FRACTURAS IPSILATERALES DE MIEMBRO INFERIOR.

A PROPSITO DE UN CASO
AUTORES: Dr. Marco Huaca, Dr. John Trujillo (Mdicos especialistas de Traumatologa del HOSNAG) Dr. John Cepeda Bury, Dra. Omayra Rojas, Dr. Dennys Vera, Dr. Ernesto Vargas (Mdicos residentes de Traumatologa HOSNAG) OBJETIVO: Revisar la conducta teraputica tomada en el Hospital Naval en un caso de multifracturas ipsilaterales de miembro inferior y comparar los resultados obtenidos con la literatura. RESUMEN: Las fracturas ipsilaterales de fmur y tibia representan un problema teraputico debido a la severidad de las lesiones, tanto como la presencia de lesiones asociadas y a la complejidad que conlleva como resultado de mecanismos de alta energa. Es indispensable el manejo eficaz y oportuno tanto de las lesiones asociadas como a las propias fracturas con una estabilizacin primaria de las mismas para evitar complicaciones agregadas. La asociacin de fractura ipsilateral de fmur con fractura de tibia y/o lesin capsuloligamentaria de la articulacin de rodilla y tobillo tienen severas repercusiones en la rehabilitacin y pronostico del paciente. Los pacientes politraumatizados presentan estas lesiones con frecuencia variable, pudiendo establecerse el tratamiento inicial del politraumatizado, el cual deber realizarse en forma precoz con estabilizacin primaria para mejorar tanto las condiciones generales como para disminuir y controlar el dolor y otorgar una rehabilitacin precoz. Palabras claves: ipsilaterales, multifracturas, miembro inferior SUMMARY: Ipsilateral fractures of the femur and tibia represent a therapeutic problem because of the severity of the injury and therefore the presence of associated lesions and the complexity involved as a result of high energy mechanisms. It is essential to both effective and timely management of associated injuries and fractures to own a primary stabilization of the same to avoid added complications. The association of ipsilateral fracture of the femur with a fractured tibia and / or injury capsuloligamentaria of the knee joint and ankle has severe implications for rehabilitation and patient prognosis. Multiple trauma patients often have variable lesions may permit the initial treatment of multiple injuries, which must be done at an early stage with primary stabilization to improve both the general conditions to reduce and control pain and early rehabilitation grant. Keywords: ipsilateral, multi fractures, lower limb

INTRODUCCIN: Las fracturas ipsilaterales del miembro inferior son aquellas que comprometen al fmur y a la tibia simultneamente en un mismo lado, aunque ciertos autores han introducido la variante que incluye la afectacin acetabular, son llamadas tambin lesiones traumticas escalonadas. (1)(2). Este tipo de fracturas, estn ntimamente relacionadas con situaciones agresivas en las que el agente etiolgico libera gran energa, ya sea por impacto directo sobre la extremidad o indirecto mediante mecanismos de rotacin o fuerzas transmitidas por el pie o rodilla, y es este el motivo por el que el mecanismo de produccin de las mismas esta en clara relacin con accidentes de trnsito. (2)(3)(5)(6)(7). Tambin se utiliza el trmino rodilla flotante (RF), a una combinacin de fracturas diafisarias, metafisarias e intraarticulares de fmur y de tibia ipsilateral, entre la zona subtroncantrica femoral y la zona diafisaria de la tibia. (3)(4). Su abordaje teraputico es complejo, ya que actuamos en el contexto de un paciente politraumatizado, y las fracturas se suelen acompaar de lesiones vasculares, viscerales, de importantes lesiones de tejidos blandos, y de fracturas lesiones ligamentosas a otros niveles. (8)(9). Gabet y colaboradores en 1979, establecen una clasificacin en base a tres criterios: a) asociaciones seas traumticas (cotilo-femur, cotilo-tibia, fmur-tibia) b) lesiones de rodilla c) lesiones de pie.(1) La clasificacin de la fracturas ipsilaterales con el criterio de Frasser y colaboradores (Fig.1)(2)(4)

Clasificacin de FRASER Tipo I Tipo IIa Tipo IIb Tipo IIc Fractura diafisaria de fmur y diafisaria de tibia Fractura diafisaria de fmur y fractura de meseta tibial Fractura supracondilea de fmur y fracturas diafisarias de tibia Fractura supracondilea de fmur y fractura de meseta tibial

Se debe realizar una estabilizacin quirrgica temprana mediante fijacin externa con el fin de permitir efectuar procedimientos diagnsticos y movilizacin temprana del paciente y sus extremidades cuando las condiciones generales del paciente y estado de tejidos lo permitan, adems se debe realizar un anlisis clnico y radiolgico cuidadoso, para seleccionar el tipo de implante que es indispensable para realizar un manejo eficaz y oportuno de las fracturas y manejar las lesiones asociadas y evitar complicaciones agregadas, secuelas e incluso la muerte.
(3)(4)(10)(11)(12)

Aunque se han descrito multitud de mtodos para el tratamiento de las fracturas ipsilaterales de cadera y difisis femoral, en la actualidad se recomienda el uso de sistemas de fijacin

endomedular de la difisis combinados con tornillos de esponjosa para la sntesis de la fractura de cadera. . (13)(14)(15).

La literatura reporta signos de consolidacin a las 20 semanas, en series reportadas por Karlstrom y Olerud; Adamson y colaboradores. Reportan datos de consolidacin hacia las 39 semanas para fmur y 37.5 para tibia. (4)(16)(17) Las fracturas de tibia presentan periodos ms prolongados de consolidacin en relacin a las de fmur. (4) CASO CLNICO Paciente de 23 aos, masculino, que es trasladado el 29 de mayo del 2009 a la emergencia del Hospital Naval por presentar cuadro clnico de 30 minutos de evolucin posterior al sufrir accidente de trnsito (colisin de motocicleta que l manejaba contra un autobs) lo que provoca politraumatismos en diferentes partes del cuerpo siendo la de mayor relevancia el hematoma en la regin frontal izquierda que provoca deterioro de la conciencia, adems present herida en rodilla izquierda que se profundiza con exposicin de tejido seo, fractura expuesta en pierna izquierda. Al examen fsico se observa hematoma a nivel frontal del lado izquierdo, laceraciones y hematomas a nivel de pabelln auricular izquierdo, dolor a la digitopresion en regin clavicular, deformidad anatmica del muslo derecho, herida en parte anteromedial de rodilla izquierda de 8 cm de dimetro aproximadamente que se profundiza hasta alcanzar tejido seo con prdida de sustancia del mismo (Gustilo grado III B), herida de 5 cms en regin lateral que expone hueso en que se halla fractura expuesta de pierna izquierda (Gustilo grado III B) con presencia de equimosis y edema circundante, aumento de volumen en regin medial del tobillo izquierdo, limitacin funcional del miembro inferior izquierdo. Radiolgicamente se observa fractura no desplazada de tercio medio de la clavcula izquierda, Fractura bifragmentaria desplazada de basicervical de la cadera, fractura multifragmentaria de tercio medio de fmur, fractura desplazada de cndilo femoral medial, fractura bifragmentaria de tibia y peron, y fractura de malolo medial. Se decide realizar limpieza quirrgica de las fracturas expuestas a nivel de cndilo femoral interno ms osteodesis y osteotaxis en fractura de tibia izquierda, colocacin de traccin esqueltica supracondlea. Paciente es trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos, posterior a la intervencin quirrgica. Al da siguiente se realiza laparotoma exploratoria cuyos hallazgos fueron laceracin en epipln mayor y de antro gstrico prximo a la curvatura mayor del estomago. Se mantiene en UCI para la estabilizacin hemodinmica y control de trauma craneoenceflico moderado que en TAC simple muestra contusin frontal izquierda, neumoencefalo, fractura de hueso frontal. Posteriormente se traslada al rea de Traumatologa tras mejora clnica.

El da 15 de junio del 2009 se procede a la reduccin y colocacin de clavo endomedular UFN fijados con bloqueo proximal dinmico y bloqueo distal esttico en la fractura multifragmentaria de tercio medio de fmur izquierdo, colocacin de tornillos canulados percutneamente en la fractura desplazada basicervical de fmur izquierdo, retiro de material de osteodesis de cndilo femoral interno y colocacin de tornillos canulados. El 23 junio 2009 se procede al retiro de tutores A/O de la tibia y se coloca clavo UTN con bloqueo dinmico proximal y bloqueo esttico distal de fractura multifragmentaria desplazada de tercio medio de tibia izquierda y reduccin mas osteosntesis con tornillos de esponjosa de la fractura del malolo tibial izquierdo. Tras 27 das de internacin en el Hospital, se observa buena evolucin clnica se decide dar el alta mdica y continuar con los controles por la consulta externa de Traumatologa y Fisiatra. Al cabo de 6 meses posteriores a su alta, el paciente acude a la consulta por referir cada del pie izquierdo acompaado de hipoestesia de cara anteroexterna de pierna izquierda que se correlaciona clnicamente con lesin de nervio citico poplteo externo, se valora radiolgicamente apreciando imagen compatible con retardo de consolidacin de la tibia y del fmur izquierdo, se decide resolucin por ciruga realizndose el da 5 de febrero 2010 osteotoma de peron y aplicacin de factores de crecimiento a nivel de los focos de fractura. Se realiza posteriores evaluaciones en la consulta de traumatologa observando a las 8 semanas posteriores al tratamiento consolidacin completa de sus mltiples fracturas. Al momento paciente se encuentra reintegrado a sus actividades cotidianas sin presentar secuelas del politraumatismo que sufri hace dos aos. CONCLUSION: El manejo inicial fue el adecuado y coincide en gran parte con lo observado en la literatura, las complicaciones estuvieron dentro de los parmetros esperados y la evolucin del paciente nos permite recordar que en casos similares se realice el mismo tratamiento. BIBLIOGRAFIA: 1. GABET. F.: BLAZY. D.H: CHANZY. M: GRIDEL. P. H. Y LIGNAC, F. (1979): Lesions traumatiques tags du membre inferieur. Actualits de Chirurgie Orthopedique de IHopsital Raymond Poincar XVI. 1. 2. J. GARCIA-SISO, L. MUNUERA MARTINEZ, A. LOPEZ ALONSO, J. DAVILA TARONGI: (1985); Fracturas ipsilaterales de miembro inferior Rev. Esp. De Cir. Ost., 20, 95-116.

3. HUNG SH, CHEN TB, CHENG YM, CHENG NJ, LIN SY: Concomitant Fractures of the ipsilateral femur and tibia with intraarticular extension into the Knee. Trauma 1999; 48(3): 547-51.
4. SAAVEDRA L., VIVES H. L., MUCIO R., VASQUEZ J., ROFRIGUEZ J., ROSAS J.: Manejo quirrgico de rodilla flotante en un hospital de urgencias. Acta Ortopdica Mexicana 2005; 19(5): Sep.-Oct: 200-206

5. DRYSDALES W. F.: KRAUSS F. Y RIGGINS. R.S. (1975): Injury patterns in motorcycle collision J. Trauma 15. 99 6. HOJER. H. GILLQUIST, J Y LIIJEDAHL. S. (1977): Combined fractures of the femoral and tibial shafts in the same limb. Injury 8. 206 7. FRASSER. R. D.: HUNTER, G, A. Y WADDEL, J.D. (1978): Ipsilateral fracture of the femur and tibia J. Bone Joint Surg. 60 B. 510. 8. SCHIEDTS D, MUKISI M, BOUGER D, BASTARAUD H. Ipsilateral fractures of the femoral and tibial diaphyses. Rev Chir Orthop Rep Appar Mot 1996; 82:535-40. 9. VAN RAAY JJ, RAAYMAKERS EL, DUPREE HW. Knee ligament injuries combined with ipsilateral tibial and femoral diaphyseal fractures: the floating Knee. Arch Orthop Trauma Surg 1991;110:75-7. 10. ROOSER B, HANSON P: External Fixation of ipsilateral fracture of the femur and tibia. Injury 1985; 16(6): 371373. 11. UI-HAQUE L: A Floating Knee treated conservatively: a case report. Injury 1983; 14(6): 554557. 12. LUNA AR, FAHANDEZH-SADDI H, GARCIA A, VILLA MG: Ipsilateral Fracture of femur and tibia. A 21 cases report. J Bone Joint Surg Br 2004; 86-B (Supplement III): 277. 13. CASEY MJ, CHAPMAN MW. Ipsilateral concomitant fractures of the hip and femoral shaft. J Bone Joint Surg 1979; 61A: 503-9. 14. SWIONTKOWSKI MF. Ipsilateral femoral shaft and hip fractures. Clin Orthop 1987; 18: 7384. 15. KACH K. Combined fractures of the femoral neck with femoral shaft fractures. Helv Chir Acta 1993; 59: 985-92. 16. Adamson GJ, Wiss DA, Lowery GL, Peters CL: Type II floating knee: Ipsilateral femoral and tibial fractures with intraarticular extension into the knee joint. J Orthop Trauma 1992; 6(3): 333-339. 17. Anastoupoulus G, Assimakopoulos A, Exarchou E, Pantazopoulos T: Ipsilateral fractures of the femur and tibia. Injury 1992; 23(7): 439-441.