ECN 2008 - DOSSIER 5

Une femme de 76 ans est adresse aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fivre 40C accompagne de frissons, d'une asthnie intense. Dans ses antcdents on note : Une phlbite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans ; Un adnocarcinome mammaire droit trait par mastectomie partielle et radiothrapie complmentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte : tamoxifne (Nolvadex): 1 cp/j. La temprature est 393 C, la tension artrielle 140/70 mm Hg et le pouls 100/min rgulier. La jambe droite est rythmateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une trane rythmateuse la face interne de la cuisse droite avec une adnopathie inguinale droite, centimtrique, sensible la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4e et 5e orteils des deux cts. L'auscultation cardio-pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant la face postrieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du rflexe achillen gauche alors que l'achillen droit est prsent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.

QUESTION 1 Quel est votre diagnostic concernant les lsions cutanes? Sur quels arguments ? QUESTION 2 Quel traitement instaurez-vous pour ces lsions ? QUESTION 3 Quel est l'agent infectieux le plus probablement responsable de l'atteinte de la jambe ? QUESTION 4 Quel diagnostic pouvez-vous voquer pour la douleur du membre infrieur gauche et sur quels arguments ? QUESTION 5 Quels lments allez-vous chercher l'interrogatoire et l'examen physique pour prciser l'origine de cette douleur ? QUESTION 6 Etant donn ses antcdents et l'pisode actuel, quelles explorations allez-vous demander pour confirmer le diagnostic tiologique de cette douleur et que recherchez-vous ? QUESTION 7 Le traitement adjuvant du cancer du sein vous parat-il parfaitement compatible avec les antcdents de la patiente ? Argumentez votre rponse.

ECN 2008 - DOSSIER 5 QUESTION 1 Diagnostics : Erysiple Avec lymphangite Erysiple car : Jambe rythmateuse / Rouge Chaude Douloureuse Fivre Frissons Porte d'entre Lymphangite car : Trane rythmateuse Avec adnopathie QUESTION 2 Hospitalisation Repos au lit ou alitement Srothrapie et Vaccination antittaniques / Srovaccination antittanique Prvenir les complications thrombo-emboliques / Anticoagulation prventive : Par Hparine / HBPM Antibiothrapie : En l'absence d'allergie Pnicilline G / Amoxicilline ou Pnicilline M / AUGMENTIN Soins de la porte d'entre / Traitement local entre les orteils Application d'un antimycotique : conazole - PEVARYL QUESTION 3 Agent le plus probablement responsable : Streptocoque Streptocoque A / A Bta Hmolytique / Pyogenes QUESTION 4 Diagnostic : Lombosciatique ou Sciatique S1 (monoradiculaire) Non complique / Non dficitaire / Non paralysante / Sans signe neurologique Arguments : Trajet douloureux de topographie postrieure jusqu'au talon Abolition du rflexe achillen Absence de dficit moteur 15 4 2 1 1 1 1 1 2 1 1 15 1 1 1+1 2 1 2 1 3 ou 1 sur 3 1 1 8 4 4 11 2 ou 1 sur 2 2 1 2 2 2

ECN 2008 - DOSSIER 5 QUESTION 5 Interrogatoire : Horaire / Rythme : Mcanique ou inflammatoire ? Facteur dclenchant la douleur Mode de dbut brutal ou progressif Antcdents de lombalgie ou de lombosciatique Impulsivit ( la toux) Examen physique : Recherche d'une attitude antalgique D'une raideur lombaire Recherche de signes de conflit disco-radiculaire : Signe de Lasgue Signe de la sonnette Touchers pelviens Douleur la mobilisation des sacro-iliaques Examen mammaire Examen des chaines ganglionnaires Recherche ou analyse des arguments pour diffrencier : Lombosciatique Commune / Arthrosique D'une Symptomatique / Secondaire / Mtastatique QUESTION 6 Il est ncessaire de faire des radiographies standards : Rachis lombaire de face et de profil Etude de la statique rachidienne quand elle ne sera plus alite Recherche d'un pincement discal / Signe de discopathie De lsions d'arthrose rachidienne Dans ce contexte : Recherche de lsions osseuses d'allure mtastatique Ou de signes de spondylodiscite mais peu probable car symptomatologie rcente Du fait du contexte, un examen d'imagerie complmentaire est ncessaire : L'IRM du rachis lombaire est l'examen de choix ou Scanner (moins bien) Recherche d'une hernie discale entranant un conflit sur la racine S1 gauche Une arthrose rachidienne Recherche d'arguments pour une spondylodiscite infectieuse Recherche de lsions osseuses mtastatiques Ou d'pidurite QUESTION 7 Le traitement adjuvant est incompatible avec ses antcdents Car elle est mnopause Car elle a dj eu une phlbite avec embolie Le tamoxifne favorise les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires Le tamoxifne doit tre remplac par un anti-aromatase 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 23 1 1 1 1 1 2 1 2 2 ou 1 sur 2 2 1 2 3 3 8 1 2 1 3 1