Medicina, Ribeiro Preto, 36: 257-260, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DIGESTIVAS Captulo I

DIARRIA AGUDA
ACUTE DIARRHEA

Ricardo B. de Oliveira
Docente.Diviso de Gastroenterologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Ricardo B. de Oliveira. Departamento de Clnica Mdica. Hospital das Clnicas Campus Universitrio CEP 14048-800 - Ribeiro Preto SP. Tel: (16) 602 2457.

OLIVEIRA RB. Diarria aguda. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 257-260, abr./dez. 2003.

RESUMO - A abordagem atual do paciente com diarria aguda apresentada. UNITERMOS - Diarria Aguda. Condutas Teraputicas.

GENERALIDADES A cada ano, um grande nmero de pessoas, no mundo inteiro, apresenta, pelo menos, um episdio agudo de diarria. A maioria desses episdios causa desconforto tolervel e se resolve espontaneamente, em horas ou poucos dias, sem tratamento; quando a diarria intensa, ou acompanhada de sangramento, dor abdominal, febre ou outros sintomas, a busca de ateno do mdico a regra. Este captulo apresenta uma abordagem prtica das diarrias agudas. Diarria resulta de anormalidades funcionais do tubo digestivo,que produzam reduo da absoro ou aumento da secreo de gua e eletrlitos . Secreo anormal - Diversos microorganismos (Vibrio da clera, cepas de Escherichia coli, espcies de Salmonella, Campylobacter jejuni, etc) colonizam a luz intestinal e produzem toxinas capazes de ativar mecanismos de estmulo secreo, existentes na mucosa intestinal (ativao da adenilatociclase ou da guanilatociclase, alteraes das tight junctions intercelulares, liberao de serotonina pelas clulas enterocromafins do intestino). Nesses casos, h pouca ou nenhuma inflamao e mnima a leso direta ao epitlio intestinal, o qual colocado em funcionamento inapropriado.

Absoro defeituosa e perda anormal - Ocorre, quando h dano ao epitlio intestinal. Esse dano pode ser limitado membrana das microvilosidades do epitlio ou ser extenso, com a descamao do epitlio e formao de lceras, como as que decorrem da intensa inflamao em resposta a microorganismos invasivos (espcies de Shigella, por exemplo). Muitas vezes, alm de m-absoro, h exsudao de plasma, sangue e fluidos inflamatrios, que contribuem para a diarria. Diarria osmtica - Defeitos da absoro de nutrientes no intestino delgado, assim como ingesto de substncia inabsorvveis ( laxativos, fenformina ) resultam em resduos de osmolaridade elevada na luz dos clons, que impedem a absoro de gua, ainda que o epitlio se encontre normal . Motilidade anormal - Grandes volumes intraluminares, resultantes dos mecanismos antes expostos, estimulam, reflexamente, a motilidade intestinal, tornando o trnsito intestinal rpido, o que contribui para a diarria. Toxinas ou frmacos (eritromicina, por exemplo) que determinam a instalao de padres de motilidade propulsivos tm o mesmo efeito. Mecanismos combinados - Quando h inflamao na parede intestinal, tanto a secreo de eletrlitos e de muco, como a motilidade propulsiva,

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estimulada por mecanismos que envolvem a ao direta, bem como a intermediada pelo sistema nervoso entrico de mediadores de inflamao sobre as glndulas e a musculatura lisa do intestino. DIAGNSTICO O diagnstico de diarria no apresenta, em geral, dificuldades: o prprio paciente o firma corretamente. Ao mdico caber: 1. confirmar o diagnstico, certificando-se de que a diarria relatada real, e no apenas a passagem freqente de fezes formadas; 2. avaliar a gravidade, com ateno para: - volume das perdas; - estado de hidratao; - presena de febre; - presena de hematoquesia ( sangue nas fezes); - presena e caractersticas de dor abdominal; - envolvimento simultneo de outros rgos ou sistemas; 3. esclarecer se o comprometimento de segmentos distais (evacuaes so muito freqentes, com sangue vivo, urgncia ou tenesmo) ou proximais (evacuaes em pequeno nmero, volumosas) do tubo digestivo; 4. obter evidncia sobre a etiopatogenia (infecciosa, por toxina pr-formada, iatrognica, etc). A Tabela I apresenta causas comuns de diarria iatrognica. A Tabela II apresenta os principais agentes infecciosos, que causam diarria aguda.

Tabe la II - Age nte s infe ccios os que caus am diarr ia aguda A g en t e BAC TRIAS - Vibries (clera e outros) - E scherichia coli enterotoxignica - E scherichia coli enteropatognica - E scherichia coli entero hemorrgica* - E scherichia coli entero"agregativa" - E scherichia coli enteroinvasiva * - Shigella SP P * - Salm onella SP P * - C am pylobact er SP P * - Yersinia enterocolitica - C lost ridium dif f icile* - Micobacteria* METAZO RIO S - St rongyloides st ercoralis - Schist osom a SP P * PRO TO ZO RIO S - G irdia int est inalis - C ript osporidium parv um - Microspordia - Isospora belli

Tabe la I - M e dicae s de us o comum com pote ncial de caus ar diarr ia - Laxativos - Antibiticos

- C yclospora cayet anensis - E nt am oeba hyst olit ica* - Balant idium coli VRUS

- Procinticos - Fenformina - Diurticos - Alopurinol, colchicina - Teofilina - Antiinflamatrios

- Rotavrus - Adenovrus - C alicivrus - Astrovrus - C itomegalovrus*

* C ausa de enterorragia

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CONDUTAS As seguintes informaes so relevantes para a definio de condutas em pacientes com diarria aguda: 1. a maioria dos episdios de diarria aguda autolimitado; 2. a cultura de fezes positiva em uma minoria de episdios; 3. a maioria das cepas de Escherichia coli, Salmonela e Shigella sensvel s quinolonas; 4. a probabilidade de infeco por Shigella expressiva, quando h hematoquesia; 5. em indivduos imunocompetentes, a evoluo do quadro clnico de Shigellose, mas no de Salmonellose, influenciada, favoravelmente, pela administrao de antimicrobianos; 6. o risco para a sndrome hemoltico/urmica elevado, quando se administram antibiticos a portadores de Escherichia coli O157 H7 (portadora do bacilo de Shiga) ; 7. o uso de antibiticos contribui para o desenvolvimento de cepas de microorganismos resistentes, implica em risco de iatrogenia e de colite pseudomembranosa; 8. as manifestaes da infeco pelo Campylobacter jejuni so abreviadas pela administrao de eritromicina. A - Indivduos previamente hgidos 1) Temperatura < 380C, sem hematoquesia, manifestaes sistmicas ou sinais de desidratao ausentes Restringir a atividade fsica. Manter a hidratao, por via oral - reduzir a ingesto de alimentos e aumentar a de lquidos. Considerar a administrao judiciosa de loperamida ou difenoxilato, prescrevendo doses individuais, conforme a necessidade. Administrar antimicrobianos no contexto de epidemia ou surto por microorganismo conhecido, para o qual haja tratamento de eficincia comprovada. Coletar fezes para cultura, se quadro durar mais de 48 h. 2) Temperatura > 38 oC, sem hematoquesia, manifestaes sistmicas ou sinais de desidratao ausentes Restringir a atividade fsica. Manter a hidratao pela via oral; reduzir a

ingesto de alimentos e aumentar a de lquidos. Considerar a administrao judiciosa de loperamida ou difenoxilato, prescrevendo doses individuais, conforme a necessidade. Coleta de fezes para cultura e parasitolgicos. Manter o paciente sob observao; administrar antimicrobianos, se febre perdurar por mais de 48 h, se manifestaes sistmicas aparecerem ou se houver a suspeita forte de infeco por microorganismo para o qual haja tratamento com eficincia comprovada (p. ex. Shigella SP). 3) Com hematoquesia, manifestaes sistmicas ou sinais de desidratao ausentes Restringir a atividade fsica. Manter a hidratao, com preferncia pela via oral; reduzir a ingesto de alimentos, e aumentar a de lquidos. No administrar loperamida ou difenoxilato, se houver suspeita de infeco por Escherichia coli, portadora da toxina de Shiga (STEC). Avaliar a necessidade de transfuso de sangue. Considerar diagnstico diferencial com as causas de hemorragia digestiva baixa. Internar e realizar endoscopia imediatamente, se o volume de sangue perdido for expressivo. Administrar antimicrobiano, apenas se houver suspeita forte de infeco por microorganismo, para o qual haja tratamento com eficincia comprovada ( p. ex., Shigella). 4) Temperatura >38 oC, com manifestaes sistmicas expressivas Restringir a atividade fsica. Manter a hidratao, com preferncia pela via oral; reduzir a ingesto de alimentos, e aumentar a de lquidos; se a via oral for invivel, ou a desidratao moderada ou grave, internar imediatamente e iniciar hidratao parenteral. Administrar loperamida ou difenoxilato judiciosamente, se o nmero de dejees for elevado. Coletar fezes para cultura e parasitolgico. Administrar antimicrobianos. Adotar medidas teraputicas, apropriadas s manifestaes sistmicas. B- Pacientes imunocomprometidos Cuidados gerais, como os delineados para indivduos previamente hgidos. 259

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Coletar fezes para cultura e parasitolgico e obteno de aspirado duodenal para exame microscpico, no atendimento inicial. Considerar a possibilidade de infeco por agentes oportunistas ( Tabela III) em portadores de SIDA; o prprio HIV causa de diarria. Administrar antimicrobianos e antiparasitrios precocemente, em doses mais elevadas e por tempos mais longos do que habitualmente, em pacientes sem imunodepresso.
Ta be la III - Ag e nte s c a us a do re s de dia rr ia e m pacie nte s imunode primidos - C rypt osporidium - Microsporidium - Isospora belli - Girdia lamblia - Vrus Epstein- Barr - Herpes sim plex - Mycobact erium t uberculosis - E nt erocyt ozoon bieneusi - St rongyloides st ercoralis - Sept at a int est inalis - E nt am oeba hist olyt ica - C itomegalovrus - Mycobact erium av ium -int racellulare - Iatrogenia

C- Diarria nosocomial O Clostridium difficile causa importante de infeco. A pesquisa das toxinas A e B do Clostridium difficile, nas fezes, deve ser feita prontamente, sempre que o paciente esteja tomando antibiticos; caso o resultado seja negativo, a retossigmoidoscopia pode revelar pseudomembranas que permitam o diagnstico. Ocasionalmente, em hospitais, ocorrem surtos de diarria, que podem ter como causa intoxicao alimentar, vrus ou bactrias, como Escherichia coli; pela concomitncia de co-morbidades que fragilizam os pacientes, a administrao precoce de antimicrobianos deve ser considerada. A Tabela IV apresenta as outras causas mais freqentes de diarria apresentada por pacientes hospitalizados. Em portadores de doena vascular, e, particularmente, no ps-operatrio imediato de prtese artica, a possibilidade de colite isqumica deve ser explorada.
Tabe la IV - Caus as de diarr ia nos ocomial leo paraltico Fecaloma ( diarria paradoxal) Dietas enterais, excessivamente concentradas Infeces nosocomiais Drogas C olite isqumica Recidiva de condio prvia Imunossupresso Antibiticos

OLIVEIRA RB. Acute diarrhea. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 257-260, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - We herein present the guidelines for the approach of the patient with acute diarrhea. UNITERMS - Diarrhea, Acute. Therapeutical Approaches.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1 - GUERRENT RL; VAN GILDER T; STEINER TS; NATHAN M. THIELMAN NM; SLUTSKER L; TAUXE RV; HENNESSY T; GRIFFIN PM; DUPONT H; SACK RB; TARR P; NEILL M;

NACHAMKIN I; RELLER LB; OSTERHOLM MT; BENNISH ML & PICKERING LK. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 32: 331-350, 2001. 2 - THIELMAN NM & GUERRANT RL . Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 350: 38-47, 2004.

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