resultados. Responsabilidad. Flexible, adaptable al cambio, accesible. Honestidad, sinceridad. Capacidad de asumir compromisos. Positivo. Sensatez. Discrecin. Dialogante, negociador. Generar valor aadido a su trabajo. Juicio crtico. Cooperacin interniveles. Formar parte de un todo. Sensacin de pertenencia a un equipo/empresa. A-0044 A-0075 A-0038 A-0045 Autocontrol, autoestima, autoimagen. Creatividad. Resolutivo. Colaborador, cooperador. Investigacin: bsqueda de respuesta a problemas/dudas de la prctica clnica no resueltas (zonas oscuras). Abordaje familiar. A-0052 Visin de futuro. I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 2 3 4
COMPONENTES
55
COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMEROS CONOCIMIENTOS

CDIGO COMPETENCIA LITERAL Abordaje Sociosanitario. Diagnsticos Enfermeros. Establecimiento de planes de cuidados. C-0510 C-0161 Conocimientos bsicos de tcnicas diagnsticas y terapeticas. Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA). Derechos y deberes de los usuarios. Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales. Promocin de la Salud (educacin para la salud, consejos sanitarios) Soporte Vital Avanzado Cardiolgico. Metodologa de cuidados (Procedimientos, protocolos, guas de practica clnica, mapas de cuidados, planificacin de alta y continuidad de cuidados). Introducin al conocimiento de metodologa de trabajo de otros profesionales sanitarios. Gestin Clnica. C-0499 C-0069 C-0004 C-0032 Conocimientos epidemiolgicos. Metodologa en gestin de procesos. Conocimientos Bsicos de Calidad (Indicadores, estndares, documentacin clnica, acreditacin, Guas de prctica clnica) Metodologa de la investigacin nivel bsico (Elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, busquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Conocimientos Bsicos de Gestin Recursos (Planificacin, programacin de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto). Biotica. Ingls, nivel bsico. Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas. Tecnologas para la informacin y las comunicaciones. I I I I I I I I I I I I
FASE A Criterio de seleccin FASE B Experto FASE C Excelente PERFIL
I I I I I
I I I I I
I I I I I
C-0181 C-0085 C-0171 C-0077 C-0165
I D D D D D
I I I I I I
I I I I I I
C-0179
D D D D D
I D D D D
I I I I I
C-0174 C-0082 C-0060 C-0023
HABILIDADES
CDIGO COMPETENCIA LITERAL Valoracion integral del paciente (de necesidades fsicas, personales y sociales). Capacidad de promover autocuidados, identificar barreras para la adherencia y motivar para cumplimentacin teraputica correcta. Counseling. H-0300 H-0059 H-0005 H-0089 H-0032 Capacidad de aplicar alimentacin adecuada al paciente. Capacidad de trabajo en equipo. Capacidad de Anlisis y sntesis. Individualizacin de cuidados. Comunicacin oral y escrita. Utilizacin de las escalas validadas existentes. Realizacin de tcnicas diagnsticas especficas y exploraciones complementarias. I I I 1 2 3 4
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I I I I I I I I
I I I I I I I I
56
HABILIDADES
CDIGO COMPETENCIA LITERAL Identificacin poblacin de riesgo. H-0304 H-0023 H-0024 H-0054 H-0031 H-0083 H-0026 H-0019 H-0055 H-0094 H-0080 H-0078 Cuidados en tcnicas intervencionistas radiolgicas. Capacidad para tomar de decisiones. Capacidad de Relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad interpersonal, capacidad de construir relaciones). Informtica, nivel usuario. Gestin del tiempo. Capacidad de promover y adaptarse al cambio. Capacidad para delegar. Adecuada utilizacin de los recursos disponibles. Capacidad docente. Visin continuada e integral de los procesos. Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin. Afrontamiento del estrs. Abordaje Familiar. H-0009 H-0010 H-0035 H-0021 H-0022 Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre. Capacidad de ilusionar, incorporar adeptos y estimular el compromiso, capacidad de motivar. Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual. Habilidad negociadora y diplomtica. Resolucin de problemas. D D D D D D D D D D D D D D D D D D D I I I I I I I I I I I I I D D D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 2 3 4
ACTITUDES
CDIGO A-0053 COMPETENCIA LITERAL Orientacin a satisfacer expectativas de pacientes y familiares. Dedicacin exclusiva al sistema sanitario pblico. Actitud positiva a seguir lneas y normas pactadas o marcadas. Abordaje integral. A-0054 A-0001 A-0027 A-0049 A-0040 A-0050 A-0046 A-0018 A-0041 A-0048 A-0051 A-0043 A-0009 A-0047 A-0024 Acogedor. Actitud de aprendizaje y mejora continua. Orientacin al cliente (el ciudano como centro), respeto de los derechos de los pacientes. Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a las necesidades de los dems, disponibilidad y accebilidad. Orientacin a resultados. Responsabilidad. Flexible, adaptable al cambio, accesible. Honestidad, sinceridad. Capacidad de asumir compromisos. Positivo. Sensatez. Discrecin. Dialogante, negociador. Generar valor aadido a su trabajo. Juicio crtico. Cooperacin interniveles I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 2 3 4
COMPONENTES
57
ACTITUDES
CDIGO COMPETENCIA LITERAL Formar parte de un todo. Sensacin de pertenencia a un equipo/empresa. A-0044 A-0007 A-0045 Autocontrol, autoestima, autoimagen. Creatividad. Colaborador, cooperador. Investigacin: bsqueda de respuesta a problemas/dudas de la prctica clnica no resueltas (zonas oscuras). A-0038 A-0052 Resolutivo. Visin de futuro. D D D D D D D I I I I D D D I I I I I I I 1 2 3 4
58
Recursos y Caractersticas Generales. Requisitos

RECURSOS NECESIDADES REQUISITOS
Personal AP
Mdico de Familia, Celador, Enfermero de AP, Trabajador Social, personal de la UAU.
Formacin especfica en IC Tiempo mnimo de atencin.
Personal de DCCU
Mdico de Familia, Enfermero, Celador
Personal AE Consulta de Alta Resolucin Cardilogo, Enfermera Formacin especfica Tiempo completo Cualificacin profesional SCCU hospitalario Personal de Urgencias Personal de UCI Celador Personal SAU Enfermero clasificadora Mdico de Urgencias hospitalarias Enfermero de Urgencias Auxiliares de Enfermera Personal de UCI Celador Enfermero UCI Intensivista Auxiliar UCI UAU Personal Hospitalizacin Celador Cardilogo Internista Enfermera Auxiliares de Enfermera UAU Trabajador Social Aparataje instrumental AP Aparato de ECG Instrumental de exploracin cardiovascular bsico Desfibrilador semiautomtico Carro de parada Mantenimiento y revisiones programadas Reposicin de material. Formacin especfica en IC Tiempo mnimo de atencin Formacin especfica en IC Tiempo mnimo de atencin Formacin especfica en IC Tiempo mnimo de atencin
COMPONENTES
59
RECURSOS CAR
NECESIDADES Ecocardiograma-Doppler color. Equipo informtico. Lnea telefnica exterior. ECG multicanal.
REQUISITOS Centralizado con Intranet y telemedicina.
SCCU-H
Monitores
Canales de ECG, presin no invasiva, pulsioxmetro, frecuencia respiratoria.
Ventilador de transporte. Desfibrilador-marcapaso. externo ECG multicanal. Bombas de infusin. Camas elctricas de RCP avanzada. Baln de contrapulsacin en UCI. Desfibrilador-marcapaso externo. ECG multicanal. Bombas de infusin. Camas elctricas. Carro de RCP avanzada. Material fungible Segn stock de consumo.
Mantenimiento y reposicin de material.
Acceso a almacenes en todos los niveles.
Recursos informticos
Ordenadores en todos los niveles.
Intranet.
60
Unidades de Soporte
UNIDADES DE SOPORTE S. Laboratorio S. Hematologa S. Radiodiagnstico S. Medicina Nuclear S. Hemodinmica S. EEF Unidad de Ergometra y Registros Grficos Fisiopatologa respiratoria Marcapaso Dilisis-Nefrologa Hemodinmica intervensionista Ciruga cardaca S. Almacn Unidad de personal S. Generales EPES Ambulancia convencional Urgente y programada Apoyo teraputico ENTRADA Pruebas diagnsticas
Material fungible Recursos humanos Hostelera Transporte
COMPONENTES
61
REPRESENTACIN GRFICA
R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
63
D A D
DE A T E N C I N A L U S U A R I O AP
DE A T E N C I N A L U S U A R I O AE
Hospitalizacin
Mdico de Familia Enfermera Telemedicina
Alta
DE Procedimientos diagnsticos A T E N UCI C I N A L U rea mdica S U A R I O Consulta Alta Resolucin AP
DE A T E N C I N A L U S U A R I O AE
Atencin domiciliaria
Atencin domiciliaria/ seguimiento pacientes
Unidad Rehabilitacin Cardaca
PROCESOS DE SOPORTE ALMACN INFORMTICA LABORATORIO TRANSPORTE SANITARIO INFORMTICA ARCHIVO HC COCINA LENCERIA MANTENIMIENTO ALMACN
Conexin con otros Procesos Trasplante Cardaco - Pluripatolgico - Dolor Torcico
64
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: INSUFICIENCIA CARDACA

PROCESOS ESTRATGICOS CONTRATO PROGRAMA CONTROL DE GESTIN GESTIN CLNICA PLANIFICAR DOCENCIA PLANIFICAR INVESTIGACIN PLAN DE CALIDAD GUA DE PRCTICA CLNICA
U N I D A D
DCCU-AP Atencin Primaria
A. Urgente A. Programada
U N I D A D
SCCU-H
U Observacin
H. Ide Da
U N I D A D
Unidad Rehabilitacin Cardaca
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. INSUFICIENCIA CARDACA: PUERTA DE ENTRADA DCCU AP
Criterios de calidad Profesionales Actividades Respuesta < 4 tono Trato correcto Protocolo preguntas "Disnea" Anamnesis rpida dirigida a disnea. Estratificacin riesgo Considerar patologas de mayor gravedad: I.R.A., estatud asmtico, IC (edema agudo pulmn) C. isqumica aguda y tromboembolismo pulmonar Monitorizacin ECG < 5 min. Cercana RCP Pulsioximetra Oxigenoterapia GPC Criterios derivacin segn GPC Informe pormenorizado
Personal SAU
Recepcin de llamadas Recepcin, informacin, registro, traslado pacientes
Desplazamiento domicilio Traslado a C. Salud SCCU-H hospitalarios
Evaluacin inicial Diagnstico provisional Mdico de Familia Enfermero/a Medidas teraputicas
Ubicacin y traslado
Potencialmente grave
Potencialmente no grave
SCCU-H
Consulta Mdico de Familia
Cita 1er da hbil < 2 das
65
66
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. INSUFICIENCIA CARDACA: PUERTA DE ENTRADA MDICO DE FAMILIA
Criterios de calidad Profesionales Actividades Citas < 48 h. Gestin < 15 min Trato correcto Informatizacin < 10 das Seguir GPC Seguir GPC Fomentar adherencia Cumplimentar Documentacin Derivacin Evaluacin tras< 48 h. Plan revisiones 3 meses Educacin sanitaria y adherencia tto. Protocolizadas individualmente < 7 das (*) Plan diagnstico en 24 h. Plan de cuidados y tto. segn GPC Informe con FE y tto. IECA-betab. y anticoagulacin si FA. Garantizar continuidad
Unidad de Atencin al Usuario PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA
Recepcin, informacin, traslado Gestin de citas (AP y AE)
Diagnstico de sospecha Identificacin pacientes asintomticos
Inicio tratamiento Mdico de Familia Enfermero SCCU-H C.A.R. Hospitalizacin
Confirmacin diagnstica Derivacin
Visitas peridicas consulta y domiciliaria
Mdico y enfermera A. Especializada
Consulta de Alta Resolucin (*) Pruebas diagnsticas Cuidados de Enfermera Manejo hospitalizacin Valoracin y manejo en Urgencias y UCI
Personal enfermera Trabajador social
Intervencin familiar, grupal, ayuda domicilio residencias asistidas
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. INSUFICIENCIA CARDACA: PUERTA DE ENTRADA 061
Criterios de calidad Profesionales Actividades Trato correcto Registro informatizado Protocolo preguntas "Disnea" Base datos Alto Riesgo de pacientes con IC Si riesgo vital: asignacin equipo emergencias Si no disponible: ambulancia bien dotada Anamnesis dirigida Exploracin bsica ECG, gases Seguir GPC Monitorizacin ECG Cercana RCP Pulsioximetra Oxigenoterapia Seguir GPC Cuidados Enfermera (GPC) Analtica con determinacin rpida Potencialmente no grave Criterios derivacin segn GPC Informe pormenorizado
Operador telefnico/ Mdico coordinador
Identificacin demanda Registro datos Gestin de llamadas
Triaje telefnico
Evaluacin inicial Diagnstico provisional
P. Mdico y Enfermera 061
Ampliacin evaluacin inicial Medidas teraputicas
Ubicacin y traslado
Potencialmente grave
SCCU-H DCCU-AP
Alta domiciliaria Planificacin consultas
67
68
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. INSUFICIENCIA CARDACA: PUERTA DE ENTRADA SCCU-H
Criterios de calidad Profesionales Actividades Recepcin Traslado rea Asistencial Registro datos Gestin de llamadas Consulta (Prioridad II-III) Traslado inmediato Trato correcto Posicin sentada Correcta identificacin Tramitar citas < 48 h. H previa en 15 min. Ambulancia < 30 min. Camas < 30 min. RCP-Emergencias Prioridad I Seguir GPC Identificar alto riesgo: Asistencia inmediata ECG-Rx trax-gasesanaltica Protocolos de ingreso Segn GPC Observacin < 24 horas
Celadores Unidad de Atencin Usuario Mdico/Enfermero Triaje PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA
Clasificacin paciente
Consulta (Prioridad IV) OBSERVACIN Evaluacin inicial Diagnstico provisional Mdico y Enfermero SCCU-H
Hospital de Da
Procedimientos diagnsticos
Segn GPC Medidas teraputicas Informe pormenorizado Incorporado a H C Incluir gestin de citas Conexin con otros Procesos (Pluripatolgico, Dolor Torcico)
Ingreso-Alta Consulta de Alta Resolucin Hospitalizacin rea Mdica
Mdico de Familia
6
Indicador Nmero de pacientes con diagnstico de IC identificados en Atencin Primaria (prevalencia) mediante iconos Pacientes con IC a los que se les ha evaluado la funcin ventricular al menos una vez
INDICADORES
PROPUESTA DE INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS EN LA INSUFICIENCIA CARDACA
Fuente Sistemas de informacin de Atencin Primaria en cada zona bsica.
Medida Porcentaje sobre censo.
Relacin Identificacin adecuada de la mayora de los enfermos con esta entidad hasta las cifras de prevalencia descritas en la literatura (1-2%).
Auditora.
Porcentaje sobre evaluados.
Clasificacin fisiopatolgica de IC Eleccin adecuada de tratamiento Intercambio adecuado de informacin.
INDICADORES
69
PROPUESTA DE INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS EN LA INSUFICIENCIA CARDACA Indicador Porcentaje de pacientes con IC a los que se les prescriben IECAs Fuente Sistema de control de frmacos en Atencin Primaria a los pacientes con iconos de IC. Porcentaje de pacientes a los que se les prescriben Beta-Bloqueantes si FE 0.35-0.40. Sistema de control de Atencin Primaria.(Este indicador idealmente se debera usar en pacientes ambulatorios). Anticoagulacin para pacientes con fibrilacin auricular si no hay contraindicaciones. Mortalidad intrahospitalaria (1). Anlisis anual del CMBD hospitalario. Porcentaje sobre pacientes ingresados. Reingresos por IC al mes y 3 meses (1).
1. Se conocen las limitaciones de este indicador para comparaciones entre instituciones sin ajustes de severidad. Debe orientar a las instituciones a lo largo del tiempo. 2. El diagnstico principal en el ingreso ndice y el reingreso debe ser Insuficiencia Cardaca (diagnsticos CIE- 9-MC cdigos 402.01, 402.11, 402.91, 404.01, 404.11, 409.91 y 428.x) Limitaciones: (2) Dada la ausencia de ajustes por comorbididad en la IC adecuadas y del desconocimiento del mnimo nmero de casnecesario para disponer de medidas de comparacin adecuada (media y desviacin estndar), estos datos sern de los propios centros y no se usarn como sistema de comparacin entre instituciones.
Medida Porcentaje sobre evaluados.
Relacin Mejorar la supervivencia y la calidad de vida.
Mejora de la supervivencia y mejora de la calidad de vida.
Auditora.
Reduccin de eventos cardiovasculares emblicos.
Monitorizacin de resultados.
Anlisis anual del CMBD hospitalario.
Porcentaje sobre el total (2).
Monitorizacin de resultados.
70
ANEXO 1
GUA
DE
PRCTICA
I. II. III. IV. V. VI.
Gua de referencia rpida ............................................................................ Criterios de derivacin e interconsulta.......................................................... Objetivos de la evaluacin inicial. Confirmacin diagnstica ........................... Marcadores pronsticos .............................................................................. Gua sobre uso racional de pruebas especiales en la Insuficiencia Cardaca .... Tratamiento de la IC por fallo sistlico. Seleccin de frmacos y dosis. Coste-efectividad .......................................................................................
72 73 78 82 83
87 104
VII. Insuficiencia Cardaca Diastlica................................................................... VIII. Tratamiento en Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias del edema agudo de pulmn y shock cardiognico .................................................................. IX. X. XI. Plan de cuidados de Enfermera................................................................... Uso de la telemedicina en la Insuficiencia Cardaca ....................................... Consejos para el paciente con Insuficiencia Cardaca. ...................................
111 124 145 146 150
XII. Atencin domiciliaria en Insuficiencia Cardaca ..............................................
71
I. GUA DE REFERENCIA RPIDA(*)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO A Considerar el tratamiento con un IECA. A Considerar el tratamiento con un -bloqueante en pacientes con una Insuficiencia Cardaca estable, leve a moderada (clases I-IV de la NYHA) con gran precaucin y slo bajo la supervisin de un especialista. A Considerar el tratamiento con diurticos, si existen sntomas de retencin de agua y sodio. A Considerar el tratamiento con espironolactona (25 mg al da por va oral) en pacientes con una Insuficiencia Cardaca moderadamente grave o grave (clases III/IV de la NYHA), si persisten los sntomas y la retencin de sodio y agua (es imprescindible una rigurosa monitorizacin de los parmetros bioqumicos en sangre). A Considerar el tratamiento con digoxina en pacientes con una Insuficiencia Cardaca clase III/IV de la NYHA si persisten los sntomas, existe una funcin sistlica del ventrculo izquierdo muy pobre o persiste la cardiomegalia. A Considerar el tratamiento combinado con hidralazina y dinitrato de isosorbida o un antagonista de los receptores de angiontensina II, si el paciente verdaderamente no tolera un IECA. C Considerar el tratamiento con un inhibidor de la HMG CoA reductasa (una estatina), si existe una enfermedad arterial coronaria. ANGINA A Considerar el tratamiento con -bloqueantes (si no se estn administrando ya). Nitratos va oral. Antagonistas del calcio (solamente amlodipino). FIBRILACIN AURICULAR B Considerar el tratamiento con digoxina. A B Considerar el tratamiento con anticoagulantes. Considerar la derivacin para estudiar la cardioversin y el posible tratamiento con amiodarona para mantener el ritmo sinusal.
INMUNIZACIN A Todos los pacientes con Insuficiencia Cardaca deben vacunarse una vez contra el neumococo y anualmente contra la gripe. Si es posible, interrumpir el tratamiento con frmacos que agraven la Insuficiencia Cardaca, como los AINE y la mayora de los antagonistas del calcio.
72
II. CRITERIOS DE DERIVACIN E INTERCONSULTA

II.A. PARA INGRESO HOSPITALARIO 1. Indicaciones de hospitalizacin: 1. Todos los pacientes con IC moderada-severa (Clase Funcional III-IV) inestabilizada (edema agudo de pulmn, shock cardiognico). 2. Insuficiencia Cardaca estable descompensada por: Proceso grave precipitante: neumona, taquiarritmia, sospecha de intoxicacin digitlica, aparicin de sncope, anemia grave, angina, sepsis de cualquier origen, alteraciones psiquitricas. Proceso de base intercurrente descompensado: EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal, hepatopata crnica. 3. Insuficiencia Cardaca refractaria a tratamiento convencional. 4. Isquemia aguda grave de nueva aparicin. 5. Reajuste teraputico si el ambiente familiar es desfavorable o existe alta sospecha de incumplimiento teraputico reiterado. 6. Sncope, presncope o hipotensin sintomtica.
2. Criterios de ingreso en Sala de Cuidados y Observacin de Urgencias Caractersticas: La Sala de Cuidados es donde se toman las medidas iniciales para estabilizar al paciente, antes de su paso a otra zona del Hospital. Bsicamente, en la Sala de Cuidados se ingresar a los enfermos menos graves en espera de pruebas complementarias o respuesta a alguna medida teraputica concreta en pacientes con IC en los que se suponga una resolucin rpida de su proceso (alta a domicilio o ingreso en Cardiologa o Medicina Interna o Sala de Observacin de Urgencias). Por tanto, los enfermos hospitalizados en esta zona slo deben permanecer en ella unas cuantas horas. La Sala de Observacin de Urgencias supone un escaln superior donde se dispone de monitorizacin bsica, una mayor relacin enfermera/cama y posibilidad de administrar tratamientos ms complejos. Los enfermos encamados en Observacin pasarn a Cardiologa, Medicina Interna una vez estabilizados o, en caso necesario, a UCI. En ningn caso, deben permanecer all ms de 24 horas. Criterios de ingreso en Sala de Cuidados o Sala de Observacin de Urgencias Sala de Cuidados: Ingresarn todos los enfermos con IC que acudan a Urgencias y que precisen la administracin de algn tratamiento concreto para corregir su descompensacin (diurticos
ANEXO 1
73
IV, por ej.) y/o que precisen permanecer cierto tiempo para el desarrollo de pruebas complementarias concretas mientras se administra dicho tratamiento. Sala de Observacin de Urgencias: Bsicamente ingresarn: Todos los enfermos que deben quedar ingresados en el Hospital (Cardiologa o Medicina Interna) y que precisen tratamientos concretos para su estabilizacin antes de su ingreso en dichas zonas. Enfermos con IC descompensada cuya gravedad no precise tratamiento en UCI y cuya resolucin sea factible con los medios diagnsticos y teraputicos disponibles en este nivel. Enfermos con criterios de ingreso en UCI en caso de no disponibilidad de camas en dicho servicio.
3. Criterios de ingreso en Unidad de Cuidados Crticos (UCI/Unidad Coronaria) Los enfermos pueden ingresar en la Unidad de Cuidados Crticos (UCI/Unidad Coronaria) segn sus necesidades, ya sea para tratamiento intensivo o para monitorizacin especial (confirmacin diagnstica o riesgo y deteccin precoz de complicaciones graves), debiendo siempre evaluarse la disponibilidad de camas libres y el riesgo/beneficio de su ingreso en este tipo de unidades. No deben ser ingresados en la Unidad de Cuidados Crticos enfermos en situacin de IC terminal, salvo que sean posibles candidatos a transplante cardaco. Son tributarios de ingreso en la Unidad de Cuidados Crticos los pacientes siguientes: Shock cardiognico de cualquier etiologa, siempre y cuando no se trate de la situacin ltima de una IC terminal. Edema agudo de pulmn cardiognico (cardiognico y no cardiognico), ya sea exclusivamente para tratamiento o para diagnstico diferencial con el EAP no cardiognico. Cualquier grado de IC secundaria a sndrome coronario agudo (IAM con y sin elevacin de ST y angina inestable). IC rebelde al tratamiento. IC secundaria a trastornos de ritmo corregibles y que precisen monitorizacin y/o tratamiento especiales (marcapasos, cardioversin, baln de contrapulsacin intraartico, etc.) o de alto riesgo en el marco de la IC (betabloqueantes, antiarrtmicos). Taponamiento cardaco de cualquier etiologa. IC derecha aguda por tromboembolismo pulmonar con compromiso hemodinmico. Enfermos con cardiopata conocida en situacin crtica por enfermedad mdica o quirrgica asociada (sepsis, hemorragia digestiva, insuficiencia renal, etc.) que requieren
74
tratamiento mdico o quirrgico urgente o emergente, junto con monitorizacin y tratamiento especfico de tipo cardiolgico.
4. Vas Crticas de Atencin al paciente con IC en Urgencias Objetivo: Priorizar la atencin de pacientes en IC en situacin de emergencia o urgencia, para asegurarles la rapidez y nivel de atencin que el paciente con IC necesite. Debe, por tanto, realizarse: Estratificacin del riesgo Una gradacin de la asistencia. Estabilizacin y observacin Una derivacin adecuada Priorizacin Debe realizarse una clasificacin del nivel de gravedad del paciente en la correspondiente Consulta de Clasificacin, debiendo pasar el enfermo al nivel correspondiente: Sala de Emergencias, UCI, Consulta Cardiolgica de Urgencias, Sala de Observacin de Urgencias, Sala de Cuidados o Sala de encamamiento de Cardiologa. Los enfermos deben ser clasificados en Prioridad I (emergencia, muy graves), Prioridad II (urgencias ms graves), Prioridad III (urgencias menos graves) y Prioridad IV (no urgentes, leves). Vas de Atencin en Urgencias: Deben existir vas de atencin perfectamente definidas, de forma que los pacientes con prioridad I pasen directamente a Sala de Emergencias y/o UCI, los de Prioridad II y III a Consulta de Especialidad de Urgencias, y los de Prioridad IV a Consulta de Resolucin Rpida (Grfica 1).
ICC Y SERVICIO DE URGENCIAS CIRCUITOS ASISTENCIALES SEGN PRIORIDADES

ESPERA FAMILIARES PUERTA Puesto celadores ADMISIN
CLASIFICACIN
RCP-EMERGENCIAS (Prioridad I)
CONSULTA PRIORIDAD IV
ESPERA DE PACIENTES OBSERVACIN (Estabilizacin, diagnstico, tratamiento y consulta especialista)
CONSULTA PRIORIDAD II-III
PRIORIDAD I PRIORIDAD II-III PRIORIDAD IV
SILLONES (8 horas)
CAMAS (24 horas)
UCI
ANEXO 1
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II.B. CRITERIOS DE DERIVACIN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDACA PARA INTERCONSULTA CON CARDIOLOGA 1. Inicialmente siempre (para establecer el diagnstico etiolgico-sindrmico y el diagnstico fisiopatolgico). 2. Ante una progresin clnica de su estadio funcional. 3. Falta de respuesta al tratamiento previo. 4. Sospecha de nueva cardiopata (isquemia miocrdica, pericarditis). 5. Descompensacin hemodinmica sin claro factor desencadenante. 6. Como paso previo a la valoracin de pacientes en relacin a la toma de decisiones (ciruga, rehabilitacin cardaca, peticin de ergometra). 7. Para optimizar el tratamiento en pacientes difciles (ajustar dosis altas de betabloqueantes con IECA, aparicin de intolerancia al IECA, sospecha de efectos secundarios graves...). 8. Alteraciones bioqumicas graves (hiponatremia < 130 meq/l, creatinina >130 mg/dl, hipokaliemia o hiperkaliemia). 9. Manejo del paciente con IC descompensada en el rea de Urgencias.
II.C. PAPEL DE LA MEDICINA INTERNA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDACA 1. Manejo del paciente con IC descompensada en el rea de Urgencias. 2. Hospitalizacin de pacientes con IC. Diagnstico y tratamiento de comorbilidad. 3. Identificacin de causas potencialmente curables (estenosis artica). 4. Informacin al paciente y familiares. 5. Coordinacin con Atencin Primaria (unidades de hospitalizacin a domicilio).
II.D. PAPEL DEL MDICO DE FAMILIA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDACA 1. Deteccin de pacientes de riesgo (prevencin primaria de IC): evitar su evolucin a IC. 2. Deteccin de pacientes con sospecha clnica de IC. Evaluacin inicial. 3. Prevencin y manejo de factores precipitantes de descompensacin y control evolutivo. 4. Paciente en IC terminal y tratamiento domiciliario. 5. Educacin sanitaria general del paciente con IC.
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II.E. PAPEL DE LA ENFERMERA ANTE EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDACA 1. Informacin y educacin sanitaria al paciente y su familia. 2. Seguimiento del paciente con IC en la consulta: control de peso, TA, adherencia al tratamiento. 3. Atencin domiciliaria junto al Mdico de Familia en A.P. 4. Deteccin de sntomas/signos sugerentes de descompensacin. 5. Cumplimentacin del Plan de cuidados al paciente con IC hospitalario.
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III. OBJETIVOS DE LA EVALUACIN INICIAL. CONFIRMACIN DIAGNSTICA

El diagnstico de IC debe incluir: 1. Diagnstico sindrmico: establece la seguridad en el diagnstico de IC. 2. Diagnstico fisiopatolgico: permite diferenciar entre fallo sistlico y/o diastlico. 3. Diagnstico etiolgico: identifica la causa de la IC y los factores precipitantes. 4. Diagnstico funcional: establece la gravedad de la IC segn tolerancia al esfuerzo. 1. Diagnstico sindrmico y fisiopatolgico desde AP. En todo paciente con sospecha de IC debe realizarse: Historia Clnica: con especial atencin a antecedentes y factores de riesgo cardiovascular. Exploracin: especial atencin a signos de congestin y/o de hipoperfusin. Rx de trax: valorar ndice cardiotorcico y grado de hipertensin pulmonar. Analtica bsica de sangre y orina: valorar funcin hepato-renal, lipidograma, glucemia e iones. Ecocardiografa Doppler: valorar funcin VI y detectar cardiopatas corregibles. Estos 5 elementos nos permiten alcanzar la seguridad en el diagnstico y establecer el modelo fisiopatolgico de IC ante el que estamos. La realizacin del ecocardiograma se considera necesaria pero no imprescindible para iniciar un tratamiento. El ecocardiograma permite adems identificar la etiologa en la mayora de los casos (diagnstico etiolgico).
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2. Esquema de valoracin inicial del paciente con sospecha de IC en una consulta de AP.
Factores de riesgo: Edad, HTA, diabetes, cardiopata isqumica. Otras cardiopatas.
Signos y sntomas: Disnea, ortopnea, DPN. Fatiga. Edemas. Oliguria. Presin venosa alta. Crepitantes. R3 y/o R4. Soplos. Hepatomegalia.
Exmenes complementarios: ECG: infarto previo, fibrilacin, BRIHH, HVI, isquemia. Rx trax: ndice CT aumentado, signos de congestin pulmonar. Analtica: hormonas tiroideas, Na, K, creatinina, BQ heptica, lipidograma.
Ecocardiografa-Doppler: Confirmacin diagnstica Dg. fisiopatolgico: fallo sistlico y/o diastlico. Dg. etiolgico: identificacin cardiopatas causales corregibles. Valoracin de la FE.
El Mdico de Familia, para establecer un diagnstico de sospecha de IC, puede utilizar los criterios diagnsticos de Framingham. Criterios Mayores: Disnea paroxstica nocturna u ortopnea. Ingurgitacin yugular Crepitantes. Cardiomegalia Edema agudo de pulmn. Galope ventricular (R3) Presin venosa > 16 cm H2O Tiempo circulatorio > 25 sg Reflujo hepatoyugular Criterios Menores: Edema en tobillos Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital reducida 1/3 Taquicardia > 120 s/m
Criterio mayor o menor: Prdida de ms de 4,5 kg de peso tras el tratamiento. Dos criterios mayores, o uno mayor y dos menores, establecen el diagnstico.
ANEXO 1
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El Mdico de Familia puede establecer un diagnstico provisional de IC y, posteriormente, tras consulta especializada, alcanzar uno definitivo. Para ello debe basarse en: Diagnstico provisional a la espera de la FE o el estudio ecocardiogrfico. Historia de disnea, fatiga y/o edemas maleolares, en reposo o al realizar esfuerzo. Signos de hipertensin venosa pulmonar Estertores crepitantes bibasales Signos radiogrficos de hipertensin pulmonar Signos de hipertensin venosa sistmica Ingurgitacin yugular Edemas maleolares bilaterales Evidencia clnica de cardiopata obstructiva (ejemplo: estenosis mitral) y/o de signos de disfuncin ventricular: Sistlica: cardiomegalia, R3 con taquicardia persistente. Diastlica: R4 en ausencia de cardiomegalia. Se refuerzan estos signos al excluir: neumopata, enfermedad renal o heptica, anemia, ECG normal, ecocardiograma normal en reposo. Diagnstico definitivo Historia de disnea, fatiga y/o edema, con disfuncin ventricular objetiva (FE menor a 45% o FE normal con alteraciones diastlicas) o respuesta teraputica positiva, si los signos anteriores son dudosos. Finalmente el Mdico de Familia puede utilizar los siguientes criterios clnicos y de exploracin para aproximarse al diagnstico: Incremento en la presin de llenado Hallazgos muy tiles Redistribucin en Rx trax Ingurgitacin yugular FE < 40% Disfuncin diastlica
Hallazgos muy tiles Cardiomegalia o redistribucin Ondas Q anteriores Bloqueo de rama Impulso apical anormal Hallazgos tiles Crepitantes Disnea Infarto previo Frecuencia >100 l/m CPK > 220
Hallazgos muy tiles HTA actual
Hallazgos tiles Disnea, ortpnea, taquicardia Presin sistlica baja Crepitantes Reflujo H-Y Cardiomegalia Hallazgos poco tiles Edema
Hallazgos tiles Obesidad Ausencia de taquicardia Edad avanzada No fumador No cardiopata isqumica Hallazgos poco tiles ICT normal
Hallazgos poco tiles Ingurgitacin yugular Edema
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3. El diagnstico etiolgico requiere identificar y analizar las siguientes causas de IC. Por disfuncin ventricular: Cardiopata coronaria: infarto previo o aneurisma ventricular. Cardiopata hipertensiva. Valvulopatas o cardiopatas congnitas. Miocardiopatas: dilatada, hipertrfica o restrictiva. Estados hipercinticos: anemia, hipertiroidismo, fstulas AV, cirrosis, dficit de tiamina... Por obstruccin al llenado: Estenosis mitral. Pericarditis o derrame pericrdico. Mixoma. 4. El diagnstico funcional puede basarse exclusivamente en datos clnicos o tcnicas complementarias (de uso ms restringido) Clase Funcional segn la NYHA: Clase Funcional I: Sin limitacin. Las actividades fsicas habituales no causan disnea, cansancio ni palpitaciones. Clase Funcional II: Ligera limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones. Clase Funcional III: Limitacin marcada de la actividad fsica. Actividades menores le causan sntomas. Clase Funcional IV. Incapacidad de realizar cualquier actividad sin sntomas. Los sntomas aparecen incluso en reposo.
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IV. MARCADORES PRONSTICOS DE LA IC

(En negrita se sealan los que pueden tener mayor inters en la prctica clnica) Clnicos: Clase funcional avanzada (grado de NYHA), Insuficiencia Cardaca con sncope, angina o etiologa isqumica, determinacin del consumo de oxgeno medido durante el ejercicio, distancia caminada en 6 minutos, presencia de diabetes, ingesta abusiva de alcohol, prdida progresiva de peso, frecuencia cardaca elevada en reposo, fibrilacin auricular crnica, la hipotensin arterial y el galope ventricular. Analticos: Disminucin de la concentracin plasmtica de sodio, hipomagnesemia, aumento de creatinina y urea, alteracin de la bioqumica heptica, elevacin de la velocidad de sedimentacin. Activacin neuroendocrina: Aumento de la activacin simptica (catecolaminas plasmticas, actividad simptica refleja), la actividad aumentada del eje renina-angiotensina, pptidos natriurticos, niveles de endotelinas y diversas citoquinas. ECG: Presencia de hipertrofia ventricular izquierda, trastornos de la conduccin intraventricular o auriculo-ventricular (P-R largo con QRS ancho, alta densidad de ectopia ventricular o TV no sostenida, variabilidad de frecuencia cardaca. Rx de trax: El ndice cardiotorcico es predictor independiente de supervivencia Ecocardiografa Doppler: Bidimensional y modo M: Dimensiones ventriculares, la fraccin de eyeccin (medida tambin por Nuclear), la fraccin de acortamiento, el ndice de contraccin segmentaria, la presencia de trombo intraventricular Doppler: El patrn restrictivo es un potente predictor de mortalidad. El grado de hipertensin pulmonar medido por Doppler, y presencia y severidad de la insuficiencia mitral No hay buenos predictores de mortalidad por fallo diastlico. Hemodinmicos: Presin de AD, diastlica de AP, CPV, volumen sistlico y gasto cardaco. Respuesta hemodinmica al tratamiento.
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V. GUA SOBRE USO RACIONAL DE PRUEBAS ESPECIALES EN LA INSUFICIENCIA CARDACA

Clase I: Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento es til. Clase IIa: El peso de la evidencia est a favor de la utilizacin o eficacia. Clase IIb: La utilidad o eficacia est menos fundamentada por la evidencia /opinin. Clase III: Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento no es til ni efectivo. ECOCARDIOGRAFA-DOPPLER COLOR Indicaciones Pacientes con sospecha clnica de Insuficiencia Cardaca o disfuncin sistlica asintomtica. Pacientes tratados con quimioterapia para decidir la conveniencia de aumentar o aadir nuevas dosis de frmacos. Pacientes diagnosticados de Insuficiencia Cardaca que en su evolucin presentan sncope, arritmia o angina. Confirmar la sospecha clnica de disfuncin diastlica en pacientes con Insuficiencia Cardaca y fraccin de eyeccin conservada. Sospecha de embolismo pulmonar. Paciente en estado crtico con signos de Insuficiencia Cardaca. Sospecha de taponamiento cardaco. Detectar o descartar la incidencia familiar de miocardiopata hipertrfica. Paciente pretransplante cardaco. Documentar perfil hemodinmico de disfuncin diastlica en paciente seleccionado. Reevaluacin de pacientes con disfuncin ventricular cuando hay modificaciones no justificadas del curso clnico. Todos los pacientes con disfuncin diastlica asintomtica. Evaluacin rutinaria de la fraccin de eyeccin ya conocida, en pacientes con disfuncin ventricular sin cambios en el curso clnico justificados. Utilidad: 1. Diagnstico de cardiopata de base: alteraciones valvulares, miocardiopatas, derrame pericrdico. 2. Valoracin de funcin sistlica en pacientes sintomticos y asintomticos: valoracin de dimetros ventriculares, fraccin de eyeccin y contractilidad segmentaria del ventrculo izquierdo. 3. Valoracin de la funcin diastlica: grado de hipertrofia ventricular y masa ventricular izquierda. Valoracin de flujo diastlico mitral y de venas pulmonares. 4. Determinante pronstico en base a fraccin de eyeccin y grado de hipertrofia. Clase I I I I I I I I I IIa IIa III III
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Ecocardiografas sucesivas: 1. Candidatos a transplante cardaco. 2. Casos muy seleccionados con empeoramiento de situacin clnica no justificado. 3. Valoracin de deterioro de la funcin ventricular en relacin a intervencin quirrgica. Ecocardiografa de estrs (post-esfuerzo, dobutamina o dipiridamol): 1. Para valorar en casos seleccionados respuesta al ejercicio fsico. 2. Diferenciacin entre miocardiopata dilatada e isqumica, mediante el anlisis de la contractilidad segmentaria anormal sugerente de isquemia. 3. Deteccin de viabilidad miocrdica (miocardio con capacidad contrctil disminuida, como consecuencia de un proceso isqumico, que es potencialmente recuperable mediante revascularizacin). Indicaciones de estudio de viabilidad Valoracin de la posibilidad de revascularizacin quirrgica frente al transplante cardaco en pacientes con severa disfuncin sistlica. Indicacin de revascularizacin en pacientes con disfuncin severa y arterias coronarias adecuadas para la revascularizacin. Valoracin pronstica en pacientes con mala funcin ventricular (FE< 35%) postinfarto agudo de miocardio. Valoracin rutinaria de pacientes con infarto agudo de miocardio. Criterios de calidad. 1. Informe normalizado por la SEC 2. Codificacin diagnstica 3. Parmetros de fraccin de eyeccin 4. Aclarar diagnstico de disfuncin diastlica 5. Copias para Consulta de Alta Resolucin, paciente y Mdico de Cabecera 6. Centralizacin en Historia nica de salud Dnde se realiza: 1. Consultas de Alta Resolucin de Insuficiencia Cardaca 2. Unidades de Registros Grficos cardiolgicos Quin lo solicita: Mdico de Familia (mediante Consulta de Alta Resolucin) o Especializada, previo protocolo establecido, que debe incluir anamnesis, exploracin, pruebas complementarias bsicas realizadas, incluyendo ECG, Rx de trax y analtica y diagnstico de presuncin. El mismo da sera valorado en la Consulta de Alta Resolucin de Insuficiencia Cardaca y emitido un informe. Clase I I II III
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Quin lo realiza: Cardilogos con formacin especfica acreditada.
MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA AMBULATORIA Indicaciones Sncope, mareo y palpitaciones en pacientes con cardiopata clnicamente evidente Paciente con miocardiopata hipertrfica con o sin sntomas Paciente post-IAM con disfuncin sistlica ventricular izquierda Pacientes con complejos ventriculares prematuros de alta densidad, mantenidos, sintomticos y reproducibles, arritmias supraventriculares con las mismas caractersticas Breves episodios de fatiga y dolor torcico de presentacin episdica que sugiere relacin con trastornos del ritmo Paciente con coronariopata estable o sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica o angioplastia, con datos clnicos de disfuncin ventricular o arritmias. Paciente con miocardiopata dilatada y sntomas sugerentes de arritmias Para determinar el control arrtmico en pacientes con fibrilacin auricular espordica o revertida a ritmo sinusal Valoracin de proarritmia de origen farmacolgico Prctica de rutina en pacientes con IC De rutina tras un IAM Pacientes sometidos a un Programa de Rehabilitacin Valoracin de isquemia en pacientes asintomticos ERGOMETRA (PRUEBA DE ESFUERZO): En general las indicaciones aceptadas a nivel prctico son las siguientes: 1. Para revelar isquemia miocrdica en casos seleccionados, en especial en pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria 2. Tras infarto de miocardio. 3. Para valoracin de transplante cardaco (con anlisis de gases). 4. Para valoracin de la respuesta anormal de la tensin arterial (TA) en la miocardiopata hipertrfica (con precaucin). 5. Para establecer de modo objetivo el grado de incapacidad funcional Clase I I I
I I
II II II II III III III III
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CORONARIOGRAFA: Indicaciones Clase Miocardiopata dilatada con sospecha de enfermedad coronaria como origen de la disfuncin ventricular. I Insuficiencia Cardaca con angina o grandes regiones de miocardio isqumico o en hibernacin. I Pacientes en peligro de mostrar arteriopata coronaria que seran sometidos a alguna correccin quirrgica de lesiones cardacas no coronarias. I Pacientes con Insuficiencia Cardaca que podran ser aptos para revascularizacin. II Miocardiopata hipertrfica ante la necesidad de ciruga o con angina a pesar del tratamiento mdico. I Dolor torcico asociado a signos o sntomas de Insuficiencia Cardaca. I Pacientes con Insuficiencia Cardaca inexplicada, considerados aptos para la revascularizacin. II Infarto agudo de miocardio con Shock cardiognico. IIa Coronariopatia descartada como causa de disfuncin ventricular izquierda. III
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VI. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA POR FALLO SISTLICO
En este apartado se establecen los diferentes criterios siempre de acuerdo con las guas de evidencia que a continuacin describimos. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN Niveles de evidencia Ia. Evidencia obtenida por un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados. Ib. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado randomizado. IIa. Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y bien diseado, pero sin randomizacin. IIb. Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi experimental y bien diseado. III. Evidencia obtenida a partir de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, tales como estudios comparativos o estudios de correlacin y casos control. IV. Evidencias obtenidas a partir de Comit de Expertos y/o experiencia clnica de las autoridades en la materia. Grados de recomendacin A Requiere de al menos un ensayo clnico controlado randomizado, de buena calidad y consistencia, dirigido a recomendaciones especficas (Niveles de evidencia Ia y Ib). B Requiere la disponibilidad de un estudio clnico bien conducido pero no un ensayo clnico randomizado para las recomendaciones (Niveles de evidencia IIa, IIb y III). C Requiere evidencia obtenida por los informes de los Comits de Expertos y/o experiencia clnica de las autoridades en la materia. Indicadas en ausencia de estudios clnicos de buena calidad (Nivel de evidencia IV). OBJETIVOS Y OPCIONES DE TRATAMIENTO EN LA INSUFICIENCIA CARDACA POR FALLO SISTLICO Los objetivos del tratamiento de la IC son: 1. Prevencin: a. De los factores de riesgo que conducen a la disfuncin ventricular y al fallo cardaco. b. De la progresin de la insuficiencia una vez que el dao miocrdico se ha producido. 2. Reduccin de morbilidad: mantener o mejorar la calidad de vida de estos pacientes. 3. Reduccin de mortalidad por cualquier causa: prolongar la vida. Opciones de tratamiento en la IC I. Consejos y medidas generales. II. Tratamiento farmacolgico. III. Dispositivos de soporte-asistencia mecnica y ciruga.
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I. Consejos y medidas generales 1. Encaminadas a disminuir el riesgo de una nueva injuria cardaca, incluyen: (1) No fumar (2) Lograr el peso ideal (3) Controlar la HTA, dislipemia o diabetes (4) Reducir la ingesta aumentada de alcohol. 2. Encaminadas a mantener el balance lquido corporal: debe reducirse la ingesta de sal a una cantidad 3 gr/da y el paciente se debe pesar diariamente para detectar aumentos que reflejan retencin de lquido ( 3 kg/semana ). 3. Encaminadas a mejorar la capacidad fsica: debe animarse a estos pacientes a mantener una actividad fsica bsica que sea bien tolerada por ellos y reducir el reposo nicamente a los momentos de descompensacin. 4. Dirigidas a pacientes seleccionados: Control de la respuesta ventricular en los pacientes con fibrilacin auricular u otras taquiarritmias supraventriculares. Anticoagulacin para los pacientes en fibrilacin auricular, o con antecedentes de embolismo previo y aquellos considerados de alto riesgo. Revascularizacin coronaria para aquellos con angina y viabilidad miocrdica demostrada. 5. Encaminadas a no utilizar determinados frmacos: Antiarrtmicos para suprimir ectopia ventricular asintomtica. Calcioantagonistas. Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES). 6. Otras medidas recomendables: Vacuna antigripal y antineumococo. Vigilancia clnica estrecha para detectar cualquier evidencia de deterioro clnico. II. Tratamiento farmacolgico 1. Diurticos. 2. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). 3. Betabloqueantes. 4. Antagonistas de receptores de angiotensina II. 5. Digital y otros inotropos. 6. Anticoagulantes y antiagregantes. 7. Vasodilatadores (dinitrato de isosorbide + hidralazina). 8. Antiarrtmicos. 9. Antagonistas del calcio. 10. Otros.
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II.1. Diurticos en el tratamiento de la IC Se recomiendan en el tratamiento inicial de la IC, asociados a los IECA y/o betabloqueantes, slo cuando aparecen edemas o sntomas secundarios a la retencin de lquidos (congestin pulmonar o venosa sistmica). Su objetivo es controlar los signos y sntomas de congestin central o perifrica (indicacin de tipo I). La espironolactona prolonga la supervivencia empleada a dosis bajas en las formas avanzadas de Insuficiencia Cardaca. La dosis y la duracin del tratamiento con diurticos deben limitarse al mnimo eficaz para controlar los sntomas sin provocar reduccin excesiva de la presin arterial o aumentos importantes de las cifras de creatinina. Los diurticos controlan rpidamente los sntomas pero estimulan el sistema renina-angiotensina-aldosterona. En general, los diurticos tiazdicos deben emplearse en pacientes con sntomas leves (CF II de la NYHA) y funcin renal normal, mientras que los diurticos de asa son ms eficaces en la IC avanzada y con deterioro renal (CF III-IV). La combinacin de ambos frmacos se reserva para formas severas de IC o refractarias al uso individual. Los diurticos ahorradores de potasio son favorables para el uso combinado con los anteriores y preferibles a los suplementos de potasio. El mejor referente para evaluar la eficacia del tratamiento es controlar el peso diario del paciente. Manejo prctico de los diferentes diurticos: Tratamiento inicial: Siempre combinados al IECA y/o betabloqueante. Tiazidas en IC leve u oligosintomtica. Diurticos de asa (furosemida o torasemida principalmente). Comenzar con 40 mg de furosemida o 5 mg de torasemida. Doblar dosis a los dos-tres das en funcin de la respuesta. Si el filtrado glomerular < 30 ml/min, no utilizar tiazidas salvo en combinacin con diurticos de asa. Si la respuesta es insuficiente: Combinar diurticos de asa + tiazidas. Incrementar dosis del diurtico. Si persisten sntomas-signos: administrar dos o tres veces al da. Ingreso para administracin intravenosa. En la IC avanzada (CF III-IV), asociar dosis bajas de espironolactona (25-50 mg/da) con control frecuente de iones y creatinina (dos semanas siguientes al cambio). Diurticos ahorradores de potasio: Se utilizan slo si aparece hipokaliemia tras el tratamiento combinado IECA + diurtico asa y/o tiazida. Vigilancia estrecha. Comenzar siempre a bajas dosis. Rara vez se precisan suplementos orales de potasio. Estos frmacos son muy importantes para la prevencin de reingresos y mejorar la calidad de vida (controlando los sntomas de congestin). Si el paciente queda asintomtico, pueden con precaucin retirarse totalmente del tratamiento para evitar la estimulacin hor-
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monal secundaria que provocan. Hay que vigilar la aparicin de efectos secundarios (alteraciones hidroelectrolticas, alteraciones musculares, sordera, nefrotoxicidad, alteraciones sexuales, reacciones alrgicas cutneas). Niveles de evidencia y grados de recomendacin para el uso de diurticos en la IC por fallo sistlico. A Los pacientes con signos de retencin hidrosalina, por ejemplo con edemas perifricos, edema pulmonar o elevacin de la presin venosa yugular, recibirn tratamiento con diurticos. A En los pacientes que ya estn tomando diurticos, IECA y/o digoxina, que se encuentran en CF III-IV de la NYHA, se considerar el tratamiento adicional con espironolactona a dosis bajas (por ejemplo, 25-50 mg al da por va oral). En ellos se monitorizar cuidadosamente la bioqumica sangunea. II.2. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) Debe considerarse el tratamiento inicial estndar de la IC y de la disfuncin ventricular asintomtica (prevencin de IC). En numerosos Ensayos Clnicos han demostrado mejorar los sntomas, aumentar la tolerancia a los esfuerzos, reducir reingresos, mejorar la FE y la respuesta a los diurticos y, sobre todo, disminuir la mortalidad y el riesgo de progresin de la enfermedad. En la actualidad, se considera que todo paciente ambulatorio con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (FE 35%) sintomtico o no, debe ser tratado con un IECA, salvo que est contraindicado, y a las dosis adecuadas para prolongar la supervivencia. La indicacin es extensiva a cualquier paciente con disfuncin ventricular, sea cual sea su etiologa, edad, sexo o clase funcional de la NYHA (Indicacin tipo I). Los IECA mejoran significativamente los sntomas en pacientes con IC y actan inhibiendo el sistema renina-angiotensina-aldosterona que se encuentra activado en estos pacientes. Al mismo tiempo que reducen la sntesis de angiotensina II y de aldosterona, aumentan los niveles de bradicininas plasmticas al inhibir su degradacin. Reducen tambin significativamente la mortalidad y la tasa de reingresos, especialmente en el fallo cardaco moderadosevero. Incrementan la tolerancia al esfuerzo. Tras el infarto de miocardio, reducen la tasa de reinfartos y los nuevos episodios de isquemia, siempre que se objetive disfuncin ventricular con o sin sntomas durante la fase aguda. En estos enfermos se recomienda su utilizacin precoz, una vez que el paciente quede estabilizado hemodinmicamente. Los IECA deben emplearse a las dosis utilizadas en los grandes ensayos, o en su defecto a la dosis ms alta que el paciente tolere. Aunque los Ensayos Clnicos sugieren un efecto favorable de cualquier IECA (efecto de clase) se recomienda, no obstante, el uso especfico de los IECA utilizados en dichos ensayos. Puede ser recomendable informar al paciente de que el beneficio de dichos frmacos se observa a largo plazo (meses). Estos medica-
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mentos deben emplearse con precaucin como terapia de rescate en los enfermos muy inestables o refractarios atendidos en salas de agudos, los cuales quizs dependan ms, en ese momento, de frmacos presores intravenosos para su fallo de bomba. Recomendaciones para el inicio de tratamiento con un IECA 1. Evitar la sobredosificacin previa con diurticos, llegando incluso a detener el tratamiento por 24-48 horas (si se tolera). Tratar de optimizar este tratamiento. 2. Se recomienda comenzar con dosis muy bajas, nocturnas, y con IECA de tiempo de accin corto (tipo captopril: 6,25 mg 2-3 veces al da) o reducido efecto hipotensor (tipo perindopril: 2 mg al da). Ir doblando dosis semanal o bisemanalmente. 3. Monitorizar respuesta tensional (primeras horas o das), funcin renal y electrolitos en sangre (una o dos semanas al inicio, luego a los 3 y seis meses). 4. Evitar el uso concomitante inicial de diurticos ahorradores de potasio. Introducirlos slo en presencia de hipokaliemia sostenida o refractariedad al tratamiento. Evitar el uso de antiinflamatorios esteroideos en esta fase. Dosis de IECA recomendables a partir de los ensayos clnicos.
Frmaco Captopril Enalapril Ramipril Trandolapril Lisinopril Perindopril Quinapril Fosinopril Dosis inicio 6.25 mg/8 h 2.5 mg/24 h 1.25 mg/ 12 h 2 mg/24 h 2.5 mg / 24 h 2 mg/24 h 5 mg/ 12 h 5 mg/ 24 h Dosis objetivo 150mg/24h 10-20 mg/12 h 5 mg / 12 h 4 mg/24 h 30 mg/24 h 4 mg/ 24 h 20-40 mg/24 h 20 mg/ 24 h Dosis mantenimiento 25-50 mg / 8 h 10 mg/ 12 h 2.5 5 mg/ 12 h 2-4 mg/24 h 20-40 mg/ 24 h 2-4 mg/ 24 h 10-40 mg/24 h 20 mg/ 24 h
Los efectos adversos ms frecuentemente observados consisten en: 1. Hipotensin. Es el efecto adverso ms comn en el paciente tratado con IECA. Supone un problema si se acompaa de mareos, deterioro de funcin renal, visin borrosa o sncope. Por eso no es recomendable valorar cifras aisladas de TA. Suelen aparecer al inicio del tratamiento y, sobre todo, en los pacientes con actividad exagerada del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (identificables por hiponatremia < 130 mmol/l) sin que ello implique que sean pacientes tributarios de tratamiento a largo plazo con IECA, si se corrigen las circunstancias adversas comentadas. 2. Empeoramiento de la funcin renal. Se produce en pacientes con IC avanzada (hiponatrmicos o en clase funcional IV) en los que el filtrado glomerular depende de la vasoconstriccin arteriolar eferente inducida por la agiotensina. El riesgo es todava mayor si existiese una estenosis de la arteria renal o el paciente est bajo tratamiento con AINES. La funcin renal mejora al disminuir la dosis de IECA. 3. Retencin de potasio. Se observa especialmente en pacientes tratados con suplementos orales de potasio, funcin renal deteriorada o son diabticos.
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4. Tos. Es la causa ms frecuente de retirada de IECA en el paciente con IC (5-15% de casos). Sin embargo, es preciso descartar otras causas de tos no productiva (congestin pulmonar) antes de atribuirla al IECA. Si reaparece al cambiar de IECA, hay que buscar alternativas (un antagonista de receptor de angiotensina II o la combinacin de hidralazina con dinitrato de isosorbide). 5. Angioedema. Ocurre en <1% de los pacientes en tratamiento con IECA, pero implica la supresin total del frmaco de por vida. No deben emplearse nunca si existen antecedentes de angioedema. Dado que la mayora de complicaciones pueden surgir en las primeras semanas de tratamiento con el IECA es aqu donde se requiere la mayor vigilancia del paciente. La coordinacin interniveles en esta etapa concreta exige, en cada caso particular, que sea Atencin Primaria o Especializada la que asuma dicha labor en funcin de su conocimiento o disponibilidad. En cualquier caso, el beneficio debe ser para el paciente, el cual debe quedar al final de esta etapa con la mxima dosis de IECA que tolere en su tratamiento. Niveles de evidencia y grados de recomendacin para el empleo de IECA en la IC por fallo sistlico. A En ausencia de contraindicaciones especficas, todo paciente con IC debido a fallo sistlico de ventrculo izquierdo debe ser tratado con un inhibidor de la enzima de conversin de angiotesina (IECA). A Los pacientes con infarto de miocardio reciente y evidencia de disfuncin sistlica ventricular izquierda deben tratarse con IECA.
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ALGORITMO PARA LA UTILIZACIN DE IECA
Disfuncin sistlica ventricular izquierda confirmada
Paciente idneo para inicio de tratamiento en AP.
Consulta especializada requerida antes de comenzar tratamiento si: Creatinina > 2.0 mg/dl Sodio < 130 mmol/L PA sistlica < 100 mmHg Dosis furosemida > 80 mg/da o equivalente. Sospecha de estenosis renal (vasculopata perifrica) Anciano pluripatolgico
Primera etapa Suprimir diurticos ahorradores de potasio Suprimir, si es posible, la toma de AINES Advertir al paciente sobre sntomas hipotensivos. Comenzar con dosis bajas: captopril. 6.25 mg/ 8 h Titular a dosis medias: enalapril 5 mg/12 h.
Si efectos adversos
Derivacin a Especialista
Segunda etapa Revisin 1-2 semanas. Valorar bioqumica: urea, creatinina e iones. Chequear efectos adversos: hipotensin sintomtica, disfuncin renal, hiperkaliemia. Si no aparecen efectos adversos, intentar la mayor dosis de IECA tolerada. Titular a esta dosis durante un mes.
Si efectos adversos
Tercera etapa Revisin al mes. Valorar bioqumica: urea, creatinina e iones. Chequear efectos adversos.
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II.3. Betabloqueantes (BB) Al igual que en el caso de los IECA, los BB actan en la IC interfiriendo la activacin endgena aumentada del sistema neurohormonal, en este caso la actividad simptica. Dicha actividad incrementa el consumo de oxgeno al provocar taquicardia e hipercontractilidad, induce hipertrofia miocrdica, lo que puede conducir a isquemia, y aumenta la incidencia de todo tipo de arritmias. La actividad simptica exagerada es cardiotxica directa e induce la apoptosis. Todos estos efectos perjudiciales se reducen con el tratamiento betabloqueador y constituyen el fundamento principal para su utilizacin en la IC. Los BB inducen mejora significativa en la supervivencia, disminuyen los reingresos y aumentan la fraccin de eyeccin de los pacientes. Es menos llamativa la mejora en la capacidad funcional aunque mejoran la sintomatologa. Estos efectos son independientes de la etiologa de la IC y son tanto ms importantes cuanto mayor es el grado de IC. Los Ensayos Clnicos que han demostrado este beneficio se han obtenido aadiendo determinados BB (metoprolol, carvedilol o bisoprolol) al tratamiento estndar con diurticos, IECA y, con o sin digoxina, de los pacientes con disfuncin ventricular (FE < 35-45%). No parecen existir diferencias entre uno y otro BB, salvo aquellos con actividad simpaticomimtica intrnseca que s parecen perjudiciales para los pacientes con IC. Sin embargo, la experiencia actual se reduce a estos tres tipos de BB: metoprolol (retardado o no), bisoprolol y carvedilol, por lo que son los recomendados. En todos los casos, se requiere comenzar con dosis bajas e ir aumentando progresivamente bajo estrecha vigilancia del paciente cada dos semanas, hasta alcanzar las dosis utilizadas en los grandes ensayos o la mxima dosis que tolere el paciente. Por ello, se recomienda la experiencia previa del facultativo para iniciar esta terapia, siendo muy recomendable la coordinacin estrecha entre Primaria y Especializada para evitar al mximo las posibles complicaciones para los pacientes. La identificacin del candidato, el momento idneo y la flexibilidad en las dosis de los diversos frmacos que venga tomando el paciente son elementos imprescindibles para llevar a buen fin esta fase del tratamiento. La denominada Consulta de Alta Resolucin desde Especializada nos parece el eje central de este perodo. Niveles de evidencia y grados de recomendacin para el manejo de BB en la IC por fallo sistlico. A El tratamiento con BB debe ser rutinariamente administrado a los pacientes estables con disfuncin ventricular izquierda (FE 40%) y sntomas de IC de grado II-IV de la NYHA, que estn bajo tratamiento estndar con diurticos, IECA y digoxina. C El tratamiento con BB debe considerarse en pacientes con disfuncin ventricular izquierda que estn asintomticos, clase funcional de la NYHA I, (FE 40%), y que estn bajo tratamiento estndar con IECA, diurticos y digoxina. B Para mayor seguridad del paciente, se requiere un perodo de estabilizacin clnica antes de comenzar el tratamiento con BB. La iniciacin del tratamiento precisa de una cuidadosa evaluacin de la situacin clnica. C Hay una insuficiente evidencia para recomendar el uso de BB para pacientes ingresados o ambulatorios con sntomas de IC en reposo.
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B El tratamiento con BB debe iniciarse con bajas dosis y titularse lentamente, generalmente en no menos de dos semanas de intervalo. Una valoracin clnica debe realizarse en cada momento de titulacin o si aparecen sntomas de empeoramiento. Estos ltimos pacientes requieren ajustes en sus tratamientos concomitantes. Los pacientes pueden requerir reducciones en las dosis del BB y, en algunos casos, su retirada temporal o definitiva del tratamiento. C En general, los pacientes que experimentan un deterioro en su estado clnico o una reagudizacin en sus sntomas de IC durante el tratamiento crnico de mantenimiento, deberan continuar con su tratamiento con BB. B Se considera importante una educacin del paciente con vistas al reconocimiento precoz de sntomas de empeoramiento clnico o aparicin de efectos secundarios. Si persiste la incertidumbre, se hace muy recomendable la consulta con un clnico habituado con programas especializados en tratamiento de IC y con experiencia en este tipo de tratamiento. II.4. Antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II) Estos frmacos difieren en su mecanismo de accin de los IECA en que actan bloqueando selectivamente el receptor AT1 (vasoconstriccin, hipertrofia, proliferacin vascular, secrecin de aldosterona y aumento del tono simptico), donde acta la angiotensina II, cuyos niveles plasmticos aumentaran y estimularan a su vez al receptor AT2 (vasodilatacin, accin antiproliferativa y apoptosis). La utilizacin aislada (sin IECA) de este tipo de frmacos no impedira la degradacin de las bradicinas cuyos niveles plasmticos y tisulares se veran reducidos (al permanecer libre la enzima conversora de angiotensina). Se desconoce el beneficio o perjuicio que esta situacin conlleva en la prctica clnica. Son todava escasos los Ensayos Clnicos realizados con este tipo de frmacos y sus resultados, a veces contradictorios. En los primeros estudios se emplearon frente a dosis mximas de IECA y los resultados no diferan entre uno y otro tipo de frmaco. Los ltimos ensayos parecen inclinarse por aadir el ARA II al tratamiento previo con IECA (incluso con BB), diurtico y digoxina. Los resultados sobre mortalidad, en este ltimo supuesto, no son diferentes frente al brazo de tratamiento con IECA, pero el efecto combinado sobre morbimortalidad si parece favorable al brazo de tratamiento con ARA II, especialmente en cuanto a la tasa de reingresos se refiere. En todos los ensayos hay coincidencia en la baja tasa de efectos secundarios derivados del empleo de este tipo de frmacos, especialmente frente a la tos inducida por los IECA. Niveles de evidencia y grados de recomendacin para el manejo de ARA II en la IC por fallo sistlico. A Todos los esfuerzos deben orientarse para alcanzar el mximo uso de IECA en el tratamiento de la IC secundaria a la disfuncin sistlica ventricular izquierda. Los pacientes que son verdaderamente intolerantes a este tipo de tratamiento deberan ser considerados para un tratamiento combinado con hidralazina + dinitrato de isosorbide (Grado de recomendacin B) o un tratamiento con ARA II (Grado A).
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Deben utilizarse los ARA II que hayan recibido la autorizacin para su uso en la IC. Para su utilizacin en la clnica se utilizan los mismos criterios que con los IECA, adaptando las dosis a los resultados de los estudios ya finalizados. II.5. Digital y otros inotropos No hay duda del empleo de este frmaco en el paciente con IC por fallo sistlico y en fibrilacin auricular. En el paciente en ritmo sinusal, este frmaco no modifica la mortalidad frente a placebo pero resulta til para disminuir la morbilidad, sobre todo en cuanto a lo que a la tasa de reingresos por IC se refiere. Aunque su eficacia se ha atribuido a la accin inotropa positiva, al inhibir la bomba sodio-potasio y aumentar la concentracin de calcio intracelular, la digoxina tiene efectos neuromoduladores que juegan un papel importante en sus resultados finales (inhibicin simptica y mejora de la disfuncin autonmica barorefleja). La digoxina se asocia a mejora de los sntomas, tolerancia al esfuerzo y calidad de vida, su retirada del tratamiento conlleva deterioro hemodinmico y ello con independencia de la etiologa de la IC, isqumica o no isqumica. En la Prctica Clnica se utiliza en pacientes cuyos sntomas persisten tras la administracin de otros frmacos que s disminuyen la mortalidad (IECA y BB especialmente). Los pacientes con trastornos de automatismo-conduccin deben ser vigilados estrechamente si se les aade digoxina a su tratamiento, llegando incluso a estar contraindicado su uso (bloqueo AV avanzado). Aquellos con tratamiento con BB o amiodarona obligan a extrema cautela. No existen criterios para utilizar digoxina en enfermos con disfuncin asintomtica. Se emplea habitualmente a una dosis de 0,25 mg diaria, siendo necesario reducirla en los pacientes ancianos o con afectacin renal. Dosis mayores se emplean aisladamente para el control de frecuencia en fibrilacin auricular rpida. No es necesario el control de niveles plasmticos en su uso rutinario. Los principales efectos adversos de la digoxina son: Arritmias cardacas: extrasistolia ventricular, bloqueos cardacos y taquicardias por reentrada. Sntomas gastrointestinales: anorexia, naseas y vmitos. Sntomas neurolgicos: trastornos visuales, desorientacin y confusin. Todos estos sntomas suelen aparecer con niveles plasmticos superiores a 2 ng/ml, aunque en presencia de hipotiroidismo, hipokaliemia e hipomagnesemia lo pueden hacer a niveles ms bajos. Frmacos como el verapamilo, quinidina, espironolactona, flecainida, propafenona y amiodarona pueden aumentar los niveles plasmticos de digoxina. El manejo de otros inotropos, inhibidores de fosfodiesterasa, y otras aminas sintticas o no (dopamina y dobutamina principalmente) intentan aumentar la potencia contrctil del ventrculo izquierdo. Sin embargo, se ha podido comprobar que este tipo de frmacos es til
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para el manejo hospitalario intravenoso en las etapas de descompensacin aguda de los pacientes con IC. Su empleo rutinario a largo plazo, an por va oral (ibopamina, vesnarinona, pimobendan), ha conllevado un aumento claro en la mortalidad, probablemente en relacin con el aumento de arritmias ventriculares. El empleo de dosis intravenosas intermitentes a nivel ambulatorio tampoco ha mostrado evidentes beneficios y sigue siendo muy controvertido pese a manejar menores dosis que al principio. Niveles de evidencia y grados de recomendacin en el uso de la digoxina y otros inotropos. A Todos los pacientes con IC y fibrilacin auricular que necesiten control de su frecuencia cardaca. A La digoxina debe ser considerada para pacientes con sntomas de IC (CF II-III (A) y CF IV (C) causada por disfuncin ventricular izquierda pese a tener tratamiento estndar. C En la mayora de pacientes la dosis recomendada de digoxina oscila entre 0.125 y 0.25 mg al da. D En pacientes con fibrilacin auricular y respuesta rpida ventricular, no se recomienda utilizar digoxina a altas dosis, siendo preferible cuando es necesario asociar tratamiento con BB o amiodarona. A Los pacientes con clnica moderada o severa (CF III-IV de NYHA) que, a pesar de tomar diurticos, IECA y betabloqueantes, han tenido ms de un ingreso hospitalario por descompensacin o tienen una funcin sistlica muy pobre o mantienen una cardiomegalia persistente (ICT>0.55). A Los pacientes con Insuficiencia Cardaca, tratados con diurticos pero que no toleran un IECA o un antagonista de los receptores II de angiotensina. A No se recomienda el empleo de agentes inotrpicos por va oral o en infusin continua o intermitente. A El uso de agentes inotrpicos intravenosos en infusin continua queda restringido para el uso hospitalario en situaciones de descompensacin aguda del paciente. II.6. Anticoagulantes y antiagregantes Los pacientes con IC tienen un riesgo aumentado para la aparicin de fenmenos tromboemblicos, arteriales o venosos. La disfuncin ventricular induce estasis y formacin de trombos, pero, adems, en estos pacientes se ha demostrado: aumento en la agregabilidad plaquetaria, niveles plasmticos elevados de fibrinopptido A y dmero D. Pese a esta evidencia, la tasa reconocida de tromboembolismo en la IC vara substancialmente entre 1.4 y 42 por 100 pacientes/ao. Por ello, las recomendaciones iniciales de anticoagular a los pacientes en fibrilacin auricular o con antecedentes de tromboembolismo no han variado significativamente con el tiempo.
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No existen ensayos aleatorizados de suficiente peso para recomendar o no el uso de antiagregantes en los pacientes con IC. Estudios de carcter retrospectivo han sealado acontecimientos adversos o menor beneficio del uso de IECA asociado a la toma de cido acetal salicilico (AAS). Se supone una interaccin negativa a nivel de prostaglandinas sintetizadas a partir de bradicininas (las cuales aumentan con la toma de IECA). Estudios hemodinmicos invasivos en agudos han demostrado menor efecto del enalapril asociado a la AAS. El beneficio potencial de la AAS en los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o cardiopata isqumica no debe olvidarse. La posibilidad de manejo alternativo de ticlopidina o clopidogrel no ha sido suficientemente demostrada en estos pacientes. Niveles de evidencia y grados de recomendacin para el tratamiento anticoagulante en pacientes con IC por fallo sistlico. A Todo paciente con Insuficiencia Cardaca y fibrilacin auricular debe ser tratado con anticoagulantes (INNR recomendado entre 2 y 3) salvo contraindicaciones. B En pacientes con funcin ventricular del 35% o inferior merece la pena considerar riesgo/beneficio para el inicio del tratamiento con anticoagulantes. C En relacin al uso concomitante de AAS e IECA cada tipo de medicacin debe valorarse aisladamente en cuanto a los beneficios esperables en cada paciente individual. Actualmente, no hay suficiente evidencia en cuanto al papel negativo de la AAS simultnea con el IECA. Parece recomendable utilizar las dosis ms bajas posibles de AAS en estos pacientes. II.7. Otros vasodilatadores: Dinitrato de isosorbide (DI) e hidralazina El DI aadido al tratamiento con digital y diurticos aumenta la tolerancia al esfuerzo y reduce la mortalidad, aunque estos efectos han sido cuestionados (Nivel Ib). Cuando se aada al enalapril, la supervivencia era claramente mayor con ste ltimo y, aunque el DI pareca aumentar, la FE y la tolerancia al esfuerzo fue peor tolerado. El uso combinado, DI con Hidralazina, se analiz en los estudios de la Administracin de Veteranos de EEUU. Las dosis ideales se establecieron en 300 mg diarios de hidralazina y 160 mg de DI. En estos estudios se hizo evidente la superioridad farmacolgica, en lo que a mortalidad y morbilidad se refiere, del enalapril frente a la combinacin de estos dos frmacos. En consecuencia, su uso qued restringido a la aparicin de intolerancia al IECA. Recientemente, se considera otra alternativa a la intolerancia al IECA: el uso de los antagonistas de receptores de angiotensina II. Niveles de evidencia y recomendaciones para su uso. A Los pacientes verdaderamente intolerantes a los IECA deberan ser considerados para tratamiento con digoxina y combinacin de dinitrato con hidralazina, con diurticos ajustados segn sintomatologa clnica. A En los pacientes con angina y disfuncin ventricular izquierda los nitratos son frmacos seguros y eficaces.
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II.8. Antiarrtmicos Pese a la frecuente aparicin de arritmias ventriculares complejas y la alta tasa de muerte sbita en los pacientes con IC y fallo sistlico, no se recomienda el uso de antiarrtmicos en estos pacientes. Dispositivos como desfibriladores o antiarrtmicos se recomiendan en: 1. Pacientes con taquicardia ventricular sostenida o con repercusin hemodinmica, fibrilacin ventricular o resucitacin de muerte sbita. 2. Arritmias atriales recurrentes o sostenidas con repercusin hemodinmica y rpida respuesta ventricular. En estos pacientes se recomienda tratamiento individualizado y se requiere estudio electrofisiolgico en muchos de ellos. El uso de desfibriladores se asocia con resultados favorables en pacientes resucitados de muerte sbita o pacientes de alto riesgo post-infarto (arritmias ventriculares sostenidas inducibles elctricamente tras el IAM), pero se requieren nuevos estudios para identificar el verdadero papel de estos dispositivos. En cuanto a frmacos se sabe: 1. Antiarrtmicos de Clase I (quinidina, procainamida y flecainida) han demostrado un mayor riesgo de muerte sbita tanto mayor mientras ms severa es la disfuncin sistlica. 2. Agentes de Clase II (betabloqueantes) parecen reducir la muerte sbita tanto en pacientes tras IAM como en aqullos con disfuncin ventricular. 3. Antiarrtmicos de Clase III (amiodarona y sotalol) actan bloqueando los canales de potasio y los resultados de los grandes estudios han resultado conflictivos. Niveles de evidencia y recomendaciones para su uso. A Slo las arritmias ventriculares que causen sntomas deben tratarse en el paciente con Insuficiencia Cardaca. El frmaco de eleccin es la amiodarona. A Los agentes antiarrtmicos de Clase I no deben utilizarse en los pacientes con arritmias y disfuncin ventricular. A Algunos tipos de antiarrtmicos, en concreto amiodarona, no parecen incrementar el riesgo de muerte en los pacientes con IC crnica. Sin embargo, dada la toxicidad conocida de este frmaco y la evidencia equvoca de su eficacia, no se recomienda su uso generalizado en prevencin de muerte sbita o mortalidad general en los pacientes con IC. B La amiodarona es el frmaco de eleccin cuando est indicado el tratamiento antiarrtmico en pacientes con IC por taquicardia supraventricular que no se controla con digoxina o betabloqueantes, o en pacientes con arritmias ventriculares de riesgo vital y que no son candidatos al implante de desfibriladores.
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B En base a la evidencia de numerosos ensayos realizados en pacientes con IC y FE reducida, se recomienda que los pacientes resucitados de fibrilacin ventricular primaria o que han experimentado taquicardia ventricular sostenida con repercusin hemodinmica se traten con desfibriladores implantables. B En estos pacientes, se deben monitorizar estrechamente los niveles plasmticos de sodio, potasio y magnesio corrigiendo con rapidez sus desviaciones patolgicas. II.9. Antagonistas del calcio Los antagonistas del calcio de primera generacin, el verapamilo y el diltiazem, deben considerarse contraindicados en los pacientes con IC por fallo sistlico, ya que pueden precipitar o agravar la Insuficiencia Cardaca y pueden aumentar la mortalidad. El amlodipino, frmaco con accin prolongada, y el felodipino no han aumentado la mortalidad ni empeorado el fallo cardaco, pero tampoco logran reducir ni siquiera la tasa de hospitalizaciones. Por todo ello, y en general, no se recomienda el uso de este tipo de frmacos en los pacientes con IC.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDACA SISTLICA SEGN GRADO FUNCIONAL DE LA NYHA Fase inicial (NYHA I), pacientes asintomticos: Tratar con IECA a todos los pacientes con fraccin de eyeccin < 35%, aunque permanezcan asintomticos y siempre que no presenten contraindicaciones al uso de estos frmacos (grado A). Tratar con bloqueantes -adrenrgicos a los pacientes con antecedentes recientes de infarto agudo de miocardio (grado A). Para los pacientes que presenten contraindicaciones o no toleren el uso de IECA no se dispone de informacin sobre alternativas y se desaconseja el uso de otros frmacos (grado C). Insuficiencia Cardaca de ligera a moderada (NYHA II-III): Frmacos de primera eleccin Tratar con IECA a todos los pacientes que no presenten contraindicaciones y toleren su uso (grado A). Tratar con bloqueantes -adrenrgicos a todos los pacientes estables que no presenten contraindicaciones y toleren su uso (grado A).
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Aadir tratamiento con diurticos de asa, especialmente en los pacientes con tendencia a presentar signos de retencin hidrosalina o en los que ya hayan presentado alguna manifestacin evidente (grado A). En los pacientes en clase funcional III aadir, adems, tratamiento con dosis bajas de espironolactona (grado A). Frmacos alternativos Considerar el uso alternativo de antagonistas de los receptores de la angiotensina II y/o la combinacin hidralazina y nitratos en los pacientes que no toleren o presenten contraindicaciones al tratamiento con IECA (grado A). Otros tratamientos El tratamiento con digoxina (grado A) y/o la combinacin de hidralazina y nitratos (grado C) se puede considerar en los pacientes que permanezcan sintomticos a pesar de los frmacos de eleccin. Se contraindica el tratamiento crnico por va oral con otros frmacos inotropos positivos (grado A). Se desaconseja el uso de bloqueadores de los canales del calcio (grado A). No se ha establecido la eficacia de la anticoagulacin en los pacientes con Insuficiencia Cardaca y ritmo sinusal (grado C). El tratamiento con amiodarona puede considerarse en los pacientes de riesgo (vase apartado correspondiente), sobre todo si presentan contraindicaciones al tratamiento con bloqueantes -adrenrgicos. Insuficiencia Cardaca avanzada (NYHA IV): Frmacos de primera eleccin Tratar con IECA a todos los pacientes que no presenten contraindicaciones y toleren su uso (grado A). Tratar con diurticos de asa, especialmente a los que presentan signos de retencin hidrosalina o ya han presentado alguna manifestacin evidente (grado A). Aadir tratamiento con dosis bajas de espironolactona (grado A). El tratamiento con carvedilol puede considerarse en los pacientes con caractersticas similares a las de los incluidos en el ensayo COPERNICUS.
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Frmacos alternativos Considerar el uso de ARA II y/o la combinacin hidralazina y nitratos en los pacientes que no toleren o presenten contraindicaciones al tratamiento con IECA (grado A). Otros tratamientos En los pacientes que permanezcan sintomticos a pesar de los frmacos de primera eleccin, considerar el tratamiento con digoxina (grado A) y/o la combinacin hidralazina y nitratos (grado C), si predomina la disnea, o aadir temporalmente tratamiento con un diurtico con otro mecanismo de accin (tiazida o espironolactona a dosis ms altas) si predomina la retencin hidrosalina (grado C). Se desaconseja el uso de bloqueantes de los canales del calcio y se contraindica el de otros inotropos positivos por va oral (grado A). No se ha establecido la eficacia de la anticoagulacin en los pacientes con Insuficiencia Cardaca y ritmo sinusal (grado C). El tratamiento con amiodarona puede considerarse en los pacientes de riesgo (vase apartado correspondiente), sobre todo si presentan contraindicaciones al uso de bloqueadores -adrenrgicos. En pacientes ingresados sintomticos graves o con IC inestable, hay que considerar el tratamiento transitorio con frmacos intravenosis: inotrpicos positivos (dopamina, dobutamina, milinona) y/o nitroglicerina en perfusin, hasta lograr su estabilizacin. En estos pacientes debe agilizarse el tratamiento quirrgico etiolgico si procede, la revascularizacin coronaria en los casos indicados, o la derivacin a Programas de Transplante Cardaco. La utilizacin de otras tcnicas especficas, como implantacin de desfibriladores, ablaciones, resincronizacin con marcapasos o asistencia mecnica, se individualizar en cada caso concreto, de acuerdo a las normas de mejor Prctica Clnica. Seleccin de frmaco y dosis. Coste-efectividad Distintos frmacos IECA han reducido la mortalidad de los pacientes con Insuficiencia Cardaca en amplios Ensayos Clnicos (enalapril, ramipril, captopril y trandolapril) y, a partir de comparaciones indirectas, no parece que haya diferencias entre los distintos frmacos del grupo (grado A); sin embargo, para el que se dispone de mayor informacin es el enalapril. Las dosis altas de IECA (p. ej., 20 mg al da de enalapril o 30-35 mg al da de lisinopril), si se toleran bien, son preferibles a las bajas (2,5 o 5 mg al da de enalapril o 5-10 mg al da de lisinopril) (grado A).
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Carvedilol, bisoprolol y metoprolol reducen la mortalidad en los pacientes con Insuficiencia Cardaca (grado A). Hasta el momento, no se ha establecido que haya diferencias entre ellos y no se dispone de datos de mortalidad para otros bloqueantes -adrenrgicos. La furosemida es el diurtico de asa con mayor experiencia de uso y el que se ha utilizado como tratamiento de base en todos los amplios Ensayos Clnicos de mortalidad (grado C). Para la mayora de pacientes con ritmo sinusal, la dosis diaria de digoxina tiene que ser de 0,25 mg; sin embargo, hay que titularla en funcin de la edad y de la funcin renal y hacer por lo menos una determinacin de las concentraciones plasmticas durante el primer mes desde el inicio del tratamiento (intervalo teraputico de 0,5 a 2,0 ng/ml) (grado A). La dosis de espironolactona evaluada es baja (grado A). El tratamiento con IECA, digoxina, carvedilol y la combinacin de hidralazina-dinitrato de isosorbida es costo-efectivo. No se dispone del resultado de anlisis de coste-efectividad publicados para el resto de estrategias. En los distintos anlisis de coste-efectividad publicados, el tratamiento con IECA de los pacientes con Insuficiencia Cardaca ha resultado casi siempre costo-efectivo y a menudo ha supuesto un ahorro. Se ha sugerido que el tratamiento con digoxina es probablemente costo-efectivo porque no es un frmaco caro y reduce la frecuencia de hospitalizaciones por cualquier causa y por Insuficiencia Cardaca. En los anlisis realizados con carvedilol, combinacin hidralazina y dinitrato de isosorbida y enalapril, el coste por ao de vida salvada se considera costo-efectivo.
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VII. INSUFICIENCIA CARDACA DIASTLICA
INTRODUCCIN La Insuficiencia Cardaca (IC) es un problema de salud pblica emergente y de grandes proporciones desde el punto de vista epidemiolgico y clnico. Se estima que actualmente en EEUU lo padecen 5 millones de personas, aproximadamente un 2% de la poblacin adulta. Es la causa ms frecuente de hospitalizacin por encima de los 65 aos. El caso tpico lo representa el paciente con signos y sntomas de IC, generalmente en relacin con retencin de lquidos, y con disfuncin sistlica ventricular. Sin embargo, recientemente, se viene cada vez ms prestando atencin a un grupo de pacientes con los mismos sntomas pero que tienen preservada la funcin sistlica ventricular, es decir, mantienen una FE normal o casi normal. Se discute la verdadera proporcin de este tipo de pacientes en el conjunto global de enfermos con IC, y los datos publicados oscilan desde un 20% a ms de un 50%. Pese a esta relativamente alta frecuencia de casos, desconocemos el pronstico y el tratamiento ms adecuado debido a que los grandes Ensayos Clnicos se han realizado siempre en pacientes que presentan IC por fallo sistlico. CONCEPTO DE INSUFICIENCIA CARDACA DIASTLICA En sentido fisiopatolgico estricto, la IC diastlica est presente cuando se requiere una presin diastlica de llenado elevada para alcanzar un volumen diastlico ventricular normal (presin telediastlica VI alta para un volumen telediastlico normal). Muchos investigadores podran a su vez subdividir este grupo en casos en los que la resistencia al llenado diastlico es mecnica y externa al miocardio ventricular (por ejemplo: pericarditis constrictiva o estenosis mitral) y aqullos en los que la resistencia aumentada depende y es intrnseca al mismo miocardio ventricular (hipertrofia, fibrosis, isquemia miocrdica o infiltrado tipo amiloidosis o sarcoidosis). A partir de este concepto, queda patente que no todos los pacientes que presentan IC y tienen una funcin sistlica conservada, son pacientes con IC por fallo diastlico. El ejemplo paradigmtico sera el enfermo con IC secundaria a una regurgitacin mitral aguda en el que la FE est conservada, incluso aumentada, y realmente no tiene fallo diastlico. El inconveniente de esta definicin es que el diagnstico exacto de IC por fallo diastlico requerira la medicin de las presiones y los volmenes intraventriculares. Esto slo puede hacerse, todava, por tcnicas invasivas (cateterismo cardaco). sta quizs sea la causa principal de la falta de conocimiento que tenemos sobre este sndrome. Incluso si midisemos con exactitud los datos diastlicos ventriculares de presin-volumen para asegurar la alteracin diastlica como motivo de la IC habra que, adems, considerar el factor tiempo, es decir, el momento en que lo hacemos. Simplemente porque las alteraciones diastlicas pueden ser fenmenos transitorios y funcionales que, una vez pasado el factor desencadenante, se normalizan. Esto nos puede ocurrir en el caso de la isquemia miocrdica o tras la recuperacin de un ritmo sinusal normal siguiente a un episodio transitorio de fibrilacin auricular. En cierto modo, el diagnstico de la IC por alteracin diastlica se asemeja al diagnstico de la Angina de Prinzmetal, que requiere realizar la tcnica
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adecuada en el momento preciso. Motivo aadido para dificultar el diagnstico seguro de IC diastlica. Pero, adems, no podemos descartar que el fallo sistlico sea simultneo con el fallo diastlico y que predomine uno u otro en un momento determinado. Este sera el caso nuevamente de la isquemia miocrdica transitoria como causante de IC, la cual puede provocar secuencialmente fallo diastlico y sistlico tardo, predominando uno u otro en funcin de otros muchos factores. INCIDENCIA Y PREVALENCIA Dadas las dificultades de diagnstico que entraa la verdadera IC por disfuncin diastlica no resulta sorprendente la escasez de datos que tenemos. Vaya por delante que la informacin disponible procede, en la mayora de los casos, de estudios en los que se ha asumido que la IC diastlica es equivalente a la IC en la que no se ha detectado fallo sistlico. Adems, la recopilacin de informacin a partir de los estudios publicados conlleva sesgos importantes y variados; por ejemplo, en cuanto a la poblacin evaluada (edad, sexo, prevalencia de comorbilidades y factores de riesgo), el lugar del estudio (Hospital de referencia, estudios de comunidad o de consultas), los criterios de diagnstico de IC admitidos (Framingham, Boston, presencia inequvoca de edema pulmonar), el mtodo de evaluacin (la mayora de las veces criterios ecocardiogrficos o de medicina nuclear), e incluso el criterio para considerar preservada la funcin ventricular (FE oscilando entre 35% y 55%). Son muy escasos los estudios publicados en los que se utilizan las curvas de presin-volumen del cateterismo como mtodo diagnstico. No se dispone de informacin en cuanto a incidencia. No existen datos de seguimiento estandarizados. Hasta 24 series han analizado la prevalencia de IC diastlica ( mejor, IC con funcin sistlica preservada). La mediana de estas series sita la prevalencia en un 36%, pero el rango oscila entre un 13% y un 74%. MORBILIDAD La fuente de informacin en este caso es todava menor. Los datos sugieren una tasa de reingresos similar, o con clara tendencia incluso a ser mayor para los pacientes con funcin sistlica preservada En cuanto a la calidad de vida parece ser similar para ambos grupos de enfermos. MORTALIDAD De los principales estudios en los que se ha investigado este problema se deduce que la mortalidad de estos pacientes es inferior con respecto a los que tienen la funcin sistlica deprimida y sera mayor frente a sujetos de su misma edad y sexo. En promedio, tomando los datos del estudio de Framingham que resultan muy demostrativos, la mortalidad anual en el grupo con disfuncin sistlica fue del 17.9%, en los que tenan la funcin sistlica conservada del 8.9% y de un 3.7% para el grupo control. Datos importantes, tambin, tomados del estudio de la Administracin de Veteranos muestran valores similares: a los 2-3 aos de segui-
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miento, mortalidad en la disfuncin sistlica del 19% y con funcin preservada del 8%. Existen, no obstante, publicaciones que muestran una misma mortalidad. As Mc Dermott y cols. (6), a los 31 meses de seguimiento, encontraron un 66% y un 65% de mortalidad para ambos tipos de pacientes. MTODOS DE DIAGNSTICO Desde el punto de vista fisiopatolgico, existen numerosas causas de IC con funcin sistlica preservada (tabla 1). Aunque no existe una definicin estndar para la disfuncin diastlica, ya se ha comentado que su diagnstico requiere medidas invasivas de curvas simultneas de presin-volumen. En la prctica, sin embargo, se utilizan ampliamente los registros Doppler del llenado diastlico transmitral o del flujo de venas pulmonares para estimar la funcin diastlica, una vez comprobada la normalidad de la sistlica. Pero en esencia realmente el Doppler slo refleja mapas de velocidades de flujo y, por tanto, nos da estimaciones indirectas de la verdadera funcin diastlica. Se han descrito cuatro patrones de flujo: patrn normal, restrictivo, de relajacin alterada, y pseudonormalizado. El problema reside, adems, en que estos parmetros Doppler se ven alterados por condiciones como frecuencia cardaca, pre y postcarga, contractilidad, regurgitaciones valvulares y la propia medicacin. Para mayor complicacin, la propia edad del sujeto normal modifica el patrn de llenado transmitral, dificultando especialmente la interpretacin de tales alteraciones. La ventriculografa isotpica es una alternativa de estudio al medir la curva de funcin diastlica, retrasada en estos casos, aunque en la Prctica Clnica su utilizacin entraa dificultades an mayores. En la prctica diaria se tratara de establecer primero el diagnstico clnico del sndrome de IC, luego documentar la funcin sistlica mediante eco y, una vez que se demuestra que est preservada, descartar otras causas que puedan justificar tales sntomas y signos con funcin sistlica normal (tabla 1). Finalmente, si se detectan alteraciones compatibles en los flujos Doppler, se establecera el diagnstico de IC con funcin sistlica preservada. En resumen, actualmente el diagnstico de IC por fallo diastlico permanece como un diagnstico de exclusin. Los pacientes con IC que tienen la funcin sistlica preservada conforman un grupo muy heterogneo. Muchos de estos procesos patolgicos son listados en la tabla 1. Aunque algunos pacientes de este grupo tienen una disfuncin diastlica verdadera subyacente, otros realmente no la tienen. Las condiciones que ms frecuentemente se asocian con disfuncin diastlica seran la edad, o la presencia de HTA sistmica, diabetes mellitus, cardiopata isquemica, y la miocardiopata hipertrfica o infiltrativa. Existen circunstancias en las que un paciente con aparente IC y funcin sistlica normal no tiene disfuncin diastlica. La ms obvia es el error en el diagnstico de la misma IC; ya sabemos las dificultades de este primer paso y que no es raro confundir una EPOC descompensada con una IC clnica. Puede existir tambin un error en la valoracin de dicha funcin sistlica o que se evale fuera del tiempo correcto. Podra sobreestimarse la funcin sistlica, como ocurre en el contexto de una regurgitacin valvular crnica, en la que una FE de 40% implica una verdadera disfuncin sistlica. Finalmente, circunstancias tales como una simple estenosis mitral, causan IC con funcin sistlica normal y no se tratara de una verdadera disfuncin diastlica.
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Dadas las dificultades diagnsticas del sndrome de IC por fallo diastlico parece muy adecuado adoptar la secuencia diagnstica propuesta por Vasan y cols. en su reciente trabajo (2). Estos autores utilizan criterios de aproximacin al diagnstico de IC diastlica como definitivos, probable y posible que nos parecen sumamente tiles como proceso de estandarizacin diagnstica (Tabla 2). FISIOPATOLOGA Dos amplias categoras de anormalidades fisiopatolgicas son responsables de la disfuncin diastlica. La primera sera una relajacin retrasada o incompleta despus de la sstole ventricular y que afectara a la protodistole. Hay que recordar que la relajacin es un proceso activo dependiente de energa y del que depende la recaptacin del calcio citoslico al interior del retculo sarcoplsmico. Se pueden tambin ver implicadas determinadas protenas responsables de la recaptacin del calcio. La alteracin de la relajacin como proceso dependiente de energa se ve afectada en circunstancias tales como isquemia miocrdica, hipertrofia, taquicardia, aumento de postcarga o por la propia edad del sujeto. Un segundo gran grupo de anormalidades seran las que afectan las propiedades elsticas pasivas del VI (distensibilidad) (fibrosis, hipertrofia o cambios incluso de la geometra ventricular).
TRATAMIENTO La disfuncin diastlica es una manifestacin fisiopatolgica resultado de un grupo heterogneo de procesos y, al revs que la disfuncin sistlica, cuyo tratamiento se basa en la evidencia, aqu, al carecer de estudios controlados, no existe una informacin bien estructurada. El tratamiento se dirige, por tanto, a mitigar o revertir las condiciones que supuestamente han provocado los sntomas. En determinados casos, pasara por un tratamiento ya bien establecido: la revascularizacin quirrgica o percutnea en los casos de isquemia, el control de la HTA, la cardioversin elctrica o qumica de una fibrilacin auricular o al menos el control de la respuesta ventricular, con frmacos bloqueadores del nodo A-V o, finalmente, el tratamiento con verapamilo o marcapasos de una miocardiopatia hipertrfica. Por supuesto, en una primera fase se emplearan frmacos encaminados a controlar las manifestaciones de sobrecarga lquida que motivaron el sndrome clnico del enfermo. Sin embargo, los diurticos en la IC diastlica son arma de doble filo pues el gasto cardaco es especialmente dependiente de la precarga en estos pacientes, por lo que deben ser administrados bajo una estrecha monitorizacin, no siendo infrecuente la aparicin de efectos secundarios. A largo plazo seran beneficiosos, a bajas dosis, sobre el control de la HTA y la regresin de la HVI. Los antagonistas del calcio son frmacos que, administrados de forma aguda, mejoran la hemodinmica de la relajacin ventricular. Estudios bien diseados, pero con escaso nmero de pacientes, han mostrado que el verapamilo mejora la capacidad de ejercicio y la curva diastlica de llenado en pacientes con IC por disfuncin diastlica. Estos frmacos
ANEXO 1
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seran una buena alternativa para los pacientes hipertensos o con cardiopata isqumica con sntomas de IC y funcin sistlica preservada. Los betabloqueantes mejoran la funcin diastlica ventricular, controlan la respuesta ventricular rpida en la fibrilacin auricular e inducen bradicardia, favoreciendo el llenado diastlico ventricular. Tienen efectos beneficiosos sobre la hipertrofia ventricular. Los IECA seran frmacos adecuados para el control de la HTA, quizs como antiisqumicos, pero carecemos de informacin estructurada suficiente para su uso sistemtico en estos casos. El efecto beneficioso sobre la hipertrofia ventricular sera un valor aadido de este grupo. Algo parecido ocurrira con los antagonistas de receptores de angiotensina II. En resumen, se precisa de un mtodo sencillo de diagnstico seguro de la IC por fallo diastlico y, a partir de aqu, se generaran estudios bien diseados que nos suministraran la informacin necesaria para un tratamiento basado en la evidencia.
Tabla 1 Causas de Insuficiencia Cardaca con funcin sistlica preservada.
1. Diagnstico errneo de IC (EPOC descompensada). 2. Error en la estimacin de la fraccin de eyeccin. 3. Sobreestimacin de la FE. 4. Episodio de IC por disfuncin sistlica transitoria que se normaliza en el momento de la evaluacin (crisis hipertensiva, isquemia, infeccin, frmacos, taquicarda, isquemia transitoria). 5. Obstruccin al llenado VI (mixoma, estenosis mitral). A. Disfuncin diastlica Anormalidades en la relajacin ventricular Isquemia Hipertrofia Cardiomiopatas Sobrecargas (hipertensin, sobrecarga de volumen en nefropatas avanzadas, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica) Situaciones de alto gasto (infeccin, anemia, tirotoxicosis, beri-beri, fstula A-V, taquiarritmia) Edad B. Alteraciones en las propiedades elsticas pasivas Hipertrofia Edad Diabetes mellitus Fibrosis Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis) Enfermedades por acmulo (hemocromatosis) Enfermedades endomiocrdicas (fibrosis endomiocrdica, radiacin, antraciclinas) Enfermedades pericrdicas (taponamiento o constriccin)
Modificada de referencia 3.
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Tabla 2 Criterios diagnsticos de Insuficiencia Cardaca diastlica Criterios IC diastlica definitiva Evidencia inequvoca de IC y Incluye signos y sntomas clnicos, criterios de laboratorio favorables como Rx de trax y tpica respuesta al tratamiento diurtico, con o sin documentacin de presiones diastlicas elevadas (en reposo, ejercicio o en respuesta a sobrecarga de volumen) o de bajo gasto. Evidencia objetiva de funcin sistlica VI normal en tiempo adecuado FE 0.50 dentro de las 72 horas del evento. Evidencia objetiva
Evidencia objetiva de fallo diastlico
Cateterismo cardaco con curvas anormales de presin/volumen (relajacin/llenado/distensibilidad).
IC diastlica probable Evidencia inequvoca de IC y Incluye signos y sntomas clnicos, criterios de laboratorio favorables como Rx de trax y tpica respuesta al tratamiento diurtico, con o sin documentacin de presiones diastlicas elevadas (en reposo, ejercicio o en respuesta a sobrecarga de volumen) o de bajo gasto. Evidencia objetiva de funcin sistlica VI normal en tiempo adecuado y Evidencia objetiva de fallo diastlico AUSENTE Informacin no concluyente sobre la funcin diastlica. IC diastlica posible Evidencia inequvoca de IC y Incluye signos y sntomas clnicos, criterios de laboratorio favorables como Rx de trax y tpica respuesta al tratamiento diurtico, con o sin documentacin de presiones diastlicas elevadas (en reposo, ejercicio o en respuesta a sobrecarga de volumen) o de bajo gasto. Evidencia objetiva de funcin sistlica conservada pero fuera del tiempo adecuado y Evidencia objetiva de fallo diastlico AUSENTE Informacin no concluyente sobre la funcin diastlica. FE 0.50 FE 0.50 DENTRO de las 72 horas del evento
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ESQUEMA SOBRE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA DIASTLICA
Sospecha Insuficiencia Cardaca DIASTLICA Historia Clnica Examen Fsico Disnea esfuerzo. 4 tono HTA C. Isqumica Arritmia (FA) Miocardiopatia hipertrfica casos excepcionales Insuficiencia cardaca Corazn pequeo Rx. trax EGG Analtica
Tratamiento
Tratamiento ptimo de HTA Revascularizacin en C.isqumica Mantener ritmo sinusal Disminuir congestin venocapilar Diurticos con precaucin No dar digital excepto si FA Batabloqueantes. Verapamil IECA (ARAII si contraindicacin) si HVI?
Ecocardiografa
Hipertrofia VI Alteracin Relajacin Alteracin Distensibilidad
Diagnstico de causa especfica: Mioc. Restrictiva Hemocromatosis
Diabetes: Afectacin heptica. Tto: Flebotomas Arritimias ventriculares. Paciente joven. Adenopatias hiliares. Tto: Corticoides ECG bajo voltaje Eco con hipertrofia y restriccin Hipertrofia septo interauricular Hipereosinofilia Eco: Miocarditis Trombosis-Fibrosis Afectacin prostrobasal-apex
Sarcoidosis
Amiloidosis
Enfermedad Endomiocrdica
Enfermedad de Fabry. Enf. Gaucher...
Trastornos Infiltrativos hereditarios
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VIII. TRATAMIENTO EN SERVICIO DE CUIDADOS CRTICOS Y URGENCIAS DEL EDEMA AGUDO DE PULMN Y SHOCK CARDIOGNICO
OBJETIVOS
Mejorar o suprimir los sntomas. Evitar, prevenir o tratar las complicaciones. Mejorar la capacidad funcional. Prevenir las recadas y reingresos. Reducir la morbimortalidad. Mejorar la calidad de vida.
1. TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN CARDIOGNICO (EAPC) Se trata de una complicacin grave, cuyo reconocimiento y tratamiento debe establecerse lo ms rpido y enrgicamente posible pues puede acabar con la vida del paciente, debiendo evitarse una exploracin exhaustiva y la realizacin de test diagnsticos no imprescindibles. En los Servicios de Urgencias deben ser catalogados como prioridad I o II, segn el grado de desarrollo y gravedad del cuadro clnico, debiendo por tanto pasar de forma inmediata a la Sala de Emergencias o de RCP del Servicio de Urgencias o ser atendido en el circuito urgente (prioridad I) sin demora alguna del cuadro, para iniciar las medidas oportunas. Existen diferencias importantes en el tratamiento urgente del EAPc dependiendo fundamentalmente de la presencia de la tensin arterial (TA) normal o alta y TA baja. Normas generales en el tratamiento del EAPc Celadores y Enfermera deben tener bien claro que en ningn caso debe tumbarse (decbito supino) ningn paciente con crisis de disnea aguda, sea de la etiologa que sea, debiendo trasladarse incorporado. As mismo, debe tenerse claro que el primer personal del Servicio de Urgencias que atienda al enfermo debe aportarle oxgeno mediante cualquier dispositivo (gafas nasales, mascarillas faciales, etc.) mientras el mdico responsable tome las medidas oportunas. Los enfermos con EAPC deben catalogarse de forma rpida como Prioridad I (emergencia mdica) y, por tanto, debe atenderse de forma inmediata por el personal responsable de la Sala de Emergencias o RCP, sin dejar al enfermo solo en ningn momento, e iniciar la monitorizacin bsica (ECG, saturacin de O2, toma de constantes vitales, etc.) y consecucin de una va venosa rpida y fcil (posteriormente, se conseguir una va venosa mejor). No posponer la toma de medidas teraputicas a la consecucin de pruebas de imagen o diagnsticas (radiografas, ECG, gasometras, etc.).
ANEXO 1
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Tratamiento del EAPc en pacientes Normo o Hipertensos (TAs > 100 mmHg) Aparte de las medidas generales antes sealadas: Nitroglicerina sublingual (comprimidos sublinguales o spray) en dosis de 0.40.6 mg, que puede repetirse a intervalos de 5-10 minutos, mientras se consigue una va venosa y se puede iniciar una perfusin de NTG intravenosa. Cloruro Mrfico I.V. a dosis de 3 mg lentos y repetir 2 mg si se precisan pasados 510 minutos (valorar antes TA). Especial precaucin en pacientes ancianos y con EPOC y con acidosis, ya que puede originarse una severa depresin del centro respiratorio. Si ello ocurriera, intubar y ventilar con bolsa de resucitacin manual con aporte de O2 y/o ventilador mecnico con altas FiO2 (incluso FiO2 = 1), hasta lograr una saturacin de O2 correcta. Diurticos I.V. Administrar 40-60 mg de furosemida I.V para originar una disminucin de la precarga mediante redistribucin del flujo venoso por venodilatacin y, en un segundo estadio, una diuresis aumentada. Nitroglicerina I.V. mientras se toman las medidas mencionadas iniciales, se prepara una solucin de NTG (100 mg en 250 ml de suero glucosado) y se inicia una perfusin a dosis de 0.3-0.5 g/kg/min (ritmo de 5 ml/hora de la perfusin), que se modificar segn respuesta y controles de TA. La NTG es un vasodilatador venoso potente, que disminuye fundamentalmente la precarga, pero tambin la postcarga, si bien con menor intensidad que los vasodilatadores arteriales. Torniquetes rotatorios (sangra blanca) con manguitos de TA en la raz de 2 o 3 de las extremidades, a presin situada entre la sistlica y diastlica del paciente, y que se rotarn cada 5 minutos. Tratamiento de las arritmias que pueda presentar el paciente, ya sea mediante cardioversin elctrica en caso de fibrilacin auricular descontrolada o taquicardia ventricular sostenida, mediante atropina (1 mg I.V.) en casos de bradicardia extrema, teniendo en cuenta que no se deben administrar frmacos para frenar una taquicardia sinusal secundaria y que la mayora de drogas antiarrtmicas son inotrpicas negativas en mayor o menor grado. Intubacin orotraqueal y ventilacin manual con bolsa de resucitacin tipo Ambu y ventilacin mecnica con FiO2 = 1, si la situacin del paciente lo exige. Ello obligara a su paso a la Unidad de Cuidados Intesivos y/o Unidad Coronaria. El paciente suele responder bien en la mayora de los casos entre 30 y 60 minutos (disminucin de la frecuencia cardaca y respiratoria, mejora de la saturacin de O2, disminucin de los crepitantes, etc.), sin necesidad de tomar otras medidas, debindose entonces completarse el estudio de la IC y pautarse un tratamiento de mantenimiento a base de IECAs, NTG en parches u oral, diurticos por va oral o I.V, digoxina. Debe permanecer en la Sala de Observacin de Urgencias o en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta que se confirme la estabilidad de la situacin durante algunas horas, antes de pasar a planta de hospitalizacin (Cardiologa o Medicina Interna, segn las causas del cuadro y la patologa del paciente).
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Si no se logra controlar el EAPc a pesar de estas medidas, probablemente el paciente necesite una disminucin adicional de la postcarga del VI mediante vasodilatadores arteriales, o bien precisa la administracin de inotrpicos positivos potentes (dopamina, dobutamina), medidas ambas que pueden lograr mejorar el GC. Estos enfermos son tributarios de ingreso en Cuidados Intensivos y/o Unidades Coronarias y deben ser manejados mediante monitorizacin hemodinmica de cavidades derechas (catter de Swan-Ganz), debiendo utilizarse: Manejo ms agresivo de la diurticos I.V. y control de la respuesta diurtica y balances. Intubacin orotraqueal y ventilacin manual con bolsa de resucitacin (tipo Ambu) y ventilacin mecnica con FiO2 = 1, si la situacin del paciente lo exige. Dobutamina comenzando por dosis de 5-10 g/kg/min, que se irn incrementando hasta lograr el efecto deseado (aumento del GC). Dopamina a similares dosis, si la frecuencia cardaca es menor de 120 latidos/min., que se irn incrementando hasta lograr niveles de TA correctos. Nitroglicerina (perfusin I.V.) a las dosis sealadas previamente que se aumentarn hasta lograr el efecto hemodinmico deseado y bajo estricto control de la TA. Nitroprusiato sdico (perfusin I.V.) indicado si con los nitritos I.V. no se logra el efecto hemodinmico deseado y es el tratamiento de eleccin en casos de EAPc secundarios a insuficiencia mitral o artica severas y en casos de EAPc secundario a hipertensin sistmica o a crisis hipertensivas. Se trata de un potente vasodilatador arterial de delicado manejo por su potencia como hipotensor (obliga a estricto control de TA) y por ser txico (su administracin debe mantenerse el mnimo tiempo posible). Se utiliza a dosis iniciales de 0.1 g/kg/min aumentndose hasta 5 g/kg/min, hasta conseguir la respuesta adecuada (TAs no inferior 85-90 mmHg) debindose mantener una estricta vigilancia del desarrollo de signos de hipoperfusin de rganos vitales (cerebro, rin, etc.). Pasar a medicacin oral (IECAs, diurticos orales, etc.) tras 24 48 horas de lograr la estabilizacin del cuadro. Tratamiento del EAPc en pacientes hipotensos (TAs < 100 mmHg): Se trata de un grupo de pacientes de mayor gravedad y mas difcil control que los pacientes con EAPc normo o hipertensos, por lo que deben tratarse dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos y/o Unidades Coronarias, ya que precisan como medida fundamental tratamiento encaminado a la normalizacin de la TA y aumento del gasto cardaco (GC) mediante drogas inotrpicas positivas. En un alto porcentaje de enfermos, es preciso la utilizacin de monitorizacin hemodinmica de cavidades derechas para identificar la situacin hemodinmica exacta (evaluacin de la precarga derecha e izda., GC, resistencias perifricas y pulmonares, etc.) y servir de gua en la respuesta de las medidas teraputicas instauradas. El tratamiento de estos pacientes es similar al previamente descrito para los pacientes normotensos en EAPc (excepto perfusin de NTG que no se debe utilizar hasta no lograr una TA aceptable), pero debe instaurarse de la forma ms precoz posible potentes inotrpicos y/o aminas presoras
ANEXO 1
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Dopamina I.V. (perfusin) comenzando por dosis de 5-10 g/kg/min, que se irn incrementando hasta lograr niveles de TA correctos, siempre que la frecuencia cardaca sea inferior a 120 latidos por minuto. Dobutamina I.V. (perfusin) a similares dosis, si la frecuencia cardaca es mayor de 120 latidos/min, comenzando por dosis de 5-10 g/kg/min, que se irn incrementando hasta lograr niveles de TA correctos, siempre que la frecuencia cardaca sea inferior a 120 latidos por minuto. Noradrenalina (perfusin) se utilizar junto con las otras aminas (dopamina y dobutamina) cuando no se consigue el efecto deseado con aqullas y las dosis utilizadas son entre 0.5 y 20 g/kg/min. Si se logra estabilizar la TA pero persiste la situacin de IC, valorar aadir: Nitroprusiato sdico. NTG I.V (si no llevaba antes). Amrinona / milrinona. Una vez controlada la situacin de edema pulmonar agudo, debe realizarse lo ms pronto posible un diagnstico etiolgico para conocer y/o corregir la causa si es reversible e intentar controlar y/o suprimir los factores desencadenantes. El papel de la ecocardiografa es clave en este contexto, no debiendo posponerse en ningn caso ms que el tiempo necesario para tomar las medidas emergentes mencionadas.
2. TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGNICO Definicin del shock cardiognico: El shock cardiognico constituye el grado mximo de IC aguda (mortalidad 80-90% si no existen causas corregibles) y se caracteriza por una severa disminucin del GC de tal forma que se origina un descenso persistente de la TA, con disminucin secundaria de la perfusin de rganos vitales ms all de los lmites compatibles con su funcin en situacin de reposo. En sentido estricto, slo se debe hablar de shock cardiognico cuando la causa del cuadro es debida a una alteracin primaria de la contractilidad del corazn, aunque generalmente se usa de forma ms amplia cuando la causa principal del shock es de origen cardaco. Objetivo del tratamiento Se trata de una situacin de autntica emergencia y requiere medidas emergentes y enrgicas para evitar el fracaso mltiple de rganos vitales. Por tanto, los objetivos son: Identificacin lo ms precoz posible de la situacin de shock o, idealmente, de preshock (diagnstico sindrmico). Tratamiento sintomtico para estabilizar la situacin hemodinmica lo ms pronto posible. Identificacin de su estadio evolutivo (shock incipiente o fase de hipotensin controlada, fase de hipotensin descontrolada, fase de shock irreversible). Diagnstico etiolgico lo ms precoz posible para intentar identificar causas corregibles (taponamiento cardaco, taquicardias, fibrilacin auricular, tromboembolismo pul-
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monar, infarto de miocardio, etc.) e instaurar el tratamiento especfico oportuno (tratamiento etiolgico). Como autntica situacin de emergencia, tanto el tratamiento como el proceso diagnstico deben hacerse en el menor tiempo posible y, por tanto, aunque de forma ordenada, casi al mismo tiempo. Criterios diagnsticos del shock cardiognico Para su diagnstico son necesarios los siguientes criterios: Hipotensin arterial sistlica (TAs): Debe ser < 90 mmHg en normotensos o suponer una reduccin igual o mayor al 30 % de sus valores basales previos en hipertensos. Debe ser duradera (> 30 minutos). Signos de hipoperfusin tisular, no debiendo olvidarse que pueden existir situaciones de hipotensin sistmica severa sin signos de hipoperfusin tisular si los mecanismos de compensacin an son adecuados. Disfuncin de rganos vitales (disfuncin renal, heptica, cerebral, etc.), que constituyen los signos ms especficos de la situacin de shock y que se hacen evidentes por: Palidez y frialdad de piel, sudoracin fria, piloereccin, cianosis distal, piel viscosa y fra. Acidosis lctica. Oliguria (< 20 ml/hora) con Na en orina < 30 mEq/l Signos de hipoperfusin cerebral, con depresin sensorial, inquietud y agitacin, alteracin del estado mental y gran postracin del enfermo. Signos de IC congestiva izquierda, derecha o biventricular con los siguientes signos y sntomas: Disnea, polipnea (> 30 respiraciones/min.), ortopnea. Estertores crepitantes y/o distensin venosa yugular. Es digno destacarse que la auscultacin pulmonar en la mayora de shocks cardiognicos es menos brillante que en el EAPc, ya que con frecuencia existe cierta disfuncin de ventrculo derecho (VD) y ello en cierto modo evita una mayor sobrecarga del ventrculo izquierdo (VI). As mismo, hay que enfatizar la no infrecuente presencia de shock cardiognico sin crepitantes en casos de IAM con afectacin de VD, taponamiento cardaco o bradiarritmias graves, que se diferencian clnicamente del shock hipovolmico por que en ste no existe stasis de las venas del cuello. Estudio diagnstico del shock En todo paciente con shock debe realizarse: Historia clnica completa en busca de datos que permitan el diagnstico sindrmico de shock y en busca de causas que orienten el diagnstico etiolgico. Monitorizacin bsica (ECG, frecuencia respiratoria, saturacin de O2, TA, etc.). Incluye sondaje vesical y monitorizacin del dbito de orina horario, clave en este tipo de pacientes.
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Ecocardiograma lo ms precoz posible, incluso antes que la monitorizacin hemodinmica, pues es posible evitar aqulla en muchos casos cuando se localizan causas corregibles. Es clave analizar la contractilidad global y segmentaria, la dilatacin de cavidades, la presencia de obstruccin al tracto de salida del VI, valorar la FE (%), la competencia valvular, el pericardio y posible existencia de lquido y su repercusin, la funcin de VD con o sin normalidad del VI, calcular la PAPs, la presencia de posibles tumores obstructivos, la presencia de complicaciones mecnicas del IAM (rotura de tabique o insuficiencia mitral aguda por rotura o disfuncin de msculos papilares, etc.). En la actualidad, es una exploracin imprescindible y su prctica debe ser prioritaria a la de otras, incluida la monitorizacin hemodinmica. Gasometra arterial o venosa para valoracin del estado acido-bsico y gases en sangre. Analtica general en busca de parmetros alterados y deteccin de disfunciones orgnicas (glucemia, urea, creatinina, cido lctico, electroltos, bilirrubina, etc.) y Hemograma completo (incluidas plaquetas) con estudio de coagulacin tiempo parcial de tromboplastina (TTPa), actividad de protrombina, fibringeno, dmero-D, etc.). ECG estndar que puede identificar causas de shock tales como IAM, miocarditis, arritmias graves, etc. Conviene sealar que la coexistencia de dolor torcico irradiado o no con ECG normal, debe hacernos sospechar la posibilidad de diseccin artica (buscar ensanchamientos mediastnicos, posibles placas de calcio en la sombra artica, diferencias de pulsos en miembros, etc.) y en su caso valorar la necesidad de TAC. Radiografa de trax: valorar el tamao de la silueta en el contexto clnico del paciente, signos de congestin pulmonar, imgenes sugerentes de infeccin pulmonar, ausencia de vasos en parte o todo un hemitrax, ensanchamiento mediastnico, neumotrax a tensin, etc. Monitorizacin hemodinmica mediante catter de Swan-Ganz. Permite evaluar las presiones de cavidades derechas e izquierdas, as como el GC y filiar correctamente, otras causas de shock (shock sptico, shock hipovolmico, etc.), al mismo tiempo que sirve de gua para estudiar la curva de funcin ventricular y el tratamiento fisiopatolgico ptimo, objetivando la respuesta a dicho tratamiento. Por desgracia, slo informa del valor de las presiones y del GC (lo que no es poco), pero no permite en la mayora de casos asegurar las causas corregibles (incluso con detenido anlisis de los registros de las curvas de presin de las distintas cavidades), de forma que su utilizacin no excluye la del estudio ecocardiogrfico. La monitorizacin mediante catteres de Swan-Ganz permite, adems, la clasificacin de los pacientes en shock en cuatro patrones hemodinmicos descritos por Forrester, de gran utilidad en el diagnstico fisiopatolgico, y el manejo de estos enfermos, que se resumen en la Grfica n 2. Monitorizacin cruenta de la TA mediante colocacin de un catter intraarterial, ya que con frecuencia no se consiguen valores fiables con los medios convencionales de
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Grfica 2 (Forrester JS et al, 1976) NO CONGESTIN (PCP o PAPo < 15 3 mm Hg) NO HIPOPERFUSIN (PCP o PAPo > 2.2 L/min/m2) HIPOPERFUSIN (PCP o PAPo < 2.2 L/min/m2) H - III (HIPOVOLMICO) H - IV (SHOCK CARDIOGNICO) H-I (NORMAL) CONGESTIN PULMONAR (PCP o PAPo < 15 3 mm Hg) H - II (IVI SIN SHOCK)
medicin de la TA mediante manguito (esfingomanmetro de Hg o equipos automticos y mdulos de presin no invasiva de los monitores) y, adems, supone una monitorizacin continua, permite fijarles alarmas y la monitorizacin de gasometras arteriales sin necesidad de punciones arteriales repetidas. Diagnstico hemodinmico diferencial del shock: Con los datos hemodinmicos obtenidos mediante el catter de Swan-Ganz podemos hacer el diagnstico diferencial de los distintos cuadros de shock, de acuerdo a la Tabla n 3.
Tabla n 3. Diagnstico diferencial hemodinmico y causas de shock Presin de Gasto Cardaco INFARTO VI INSUF. CARDACA INFARTO VD ROTURA TABIQUE IV TAPONAMIENTO INSUFICIENCIA MITRAL TEP-CPC HIPOVOLEMIA SHOCK SPTICO (SHOCK DISTRIBUTIVO) Alto Baja o Alta Normal Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Normal o Alta Alta (> PCP) Alta Alta Normal o Alta Alta Baja Alta Normal o Baja Alta Alta Alta y onda V Normal Baja (< 12-15 mmHg) llenado de VD (PAD o PVC) Presin de llenado de VI (PCP o PAPo)
Tratamiento del shock cardiognico En la actualidad, la mortalidad del shock cardiognico contina siendo muy alta, dependiendo fundamentalmente de su etiologa y de la posibilidad o no de corregir la causa que origin el shock. Por tanto, el tratamiento inicial del shock es de tipo sintomtico con el objetivo de lograr la estabilizacin hemodinmica del paciente e intentar prevenir el desarrollo de fracaso multiorgnico secundario a la situacin de hipoperfusin, y as lograr el
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tiempo necesario para alcanzar el diagnstico de la causa fundamental del shock y abordar un tratamiento etiolgico en caso de que esta causa primaria sea corregible (bsicamente mediante revascularizacin de las oclusiones coronarias agudas y mediante la correccin de lesiones mecnicas, tales como taponamiento cardaco, TEP masivo, rotura de cuerdas tendinosas y/o de msculo papilar, roturas septales, estenosis o insuficiencias valvulares, tumores cardacos y disecciones articas con afectacin valvular artica u oclusin coronaria). Medidas generales del tratamiento del shock cardiognico: Consisten bsicamente en la correccin de posibles factores asociados a la situacin de shock: Correccin de hipovolemia: El primer factor a confirmar en caso de shock es la posible existencia de hipovolemia, ya que sta es fcilmente corregible y muy frecuente en enfermos en situacin de shock, mediante la infusin de suero salino, dextrano, gelatinas o sangre, segn los casos. Debe iniciarse siempre que no existan crepitantes a la auscultacin pulmonar mediante cargas de volumen con estrecho control de PVC, frecuencia cardaca, saturacin de O2, auscultacin pulmonar (bases y campos medios) y presin arterial antes y despus de cada carga, si bien idealmente esta reposicin de volumen se hace con ms seguridad y control mediante monitorizacin hemodinmica con catteres de arteria pulmonar. Esto debe hacerse tan pronto como sea posible, para ajustar la reposicin de volumen hasta lograr unas presiones de llenado ptimas (entre 15-20 mmHg de PAPo) con el mejor gasto cardaco posible (idealmente debe construirse una curva de funcin ventricular para que grficamente se vea cul es el valor de PAPo que consigue el mejor GC, evitando aportes de volumen innecesarios que originen congestin pulmonar sin mejora adicional del GC). Debe intentarse la reposicin de volumen siempre que la PAPo sea < 15 mmHg, e incluso si es 18 mmHg, si bien con estrecha vigilancia tras cada carga de dicho valor, as como del resto de parmetros antes mencionados (FC, Sat.O2, etc.) para evitar el desarrollo de una congestin pulmonar grave. Esta medida es especialmente importante en casos de IAM de ventrculo derecho o con afectacin del mismo, donde debe aportarse volumen hasta que la presin de llenado de dicho ventrculo (PAD o PVC) sea de unos 20 mmHg y la presin de llenado del VI de valores similares, aadindosele al tratamiento si no remonta la situacin de shock mediante perfusin de inotrpicos IV y marcapasos secuencial si precisa (bradicardia significativa y/o BAV). Correccin de arritmias: En todo caso de shock siempre debe intentarse mantener al enfermo en ritmo sinusal por la trascendencia que la contribucin auricular sincronizada tiene en la consecucin de un GC adecuado u ptimo (entre un 20-45 % del GC). Debe por tanto evaluarse el posible papel del ritmo cardaco en la gnesis del cuadro (arritmia primaria o secundaria) y evitar los frmacos antiarrtmicos con efecto inotrpico negativo importante (verapamilo, betabloqueantes, por ej.). Deben siempre corregirse las fibrilaciones auriculares (cardioversin elctrica, fundamentalmente), las taquicardias ventriculares (lidocaina, amiodarona, procainamida o cardioversin elctrica), las taquicardias supraventriculares (ATP, adenosina). En caso de bradiarritmias no corregibles o BAV, debe implantarse marcapasos endocavita-
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rios provisionales, siendo clave en algunas situaciones que la estimulacin sea secuencial (IAM de V.Dcho con BAVC, por ej.). Correccin de hipoxia y acidosis: Es fundamental la correccin de alteraciones del equilibrio cido-base y de la hipoxemia para evitar el desarrollo de fracaso miocrdico adicional y de fracaso multiorgnico, pero tambin para asegurar la eficacia de las aminas presoras que se administran, muchas de las cuales solo actan correctamente en un estrecho rango de pH. Debe asegurarse un aporte adecuado de O2 al miocardio y al resto de rganos y tejidos, mediante aporte adicional de O2 en mascarilla normal o de alto flujo, no debiendo posponerse indebidamente la ventilacin mecnica, ya que con ella no slo se logra un tratamiento ms eficaz del cuadro mediante el aporte adecuado de O2, sino que se disminuye el importante consumo de O2 originado por el intenso trabajo respiratorio (hasta 40-45 % del consumo total). Correccin de hipertonia vagal: Se trata del Sndrome Bradicardia-Hipotensin frecuentemente asociado a los IAM de cara inferior o posterior, que generalmente tienen buena respuesta a la administracin de atropina a dosis de 0.5-1 mg. IV, que pueden repetirse a los 10-15 minutos, hasta un mximo de 1-2 mg. Supresin de frmacos hipotensores o inotrpicos negativos: Es clave conocer la existencia de tratamientos previos con frmacos hipotensores o depresores de la contractilidad miocrdica y, en su caso, suspenderlos como medida fundamental del tratamiento del shock (verapamilo, betabloqueantes, hipotensores, etc.), pues con frecuencia con esta sola medida y el apoyo necesario puede resolverse la situacin de shock. Correccin del dolor: El dolor intenso, por s mismo, puede provocar hipotensin severa, de forma que es fundamental suprimir el dolor en los enfermos en situacin de shock, debiendo utilizarse cloruro mrfico IV diluido y administrado de forma lenta, para evitar depresiones respiratorias (menos importante en enfermos ventilados) a dosis analgsicas: 0.1 mg/kg en bolos de 2-3 mg repetidos cada 5-10 minutos (1 amp. 2 % = 20 mg diluida en 9 ml de suero salino (2mg/ml). En casos de dolor en pacientes con IAM inferior, posterior o de VD, y ms an en presencia de sndrome bradicardiahipotensin, no hay que administrar cloruro mrfico ya que potencia la vagotona existente, pudiendo aumentar la hipotensin y la bradicardia. En estos casos, es ms aconsejable utilizar meperidina IV por su efecto vagoltico (aunque menor potencia analgsica que morfina) a dosis inicial de 25-50 mg IV. Ambas drogas pueden administrarse en perfusin continua IV en caso necesario. Tratamiento vasopresor e inotrpico del shock cardiognico: Se trata de un tratamiento sintomtico con el que se logra la estabilizacin hemodinmica y clnica del paciente, pero ninguno de los tratamientos que se comentarn han demostrado reduccin de mortalidad, la cual depende bsicamente (como se ha mencionado previamente), de la posibilidad de corregir o no la causa del shock. Se trata pues de tratamientos sintomticos que permiten ganar tiempo para lograr el diagnstico etiolgico que permita planificar una estrategia definitiva o no.
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Estos tratamientos deben instaurarse lo ms precozmente posible para evitar el desarrollo de fracasos multiorgnicos que compliquen el curso y resultado del tratamiento definitivo, e idealmente, bajo control hemodinmico con catter de Swan-Ganz con termistor y construyendo una curva de funcin ventricular con los sucesivos controles hemodinmicos que documenten grficamente la respuesta al tratamiento y el frmaco necesario (volumen, vasodilatadores, inotrpicos, etc.) segn la situacin hemodinmica del enfermo (Grfica 2 de Forrester JS et al). Una vez corregida la hipovolemia (si fuera preciso), la droga de eleccin es la dopamina en perfusin IV continua, a la que se debe aadir dobutamina si no se logra el efecto deseado con dopamina solo. Todo ello bajo control hemodinmico, con control no slo de GC y presiones de llenado, sino tambin de parmetros hemodinmicos derivados (resistencias perifricas, resistencias pulmonares, trabajo sistlico de ambos ventrculos, etc.), ya que no es correcto lograr una mejora de la presin arterial y del GC a base de una taquicardia excesiva y una severa vasoconstriccin perifrica y pulmonar, que aumentan la hipoperfusin tisular y el consumo miocrdico de O2, con sus graves consecuencias (desarrollo de fracaso mltiple de rganos, aumento de la zona de necrosis miocrdica, etc.). El corazn enfermo, a diferencia del sano, es muy dependiente de la postcarga y menos de la precarga, de forma que es clave mantener una postcarga adecuada para lograr el aumento del GC necesario. Para ello, es preciso a veces la utilizacin de vasodilatadores potentes, los cuales en el marco del shock cardiognico, casi siempre deben ser utilizados de forma conjunta con los frmacos inotrpicos y vasopresores para lograr el efecto hemodinmico deseado. En situaciones con importante congestin pulmonar y menor grado de hipotensin, a veces la situacin puede corregirse debidamente slo con vasodilatadores, ya que el efecto vasodilatador logrado se ve compensado por el aumento del GC, de forma que apenas se afecta la presin arterial. Las principales drogas utilizadas son: Dopamina: Se trata de una droga con efecto dopaminrgico, agonista adrenrgico y segn la dosis utilizada, de forma que es fundamentalmente dopaminrgica entre 0,53 gr/kg/min, efecto dominante a dosis entre 3-10 gr/kg/min, y efecto > a dosis > 10 gr/kg/min Se administra en dosis de entre 2-20 gr/kg/min (solucin de 500 mg en 250 cc de cristaloide aporta 33 gr/min x n de ml en bomba). Habitualmente, se inicia por dosis bajas (3-4 gr/kg/min.) para aumentar cada 10 minutos hasta lograr el efecto deseado o una frecuencia cardaca 120-125 latidos por minuto (lpm) o antes, si aparecen arritmias. Si con dosis mayores de 15-18 gr/kg/min., no se logra la respuesta deseada, debe valorarse aadir dobutamina, la implantacin de baln de contrapulsacin intraartica o aadir noradrenalina, segn los casos. A diferencia de la dobutamina, tiene un muy interesante efecto vasodilatador renal y mayor eficacia presora que aqulla. A dosis bajas (<2-5 gr/kg/min) activa los receptores 1-adrenrgicos y tiene una mnima accin sobre los receptores , de forma que aumenta el GC por aumento de la contractilidad miocrdica (entre un 20-46 %) y del volumen sistlico, siendo su efecto taquicardizante y arritmognico mnimo a estas dosis bajas, siendo tambin escasa su accin vasoconstrictora. A estas dosis tiene un importante efecto vasodilatador renal (en parte debido al aumento de presin de perfusin renal y del GC, pero tambin por accin directa sobre el rin) que origina una mejora importante del gasto renal. A dosis
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mayores (> 5-6 gr/kg/min) tiene un efecto vasoconstrictor importante (efecto 1-adrenrgico), de gran inters en situaciones de shock, pero a cambio de un efecto taquicardizante y arritmognico importante que a veces limita su uso. En ocasiones, se asiste a un deterioro de la hipoxia por incremento del shunt intrapulmonar. Es importante conocer que se inactiva con soluciones alcalinas y que su potencial arritmognico queda potenciado cuando se utiliza junto con anestsicos halogenados y que la respuesta individual a la dopamina, aunque dosis-dependiente, es variable y algo imprevisible, pudindose presentar taquiarritmias incluso a dosis bajas. Dobutamina: Se trata de un agonista adrenrgico 1 , 2 y . Su indicacin especfica es en casos de soporte inotrpico en estados de bajo gasto, especialmente cuando existe aumento de las resistencias vasculares sistmicas o pulmonares. Su efecto es exclusivamente 1 entre 1-5 gr/kg/min, efecto predominantemente 1 y discreto 2 entre 515 gr/kg/min, y efecto predominantemente 1 y discreto 2 y 1 entre 5-15 gr/kg/min. Se utiliza a dosis entre 2,5-20 gr/kg/min (solucin de 500 mg en 250 cc de cristaloide aporta 33 gr/min x n de ml en bomba). Ya que es un frmaco dbilmente taquicardizante e inotrpico positivo potente (efecto predominantemente 1-adrenrgico) junto con escaso efecto vasoconstrictor (mnimo efecto agonista 1-adrenrgico), es por lo que es la droga de eleccin en aquellas situaciones con bajo GC e hipotensin leve o moderada, ya que logra un aumento del GC a expensas de un aumento del volumen sistlico (sin apenas aumentar la frecuencia cardaca), disminuye la presin de llenado, aumenta el flujo coronario diastlico y el flujo coronario colateral de las zonas isqumicas, sin apenas originar taquiarritmias (incluso a dosis elevadas). Es importante conocer que no debe mezclarse con bicarbonato sdico, furosemida u otras soluciones alcalinas muy diluyentes que contengan bisulfito sdico o alcohol. Su efecto se revierte mutuamente con metoprolol. Noradrenalina: Se trata de un agonista adrenrgico 1 dosis bajas y a dosis medias y altas, siendo una de la ms potente amina presora y se utiliza cuando se requiere una ms potente accin vasoconstrictora que la lograda con las otras drogas (dopamina, dobutamina). Las dosis habituales son entre 0,5- 20 gr/kg/min (solucin de 40 mg en 500 cc de cristaloide aporta 1,3 gr/min x n de ml en bomba). Vasodilatadores: Bsicamente se utilizan la nitroglicerina IV y el nitroprusiato sdico. Nitroglicerina: Produce relajacin del msculo liso con vasodilatacin coronaria y pulmonar. En su utilizacin IV. produce relajacin del lecho venoso (produciendo disminucin de la precarga) y del lecho arterial (disminuye las postcarga). Adems, produce broncodilatacin, relajacin del tracto biliar, gastrointestinal y genitourinario. Las dosis habituales estn entre 0,5-2 mg/h (10-200 g/min), aumentando progresivamente hasta lograr el efecto deseado (hasta 400 g/min). Una solucin de 50 mg de NTG en 250 cc de cristaloide aporta 3,3 g/min x n de ml de la bomba.
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Como efectos secundarios puede aparecer cefalea, taquicardia, vrtigos e hipotensin, debiendo utilizarse con cuidado en enfermos hipotensos (en la mayora de casos de shock cardiognico hay que utilizarla junto con dopamina). Su empleo prolongado produce tolerancia y dependencia que puede evitarse con periodos de supresin. Nitroprusiato (NP): Produce una intensa relajacin del msculo liso vascular, fundamentalmente arterial, de forma que disminuyendo la postcarga del VI. Las dosis habituales estn entre 0,5-1 g/kg/min, aumentando la dosis cada 10 minutos hasta lograr la respuesta deseada (mximo 10 g/kg/min). Una solucin de 50 mg de NPNa en 250 cc de cristaloide aporta 3,3 g/min x n de ml de la bomba. Debe administrarse de forma que la perfusin est protegida de la luz (es fotosensible) y cambiar la solucin cada 4 horas. No debe administrarse junto a otros frmacos (administrar siempre aisladamente). Sus metabolitos pueden acumularse en casos de tratamientos prolongados y a altas dosis, generando cuadros de intoxicacin por cianuros y tiocianatos, que producen anoxia e hipotiroidismo respectivamente. La intoxicacin por cianuro se previene administrando simultneamente vitamina B12 IV a dosis de 25 mg/h, y la intoxicacin por tiacianatos se trata mediante hemodilisis o dilisis peritoneal. Por ello, debe administrarse el mnimo tiempo posible y siempre que sea posible medir niveles de tiocianato en sangre, ms an si existe insuficiencia renal y/o heptica. Produce intensa hipotensin si no se ajusta la dosis cuidadosamente, debiendo utilizarse en casos de shock cardiognico con sumo cuidado y siempre con monitorizacin hemodinmica y, habitualmente, asociado a dopamina. Baln de contrapulsacin intraartico (BCIA): Se trata de un mtodo de asistencia circulatoria en el que un catter con un baln de 40-50 cc, introducido en la aorta descendente, se rellena de helio en distole y se desinfla en sstole, de forma que aumenta la presin diastlica originando un llenado forzado de las arterias coronarias y cerebrales y un descenso de la presin diastlica final, con un efecto de succin o vaco al desinflarse bruscamente en sstole que origina un mejor vaciado del VI. Generalmente, logra la estabilizacin del enfermo en al menos 3 de cada 4 pacientes, pero slo mientras se mantiene la contrapulsacin. Es una tcnica de sostn para poco tiempo, no debiendo utilizarse en casos de enfermos con shock cardiognico terminal o shock de causa no corregible. Est contraindicado en casos de insuficiencia artica significativa, pacientes con ditesis hemorrgicas y/o trombocitopenia severa, as como en pacientes con arteriopata perifrica grave. Su indicacin principal es en aquellos casos de shock que no responden al tratamiento farmacolgico antes mencionado y que tengan una causa corregible, con objeto de mantener la situacin hemodinmica del paciente mientras se realiza el estudio etiolgico oportuno, o se procede a la correccin del defecto mecnico (rotura septal o de msculo papilar, angioplastia o ciruga de revascularizacin, etc.) o como puente para la realizacin de transplante cardaco. Los resultados del BCIA como nica alternativa teraputica en pacientes con shock cardiognico de cualquier etiologa son muy malos, debiendo utilizarse junto con drogas y de la forma ms precoz posible, pero siempre que existan posibilidades de correccin del proceso causante del shock.
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Otras formas de soporte circulatorio: En la actualidad se estn ensayando otras tcnicas de apoyo circulatorio mecnico que permitan la mejora hemodinmica del paciente de forma definitiva o temporal (hasta la correccin quirrgica o el transplante cardaco), pero estas tcnicas (oxigenador de membrana, ventrculos artificiales, etc.) deben considerarse como experimentales y, por tanto, de escaso inters en unas Guas de Prctica Clnica hasta que no se tengan estudios que demuestren la utilidad de su aplicacin.
EL ALTA DEL ENFERMO DE URGENCIAS Y UCI OBJETIVOS Transmitir mediante un documento convenientemente rellenado, todos y cada uno de los diagnsticos del enfermo, as como los tests y pruebas complementarias realizadas y los resultados del tratamiento efectuado, pauta de seguimiento y controles posteriores, etc. con objeto de lograr una informacin adecuada para el enfermo y el siguiente eslabn asistencial (Mdico de Familia, Cardilogo, etc.), de forma que se evite duplicar pruebas y test innecesariamente y situaciones de descontrol del cuadro del paciente. REQUISITOS
DEL DOCUMENTO DE ALTA
Sea cual sea el nivel en donde se procede al alta hospitalaria del enfermo (Urgencias, Cuidados Crticos, Cardiologa, Medicina Interna, etc.), el documento de alta del paciente con IC, de acuerdo a las recomendaciones de Codificacin de Diagnsticos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS, debe llevar claramente expresado: Diagnstico anatmico y funcional de IC. Grado funcional al alta. Fraccin de eyeccin al alta. Procedimientos diagnsticos e intervenciones que se han realizado. Procedimientos diagnsticos pendientes. Complicaciones de los procedimientos. Lista detallada de los cdigos de la IC y de las cardiopatas causales (con especial referencia a los distintos tipos de miocardiopatas). Adems, el documento de alta hospitalaria debe llevar incluido: Datos de filiacin habituales en toda Historia Clnica Motivo de ingreso en el Hospital. Diagnstico preciso al alta (diagnstico principal y secundarios). Antecedentes y factores de riesgo. Exploracin de ingreso resumida. Evolucin del proceso con detalles significativos de la exploracin al alta. Tratamiento farmacolgico recomendado. Normas dietticas y de rgimen de vida recomendados. Planificacin de revisiones, con especial detalle de niveles asistenciales a los que acudir para revisiones y en caso de descompensacin o agravamiento.
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IX. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDACA HOSPITALIZADO

INTRODUCCIN Un plan de cuidados estndar predice los cuidados genricos que sern necesarios para todos o para la mayora de los pacientes en una determinada situacin. La interaccin enfermera/paciente a partir de la valoracin inicial, permitir garantizar unos cuidados de Enfermera personalizados y empticos. (L. Carpenito). La Insuficiencia Cardaca (IC) es una complicacin grave, generalmente progresiva e irreversible, a la que estn expuestos la mayora de los pacientes cardacos y, en particular, los que padecen de enfermedad coronaria, hipertensin arterial, valvulopatas o miocardiopatas. Durante la ltima dcada se ha revelado como uno de los problemas de salud pblica de mayor envergadura, por su extraordinaria incidencia y su impacto social, econmico y, sobre todo, humano, ya que supone una grave limitacin de la calidad de vida del individuo que la padece. La IC y la cardiopata isqumica son las dos causas de ingreso hospitalario ms frecuentes en los Servicios de Cardiologa y/o Medicina Interna. Este Plan de cuidados estandarizado va dirigido a los pacientes y/o familiares de los mismos, ingresados en un rea de hospitalizacin de Cardiologa y/o Medicina Interna, ya se trate del primer ingreso por causa de una Insuficiencia Cardaca o bien por empeoramiento de una IC previamente diagnosticada. Los objetivos generales de este Plan son: El diagnstico y tratamiento de los problemas de salud, reales o potenciales, que presenten el paciente y/o su familia, derivados del diagnstico mdico de Insuficiencia Cardaca. La deteccin precoz de signos y sntomas para el control de las complicaciones mdicas y/o secundarias al tratamiento farmacolgico que dicha IC pudiera presentar durante su estancia en el Hospital. Planificar, ejecutar y evaluar las intervenciones enfermeras necesarias derivadas de la respuesta del paciente y/o familia al proceso de salud/ enfermedad. Planificar y proporcionar Educacin para la Salud al paciente y a su familia, adaptando sus actitudes y conocimientos para un adecuado manejo del rgimen teraputico personal y familiar, garantizando as la reinsercin del paciente a una vida lo ms activa posible.
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RESUMEN DEL PLAN DE CUIDADOS Diagnsticos de enfermera (segn taxonoma NANDA) La siguiente relacin incluye todos los posibles diagnsticos enfermeros que puede presentar el paciente con IC. Cada centro hospitalario, en funcin de la estancia media de que disponga para el proceso IC, podr tratar unos u otros. Muchos de ellos indican diferentes grados del mismo problema: Intolerancia a la actividad/Riesgo de intolerancia a la actividad. Otros pueden no ser trabajados como diagnsticos enfermeros en funcin del marco conceptual de Enfermera que se est aplicando en cada centro hospitalario. 6.5.2 Dficit de autocuidado: bao/higiene 6.5.4. Dficit de autocuidado: uso del WC 6.1.1.2. Intolerancia a la actividad 6.1.1.3. Riesgo de intolerancia a la actividad 1.3.1.4. Riesgo de estreimiento 1.2.1.1. Riesgo de infeccin 1.6.2.1.2.3. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea 5.2.1. Manejo inefectivo del rgimen teraputico personal 5.2.1.1. Incumplimiento del tratamiento 9.3.1. Ansiedad 5.2.4. Manejo efectivo del rgimen teraputico personal Problemas mdicos (codificadas segn CIE-9) En la siguiente relacin aparecen tanto las complicaciones potenciales, que pueden aparecer a consecuencia de la patologa IC, como los problemas interdependientes que el paciente puede presentar en el momento del ingreso hospitalario Insuficiencia Cardaca Aguda 428.1. 785.51. 444.22 459.0. 786.0 423.31. 564.0. Edema agudo de pulmn Shock Tromboembolismo pulmonar Hemorragia Dolor torcico Arritmias Estreimiento Diabetes mellitus Complicaciones del tratamiento con medicamentos: Solinitrina Dopamina
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Dobutamina IECAS Digitlicos Diurticos
Descripcin de los diagnsticos en enfermeros Los diagnsticos enfermeros se enuncian relacionando todos los posibles factores de riesgo, posibilitando la posterior aplicacin del Plan de una forma individual. Una intervencin de Enfermera es todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clnico que realiza un profesional de la Enfermera para favorecer un resultado esperado del paciente. Incluyen tanto cuidados directos como indirectos. Aparecen expresadas con la etiqueta y cdigo propuesto por la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIPE). Cada intervencin comprende una serie de acciones cuidadoras. En funcin de la estancia media estndar que se determine para el proceso, se identificarn en una fase posterior qu acciones se incluyen en cada intervencin, as como la frecuencia de su realizacin y cmo se realizan, garantizando la calidad de la actividad asistencial enfermera.
Cdigo NANDA: 652 Diagnstico enfermero: Dficit de autocuidados: Bao/higiene Factores relacionados: prescripcin de reposo prescripcin de sueroterapia, debilidad secundaria a disnea Resultado esperado: El paciente tendr cubiertas sus necesidades de aseo e higiene Cdigo CIPE: 1F1801 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Ayuda con los autocuidados Bao en cama Ayuda para bao en cama Ayuda para bao en aseo Vestir y desvestir Ayuda para higiene dental Ayuda para higiene de uas Ayuda para higiene del cabello Fomentar la participacin de los familiares/ paciente en los cuidados
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Cdigo NANDA: 654 Diagnstico enfermero: Dficit de autocuidado: uso del WC/ orinal Resultado esperado: El paciente tendr cubiertas sus necesidades de eliminacin Cdigo CIPE: 1F1804 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Ayuda con los autocuidados: aseo Facilitar cua Facilitar botella/ orinal Limpiar botella/ cua/ orinal despus de la eliminacin Acompaar al aseo para la eliminacin Disponer intimidad durante la eliminacin Facilitar la higiene perianal despus de la eliminacin
Cdigo NANDA: 6112 Diagnstico enfermero: Intolerancia a la actividad Factores relacionados: Prescripcin de reposo desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno Resultado esperado: El paciente mantendr niveles de actividad adecuados al grado de disfuncin que presente por su patologa Cdigo CIPE: 1 A0180 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Manejo o control de la energa Consultar con dietista como aumentar la ingesta de alimentos energticos Acostar y levantar con ayuda Ayuda para la deambulacin Limitar los estmulos ambientales limitar las visitas Favorecer el reposo: siesta Evitar la actividad inmediatamente despus de las comidas Ensear al paciente/ familia tcnicas para los autocuidados que minimicen el consumo de oxgeno (por pasos) Priorizar actividades para evitar el cansancio.
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Cdigo NANDA: 6113 Diagnstico enfermero: Riesgo de intolerancia a la actividad Factores de riesgo: Prescripcin de reposo desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno Resultado esperado: El paciente no presentar signos ni sntomas de intolerancia a la actividad Cdigo CIPE: 1 A0180 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Manejo o control de la energa Determinar las limitaciones fsicas del paciente Determinar las causas de la fatiga Vigilar la respuesta Cardiorrespiratoria a la actividad Controlar la respuesta de oxgeno del paciente a los autocuidados Informar al paciente sobre signos/ sntomas de fatiga que requieran una disminucin de la actividad Ayudar al paciente a identificar las tareas que puedan ser realizadas por un cuidador Ensear tcnicas de organizacin de actividades y gestin de tiempo
Cdigo NANDA: 1314 Diagnstico enfermero: Riesgo de estreimiento Factores de riesgo: Prescripcin de reposo Prescripcin de medicacin: dirurticos, bloqueantes de los canales de calcio Resultado esperado: El paciente mantendr su patrn de eliminacin previo al ingreso Cdigo CIPE: 1B0450 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Actuacin ante el estreimiento/ impactacin Comprobar movimientos intestinales Vigilar aparicin de signos y sntomas de estreimiento Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos si no est contraindicado Proporcionar una dieta rica en fibra si es posible Instruir al paciente y/o familia sobre la relacin entre dieta, ejercicio, ingesta de lquido y estreimiento Consultar con el mdico si aparece el estreimiento
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Cdigo NANDA: 1211 Diagnstico enfermero: Riesgo de infeccin Factores de riesgo: presencia de va venosa perifrica o central presencia de catter urinario Resultado esperado: El paciente no presentar signos o sntomas de flebitis y/o infeccin urinaria Cdigo CIPE: 1F1876 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Cuidados del catter: urinario Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado Lavar y aplicar antisptico en la zona drmica genital Cambiar el catter urinario segn protocolo de cada Hospital limpiar el catter urinario por fuera en el meato Vaciar/ cambiar la bolsa de drenaje en los intervalos previstos en cada centro Extraer el catter lo antes posible Cdigo CIPE: 2N4220 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Cuidados del catter central insertado perifricamente Informar al paciente del procedimiento a realizar Insertar el catter segn protocolo de cada centro Comprobacin por Rx de la colocacin correcta del catter Colocacin y cambio de apsito segn el protocolo de cada centro hospitario
Cdigo CIPE: 2H2440= 2N2440 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso o cuidados del catter venoso Mantener tcnica asptica Vigilancia de signos y sntomas de flebitis en el punto de insercin Cambio de va venosa si procede Cambio de apsito y sistemas de suero segn protocolo del Hospital
ANEXO 1
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Cdigo NANDA: 162123 Diagnstico enfermero: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Factores de riesgo: Sera deseable la aplicacin de una escala de valoracin de riesgo de lcera por presin UPP, que tuviera en consideracin estado nutricional, consciencia, movilidad, actividad, incontinencia. Este diagnstico se trabajara orientado al factor de mayor peso en la puntuacin total de la escala. Resultado esperado: El paciente no presentar UPP durante su estancia en el Hospital Cdigo CIPE: 2L3540 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Prevencin de lceras por presin Aplicar una Escala de Valoracin de riesgo de presentar UPP (NOVA 5) Observacin frecuente de las zonas de presin: talones, sacro, espalda Realizacin de cambios posturales Mantener una buena alineacin corporal Realizacin de masaje corporal parcial o total Uso de colchn antiescaras Uso de medidas de proteccin: taloneras, coderas, parches protectores Cuidado frecuente de la zona perianal si el paciente usa paal por incontinencia Aadir suplementos proteicos a la dieta si es posible
Cdigo NANDA: 931 Diagnstico enfermero: Ansiedad Factores relacionados: Cambio en el estado de salud Amenaza de muerte Cambio o amenaza de cambio en el funcionamiento del rol Cambio o amenaza de cambio en el estado econmico
Resultado esperado: El paciente ser capaz de identificar la fuente de ansiedad y establecer estrategias adecuadas para minimizarla
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Cdigo CIPE: 3Q4920 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Escucha activa Mostrar inters en el paciente Estar atento a mensajes no verbales del paciente eliminar los mensajes no verbales (ir con prisas) No minimizar sentimientos del paciente No ofrecer soluciones sencillas no hablar de problemas de uno mismo Cdigo CIPE: 3T5820 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Disminucin de la ansiedad Proporcionar informacin objetiva respecto diagnstico, tratamiento y pronstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las sensaciones que pueden experimentar durante el proceso Permanecer con el paciente Identificar al familiar cuya presencia pueda tranquilizar al paciente Ensear al paciente tcnicas de relajacin (respiracin profunda, distraccin, imaginacin simple dirigida, etc.)
Cdigo NANDA: 524 Diagnstico enfermero: Manejo eficaz del rgimen teraputico personal Resultado esperado: El paciente y/o su familia adquirirn los conocimientos necesarios para garantizar el autocuidado Cdigo CIPE: 3S5520 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Facilitar la enseanza Disponer de un ambiente que induzca al aprendizaje Comenzar la instruccin slo despus de que el paciente est dispuesto a aprender Ajustar la instruccin al nivel de conocimientos y comprensin del paciente Utilizar un lenguaje familiar Definir la terminologa que no sea familiar Relacionar el contenido nuevo con los contenidos anteriores Asegurar que la informacin proporcionada por los diferentes miembros del equipo de cuidados sea coherente Pedir al paciente que repita la instruccin dada para evaluar su comprensin
ANEXO 1
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Cdigo CIPE: 3S5602 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Enseanza: proceso de enfermedad La Insuficiencia Cardaca quiere decir que su corazn tiene menor capacidad para bombear la sangre Como por la sangre se transportan el oxgeno y los elementos necesarios para que las clulas de su cuerpo se alimenten y respiren, usted puede notar cansancio, sensacin de ahogo, hinchazn en los pies y orinar poco Puede estar causada por muchas enfermedades y en algunos casos no se conoce la causa Es una enfermedad crnica, no se cura, pero puede retrasarse su evolucin La HTA, el colesterol alto y la diabetes mellitus (DM) influyen en su evolucin SIGNOS DE CONSULTA AL MDICO: aumento de peso entre 1,5 a 2 kilos en una semana, cansancio o falta de aire al realizar alguna actividad habitual Cdigo CIPE: 3S5616 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Enseanza: procedimiento/ tratamiento El SAS ofrece un equipo interdisciplinar de profesionales que responde a sus necesidades de salud de forma coordinada integrado por: MDICO DE FAMILIA, que ser el coordinador de su situacin clnica, planificando sus visitas y consultas habituales MDICOS DE AE (Cardilogos, Internistas, Intensivistas), que le atendern durante su estancia en el Hospital, en CAR y en situaciones de urgencia ENFERMEROS: responsables tanto en AP como en AE de prestarle los cuidados necesarios para resolver sus problemas de salud y garantizar su insercin a una vida activa OTROS (Auxiliares de Enfermera. Personal del SCCU, Celadores, Trabajadores sociales, etc) La Insuficiencia Cardaca se diagnostica mediante Entrevista Rx de trax, ECG, Analtica, Ecocardiograma y Otras puebas: Cateterismo cardaco, Prueba de esfuerzo, Coronariografa Cdigo CIPE: 3S5618 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Enseanza: medicacin prescrita Respete horas, dosis Colabore con el mdico. Pueden necesitarse varias semanas para encontrar el medicamento y la dosis adecuada Algunos calmantes y medicamentos para la acidez disminuyen la accin de los medicamentos del corazn. Consulte con su mdico antes de tomarlos
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Debe aprender la forma y nombre de cada pastilla que toma, y para qu sirve. Lleve siempre una lista con la medicacin que est tomando, evitar prdidas de tiempo para una atencin de urgencia Comunique a su mdico la aparicin de efectos indeseables de la medicacin, pero no la deje ni cambie las dosis. Debe saber que la mayora de los INGRESOS HOSPITALARIOS se producen por ABANDONAR EL TRATAMIENTO Los medicamentos ms usados son: DIURTICOS, IECAS, DIGITLICOS Y BETABLOQUEANTES Cdigo CIPE: 3S5612 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Enseanza: actividad/ ejercicios prescritos: El ejercicio ayuda a disminuir los niveles de colesterol Debe dormir como mnimo 8 horas diarias Descansar de media a una hora diaria despus de la comidas. Es aconsejable no hacer ejercicio hasta 2 horas despus de las comidas Debe evitar los esfuerzos fsicos prolongados e intensos: el esfuerzo excesivo en la defecacin (use laxantes), cargar objetos pesados, empujar contra algo o tirar de algo Debe evitar el estrs Evitar la exposicin a t extremas: mucho fro o mucho calor Comenzar a trabajar y practicar deporte cuando lo indique su CARDILOGO. La prueba de esfuerzo ser determinante para decidir su vuelta al trabajo habitual. Recuerde, usted NO ES UN INVLIDO Los ejercicios ms indicados son: caminar, la bicicleta y la natacin Los paseos se harn por terreno llano, al aire libre si hace bueno, comenzando con 30 minutos y terminando con 2 horas. El comienzo y el final del ejercicio se harn siempre a ritmo ms lento CESAR EL EJERCICIO ANTE EL MS MNIMO SNTOMA DE DOLOR O FATIGA Cdigo CIPE: 3S5614 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Enseanza: dieta prescrita ALIMENTOS PROHIBIDOS: huevos (dos semana), productos lcteos (leche entera, queso fuerte, nata, mantequilla), carnes grasas, marisco, conservas, embutidos, vsceras, pats, foie-gras, salchichas, dulces ricos en chocolate, bollera industrial, helados, alimentos precocinados, patatas chips, cortezas ALIMENTOS RECOMENDADOS: vegetales, legumbres, frutas, carnes magras, aves (sin piel), pescados (azules), leche desnatada, aceite de oliva, maz o girasol, cereales tipo muesli (ideales para el estreimiento) Evite el uso de salsas Evite el consumo de sal: puede aliar las comidas con zumo de limn o condimentos variados Lea las etiquetas de las latas No consuma los alimentos enlatados que lleven un alto contenido en sodio (sal)
ANEXO 1
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Puede tomar un vaso de vino o una cerveza con las comidas Evite las copas Debe dejar de fumar Vigile su peso: use siempre la misma bscula, mida su peso por la maana al levantarse, despus de orinar y desnudo
Cdigo CIPE: 3S5624 Intervencin sugerida: Acciones cuidadoras Enseanza: sexualidad Consulte al personal sanitario cundo puede iniciar su actividad sexual sin peligro Intente adoptar posturas de menor esfuerzo No lleve a cabo actividad sexual despus de las comidas copiosas o tras situacin de ansiedad
Cdigo NANDA: 521 Diagnstico enfermero: Manejo ineficaz del rgimen teraputico personal Factores relacionados: Dficit de conocimientos (especificar) Complejidad del rgimen teraputico Falta de confianza en el rgimen y/o en el personal de cuidados Resultado esperado: El paciente y/o el cuidador principal ser capaz de explicar su rgimen teraputico y su grado de adherencia al mismo al alta hospitalaria Cdigo CIPE: 3R5240 Intervencin sugerida: Asesoramiento Cdigo CIPE: 4V6610 Intervencin sugerida: Identificacin de riesgos Cdigo CIPE: 3S5612 Intervencin sugerida: Enseanza: actividad/ ejercicios prescritos Cdigo CIPE: 3S5614
Los Diagnsticos Enfermeros MANEJO INEFICAZ DEL REGIMEN TERAPUTICO PERSONAL e INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO no suelen ser fciles de trabajar en periodos cortos de tiempo. No parece tampoco muy lgico que aparezcan en un PLAN DE CUIDADOS ESTNDARIZADO, pero los datos estadsticos indican que ms de la mitad de los ingresos hospitalarios de pacientes con IC son debidos al abandono voluntario del tratamiento. Por tanto, se incluye en este plan un abordaje inicial de estos problemas cuyo tratamiento ser continuado por la Enfermera de Atencin Primaria.
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Intervencin sugerida: Enseanza: dieta prescrita Cdigo CIPE: 3S5616 Intervencin sugerida: Enseanza: medicacin prescrita Cdigo CIPE: 3S5618 Intervencin sugerida: Enseanza: procedimiento/ tratamiento Cdigo CIPE: 3S5624 Intervencin sugerida: Enseanza: sexualidad Cdigo CIPE: 3S5602 Intervencin sugerida: Enseanza: proceso de enfermedad
Cdigo NANDA: 5211 Diagnstico enfermero: Incumplimiento del tratamiento Factores de riesgo: Es imprescindible identificar o especificar en cada caso individual el factor relacionado con el incumplimiento del tratamiento, ya que la consecucin o no del resultado esperado depende de la correcta identificacin del mismo. En el Plan de cuidados estndar podra dejarse el enunciado del problema abierto. Resultado esperado: El paciente expresar su voluntad de adhesin al rgimen teraputico prescrito Cdigo CIPE: 3 O4420 Intervencin sugerida: Acuerdo con el paciente Cdigo CIPE: 3 R5250 Intervencin sugerida: Apoyo en la toma de decisiones Cdigo CIPE: 3 O4470 Intervencin sugerida: Ayuda en la modificacin de s mismo Cdigo CIPE: 3 O4360 Intervencin sugerida: Modificacin de la conducta Cdigo CIPE: 3 O4480
ANEXO 1
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Intervencin sugerida: Fomento de la responsabilidad propia Cdigo CIPE: 3 O4410 Intervencin sugerida: Establecimiento de objetivos comunes Cdigo CIPE: 3 O4380 Intervencin sugerida: Establecer lmites Cdigo CIPE: 3 O44 Intervencin sugerida: Ayuda para dejar de fumar
Descripcin de los problemas mdicos Cdigo CIE-9 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente) Insuficiencia Cardaca aguda Cdigo CIPE: 2N4044 Intervencin sugerida Cuidados cardacos durante el episodio agudo: Observacin de signos y sntomas: disnea, ortopnea, taquipnea o fatiga Mantenimiento de posicin semisentado Reposo en cama Evaluacin del dolor torcico (intensidad, localizacin, radiacin, duracin, factores precipitantes y de alivio) Medicin de TA, FC y ritmo Auscultacin de sonidos cardacos auscultacin de pulmones Controlar el estado neurolgico Realizar ECG de 12 derivaciones diario Extraccin de sangre para control (CK, LDH, funcin renal, K) medir PVC si es indica Realizar gases arteriales si procede Mantener un ambiente inductor al descanso Establecer mtodos inmediatos y continuos para llamar al cuidador y que el paciente y la familia sepan que sern atendidos con rapidez Limitar la ingesta de caf y sal Instruir al paciente para evitar las actividades que puedan provocar la maniobra de Valsalva
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Cdigo CIE-9: 428.1 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente) Edema agudo de pulmn secundario a agravamiento de la patologa Cdigo CIPE: 2K3350 Intervencin sugerida Control y seguimiento respiratorio: Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones Observar si hay fatiga muscular diafragmtica Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire Anotar aparicin de tos y sus caractersticas Extraccin de gasometra arterial y valoracin de resultados Cdigo CIPE: 2K3320 Oxgenoterapia: Administracin de oxgeno y control de su eficacia Cdigo CIPE: 2N4120 Control de lquidos I: Pesar a diario Contar o pesar paales si procede Realizar balance hdrico si procede Realizar sondaje vesical si es preciso Monitorizar signos vitales: TA, FC Observar si aparecen signos de Retencin de lquidos: edemas, crepitantes, PVC elevada Administrar diurticos prescritos Consultar con el mdico si los sntomas de exceso de volumen de lquidos persisten o empeoran Administracin de opiceos si estn prescritos
Cdigo CIE-9: 785 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Shock secundario a agravamiento de la patologa de IC Cdigo CIPE: 2N4260 Intervencin sugerida: Prevencin del shock: Comprobar el estado circulatorio: presin sangunea, color y temperatura de la piel, sonidos cardacos, frecuencia y ritmo cardaco, presencia y calidad de los pulsos perifricos
ANEXO 1
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Observacin de signos precoces de shock cardiognico: disminucin de la diuresis, crepitantes en pulmones, taquicardia, confusin mental, sudacin fra, palidez Instruir al paciente y/o familia sobre los sntomas del shock inminente Cdigo CIPE: 2N4250 Actuacin ante al shock: Canalizar y mantener una va venosa de gran calibre Administracin de oxgeno o ventilacin mecnica si precisa Monitorizacin bsica: ECG, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, registro de TA y realizacin de sondaje vesical con dbito horario Extraccin de muestras sanguneas para (IONES, GASES, HEMOGRAMA, COAGULACIN...) Proteger ante los traumatismos colocar al paciente en una posicin estable
Cdigo CIE-9: 444 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Tromboembolismo secundario a patologa previa Cdigo CIPE: 2N4106 Intervencin sugerida Cuidados en el embolismo pulmonar: Observacin de signos y sntomas: disnea, dolor torcico, palidez, cianosis Extraer muestra para GASES si procede Favorecer una buena ventilacin: tos y respiracin profunda cada dos horas Administrar anticoagulantes si estn prescritos Instruir al paciente y la familia sobre su uso
Cdigo CIE-9: 459 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Hemorragia secundaria a la administracin de terapia anticoagulante Cdigo CIPE: 2N4010 Intervencin sugerida Precauciones con la hemorragia: Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar hemorragias Vigilar de cerca al paciente Control de estudios de coagulacin Control de signos vitales: TA Evitar inyecciones IM o subcutneos (SC)
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Evitar procedimientos invasivos Evitar estreimiento Instruir al paciente y/o la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas Realizar presin directa o vendaje de presin al retirar la va venosa
Cdigo CIE-9: 786 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Dolor torcico secundario a patologa y/o agravamiento Cdigo CIPE: 1E1400 Intervencin sugerida: Actuacin ante el dolor: Valoracin que incluya localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad, factores desencadenantes o de alivio Realizacin de ECG Toma de TA Cdigo CIPE: 2H2210 Intervencin sugerida: Administracin de analgsicos Cdigo CIPE: 2K3320 Intervencin sugerida: Oxgenoterapia: Administracin de oxgeno y control de su eficacia Cdigo CIPE: 2H2306 Intervencin sugerida: Administracin de medicacin tpica Administracin de NTG sublingual si se sospecha dolor anginoso
Cdigo CIE-9 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Arritmias secundarias al tratamiento de la patologa Cdigo CIPE: 2N4090 Intervencin sugerida: Actuacin ante la disrritmia Registro de las actividades asociadas a la aparicin de la disrritmia Registro de la duracin y frecuencia de la misma
ANEXO 1
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Valorar si aparecen asociados sncope o dolor torcico Realizacin de ECG diario como mnimo Conexin a un monitor cardaco o realizacin de tira de RITMO Monitorizacin de la TA Canalizacin de va venosa Realizar maniobras de SVB e iniciar SVA (UCI)
Cdigo CIE-9: 564 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Estreimiento secundario a inmovilidad y/o prescripcin de frmacos Cdigo CIPE: 1B0450 Intervencin sugerida: Actuacin ante el estreimiento/impactacin Comprobar movimientos intestinales Vigilar aparicin de signos y sntomas de estreimiento Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos si no est contraindicado Proporcionar una dieta rica en fibra si es posible Instruir al paciente y/o familia sobre la relacin entre dieta, ejercicio, ingesta de lquido y estreimiento Administracin de laxantes prescritos Instruir al paciente y/o familia sobre el uso correcto de laxantes Cdigo CIPE: 1B0420 Intervencin sugerida: Irrigacin intestinal Administracin de sustancias con accin laxante en el tracto gastrointestinal inferior
Cdigo CIE-9 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Diabetes mellitus Cdigo CIPE: 2G2120 Intervencin sugerida Actuacin ante la hiperglucemia Observacin de signos y sntomas Control de glucemia capilar DTT Administracin de insulina o antidiabeticos orales (ADO) segn prescripcin Proporcionar dieta adecuada
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Instruir al paciente y/o familia sobre la importancia del adecuado control de la diabetes para su enfermedad Facilitar el seguimiento del rgimen de dieta y ejercicio mediante consejos individualizados
Cdigo CIE-9 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Complicaciones derivadas de la administracin de SOLINITRINA Acciones sugeridas: Control de TA, FC y ritmo cardaco c/8 horas Vigilar la aparicin de signos o sntomas de tolerancia en perfusiones de SLN superiores a 48 horas: reaparicin del dolor Si hipotensin severa, avisar al mdico responsable Si cefalea, administrar analgesia prescrita y si no lo est, consultar con mdico responsable
Cdigo CIE-9 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Complicaciones derivadas de la administracin de DOBUTAMINA O DOPAMINA (SLN) Acciones sugeridas Control de TA y FC c/8 horas Medir diuresis c/8 horas Si aparece oliguria, hipotensin, taquicardia y/o arritmias, contactar con el mdico responsable
Cdigo CIE-9 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Complicaciones derivadas de la administracin de IECAS Acciones sugeridas: Medir TA a la hora de la administracin de la primera dosis del IECA prescrito. Si hipotensin, consultar con el mdico responsable Seguir midiendo TA c/8 horas al menos los dos das siguientes a la prescripcin del IECA. Si persiste la hipotensin consultar con el mdico
ANEXO 1
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Cdigo CIE-9 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Complicaciones derivadas de la administracin de Digoxina Acciones sugeridas Vigilar la aparicin de signos/ sntomas de intoxicacin digitlica: cefalea, naseas o trastornos de la visin Extraccin de muestra de sangre para determinacin de niveles de digoxina en sangre Valoracin del resultado de la analtica Comunicacin al mdico responsable
Cdigo CIE-9 Problema mdico (Complicacin potencial/ Problema interdependiente): Complicaciones derivadas de la administracin de DIURTICOS Acciones sugeridas Vigilar la aparicin de signos/ sntomas de HIPOPOTASEMIA: calambres musculares Realizacin de balance hdrico Si el estado clnico del paciente lo permite preguntar sobre la toma del diurtico por la noche, para facilitar el descanso nocturno
Intervenciones asoaciadas a este plan de cuidados: Estas intervenciones comprenden el conjunto de acciones que el personal de Enfermera realiza como consecuencia del ingreso del paciente en una unidad de hospitalizacin 6Y7310 Cuidados de Enfermera al ingreso: incluye realizacin de valoracin de Enfermera 6Y7370 Planificacin del alta: evaluacin del Plan de cuidados 6b7960 Intercambio de informacin de cuidados: elaboracin de informe de valoracin al alta de Enfermera (IVAE) 6b7980: Informe de incidentes 6b8140: Informe de turnos 6b8060: Transcripcin de rdenes 6b8100: Derivacin Para garantizar la calidad y la continuidad de cuidados entre distintos niveles del proceso asistencial, es preciso que la Historia de Salud del paciente incluya documentacin enfermera unificada y homologada. Dicha documentacin estara compuesta por: Valoracin inicial de Enfermera Informe de valoracin al alta de Enfermera
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Planificacin de cuidados Seguimiento y evolucin Grfica de Enfermera Hoja de vuelque de tratamiento Informe de valoracin de Enfermera al alta Intervenciones derivadas de la prescripcin mdica 6 a7680: Asistencia en el examen mdico 6 a7710: Apoyo mdico 2H2300: Administracin de medicacin 2H2304: Administracin de medicacin: oral 2H2305: Administracin de medicacin: parenteral 2N4190: Puncin intravenosa 2N4200: Terapia intravenosa 2N4232: Flebotoma- muestra de sangre arterial 2N4238: Flebotoma- muestra de sangre venosa 1B0580: Sondaje vesical
Consideraciones finales El anterior Plan de cuidados gua debe entenderse como una propuesta, nunca como una imposicin. Cada centro hospitalario debe adaptar dicho Plan y trabajar los Diagnsticos Enfermeros (DE) y los Problemas Interdependientes (PI) que los pacientes que atienden presentan normalmente. S sera interesante que la terminologa de cada Plan para la IC de los distintos hospitales sea la misma: DE expresados segn NANDA 2000/01 y PI expresados segn CIE 9. En cuanto a las acciones cuidadoras, resulta complicado pedir que se expresen en funcin de la Clasificacin de la NIPE, toda vez que se trata de un proyecto en fase de desarrollo. Sin embargo, las acciones cuidadoras s deben ser expresadas en trminos concretos (cundo, cmo, por quin, cuntas veces) No debemos olvidar que un Plan de cuidados debe actualizarse y revisarse para garantizar la mejor evidencia cientfico- tcnica disponible. El Plan de cuidados debe estar "vivo y resultar lo ms operativo posible. Es interesante disponer de una hoja soporte u hoja resumen del Plan. El anterior Plan de cuidados es de aplicacin a pacientes diagnosticados de IC que estn ingresados en una unidad de hospitalizacin, ya sea de Cardiologa o de Medicina Interna. No creemos operativo el desarrollo de un Plan de cuidados especfico para el paciente con IC en UCI, toda vez que la UCI atiende a pacientes cardacos con mltiples patologas: si todos ellos tuvieran un PCE, el Enfermero de UCI tendra que manejar un nmero tan enorme de planes que le resultara imposible. Debemos considerar tambin que en el desarrollo habitual de su trabajo en UCI, el Enfermero realiza fundamentalmente acciones cuidadoras delegadas (90%), destinadas al control de los PI o CP (complicaciones potenciales) que el paciente presenta. Parece lgico pensar que resulta mucho ms operativo trabajar con protocolos consensuados o vas clnicas.
ANEXO 1
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Por lo que respecta a la Enfermera en Atencin Primaria, el anterior PCE puede ser adaptado y utilizado para el control ambulatorio del paciente con IC, destacando aquellos DE con mayor frecuencia de aparicin en los pacientes ambulatorios, ya destacados anteriormente. Es necesario que la Enfermera de AP utilice metodologa cientfica en su trabajo habitual (el Proceso de Atencin de Enfermera), garantizando una atencin personalizada y basada en la evidencia a sus clientes potenciales y asumiendo de esta manera un papel fundamental en la promocin de la salud (prevencin).
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X. TELEMEDICINA EN INSUFICIENCIA CARDACA

La telemedicina puede ayudar actualmente al seguimiento de los enfermos con Insuficiencia Cardaca. Posibilita mantener un control de ellos, sin que nadie tenga que realizar ningn tipo de desplazamiento. Permite un estrecho contacto entre el Enfermero de la Consulta de Alta Resolucin de Insuficiencia Cardaca y del Centro de Salud, Mdico de Familia y Especialista, conocer pormenorizadamente la evolucin de cada uno de los enfermos de la zona, y detectar y actuar precozmente sobre posibles descompensaciones as como sobre sus causas. La prioridad sera incluir en programa de telemedicina: 1. Consulta de una Urgencia en Insuficiencia Cardaca 2. Diagnstico inicial y seguimiento de pacientes que habiten en poblaciones asiladas o que padezcan incapacidad fsica. 3. Pacientes en tratamientos de difcil control, por ejemplo betabloqueantes, que pueden empeorar su grado funcional inicialmente. 4. Interpretacin de ECG a travs del circuito de EPES. 5. Programas de educacin sanitaria a un grupo de pacientes. Como requisito habra que establecer por los Hospitales y Centros de Salud un horario para consulta de telemedicina en Insuficiencia Cardaca.
ANEXO 1
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XI. CONSEJOS PARA EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDACA
El corazn es el rgano encargado de bombear sangre y proporcionar oxgeno y diferentes nutrientes al resto del cuerpo. La Insuficiencia Cardaca es un conjunto de enfermedades cuya caracterstica comn es que el corazn tiene menos capacidad para impulsar la sangre. Por ello el paciente, al no disponer de oxgeno y sustancias nutritivas suficientes, podr notar sensacin de falta de aire y de cansancio al realizar pequeos esfuerzos, tales como subir escaleras o cargar pesos moderados. Las causas ms comunes de Insuficiencia Cardaca son las siguientes: Enfermedades de las arterias coronarias. Alteraciones del msculo cardaco. Hipertensin arterial. Enfermedades de las vlvulas cardacas. En ocasiones, resulta imposible identificar la causa de la Insuficiencia Cardaca. Los sntomas ms comunes de Insuficiencia Cardaca son: dificultad para respirar al realizar esfuerzos o, de aparicin nocturna, tos seca y frecuente cuando el paciente est acostado, hinchazn de las piernas, debilidad, cansancio fcil, mareos y palpitaciones. En presencia de enfermedad de las coronarias, es frecuente la aparicin de dolor en el pecho. El mdico diagnostica la Insuficiencia Cardaca mediante una entrevista, una exploracin fsica y unas pruebas complementarias bsicas, que suelen incluir radiografa de trax, electrocardiograma y analtica. Con frecuencia, solicitar una ecocardiografa, que es una prueba que no presenta riesgos y que, mediante imgenes, muestra la funcin global del corazn, y el estado de sus vlvulas y del msculo cardaco. En casos seleccionados, si se precisa la evaluacin de las coronarias, cabe recomendar la realizacin de una prueba de esfuerzo o una coronariografa. SOBRE SU EQUIPO MDICO El Sistema Sanitario Pblico Andaluz ofrece a los pacientes con Insuficiencia Cardaca un grupo de profesionales que, de forma coordinada, trabajan para responder a sus necesidades, y que intervendrn en el cuidado de las diferentes etapas de su enfermedad: 1. Mdico de Familia: ser el coordinador de su situacin clnica, planificando sus vistas, consultas y pruebas complementarias bsicas.
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2. Mdicos de Atencin Especializada: Cardilogos, Internistas, Intensivistas; podrn atenderle en su Hospital y en Consultas de Atencin Especializada cuando sean derivados por su mdico, en situacin de urgencia u hospitalizacin. 3. Enfermeras: participarn en un Plan de cuidados y de educacin sanitaria, tanto hospitalario como de consultas. 4. Personal de atencin al usuario: resolvern sus dudas sobre citaciones y realizacin de pruebas complementarias. 5. Otros profesionales de la salud: Trabajadores Sociales, Dietistas, Farmacuticos, Rehabilitadores; pueden intervenir en funcin de sus necesidades. SOBRE LOS MEDICAMENTOS Mdico y paciente deben colaborar para encontrar el mejor rgimen teraputico. Los beneficios de la medicacin pueden perderse si no se utilizan los medicamentos a las dosis correctas, y si no van acompaados de unas normas dietticas adecuadas. Los mdicos pueden tardar varias semanas en encontrar los medicamentos y las dosis que son tiles en cada caso, y el paciente debe cooperar en ello y respetar las indicaciones que reciba al respecto (dosis, horas en que se debe tomarlas, etc.); los beneficios obtenidos sern mayores si se siguen escrupulosamente tales indicaciones. En ocasiones, algunos medicamentos como los antiinflamatorios, anticidos o analgsicos utilizados sin receta, pueden interferir en la medicacin para la Insuficiencia Cardaca; consulte a los profesionales de la salud sobre posibles interacciones. Debe usted tener claro qu medicamentos tomar a diario y cul es la apariencia de cada pastilla, anotando los que ya ha tomado y pidiendo consejo ante cualquier duda a sus profesionales de la salud. Pregunte sobre efectos secundarios e interacciones, y lleve siempre una lista de los medicamentos y las dosis que toma; esta informacin es muy til en caso de atencin en Urgencias o en Consulta. Debe usted saber que el mayor nmero de reingresos hospitalarios se produce a causa de que el tratamiento no se realiza adecuadamente. La aparicin de efectos secundarios debe comunicarse de manera inmediata a sus profesionales de la salud; no abandone por su cuenta la medicacin, su mdico puede encontrar otras alternativas, modificando las dosis o aadiendo otros medicamentos nuevos. Los medicamentos que se emplean con ms frecuencia en la Insuficiencia Cardaca son los siguientes: Diurticos Se utilizan para eliminar el exceso de lquidos que queda retenido en diversas partes del cuerpo, por el insuficiente bombeo de sangre.
ANEXO 1
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Al hacer que orine con ms frecuencia, se eliminan los lquidos que se acumulan en los pulmones y que le producen sensacin de falta de aire, y tambin disminuyen los lquidos de los tobillos y del abdomen. El uso prolongado de diurticos puede provocar una prdida de potasio, por lo que, en general, y si la funcin del rin es normal, es probable que su mdico le recomiende tomar alimentos que compensen tal prdida, como los zumos de naranja o el pltano. Los diurticos pueden desencadenar calambres, mareos, o aumento del cido rico. Si esto ocurre, su mdico probablemente le pedir un anlisis. El orinar con frecuencia es molesto, pero consecuencia directa del tratamiento farmacolgico. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Permiten que el corazn se contraiga con mayor eficacia, aumentando la supervivencia en los pacientes cuyos corazones tienen disminuida la contractilidad. Los efectos de esta medicacin pueden ser evidentes al transcurrir varias semanas. En raras ocasiones pueden producir tos, mareo, alteracin de la funcin renal o alteraciones en la piel. Digitlicos Aumentan la potencia contrctil del corazn y son muy tiles en caso de arritmia, evitando reingresos y mejorando los sntomas. En ocasiones, especialmente en pacientes de mayor edad, se pueden acumular y producir efectos indeseables como nuseas, prdida del apetito, visin alterada, confusin mental, descenso excesivo de la frecuencia a la que late su corazn o palpitaciones. Es importante que comunique a su mdico cualquiera de estos sntomas. Betabloqueantes Hacen que el corazn disminuya la frecuencia de los latidos, mejoran la tolerancia al esfuerzo y su uso disminuye los reingresos y la mortalidad en algunos grupos de pacientes. Su utilizacin exige un control clnico frecuente, por la posible aparicin de efectos secundarios que su mdico puede controlar, modificando dosis o aumentando el tratamiento diurtico. SOBRE LA DIETA Si usted es un paciente con Insuficiencia Cardaca, debe vigilar su alimentacin. La sal puede producir acumulacin de lquidos, aumento de la dificultad para respirar e hinchazn de los pies y abdomen. Debe prestar atencin a los alimentos que son ricos en sodio, por ejemplo los embutidos y alimentos enlatados. Compruebe los contenidos de sodio en las eti-
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quetas. Disminuya el consumo de sal, eliminando la sal aadida a los alimentos y evite el consumo de los alimentos que ms concentracin de sal tengan en su composicin. Debe reducir el consumo de alcohol a un vaso de vino al da. Vigile su peso; si excede de 1,5 a 2 Kg desde su ltima visita al mdico, esto puede ser un sntoma de descompensacin de su Insuficiencia Cardaca, y es posible que precise incrementar el tratamiento diurtico. SOBRE LA ACTIVIDAD DIARIA Cuando un paciente sufre Insuficiencia Cardaca tendr que cambiar su estilo de vida, desarrollando una serie de hbitos para potenciar su salud. No dude en comentar con sus profesionales de la salud aquellas cuestiones que puedan afectar a su calidad de vida, tales como actividades que puede realizar, tanto laborales como recreativas, y aspectos relativos a su vida sexual. Conozca qu actividad fsica es la adecuada a su grado de Insuficiencia Cardaca; andar a diario, dentro de sus posibilidades, puede serle de utilidad; comntelo con su mdico. Vacnese contra la gripe todos los aos y una vez contra el neumococo. No fume ni consuma productos txicos. Elimine o reduzca el consumo de bebidas alcohlicas. Consulte ante cualquier enfermedad intercurrente. Evite cambios bruscos de temperatura y el contacto con infecciones. Extreme las medidas higinicas. Busque el apoyo de su equipo de salud, familia y personas de confianza para tomar las decisiones que afecten a sus cambios de estilo de vida. Puede usted precisar ayuda para tomar correctamente la medicacin, comprar y preparar alimentos, y acudir a las visitas mdicas o de Enfermera. Recuerde: 1. Vigile su estado de salud. 2. Comunique cualquier cambio en sus sntomas. 3. Tome los medicamentos como se le indique. Informe sobre los efectos secundarios. 4. Haga la dieta que se le indique. 5. Notifique los cambios bruscos de peso. 6. Pregunte sobre posibles cambios en su estilo de vida.
ANEXO 1
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XII. ATENCIN DOMICILIARIA EN INSUFICIENCIA CARDACA
Vas de entrada: Solicitud directa del paciente o familiar (aviso domiciliario) Continuidad asistencial (alta hospitalaria con continuidad de cuidados) Desde la propia consulta (captacin oportunista) La visita deber realizarse siempre antes de las 24 horas Contenidos de la visita: Anamnesis: Valoracin de desencadenantes Incumplimiento teraputico Infecciones HTA Iatrogenia (aines, efectos adversos) Angina Arritmias Exploracin fsica: Incluye valoracin de: Disnea (alarma: disnea paroxstica nocturna y ortopnea) Ingurgitacin yugular Estertores hmedos Tercer ruido Tensin arterial Frecuencia cardaca Reflujo hepatoyugular Peso y edemas Plan de actuacin: Si existen criterios de ingreso, (Gua de Prctica Clnica) se realizar. Tratamiento farmacolgico segn situacin patolgica y gua teraputica Plan de cuidados: Identificacin de cuidador Establecer control de: Sal Peso
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Establecer control de los factores de riesgo: HTA Dislipemia Diabetes Ingesta de alcohol Tabaquismo Establecimiento de un rgimen de visitas mientras dure la incapacidad para el desplazamiento. Deber realizarse al menos una visita mensual por Mdico y/o Enfermera. La primera visita la realizar siempre el Mdico y al menos cada seis meses. Vas de salida: Ingreso hospitalario xitus Recuperacin de la movilidad
ANEXO 1
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ANEXO 2
GLOSARIO
A. riesgo AAS ADO AE AINE AP ARAII AV AVD BB BCIA BETAB. BQ BRIHH C. CAE CAPTOP CAR CCSS CF CIPE CMBD DCCU DE DEA Diag. DM DPN DU EAP EAPc ECG ECO EEF EPES EPOC Eval. FA FC FE GPC H HFSA HMG CoA reductasa Ht Cl Alto riesgo cido acetil saliclico Antidiabticos orales Atencin especializada Antiinflamatorio no esteroideo Atencin primaria Antagonista de los receptores de la angiotensina II Aurculo-ventricular Actividad de la vida diaria Betabloqueantes Baln de contrapulsacin intraartico Betabloqueantes Bioqumica Bloqueo de rama izquierda del Haz de Hiss Cardiopata Consulta de atencin especializada Captopril Consulta de alta resolucin Centros de salud Clase funcional Clasificacin de intervenciones de enfermera Conjunto mnimo bsico de datos Dispositivos de cuidados crticos y urgencias Diagnstico de enfermeros Desfibriladores externos automticos Diagnstico Diabetes miellitus Disea paroxstica nocturna Dispositivos de urgencias Edema agudo de pulmn Edema agudo de pulmn cardiognico Electrocardiograma Ecocardiograma Electrofisiologa Empresa pblica de emergencias sanitarias Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Evaluacin Fibrilacin auricular Frecuencia cardiaca Fraccin de eyeccin Gua de prctica clnica Historia Quitar esta abreviatura del documento Hidroxi-metil-glutaril coenzima A reductasa Historia clnica
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I.R.A. IAM IC ICC ICT IECA IM IRCA IV IVAE LEE LEM OMS PAD PCE PCP PI PVC PVC R3 R4 RCP Reflujo H-Y RI Rx S. S.U.C.C. SAS SAU SC SEC SLN SVA SVB TA TAs Tlf Tto UPP V. dcho VI
Insuficiencia respiratoria aguda Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca congestiva ndice cardiotorcico Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Intramuscular Insuficiencia renal crnica agudizada Intravenosos Informe de valoracin al alta de enfermera Libre de especialista Libre eleccin de mdico Organizacin Mundial de la Salud Presin auricular derecha Plan de cuidados estandarizados Presin capilar pulmonar Problemas interdependientes Presin venosa central Presin venosa central Tercer tono 4 tono Resucitacin cardiopulmonar Reflujo hepato-yugular Rama izquierda Radiografa Servicio Servicios de urgencias y cuidados crticos Servico andaluz de salud Servicio de atencin al usuario Subcutnea Sociedad espaola de cardiologa Solinitrina Soporte vital avanzado Soporte vital bsico Tensin arterial Tensin arterial sistlica Telfono Tratamiento lceras por presin Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo
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PROCESO PROCESO ASISTENCIAL ASISTENCIAL INTEGRADO INTEGRADO

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

DEFINICIN GLOBAL INTRODUCCIN

Alta por tratamiento etiolgico eficaz. Derivacin a Unidad de Transplante cardaco.

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

DESTINATARIOS INTRODUCCIN OBJETIVOS

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

Objetivos y Flujos de Salida. Caractersticas de Calidad

CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).

FLUJOS DE SALIDA: EDUCACIN SANITARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD (especficas del proceso).

CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).

FLUJOS DE SALIDA: COMUNICACIN Y TRATO CARACTERSTICAS DE CALIDAD (especficas del proceso).

CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).

FLUJOS DE SALIDA: SEGUIMIENTO ASISTENCIAL CARACTERSTICAS DE CALIDAD (especficas del proceso).

CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).

FLUJOS DE SALIDA: COMUNICACIN Y TRATO CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

CARACTERSTICAS DE CALIDAD (comunes a otros procesos).

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

Profesionales, Actividades y Caractersticas de Calidad

Recepcin, traslado de pacientes

Registro de datos de filiacin

Correcta identificacin de pacientes. Registro informatizado de datos.

Realizacin ECG Administracin frmacos

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

Ubicacin y traslado paciente

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

Identificacin de pacientes asintomticos

Confirmacin diagnstica / descartar patologa asociada

Informacin y Educacin para la Salud

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

Manejo del paciente en UCI

Informacin actualizada sobre facultativos, horarios, ubicacin de consultas.

Entrada en: Servicio de cuidados crticos y urgencias hospitalarias (SCCU-H)

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS CONOCIMIENTOS

C-0167 C-0173 C-0168 C-0180 C-0069 C-0082

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMEROS CONOCIMIENTOS

C-0181 C-0085 C-0171 C-0077 C-0165

C-0174 C-0082 C-0060 C-0023

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

PROCESO INSUFICIENCIA CARDACA

Recursos y Caractersticas Generales. Requisitos

Mdico de Familia, Celador, Enfermero de AP, Trabajador Social, personal de la UAU.

Formacin especfica en IC Tiempo mnimo de atencin.

Mdico de Familia, Enfermero, Celador

REQUISITOS Centralizado con Intranet y telemedicina.

Canales de ECG, presin no invasiva, pulsioxmetro, frecuencia respiratoria.

Mantenimiento y reposicin de material.

Acceso a almacenes en todos los niveles.