Journal of Oral Rehabilitation 2001 28; 113

Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular Disorders

M. M. ASH University of Michigan , School of Dentistry, University of Michigan , Ann Arbor, MI, U.S.A.
RESUMEN: Existen varios trminos que identifican los paradigmas propuestos por las cosas deberan ser llevadas a cabo en las ciencias de la salud: basada en la evidencia, causa y efecto, evaluacin de diagnstico gold standar, centrado en el paciente, resultados, riesgos, costos-beneficios-riesgo, y eficacia: efectivo. Colectivamente estos paradigmas muestran diversos grados de interdependencia, y tienen el potencial para cambiar la forma en que se practica la odontologa. Un paradigma puede ser considerado como un estndar por el cual la investigacin cientfica y de salud deben ser realizados y evaluados. En este sentido, los cientficos y los mdicos tratan de averiguar cmo dar cuenta de las observaciones y fenmenos dictadas por los paradigmas o modelos de atencin de la salud, sin embargo, puede ser necesario cambiar a los nuevos paradigmas que son ms consistentes con la realidad cientfica y clnicamente. Algunos de los posibles efectos de estos cambios en los paradigmas de la prctica y enseanza de la oclusin y los trastornos temporomandibulares son considerados

PALABRAS CLAVE: oclusin basada en la evidencia, los paradigmas, los TTM

Introduccin La condicin sine qua non de los actuales cambios paradigmticos es un movimiento del "arte y ciencia" de la odontologa, que se dice que est basada en el conocimientos biolgica/mecnico, hacia una prctica optimista basada en los mejores datos cientficos, cuantitativos de control, ensayos clnicos aleatorios. Esta transferencia de informacin es a veces visto como un reto para la profesin dental en que las preguntas qu y cmo los mdicos saben lo que la prctica es realmente eficaz. Las controversias resultantes han sido mencionados como un "choque de cultura" entre los investigadores y los clnicos (Raphael & Marbach, 1997). Sin embargo, algunas de las controversias sobre la oclusin parecen sugerir profundas necesidades ideolgicas para defender los puntos de vista de particulares que se basan ms en las ideas de la teora de que en la realidad, observaciones neutrales de la teora. Las presuposiciones impregnan todos los

aspectos de la actividad humana, la ciencia (y los cientficos) no son una excepcin(Casti, 1989), que es el ncleo de la idea que sustentan la nocin de Thomas Kuhn de un paradigma cientfico (Peat y Briggs, 1984;Kuhn, 1996). Independientemente de los pros y los contras de relacionar la oclusin con los trastornos temporomandibulares (TTM), algunas de las posiciones controvertidas tomadas parecen estar tan coloridas de presuposiciones y percepciones ideolgicas en que cada condicin es su propia evidencia observacional. En ausencia de una verdadera de observacin neutral terica y observadores neutrales, se supone que un paradigma es tan bueno como otro. En este sentido, varios paradigmas pueden ser apoyadas por la misma evidencia (Butts, 1995). Si es as, es posible llegar a un acuerdo con Kafka en El Castillo: "En ningn lugar en el castillo de la ciencia hay una salida definitiva a la verdad absoluta." (Kafka, 1954; Rucker, 1982).

Salud Basada en la Evidencia

La atencin mdica basada en la evidencia puede ser considerada como "consciente, explcito y juicioso el uso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales ... incluida la integracin de la experiencia clnica individual con la mejor evidencia clnica externa disponible" (Sackett et al. , 1996). Por lo tanto, es el profesional con la experiencia clnica, el juicio y conocimiento de las necesidades individuales del paciente, que acta cuidando la salud basandose en la evidencia en la gran aula de la realidad clnica. Sin esta transferencia de informacin basada en la evidencia, de investigador a mdico, el cuidado de la salud basada en la evidencia es problemtico. Sin embargo, para que una transferencia significativa de la informacin tenga xito, tanto en la investigacin y cuidado de la salud debe ser basada en la evidencia. Con el fin de hacer que la ciencia sea clnicamente relevante, la transferencia de informacin entre la investigacin y la prctica debe ser bidireccional. Slo entonces puede que se reduzca de manera significativa la brecha entre lo que se conoce y lo que se practica. El paradigma basado en la evidencia argumenta a favor de la primaca de la prctica odontolgica de los conocimientos probabilsticos derivados de los estudios clnicos con mtodos estadsticos. Por lo tanto, los investigadores proponen el proporcionar un grado de certidumbre de lo que es probable en un mundo que puede reflejar el mayor o menor grado de incertidumbre clnica. Tal vez, se cree que los mdicos deben aplicar las conclusiones de la investigacin probabilstica en la prctica clnica de forma automtica, sin embargo, es muy posible que no se pueda asumir el salto inferencial como necesario al tratar a un paciente individual sobre la base de los resultados agregados. Los mdicos no siempre se refieren a los resultados de la investigacin probabilstica, sino que a veces es necesario acceder a su propia tienda de conocimientos para hacer frente a la complejidad de las experiencias

clnicas con la inmediatez y la individualidad de los pacientes en la realidad clnica. Los mdicos no pueden seguir las reglas de un paradigma en s, sino que intuyen lo que es correcto y apropiado, incluyendo que a veces es correcto el diferir a una regla (Tanenbaum, 1999). El desafo de los investigadores a los mdicos de proporcionar cuidados de salud basados en la evidencia requiere de mdicos para desafiar a los investigadores a utilizar la metodologa basada en la evidencia y la teora de la interpretacin verdaderamente neutral de los datos de su investigacines. El objetivo final de la investigacin y la prctica clnica debe ser basada en la evidencia, sin embargo, que no puede ser forzado simplemente poniendo "El traje nuevo del Emperador" (Andersen, 1974, 1997) en la oclusin y ATM y trastornos musculares (Kirveskari y Alanen, 1999). Obviamente, el paradigma basado en la evidencia tiene un inters considerable para los seguros y las estrategias de contencin de gastos gubernamentales (Davies, 1999). Es poco probable que cualquier profesional podra, en teora, rechazar el concepto de pruebas basadas en el tratamiento dental. Sin embargo, la evidencia en contra de una forma generalmente aceptada de tratamiento debe basarse en un alto nivel de calidad de la evidencia y no slo en las diferencias entre la significacin estadstica y biolgica (Pincus y Stein, 1999) que puede no ser un reflejo de la realidad clnica. Por lo tanto, aunque los experimentos realizados en los ensayos clnicos aleatorios han sido cientficamente tiles, la mejora de la metodologa tendr que incluir las pruebas obtenidas en el imprevisto 'experimentos' de la prctica clnica habitual (Feinstein, 1983a, b, c, d). Para algunos, el cuidado de la salud basada en la evidencia no es conceptualmente nuevo y como se propone ahora, no es ms que la adoracin disfrazada de mtodos y tcnicas estadsticas (Boa, 1998), la nueva prioridad para el viejo paradigma (Feussner, 1996),o juegos de palabras populares , el vino viejo en botellas nuevas, o la necesidad actual (Raspe, 1996). En efecto, este tipo de pensamiento que sugiere un paradigma basado en la evidencia representa una

forma de reducir los costos de atencin de salud en beneficio de los pacientes, compaas de seguros, y agencias gubernamentales. Sin embargo, las bases para el paradigma basado en la evidencia se basa en la validez de otros paradigmas, no slo en frmulas costoriesgo-beneficio para el cuidado de la salud. Los profesionales no rechazan un paradigma basado en la evidencia cuando se refleja un sentido de la realidad clnica.

La investigacin basada en la evidencia

Las directrices de las recomendaciones basadas en la evidencia deben provenir de los ensayos clnicos y, cuando no hay pruebas, debe reflejar las opiniones consideradas en el campo (Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigacin, 1992). Los datos longitudinales se recogen a menudo en los ensayos clnicos para examinar el efecto de un tratamiento de un trastorno en el tiempo (Bellamy, 1999). Sin embargo, no se puede suponer que los efectos del tratamiento reflejan un efecto directo sobre la causa de la enfermedad a menos que su causa sea conocida y existan pruebas adicionales para demostrar que hay una relacin directa de causa y efecto. Por lo tanto, la mayora de ensayos clnicos son las comparaciones de los efectos de un tratamiento activo frente a un placebo, en el supuesto de que la diferencia entre los dos a favor de la terapia activa refleja un efecto sobre la causa del trastorno. Esta conclusin no puede ser verdad, especialmente cuando la causa de la enfermedad no ha sido establecida. La asignacin aleatoria de tratamiento en los ensayos clnicos refleja una incertidumbre que reduce el riesgo de sesgo en los grupos de tratamiento asignado preferentemente de acuerdo a las diferencias de pronstico. An as, los anlisis de pronstico son necesarios para la evaluacin de los desequilibrios en la asignacin al azar, para su aplicacin clnica precisa de los resultados, y para discernir los efectos teraputicos diferentes (Feinstein, 1983a, b, c, d). No se puede concluir que todas las pruebas se basan en una metodologa e

interpretacin vlidas. Por lo tanto, el paradigma basado en la evidencia debe ser aplicada a la investigacin, as como a la atencin mdica. Por ejemplo, sera una percepcin errnea de pensar que todos los mtodos actuales de la inferencia estadstica son todos basados en la evidencia. Sin plausibilidad biolgica y las pruebas anteriores, los mtodos estadsticos no pueden proporcionar un nmero que por s mismo refleja la probabilidad de llegar a una conclusin errnea. Por lo tanto, no se puede asumir que un solo nmero, por ejemplo, P= 0.06, puede capturar tanto los resultados a largo plazo de un experimento, as como el significado probatorio de un solo resultado (Goodman, 1999). Las preguntas sobre la idoneidad de los mtodos estadsticos utilizados en los ensayos clnicos no son nuevos (Davidoff, 1999; Goodman, 1999b), las inconsistencias no se limitan a la ciencia dental (Rothman, 1986). Algunas de las controversias sobre el tratamiento basado en la evidencia y los procedimientos existe porque los resultados de investigacin y su interpretacin no ha cumplido con los ms altos niveles de calidad de la evidencia, por ejemplo, no sobre la base de meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigacin, 1992; Niederman, 1998; Palmer y Sendi, 1999), o por lo menos un ensayo aleatorio controlado como el de Kirveskari et al. (1998) y Burgett et al. (1992). A menudo, los datos utilizados para apoyar o rechazar la terapia oclusal para "TMD" se basa en el nivel ms bajo de calidad de la evidencia, es decir, a partir de informes de los comits de expertos u opiniones y/o experiencia clnica de autoridades en la materia (Instituto Nacional de Tecnologa de la Salud Declaracin de la Conferencia de Evaluacin, , 1996). Por supuesto, los mtodos de investigacin que subyacen a los ensayos clnicos aleatorios primero deben cumplir con ciertas normas de diagnstico y tratamiento. Toda la investigacin se puede mejorar, y las crticas de los resultados de la investigacin pueden conducir a mejores mtodos de investigacin y mejorar la interpretacin de los resultados de la investigacin. A veces se supone que la inferencia informal existe

entre dos variables cuando todas las asociaciones espurias que se han descartado. Cuando estos improbables casos ocurren, la probabilidad de una relacin causal puede estar all en una base epidemiolgica, pero otra prueba es necesaria, por ejemplo, la colocacin de las interferencias oclusales que causan artritis traumtica de ATM. Adems, las relaciones causa-efecto son difciles de evaluar sin conocer todos los co-causales posibles y pruebas de una asociacin. Por desgracia, es mucho ms fcil de negar una relacin de causa y efecto basada en las limitaciones de un estudio de disear y llevar a cabo estudios para probar o refutar que la relacin causa-efecto de las relaciones existentes entre la oclusin y "TTM". Los artculos de investigacin y revisin puede incluir el apoyo a un solo punto de vista sin citar evidencia vlida para otras posiciones. Se podra esperar que las crticas de los datos de la investigacin se encargara de un meta-anlisis de estudios independientes para evaluar sus resultados de manera colectiva (Normand, 1999), y el uso de las probabilidades de convencimiento bayesianas que deben convencer a priori a la mayora de los partidos obstinados a cambiar sus puntos de vista (Everitt, , 1998). Sin embargo, los meta-anlisis y las tcnicas bayesianas se utilizan poco en la investigacin dental (Jakobsen, 1999). La resistencia al uso de estos mtodos puede ocurrir debido al limitado nmero de ensayos clnicos aleatorizados controlados dentales que estn disponibles y son apropiados, sabiendo que ensayos incluir, a lo que la poblacin los resultados se aplican realmente (Everitt, 1998), y porque los principiantes pueden dudar del uso de estos mtodos (Moore, 1997). Aun as, la calidad de la evidencia se considera la ms alta cuando el uso de meta-anlisis es vlido y posible. Es poco probable que los investigadores o los mdicos se opongan a los mtodos de investigacin basados en la evidencia, incluyendo los mtodos estadsticos apropiados para evaluar los resultados de varios ensayos clnicos. Los ensayos clnicos controlados aleatorizados siguen siendo el estndar para la

evaluacin de un tratamiento frente a otro, o de un placebo (Feinstein, 1983a, b, c, d). Tales ensayos son ms eficaces para las enfermedades agudas, pero varias limitaciones estn presentes en los ensayos de las enfermedades crnicas, por ejemplo, los problemas de la seleccin de pacientes, criterios de exclusin, la relevancia de estos marcadores para resultados a largo plazo, el efecto placebo, y el problema de la aplicacin de la diferencia entre lo que es estadsticamente y biolgicamente significativa. En retrospectiva, muchos estudios muestran algunos de estos problemas, incluyendo avisos de que otro estudio es necesario. Los requisitos para los ensayos clnicos aleatorizados no siempre se cumplen (Chalmers et al., 1981), y los resultados de tales estudios pueden ser la base para la diferentes puntos de vista inflexibles

El Paradigma Causa y efecto

Una causa es una condicin que es condicin sine qua non para la ocurrencia de un efecto. Esta definicin puede ser la base de un paradigma de causa y efecto en el que a la vez se analizan la causa y el efecto, por ejemplo, causa puede ser desconocida o multifactorial y los efectos podran mltiples. En efecto, las causas pueden ser vistas como probabilsticas y los efectos colectivos expresados como "TTM". Tal vez el trmino "TTM" puede ser visto como un meme o memeplex, es decir, elementos de la cultura transmitida por medios no genticos (Dawkins, 1989; Blackmore, 1999). Teniendo en cuenta que el paradigma puede reflejar ms de un concepto, tiene un significado inferencial que, con el fin de un tratamiento clnico o un procedimiento para ser aceptado como "basada en la evidencia, la evidencia de la investigacin apropiada debe demostrar que tiene un efecto sobre la causa del trastorno, no slo el alivio de los sntomas o un efecto placebo. Esta terapia debe tener un efecto altamente predecible y consistente en la causa del trastorno. Este paradigma de causa-efecto hace que un tratamiento especfico para las causas de diversos TMD problemtico cuando la

etiologa de la "TMD" se considera que es desconocido (Merskey y Bogduk, 1994) o multifactoriales (DeBoever, 1973). En efecto, si la causa (s) de un trastorno muy diverso, tales como "TTM" sigue sin determinarse, no es posible tratar especficamente un factor etiolgico desconocido, o el utilizar una enfoque "escopeta" para hacer frente a un subgrupo de trastornos de una cuestionable etiologa multifactorial. Adems, se considera remota la probabilidad de que un solo factor etiolgico es la causa del "TTM" o cualquier trastorno oro-facial, generalmente (Spilker, 1991). Si est considerando la posibilidad de que la causa de cada caso de TTM es multifactorial, los factores causales deben ser considerados para formar una causa compuesta. El paradigma de la causa compuesto no es conciliable con el anlisis de las contribuciones porcentuales a la causa de compuestos, ya que reflejan un total de infinito, no asume un 100% (Rothman y George, 1998; Kirveskari y Alanen, 1999). Es difcil, si no imposible, establecer con una certeza del 100% una relacin de causaefecto entre "TMD y el bruxismo (Lobbezoo y Lavigne, 1997). Lo mismo puede decirse de la relacin entre la oclusin y "TTM". Por lo tanto, hasta que la "ciencia" haya determinado las causas especficas de "TTM" en sus diversas formas, el mdico debe utilizar una terapia oclusal que es consistente con el nivel de evidencia disponible para apoyar el concepto de que la terapia oclusal tiene un papel de apoyo en el tratamiento de "DTM" y la disfuncin oclusal. Por ejemplo, en casos tales como el bruxismo o apretar los dientes, el trauma de la oclusin, la periodontitis progresiva, y las interferencias de la funcin oclusal.

nica ampliamente aceptada "estndar de oro" para "TMD" incluye: dolor en la articulacin temporomandibular (s) y los msculos en el movimiento de la mandbula, rango limitada de movimiento (ROM) y clic y/o crepitacin en las articulaciones (Storey, 1994). El tratamiento inicial de los "TTM" apela a la terapia conservadora, reversible, y a menudo se basan en los resultados del nico Gold Estndar que puede apuntar a un espectro de trastornos que no necesariamente tienen la misma etiologa. Aunque la tasa de xito para el tratamiento conservador de la "TMD" parece ser alto, no son preguntas legtimas por los crticos acerca de la posibilidad de que el tratamiento es en gran parte un placebo y la recuperacin se habra producido sin el tratamiento. Tal vez sea cierto, pero vara de semanas a aos el qu tan pronto podra suceder esto, lo que no se puede equiparar con los criterios centrados en el paciente. Hay un pequeo porcentaje de la "TMD" los pacientes, quizs el 15% que tienen problemas persistentes, especialmente el dolor. Los protocolos de diagnstico para identificar a estos pacientes con las "normas de oro" ms complejos incluyen el de doble eje protocolo de diagnstico (Dworkin y Leresche, 1992), Escala ATM (Lundeen et al., 1986), y el ndice craneomandibular (Fricton y Schiffman, 1987). Sin embargo, todos los ndices tienen sus defensores y crticos, y todos tienen sus limitaciones. Lo que se necesita es la adopcin de criterios de diagnstico que permitan tanto a los mdicos y los investigadores el identificar subgrupos comparables del espectro TMD (Storey, 1994), tal vez algo parecido al diagnstico clnico operacional y criterio opcional propuesto por Truelove et al. (1992). Tambin tiene sus crticos que no estn de acuerdo, por ejemplo, con la idea de que un sntoma puede ser un diagnstico.

Diagnstico Gold Standar

Un diagnstico "Gold standard" de un trastorno o una enfermedad es la definicin consensuada de lo que constituye un trastorno o enfermedad, por ejemplo, criterios desarrollados por la Academia Americana de Dolor Orofacial (1996), y la International Headache Society (1988). La

Los Resultados del Centrado en el paciente

Paradigma

Una evaluacin del xito del tratamiento dental, o la utilidad de los procedimientos dentales, se ha basado en gran medida de

lo que el practicante percibe como por ejemplo, cierta satisfaccin personal con la aplicacin de esquemas oclusales para mejorar la funcin, apertura la boca cada vez mayor a un nivel de 40 mm, y la obtencin de una oclusin de la prtesis equilibrada. Estos resultados, y una serie de otras expresiones de xito, a menudo no reflejan las perspectivas de los pacientes de un tratamiento exitoso. Esto no implica que la evaluacin del mdico no es correcta, sin embargo, s sugiere que hay un cambio hacia unos criterios centrados en el paciente para incluir las reas de salud identificados como de valor para el paciente, es decir, hacia lo que es considerado por el paciente as como los gerentes de atencin de salud a la salud de la ganancia "(Davies y Crombie, 1997). Aunque el clnico no puede ser capaz de justificar la ventaja biolgica de un esquema oclusal sobre la base de lo que se considera que se evidencia 'cientfica' a la vez, el uso de resultados de criterios centrados en el paciente cumple con los requisitos de un paradigma basado en la evidencia , es decir, estudios que demuestran la eficacia sobre la base de las perspectivas de los pacientes de los resultados del tratamiento (Dao y Lavigne, 1998), y sus necesidades de tratamiento (Kirveskari et al., 1998). Los criterios de la investigacin centrada en el paciente en los resultados se han utilizado en el campo de la medicina (Gerszten, 1999; Tanenbaum, 1999), y parece ser la direccin de algunos estudios dentales (Feine et al, 1997;. Kirveskari et al, 1998). Algunas de las investigaciones citadas por los crticos de la terapia oclusal para los "TTM" concluyen que las terapias que se utilizan con frecuencia no son mejores que un placebo. Los pros y los contras de este tipo de evaluacin crtica son el combustible del fuego de la controversia. Sin embargo, los criterios del resultado de un cambio de paradigma de base cientfica centrado en el paciente pueden ser utilizados para redirigir la aparente falta de correlacin entre lo que los odontlogos perciben como los criterios para el xito de la terapia, y lo que los pacientes consideran que es un tratamiento satisfactorio. Por ejemplo, la mayora de los

pacientes con prtesis est satisfecho con independencia de la oclusin de la dentadura, la eficiencia es decir, la masticacin y la satisfaccin de los pacientes parecen ser ms importantes para el paciente que la oclusin de la prtesis (Palla, 1997). Por supuesto, eso no es muy diferente de lo que Stallard (1965) dijo hace casi 40 aos: "... la oclusin equilibrada no es adecuado para los dientes naturales, y probablemente no encaja incluso para los dientes artificiales. Las investigaciones recientes sugieren que la gua canina en las prtesis dentales es mejor que la funcin de grupo. Sin embargo, no cabe concluir que la oclusin de la dentadura no es importante. La oclusin debe satisfacer a la medida de lo posible, los principios de la mecnica y la colocacin de la prtesis en el espacio funcional, incluyendo la libertad en relacin cntrica, relacin centrica y disposicin de dientes individuales (Palla, 1997). Como ya se dijo, el conocimiento profesional se mezcla con una adicin adecuada de los criterios centrados en el paciente que puede ser la combinacin de la experiencia necesaria para la realidad clnica y una prctica basada en la evidencia.

Paradigma de la evaluacin de riesgos

Los estudios sobre la evaluacin de los factores de riesgo para determinar qu pacientes tienen ms o menos probabilidades de prevenir o controlar una enfermedad son ms frecuentes en las reas de caries y enfermedades periodontales que en oclusin y TTM. Los factores de riesgo son considerados como condiciones, comportamiento y caractersticas de los pacientes que tienden a estar asociados con ms frecuencia a enfermedades o trastornos dentales. El concepto puede extenderse a las actividades parafuncionales y el bruxismo, apretamiento y otros. La evaluacin del riesgo debe ser uno de los fundamentos de la prctica basada en evidencias. La ausencia de preocupacin significativa para la evaluacin de riesgos en relacin a la oclusin y TTM es desconcertante, pero no inesperada. La evaluacin del riesgo no

suele considerar a los dentistas, pero podra extenderse a esa dimensin en ltima instancia. Los estudios de desgaste generalmente se relacionan con los cambios en la oclusin con la edad, la funcin, las restauraciones presentes, el bruxismo, y "TTM" (Beyron, 1954; Molnar et al, 1983;. Hugoson et al, 1985, 1988,.. Dahl et al, 1989, Seligman y Pullinger, 1995). Los resultados de estos estudios sugieren que los individuos en general, pueden mantener un bajo nivel de desgaste durante su vida mientras que otros muestran niveles muy altos a muy temprana edad. Hay poca informacin que se puede utilizar como un indicador de riesgo de desgaste parafuncional agresiva. Tal vez los dentistas deben incluir en su examen de los pacientes adultos jvenes algn ndice de desgaste oclusal o hacer moldes de su oclusin peridicamente para seguir al sujeto y el progreso de desgaste. Es poco probable que los terceros pagadores estaran interesados en la suscripcin de los costos. Sin embargo, cuando ya existe evidencia de bruxismo moderado a severo o apretar los dientes, el odontlogo debe tener en cuenta el riesgo de no proporcionar las medidas preventivas, por ejemplo, en el ajuste oclusal selectivo para reducir las excesivas fuerzas en los dientes sensibles, el diseo adecuado de restauracin (por ejemplo, onlays frente a inlays), y el uso de frulas oclusales de estabilizacin tipo de bite plane. Muchos de los problemas que plantean las siguientes preguntas no han sido resueltos por la investigacin basada en la evidencia. Cul es la probabilidad de que el ajuste oclusal inicial de los dientes, especialmente aquellos con caractersticas estructurales con una propensin a la fractura (ajustando la edad, restauraciones, endodoncia, oclusin, apretar los dientes y bruxismo), reducen la incidencia de fracturas de los dientes?, Cul es la probabilidad de que lo que parece ser ,en un principio, episodios relativamente leves e intermitentes de bruxismo o apretar los dientes se conviertan en un bruxismo y apretamiento persistente y agresivo de los dientes con gran prdida de estructura dental y/ofractura? En efecto, hay suficiente informacin disponible en este

momento en la historia natural de los efectos del bruxismo y el apretar los dientes para proporcionar la terapia oclusal basada en la evidencia en una persona determinada? En los implantes o en un complejo tratamiento oclusal restaurador Cul es el riesgo de no usar frulas de estabilizacin para evitar las consecuencias a largo plazo del bruxismo intermitente o persistente y el apretamiento de los dientes, con independencia de que sea clnicamente posible afirmar que el bruxismo se produce en un momento dado? El conocer los factores de riesgo relacionados con la disfuncin oclusal y TTM puede darnos alguna idea de las frmulas de costes-riesgo -beneficio para los costos de la contencin.

Paradigma Costo/ Riesgo/ Beneficio

Todos los paradigmas considerados hasta el momento se han utilizado como base de las crticas en relacin con el tratamiento excesivo o innecesario de los procedimientos dentales, ya que no estn basadas en la evidencia. En efecto, los cambios de paradigmas diferentes que se han considerado brevemente aqu se pueden enfocar no slo de si un tratamiento o procedimiento se basa en una evidencia aceptable, sino tambin en la rentabilidad. Por lo tanto, el costo del tratamiento debe ser consistente con lo que se considera el ser de un valor teraputico real. Por desgracia, en cualquier momento la investigacin es ms para negar la produccin de terapias de tratamiento con eficacia, dejando al mdico sin una defensa para el uso de una terapia para una enfermedad en la que incluso se desconoce la causa. Este punto de vista sugiere un mtodo para la estrategia de contencin de costos para los pagadores de terceros, pero no para el clnico. Se ha informado de que muchas formas de terapia fsica son incapaces de curar o reducir significativamente los sntomas "TMD" mejor que ningn tratamiento. Aunque algunas formas de terapia fsica son reversibles, las no invasivas y se recomiendan para los "TMD", por qu este tipo de tratamiento se defendi,

simplemente porque es mejor que ninguna terapia? Si no hay una evidencia aceptable de que una forma particular de terapia fsica por s cura o reduce significativamente los sntomas de la "TMD", porqu se usa a menos que sea importante para la satisfaccin de los pacientes. Cul es entonces el criterio para el tratamiento basado en la evidencia? No hay nada nuevo sobre el efecto de los intereses de terceros en los factores costo/ riesgo / beneficio de la prctica odontolgica (Ash, 1985, 1993). Las necesidades de los pacientes pueden estar basadas en datos basados en pruebas que reflejan la frmula costo/riesgo/beneficio con los lmites del contrato de una norma ajustada de atencin de la salud dental. Parece probable que la mayor parte de lo que hacen los dentistas podran entrar en el desafo del paradigma basado en la evidencia. Es posible que muchas formas de tratamiento que no se ha establecido que tiene una eficacia de la investigacin probabilstica en ltima instancia, puede ser, no ser considerados tratamientos basados en evidencia y excluidos de la cobertura del seguro. Lo mismo puede decirse de los procedimientos que no cumplen los criterios para ser basados en la evidencia. Aunque tal contingencia podra parecer slo un reflejo de algunas prcticas de la Health Maintenance Organization (HMO), que en ltima instancia, tambin puede aplicarse a pago por contratos de servicios en los procedimientos que incluyen el uso de un arco facial, montaje de moldes, interoclusal en relacin cntrica registros, el uso de articuladores semi-ajustables, y "encerado" de diagnstico en ltima instancia, puede requerir de su valor para ser basada en la evidencia. Las ideas recientes en la contencin de costes reflejan este uso de un paradigma basado en la evidencia.

de un efecto placebo. Por lo tanto, en ausencia de una etiologa conocida, la mayora, si no todas, las formas de terapia para "TMD" son paliativos, no son realmente eficaces. Aunque hay una incertidumbre en la literatura acerca de la aparente eficacia de la terapia oclusal para los TTM y trastornos musculares, no hay pruebas suficientes para apoyar su eficacia, por ejemplo, el reconocimiento de los cambios positivos percibidos que se producen en el dolor miofascial por la utilizacin de una frula oral (Dao y Lavigne, 1998). Las objeciones al ajuste oclusal se refieren en general a que es un tratamiento irreversible, sin embargo, no parece ser una consideracin para la correccin de interferencias oclusales iatrognicas que interfieren con la funcin. El reposicionar el disco y mantenerlo en una 'posicin teraputica "(en el caso de la reduccin, desplazamiento del disco anterior, pero no en el desplazamiento transversal) es considerado por algunos, al menos, una terapia efectiva cuando la restauracin oclusal y/o ortodoncia tambin se lleva a cabo para ayudar a mantener la posicin del disco (Summer y Westesson, 1997). Restringiendo la terapia de reposicin a la reduccin, el desplazamiento anterior del disco ha proporcionado al clnico criterios ms especficos para el uso de la terapia de reposicin. Adems, otras indicaciones para el uso de la terapia de reposicin se relacionan con el fracaso del tratamiento conservador, la falta de indicaciones para la artrocentesis y el lavado, la necesidad existente para la correccin de la maloclusin y/o para la rehabilitacin oclusal comprehensiva. Los procedimientos de reposicionamiento disco no fueron recomendadas por la Declaracin de la Conferencia de Evaluacin Instituto Nacional de Tecnologa de la Salud (1996). Sin embargo, en la presencia de un dolor persistente y fracasado el tratamiento conservador, las terapia irreversibles, as como los mtodos quirrgicos (por ejemplo, artrocentesis de ATM y lavado), se convierten en las opciones de estudio a los pacientes que no tienen problemas sociomdicos acuciantes. Se ha producido un alejamiento de la importancia del disco

Eficacia: efectivo

paradigma

de

una

terapia

De acuerdo con algunas normas, para que el tratamiento sea eficaz debe abordar la causa de la enfermedad o trastorno, no slo aliviar los sntomas como, por ejemplo,

en el diagnstico y el tratamiento de "TTM" (Dolwick y Dimitroulis, 1996). La eficacia del tratamiento se puede expresar en trminos de criterios de resultados centrados en el paciente, incluyendo la demanda de tratamiento (Kirveskari et al., 1998). Por lo tanto, la evidencia de los resultados centrados en el paciente apoya el uso juicioso de la terapia oclusal como un tratamiento eficaz para algunas formas de disfuncin de ATM y trastornos musculares. La reduccin de las consecuencias del bruxismo y el apretar los dientes, por ejemplo, excesivo desgaste y la fractura de los dientes mediante el uso de frulas oclusales de estabilizacin, puede ser visto como la terapia oclusal razonablemente eficaz para la prevencin de los efectos adversos de bruxismo o apretar los dientes. El tratamiento eficaz puede incluir la eliminacin de interferencias iatrognicas de la funcin oclusal; la causa de la disfuncin es la interferencia oclusal a la funcin. Tambin se considera que un tratamiento eficaz, es la correccin de trauma periodontal de la oclusin. Esto incluye la terapia oclusal aadido a otras formas de terapia periodontal para el tratamiento de la periodontitis progresiva, donde los factores oclusales son considerados como uno de los factores etiolgicos de esta forma de periodontitis (Svanberg et al., 1995). En la era de la contencin de costos, si el tratamiento que se presenta no es considerado para satisfacer los paradigmas basadas en la evidencia, de causa y efecto, y por lo tanto no eficaz, una computadora que genera la frmula costo/riesgo/beneficio podra considerar un tratamiento como no vlido y rechazar la demanda del profesional por los servicios prestados. Suponiendo que este escenario podra ocurrir en el futuro, debe haber un cambio de paradigma de lo que fue considerado como un tratamiento eficaz a uno que es un tratamiento eficaz, es decir, aquella en la que los criterios para un resultado exitoso que son los centrados el paciente. El

establecimiento de la investigacin centrada en el paciente determina los criterios para el tratamiento efectivo en ausencia de lo que se considera un tratamiento eficaz, proporcionando al mdico una forma de proporcionar la la terapia de frula basada en evidencia y cumplir con los requisitos de los paradigmas costo/riesgo/beneficio. Si los ensayos clnicos han demostrado que un tratamiento es efectivo sobre la base de los criterios aceptables centrados en el paciente, los requisitos para un tratamiento basado en la evidencia se han cumplido, a pesar de que el paradigma causa y efecto y el resolver la causa del trastorno a tratar y los mtodos para tratarlo eficazmente. Sigue siendo desconocido para los cientficos. El uso de un solo tipo o de otros tipos de diagnstico gold estndar permanecen, como se ha indicado anteriormente, sin embargo, se aade un nuevo gold estndar, los criterios de resultados centrado en el paciente. Por lo tanto, es posible tener un conjunto de criterios de doble eje para evaluar el xito del tratamiento. Sin embargo, cualquier investigacin que se lleva a cabo para indicar que la terapia oclusal es efectiva ser criticada por un subconjunto de acadmicos que tienen sus propios presuposiciones. La nica respuesta se basa en la investigacin bien diseada, bien controlada y bien ejecutada. Por desgracia, las correlaciones espurias por casualidad, el sesgo, cofundadores, consistencia, y muchos otros pueden ser la base de las crticas de cualquier investigacin. Por eso, los que estn a favor o en contra de un paradigma en particular, son capaces de elegir los resultados de las investigaciones que favorecen sus propias presuposiciones. Esto ha producido en relacin con un tratamiento eficaz, por lo tanto, se espera que ocurra con un tratamiento eficaz basado en los resultados de criterios centrados en el paciente. Descrito de otra manera, "la ciencia no es un proceso mecnico mediante el cual las observaciones de alguna manera generar conclusiones, pero es una batalla donde las ideas [paradigmas] compiten por la aceptacin"(Drexler, 1990). Cuando la

certeza biolgica es difcil de alcanzar, como suele ser el caso, lo que se est debatiendo es trans-cientfico: una disputa sobre las probabilidades, los valores, la conveniencia, no sobre los hechos (Bauer, 1984).

Paradigmas y terapia oclusal

Las interferencias oclusales se definen como las relaciones de contacto oclusal que interfieren de manera significativa con la funcin y/o parafuncin (Ash y Ramfjord, 1995). Aunque esta definicin se ha relacionado con la disfuncin durante muchos aos, no se centra en las interferencias oclusales como factores causales de "TTM" a pesar de que es posible citar una serie de referencias sealando que ese es el caso. Ms bien, la definicin se centra en un potencial evidente para la mejora de las relaciones de contacto oclusal y resultados de criterios centrados en el paciente. Por lo tanto, la atencin se centra en la presencia de interferencias de la funcin y la parafuncin de loci, as como el efecto de su eliminacin en la percepcin del paciente de la funcin y confort. La definicin anterior de la interferencia oclusal no descarta el uso de una definicin ms amplia que se utiliza para el ajuste oclusal completao antes de la rehabilitacin oclusal, o para los estudios prospectivos, longitudinales del ajuste oclusal (Burgett et al, 1992;.. Kirveskari et al, 1998), por ejemplo, las interferencias de un deslizamiento de suaves movimientos laterales y de protrusin y las interferencias de mxima intercuspidacin en relacin cntrica y oclusin cntrica.

tipo de factor causal de "TTM". La eliminacin de las interferencias oclusales como tratamiento para la "TTM" es considerado por algunos como un tratamiento no basado en la evidencia. Este punto de vista de la oclusin se ha desarrollado en parte debido a las formas y grados inadecuados de ajuste oclusal, as como la investigacin que no identifica a las interferencias oclusales con ms probabilidad de ser un co-factor o factor de aadir algn tipo de trastorno temporomandibular y msculos, por ejemplo la artritis traumtica crnica. Estudios a largo plazo en el que todos los posibles interferencias se retiran y se mantiene as, reflejan un efecto de conjunto de su eliminacin, pero no se centran en los efectos a corto plazo de las formas ms especficas de interferencia, como los que, obviamente, y de manera significativa, interfieren con la funcin.

La eliminacin oclusales

de

las

interferencias

A pesar de las interferencias experimentales puede causar sntomas como dolor en los msculos y las articulaciones, los crticos que niegan que la oclusin es un factor etiolgico en la "TTM" no aceptan los sntomas tales como "TTM". Esto es porque se piensa que no hay pruebas suficientes para especificar que la oclusin como cualquier

El paciente que se muestra en la figura. 1 tiene un puente anterior que impidi que los contactos oclusales en la cspide durante la funcin y el bruxismo. Como se muestra,

se ha producido la fractura de la carilla de porcelana en el puente, pero todava no hay contacto con el canino. El paciente se quejaba de la imposibilidad de "masticar bien: una exacerbacin de los sntomas "TTM". El puente fue rehecha para que el contacte con la cspide en la masticacin y los sntomas "TMD" disminuyeron, pero no inmediatamente. El paciente tena un diagnstico previo de "TTM" basado en los criterios diagnsticos de Truelove et al. (1992). El trauma aguda y/o crnico de la articulacin temporomandibular conduce a la artritis traumtica en la que los cambios reactiva no siempre son totalmente eliminados con la subsecuente inflamacin de los tejidos de las articulaciones. La pregunta persiste: por qu algunos de los sntomas de los "TMD" a veces disminuyen con un ajuste oclusal de interferencias para funcionar? Las respuestas son muchas, pero son las respuestas reflejas ms frecuentes incluyen: los datos son anecdticos, los sntomas han disminuido de todos modos, un efecto placebo, no es realmente "TMD", o simplemente se desconoce debido a la falta de informacin actual en el sistema neuromuscular. Se da una respuesta refleja algo incierta, y mucho menos para sugerir que es posible predecir el efecto del ajuste oclusal selectivo en un caso dado. Si, por ejemplo, una interferencia oclusal iatrognica de la funcin se elimina por desgaste selectivo y es seguido muy pronto por la reduccin de los sntomas de la "TMD", hay una explicacin posible de las respuestas ya dadas? Hay que tener en cuenta que la cuestin no est relacionada con la eliminacin de la causa de la "TMD" en primer lugar. Se relaciona con la posibilidad de que mediante la eliminacin de la interferencia el montaje del disco en la ATM puede ser capaz de encontrar una posicin ms biolgicamente aceptable. Este tipo de relacin est inundado por otros factores en los estudios epidemiolgicos. Es de esperar que los crticos exijan pruebas de que ciertas relaciones de contacto oclusal interfieren con la funcin, y que al eliminar una interferencia oclusal iatrognica la funcin se ha mejorado. Una

interferencia a la funcin puede ser evidente clnicamente, aunque la adaptacin a las interferencias suele ser rpida, sin embargo, la eliminacin de una interferencia que no es inmediatamente obvia para el mdico o el paciente. Tal vez no sea suficiente para convencer a la crtica del movimiento de la mandbula al masticar mejor mediante el seguimiento de la mandbula por dispositivos, ya que la funcin se puede definir de muchas maneras. Sin embargo, es razonable que se refieren a la mejora de la funcin de los criterios centrados el paciente. Por supuesto, en primer lugar, las interferencias oclusales iatrognicas no deben ser colocados en la oclusin con independencia de su posible relacin con "TTM". La interferencia oclusal iatrognico en la figura. 2 fue retirado con una mejora en la funcin y la reduccin de los sntomas de un exacerbado "TTM". La importancia de este caso es la falta de evaluacin de las relaciones de contacto oclusal de interferencia a la funcin. Aunque tambin se consider como una injerencia a, y un agravamiento de, el bruxismo, que no se puede demostrar. Tampoco puede la reduccin de los sntomas "TTM" estar relacionada con la causa y efecto. Sin embargo, desde el punto de vista educativo y la realidad clnica, las interferencias oclusales iatrognica no deben ser consideradas como inocuas. Las interferencias oclusales naturales no son menos importantes, pero requieren ms detalle a considerar de lo que permite el presente tema.

El Bruxismo y apretamiento

La asociacin entre el bruxismo/apretar los dientes y los "TMD" no es considerado por algunos como una relacin de causa y efecto, y por lo tanto, el uso de frulas de estabilizacin no se considera eficaz, pero s efectivo en el dolor de la disfuncin miofascial. Cualquiera de las razones de los beneficios de tales dispositivos interoclusales, que pueden ser expresadas colectivamente como el proporcionar alguna ventaja biolgica en la ATM, su uso sigue siendo una parte importante de la

terapia conservadora para algunas formas de los TTM y la disfuncin de los msculos, incluyendo el manejo post-tratamiento de las terapias de reposicionamiento. Las discusiones sobre la efectividad de las frulas de estabilizacin necesitan e estar ms centrado en los criterios de resultados centrados en el paciente que en las relaciones de causa y efecto.

Como investigador en un hospital, antes de la hora en que era comn la ciruga de derivacin de lquido cefalorraqudeo en la cavidad peritoneal o aurcula derecha del corazn en pacientes jvenes con hidrocefalia, el sonido penetrante de la trituracin de los dientes, de prcticamente todos los pacientes, parecen llenar las salas. Pareca obvio que la causa del bruxismo/apretamiento no era simplemente una consecuencia de la presencia de las discrepancias oclusales, y cualquiera que sea la relacin entre la oclusin y el sistema nervioso central que no se conoca entonces, se desconoce actualmente. Sin embargo, la colocacin de restauraciones difcil requiere una cuidadosa atencin a las interferencias oclusales, de lo contrario el bruxismo se agrav. Las salas llenas de bruxismo/apretamiento de los pacientes con hidrocefalia ya no se ven, pero la mayora de los consultorios dentales tienen a pacientes jvenes y mayores con diferentes grados de dientes desgastados, desde lo que puede ser casi imperceptible a lo que supera cualquier cosa que pueda ser considerado como un resultado del desgaste normal. Figura 3a ilustra el efecto localizado de bruxismo en un bruxador jven; la figura. 3b muestra una persona adulta con graves efectos bruxismo localizado; la figura. 3c muestra una posicin bruxismo / apretamiento muy temprana, y la figura. 3d ilustra la prdida oclusal muy avanzada y la enfermedad de la pulpa en un adulto mayor. Las principales preocupaciones del dentista para los pacientes, tanto jvenes como mayores, es evitar que las consecuencias del bruxismo/apretamiento. No hay frmulas costo/riesgo/beneficio para determinar el para quin, cundo y bajo qu condiciones las frulas de estabilizacin se debe prescribir. La solucin de estos problemas deben ser objeto de atencin hasta el momento en que la ciencia proporcione los datos para el tratamiento de la causa del bruxismo/apretamiento, ya diurno o nocturno. El enfoque principal para la contencin de costes no deben comenzar exclusivamente en el lugar de prestacin de asistencia sanitaria, sino que debe comenzar con el sitio de investigacin, as, por ejemplo, la investigacin sobre las

caractersticas de los pacientes con una probabilidad de riesgo de un agresivo bruxismo/apretamiento. Si un paciente tiene o no bruxismo en un momento determinado puede ser una cuestin discutible, excepto cuando el diagnstico de bruxismo nocturno y apretar los dientes se basa en datos del laboratorio del sueo ( ~ Probabilidad del 85%) y otros datos de la exploracin clnica (Lobbezoo y Lavigne, 1997 ). Sin embargo, para el clnico que tiene la labor de reconstruccin oclusal amplia slo puede haber una respuesta: realizar el tratamiento restaurador, como si el paciente va a continuar apretando y bruxando. Este enfoque incluye, teniendo en cuenta los principios de diseo, as como el uso de un tipo de frula de estabilizacin oclusal. Si la frula es eficaz para tratar la causa de la parafuncin es una pregunta para los investigadores, si la frula es eficaz para la consecuencia del bruxismo o apretamiento es una pregunta para el clnico. Desde un punto de vista preventivo, quien responder a la pregunta de cundo y/o quen debe recibir tratamiento con placa antes de que sea evidente que los efectos del bruxismo han ido demasiado lejos? Probablemente no todos los que bruxan y aprietan, pero, Cuales son los tipos de frulas de estabilizacin que se recomiendan? Con el fin de basarse en la evidencia, Es necesario realizar estudios en laboratorio del sueo, adems de los criterios complementarios de diagnstico clnico (Lavigne et al., 1996) para justificar el diseo de un tratamiento integral de restauracin y el uso de las frulas de estabilizacin de seguimiento? La mezcla de costo/riesgo/beneficio y los paradigmas basados en la evidencia puede haber sido sugerida en un paradigma de produccin/entrada/pago (Stohler, 1997). La contencin de costos no se basa necesariamente en las arenas movedizas de las normas locales de atencin (Selbst, 1997). Como ya se dijo, los criterios de resultados centrados en el paciente, la experiencia y el juicio del mdico debe justificar cualquier paradigma de costo/riesgo/beneficio.

Educacin dental

Conclusin Los cambios paradigmticos en el manejo de "TTM" no son simplemente el reflejo de las diferencias semnticas entre los significados estudiados de la terapia oclusal eficaz y efectiva, pero perdi ms bien un cambio en el concepto de la ciencia en el paradigma: el "arte y ciencia" de la odontologa. Sin embargo, la base biomecnica para la prctica de la odontologa se mantiene aparentemente sin respuesta. Se debe hacer ms hincapi en los criterios centrados en el paciente de lo que se percibe como importante para la funcin, la satisfaccin y necesidades del paciente as como los puntos de vista del dentista de lo que es significativo para la mejora de la salud dental. La terapia oclusal tiene una serie de roles en la prctica odontolgica. Los siguientes son slo unos pocos, incluida la eliminacin de interferencias de la funcin, la reduccin del trauma oclusal periodontal, y el control (en la medida de lo posible) de los efectos del bruxismo y apretamiento dental naturales, las restauraciones, los sistemas de implantes, y en la ATM. Estos importantes aspectos de la oclusin no deben perderse en cuestiones paradigmtico controversiales que no estn en el mejor inters de la odontologa.
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La controversia sobre si la oclusin tiene un papel en los "TTM" ha eclipsado la importancia de la oclusin en todos los dems aspectos de la prctica odontolgica, al menos en el campo de la educacin dental, en los cursos de oclusin se han convertido casi inexistente en algunas universidades y escuelas. Este problema se refleja al examinar las puntuaciones de un examen de los graduados en las juntas dentales regionales y estatales. Interferencias oclusales, tanto naturales como iatrognicaas, parecen ser considerado como intrascendentes, aunque es obvio que interfieren con la funcin. Es hora de que la importancia de la oclusin dental en el currculo y en la prctica odontolgica sea reconsiderada a la luz de la funcin, as como la satisfaccin y el bienestar de los pacientes. Esto no significa que la oclusin no puede ser uno de los muchos factores causales "TMD", el trauma de la oclusin, y la periodontitis progresiva.

La ciencia y los paradigmas

Diversos paradigmas han sido considerados, pero poco se ha dicho de la ciencia, al menos sobre el espritu de la ciencia, que debe ser la base de todos los paradigmas para que puedan ser considerados como cientficos. Tal como se menciona, los debates sobre las cuestiones sobre la validez de la terapia oclusal para 'TMD y disfuncin oclusal puede ser productivos. Con la excepcin del pacto con el diablo que la ciencia ha hecho con los organismos de financiacin gubernamental, la mayor parte de la tica de los mdicos y los investigadores se basa en las normas consistentes con profesionalismo. Con estas normas, es posible ver los cambios paradigmticos como las necesidades del progreso cientfico dependientes de tiempo y no de ideologas cargadas de teora.

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