RUPTUR GINJAL

ETIOLOGI Trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenitalia. Kurang lebih 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. Cedera ginjal dapat terjadi secara: (1) langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka tusuk, ataupun luka tembak.(1) Terdapat dua macam trauma abdominal, yaitu trauma tumpul dan trauma penetrasi. Trauma tumpul dihasilkan oleh kekerasan yang diberikan pada tubuh tanpa menyebabkan adanya luka terbuka. Penyebab trauma tumpul adalah pukulan langsung (akibat olahraga, kekerasan), tekanan (akibat pekerjaan industrial seperti terperangkap di dalam alat-alat berat), atau deselerasi (kecelakaan motor atau jatuh dari ketinggian yang signifikan).(10) Pada beberapa kejadian namun tak banyak, kehamilan dapat mengakibatkan ruptur ginjal spontan dan umumnya terjadi pada ginjal kanan. Hal ini bisa saja terjadi pada ginjal dengan atau tanpa didahului proses patologis pada ginjal.(8) ANATOMI Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan ukuran panjang sekitar 11,25 cm, lebar 5,5-7,7 cm, dan tebal 2,5 cm. Sisi lateral ginjal berbentuk cembung (convex), sedangkan sisi medialnya berbentuk cekung (concave). Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu sebagai tempat masuknya arteri renalis dan tempat keluar vena renalis dan ureter. Hilus ginjal juga merupakan tempat struktur sistem limfatik dan innervasi ginjal.

Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal atau suprarenal.(7) Ginjal dibungkus oleh tiga lapisan. Lapisan terdalam adalah jaringan fibrous yang tipis dan mengkilat yang disebut kapsula renalis (fibrous capsule). Kapsula renalis melindungi ginjal dari trauma dan menghambat penyebaran infeksi. Di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak yang disebut kapsula adiposa renalis. Dan lapisan paling luar adalah fascia renalis (fascia Gerota) yang terdiri atas jaringan penghubung yang tebal dan irreguler. Lapisan ini membantu ginjal agar dapat tersokong dengan baik pada peritoneum dan dinding abdomen.(7) Secara anatomis ginjal terbagi menjadi dua bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Korteks ginjal, yang berhubungan dengan kapsula renalis, tampak coklat kemerah-merahan dan bergranula karena mengandung banyak kapiler. Sedangkan di medula ginjal tampak lebih gelap dan terdiri atas 8-10 piramida renalis. Di bagian apex piramida renalis dikenal dengan papilla renalis. Selanjutnya papilla renalis akan menonjol membentuk cekungan kecil yang disebut calyx minor. Beberapa unit calyx minor akan membentuk calyx mayor, dan beberapa calyx mayor akan bersatu membentuk pelvis renalis yang berbentuk corong. Pelvis renalis akan mengumpulkan urin yang berasal dari calyces dan membawanya menuju ureter.(7)

Gambar 1. Anatomi ginjal(17)

Gambar 2. Anatomi ginjal (potongan longitudinal)(19) PATOGENESIS Ruptur ginjal adalah robek atau koyaknya jaringan ginjal secara paksa.
(3)

Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri

renalis. Robekan ini akan memicu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabangcabangnya.(1) Cedera ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal.(1,11) Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi: (1) cedera minor, (2) cedera major, (3) cedera pedikel atau pembuluh darah ginjal.(1) Terdapat dua penggolongan derajat pada ruptur ginjal yaitu sebagai berikut. Tabel 1. Kalsifikasi trauma/cedera ginjal(6) Klasifikasi pencitraan Federle Kategori Tingkat cedera I MINOR Kontusi Laserasi II MAJOR Laserasi korteks (meluas ke calyx) Ruptur ginjal III CATHATROPHIC Trauma sampai ke pedikulus ginjal IV SHATTERED KIDNEY Perlukaan sampai di pelviureteric junction 5 4 korteks (tidak 2 3 meluas ke calyx) Klasifikasi AAST (American Associate Derajat 1 of Surgery) Tingkat cedera Kontusio dan/atau hematoma subkapsular Laserasi korteks < 1 cm, tidak sampai kaliks Laserasi korteks > 1 cm, tidak sampai kaliks Laserasi korteks corticomedullary hingga junction

atau hingga collecting system Cedera arteri atau vena renalis disertai perdarahan Avulsi pedikel ginjal Ginjal kidney) terbelah (shattered

Namun klasifikasi yang paling sering digunakan dalam pencitraan adalah klasifikasi Federle. Sistem Federle mengkategorikan cedera ginjal

menjadi empat kelompok (minor, mayor, catastrophic, dan pelviureteric junction injuries).(6)

Gambar 3. Klasifikasi cedera ginjal (menurut AAST)(18) DIAGNOSIS VI.1. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik.(1) Derajat cedera pada ginjal tidak selalu berbanding lurus dengan parah tidaknya hematuria yang terjadi; hematuria makroskopik dapat terjadi pada trauma ginjal yang ringan dan hanya hematuria ringan pada trauma mayor.(11)
5

Pada trauma mayor atau rupture pedikel sering kali pasien datang dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan IVP karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup banyak. Untuk itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan perdarahan.(1) Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat:(1)
a. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan

perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu b. Hematuria c. Fraktur costa bawah (T8-12) atau fraktur prosessus spinosus vertebra d. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang e. Cedera deselarasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas VI.2. GAMBARAN RADIOLOGI Adapun indikasi untuk dilakukan pemeriksaan radiologi adalah apabila ditemukan tanda-tanda sebagai berikut:(5) - Luka tembus dengan hematuria - Trauma tumpul dengan hematuria dan hipotensi - Hematuria mikroskopik dengan peritoneal lavage (+)
- Trauma tumpul yang berhubungan dengan perlukaan ginjal

(kontusio/hematoma di daerah pinggang, fraktur costa bagian bawah, dan fraktur vertebra thoracolumbal) A. Foto Konvensional

Pemeriksaan Intra Venous Urography (IVU) mungkin akan berguna pada kasus ruptur ginjal.(12) Gambaran yang terlihat adalah pembengkakan pada ginjal, kontras yang ekstravasasi keluar, tampakan massa perdarahan juga bisa terlihat, serta tampak kelainan ekskresi jika dibandingkan dengan ginjal sebelah.(13) Apabila terdapat dugaan jumlah produksi urin yang sedikit, IVU dapat menemukan letak kelainan dan mengestimasi jumlah kehilangan cairan tersebut. Namun, walaupun IVU sangat mudah dan banyak digunakan, harus diingat bahwa IVU memberikan ekspose radiasi yang cukup tinggi sehingga harus dipertimbangkan jika ingin dilakukan pada anak-anak. IVU juga harus diperhatikan pemakaiannya pada orang-orang dengan gangguan fungsi ginjal, neuropati, dan alergi yang mungkin akan sangat berbahaya jika menerima ekspose radiasi.(12)

Gambar 4. Gambar radiografi ruptur ginjal spontan. (a) psoas line kiri terlihat normal (panah hitam), psoas line kanan tidak terlihat (panah merah). (b,c) IVU diambil pada menit ke-15 dan 45, terlihat ekstravasasi meluas di peripelvis dan perirenal(12) B. Ultrasonografi (USG)

Tingkat keparahan pada trauma ginjal sangat beraneka ragam, oleh karena itu terdapat kemungkinan terdeteksi dengan USG. Ada keadaan dimana ruptur ginjal disebabkan oleh trauma langsung, sehingga akan didapatkan darah dan/atau urin yang mengalami ekstravasasi ke perinephric space. Cairan-cairan tersebutlah yang akan diidentifikasi oleh ultrasound. Jika terdapat urin maupun hematoma yang banyak dapat dilakukan drainase secara percutaneus.(14) Penggunaan USG Doppler berwarna juga dapat sangat berguna untuk mendiagnosis ruptur ginjal. Pada pemeriksaan USG Doppler, akan terlihat seperti semburan (jet effect) pada bagian sisi ginjal yang ruptur ketika ada sedikit kompresi oleh urinoma.(12)

Gambar 5. Penampakan ruptur ginjal spontan. (a,b) terlihat defek berdiameter 4.5 mm pada pelvis renali. (c) penampakan USG Doppler berwarna, terlihat aliran warna pada ginjal yang berhubungan dengan kompresi oleh urinoma(12) C. CT-Scan Sejauh ini CT-Scan adalah modalitas yang paling baik untuk melihat gambaran ruptur ginjal karena informasi yang diberikan berkaitan dengan morfologi dan fungsional ginjal bisa didapatkan dalam satu kali pemeriksaan saja.(15)

Pada pasien dengan trauma abdomen, pemeriksaan CT-scan lebih baik digunakan untuk mengidentifikasi jenis dan luas perlukaan dan juga lebih bermanfaat untuk melihat organ retroperitoneum, khususnya ginjal.(4) Gambaran yang mungkin didapatkan pada ruptur ginjal adalah memar atau kontusi ginjal, umunya muncul sebagai gambaran zona focal yang kurang penyangatannya karena ekskresi tubular yang terganggu sementara. Jika terdapat Hematoma intrarenal akan muncul sebagai area yang termarginasi sangat tipis tanpa penyangatan. Untuk Hematoma subscapular biasanya memperlihatkan bentuk lentikular sesuai dengan displacement yang terjadi pada korteks renalis. Jika terdapat perdarahan minor, sisa pendarahan ekstrarenal akan tertahan pada perirenal space dan meluas ke kompartemen-kompartemen retroperitoneal yang saling berdekatan. Laserasi ginjal akan terlihat sebagai sebuah garis atau bentuk irisan (wedge-shape) yang hipodens. Shattered kidney adalah laserasi mengelilingi ginjal menghasilkan multiple fragmen.(15)

Gambar 6. Tampak ruptur renal bilateral pada pemeriksaan CT-scan potongan axial(15)

Gambar 7. Tampak hematoma mengelilingi ginjal kiri dan ekstravasasi material kontras mengindikasikan ruptur renal(15)

Gambar 8. Kontusio renalis dengan hematoma subcapsular(21)

Gambar 9. Hematoma perinephric dan laserasi korteks renal <1 cm tanpa ekstravasasi urin(21)

10

Gambar 10. Laserasi korteks renal >1 cm, tanpa disertasi ruptur pada collecting system atau ekstravasasi urin(21)

Gambar 11. Laserasi corticomedullary juction, cellecting system renal dan infark segmental, oleh karena trombosis ataupun laserasi pembuluh darah renalis(21)

Gambar 12. Shattered kidney, avulsi ureteropelvic junction, dan laserasi atau trombosis arteri dan vena renalis(21)
D. MRI

Sebenarnya CT-scan adalah modalitas utama untuk menilai kasus hematuria pada trauma abdomen akut. Walaupun hasil penelitian pada binatang membuktikan bahwa MRI mempunyai

11

keakuratan yang sama bahkan lebih dibandingkan CT-scan, peralatan MRI ini kurang tersedia dimana-mana, serta membutuhkan waktu yang lebih lama. Seperti halnya CT-scan, pada MRI juga dapat terlihat ekstravasasi kontras, bahkan mampu membedakan hematoma perirenal dan intrarenal.(20)

Gambar 13. Gambar Hematoma Perinephric seorang dengan trauma tendangan pada punggung. (A,B) Penekanan pada coronal fat (C) Tampak soft tissue di bagian subscapular ginjal kiri(20) VI.3. LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah urinalisis. Pada pemeriksaan ini diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-sel. Hematuria makroskopik atau mikroskopik seringkali ditemukan pada pemeriksaan ini. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma (ruptur) ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai
12

modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan kesulitan.(2,11) PENATALAKSANAAN VII.1. Non-Operatif dan Konservatif Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar hemoglobin darah, dan perubahan warna urin pada pemeriksaan urine serial.(1) VII.2. Operatif Penanganan operatif pada ruptur ginjal ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutnya, mungkin dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.(1) PROGNOSIS Dengan follow-up yang dilakukan secara hati-hati, kebanyakan kasus ruptur ginjal memiliki prognosis yang baik, dengan proses penyembuhan yang berlangsung secara spontan dan mengembalikan fungsi ginjal. Pengawasan terhadap excretory urography dan tekanan darah juga dapat menjamin deteksi dan manajemen yang tepat akan kejadian hidronefrosis dan hipertensi.(11)

13