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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA SUBCUTNEA

03/06/04

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1. INTRODUCCIN
En la administracin de frmacos en cuidados paliativos, la va de eleccin es la va oral. Sin embargo hay situaciones en las que no es posible la administracin oral de frmacos (por ejemplo cuando el paciente presenta nuseas y vmitos, convulsiones, disfagia u oclusin intestinal). En los casos en los que la administracin de frmacos por va oral no es posible, es necesario utilizar vas de administracin alternativas. Ejemplos de estas vas alternativas son la va

intravenosa, va intramuscular, va rectal, va transdrmica, va sublingual o la va subcutnea.

En la actualidad se considera que la va subcutnea es la ms adecuada de las vas alternativas. La va intravenosa no se recomienda por las dificultades tcnicas. La administracin de frmacos a nivel intramuscular suele resultar dolorosa. Hay pacientes que rechazan la va rectal y adems la absorcin de frmaco por esta va es muy variable. El resto de vas alternativas an estan poco desarrolladas. La va subcutnea, en cambio, es poco agresiva y permite la autoadministracin por parte del paciente o sus familiares.

2. CARACTERSTICAS DE LA VA SUBCUTNEA
Definicin: consiste en la introduccin de medicamentos en el tejido celular subcutneo mediante una palomilla. Ilustracin 1: Ejemplo de palomilla

Eficacia: los niveles plasmticos de frmaco alcanzados por va subcutnea son comparables a los obtenidos por va intravenosa

Seguridad: las complicaciones que suele presentar la va subcutnea son de tipo local: eritema, endurecimiento o infeccin local. Otra posible complicacin es la salida accidental de la aguja.

Contraindicaciones: edema generalizado, shock perifrico, coagulopatas e infecciones repetidas en el punto de insercin de la aguja.

Formas de administracin por va subcutnea: infusin continua o administracin intermitente (bolus). Volumen de lquido que se puede administrar por va subcutnea: mximo 2 ml en la administracin tipo bolus. (Hipodermoclisis = administracin subcutnea de grandes volmenes de lquidos: 500-1500 ml).

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Zona de puncin: Cualquier parte del cuerpo es vlida, aunque las ms utilizadas son los brazos y el abdomen. Si el paciente est encamado, se suele recomendar que el punto de insercin se localice en la zona infraclavicular.

Mantenimiento de la va: se debe cambiar el punto de insercin cada 5-7 das. Los infusores pueden rellenarse varias veces. La duracin media de un infusor son 4-5 das.

3. FRMACOS UTILIZADOS EN CUIDADOS PALIATIVOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR POR VA SUBCUTNEA

En los cuidados paliativos, el pricipal objetivo del tratamiento farmacolgico es mitigar una serie de sntomas para aumentar la calidad de vida del paciente. Uno de los sntomas que ms habitualmente se desea paliar es el DOLOR. Existen una serie de recomendaciones en el tratamiento del dolor entre las que destacan:

1) Administrar los analgsicos a horas fijas. Aadir dosis de rescate cuando sea necesario. 2) No utilizar placebos. 3) Usar combinaciones de analgsicos que sean adecuadas (ver ms adelante). 4) Puede ser necesario aadir al tratamiento analgsico frmacos coadyuvantes. 5) No todos los dolores se alivian con analgsicos.
La OMS ha clasificado los analgsicos segn su potencia en una escalera para orientar en el tratamiento del dolor. De los analgsicos comercializados en presentacin inyesctable se indica cales se pueden administrar por va subcutnea. FRMACO
( los de menor potencia )

DOSIS
0.5 1 g / 6-8 h 0.575 2 g / 6-8 h 10 mg / 6 h 50 mg / 8 h
DOSIS MXIMA: 6 g / da DOSIS MXIMA: 8 g / da DOSIS MXIMA: 90 mg / da DOSIS MXIMA: 150 mg / da

ADMINISTRACIN SUBCUTNEA NO NO SI NO

PROPACETAMOL DIPIRONA (METAMIZOL) KETOROLACO DICLOFENACO

SEGUNDO ESCALN

PRIMER ESCALN

TRAMADOL

50 100 mg / 6-8 h

DOSIS MXIMA: 400 mg / da

SI

( los de mayor potencia )

TERCER ESCALN

MORFINA

(cloruro mrfico)

Dosis subcutnea = 50% de la dosis oral 0.05 0.10 mg 5 10 mg / 3-4 h 50 100 mg 1 3 veces/da

NO HAY DOSIS MXIMA NO HAY DOSIS MXIMA NO HAY DOSIS MXIMA NO HAY DOSIS MXIMA

SI SI1 SI
SI
2

FENTANILO METADONA MEPERIDINA

1 En un estudio se administr una infusin subcutnea continua de fentanilo a 22 pacientes (5 padecan dolor no controlado con fentanilo transdrmico y 17 cambiaron el tratamiento de otros opioides a fentanilo por razones de toxicidad. La dosis inicial para los pacientes que haban estado en tratamiento con fentanilo transdrmico fue la que reciban por va transdrmica y para los pacientes que cambiaban de otros opioides la dosis inicial fue la dosis equianalgsica de fentanilo respecto al opioide que usaban anteriormente. El dolor fue controlado en 10 pacientes al cabo de 2-6 das. No se observ toxicidad local en los puntos de administracin subcutnea. (Watanabe et al, 1998). 2 Las dosis de meperidina en el tratamiento del dolor agudo son de 50 a 150 mg cada 34 horas por va intramuscular (IM), oral (PO), intravenosa (IV), o subcutnea (SC). (Prod Info Demerol(R) oral, 2000; Prod Info Demerol(R) injection, 2000).

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Combinaciones entre analgsicos

COMBINACIONES ACONSEJADAS

COMBINACIONES DESACONSEJADAS
1. Un analgsicos del 1er escaln con otros analgsicos del 1er escaln 2. Un analgsicos del 2 escaln con otros analgsicos del 2 escaln.

1. Analgsicos del 1 escaln con analgsicos del 2 escaln. (con o sin EXCEPTO admon de codena de rescate en tratamientos con dihidrocodena de coadyuvantes) accin sostenida

er

2. Analgsicos del 1er escaln con 3. Un analgsicos del 3er escaln con analgsicos del 3er escaln (con o sin otros analgsicos del 3er escaln. coadyuvantes) EXCEPTO admon de morfina de rescate en tratamientos con parches de fentanilo 4. Analgsicos del 2 escaln analgsicos del 3er escaln con

Frmacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor

FRMACO
DEXAMETASONA ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS ANTIEPILPTICOS
FENOTIAZINAS

ADMINISTRACIN SUBCUTNEA
(aunque a veces puede resultar irritante)

SI

NO NO SI
(aunque a veces puede resultar irritante)

LEVOMEPROMAZINA CLORPROMAZINA CALCITONINA BACLOFENO OCTRETIDO KETAMINA

NO SI3 NO SE HAN ENCONTRADO DATOS SI NO SE HAN ENCONTRADO DATOS

Dosis: HIPERCALCEMIA: 4 IU/kg de calcitonina cada 12 h por va intramuscular or subcutnea e irla aumentando cada 1 2 das hasta un mximo de 8 IU/kg cada 12 h, si es necesario. OSTEOPOROSIS POSTMENOPUSICA: 100 IU de calcitonina cada dos das, por va intramuscular o subcutnea, o 200 IU diarias por va intranasal. ENFERMEDAD DE PAGET: 100 IU de calcitonina al da, por va intramuscular o subcutnea. DOLOR POR METSTASIS SEAS: 100 IU/da de calcitonina por va subcutnea. (MICROMEDEX)

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En la siguiente tabla se recogen los frmacos que suelen utilizarse en cuidados paliativos y sus usos ms habituales. En ella se indica si es adecuado o no administrarlos por va subcutnea. FRMACOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR POR VA SUBCUTNEA KETOROLACO: tratamiento del dolor TRAMADOL: tratamiento del dolor CLORURO MRFICO: tratamiento de disnea, tos, obstruccin intestinal y dolor MIDAZOLAM: tratamiento de disnea, confusin, delirio y agitacin intensa LEVOMEPROMAZINA: tratamiento de hipo y obstruccin intestinal HALOPERIDOL: tratamiento de obstruccin intestinal, nuseas y vmitos, confusin
y delirio

VA SUBCUTNEA CONTRAINDICADA METAMIZOL

DIAZEPAM CLORPROMAZINA

METOCLOPRAMIDA: tratamiento de obstruccin intestinal y nuseas o vmitos DEXAMETASONA:

tratamiento de disnea, tos, anorexia y caquexia. obstruccin intestinal e ictericia colesttica

FENOBARBITAL

BROMURO DE BUTILESCOPOLAMINA:
la obstruccin intestinal

tratamiento del estertor agnico y de

ATROPINA: tratamiento del estertor agnico

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LISTADO DE PRINCIPIOS ACTIVOS POR ORDEN ALFABTICO EN EL QUE SE INDICA SI ES ADECUADO O NO ADMINISTRARLOS POR VA SUBCUTNEA
PRINCIPIO ACTIVO ADENOSINA ADRENALINA AMIODARONA AMOXI-CLAVULNICO ATROPINA BICARBONATO SDICO 1/6 MOLAR BIPERIDENO BUFLOMEDILO BUTILESCOPOLAMINA CALCITONINA CLARITROMICINA CLOMIPRAMINA CLONAZEPAM CLORAZEPATO DIPOTSICO CLORPROMAZINA DEXAMETASONA DEXCLORFENIRAMINA DIAZEPAM DICLOFENACO DIGOXINA DOPAMINA EFEDRINA FENOBARBITAL FENTANILO FITOMENADIONA FLUMAZANILO FLUNITRAZEPAM FUROSEMIDA GENTAMICINA GLUCAGON HALOPERIDOL HIDROCORTISONA ISONIACIDA KETOROLACO LEVOFLOXACINO LEVOMEPROMAZINA LIDOCANA MEPERIDINA DOLANTINA ACTOCORTINA CEMIDON DROAL, TORADOL, ALGIKEY TAVANIC SINOGAN LUMINAL FENTANEST KONAKION ANEXATE ROHIPNOL SEGURIL GENTA-GOBENS GLUCAGON GEN HIPOKIT VOLTAREN KLACID ANAFRANIL RIVOTRIL TRANXILIUM LARGACTIL FORTECORTIN POLARAMINE AKINETON LOFTON BUSCAPINA TRANGOREX AUGMENTINE NOMBRE COMERCIAL ADENOCOR ADMON SUBCUTNEA
NO

SI
NO NO

SI SI
NO NO

SI SI
NO NO NO NO NO

SI SI
NO NO NO NO

SI
NO NO NO NO NO NO NO

SI SI SI
NO

SI
NO

SI
NO

SI

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METADONA METAMIZOL (dipirona) METILDIGOXINA METILPREDNISOLONA METOCLOPRAMIDA MIDAZOLAM MORFINA NALOXONA NITROGLICERINA OCTRETIDO PROPACETAMOL PROPAFENONA PROPRANOLOL SALBUTAMOL SULPIRIDE TEOFILINA TIAPRIDA TRAMADOL VALPROATO VERAPAMILO TIAMINA PIRIDOXINA VITAMINA B12

METASEDIN NOLOTIL LANIRAPID URBASON PRIMPERAN DORMICUM NALOXONE SOLINITRINA SANDOSTATIN PRO-EFFERALGAN RYTMONORM SUMIAL VENTOLIN DOGMATIL EUFILINA VENOSA TIAPRIZAL ADOLONTA DEPAKINE MANIDON BENERVA BENADON OPTOVITE B12

SI
NO NO NO

SI SI SI SI
NO

SI
NO NO NO

SI
NO NO NO

SI
NO NO NO

SI SI (profunda)

4. BIBLIOGRAFA
Vas alternativas a la va oral en cuidados paliativos. La va subcutnea. Pascual Lpez L, Gonzlez Candelas R, Ballester Donet A, Altarriba Cano ML, Zrate de Manuel MV, Garca Royo A. Grupo Atencin Domiciliaria SVMFiC Farmacoterapia bsica en la paliacin. Fundacin Matia. Julio 2003 Gua para la administracin de frmacos por va parenteral del Hospital Txagorritxu de Vitoria-Gasteiz.