DOCUMENTO TCNICO N IX- GNEAUPP DESBRIDAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN Y OTRAS HERIDAS CRNICAS

1. INTRODUCCIN El tejido desvitalizado, tambin llamado tejido necrtico, contiene clulas muertas y detritus celulares que son la consecuencia de la destruccin de tejidos. Hay varios trminos que pueden utilizarse en la descripcin de estos restos de tejidos desvitalizados en funcin de su apariencia. Hablamos de tejido necrtico, en general, ante tejidos de color negro o marrn oscuro. Denominaremos escara, a una placa definida, generalmente de color parduzco o negro, espesa, slida, seca, de textura correosa que aumenta en dureza conforme se va desecando. Los esfacelos son restos de material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisceo, muy difciles de aprehender por su consistencia blanda. En la clnica existen estadios intermedios entre los esfacelos y la placa necrtica que suelen coexistir en una misma herida. La presencia de tejido desvitalizado y/o necrosado constituye un obstculo para que el proceso de cicatrizacin se desarrolle de una manera adecuada y ptima. Adems de representar una barrera mecnica que puede retardar el proceso de cicatrizacin, favorece el crecimiento bacteriano al ser un medio de cultivo ideal para la flora bacteriana, aumenta el riesgo de infeccin, aumenta las demandas linfocitarias, puede cronificar el proceso inflamatorio e impide el drenaje natural de la herida por lo que se favorece que los procesos supurativos desequen los tejidos. Este hecho favorece trayectos fistuloso, pudindose extender hasta estructuras ms profundas como hueso y/o articulaciones con posible destruccin de ambos y produciendo artritis spticas, puede enmascarar colecciones de secrecin o abscesos, incrementa las demandas de desbridamiento autlogo, e impide una evaluacin real de la herida (estadiaje). Recientemente el trmino de carga necrtica ha sido propuesto como la terminologa que describe en su globalidad el tejido necrtico, el exceso de exudado y los elevados niveles de bacterias presentes en el tejido desvitalizado. Adems de por su aspecto fsico el tejido desvitalizado destaca por la presencia de mal olor que suele ser consecuencia directa de la colonizacin bacteriana. Nos referiremos al desbridamiento como al conjunto de mecanismos (fisiolgicos externos),dirigidos a la retirada de tejidos necrticos, exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraos asociados, es decir, todos los tejidos y materiales no viables presentes en lecho de la herida. Un aspecto diferencial entre las lesiones agudas y crnicas en el marco de la preparacin del lecho de la herida, lo hallamos en la posible necesidad de mantener la fase de desbridamiento, en cualquiera de sus modalidades. A diferencia de las heridas agudas en las que el proceso de retirada de material detrtico se circunscribe a un tiempo determinado, en las heridas crnicas, a menudo no somos capaces de

vencer la carga necrtica, que sigue producindose de manera continuada debido a la prolongacin de la fase inflamatoria del proceso de cicatrizacin. En tales circunstancias, las evidencias sugieren la necesidad de un desbridamiento de mantenimiento. El desbridamiento es un paso imprescindible para tener aspiraciones a la curacin de esa lesin. As, en el proceso biolgico de reparacin y cicatrizacin de las heridas, el desbridamiento se produce de forma natural. Pero en las heridas crnicas estos intentos de desbridamiento suelen resultar insuficientes para permitir la cicatrizacin de la lesin, por lo que se precisa de un desbridamiento externo. La evidencia cientfica actual tambin avala el desbridamiento externo como elemento necesario para la cicatrizacin de la lesin. Por tanto, el desbridamiento es imprescindible para: Eliminar el sustrato que permite el crecimiento de microorganismos que favorecen la infeccin, pudiendo evolucionar desde procesos de infeccin local, a regional y sepsis, con el resultado final de amputacin o muerte. Aliviar la carga metablica en la lesin y el estrs psicolgico en el paciente, Facilitar la curacin, acelerando las fases proliferativas y de remodelado tisular. Mejorar la restauracin estructural y funcional de la piel. Desenmascarar posibles acumulos de exudados o abscesos. Permitir la evaluacin de la profundidad de la lcera. Detener la prdida de protenas a travs del drenaje. Controlar el olor de la herida.

2. CONSIDERACIONES ANTES DE INICIAR EL DESBRIDAMIENTO Antes de iniciar el desbridamiento deben considerarse los siguientes elementos: 1. Los objetivos globales del cuidado del paciente. Hay que valorar al paciente en su conjunto, teniendo en cuenta su situacin de salud, posibilidades de curacin del proceso, expectativas de vida, problemas y beneficios para el paciente. Es necesario prestar una consideracin especial en pacientes en situacin terminal de su enfermedad. 2. Control del dolor. Las heridas crnicas son dolorosas, salvo escasas excepciones. Este dolor puede verse aumentado por los mtodos de desbridamiento, por tanto, habr que evitar o controlar el dolor asociado, antes y durante el procedimiento, segn sea necesario. Debe considerarse la necesidad de pauta analgsica y/o anestesia local. 3. Vascularizacin del rea lesional. Las heridas crnicas pueden tener una vascularizacin deficiente o inadecuada. Si no se conoce la etiologa de la lesin, es necesario realizar una valoracin vascular, por medios clnicos (pulsos, color, temperatura,) y/o instrumentales, segn sea necesario. 4. reas anatmicas de especial atencin. Determinadas localizaciones como la cara, manos, dedos, genitales, mamas, mucosas, tendones expuestos y cpsulas 2

articulares, precisan de un especial cuidado a la hora de seleccionar el mtodo de desbridamiento. 5. Localizacin especial de los talones. En las lceras por presin localizadas en talones que presentan una necrosis seca (escara) sin edema, eritema, fluctuacin o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento inmediato. Debe someterse a vigilancia continua. Si en algn momento aparecen los signos anteriormente descritos iniciar el desbridamiento. Esta es una excepcin a la recomendacin de que toda escara deber ser desbridada. 6. Gestin de riesgos. Valorar el riesgo-beneficio antes de decidir desbridar o no desbridar y de seleccionar un mtodo u otro de desbridamiento. 3. MTODOS DE DESBRIDAMIENTO: ELEMENTOS A TENER EN CUENTA A la hora de elegir un mtodo o mtodos de desbridamiento, es importante que el clnico valore diferentes elementos: 1. Rapidez en la eliminacin del tejido desvitalizado. 2. Presencia de carga bacteriana. (Infeccin / Colonizacin crtica) 3. Caractersticas del tejido a desbridar, as como de la piel perilesional. 4. Profundidad y localizacin del tejido necrtico o desvitalizado. 5. Porcentaje del tejido desvitalizado. 6. Cantidad de exudado. 7. Dolor. 8. Alteraciones de la coagulacin. 9. Selectividad del mtodo de desbridamiento a los tejidos. 10. Coste del procedimiento. 4. TIPOS DE DESBRIDAMIENTO. Existen distintos mtodos de desbridamiento que pueden utilizarse de acuerdo a las diferentes situaciones del paciente y caractersticas de la lesin. Generalmente se trata de mtodos compatibles, recomendndose la combinacin de varias de stos para hacer ms eficaz y rpido el proceso (p.e. desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimtico y autoltico). Los tipos de desbridamiento existentes son:

Quirrgico Cortante Enzimtico Autoltico Osmtico Larval Mecnico

4.1. Desbridamiento quirrgico Es la retirada completa del tejido necrtico y desvitalizado. Normalmente son resecciones amplias que implican la retirada de tejido necrtico y parte del tejido sano, pudiendo provocar sangrado. Generalmente se realiza en una sola sesin por un cirujano, en quirfano o sala quirrgica bajo alguna tcnica anestsica o de sedacin. Aunque es poco selectivo, es el sistema ms rpido para retirar los tejidos no viables, pudiendo mejorar el aporte sanguneo de la zona de forma inmediata. Est indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, muy exudativas, de localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis. En osteomielitis del pie diabtico y fascitis plantar puede ser un mtodo indicado. Se trata de una tcnica cruenta, poco selectiva, que en todos los casos va a precisar de anestsicos y analgsicos. Requiere de conocimientos, habilidades, destreza y consentimiento informado del paciente. Su coste es elevado. El uso y beneficio del mismo est basado nicamente en opiniones de expertos. En la actualidad existen dispositivos especficos para el desbridamiento en quirfano como la hidrociruga con vaco por chorro de agua.

4.2. Desbridamiento cortante. Reservamos el concepto de desbridamiento cortante al que normalmente realiza la enfermera a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. Se realiza con instrumental estril y tambin en este caso habrn de extremarse las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial proliferacin bacteriana. El abordaje ms correcto del tejido desvitalizado por procedimientos cortantes es comenzar por la zona ms dbil, generalmente la central, y liberar lo antes posible uno de los bordes por donde continuar la retirada paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar un territorio sano y por tanto viable.

Es un mtodo rpido y selectivo que permite combinarse con otros mtodos (enzimticos, autolticos,) Est indicado ante tejido necrtico, desvitalizado o zonas hiperqueratsicas, seco o con exudado abundante, con sospecha de elevada carga bacteriana o signos clnicos de infeccin o celulitis, que no estn localizadas en las reas anatmicas de especial atencin descritas en apartados anteriores. La ampolla llena de fluido puede ser drenada de manera controlada. En la mayora de los casos se drena con una jeringa y aguja o con una pequea incisin realizada con un bistur y despus sellada para proteger la herida. De todas formas, no existe un criterio unificado al respecto ya que algunos autores sugieren actitudes ms conservadoras. Sus ventajas estriban en la rapidez, la reduccin de la carga bacteriana y del mal olor asociado y el ser ms selectivo que el quirrgico, Sus principales problemas se relacionan con el dolor, el riesgo de sangrado, la posibilidad de introducir bacterias en tejidos profundos y el estrs para el paciente. Hay que anticiparse a la presencia de dolor en esta tcnica, aplicando previamente y con tiempo suficiente antes del procedimiento, algn anestsico local que facilite la retirada del tejido sin ocasionar dolor. Existen algunos comercializados o bien pueden ser elaborados en farmacia: gel de lidocaina, lidocaina y prolicaina, En tales casos, aplicar una fina capa de anestsico sobre el lecho y paredes de la lesin y cubrir con un apsito (ver documento del GNEAUPP n VI sobre dolor en los cambios de apsito). Habr de prever el riesgo de hemorragia en todos lo pacientes. En el caso de la tcnica cortante, son inusuales los sangrados que no se puedan controlar mediante presin digital, un apsito hemosttico o alginatos. Hay que vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas, valorando la conveniencia de mantener los apsitos mencionados anteriormente. En el caso de que se utilicen apsitos de alginato como hemostticos se deber proceder a su cambio transcurridas 24 horas. En los pacientes con alto riesgo de sangrado (con coagulopatias o anticoagulantes) no se aconseja la realizacin del desbridamiento cortante hasta la modificacin del riesgo por consulta con mdico especialista. En las lceras no cicatrizables, por insuficiente aporte vascular o por el tipo de lesin o tejido (p.e zonas de radiodermitis) se desaconseja este tipo de desbridamiento. Cuando se haya de desbridar tejido esfacelado se evitar arrancar el tejido ya que existe riesgo de lesionar el tejido sano sobre el que est anclado. La posibilidad de bacteriemias transitorias durante el proceso de desbridamiento invita a la utilizacin de antispticos en heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometida a desbridamiento cortante antes y despus de la tcnica (ver documento n VIII GNEAUPP).

Para realizar el desbridamiento cortante es necesario instrumental y tcnica estril. El equipamiento esencial incluye material cortante (bistur, tijeras,), pinzas de agarrar o sostener (diseccin con y sin dientes,...), pinzas de hemostasia (kocher, mosquito,...) y apsitos hemostticos o alginatos. La posicin debe ser la ms cmoda para el paciente y el profesional, con la luz adecuada y teniendo en cuenta las precauciones universales. Se recomienda una formacin especfica que proporcione competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) para los profesionales que realizan esta tcnica. Puesto que el desbridamiento cortante es un procedimiento invasivo, con riesgo de complicaciones, es necesario que el paciente tenga toda la informacin relevante sobre la necesidad del procedimiento, mtodos alternativos, ventajas de cada mtodo, riesgos y complicaciones posibles, para que una vez informado, otorgue su consentimiento si as lo estima. Aunque legalmente el consentimiento puede ser otorgado de varias formas, incluyendo la verbal, el escrito, se considera como la mejor prctica y es la mejor forma de demostrar que este ha sido otorgado. (Ver Anexo I) El uso y beneficio del mismo est basado nicamente en opiniones de expertos. 4.3. Desbridamiento enzimtico. Este sistema est basado en la aplicacin local de enzimas exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaina-urea, etc.), que funcionan de forma sinrgica con las enzimas endgenas, degradando la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastina. La destruccin de leucocitos dentro del proceso de cicatrizacin, produce una liberacin natural de enzimas proteolticas (proteasas), que ayuda a la separacin del tejido necrtico. A lo largo de la historia se han utilizado, diversas enzimas como desbridadores qumicos, tales como la papaina, fibrinolisina, tripsina, desoxirribonucleasa, etc. En la actualidad, la colagenasa bacteriana procedente del Clostridium histolyticums es la ms utilizada como desbridante enzimtico en Espaa. Es un mtodo selectivo, que acta en un tiempo menor que los mtodos autolticos y mayor que el cortante, siendo combinable con otros mtodos. Es recomendable proteger la piel periulceral cuando vaya a ser utilizada -por el riesgo de maceracin y escoriacin- y aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin. Su accin puede ser neutralizada si entra en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y algunos antispticos. El desbridamiento enzimtico parece ser ms rentable (coste-efectivo) que el autoltico y el mecnico con gasa seca.

Existen evidencias cientficas que indican que la colagenasa favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulacin.

4.4. Desbridamiento autoltico. El desbridamiento autoltico ocurre de forma natural en todas las heridas. Los fagocitos presentes en el lecho de la lesin, junto a macrfagos y enzimas proteolticas, licuan y separan los tejidos necrticos, estimulando la granulacin del tejido. Esta autodigestin de los tejidos desvitalizados se propicia con la aplicacin de cualquiera de los apsitos concebidos en el principio de cura en ambiente hmedo. Es destacable el papel que ocupan en este proceso de detersin los hidrogeles, especialmente en estructura amorfa, compuestos por medios acuosos (el contenido de agua oscila entre el 70 y el 90 %), sistemas microcristalinos de polisacridos y polmeros sintticos muy absorbentes. Estos materiales aportan la hidratacin necesaria para que el tejido desvitalizado se someta al proceso fisiolgico de desbridamiento. Es un mtodo de eleccin cuando no pueden ser utilizadas otras frmulas y muy favorecedor en combinacin con desbridamiento cortante y enzimtico. Es el mtodo ms selectivo, atraumtico y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por el paciente. No requiriere habilidades clnicas especiales. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Su uso inadecuado puede provocar maceracin de la piel perilesional. Junto con la terapia larval es el mtodo que ms evidencia existe sobre su eficacia clnica frente a la gasa seca. 4.5. Desbridamiento osmtico. El desbridamiento osmtico se consigue a travs del intercambio de fluidos de distinta densidad, mediante la aplicacin soluciones hiperosmolares o de apsitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares. Es un mtodo selectivo, aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de apsito cada 12-24 horas. La evidencia sobre su efecto est basada en estudios descriptivos y opinin de expertos. 4.6. Terapia larval Desde hace unos aos se ha posicionado, especialmente en algunos pases europeos, como una alternativa no quirrgica, adecuada y segura para el desbridamiento de lesiones de diferente etiologa (desde lceras por presin y vasculares hasta lesiones producidas por hongos) especialmente cavitadas y de difcil acceso para procedimientos quirrgicos o cortantes, con gran cantidad de tejido necrtico y exudado profuso, incluso ante heridas complicadas por

osteomielitis, no conocindose efectos secundarios, ni alergias, y con una distinguida ventaja aadida: reduce de forma importante la carga bacteriana en esas lesiones, incluyendo el estafilococo aureo resistente a la meticilina (SARM). En esta terapia se utilizan larvas estriles de una mosca llamada Lucilia Sericata (mosca verde botella) criadas ex profeso en laboratorio. Estas larvas producen potentes enzimas que permiten la licuacin del tejido desvitalizado para su posterior ingestin y eliminacin, respetando el tejido no daado. Algunos autores sostienen que estas enzimas tienen la capacidad de combatir infecciones clnicas. El procedimiento requiere mantener las larvas en un entorno adecuado en curas planificadas. La escara necrtica dura es difcil de ser penetradas por stas y precisa de un ablandamiento previo. Cualquier material utilizado en el lecho de la lcera, como los hidrogeles, puede ser determinante para la larva. Un excesivo exudado puede ahogarlas, por contra sin la humedad justa, la larva se deshidratara y morira. Esto es particularmente relevante cuando se considera el uso de algunas terapias de alivio de la presin que utilizan aire caliente (sistemas de bajo flujo de aire). Su rentabilidad es mayor que la de los hidrogeles. El inconveniente conocido estriba en la repulsin que puede causar a los pacientes y profesionales. Actualmente an no est disponible en nuestro pas. Tenemos evidencia de su eficacia especialmente en las lceras de distinta etiologa (vasculares, por presin y pie diabtico) 4.7. Desbridamiento Mecnico. Son tcnicas en desuso al existir alternativas con menor riesgo de afectacin del lecho ulceral. Son traumticas y no selectivas. Actan sobre los tejidos de la herida utilizando la abrasin mecnica. En este grupo se incluyen distintos mtodos, tales como los apsitos de hmedos a secos, la irrigacin continua a presin, el bao de remolino y el frotamiento del lecho ulceral.

DOCUMENTO TCNICO DE CONSENSO ELABORADO EN SEGOVIA. ABRIL 2005, POR UN PANEL DE EXPERTOS INTEGRADO POR:

FRANCISCO PEDRO GARCIA FERNANDEZ Enfermero. Supervisor de Calidad y Formacin. Complejo Hospitalario de Jan. Miembro Comit Consultivo GNEAUPP FERNANDO MARTINEZ CUERVO Enfermero. Residencia de Ancianos Mixta del ERA. Gijn (Principado de Asturias). Miembro Comit Director GNEAUPP PEDRO L. PANCORBO HIDALGO Enfermero. Bilogo, Profesor Titular de Enfermera. Universidad de Jan. Miembro Comit Consultivo GNEAUPP JUSTO RUEDA LPEZ Enfermero. CAP Terrassa Nord. Consorci Sanitari de Terrassa, Miembro Comit Director GNEAUPP ELENA SANTAMARIA ANDRS Enfermera. Supervisora. Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora y Dermatologa. Ciutat Sanitaria i Univesitaria de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona J. JAVIER SOLDEVILLA AGREDA Enfermero. Hospital de La Rioja. Profesor de Enfermera. Escuela Universitaria de Enfermera de Logroo. Universidad de La Rioja. Director GNEAUPP JOSE VERD SORIANO Enfermero. Profesor Titular del Departamento de Salud Pblica. Universidad de Alicante. Miembro Comit Director GNEAUPP

Sometido el borrador a revisores externos as como a los miembros de los Comits Director y Consultivo del GNEAUPP, fue aprobado el presente texto en Mogro (Cantabria) el da 29 de Junio de 2005.

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Anexo I

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO CORTANTE

De acuerdo con la Ley, usted debe recibir informacin sobre la tcnica que se le va a practicar, su utilidad y riesgos. Si necesita ms informacin o alguna aclaracin antes de autorizar con su firma la prctica de la misma, no dude en pedirla al profesional que vaya a realizarla. Qu se entiende por desbridamiento?, qu mtodos existen?, qu es el desbridamiento cortante? Se denomina desbridamiento al conjunto de mecanismos dirigidos a la retirada de tejidos necrticos (muertos), exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraos presentes en una herida, que obstaculizan el proceso de cicatrizacin, siendo imprescindible para tener aspiraciones a la curacin de la lesin. Existen distintos mtodos de desbridamiento que pueden utilizarse de acuerdo a las diferentes situaciones del paciente y las caractersticas de su herida. Generalmente se trata de mtodos compatibles, recomendndose la combinacin de varios de stos (cortante, enzimtico, autoltico,), para hacer ms rpido y eficaz el proceso, facilitando adems la reduccin de la carga bacteriana y del mal olor asociado. El desbridamiento cortante es una tcnica para retirar de forma selectiva y rpida, mediante corte, el tejido muerto de una herida, Cules son sus indicaciones? Est indicado realizarse ante tejido necrtico, desvitalizado o zonas hiperqueratsicas (de callosidad), con exudado abundante, con sospecha de elevada carga bacteriana o signos clnicos de infeccin o celulitis. Cmo se realiza y quin la practica? Se realiza mediante tcnica e instrumental estril, que incluye el uso de tijeras y/o bistur, pinzas y material hemosttico, que habr de repetirse durante varias jornadas hasta llegar a niveles donde aparezcan tejidos viables. Generalmente se realiza al pie de la cama, por profesionales sanitarios (mdicos o enfermeras) con formacin especfica y experiencia avalada en esta tcnica. Cuales son los riesgos de la tcnica? Sus potenciales problemas se relacionan con el dolor, el riesgo de sangrado y la posibilidad de introducir bacterias en tejidos profundos. Para reducir el dolor que puede acompaar a este procedimiento se puede aplicar con tiempo suficiente algn anestsico local, comercializados o elaborados en farmacia. Los sangrados derivados de esta tcnica comnmente se pueden controlar presionando con el dedo o mediante apsitos hemostticos o alginatos. No es aconsejable realizar esta tcnica en pacientes con alto riesgo de sangrado (en tratamiento con anticoagulantes tipo Sintrom, heparina, aspirina,, con enfermedades relacionadas con la coagulacin). Si usted toma alguna de estas medicaciones o sufre alguno de estos padecimientos advirtalo a su enfermera o mdico. La posibilidad de introducir bacterias en niveles ms profundos durante este procedimiento de desbridamiento se minimiza con el uso de antispticos antes y despus de la tcnica.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO CORTANTE

D/Da. . con DNI . mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales, en calidad de paciente: DECLARO que he sido amplia y satisfactoriamente informado, he ledo este documento, he comprendido y estoy conforme con las explicaciones del procedimiento, y doy mi consentimiento, para que se proceda a la realizacin de dicho procedimiento teraputico durante las sesiones que se estime preciso (Art 10.6 Ley General de Sanidad) En caso de incapacidad o minora de edad, representante o tutor (*) Representante legal: D/Da. . con DNI . mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales, manifiesto que como representante y/o tutor del paciente (parentesco ..) Declaro que he sido informado, de las ventajas e inconvenientes de la tcnica. He comprendido la informacin recibida y he podido formular todas las preguntas que he solicitado. .., a de de .

Firma del pacientes/Representante

..
Identificacin y firma del mdico o enfermera

REVOCACION He decidido revocar mi anterior autorizacin y no deseo proseguir con la utilizacin de esta tcnica en el tratamiento de mi lesin, que doy con esta fecha por finalizado. En . a .. de .. de

Firma del paciente / representante

(*) Orden de prelacin: cnyuge, hijos, padres, hermanos, otros.

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