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Fisiologa de la hemostasia
La accin quirrgica, dado que necesariamente secciona y lesiona los tejidos orgnicos, produce soluciones de continuidad en el sistema vascular, unas veces a nivel de la macrocirculacin y siempre en la microcirculacin (arteriolas, capilares y vnulas). La consecuencia es la hemorragia operatoria, es decir, el flujo de la sangre fuera del sistema vascular, sea arterial o venoso, y los fenmenos generales consiguientes a esas hemorragias, cuando sobrepasan cierto lmite sin ser controladas, son ya conocidos: hipovolemia e hipoperfusin de los tejidos que puede llegar hasta el estado de shock constituido. De estas consideraciones iniciales se deduce la gran importancia que tiene para el cirujano el conocimiento preciso de la hemostasia en sentido muy amplio, es decir, del conjunto de procesos biolgicos y de procedimientos tcnicos quirrgicos que sirven para detener y controlar la hemorragia. La hemostasia puede ser considerada en su aspecto espontneo o natural o bien desde el punto de vista de la tcnica quirrgica. La hemostasia espontnea o natural puede ser definida como el conjunto de procesos biolgicos, precisamente integrados, cuya finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular (hemostasia natural esttica), obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos (hemostasia natural correctora). La hemostasia quirrgica agrupa todos los procedimientos tcnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio. En toda intervencin quirrgica para dominar la hemorragia son precisas las dos formas de hemostasia, ya que mientras las tcnicas de la hemostasia quirrgica (ligaduras, coagulacin trmica, presin mantenida, etc.) cierran los vasos macroscpicos, la hemostasia natural o espontnea detiene, de modo preferente, la hemorragia que se produce en la extenssima microcirculacin lesionada en el campo operatorio. La hemostasia natural tiende a conseguir la formacin de un cogulo resistente que cierre la solucin de continuidad y detenga la salida de la sangre. La hemostasia efectiva depdne de unas complejas interacciones entre:

pared vascular plaquetas protenas plasmticas implicadas en la coagulacin (factores plasmticos)

Ante una lesin vascular, se producen sucesivamente tres fases: a. Fase vascular b. Fase plaquetaria c. Fase de la coagulacin plasmtica

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Si bien esta distincin sirve a los propsitocs de la comprensin y exposicin didctica, todo el proceso debe ser considerado como una serie de secuencias ntimamente relacionadas e integradas, constituyendo la trada de la hemostasia (figura 1).

A esto se aade un complejo sistema de inhibidores fisiolgicos y mecanismos de control que permiten delimitar cualquier activacin excesiva o inadecuada del proceso hemosttico. Fase vascular Producida la solucin de continuidad en la pared de un vaso, se inicia rpidamente (en dcimas de segundo) una respuesta vasoconstrictora, debida en parte a reflejos nerviosos locales (axnicos) y espinales, y tambin a la accin de ciertas aminas vasoactivas liberadas por la accin traumtica, entre ellas la serotonina. Esta respuesta vasoconstrictora cumple dos finalidades en la hemostasia: por una parte disminuya la prdida de sangre, gracias al cierre del vaso lesionado y por otra inicia la segunda fase, plaquetaria, facilitando la adhesin de las plaquetas. En esta accin facilitadora influye, probablemente, una alterqacin en la carga elctrica de la ntima (hacindola positiva) y tambin la exposicin de las fibras colgenas de la pred vascular lesionada, denudada de su endotelio. Las conexiones entre la fase vascular y la plaquetaria se acentan si recordamos que las plaquetas poseen tambin una funcin protectora del endotelio, caso por medio de su incorporacin al citoplasma de las clulas endoteliales; precisamente en los estados trombopnicos se suelen presentar lesiones endoteliales. Existe una unidad funcional endotelioplaquetaria que relaciona ntimamente las dos primeras fases de la hemostasia. Por otro lado, la sntesis de la sustancia intercelular del endotelio, precisa de la vitamina C, lo que explica las manifestaciones purpricas del escorbuto. Fase plaquetaria En esta fase se realiza la constitucin del trombo o clavo plaquetario ("cabeza blanca" del trombo definitivo), al mismo tiempo que en la agregacin plaquetaria tiene lugar la concentracin de una gran cantidad de factores necesarios para la tercera fase de la coagulacin plasmtica.

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Las plaquetas son los elementos formes ms pequeos de la sangre circulante (un tercio del tamao de los hemates) de forma discoide y sin ncleo. Son producidas por la fragmentacin del citoplasma de los megacariocitos de la mdula sea y acaso tambin de los situados en el pulmn. Los megacariocitos son las clulas ms grandes de la mdula sea. Derivan de la clula madre pluripotencial que, bajo el influjo de hormonas trombopoyticas o "trombopoyetinas", son inducidas en la lnea megacarioctica. El megacariocito es la nica clula de la mdula sea que tiene capacidad de reproducir su DNA sin sufrir divisin celular (endocitosis). Se ha estimado que un megacariocito da lugar a 1.000 plaquetas. La secuencia madurativa dura cuatro a cinco das. Siendo las plaquetas de forma aproximadamente esfrica, su dimetro vara entre 2 y 4 micras, con 7 a 8 micras cbicas de volumen. Su membrana protoplsmica, de estructura lipoproteica, con un espesor aproximado de 20 a 30 milimicras, es rica en la enzima ATP-asa (adenosintrifosfatasa). Alrededor de esta membrana se dispone una "atmsfera plasmtica periplaquetaria" rica en factores de la coagulacin.

La cantidad normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 300.000 por mm3. Se encuentran acumuladas en el bazo y en el pulmn y son destrudas en el sistema reticuloendotelial (hgado y bazo). No se encuentran plaquetas en la linfa del conducto torcico. La vida media de las plaquetas oscila entre 9 y 11 das. Las funciones de las plaquetas en la fase plaquetaria trascienden de este estadio para aportar mecanismos importantes tanto a la primera fase, vascular, como a la siguiente, plasmtica. Por estas razones, las actividades funcionales de las plaquetas han sido divididas en (Tabla 1): a. Funciones dinmicas, correspondientes a la adhesividad y a la agregacin plaquetaria, la metamorfosis viscosa, la funcin trombodinmica y la funcin retrctil.

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b. Funciones plasmticas, cumplidas mediante la liberacin de factores para la tercera fase (coagulacin) e incluso para la primera fase (serotonina con accin vasoconstrictora). Adhesividad Agregacin Metamorfosis viscosa Funcin trombodinmica Funcin retrctil Liberacin de factor plaquetario 3 Liberacin de factor 2 (acelerador de la trombina) Liberacin de factor 4 (factor antiheparina) Tabla 1: Funciones plaquetarias Funciones dinmicas El acontecimiento inicial de la hemostasia es la adherencia de las plaquetas a las fibras de colgeno (especialmente el colgeno de tipo III) y a otras materias fibrilares del subendotelio. La adhesin requiere que la plaqueta forme una unin estable con la superficie del vaso, y esto se hace a travs de la participacin de al menos dos cofactores: el factor de von Willebrand (sintetizado por las clulas endoteliales de la pared vascular) y la fibroconectina (sintetizado por el subendotelio vascular). Esta unin es dependiente de la activacin plaquetar y est mediatizada por la presencia de Ca++. Las plaquetas forman al principio una monocapa. Antes de la adherencia y, sobre todo, despus, se desarrolla otro fenmeno plaquetario denominado agregacin, en virtud del cual se adhieren entre s, formando el trombo blanco. Tras la agregacin reversible tiene lugar la agregacin irreversible y la metamorfosis viscosa, proceso durante el cual las plaquetas agregadas pierden sus grnulos, emiten seudpodos y se transforman en una masa viscosa sin contornos individuales, por lisis de sus membranas. La gase de agregacin reversible puede anularse sustituyendo el calcio mediante la adicin ded sustancias decalcificantes como el citrato y el oxalato. El trombo blanco constitudo, obturando la solucin de continuidad, es la respuesta primaria o provisional en el mecanismo de la hemostasia espontnea o natural. Su duracin suele ser de tres a cuatro horas, hasta que se produce su lisis. Funciones plasmticas Para su intervencin en la tercera fase, las plaquetas disponen de los siguientes factores: Factor 1 Factor 2 Factor 3 Similar al factor V de la coagulacin. Dotado de actividad fibrinoplstica, acelera la conversin del fibringeno en fibrina. Es el factor plaquetario ms importante para la coagulacin. Est constituido por una fosfolipoproteinemia y acelera la formacin de la

1. Funciones dinmicas

2. Funciones plasmticas

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tromboquinasa o tromboplastina. Factor 4 Se trata de una antiheparina que neutraliza a sta y a sustancias con efecto heparnico como el dextrano.

Trombastenina Protena contrctil que interviene en la retraccin del cogulo. Los cogulos preparados a partir de plasma sin plaquetas se contraen en menor grado que los normales (plasma con plaquetas). La retraccin del cogulo producida por la accin plaquetaria se estima que corresponde a un 50%. Esta protena contrctil responsable de esta actividad plaquetaria es parecida a la actinomiosina del msculo y para su accin requiere la presencia de calcio, glucosa, ATP y un cofactor no determinado. La funcin trombodinmica de las plaquetas es muy importante para la estructuracin definitiva del cogulo de fibrina (sinresis) transformando las fibras largas y gruesas en otras finas y cortas en disposicin tridimensional. El trazado del aparato tromboelastogrfico, aumentando la separacin de las lneas de su tgrazado (de 20 mm en ausencia de plaquetas a 60 mm en su presencia) hace objetiva esta funcin trombodinmica. Fase de la coagulacin plasmtica En este estadio del proceso de la hemostasia se distinguen, a su vez, dos periodos: primero, la formacin del cogulo y despus su lisis. El resultado es que una protena soluble en el plasma, el fibringeno, se convierte en una protena insoluble, la fibrina. Esta reaccin es catabolizada por una enzima, la trombina. Esta no est presente en el plasma o la sangre circulante, pero s su precursor inerte, la protrombina. La hiptesis de "cascada" introdujo el concepto de que los factores de coagulacin existiran de una forma "inactiva" o procoagulante, y de una forma "activa". La forma activa de un factor activara especificamente el siguiente de una forma secuencial, dando lugar a la llamada "cascada". El proceso de activacin para la mayora de los factores se lleva a cabo por la "divisin" de una pequea parte de la forma inactiva. La mayora de los factores activados son serina-proteasas, las cuales son una familia de enzimas proteolticas con una serina en su centro activo. Los factores serina-proteasa tienen un alto grado de especificidad en el sustrato. Son excepciones el factor V, el factor VIII y el fibringeno. En el siguiente esquema (figura 4), muy simplificado, se encuentra una primera introduccin a las secuencias de la coagulacin plasmtica; en l se distinguen tres estadios:

En el primero se alcanza la formacin de la tromboquinasa o tromboplastina. En el segundo la formacin de la trombina. En el tercero la transformacin del fibringeno en fibrina.

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La trombina, una enzima proteoltica, es pues el factor clave en el proceso que se inicia en la fase anterior a la agregacin plaquetaria, comienza la formacin de la fibrina e incluso, como despus veremos, activa la fibrinasa (factor XIII), enzima que actuando dentro de la molcula de fibrina ya formada, consigue una estructura ms resistente. Como quiera que en la exposicin del proceso de la coagulacin vamos a utilizar la moderna terminologa, conviene que comparemos sta con las denominaciones clsicas (Tabla 2). Tabla 2: Terminologa de los factores de la coagulacin
NMERO ROMANO NOMBRE SINNIMO

I II III IV V VI VII

Fibringeno Protrombina Tromboplastina Calcio Proacelerina Igual que el factor V (este trmino se utiliza generalmente) Proconvertina Factor estable, acelerador de la conversin de la protrombina del suero Factor lbil, globulina acelerada (Ac-G) Tromboquinasa

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(SPCA) VIII IX X XI XII XIII Globulina antihemoflica (AHG) Componente de la tromboplastina del plasma (PTC) Factor Stuart-Prover Antecedente de la tromboplastina del plasma (PTA) Factor Hageman Factor antihemoflico A Factor Christmas, factor antihemoflico B Autoprotrombina C Factor antihemoflico C Factor contacto, factor cristal ("glass factor")

Factor estabilizador de la fibrina Fibrinasa, factor Laki-Lorand

Clsicamente, se dice que la activacin de la protrombina se poda hacer por dos vas o sistemas: sistema intrseco y sistema extrnseco. Veamos las diferencias. Los trminos intrnseco y extrnseco se refieren a la formacin del cogulo dentro o fuera del sistema vascular. El sistema intrnseco es relativamente lento, y el extrnseco, ms rpido. En ambos, la va final es la conversin de protrombina en trombina, enzima activa que acta sobre el fibringeno como sustrato.

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Por definicin, la activacin intrnseca supone que la sangre no ha salido fuera de los vasos ponindose en contacto con los tejidos perivasculares. El contacto anmalo de la sangre se produce dentro de los vasos (placas de ateroma en una arteria, prteis vasculares), o con sangre extrada de los vasos y depositada en un tubo de cristal (superficie humedecible en contraste con el carcter no humedecible del endotelio normal). Este contacto anmalo inicia la va intrnseca de la transformacin de protrombina en trombina (cada molcula de protrombina se escinde en dos de trombina), mediante la activacin del factor XII (factor Hageman). La activacin extrnseca se produce cuando la sangre se pone en contacto con los tejidos perivasculares lesionados y material procedente de estos tejidos penetra en la circulacin (tromboplastina de los tejidos). Esta va comienza con la activacin del factor VII por la tromboplastina de los tejidos en presencia de calcio, con lo que se evitan los cuatro primeros pasos de la coagulacin cuando sa se hace por medio de la activacin extrnseca.

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La distincin entre las dos vas de coagulacin parece un poco arbitraria. Se ha comprobado que el factor VII se puede activar por el factor XIIa y por el IXa. A su vez, el factor tisular, el factor VIIa y el factor Xa, pueden activar al factor IX. El factor tisular funciona como un cofactor en la activacin (figura 6).

La conversin del fribringeno (factor I) en fibrina es una reaccin compleja: la trombina divide la molcula de fibringeno a nivel de unos enlaces especficos (de argininaglicina) liberando dos pptidos (fibrinopptidos A y B), siendo uno de stos una sustancia vasoactiva. La molcula proteica que resulta de esta escisin se polimeriza para formar largos agregados moleculares unidos por enlaces de hidrgeno. En una primera fase, la fibrina formada es soluble en urea puesto que esta sustancia es capaz de romper los enlaches de hidrgeno; por esta razn se denomina fibrina soluble. En una segunda fase, mediante la actividad del factor XIII, llamado tambin fibrinasa (figura 5), que es activado a su vez por la trombina, se producen dentro de la molcula de fibrina enlaces covalentes de disulfuro, con lo que se consigue una mayor estabilidad de su estructura: es la fibrina insoluble. Los pacientes con dficit de fibrinasa pueden sufrir hemorragias postoperatorias y presentar dificultades en la cicatrizacin de sus heridas. Factores de coagulacin Han sido reconocidas doce protenas (tabla 3). Las vamos a dividir en varios grupos funcionales: a. b. c. d. Vitamina K dependientes (factor IX, factor X, factor II y factor VII) Cofactores (factor V y factor VIII) Activacin del sistema "contacto" Fibringeno y factor XIII (relacionados con la fibrina) Tabla 3: Factores de coagulacin

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GRUPOS

FACTORES DE COGULACIN

LUGAR DE SNTESIS

Factores vitamina K dependientes

II VII IX X V VIII: C XI XII Prekalicrena Kiningeno Fibringeno XIII

Hgado (hepatocito) Hgado (hepaHemorragia. Hemostasia. Coagulacin sangunea. Trasfusiones.ito) Hgado (hepatocito) Hgado (hepatocito) Hgado, plaqueta, clulas endoteliales Clulas endoteliales Hgado (?) Hgado (?) Hgado (?) Hgado (?) Hgado (hepatocito) Hgado, plaqueta(?)

Cofactores Activadores del sistema de contacto Fibrino-formacin

Factores vitamina K dependientes La activacin de estos factores depende de un adecuado suplemento de vitamina K, la cual viene de la dieta y, una pequea proporcin, de la sntesis bacteriana en el tracto gastro-intestinal. Los factores X, IX, II y VII sintetizados en ausencia de esta vitamina, son los llamados PIVKAS (protenas inducidas por ausencia o antagonistas de la vitamina K); estas protenas son inactivas y, para ser biolgicamente activas, necesitan la "carboxilacin" de los cidos glutmicos residuales. La carboxilacin ocurre en la posicin , conduciendo al cido carboxil glutmico. Los antagonistas de la vitamina K (dicumarnicos) inhiben esta carboxilacin y el resultado es un impedimento en la unin a los fosfolpidos en presencia de Ca. Cofactores El factor V y el factor VIII circulan en el plasma como precursores de cofactores, biolgicamente inactivos. Siguiendo la activacin, el factor V activado sirve como cofactor no enzimtico para el factor X activado en el complejo "protrombinasa" y el factor VIII, como cofactor en la activacin del factor X mediatizada por el factor IX activado. Activadores de "contacto" Los factores XII, XI, prekalikrena y kiningeno de alto peso molecular, estn implicados en la activacin del sistema intrnseco de coagulacin cuando el plasma sanguneo se pone en contacto con superficies o sustancias cargadas negativamente, como el vidrio, kaoln, celite, cido elgico, etc. El factor XII, XI y prekalikrena son zimgenos de serina-proteasas. El kiningeno de alto peso molecular es un cofactor no enzimtico para estas reacciones. Las reacciones de contacto, adems de estar implicadas en la coagulacin, se unen a otros sistemas proteolticos plasmticos:

La kalikrena es capaz de liberar "kininas" vasoactivas dede el kiningeno.

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Activa el plasmingeno. Activa el C1.

Fibringeno y factor XIII Ambos est relacionados con la formacin de fibrina, por la actuacin de la trombina. El fibringeno es uno de los mayores constituyentes del plasma. Circula entre dos fuerzas, la trombina en la formacin del cogulo y la plasmina implicada en su disolucin. Cuando la trombina acta enzimticamente sobre l, "divide" una pequea "pieza", el llamado fibrinopptido A y, posteriormente, el fribrinopptido B. Esto conduce a monmeros de fibrina que inmediatamente se unen formando "polmero". Esa unin se hace ms activa bajo la accin del factor XIII, estabilizando el cogulo. Control de los mecanismos de coagulacin Frente al mecanismo hemosttico natural siempre presto a dispararse para producir el cogulo, se dispone otro mecanismo complejo de funcin inhibidora o anticoagulante; entre ambos se procura alcanzar el equilibrio dinmico de la homeostasis sangunea. Accin coagulante y anticoagulante se superponen en un proceso continuo que procura mantener la sangre dentro de los vasos al tiempo que asegura la permeabilidad de su luz. Los mecanismos que actan como inhibidores de los coagulacin intravascular son varios:

Uno de ellos es el flujo sanguneo, que arrastra fuera del lugar de la formacin del trombo sustancias procoagulantes. El sistema reticuloendotelial, en cuanto que elimina de la sangre circulante los factores activados de la coagulacin (en el hgado, bazo y pulmn). Los anticoagulantes naturales conocidos como antitrombinas; han sido descritas hasta seis variedades, pero las ms importantes son: la antitrombina I, que es la fibrina formada actuando como una esponja que absorbe la trombina; la antitrombina II, o cofactor de la heparina, factor plasmtico necesario para la accin antitrombnica de la heparina; la antitrombina III, que lleva a cabo la neutralizacin de la trombina en el suero normal. El sistema fibrinoltico. Siendo ste el ms importante componente del complejo inhibidor, conviene que le dediquemos una mayor atencin.

El sistema fibrinoltico El sistema fibrinoltoco est constituido por el plasmingeno, una pro-enzima inactiva, y aquellas sustancias que lo convierten en una forma activa, la plasmina o fibrinolisina, una enzima proteoltica responsable de la lisis de la fibrina. Aunque el sistema fibrinoltico es el responsable de la disolucin del cogulo, sus componentes tambin influyen en otros procesos biolgicos como la ovulacin, implantacin embrionaria, activacin del SMF, neoplasias, reparacin de tejidos y neovascularizacin.

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El esquema de este sistema fibrinoltico se puede representar as (figura 7).

El plasmingeno es una protena plasmtica, pero tambin est presente en muchos fludos del organismo. El lugar de sntesis es el hgado. Se convierte en plasmina por la accin de enzimas especficos llamados "activadores del plasmingeno". Los activadores naturales del plasmingeno pueden proceder de los lquidos orgnicos, de los tejidos (activadores hsticos) o de la sangre. En estos casos se trata de proactivadores que, a su vez, son activados por otras sustancias casi siempre de origen bacteriano (estreptoquinasas, por ejemplo). Algunos tejidos son especialmente ricos en activadores como el pulmn, cuya manipulacin quirrgica excesiva puede llegar a liberar grandes cantidades de estas sustancias potenciadoras del plasmingeno; esto explicara la relativa frecuencia de las hemorragias postoperatorias por fibrinolisis, en la ciruga pulmonar. En la orina se contienen tambin grandes cantidades de un activador muy potente al que se ha denominado uroquinasa: las hemorragias postoperatorias tras una reseccin transuretral de la prstata pueden ser debidas a la presencia de esta uroquinasa en la orina. Por el contrario, el hgado contiene pocos activadores, por lo que se estima que el aumento de la actividad fibrinoltica despus de una exresis heptica sera la consecuencia de un fracaso en el mecanismo normal de eliminacin por el tejido heptico de los activadores del plasmingeno. El activador intravascular se encuentra en las paredes de los vasos sanguneos, siendo las paredes venosas ms ricas que las arteriales. Este hallazgo podra explicar por qu

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jlas venas se recanalizan y las arterias no. Los traumatismos vasculares reducen localmente la cantidad de activador, lo que favorecera la persistencia de las trombosis en estas zonas. Las sustancias de procedencia bacteriana capaces de transformar los proactivadores sanguneos en activadores completos son, fundamentalmente, la estreptoquinasa, producida por el estreptococo hemoltico y la estafiloquinasa, formada a partir del estafilococo coagulasa positivo. A su vez, las plasminas formadas son controladas por antiplasminas naturales, que se encuentran dentro de las fracciones 2 y 1 de las globulinas. Entre los inhibidores farmacolgicos de las plasminas se encuentra el cido epsilonaminocaproico y el trasylol, inhibidor de la kalicrena. La relacin entre el sistema de la coagulacin plasmtica y el sistema fibrinoltico, buscando el equilibrio dinmico de la homeostasis sangunea, lejos tanto de la hemorragia como de la trombosis, puede ser representada con el esquema de la figura 8.

Hemorragias quirrgicas anormales Durante la realizacin de cualquier tcnica quirrgica con seccin de tejidos orgnicos, se produce, de modo necesario, una cierta cuanta de hemorragia, estimada como "normal".

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Sucede que, en determinadas circunstancias, la hemorragia sobrepasa, a simple vista y sin una valoracin cuantitativa, los lmites estimados como "normales" por la experiencia diaria; el volumen de sangre perdido por el paciente puede alcanzar cifras peligrosas para la homeostasis, incluso abocando a un verdadero estado de shock. Estas hemorragias quirrgicas anormales pueden ser clasificadas de acuerdo con el momento en que se hacen manifiestas y en este sentido se distinguen: a. Hemorragias quirrgicas preoperatorias b. Hemorragias quirrgicas postoperatorias A su vez esta clasificacin puede hacerse en relacin con la causa o causas fundamentalmente responsables de su desarrollo y entonces deben ser diferenciadas: a. Hemorragias quirrgicas por error tcnico b. Hemorragias quirrgicas por defecto en el mecanismo de la hemostasia natural o espontnea c. Hemorragias quirrgicas inexplicables Estudiaremos de modo separado cada una de estas hemorragias quirrgicas de acuerdo con la causa responsable y el momento de su aparicin. Hemorragias quirrgicas anormales por errores tcnicos No es nuestro propsito estudiar en este captulo los problemas tcnicos de la hemostasia quirrgica y realizar su crtica: compresin digitial, compresin mediante compresas fras o calientes, utilizacin de sustancias hemostticas locales (esponja de gelatina), electrocoagulacin, pinzas hemostticas y ligaduras absorbibles y no absorbibles, "clips" hemostticos, etc. Tan slo queremos dejar constancia de que hemorragias quirrgicas anormales y preocupantes para el cirujano pueden producirse durante el acto quirrgico e inmediatamente despus a causa de errores tcnicos en la hemostasia. Cuando sucede durante el desarrollo de la intervencin suele tratarse de la seccin de un vaso importante, sea arterial o venoso o bien de la lesin o exresis parcial de un rgano ricamente vascularizado como el hgado, por ejemplo. Cuando la hemorragia se hace aparente terminada la intervencin y cerrada la cavidad (sea craneana, torcica o abdominal como situaciones ms frecuentes), la causa hay que buscarla en el fallo de una ligadura o de una sutura, en el desprendimiento de una escara de electrocoagulacin demasiado extensa y profunda (error tcnico!) o en la hemorragia en sbana aumentada tras las recuperacin de la tensin arterial en el perodo postoperatorio inmediato y poco manifiesta durante un estado de hipotensin operatorio. Las hemorragias preoperatorias se hacen evidentes, a veces de modo muy dramtico, por el gran flujo sanguneo, a presin variable, dependiendo del tipo de vaso (arterial o venoso) de su posicin anatmica y de su calibre.

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Las hemorragias postoperatorias se hacen aparentes, independientemente de los signos generales debidos a la hipovolemia, unas veces por la salida de sangre a travs de drenajes, cuando stos han sido colocados (hemorragia por el tubo de drenaje despus de una toracotoma o hemorragia por el tubo de Kehr despus de una esfinterectoma oddiana) o por el conflito de espacio creado por la acumulacin de sangre en una cavidad cerrada (hemotrax, hemopericardio, hemoperitoneo). Hemorragias quirrgicas por defecto en la hemostasia natural o espontnea Para que la hemostasia espontnea se realice normalmente durante la intervencin, ayudada por la hemostasia quirrgica, es necesario que sus tres fases se cumplan con eficacia para alcanzar su objetivo: la formacin de cogulos estables de fibrina que cierren las mltiples soluciones de continuidad. En principio, el fracaso del proceso hemosttico, considerado como un dispositivo biolgico complejo que busca el equilibrio entre la hemorragia y la trombosis, puede desviarse hacia una cualquiera de estas situaciones patolgicas. En este captulo nos interesan de modo muy preferente aquellos defectos del mecanismo que conducen a la hemorragia (diatsis hemorrgica). Defectos de la fase vascular Cuando se altera la integridad de la pared de los vasos, sobre todo a nivel de la microcirculacin, pueden producirse fenmenos hemorrgicos. Su inters quirrgico es, en trminos generales, menor que el correspondiente a los defectos de las dos fases siguientes. Los defectos vasculares pueden clasificarse en:

Defectos hereditarios Defectos adquiridos

Defectos hereditarios Entre ellos conviene recordar: Telangiectasia hereditaria hemorrgica (enfermedad de Osler-Rendu-Weber) Es una afeccin que se transmite con carcter autosmico dominante simple en ambos sexos, que se caracteriza por la existencia de ndulos mltiples constituidos por dilataciones visibles de arteriolas y capilares, localizados en la piel (frente, pmulos, orejas y pulpejos digitales), en las membranas mucosas y en el parnquima de algunos rganos (en el pulmn en forma de fstulas arteriovenosas). Las manifestaciones clnicas que permiten el diagnstico son las hemorragias localizadas repetidas (epistaxis, hemoptisis, gastrorragia, melenas, etc.), la historia familiar, las lesiones cutneas y mucosas visibles, junto con la normalidad de las pruebas de exploracin de la funcin hemosttica.

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En esta afeccin, la pared de los vasos de la microcirculacin, muy adelgazada est reducida al endotelio. Angiopata de Von Willebrand Se trasmite con carcter autosmico dominante simple y sin predominio por un sexo; clnicamente se manifiesta por hemorragias localizadas (epistaxis, gingivorragias). Tras un leve traumatismo pueden producirse extensas equimosis y despus de una intervencin quirrgica, hemorragias graves. Este sndrome, descrito inicialmente por Von Willebrand en habitantes de las islas Aaland, presenta, sobre la descripcin original de "parahemofilia hereditaria", otras variedades como son la asociaci con un dficit en el factor VIII (globulina antihemoflica) e incluso en algunos pacientes defectos en la accin del factor necesario para la agregacin plaquetaria. En la forma pura vascular, angiopata de Von Willebrand, el tiempo de hemorragia est alargado sin alteracin plaquetaria ni plasmtica.

Sndrome de Ehlers-Danlos Es una rara afeccin trasmitida con carcter dominante simple, debida a una displasia mesenquimatosa congnita. La piel se encuentra excesivamente elstica, muy plegable, las articulaciones hiperextensibles y los capilares extremadamente frgiles porque les falta el tejido conectivo perivascular de sostn y apoyo. Pueden presentarse hemorragias subcutneas ante traumatismos mnimos y la cicatrizacin de las heridas operatorias desarrollarse con dificultad (peligro de evisceracin en la ciruga abdominal). La prueba del lazo es positiva en estos pacientes, siendo sta la nica alteracin del mecanismo hemosttico. Defectos adquiridos Sndrome de Schnlein-Henoch (prpura reumatoidea) Proceso ms o menos generalizado de la microcirculacin, de carcter inflamatorio (angetis o endotelitis) que se manifiesta por hemorragias cutneas (prpura) y erupciones no purpricas, dolores articulares, dolores clicos e incluso invaginaciones intestinales, hematuria, pleuritis, pericarditis e iritis. Casi exclusiva de los nios en la segunda infancia y en la adolescencia. Este sndrome se origina a partir de una reaccin antgeno-anticuerpo; el antgeno puede ser bacteriano (estreptoccico) o medicamentoso e incluso alimentario. La cifra de plaquetas es normal. Prpura carencial por avitaminosis C (escorbuto)

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La sustancia intercelular endotelial precisa del cido ascrbico para su sntesis; en la avitaminosis C se produce una insuficiencia de la funcin hemosttica de la pared vascular (hemostasis esttica). La prueba del lazo es positiva, con cifra de plaquetas normal. Son bien conocidas las manifestaciones hemorrgicas del escorbuto: hemorragias cutneas, hematomas subperisticos, gingivorragias, etc. Esta afeccin es hoy muy rara. En los nios puede observarse el escorbuto infantil de Mller-Barlow. En estos pacientes, la sintomatologa hemorrgica se une a la dificultades en la curacin de la herida operatoria. Prpuras de las enfermedades infecciosas Estas manifestaciones colaterales, de escaso inters quirrgico, pueden presentarse en la difteria, viruela, escarlatina, fiebre tifoidea, fiebre reumtica, infecciones meningoccicas y neumoccicas.

Otras prpuras En los diabticos e hipertensos por fragilidad capilar, en los ancianos, por insuficiente proteccin de los pequeos vasos en razn de la prdida progresiva de la grasa subcutnea, se pueden presentar manifestaciones hemorrgicas subcutneas. Defectos de la fase plaquetaria Recordando las funciones complejas que cumplen las plaquetas con participacin tanto en la fase vascular (proteccin del endotelio) como en la plasmtica (aportacin de factores para la coagulacin) se comprende que, en definitiva, el fracaso de la actividad plaquetaria afecte a las tres fases. Sin embargo, existen defectos debidos, de modo preferente, a alteraciones de la funcin plaquetaria. Clasificaremos las afecciones plaquetarias en los siguientes apartados: 1. Defectos cuantitativos: a) Nmero de plaquetas disminuido: Trombocitopenias b) Nmero de plaquetas aumentado: (1) Con carcter transitorio: Trombocitosis (2) Con carcter persistente: Trombocitemias 2. Defectos cualitativos: a) Congnitos:

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(1) Con coagulacin normal: Tromboastenia de Glanzmann Disminucin selectiva de la adhesividad y agregacin plaquetarias (atrombia esencial de Inceman) Trombopata por defecto de agregacin al colgeno (sindrome de Portsmouth) (2) Con coagulacin anormal: Deficit familiares del factor plaquetario 3 Enfermedad de Von Willebrand b) Adquiridos: (1) Insuficiencia renal (2) Hepatopatias crnicas (3) Gammapatias monoclonales: Macroglobulinemia de Waldestrom Enfermedad de Kahler (4) Sindromes mieloproliferativos (5) Cardiopatas congnitas (6) Coagulopatia de consumo (7) Tratamientos con aspirina, fenilbutazona, etc. (8) Infusin de "dextrano 70" Defectos cuantitativos Trombocitopenias primarias En este grupo no es conocida la causa de la disminucin de las plaquetas en la sangre circulante. La entidad que representa a las formas primarias es la prpura trombocitopnica idioptica o enfermedad de Werlhof. Es afeccin frecuente, que puede aparecer en todas las edades, aunque con predileccin para nios y jvenes y predominio en el sexo femenino. No tiene carcter hereditario. Aunque su causa no es conocida, es probable que se trate de una reaccin inmunolgica antigeno-anticuerpo que disminuye la vida media de las plaquetas, siendo el papel del

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bazo importante pero no exclusivo en la gnesis del proceso, destruyendo las plaquetas previamente afectadas. Sus manifestaciones clnicas (petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias, gastrorragias, melenas y hematurias, etc.) pueden presentarse de forma aguda (comienzo brusco en nios, tras un proceso infeccioso) o crnica (evolucin con crisis de exacerbacin y mejora en adultos jvenes). No suele estar aumentado el volumen del bazo. La cfra de plaquetas est muy disminuida (menos de 30.000 por cm3), el tiempo de hemorragia se encuentra prolongado y la prueba del lazo es positiva. El nmero de megacariocitos est aumentado en la medula sea, con alteraciones en su proceso de maduracin. Trombocitopenias secundarias Son tambin llamadas sintomticas puesto que aparecen como epifenmenos en distintas intoxicaciones y enfermedades. Se pueden distinguir dos grandes variedades: a. Trombocitopenias secundarias amegacariocticas, en las que la causa acta a nivel de los megacariocitos progenitores de las plaquetas. b. Trombocitopenias secundarias megacariocticas, con accin perifrica de la causa responsable, actuando sobre las plaquetas circulantes. Las trombocitopenias amegacariocticas, con destruccin o inhibicin funcional de los megacariocitos, pueden producirse por depresin de la medula sea de origen infeccioso, txico (benzol), radiactivo, neoformativo, hipoplsico. aplsico o mielosclertico. En estos casos, la trombocitopenia suele encuadrarse dentro de una panhemocitopenia. Las trombocitopenias megacariocticas se producen por el "contacto" con un agente externo con el consiguiente choque de sensibilizacin en el paciente. Este agente puede ser medicamentoso (sedormid, barbitricos, meprobamato, quinina, piramidn, sulfamidas, estreptomicina, quinidina, tolbutamida, clorotiacida. etc.), alimentario y por intoxicacin (DDT, tintes de cabellos). Las trombocitopenias del hiperesplenismo son probablemente mixtas, ya que el aumento de la funcin esplnica (en la hipertensin portal, en las infecciones crnicas, en las trombosis de la vena esplnica, etc.), si bien inhibe la lfuncin de los megacariocitos en la mdula sea, tambin destruye ms plaquetas de la sangre circulante, secuestradas en el bazo. Tambin cabe incluir en el grupo de las trombocitopenias secundarias megacariocticas a !as producidas por el secuestro de grandes cantidades de plaquetas en la sangre circulante (como sucede en los hemangiomas infantiles gigantes), a una destruccin excesiva en circunstancias anormales (circulacin extracorprea y prtesis valvulares

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cardacas) y a una brusca dilucin (transfusiones masivas con sangre pobre en plaquetas). Trombocitosis El aumento del nmero de plaquetas puede ser fugaz o transitorio y, en este caso, conviene utilizar el trmino de trombocitosis. Este aumento debe de superar la cifra de 500.000 por mm3. Se presentan como reacciones sintomticas a otros procesos: infecciones, hemorragias, carcinomas, tuberculosis esplnica y, sobre todo, despus de una esplenectoma. Estas trombocitosis no suelen producir fenmenos hemorrgicos. Trombocitemias Cuando el aumento del nmero de las plaquetas se presenta con carcter indefinido, usaremos el trmino de trombocitemias. Las trombocitemias pueden ser asociadas a otras hemopatas, tales como la policitemia vera, la leucemia mieloide crnica. Ia osteomielorreticulosis y la enfermedad de Hodgkin. Las formas esenciales de la trombocitemia son dos: la trombocitemia esencial hemorrgica y la trombocitemia esplenomeglica no hemorrgica. Desde el punto de vista quirrgico tiene gran inters conocer que una afeccin que curse con aumento de la cifra de sus plaquetas puede producir graves hemorragias. Los fenmenos hemorrgicos de la trombocitemia esencial pueden ser espontneos o provocados por traumatismos accidentales y quirrgicos. Las hemorragias cutneas se presentan en forma de amplias equimosis. Defectos cualitativos congnitos con coagulacin normal Tromboastenia de Glanzmann Afeccin que, heredada con carcter autosmico recesivo, se caracteriza por un alargamiento del tiempo de hemorragia con una cifra normal de plaquetas, ausencia de agregacin de stas con la adicin del ADP y retraccin del cogulo nula o muy disminuida (esta afectacin de la funcin trombodinmica se pone de manifiesto en la grfica del tromboelastograma). Clnicamente la enfermedad se caracteriza por la existencia de prpura cutaneomucosa espontnea (equimosis, epistaxis, gingivorragias) sin derranmes sanguneos articulares. Una intervencin quirrgica puede provocar una hemorragia visceral postoperatoria muy grave. Disminucin selectiva de la adhesividad y agregacin plaquetaria (atrombia de Inseman) Con fenmenos hemorrgicos desde la infancia. La retraccin del cogulo es normal. Defecto de agregacin al colgeno (sndrome de Portsmouth)

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Descrito en un grupo de pacientes que desde la pubertad presentaban hematomas espontneas y graves hemorragias despus de intervenciones quirrgicas. El tiempo de hemorragia se encuentra alargado, con ausencia de adhesin y agregacin frente al tejido colgeno, mientras que las dems pruebas de la hemostasia son normales. Defectos cualitativos congnitos con coagulacin anormal Dficit familiar del factor plaquetario 3 El tiempo de hemorragia se encuentra alargado con plaquetas grandes; todas las funciones dinmicas plaquetarias (adhesividad, agregacin con ADP, agregacin con colgeno, funcin trombodinmica y retraccin del cogulo) son normales pero se encuentra un dficit del factor plaquetario 3, con repercusin sobre la coagulacin plasmtica. Se ha interpretado la anomala plaquetaria como un engrosamiento de la membrana (paquidermia plaquetaria) que dificultara la liberacin del factor 3.

Enfermedad de Von Willebrand Dado que es un trastorno complejo y an misterioso y presenta alteraciones de la calidad de las plaquetas (acaso dficit del factor 3 y tambin disminucin de la adhesividad y agregacin plaquetarias), debe de ser considerada tambin en el grupo de las prpuras trombocitopticas. Defectos cualitativos adquiridos Trombocitopatas urmicas En el estado urmico se altera la adhesividad y la agregacin de las plaquetas, as como la formacin del factor plaquetario 3. Se presentan epistaxis, hemoptisis y prpuras con alargamiento del tiempo de hemorragia. Trombocitopatas de las hepatopatas crnicas Se trata de unas ditesis hemorrgicas muy complejas de gran inters quirrgico (ciruga de la hipertensin portal). La afectacin del primer tiempo (endotelio-plaquetario) de la hemostasia, es debida a la disminucin del nmero de las plaquetas, muy frecuente en los cirrticos, a causa de un hiperesplenismo. Pero tambin se ha podido demostrar una disminucin de la adhesividad plaquetaria. Trombocitopatas en las gammpatas monoclonales

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En la macroglobulinemia de Waldestrm y en la enfermedad de Kahler, la deposicin de las globulinas anmalas sobre la membrana plaquetaria, impide la liberacin del factor 3, alterando el mecanismo de la coagulacin y las funciones dinmicas de las plaquetas. Trombocitopatas de los sndromes mieloproliferativos En estos sndromes, la alteracin cualitativa de las plaquetas, en nmero aumentado (trombocitosis), explica las hemorragias. El tiempo de hemorragia est alargado, Ia adhesin de las plaquetas al colgeno disminuida, as como la agregacin con ADP. El tromboelastograma pone de manifiesto un aumento patolgico de la retraccin del cogulo que puede provocar su desprendimiento precoz de las paredes del vaso. Trombocitopatas de las cardiopatas congnitas Las funciones dinmicas y plasmticas de las plaquetas suelen estar alteradas pero la gnesis del trastorno no es bien conocida, estimndose que la trombocitopata puede ser debida tanto a factores mecnicos (traumatismo de las plaquetas por el defecto cardaco) como a congnitos asociados a la cardiopata.

Trombocitopatas en la coagulopata de consumo En este interesante sndrome se ha demostrado alteracin cualitativa de las plaquetas que pudiera ser ocasionada por la fijacin del ADP a los productos degradativos del fibringeno, impidiendo que fueran utilizados por las plaquetas, en una accin competitiva. Trombocitopatas por aspirina y otros frmacos La accin de la aspirina parece consistir en impedir la liberacin del ADP por las plaquetas, necesario para la agregacin. Tambin los salicilatos y la fenilbutazona parecen interferir esta funcin plaquetaria. Trombocitopata por "dextrano 70" El dextrano de peso molecular elevado (70.000) puede producir una ditesis hemorrgica, probablemente por el depsito de las molculas de dextrano en la membrana de la plaqueta impidiendo la adhesin y la agregacin. El dextrano de bajo peso molecular no produce este trastorno. Defectos de la fase de la coagulacin plasmtica Estos defectos pueden ser tambin congnitos y adquiridos. Entre los primeros, son muchos los factores de la coagulacin que pueden ser afectados. Sin embargo, el grupo de afecciones congnitas que tiene mayor inters quirrgico es el correspondiente a las hemofilias. Defectos congnitos de factores plasmticos de la coagulacin

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Hemofilias La ampliacin del concepto de la hemofilia clsica, por dficit del factor VlII (globulina antihemoflica) obliga a extender su definicin a los siguientes trminos: Afeccin congnita debida a la ausencia de cualquiera de los factores que intervienen de modo exclusivo en la formacin del activador sanguneo de la protrombina y que se caracteriza clnicamente por hemorragias graves o incontrolables despus de traumatismos mnimos. En la hemofilia A (clsica), el dficit afecta al factor VIII y en la hemofilia B (enfermedad de Christmas), al factor IX. Estas dos formas se transmiten en forma de un gen recesivo ligado aI sexo femenino, sufrindola solamente los varones. La hembra la transmite y el varn Ia padece. La hemofilia A se presenta, de modo aproximado, con la frecuencia de 1 caso por 25.000 nacimientos. Comprende cerca del 85 % de las ditesis hemorrgicas de origen congnito. La hemofilia B, 1 caso par 100.000 nacimientos, siendo, en orden de frecuencia, la segunda ditesis hemorrgica de origen congnito. En estas dos formas de hemofilia, A y B, el factor hemoflico va ligado al cromosoma X. En la mujer, con frmula cromosmica XX, el cromosoma X afecto es neutralizado por el normal; en el hombre, con frmula cromosmica XY, si el X est afecto no puede ser neutralizado por el Y y padecer hemofilia. Los muy raros casos descritos de hembras fenotpicamente hemoflicas seran debidos a la unin de un varn hemoflico (X afecto e Y) con una hembra genotpicamente afecta (X afecto y X normal). Las hembras de esta unin con dos X igualmente afectos podran ser clnicamente hemoflicas, mas esta posibilidad es rarsima dada que esta frmula es muy poco viable (1 100.000.000). Como la funcin plaquetaria no est afectada, Ia hemostasia primaria o provisional (clavo plaquetario) funciona, con lo que se consigue inicialmente el control de la hemorragia en la microcirculacin. Tambin sucede que como funciona la va extrnseca de la coagulacin (tromboplastina hstica) se constituyen buenos cogulos en contacto con los tejidos aunque no !legan a obturar la pared del vaso y se hacen excesivamente voluminosos. Las hemorragias en la hemofilia A se pueden producir de modo aparentemente espntaneo sobre todo despus de traumatismos accidentales y operatorios. Los nios con hemofilia A raras veces sangran a partir del cordn umbilical, ya que en esos momentos se encuentran todava protegidos por una concentracin til de factor VIII (AHG), procedente de la madre. La primera manifestacin clnica de la ditesis suele hacerse inmediatamente despus de una extraccin dentaria (formas ligeras de la hemofilia); en las formas graves, aparicin de hemorragias en las articulaciones, sobre todo rodilla, tobillo y cadera.

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Los hematomas superficiales en los hemoflicos A no suelen ser muy extensos y terminan delimitndose de modo espontneo. Por el contrario, los hematomas profundos, disecando los planos fasciales, pueden producir un conflicto de espacio a nvel de las extremidades, acumulando una gran cantidad de sangre (hipovolemia e incluso estado de shock) y comprimiendo la circulacin de aporte y de drenaje (estasis venoso y sindrome isqumico); puede ser necesaria la prctca de una fasciotoma descompresiva. Las hemorragias intraarticulares, en las formas graves, afectan con mayor frecuencia a la rodilla y al tobillo. En ocasiones, la excesiva tensin intraarticular obliga a la puncin evacuadora. De gran inters quirrgico son las manifestaciones abdominales de la hemofilia que suelen plantear difciles problemas de diagnstico y tratamiento. Las hemorragias en el espacio retroperitoneal sobre el msculo psoas, cuando se presentan en el lado derecho, hacen difcil el diagnstico diferencial con la apendicitis aguda. Cuanto ms grave sea la hemofilia (menor concentracin de factor V111) la actitud deber ser ms conservadora, a menos que el diagnstico sea lo suficientemente seguro. Los hematomas intramurales en el intestino pueden producir un cuadro de obstruccin intestinal; tambin el tratamiento debe ser bastante conservador. La lcera pptica sangrante es el tercer problema, en orden de frecuencia, que requiere transfusin en el hemoflico. La cirugia en todo paciente hemoflico precisa de la colaboracin del cirujano con el hematlogo experto en estos problemas y de facilidades de banco de sangre y globulina antihemoflica. Un programa de hemostasia para un hemoflico que debe de ser intervenido, quirrgcamente, puede ser el siguiente: La correccin del trastorno hemoflico deber hacerse inmediatamente antes, durante y despus de la operacin. Puede realizarse con sangre o plasma frescos pero fundamentalmente mediante la administracin de la globulina antihemoflica (AHG) concentrada. El perodo peligroso no es generalmente el operatorio sino cinco a diez das despus de la intervencin. La experiencia ha demostrado que tan slo la globulina antihemoflica aporta el margen de seguridad necesario para la ciruga. Para calcular la cantidad de sangre o plasma fresco necesario para normalizar el mecanismo hemosttico en un hemoflico conviene saber que 1 cm3 de plasma fresco normal sube la concentracin del factor VIII en un 1%. Como la vida media del factor VIIl es de 6 a 8 horas, se requiere repetir las transfusiones a estos intervalos de tiempo. Si la cantidad de sangre o plasma fresco requerido excede la capacidad del sistema cardiovascular, con cifras peligrosas en la presin venosa central, es necesario utilizar globulina antihemoflica purificada. En el

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ao 1959, Pool y colaboradores introducen el crioprecipitado del plasma que contiene de 15 a 34 veces ms factor VIII que el plasma fresco normal. Puede conservarse su actividad mantenido a 20C. La principal desventaja es la variable concentracin de AHG, en este precipitado. La administracin de la AHG, sea humana o animal, comenzar antes de la intervencin (una hora antes) y se mantendr en el perodo postoperatorio con dosis sucesivas cada 6-8 horas. El nivel de la globulina antihemoflica (AHG) en la sangre ha de mantenerse alrededor del 30%, durante la intervencin y hasta dos semanas despus de sta. Un tiempo de tromboplastina parcial normal es una buena prueba de la eficaz reposicin del factor VIII. Con este nivel el mecanismo hemosttico del paciente hemoflico est en la zona de seguridad, pudiendo ser intervenido. La tcnica hemosttica en estos pacientes ha de ser muy cuidadosa y las suturas mantenidas varios das ms que en los pacientes no hemoflicos. En los hematomas extensos y en las hemartrosis, la correccin del mecanismo hemosttico (aporte de AHG) deber complementarse con la inmovilizacin de la zona afecta y en casos de excesiva tensin intraarticular con la puncin evacuadora. Una complicacin infecciosa en un hemoflico intervenido obliga a un intenssimo tratamiento antibitico y a subir la concentracin del factor VIII hasta un 50%. La hemofilia B, que corresponde al dficit del factor IX, es de una frecuencia mucho manor que la hemofilia A y sus manifestaciones clinicas son similares pero mucho ms ligeras, siendo la hemorragia espontnea poco frecuente. En la actualidad puede disponerse de concentrados de factor IX para la preparacin pre y postoperatoria de estos hemoflicos tipo B (enfermedad de Christmas), aunque tambin el plasma conservado, y mejor fresco, corrige el defecto. La hemofilia C, por dficit del factor XI (enfermedad de Rosenthal) es una afeccin rara transmitida par un gen dominante con una relacin entre varn-hembra de 2:1. La hemorragia espontnea es rara en esta variedad pero no as la que se produce por una intervencin quirrgica. Desde el punto de vista del cirujano conviene saber que estos fenmenos hemorrgicos de la hemofilia C son bien controlados con la transfusin de sangre o plasma conservado o mejor fresco. El factor XI es muy estable. Dficit del factor I (fibrinogeno) El fibringeno puede estar reducido (hipofibrinogenemia) o ausente (afibrinogenemia), siendo siempre el dficit heredado con carcter autosmico recesivo, afectando a los dos sexos. Los nios con afibrinogenemia congnita sobreviven con dificultad ya que sufren hemorragias graves y muchas veces fatales durante los primeros aos de su vida. Las

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hemorragias provocadas par traumatismos son menos graves en los pacientes con hipofibrinogenemia. Cuando stos hayan de ser intervenidos ser necesario conseguir niveles de fibringeno por encima de los 75 mg por 100 cm3 de sangre. Dficit del factor 11 (protrombina) Es una anomalia congnita muy rara, establecindose el diagnstico por la existencia de un tiempo de protrombina prolongado con factores V, Vll y X normales. Transfusiones de sangre o plasma controlan las hemorragias. Dficit del factor V (proacelerina) Conocida tambin como "parahemofilia" y "enfermedad de Owren" es una afeccin congnita extremadamente rara (1 en 1.000.000), transmitida con carcter autosmico recesivo. muy penetrante, afectando a los dos sexos. Se manifiesta en los primeros aos de la vida por epistaxis y hemorragias intensas despus de traumatismos mnimos o intervenciones quirrgicas. El valor crtico del factor V para mantener una correcta hemostasia varia, segn diferentes autores. entre 5% y 24%. La correccin del dficit se consigue con facilidad mediante transfusiones de sangre relativamente fresca y citratada o de plasma.

Dficit del factor Vll (proconvertina) Conocido como seudohemofilia es un defecto congnito transmitido con carcter autosmico recesivo, presentndose con una frecuencia de 1 por 500.000. El dficit del factor Vll no inhibe la via intrnseca de la coagulacin, pero sus manifestaciones pueden comenzar muy precozmente en forma de hemorragias por el corte del cordn umbilical, hemorragias intracraneales neonatales y ms tarde hemorragias profusas par traumatismos mnimos. En los pacientes que presenten este deficit, transfusiones de sangre antes, durante y despus de la intervencin quirrgica controlan eficazmente la hemostasia. Dficit del factor X (factor Stuart-Prower) Se hereda con carcter autosmico recesivo, con una frecuencia aproximada al dficit del factor VII, afectndose por igual ambos sexos. Las hemorragias son muy ligeras, no requiriendo habitualmente transfusiones. Las transfusiones de sangre conservada corrigen el defecto de la hemostasia. Dficit del factor Xll (factor Hageman) Sin valor clnico puesto que los pacientes con este dficit tienen un tiempo de coagulacin prolongado in vitro, pero no in vivo, por lo que no muestran tendencia a sangrar.

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Dficit del factor Xlll (fibrinasa) Es una afeccin hereditaria muy rara en la que la ausencia de la fibrinasa produce hemorragias postoperatorias tardias e insuficiente cicatrizacin de la herida operatoria. Defectos adquiridos de la fase plasmtica de la coagulacin Estos defectos pueden ser producidos por tres vias diferentes: 1. Por fracaso de la sntesis de los factores plasmticos de la coagulacin En las afecciones hepticas con grave insuficiencia funcional, dado que la mayoria de los factores se forman en el hgado. En estas hepatopatas, la protrombina es el factor fundamentalmente afectado, adems de los factores VII, X y V y del fibringeno. En los estados de avitaminosis K por disminucin de aporte (enfermedad hemorrgica del recin nacido, adultos tratados con antibiticos de amplio espectro con disminucin de la flora intestinal) y por falta de absorcin (en los sndromes de mala absorcin intestinal y en las ictericias obstructivas por ausencia de bilis con sales biliares en el intestino), se produce una intensa disminucin de la sntesis de la protrombina. La prueba de Kller sirve para diferenciar si el dficit de protrombina es debido a una avitaminosis K o a un fracaso funcional heptico. Si tras la administracin de dosis elevadas de vitamina K se normaliza la cifra de protrombina, esto es ndice de que la hipoprotrombinemia era debida a un defecto de aporte o absorcin de vitamina K. 2. Por hiperfibrinlisis Una actividad exagerada del sistema fibrinoltico se produce cuando la cantidad de plasmina (fibrinolisina) disponible en el plasma excede ampliamente la de sus inhibidores (antiplasminas). Durante la crisis de hiperfibrinlisis puede llegar a producirse una protelisis masiva en la que se digiere no solamente la fibrina, sino tambin el fibringeno y otras proteinas plasmticas, incluyendo las de la coagulacin. La destruccin de los trombos ya formados origina hemorragias secundarias. Un estado de hiperfibrinlisis puede ser yatrognico, por la infusin de excesiva cantidad de activadores del plasmingeno (estreptoquinasa, uroquinasa), pero casi siempre es espontneo a resultas de la liberacin brusca de grandes cantidades de activadores en la sangre, con la conversin casi total del plasmingeno disponible en plasmina. Esto sucede sobre todo en ciertas complicaciones obsttricas (desprendimiento precoz de placenta, retencin de feto muerto), en las cirrosis hepticas, en el cncer de prstata, durante y despus de la circulacin extracorprea en la cirugia cardiovascular, en las muertes sbitas despus de traumatismos y de shock elctrico y en ciertas discrasias sanguneas. A la hora de sospechar causas responsables de una hemorragia anmala quirrgica durante y despus de una intervencin, hay que pensar que la hiperfibrinlisis solo es responsable con menor frecuencia que otras causas. Sin embargo, hoy sabemos que la hiperfibrinlisis es ms frecuente asociada a la coagulacin intravascular diseminada.

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El aumento de la actividad fibrinoltica puede ser sospechado durante una intervencin par la desaparicin de los cogulos ya formados en la herida o bien por el comienzo de una hemorragia difusa, no controlable, en una herida antes seca. 3. Por rpido consumo de Ios factores plasmticos de la coagulacin Esto sucede en la coagulacin intravascular diseminada. Por la accin combinada de endotoxinas, catecolaminas, trombina y serotonina se puede inducir una intensa agregacin plaquetaria. Los agregados de plaquetas quedan retenidos en la microcirculacin (de modo preferente en el pulmn, higado y rin); la serotonina liberada contrae los vasos y fija los trombos plaquetarios; tras la liberacin de los factores de la coagulacin contenidos en los agregados de plaquetas (de modo fundamental el factor 3) y en la atmsfera periplaquetaria se produce la coagulacin intravascular masiva y diseminada. Esta coagulacin brusca y extensa supone una rpida utilizacin del factor I (fibringeno plasmtico); en el sistema vascular del paciente circula ms suero que plasma y comienzan a desarrollarse hemorragias por haberse consumido rpidamente los factores de la coagulacin (coagulopata por consumo). El trimino coagulopata de consumo corresponde a una ditesis hemorrgica que se produce cuando una activacin brusca del mecanismo de la coagulacin consume los factores plasmticos de este proceso. Esta coagulopatia suele ser estadio final de una coagulacin intravascular diseminada. Desde el punto de vista clnico conviene saber que la coagulacin intravascular diseminada (CID) con hemorragias puede presentarse en las siguientes situaciones patolgicas: estados de shock (por la lentitud de la microcirculacin), hemlisis, pancreatitis agudas hemorrgicas, sepsis, reacciones por incompatibilidad transfusional, cirrosis heptica, circulacin extracorprea, etc. Establecida la coagulacin intravascular diseminada se ponen en marcha graves hechos fisiopatolgicos: acidosis, hiperpotasemia, hiponatremia, trombocitopenia y fibrinogenopenia. La afectacin pulmonar es importante y preferente en las fases finales del sndrome con grave insuficiencia respiratoria por edema pulmonar y estasis venoso de aflujo al corazn derecho. En el rin, la CID puede producir hematuria y oliguria, hasta llegar a la anuria, coincidiendo con la presencia de trombos de fibrina en los capilares del glomrulo. A nivel intestinal la CID puede originar desde una gastritis hemorrgica hasta una enterocolitis sangrante. Con frecuencia, a las hemorragias por utilizacin rpida del fibringeno (CID) se aade, potencindolas un sndrome de hiperfibrinlisis, producido por la conversin del plasminogeno en plasma por activadores hsticos y sanguneos. Esta combinacin ("intravascular coagulation fibrinolisis syndrom") puede presentarse en cualquier tipo de intervencin quirrgica pero, de un modo principal, en la ciruga de la prstata, pulmonar y pancretica, as como en las complicaciones obsttricas (desprendimientos placentarios).

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El sndrome de la CID, solo o combinado con hiperfibrinlisis, puede aparecer clnicamente en una forma aguda o crnica; la forma aguda corresponde a la liberacin masiva de endotoxina en el shock endotxico, a la placenta previa, la pancreatitis aguda hemorrgica, etc. La forma crnica se observe en los hemangiomas gigantes (sndrome de Kasabach-Merrit), en las arteriopatas crnicas, en el lupus eritematoso, en la cirrosis heptica, en las prtesis valvulares y en la amiloidosis. Para el tratamiento adecuado resulta de sumo inters el diagnstico del sndrome de la CID sobre todo cuando se combina con hiperfibrinlisis, ya que en estas circunstancias el tratamiento antifibrinoltico (cido epsilon-amino-caproico y trasylol) ha de complementarse con la administracin de heparina, para que sea eficaz. En la tabla 4, se recoge este diagnstico diferencial. Tabla 4: Diagnstico diferencial entre fibrinlisis primaria, agotamiento del fibringeno por coagulacin intravascular diseminada y la combinacin de ambos procesos. pruebas Numero de plaquetas Plasmingeno Crioglobulina Tiempo de trombina Eritrocitos fibrinlisis primaria Normal Bajo Bajo Normal cid combinacin de ambos Ligeramente descendido Ligeramente descendido Pequeas o moderadas cantidades Prolongado Formas anmalas

Ausente o en pequeas Grandes cantidades cantidades Prolongado Normales Normal Formas anmalas

Hemorragias quirrgicas inexplicables En este grupo se incluyen aquellas hemorragias pre o postoperatorias que aparecen a pesar de una meticulosa tcnica quirrgica hemosttica y con normalidad de todas las pruebas destinadas a valorar defectos en el mecanismo de la hemostasia natural. Casi todas estas hemorragias se estima son debidas a defectos cualitativos en la funcin plaquetaria no detectados, todavia, con la suficiente precisin. La colaboracin cada dia ms necesaria entre las clinicas quirrgicas y los laboratorios de coagulacin dentro del hospital, disminuirn progresivamente este apartado. Relacin entre la causa de la hemorragia y el momento de su aparicin Como orientacin diagnstica resulta de inters la siguiente correlacin: 1. Hemorragias que comienzan despus de la primera incisin y van aumentando progresivamente de intensidad. Las causas ms frecuentes son las trombocitopenias y las trombocitopatias, la incompatibilidad transfusional, la fibrinlisis y el sndrome de la coagulacin intravascular diseminada, o bien la combinacin de ambos.

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2. Hemorragias que comienzan despus de la intervencin. En primer lugar, descartar un error tcnico como causa de la hemorragia. Despus, pensar en hemorragia por dficit de vitamina K, en trombocitopenia a veces postransfusional y en el sindrome ICF ("intravascular coagulation fibrinolisis syndrom"), es decir, Ia combinacin de coagulacin intravascular diseminada y fibrinlisis. El dficit de vitamina K origina una disminucin de lLos factores Vll, IX, X y 11. El defecto en el mecanismo de la coagulacin producido por los derivados cumarnicos (anticoagulantes) es similar al dficit de vitamina K, lo que significa que ambos, vitamina K y cumarnicos, rnantienen una accin competitiva. Diagnstico de sospecha de una diatesis hemorrgica Tres tiempos de la hemostasia han de ser controlados en toda valoracin preoperatoria: el vascular, el plaquetario y el plasmtico. Pero antes de proceder a esta valoracin de laboratorio, es muy importante recordar el valor diagnstico de una correcta historia clnica: antecedentes familiares, en las ditesis congnitas, y antecedentes personales: accidentes hemorrgicos en extracciones dentarias, equimosis extensas ante traumatismos minimos, grandes hematomas, epistaxis frecuentes y gingivorragias, etc. Toda esta historia debe completarse con un cuidadoso examen fsico del paciente que descarte la existencia de estigmas correspondientes a afecciones congnitas (telangiectasia de Rendu-Osler, sindrome de Ehlers-Danlos, etc.) o signos de afecciones que determinan ditesis (cirrosis heptica, avitaminosis C, etc.). La investigacin de la historia clnica deber complementarse siempre con el posible uso de anticoagulantes en el periodo preoperatorio inmediato: heparina o dicumarinicos. Los problemas ms graves para el diagnstico se presentan en las ditesis hemorrgicas Ieves. Si a un paciente se le practican las pruebas llamadas habituales o de rutina (tiempo de hemorragia, tiempo de coagulacin, tiempo de protrombina y recuento de plaquetas) y sus valores son normales, sin embargo, puede padecer una ditesis ligera e incluso grave, no detectable con estas pruebas que se manifestar durante o despus de la intervencin. Una primera aproximacin a esta valoracin de los tres factores implicados en el proceso de la hemostasia, puede realizarse con el esquema de la tabla 5. Tabla 5: Correlacin entre pruebas de la hemostasia y fases de la misma. prueba Tiempo de hemorragia (Duke) Tiempo de hemorragia (Ivy) realiza la valoracin de Factor vascular Factor plaquetario Factor vascular Factor plaquetario valores normales Hasta 4 minutos Hasta 6 minutos

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Tiempo de coagulacin (LeeWhite) Consumo de protrombina

Factor plaquetario Todos los factores plasmticos de la coagulacin Factor 3 plaquetario Primer estadio de la coagulacin

Hasta 12 minutos 85% o ms de protrombina consumida

Tiempo de Generacin de tromboquinasa. Estadios 2 80 al 100% protrombina (Quick) y 3 de la coagulacin y factores V y VII Tras este examen preoperatorio, hemos dicho que el paciente quirrgico puede sangrar. En este momento, desde un punto de vista prctico, es aconsejable la siguiente sistemtica: 1. Revisar la historia, si no se hizo antes, y buscar antecedentes de hemorragias anormales. 2. Estudios simples: a. Comprobar la calidad del cogulo: Es friable, acaso por falta de fibringeno? Observando durante una hora la sangre coagulada en un tubo de ensayo, incubada a la temperatura corporal, comprobar si se produce una lisis rpida. Si as sucede, la causa puede ser una hiperfibrinlisis o la desintegracin precoz de un cogulo pobre en fibringeno o ambas cosas. b. Realizar el recuento de plaquetas y el tiempo de protrombina. c. El plasma ictrico es dato a favor de la responsabilidad heptica de la ditesis y el plasma rosado, por hemlisis. debe hacer sospechar en ditesis por reaccin a sangre incompatible. d. El sndrome mixto de la ICF se caracteriza por tratarse de hemorragia postoperatoria con trombocitopenia, tiempo de protrombina prolongado y pobre calidad del cogulo de fibrina. 3. Estudios especiales: Una mayor precisin en la bsqueda de las causas de una ditesis hemorrgica durante o despus de una intervencin quirrgica puede conseguirse siguiendo esta metdica: a. Pruebas para demostrar defectos en los factores plasmticos (para realizar estas pruebas se utiliza plasma libre de plaquetas) 1. Tiempo de tromboplastina parcial (PTT) 2. Tiempo de protrombina Las conclusiones que pueden extraerse de la prctica de estas dos pruebas son las siguientes:

Un tiempo de tromboplastina parcial prolongado con tiempo de protrombina normal quiere decir que los defectos afectan a los factores Vlll, IX, Xl y Xll. En estas circunstancias, Ia causa ms habitual de la ditesis es la hemofilia diez veces ms frecuente que la hemofilia B (dficit de factor IX).

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Tiempo de tromboplastina parcial y tiempo de protrombina prolongados ambos, quiere decir que conviene estudiar de modo selectivo posibles anormalidades en los factores V y X. Tiempo de tromboplastina parcial normal y tiempo de protrombina prolongado, es indicio de que la va intrnseca es normal y que el factor defectuoso debe de ser el VII, como sucede en el dficit de vitamina K (ictericias obstructivas). 3. Tiempo de trombina: La prolongacin del tiempo de trombina debe sugerir la existencia de antitrombinas en la sangre. Puede ser la heparina si aadiendo protamina el tiempo se normalize. Si no sucede as ser preciso investigar si la actividad antitrombnica depende de una hiperfibrinlisis o de otras antitrombinas (lupus eritematoso, pancreatitis hemorrgicas). b. Pruebas para demostrar defectos en las fases vascular y plaquetaria. La clsica prueba de Rumpel-Leede o prueba del lazo (aplicando el manguito de un esfigmomanmetro en el brazo, mantenindolo inflamado durante cinco minutos entre la presin sistlica y diastlica) cuando es positiva (presencia de petequias en la piel) indica fragilidad capilar bien sea por afectacin de la pared vascular (prpuras angiopticas) o por anomalas plaquetarias (prpuras de las trombocitopenias primarias y secundarias). Un estudio ms profundo de las alteraciones plaquetarias (trombopatas y tromboastenia) precisa no slo del recuento plaquetario, sino de la valoracin de su adhesividad (diferentes mtodos utilizables), ms comprobacin de la actividad del factor 3. c. Pruebas para demostrar alteraciones en la retraccin del cogulo. La medida de la retraccin del cogulo, expresada en tanto por ciento de suero eliminado por el cogulo despus de dos horas. en un dispositivo adecuado (Adreasen y Tocantins) es una prueba diagnstica importante. Es anormal en las trombocitopenias, en las trombopatas, en los pacientes con hepatopatas (cirrosis heptica) y con disproteinemias. d. Pruebas para demostrar alteraciones de la fibrinlisis. La actividad fibrinoltica del plasma puede demostrarse por varios mtodos, adems de la valoracin del tiempo de trombina. Con mtodos que requieren mayor colaboracin se puede determinar la concentracin del plasminogeno y de sus activadores.

Por ltimo,hay que recordar que no siempre los datos de laboratorio pueden ser relacionados con los datos clnicos; as, por ejemplo, un paciente puede tener una trombopata y sta no ser detectada por el recuento de plaquetas, el tiempo de hemorragia, de coagulacin y de protrombina y otras pruebas plaquetarias, mientras que un paciente con dficit de factor XII, demostrado por el laboratorio, tendr un tiempo de coagulacin alargado pero sin manifestaciones clnicas.