PENDAHULUAN Perdarahan saluran cerna adalah masalah umum yang sering terjadi pada gastroenterologis.

Perdarahan saluran cerna dapat berasal dari berbagai macam penyebab. Kelainan yang disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bervariasi dari masalah ringan sampai berbagai macam kondisi yang bisa menyebabkan kematian. Orang tua harus berhati-hati jika menemukan anaknya mengalami perdarahan baik itu dari tinja ataupun muntah. Penderita dengan perdarahan yang berat dibutuhkan penanganan yang terus menerus, fokus dan tepat. Melena adalah tinja seperti ter atau hitam. Hematokezia adalah tinja yang berwarna merah gelap atau merah terang. Hematemesis adalah muntah yang hitam seperti kopi atau muntah yang mengandung darah. Ketika perdarahan berasal dari esofagus, lambung atau duodenum dapat menyebabkan hematemesis. Ketika tercampur dengan asam lambung atau cairan duodenum, darah secara cepat menjadi hitam seperti kopi. Perdarahan masif biasanya tampak berwarna merah. Tinja berwarna merah atau merah marun (hematokezia)menunjukkan perdarahan di daerah distal usus atau terjadinya perdarahan masif di distal ileum. Perdarahan ringan atau sedang di distal ileum cenderung menimbulkan tinja berwarna hitam dengan konsistensi seperti ter (melena). Perdarahan luas di duodenum atau di atas duodenum dapat juga menyebabkan melena. Petugas kesehatan yang menerima penderita perdarahan saluran cerna harus terlatih untuk mendapatkan informasi untuk menentukan apakah penderita sakit berat dan memerlukan pemeriksaan segera (di emergensi) atau penderita hanya membutuhkan evaluasi elektif saja. Informasi yang dibutuhkan tentang riwayat terjadinya perdarahan agar dapat menentukan penanganan yang efektif setidaknya mencakup keterangan seperti dibawah ini: 1. Keadaan sakit sekarang - Sumber perdarahan - Banyaknya perdarahan

- Lamanya perdarahan - Gejala-gejala saluran cerna yang lain (muntah, mencret dan nyeri) - Gejala-gejala sistemik yang berhubungan dengan adanya perdarahan tersebut (demam, bintik-bintik, nyeri sendi, dll) 2. Riwayat penyakit - Gangguan saluran cerna - Penyakit hati - Perdarahan kecil - Riwayat pemakaian obat-obatan 3. Riwayat penyakit dalam keluarga - Gangguan saluran cerna (Polip, ulkus dan kolitis) - Penyakit hati - Perdarahan kecil Beberapa pertanyaan dibawah ini adalah yang harus dijawab oleh penderita dengan perdarahan saluran cerna:
1. Apakah yang dikeluhkan penderita benar-benar darah atau bukan dan

apakah darah itu berasal dari saluran cerna atau bukan? Beberapa substansi dapat menimbulkan hematochezia atau melena. Adanya darah dapat dibuktikan secara kimiawi. Masalah genital, batuk, radang tonsil, gigi yang lepas, epistaksis dapat menimbulkan perdarahan yang menyerupai perdarahan saluran cerna. Pada remaja perempuan, masalah menstruasi dapat pula menyerupai perdarahan saluran cerna.
2. Berapa banyak darah yang keluar, bagaimana warnanya dan seperti

apa karakter perdarahannya? Tabel 1 menunjukkan perdarahan di tinja dan perkiraan asal perdarahan saluran cernanya, sedangkan tabel 2 menunjukkan penyebab terjadinya perdarahan rektal.
3. Apakah keluhan perdarahannya akut atau kronis? Pemeriksaan fisik

harus dilakukan dengan cermat. Tanda-tanda adanya hipertensi portal, obstruksi intestinal atau koagulopati sangat penyakit kronis lainnya sangat penting. Pemeriksaan hidung harus dilakukan untuk melihat ada tidaknya epistaksis, pemeriksaan vagina juga dilakukan untuk

melihat darah dari menstruasi, dan anus juga harus diperiksa untuk melihat ada tidaknya fisura atau hemoroid. Perdarahan kronik saluran cerna pada anak-anak dapat menyebabkan terjadinya anemia defisiensi Fe. Perdarahan saluran cerna kronis dapat menyebabkan hipotensi dan takikardia tetapi jarang menimbulkan gejala-gejala gangguan saluran cerna. Tekanan darah sistolik dibawah 100mmHg dan nadi diatas 100x/menit pada anak-anak menunjukkan setidaknya penurunan sekitar 20% volume darah. Peningkatan nadi sekitar 20x/menit atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10mmHg pada saat duduk dibandingkan saat berbaring juga menunjukkan penurunan volume darah.
4. Apakah penderita masih berdarah? Pemeriksaan serial tanda vital dan

pemeriksaan

hematokrit

merupakan

hal

yang

penting

untuk

mengetahui masih terjadinya perdarahan atau tidak. Deteksi darah dari aspirasi lambung menunjukkan perdarahan di bagian proksimal dari ligamentum treiz. Walaupun begitu, tidak adanya darah dari aspirasi lambung tidak menyingkirkan kemungkinan perdarahan di duodenum. Pemeriksaan tinja untuk perdarahan minimal /tidak tampak dapat membantu memonitor terjadinya kehilangan darah di saluran pencernaan. Tanda atau gejala berwarna merah muda Lokasi perdarahan di Lesi nasofaring atau lesi di mulut; tonsilitis; varises esofagus; laserasi dari dari atas

Darah

rongga mulut

esofagus mukosa lambung Muntah berwarna merah muda atau Lesi di daerah proksimal seperti kopi Tinja berwarna hitam ligamentum treitz Lesi di daerah ligamentum treitz, proksimal bagian

intestinum. Kehilangan darah sekitar 50-100ml/24 jam

Darah di tinja berwarna merah muda Lebih aman atau merah dongker Perdarahan di usus Lesi di ampula rektal atau di kanal

anus Tabel 1. Identifikasi penyebab perdarahan saluran cerna Makanan yang berwarna merah atau hitam dan obat-obatan dapat menghasilkan tinja atau muntah seperti layaknya perdarahan saluran cerna, jadi penting bagi kita untuk menanyakan makanan apa saja yang baru dimakan oleh penderita. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik, ada tidaknya gejala anemia seperti pucat sangat berguna untuk mengkonfirmasi seberapa besar jumlah darah yang telah hilang. Perdarahan saluran cerna lambat lebih dapat ditoleransi oleh dekompensasi kardiovaskular daripada perdarahan saluran cerna yang cepat atau masif. Baik perdarahan yang kronis ataupun akut dekompensasi kardiovaskular selalu terjadi. Timbulnya takikardia atau adanya hipotensi ortostatik dapat menunjukkan adanya dekompensasi sirkulasi karena sedang berlangsung. Pemeriksaan laboratorium dapat perdarahan

membantu dokter dalam menentukan banyak dan lamanya kehilangan darah. Untuk kehilangan yang kronis, penurunan eritrosit, hemoglobin dan hematokrit merupakan indikasi yang penting. Keadaan anemia dengan kadar eritrosit yang normal cenderung menunjukkan kehilangan darah yang cepat dari sirkulasi (rapid loss),sedangkan adanya keadaan anemia disertai penurunan jumlah eritrosit menunjukkan adanya kehilangan darah yang kronis. Pertanyaan apakah perdarahan pada anak masih berlangsung aktif atau tidak merupakan hal yang sulit dijawab. Penggunaan tube nasogastrik sering dilakukan untuk mengevaluasi keluhan hematemesis dan melena, yaitu gejala yang berhubungan dengan perdarahan saluran cerna bagian atas. Jika lavase aspirasi lambung bersih dan tidak tampak seperti kopi

ataupun tidak ada darah segar perdarahan jarang yang berasal dari proksimal ligamentum treitz. Jika aspirasi menyerupai kopi kemudian secara tiba-tiba menjadi hilang, perdarahan kemungkinan berasal dari darah segar atau campuran darah segar dan darah lama dan masih perdarahannya masih berlangsung aktif. saluran cerna bagian atas tapi telah berhenti. Jika aspirasi lambung mengandung yang tidak Irigasi dapat langsung hilang, perdarahan mungkin berasal dari proksimal saluran cerna menyebabkan lepasnya bekuan darah yang terdapat pada ulkus yang akut, karena itu dokter-dokter harus bersiap untuk meningkatnya perdarahan pada saat lavase nasogastrik dilakukan. Pada sumber perdarahan yang lebih distal, pemeriksaan terbaik untuk perdarahan aktif adalah dengan mengobservasi tinja yang keluar dan dikombinasikan dengan pengukuran serial hemoglobin atau hematokrit. Meskipun hematokezia biasanya lebih sering disebabkan sumber perdarahan bagian distal, penderita dengan perdarahan saluran cerna atas yang berat dapat pula menyebabkan hematokezia disertai diare. Tindakan yang dilakukan harus berdasarkan riwayat dan penemuanpenemuan tanda pada pemeriksaan fisik. Fokus utama dari riwayat penyakit diperlukan untuk mengidentifikasi penderita dengan resiko dekompensasi sirkulasi, seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Fokus pemeriksaan fisik harus mencakup tanda-tanda vital, seperti manuver ortostatik, pemeriksaan kulit penderita untuk melihat tanda-tanda pucat, kuning, gatal-gatal, spider hemangiomata, ekimosis, dan terlihatnya pembuluh-pembuluh darah kecil di perut. Pemeriksaan abdomen untuk mengetahui organomegali, massa dan kelembutan, pemeriksaan juga melihat orofaring untuk melihat ada tidaknya tanda-tanda perdarahan dari nasofaring tonsil atau mukosa. Pemeriksaan perineum untuk melihat adanya fisura, fistula atau indurasi. Pada pemeriksaan rektal kita melihat kelembutan dan darah; dan pada keadaan hematemesis kita dapat memikirkan harus sudah selesai sebelum adanya aspirasi nasogastrik. Jika pemeriksaan radiografi dan penderita menunjukkan impending sirkulasi yang compromise, resusitasi dilakukan

endoskopi. Saat dilakukan resusitasi harus sudah terpasang akses intravena, resusitasi cairan baik kristaloid ataupun koloid tergantung perhitungan dan derajat kehilangan darah. Jika pemeriksaan fisik awal tidak menunjukkan keadaan sebenarnya dan terjadi impending sirkulasi yang compromise, maka riwayat penyakit yg lengkap disertai pemeriksaan yang terstruktur, riwayat penyakit dalam keluarga dan pemeriksaan fisik yang baik diharapkan dapat mengatasi keluhan perdarahan saluran cerna ini. LABORATORIUM Penderita dengan hematemesis, melena atau keduanya membutuhkan pemeriksaan laboratorium jika mereka tidak menunjukkan tanda-tanda dekompensasi kardiovaskular, penyakit sistemik, atau hipertensi portal. Pada penderita dengan keluhan tersebut dibutuhkan pemeriksaan darah yang lengkap disertai jumlah trombosit dan protrombin dan waktu parsial tromboplastin, tipe dan skreening atau crossmatch darah. Pada penderita dengan tanda-tanda serta gejala yang menunjukkan adanya hipertensi portal atau penyakit hati kronis dengan sirosis membutuhkan evaluasi yang lebih luas untuk mengakses banyaknya peningkatan sintesis hepar, metabolik dan fungsi ekskresi. Pemeriksaannya harus mampu mengidentifikasi penyebab dari penyakit heparnya. Selain itu pemeriksaan alat-alat berat (imaging) mencakup usg abdomen, doppler hepar dan kemungkinan CT scan atau MRI abdomen juga sebaiknya diperiksa agar diagnosa penyakit perdarahan saluran cerna dapat ditegakkan. Penderita dengan keluhan hematokezia juga membutuhkan berbagai macam pemeriksaan laboratorium. Anak-anak dengan perdarahan rektal yang tidak nyeri disertai polip harus diperiksa pemeriksaan darah lengkap. Anak-anak dengan ,keluhan perdarahan masif, paroksismal ,perdarahan melalui rektum yang tidak nyeri membutuhkan hitung jumlah darah dan terapi nuklir untuk menyingkirkan kemungkinan meckels diveritikulosis.

Anak-anak dengan tanda-tanda sakit akut termasuk demam dan nyeri sendi membutuhkan pemeriksaan darah lengkap. IMAGING Penggunaan Imaging sebagai tes inisial untuk perdarahan saluran cerna telah banyak berkurang seiring dengan semakin meningkatnya keterampilan dokter dalam menggunakan teknik endoskopi. Pemeriksaan imaging berguna untuk memeriksa area-area yang tidak dapat tercapai oleh pemeriksaan endoskopi dan untuk mengevaluasi penderita dengan perdarahan yang signifikan. Tabel no 2 berikut ini memperlihatkan berbagai pemeriksaan imaging yang diperlukan untuk mencari sumber perdarahan. Serial atas Traktus saluran UGI TES pencernaan dengan INDIKASI bagian Disfagia, odinofagia, drooling yang ditemukan pada

colonogram Strikture

antegrade Barium enema Ultrasound abdominal aliran Doppler Scan Meckel Scan Sulfur koloid Scan label eritrosit Angiografi

colonoskopi Suspek intususepsi termasuk Suspek hipertensi portal Suspek divertikulum meckel Perdarahan saluran cerna

yang

meragukan Mencari lokasi perdarahan Mencari atau refrakter perdarahan saluran cerna, suspek arteri vena malformasi

Tabel no 2. Pemeriksaan Imaging ENDOSKOPI Pemeriksaan endoskopi pada penderita dengan perdarahan saluran cerna adalah untuk lebih meyakinkan dimana letak perdarahan sehingga dapat menangani lokasi perdarahannya dengan segera. Pada saat endoskopi, mukosa dapat dilihat secara visual. Tempat perdarahan dapat diidentifikasi,

dibiopsi dan kultur bahkan pada beberapa penyakit seperti varises dapat langsung di ligasi. TES Esofagogastroduodenoskopi Flexible sigmoidoskopi Kolonoskopi Small bowel enteroskopi Video kapsul endoskopi Tabel 3. Pemeriksaan endoskopi PENATALAKSANAAN Jika terdapat perdarahan diatesis, vitamin K sebaiknya diberikan secara intravena. Pada perdarahan berat, penggantian cairan yang hilang harus juga dimonitor dengan menggunakan CVP (central venous pressure). Jika perdarahan timbul akibat tindakan aspirasi lambung, lavase dengan cairan saline harus dilakukan sampai hanya tinggal terlihat perdarahan kecil aja. Endoskopi saluran cerna bagian atas dilakukan untuk mencari sumber perdarahan bagian atas. Lesi baik yang besar atau pun kecil di usus besar yang mengalami perdarahan dapat dilokalisasi oleh angiografi atau radionuklei. Perdarahan yang menetap dapat berkurang dengan pemberian vasopresin secara intravena, 20 unit/1,73m selama 20 menit atau pemberian okreotid intravena 25-30 g/m2/h. Pemberian okreotid melalui infus secara terus menerus sampai 48 jam. Perdarahan yang berasal dari varises esofagus dapat berhenti sementara dengan sengstaken-blakemore tube. Scleroterapi terhadap perdarahan varises merupakan pilihan penatalaksanaan metode ini menggunakan zat sklerosan yang disuntikan ke pembuluh darah. Jika dekompresi lambung, terapi supresif asam dan transfusi tidak efektif dalam menghentikan perdarahan akibat ulkus, terapi INDIKASI Hematemesis,melena

dan

hematokezia Hematokezia Hematokezia Perdarahan saluran cerna yang tidak diketahui sumbernya Perdarahan saluran cerna yang tidak diketahui sumbernya

laser, injeksi epinefrin lokal dan elektrokauter atau pembedahan mungkin diperlukan.

TUGAS PENGAYAAN

PERDARAHAN SALURAN CERNA

OLEH: HILMI K. RISKAWA

SUB DIVISI GASTROINTESTINAL FK UNPAD/RS. HASAN SADIKIN BANDUNG 2007

DAFTAR PUSTAKA

Wyllie R, Kay M. Pediatric gastrointestinal and liver disease: gastrointestinal hemorrhage. Edisi ke-3. Cleveland: Saunders elsevier; 2006. H.203-13.

Sondheimer JM. Gastrointestinal tract dalam: Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR, penyunting. Current pediatric diagnosis and treatment. Edisi ke17. New York: McGraw Hill; 205. 651-3

Wyllie R. The digestif system. Dalam: Kliegmann RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson:Textbook of pediatrics. Edisi ke-18. USA: Saunders Elsevier; 2007. h. 1527-8.