. Disnea: Manifestacin que puede ser de origen circulatorio o respiratorio y que se encuentra a medio camino entre sntoma y signo.

3.1. Definicin: - Percepcin de un aumento del trabajo respiratorio - Sensacin subjetiva de dificultad al respirar - Sensacin de necesidad de aire - nsia de aire - Respiracin entrecortada. La disnea se debe al aumento del trabajo respiratorio, que puede tener muchas causas: aumento de la resistencia al flujo areo, trastornos de la mecnica respiratoria, aumento de lso estmulos del centro respiratorio, etc. En la insuficiencia cardaca el factor ms importante es el aumento del contenido lquido intersticial pulmonar, a causa de la hipertensin de aurcula izquierda, lo que produce un aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio. Adems, en casos ms avanzados puede haber compromiso de las masas musculares intercostales y disminucin del flujo sanguneo muscular, el que produce agotamiento muscular precoz. Habitualmente no se observa dficit de la saturacin de oxgeno y solamente discretos grados de hiperventilacin. 3.2. Causas: - Aumento del contenido sanguneo de los capilares pulmonares (por una fallida en el sistema circulatorio se acumula sangre en los capilares pulmonares y esto provoca una disminucin de la distensibilidad y produce disnea). - Disminucin de la distensibilidad pulmonar. - Hipoxmia (como a mecanismo compensador delante de una hipoxmia se aumenta la frecuencia respiratoria produciendo disnea por aumento del aporte de oxgeno). 3.3. Tipos: (hay 4 grados de dsnea)

Disnea de esfuerzo: Es un sntoma comn de la insuficiencia cardaca congestiva y tambin de la neumopata crnica. Se habla de disnea de pequeos, medianos o grandes esfuerzos. Se ha de tener en cuenta que segn el esfuerzo puede ser fisiolgica ya que es una respuesta de compensacin. Disnea de reposo o ortopnea: Cuando el grado de disnea es tan elevado que ni el reposo la soluciona. La ortopnea es la aparicin de disnea en decbito dorsal. es caracterstica en la disnea de origen cardaco que cuando el paciente cardipata est estirado en la cama, a causa de la acumulacin de sangre en los capilares pulmonares, aparece disnea. Para combatirla es comn que el paciente vaya aumentando el nmero de cojines para estar ms inclinado y no ahogarse tanto.

Disnea sbita: Tambin llamadas no progresivas como la causada por una embolia pulmonar aguda. Disnea paroxstica nocturna: Es un grado elevado de disnea de reposo. Es especfica de la insuficiencia cardaca izquierda. Llega un momento en que la hipertensin capilar pulmonar es tan grande que el paciente se despierta bruscamente con la sensacin aguda de dificultad respiratoria y se ha de incorporar. Esto es normalmente el paso previo a la patologa mas grave de la insuficiencia cardaca que es el edema agudo de pulmn. - Tambin puede presentarse disnea en el sndrome de hiperventilacin secundaria a la ansiedad o en otras patologas como el asma. - La respiracin de Cheyne-Stokes es un tipo de arritmia respiratoria caracterizada por periodos alternantes de apnea y de hiperapnea. El paciente va aumentando la frecuencia respiratoria hasta que hace una apnea y seguidamente vuelve a recuperar un aumento progresivo de la FR. Es caracterstica de la insuficiencia cardaca izquierda (tambin se da cuando hay una lesin bulbar del centro de la respiracin).

DISNEA I . I N T R O D U C C I N EL PACIENTE CON DISNEA La disnea es un sntoma definido como falta de aliento, dificultad subjetiva pararespirar o sufrimiento respiratorio, asociado con enfermedad cardiaca o pulmonar,causas metablicas y fisiolgicas.Factores psquicos y culturales pueden determinar le reacci n a la disnea, y elcontexto en el cual ocurre tambin impacta en su percepcin.Se sugiere que la disnea sea un trmino usado para caracterizar la experiencias u b j e t i v a d e d i s c o n f o r t r e s p i r a t o r i o q u e c o n s i s t e n e n d i s t i n t a s s e n s a c i o n e s cuantitativas que varan en intensidad. La experiencia deriva de interacciones entremltiples factores psicolgicos, sociolgicos, fisiolgicos y medioambientales yque pueden inducir secundarias respuestas fsicas y conductualesPosibles definiciones: Respiracin corta o literalmente respiracin difcil. Dificultad subjetiva de sufrimiento respiratorio.Posibles definiciones del paciente: Me ahogo No me entra el aire Tengo una sensacin agobiante Estoy cansado Tengo opresin en el pecho Tengo cansancio en el pecho Control del ciclo respiratorio: El patrn respiratorio esta controlado por mecanismos centrales y perifricos que pueden aumentar la ventilacin de acuerdo a las necesidades metablicas.L a a c t i v i d a d m o t o r a r e s p i r a t o r i a e m a n a d e n e u r o n a s u b i c a d a s e n e l t r o n c o enceflico, recibiendo descargas eferentes de los msculos respiratorios qu e expanden la pared torcica, insuflan los pulmones y producen la ventilacin.La ventilacin regula las tensiones de oxigeno, dixido de carbono e hidrogenionesen sangre y tejidos perifricos. La presencia de

quimiorreceptores en sangre ycerebro tanto como mecanoreceptores en la va area, pulmones y pared torcicaestn involucrados en la regulacin automtica de la respiracin. Cambios en laP C O 2 y P O 2 s o n c e n s a d o s p o r q u i m i o r r e c e p t o r e s c e n t r a l e s ( m e d u l a r e s ) y p erifricos (carotideos y articos) y son transmitidos a centros respiratorios paramantener una homeostasis.Los impulsos aferentes de receptores vagales en la va area y pulmonar, tambininfluyen en el patrn y nivel respiratorio, al igual que el diafragma, que contienerganos tendinosos con influencia en la actividad respiratoria central.T o d o e s t e c o m p l e j o m e c a n i s m o p e r m i t e l a r e g u l a c i n d e l p a t r n y r i t m o respiratorio, y la compensacin ante cambios de la funcin muscular respiratoria osistema de impedancia ventilatoria.Cuando hay cambios en la presin respiratoria, flujo areo o anormalidad pulmonar y/o pared torcica que no pueden ser compensados por el comando motor central,se percibe como disnea. Esta explicacin fue inicialmente introducida por Campbellen 1960 con la teora de una inapropiada longitud-tensin, pero luego se generalizincluyendo la informacin que tambin proviene de los msculos respiratorios yreceptores perifricos y se acept el trmino de proceso neuromecnico .Es necesario evaluar la frecuencia respiratoria, que normalmente es de 15 a 20 respiraciones por minuto. El aumento de la frecuencia se denomina taquipnea, que puede asociarse o no a disnea, y su disminucin bradipnea. Es necesario precisar el tiempo respiratorio en que ocurren, puest o q u e frecuentemente las bradipneas suelen corresponder a una espiracin prolongada ysibilante como en el caso del asma. En otros casos comprometen la inspiracin, correspondiendo a patologas larngeas o respiratorias altas. El carcter superficial oamplio de respiracin permite hablar de polipnea o hipernea ( a u m e n t o d e l a amplitud) o de hipopnea ( su disminucin).La ortopnea es la disnea en la posicin horizontal.La platipnea es la disnea que se alivia con la posicin horizontal.

CONSIDERAR EL INICIO:a . A g u d o o s b i t o : lo que lleva a consultas de emergencias: ej. Neumotrax, asma,neumona, bronquiolitis, etc. b . C r n i c o o progresivo : los pacientes con patologa respiratoria crnica sonfrecuentemente limitados en sus actividades por la disnea, con alteraciones en lacalidad de vida. LA ANAMNESIS Y LA EVALUACIN CLNICA SON FUNDAMENTALESPARA DIFERENCIAR: Disnea funcional: 20% de los casos de disnea crnica, asociada con estrs yansiedad. Los pacientes la describen como la imposibilidad de hacer unarespiracin profunda, muestran disnea espontneamente, durante el reposo yno en ejercicio. Se puede asociar con debilidad, opresin torcica, espasmosmusculares,

vrtigo, palpitaciones.E l d i a g n o s t i c o r e q u i e r e d e s c a r t a r l a p a t o l o g a o r g n i c a y / o h a c e r e l diagnstico positivo de una afeccin psquica. Disnea de causa orgnica. Ms difcil de explicar, se quedan sin aliento, enla representacin demostraran hiperpnea. Siempre se presenta durante elejercicio.En la prctica la disnea aguda se clasifica etiolgicamente en 4 grandes grupos:1.Compromiso torcico respiratorio o cardaco2.Estado de shock e insuficiencia respiratoria3 . A c i d o s i s m e t a b l i c a 4 . C o m p r o m i s o n e u r o l g i c o o c e n t r a l Para poder incluir una disnea en cualquiera de estos grupos es necesario pensar enel tipo de presentacin:a. Bradipnea o pausas respiratorias : c a u s a c e n t r a l , i n t o x i c a c i n , compromiso neuro-muscular, sedantes b. Bradipnea espiratoria : a s m a , b r o n c o n e u m o p a t a s c r n i c a s , enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC c. Bradipnea inspiratoria : obstculos laringo-traquealesd. Taquipnea . DIAGNOSTICO SINDROMICOA . C A U S A S D E D I S N E A C R O N I C A a.Enfermedades obstructivas: EPOC (enfisema, bronquitis crnica): antecedentes de fumador, la disea esde aparicion lentamente progresiva con reagudizaciones, generalmenteacompaada de tos y expectoracin de evolucin prolongada Asma: episodios agudos nocturnos, ejercicio o relacionado con exposicin aalergenos, Con sibilancias a la auscultacin. Bronquiolitis b . N e o p l a s i a s Derrame pleural . : cuadro insidioso progresivo asociado a enfermedad de base, mediastino hacia el lado no afectado, matidez a la percusin, ausenciade ruidos a la auscultacinc.Enfermedades insterticiales primarias o secundarias. d.Enfermedades neuromuscul ares crnicase . E m b a r a z o : l a d i s n e a d u r a n t e e l e m b a r a z o e s f i s i o l g i c a , 1 5 % , 5 0 y 7 5 e n 1ero, 2do y 3er trimestre respectivamente; se debe a la combinac in de lahiperventilacin producida por la progesterona y los efectos fisiolgicos deldiafragma elevado.f . O t r a s Cirrosis (platipnea)

B.CAUSAS DE DISNEAS AGUDAS L a s d i s n e a s d e c a u s a c a r d i a c a y r e s p i r a t o r i a s o n l a s m s f r e c u e n t e s . S e acom paan siempre de exmenes clnicos anormales que permiten establecer eldiagnstico. La disnea de la insuficiencia cardaca: Es el sntoma por excelencia de la insuficiencia cardiaca izquierda (ICI). Elf a c t o r m s i m p o r t a n t e e s e l a u m e n t o d e l c o n t e n i d o d e l q u i d o i n t e r s t i c i a l pulmonar

debido a hipertensin de aurcula izquierda, lo que produce aumentode la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio. Si el aumento de presin es muy severo aparece edema alveolar.El grado de disnea permite clasificar la insuficiencia cardaca, segn la magnituddel esfuerzo que la desencadena, en 4 grados de compromiso funcional: Criteriosde la New York Heart Association( NYHA) C a p a c i d a d F u n c i o n a l I = E x i s t e p a t o l o g a c a r d a c a , p e r o l o s e s f u e r z o s fsicos slo producen una disnea fisiolgica. Sin limitacin funcional. Capacidad Funcional II = Aparece disnea con esfuerzos moderados y se acompaa de una limitacin funcional leve/moderada. C a p a c i d a d F u n c i o n a l I I I = A p a r e c e d i s n e a c o n e s f u e r z o s m e n o r e s , produciendo una limitacin funcional importante. Capacidad Funcional IV = Hay disnea de reposo o con esfuerzos mnimos.Limitacin funcional mxima.Puede presentar las siguientes variantes: Disnea de esfuerzo: es el primer sntoma descrito por un enfermo c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a i z q u i e r d a . S e d e s e n c a d e n a c o n e l e s f u e r z o y desapa rece con el reposo. Es, por lo general, una polipnea superficial. Eld b i t o c a r d a c o e s n o r m a l e n e l r e p o s o , p e r o s e i n c r e m e n t a insuficientemente con el esfuerzo a pesar de la elevacin ms o menos importante de la presin capilar pulmonar. La ortopnea o d i s n e a q u e a p a r e c e e n d e c b i t o d o r s a l , y q u e l l e v a a l paciente a sentarse en su cama. Se debe a que la presin capilar pulmonar aumenta en la posicin de decbito, al aumentar el volumen sangune La disnea paroxstica nocturna (DPN) es un sntoma casi especfico deinsuficiencia cardiaca izquierda. Su presentacin es brusca, a las dos treshoras de permanecer acostado. La reabsorcin de edemas (favorecida por eldecbito), aumenta el volumen sanguneo, lo que contribuye a la elevacinde la presin capilar pulmonar, con paso de plasma a travs de la membranaalvolo-capilar, desencadenando accesos paroxsticos de disnea que obliganal paciente a levantarse, cediendo entonces en 15-30 minutos. El pacientesuele hacer referencia a ella sealando que tiene que levantarse de la cama por sentir sensacin de ahogo y acercarse a la ventana para respirar algo deaire fresco. Puede acompaarse de tos y sibilancias, (asma cardaco) debidoa edema bronquiolar La disnea de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA): Es uno de los sntomas ms importantes de la IRA. La respiracin es difcil y angustiante. El ritmo respiratorio es la taquipnea. La inspiracin es ms rpidade lo normal debido a un descenso importante de la presin intratorcica. Se presenta tiraje intercostal y con frecuencia se observa aleteo nasal. La espiracines eventualmente activa, con contraccin de los msculos abdominales y los del a r e g i n e s c a p u l a r . E s t o m o t i v a u n a e l e v a c i n i m p o r t a n t e d e l a p r e s i n intratorcica con dificultad para el retorno venoso III.MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE LA DISNEA

Existe poca informacin sobre los receptores exactos que median en la disnea. Sesabe que desde las vas aferentes se envan seales que son procesadas en el crtexcerebral, pero no existe un rea cerebral cuya excitacin sea capaz de evocar lasensacin de disnea. Lo que s parece claro es que la mayora de situaciones que producen disnea lo hacen a travs de ms de un mecanismo. A su vez, las diferentessituaciones fisiopatolgicas capaces de ocasionar disnea dan lugar tambin adistintas sensaciones de molestias respiratorias.Desde una visin general podemos destacar varios factores determinantes de ladisnea a) Desequilibrios de la ventilacin-perfusin. b) Limitacin al flujo areo c) Receptores pulmonares, torcicos, quimiorreceptores d) Utilizacin de la musculatura accesoria de las extremidades superiores e) Factores psicolgicos.