CRONTROL PRENATAL Y DE PUERPERIO

Directorio
Consejo de Salud del Estado de Mxico
Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud, Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico y Presidenta del Consejo de Salud Dra. Mara Cristina Chaparro Mercado Secretaria Tcnica del Consejo de Salud Lic. Israel Raymundo Gallardo Sevilla Delegado Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social Zona Poniente IMSS Vocal Q.F.B. Jos Sigona Torres Delegado Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social Zona Oriente IMSS Vocal Lic. Victoria Reyes Reyes Delegada Estatal del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ISSSTE Vocal Dr. Osvaldo Santn Quiroz Director General del Instituto de Seguridad y Social del Estado de Mxico y Municipios ISSEMYM Vocal C.P. Pedro Xavier Lazcano Daz Director General del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Mxico DIFEM Vocal Dr. Filiberto Cedeo Domnguez Director del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico IMIEM Vocal Dr. Roberto Camacho Beiza Director de la Facultad de Medicina UAEM Vocal L.A.E. Arturo Vilchis Esquivel Director General de Proteccin Civil Vocal Mtro. Guillermo Velasco Rodrguez Secretario del Medio Ambiente Vocal Ing. Mara Cristina Moctezuma Lule Secretaria Tcnica del Consejo Estatal de Poblacin Vocal Lic. Mara Guadalupe Monter Flores Secretaria de Educacin Vocal Dr. Tomas I. Azuara Salas Comisionado de Conciliacin y Arbitraje Mdico del Estado de Mxico Invitado Especial Dr. Jos Fernando Martnez Rangel Presidente de la Academia de Salud Pblica del Estado de Mxico Invitado Especial E.E. Laura Martnez Lpez Presidenta del Colegio de Enfermeras del Estado de Mxico A.C. Invitada Especial Dr. Jaime Meja Orteja Presidente de la Academia Mexiquense de Medicina Invitado Especial

Comit Tcnico
Dr. Roberto Martnez Poblete Coordinador de Salud ISEM Dr. Vctor Manuel Villagran Muoz Coordinador de Servicios de Salud ISSEMYM Dra. Elizabeth Dvila Chvez Director de Servicios de Salud ISEM Dra. Rosalinda Flores Moguer Directora de UMF 191 IMSS, Zona Oriente Dr. Abraham S. Pantoja Hinojosa Coordinador Estatal de Enfermedades Crnico Degenerativas DIFEM L.A.E. Miguel ngel Medina Jimnez Coordinador de Calidad Hospital Materno Infantil Josefa Ortiz de Domnguez ISEM

M.A.S.S. Olga M. Flores Bringas Jefa de la Unidad de Enseanza, Investigacin y Calidad ISEM

Dra. Guadalupe Miramon Prez Responsable Estatal de Programa Subdireccin de Prevencin y Control de Enfermedades ISEM

Dr. ngel Salinas Arnaut Subdirector de Atencin Mdica ISEM

Dra. Mara Cristina Prez Hernndez Responsable Estatal de Programa Subdireccin de Prevencin y Control de Enfermedades ISEM Dra. Alejandrina Vzquez Arroyo Responsable Estatal de Programa Subdireccin de Prevencin y Control de Enfermedades ISEM

Dr. Jos Meneses Caldern Director del Hospital Materno Infantil Josefa Ortiz de Domnguez ISEM

Dr. Jess Carlos Briones Garduo Director de Enseanza e Investigacin del Hospital de Gineco Obstetricia IMIEM

Dra. Miriam Ovando Aldana Responsable Estatal de Programa Subdireccin de Prevencin y Control de Enfermedades ISEM

Dr. Alfonso G. Carrera Rivapalacio Subdirector Mdico del Hospital General Dr. Salvador Gonzlez Herrejn Atizapan de Zaragoza y Coordinador Tcnico de Gua ISEM Dra. Rocio Vega Prez Consultor Mdico Comisin de Conciliacin y Arbitraje Mdico del Estado de Mxico Dr. Martn Rodrguez Roldn Jefe de Terapia Intensiva, Hospital materno infantil Josefa Ortiz de Dominguez, ISEM Mdico Adscrito, Hospital de Gineco-Obstetricia 221 IMSS, Zona Poniente Dra. Cecilia Armendriz Gonzlez Directora de la U.M.F. 182 IMSS, Zona Oriente

Dr. Jos Rubn Alcntara Daz Subdirector de Afiliacin Proteccin Social en Salud ISEM

P.M.A.S.S. Jos Alberto Valds Ziga Coordinador Estatal de Capacitacin para el Desempeo en Hospitales, Unidad de Enseanza, Investigacin y Calidad ISEM Dr. Benito Zamarripa Ayala Asesor Mdico, Coordinacin de Salud y Coordinador de Logstica ISEM

Dra. Mara Luisa Garca Alcntara Asesor Mdico, Coordinacin de Salud y Coordinadora de Logstica ISEM

PRESENTACIN
El Consejo de Salud del Estado de Mxico, atento a tomar medidas que redunden en un mejor estado de salud y en una mejor atencin a la enfermedad en los mexiquenses, ha acordado desarrollar Guas Clnico Teraputicas para diversas entidades nosolgicas. Es pertinente destacar el importante papel, que para desarrollar estas Guas Clnicas interinstitucionales, ha jugado el Consejo de Salud del Estado de Mxico y las instituciones que lo forman. Cada una de ellas ha proporcionado los servicios de sus expertos, quienes en un equipo multidisciplinario han aportado sus conocimientos y experiencia. Cuando analizamos el trabajo cotidiano en nuestras instituciones, observamos la amplia variabilidad profesional que se presenta a la hora de abordar los diferentes problemas de salud; aunado al hecho de que carecamos de una plataforma clnica bsica comn que nos soportara. Ello nos llev a un acuerdo para desarrollar estas Guas que apoyen nuestra prctica diaria, mejorando la calidad asistencial y disminuyendo la variabilidad no justificada. Esta accin representa en primer lugar, el cumplimiento de una responsabilidad plasmada en una poltica pblica: El Compromiso con tu salud; y simultneamente, una forma prctica de presentar al personal de la salud recomendaciones clnicas y metodolgicas desarrolladas de forma sistemtica para ayudarles en su toma de decisiones, seleccionando las opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuada, ante un problema de salud o ante una condicin clnica especfica. Cada Gua Clnica apoya a nuestros profesionales para: Responder ante la variabilidad de recursos, con una estrategia comn para el abordaje de condiciones patolgicas especficas. Tener mayor certidumbre en la determinacin de los resultados clnicos esperados. Incrementar la eficiencia de los recursos clnicos con los que cuentan. Asimilar de un modo crtico el gran volumen de informacin que se publica en la literatura cientfica. En la construccin e nuestra Guas Clnicas hemos buscado que cuenten con los criterios de calidad que las hagan aplicables para el fin propuesto. Por lo mismo, los expertos que las han elaborado, han buscado que las mismas tengan validez, fiabilidad, flexibilidad, reproducibilidad y aplicabilidad. Contar con estos apoyos, que habamos esperado por mucho tiempo, se ha podido concretar ahora por la responsabilidad asumida por cada una de las instituciones componentes del Consejo y nos va a llevar a que no slo tengamos las guas en nuestras bibliotecas, sino a que las mismas sean base de procesos de capacitacin para nuestro personal y a que en versin bsica de bolsillo, se entreguen a todo personal de la salud que colabore con nosotros, especialmente al de nuevo ingreso, a fin de que las utilicen de forma rutinaria.

Slo me queda agradecer a quienes han elaborado cada una de estas Guas, a instituciones y expertos, quienes vern el xito de su trabajo reflejado en la mejor atencin de nuestros pacientes. Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud y Presidenta del Consejo de Salud del Estado de Mxico.

NDICE
I II MARCO LEGAL INTRODUCCIN 7 9

II III

DEFINICIN DIAGNSTICO

9 9

IV

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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PRIMER NIVEL DE ATENCIN

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VI

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

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VII VIII iX X XI

RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRCTICA CLNICA GLOSARIO REFERENCIAS ANEXOS HOJA DE ACTUALIZACIN

24 17 27 28 30

MARCO LEGAL
CDIGO ADMINISTRATIVO DEL ESTADO DE MXICO LIBRO SEGUNDO DE LA SALUD, CAPTULO TERCERO DE LA SECRETARA DE SALUD.

Artculo 2.4.- La Secretara de Salud del Estado de Mxico, ejercer las atribuciones que en materia de salud le correspondan al titular del Ejecutivo Estatal de acuerdo a la Ley General de Salud, el presente Cdigo, sus reglamentos y dems disposiciones legales aplicables. Asimismo, en materia de salubridad general compete a la Secretara de Salud, ejercer conforme a lo dispuesto en este Libro, las atribuciones correspondientes en materia de salubridad local. El ejercicio de las atribuciones anteriores corresponde tambin al Instituto de Salud. Cuando en la Ley General de Salud haga referencia a atribuciones competencia de la Federacin a favor de autoridades sanitarias, las ejercer el Instituto. CAPTULO QUINTO DEL CONSEJO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

Artculo 2.10.- El Consejo tendr las funciones siguientes: V. Unificar criterios para el correcto cumplimiento de los programas de salud pblica; XI. Promover la investigacin en materia de salud en el Estado; XII. Las dems que sean necesarias para el cumplimiento de su objeto. TTULO SEGUNDO DE LOS INSTITUTOS ESPECIALIZADOS EN MATERIA DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO

Artculo 2.13.- Los Institutos Especializados de Salud son organismos pblicos descentralizados, con personalidad jurdica y patrimonio propios, que tienen por objeto la investigacin, enseanza y prestacin de servicios de alta especialidad. B. Los Institutos para el cumplimiento de su objeto, tiene las atribuciones siguientes: I. III. Promover y desarrollar investigaciones cientficas y tecnolgicas en las reas biomdicas, clnicas sociomdicas y epidemiolgicas; Publicar los resultados de las investigaciones y trabajos que realice, as como difundir informacin tcnica y cientfica sobre los avances que en materia de salud registre;

V.

Formular y ejecutar programas de estudio y cursos de capacitacin, enseanza, especializacin y actualizacin de personal profesional, tcnico y auxiliar, en sus reas de especializacin y afines, as como evaluar y reconocer el aprendizaje; CAPTULO SEGUNDO DEL SISTEMA ESTATAL DE SALUD

Artculo 2.21.- El sistema de salud tiene los objetivos siguientes: VI. Impulsar un sistema racional de administracin y desarrollo de los recursos humanos para mejorar la salud;

Artculo 2.22.- La coordinacin del sistema estatal de salud estar a cargo de la Secretara de Salud, quien tendr las atribuciones siguientes: VII. X. Impulsar las actividades cientficas y tecnolgicas en el campo de la salud; Coadyuvar a que la formacin y distribucin de los recursos humanos para la salud sea congruente con las prioridades del sistema estatal de salud;

Otras: LEY GENERAL DE SALUD. LINEAMIENTOS HUMANOS. PARA LA FORMACIN DE RECURSOS

MODELO DE ATENCIN A LA SALUD DEL ESTADO DE MXICO (MASALUD).

PROGRAMA ESTATAL DE SALUD 2005 - 2011 (PROESA). LNEA

DE ACCIN 10.2.

PROGRAMA ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA.

Este documento no sustituye a las Normas Oficiales Mexicanas, por el contrario las fortalece

INTRODUCCIN El embarazo se caracteriza por ser una etapa de alegra y expectativa. No obstante, tambin suele ser motivo de preocupacin y ansiedad. Las conversaciones eficaces con la mujer y su familia pueden contribuir a aumentar la confianza que ella deposite en sus proveedores de salud. Alrededor del 15% del total de las mujeres embarazadas manifiestan alguna complicacin potencialmente mortal que requiere atencin calificada y, en algunos casos, una intervencin obsttrica importante para que sobrevivan. A las mujeres que desarrollan complicaciones les puede resultar difcil hablar con el proveedor de salud y explicarle su problema. Conversar con la mujer en forma respetuosa y hacer que se sienta cmoda es una tarea que incumbe a todo el equipo de atencin de salud. Concentrar la atencin en la mujer significa que tanto el proveedor de salud como el personal: a) Respeten la dignidad y el derecho de la mujer a la privacidad. b) Son sensibles y receptivos a las necesidades de la mujer. c) No juzgan las decisiones que la mujer y su familia han adoptado hasta ese momento en lo que respecta a su atencin. Es comprensible estar en desacuerdo con el comportamiento de una mujer si ste entraa riesgos o con una decisin que haya demorado la bsqueda de atencin. No es aceptable, sin embargo, no demostrarle respeto a una mujer o mantener una posicin indiferente ante una afeccin mdica que es consecuencia de su comportamiento. Lo que hay que hacer es brindarle orientacin formativa una vez que se haya tratado la complicacin, nunca antes de manejar el problema ni durante el proceso de hacerlo. La muerte de una mujer como consecuencia de hechos relacionados con el embarazo, es una experiencia devastadora para la familia y para los nios que la sobreviven. Cuando un beb muere o nace con alguna anormalidad es necesario considerar algunos factores especialmente, si la anormalidad es imprevista. Son comunes los sentimientos de injusticia, la desesperacin, la depresin, la ansiedad, la ira, el fracaso y el temor. El control prenatal involucra a la mujer embarazada, su familia, la sociedad y al equipo de salud. El apoyo de estas personas puede ser crtico para prevencin oportuna de muertes maternas y perinatales. Especficamente, se requiere que la mujer embarazada acuda al menos a cinco consultas prenatales de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana 007, que identifique el lugar de referencia en caso de urgencias obsttricas, la va de acceso al mismo y los recursos comunitarios para que, en caso de identificacin de signos de alarma o complicacin se traslade de inmediato.

DEFINICIN Embarazo es el lapso del estado grvido puerperal que se inicia con la implantacin ovular y concluye con la separacin del producto de la concepcin del organismo materno. Control prenatal es la vigilancia peridica, sistemtica y primordialmente clnica del estado grvido con el apoyo de laboratorio y gabinete. Embarazo de alto riesgo es aqul en el que se incrementa la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto. Es decir, son los factores durante el embarazo que se asocian a morbimortalidad materna y/o fetal. Puerperio es el perodo de tiempo del alumbramiento (salida de la placenta y anexos) hasta 6 semanas despus. OBJETIVO El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico y perinatal, a la prevencin, deteccin y tratamiento de patologas o complicaciones del embarazo. Para lo cual se requiere de vigilancia peridica, sistemtica, y primordialmente clnica del estado grvido, con el apoyo de laboratorio y gabinete. DIAGNSTICO SOSPECHA Amenorrea Nuseas y vmito Poliuria Mastodinea Hipersomnia Linea Morena Cloasma Telangectasias PRESUNCIN Volumen uterino aumentado Signo de Budin Signo de Hegar Signo de Piscacek Signo de Chadwick Signo de Godell Signo de Ladin Signo de Mc Donald Prueba embarazo positiva CERTEZA Auscultacin cardiaca fetal Monografa cardiaca fetal Huesos fetales en Rx Palpacin del feto

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Disfuncin hipotlamo-hipofisiaria-ovrica. Tumoraciones plvicas

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PRIMER NIVEL DE ATENCIN El centro de salud deber censar al 100% de mujeres embarazadas y registrarlas en el documento correspondiente de mujeres en edad frtil. Durante la consulta se elaborar historia clnica de acuerdo a NOM 168 del Expediente Clnico con particular inters en antecedentes gineco obsttricos, padecimiento actual, y la exploracin de glndula mamaria, abdomen, y genitales. (Ver ANEXO 3) Asimismo, se requisitar el formato de Historia Clnica Perinatal que es el instrumento donde se registran con detalle los antecedentes familiares y personales, as como los ginecobsttricos de importancia de la mujer para el embarazo en control. En el documento se registran la aplicacin de toxoide tetnico diftrico, grupo sanguneo y Rh, VDRL, determinacin de hemoglobina en sangre. Tambin se incluyen datos precisos sobre la evolucin del embarazo: semanas de gestacin, peso en kilogramos, tensin arterial, altura de fondo uterino, presentacin del producto, frecuencia cardiaca fetal y presencia de movimientos fetales. Adems, se cuenta con espacio para anotar la evolucin del parto o aborto, de informacin sobre el recin nacido (condiciones al nacimiento, inmunizaciones y su estado al egreso). El Carnet Perinatal contiene los mnimos datos generales de la embarazada, as como un resumen del control prenatal, una escala de altura uterina de acuerdo a las semanas de gestacin (percentiles 10 y 90) y la escala de incremento de peso de la embarazada de acuerdo con la edad gestacional (percentiles 10 y 90). El diagnstico integral que contiene los datos de la condicin obsttrica, condicin materna, y finalmente la valoracin del riesgo obsttrico en donde la sumatoria permitir la clasificacin de la paciente en: Bajo riesgo 0-2 (su manejo deber ser en primer nivel de atencin), Alto riesgo 3-6 (su manejo deber ser en segundo nivel de atencin), Riesgo Severo >6 (su manejo deber ser en segundo nivel de atencin). La embarazada de bajo riesgo recibir como mnimo 5 consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin y atendiendo al siguiente calendario: 1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas 2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas 3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas 4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas 5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere referencia a segundo nivel de atencin con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la semana 42.

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Las acciones RELEVANTES durante el seguimiento de las mujeres embarazadas se resumen en el anexo 2. Sin embargo es importante detallar elementos que deben ser monitorizados EN CADA CONSULTA en la prevencin secundaria (ver anexo 3).

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Tabla 1 ACCIONES RELEVANTES EN INTERROGATORIO Y EXPLORACION DEL CONTROL PRENATAL . Datos clnicos Definicin Manejo relevantes Movilidad fetal Se deber identificar La ausencia de movimientos movimientos fetales por ms de 5 horas requiere presentes a partir de la auscultacin de la frecuencia semana 22 en primigestas o cardiaca fetal y/o ultrasonido desde la semana 16 en obsttrico. multigestas. Edema Presencia de aumento de Toma de tensin arterial. volumen en extremidades Vigilar elevacin de tensin inferiores. Signo de godete arterial diastlica mayor a positivo. 10mmHg de la previa. Descartar proteinuria mayor a + en bililabstix. (Ver lineamiento de preeclampsiaeclampsia). De ser negativo referir a interconsulta con internista. Cefalea y/o acfenos Dolor de cabeza o zumbido Descartar hipertensin, de odos edema y proteinuria. Evaluar sndrome de preeclampsiaeclampsia. (Ver lineamiento de preeclampsia-eclampsia). En caso negativo referir a neurologa y/o medicina interna Contractilidad uterina Presencia de dolor tipo Referencia a segundo nivel menstruacin en el bajo para manejo especializado en vientre. 2do y 3er trimestre. Considerar antibitico terapia, reposo y uteroinhibidores. Sangrado La salida transvaginal de Referencia a 2do. Nivel de sangre NO es normal una vez atencin en segundo y tercer establecido el diagnstico de trimestre. (Ver lineamientos embarazo. de hemorragia, aborto y parto pretrmino). Datos clnicos Definicin Manejo relevantes Incremento ponderal Diferencia entre peso Incremento sbito de ms de corporal previo y actual. Se dos kilos requiere referencia a espera incremento entre 9 y segundo nivel de atencin. ll Kg. (0.5-1 Kg. en primer (ver lineamiento de trimestre, 1-1.5 en segundo preeclampsia-eclampsia) trimestre, 1.5 a 2 en tercer trimestre)

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Descarga vaginal

de Toda cervicovaginitis requiere o tratamiento con clindamicina vulos de 300 mg al da o metronidazol vulos 500 mg al da durante 7 das. En caso de sospecha de ruptura de membranas se deber referir a 2do. Nivel de atencin. Signos y sntomas Presencia de disuria, Con sintomatologa de urinarios tenesmo, polaquiuria, dolor infeccin urinaria baja se dar suprapbico clico sin tratamiento con irradiaciones con infeccin nitrofurantona 100 mg VO urinaria baja. cada 6 horas por 7 das. Dolor en fosa renal con Con sintomatologa de giordano positivo. infeccin urinaria alta se referir a 2do. Nivel de atencin. (ver lineamiento de prematurez) Autoestima baja La autoestima es el respeto Establecer consejera y por s mismo. Sentirse acompaamiento. En caso de devaluado o indeseable es violencia intrafamiliar o sexual, indicador de baja autoestima. embarazo forzado, falta de apego a indicaciones mdicas. Referir a 2do nivel de atencin. Anemia Concentracin de Dar tratamiento con Hemoglobina menor a 10 gr. hierro/acido flico y solicitar /dl. control de hemoglobina 30 das posteriores. En caso de continuar la anemia referir a segundo nivel de atencin. La atencin integrada del embarazo debe incluir un proceso de comunicacin interpersonal y anlisis, entre los prestadores de servicios y la mujer gestante, mediante el cual se brindar a las usuarias elementos para la toma de decisiones voluntarias conscientes e informadas, acerca de la atencin prenatal, por lo que se debe orientar a la gestante en diferentes aspectos: 1.- En la orientacin consejera se har nfasis para fomentar el autocuidado y la nutricin, detectar enfermedades preexistentes y complicaciones durante el embarazo, promocin de la lactancia materna, planificacin familiar postevento obsttrico y el alojamiento conjunto. 2.- A toda mujer en edad reproductiva se le recomienda una ingesta diaria de cido flico de 400 mg/da (0.4 mg) especialmente en la etapa periconcepcional (tres meses previos al embarazo y hasta la semana 12 de la gestacin), con el fin de disminuir la incidencia de defectos del tubo neural. 3.- En las mujeres que por antecedentes o condicin social o geogrfica se identifique alto riesgo para la aparicin de esos efectos, deben ingerir 4 mg/da de cido flico 14

Perdida transvaginal lquido amnitico leucorrea.

tres meses previos al embarazo y durante las primeras 12 semanas del desarrollo fetal. 4.- Prescripcin profilctica de hierro y cido flico, prescripcin de medicamentos en caso de patologa agregada (slo con indicacin mdica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo). 5.- Aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios mdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicndose una reactivacin en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco aos. 6.- La educacin de la embarazada es otro factor importante. De esta manera, se debe proporcionar informacin sobre: orientacin nutricional, medidas de auto cuidado de la salud, hacer del conocimiento de la gestante los signos y sntomas de alarma obsttrica que ameritan atencin mdica inmediata, promocin de la lactancia materna, fomento de mtodos de planificacin familiar (ver lineamiento tcnico de planificacin familiar y Norma Oficial Mexicana 005), y orientacin sobre cita subsiguiente. 7.- La identificacin de signos y sntomas de alarma obsttrica (cefalea, edema, acfenos, fosfenos, sangrado, signos de infeccin de va urinaria y/o vaginal) permite establecer contacto directo con el equipo de salud para establecer un diagnstico presuncional. El tratamiento se iniciar acorde a la patologa especfica identificada. En caso de embarazo de alto riesgo o de riesgo severo deber entregar pulsera blanca para ser enviada con su hoja de referencia a segundo nivel de atencin consulta externa o directamente al mdulo de Atencin a embarazadas de riesgo (MODULO MATER), se debe Notificar a la jurisdiccin sanitaria para que el coordinador mdico de salud reproductiva realice el seguimiento de la atencin hasta la resolucin del evento obsttrico. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN Las pacientes pueden llegar al servicio de Urgencias de tocociruga (mdulo mater) o por ser referenciadas a consulta externa. URGENCIAS DE TOCOCIRUGIA La paciente que acude a admisin de la unidad tocoquirrgica se recibir de inmediato para establecimiento de TRIAGE OBSTETRICO. Posteriormente, se realiza interrogatorio (tabla 1), exploracin fsica y bililabstix. Se elaborar hoja frontal de partograma (anexo 8) y se valorar riesgo obsttrico con formato (ANEXO 2). En casos de alto riesgo se considerar hospitalizacin. Mientras que en casos de riesgo severo se evaluar la necesidad de interrupcin inmediata o mediata del embarazo con el consentimiento informado de la embarazada. La palabra triage significa seleccionar o escoger. TRIAGE, en el contexto de la admisin de un hospital se refiere al proceso de recepcin por parte del personal para clasificar a los pacientes en niveles de gravedad y determinar a) la accin

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inmediata a seguir en cada paciente, b) la prioridad en la atencin entre pacientes segn el grado de emergencia. El objetivo general es adaptar las respuestas de atencin a las necesidades del paciente derivndolo a donde mejor convenga. El mtodo ms utilizado es aquel en que se asigna a un mdico por cada turno para que sea quien haga la valoracin de pacientes obsttricas. Objetivos especficos del Triage: Evitar la demora en la atencin a aquellos pacientes que presentan patologas graves y necesitan una atencin ms rpida frente aquellos que presentan patologas banales. Garantizar una rpida valoracin sanitaria de todos los pacientes que acuden a Urgencias e implementar acciones crticas inmediatas en aquellos que estn en riesgo de perder la vida, o capacidad. Reducir los niveles de ansiedad del usuario y su familia mediante una atencin sanitaria rpida. Aumentar la informacin del paciente sobre su situacin real Garantizar una eficiente disponibilidad de los recursos existentes, Adaptar el tratamiento segn la evolucin y gravedad de la paciente y su determinada patologa.

Descripcin del procedimiento: Se distinguen por lo menos cuatro etapas bien diferenciadas, Las etapas no han de ser necesariamente sucesivas y que en algunos casos pueden realizarse de manera simultnea: Recepcin y Valoracin. Clasificacin. Derivacin de la paciente segn ruta crtica Recepcin y Valoracin: La enfermera de triage es el primer profesional que establece contacto con el paciente, --es decir se evitan demoras de carcter administrativo--. El mdico debe identificarse ante la paciente, explicarle el proceso al que va a ser sometida y lo que se derivar del mismo. En esta etapa el mdico o enfermera tambin puede decidir qu pacientes no necesitan esperar un triage debido a lo urgente de su estado, por ejemplo, una paciente que presenta convulsin, o evidencia de un aborto en evolucin con sangrado, o una paciente en choque, a quien debe derivarse de inmediato a la unidad de choque e iniciar tratamiento. Para realizar la valoracin, se requiere de un ambiente de discrecin y seguridad para el paciente entrevistado, El mdico de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del paciente, as como una breve historia (antecedentes y alergias conocidas) y valoracin de los signos y sntomas que presenta el paciente.

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En primer lugar la enfermera har una rpida inspeccin general del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en peligro, a continuacin valora al paciente si lo cree necesario para la posterior clasificacin del paciente el estado respiratorio, circulatorio y neurolgico. En algunos casos adems de la toma de constantes de signos vitales, habr que tomar otros exmenes ah mismos, el nmero de exmenes debe ceirse a lo necesario para decidir qu ruta debe seguir el paciente. En raras ocasiones durante el triage mismo, hay que tomar saturacin de oxigeno, glucemia capilar, etc.).

Clasificacin: Se considera la parte clave del proceso, en algunos artculos se habla de ella como triage en s, ya que en la misma quedar establecida la prioridad de atencin al paciente que marcar la demora para la atencin facultativa. Aunque el triage se har siempre en base a signos y sntomas manifestados por el paciente se deber aunar en la bsqueda de antecedentes la clasificacin de riesgo de Coopland para los niveles amarillo, verde y blanco (ANEXO 2). Nivel I (ROJO): Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que no superan la valoracin ABC (va area, ventilacin y circulacin). Procesos agudos, crticos o inestables que presentan impresin general de extrema gravedad. Su atencin debe ser inmediata. Presenta cianosis central y perifrica, palidez griscea, livideces, frialdad acra. Respiracin ausente, lenta o superficial. Sin pulsos perifricos o muy dbiles, bradicardia y TA imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su atencin debe ser inmediata. Dentro de este nivel se encontraran: Hipertensin (Preeclampsia severa complicada inminencia de eclampsia) Hemorragia obsttrica (Sangrado profuso, hemorragia posparto). Fiebre (Sepsis puerperal con complicacin sistmica). Dificultad respiratoria (tromboembolismo) Confusin, prdida del estado de alerta. Coma. Estatus convulsivo Politraumatismo. Nivel II (AMARILLO): paciente agudo crtico. Pacientes que superan la valoracin ABC (va area, ventilacin y circulacin) pero cuya situacin es de potencial deterioro. Pasan a box de reanimacin o consulta adecuada (Trauma en caso de accidente, general para EKG en caso de dolor torcico, etc.). Dentro de este grupo nos encontraramos con cuadros que pueden conducir a deterioro rpido respiratorio, neurolgico y/o hemodinmico. Deben ser atendidos en menos de 30 minutos. Los signos apreciables en este nivel serian: SIGNO Sangrado transvaginal EVENTOS ASOCIADOS Aborto del 2do trimestre, mola hidatidiforme, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa. 17

Epigastralgia Hipertensin diastlica >110mmH Riesgo de Coopland > 6 Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusin perifrica. Disnea, taquipnea. Taquicardia Agitacin, ansiedad. Destroxtix > 200 Traumatismo o lesiones Hemoptisis

Preeclampsia severa, sndrome de HELLP Preeclampsia severa no complicada Considerar interrupcin legal del embarazo Prpura, sndrome de HELLP, Sepsis Patologa pulmonar Patologa cardiaca, choque hipovolmico inicial Choque hipovolmico fase I II Diabetes descompensada Fracturas, luxaciones, heridas no penetrantes Edema agudo pulmonar

Nivel III (VERDE): no crtico. Se consideran aquellos procesos agudos estables, no crticos. Suponen una parte importante del grueso de pacientes que acuden al Servicio con embarazo de alto riesgo No debern ser rechazada y debe considerarse su hospitalizacin. Para su manejo ambulatorio de se debern explicar datos de alarma obsttrica. Entre las patologas que se pueden encuadrar en este apartado se encuentran: Trabajo de parto inicial, preeclampsia leve, placenta previa NO sangrante, agresin sexual en mujer embarazada. Nivel IV (BLANCO): Motivos de consulta que si bien son importantes para la usuaria y es necesario atender su inquietud, se ha valorado que no representan una emergencia. Embarazo de bajo riesgo. Debern ser manejadas en 1er nivel de atencin. Se debe considerar la clasificacin como un proceso continuo donde sea posible reevaluar los niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la espera del paciente que necesiten una nueva asignacin, esto incluye la sala de espera Una vez realizada la Clasificacin la enfermera marcar el nivel de gravedad en la Hoja de Enfermera de Urgencias y el mdico lo har en el partograma. La clasificacin no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma patologa se pueden establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los factores que afecten al paciente La derivacin de la paciente debe estar protocolizada, en rutas crticas, algoritmos, puestos en posters. Una vez realizada la Distribucin la enfermera comunicar al paciente y a su familia donde ser atendido y donde debe realizar su espera. La Enfermera de Triage informar al facultativo de Consulta Rpida de los pacientes que tiene por atender. CONSULTA EXTERNA En los casos donde la paciente que acude a la consulta externa, se realiza una historia clnica, exploracin fsica completa con nfasis en glndula mamaria, abdomen y genitales.

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1. verificar origen de procedencia "referencia", de acuerdo a la regionalizacin de los servicios de las redes de atencin materno-infantil y/o Unidad Toco Quirrgica, Hospitalizacin. 2. verificar la documentacin necesaria para su valoracin: hoja de referencia, carnet perinatal, cartilla nacional de salud de la mujer y hoja de riego obsttrico, adems de laboratorio y gabinete. 3. Toma de Signos vitales y realizacin de bililabstix en bsqueda de protenas, nitritos o leucocituria. Se deber promover que la embarazada reciba como mnimo 5 consultas prenatales en embarazos de bajo riesgo, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin y atendiendo al siguiente calendario: 1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas 2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas 3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas 4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas 5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la semana 42. Si el embarazo cursa con alguna complicacin la frecuencia de las citas ser con el intervalo que el mdico juzgue necesario. Se explicar la identificacin de signos y sntomas de alarma obsttrica (cefalea, edema, acfenos, fosfenos, sangrado, signos de infeccin de va urinaria y/o vaginal, movilidad fetal y contractilidad uterina) para lo cual deber de solicitar a la embarazada retroalimentacin inmediata de la explicacin dada. Se mantendr el seguimiento de acciones del primer nivel de atencin. Se explicarn medidas Higinico-dietticas especficas y se dar orientacin sobre cita subsiguiente con cita abierta a urgencias en caso de cualquier eventualidad Para los casos de embarazo de alto riesgo y riesgo severo se analizar la patologa especfica considerando permanentemente la decisin de la paciente hacindolo constar en el documento de consentimiento informado. En casos de alto riesgo se considerar hospitalizacin o en caso de manejo ambulatorio la consulta no exceder de 2 semanas. Mientras que en casos de riesgo severo se evaluar la necesidad de interrupcin inmediata o mediata del embarazo con el consentimiento informado de la embarazada. En todos los casos se debe proporcionar informacin sobre: orientacin nutricional, medidas de auto cuidado de la salud, hacer del conocimiento de la gestante los signos y sntomas de alarma obsttrica que ameritan atencin mdica inmediata, promocin de la lactancia materna, fomento de mtodos de planificacin familiar (ver lineamiento tcnico de planificacin familiar NOM 005), y orientacin sobre cita subsiguiente. Si es necesario la solicitud de estudios especiales se deber justificar en el expediente clnico y posteriormente se debern de registrar y comentar los resultados en las notas subsecuentes o de evolucin acorde con la NOM168 del expediente clnico (Tablas 2, 3, 4).

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Tabla 2 ESTUDIOS PARA DIAGNOSTICO PRENATAL PRUEBA UTILIDAD

CUADRUPLE MARCADOR
Marcadores bioqumicos de anomalas cromosmicas. Realizar entre semana 16 a 18 en embarazadas de 40 aos o ms. Alfa fetoprotena Beta-Gonadotropina corinica Estriol no conjugado Inhibina-A Diagnstico citogentico entre semana 16 a 18 Diagnstico citogentica entre semana 8 a 12 Estudio solicitado en mujeres con riesgo de alteracin gentica.

VALOR ESPERADO

0.75 (0.72/0.78) 2.20 (2.07/2.33) 0.72 (0.68-0.75) 1.92 (1.75-2.15) Cariotipo normal Cariotipo normal 1.- Antecedentes familiares de sndromes genticos o defectos congnitos an no caracterizados 2.-Antecedentes reproductivos de esterilidad infertilidad o muertes neonatales 3.- Edad materna 35 aos o paterna 45 avanzada. 4.- Tamizaje bioqumico positivo o ultrasonido estructural anormal. Revisin de cerebro, columna vertebral, cara, corazn, pulmones, abdomen riones, vejiga y extremidades.

AMNIOCENTESIS BIOPSIA DE VELLOCIDADES CORIALES CARIOTIPO

ULTRASONIDO ESTRUCTURAL

Identificacin de malformaciones fetales entre semana 11 a 14

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Tabla 3 ESTUDIOS PARA EVALUAR BIENESTAR FETAL PRUEBA UTILIDAD VALOR ESPERADO Evaluar edad gestacional Ncleo de osificacin femoral PLACA SIMPLE DE distal y tibial proximal presentes ABDOMEN
Diagnstico de bito

PRUEBA SIN ESTRS PRUEBA CON ESTRS PERFIL BIOFISICO

Realizar despus de semana 31 Realizar ante sospecha de asfixia perinatal Realizar despus de semana 24 de gestacin analiza 5 parmetros: Movimientos fetales, Movimientos ventilatorios, Cantidad de lquido amnitico, y Prueba sin estrs Realizar ante sospecha de asfixia perinatal. Realizar entre semana 28 a 34 RELACION L/E FOSFATIDILGLICEROL CUERPOS LAMELARES Tamizaje para diabetes gestacional entre 24-28 semanas trimestralmente Tamizaje para sfilis realizar trimestralmente Prueba pronstica de prematurez entre semana 20-37

en embarazos de ms de 36 semanas. Signos de roberts, tiger y/o spalding presentes. Prueba reactiva (2 aceleraciones en 20 minutos, FCF 120-160) Prueba negativa a desaceleraciones Calificacin > 6 puntos de 10

US DOPPLER AMNIOCENTESIS PARA MADUREZ PULMONAR

ndice de pulsatilidad de cordn umbilical de l a 1.5 2:1 positivo > 30 mil/ml Glucosa a las 2 horas < a 105 mg/dl Negativa Negativa Negativa

CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA 50gr Tamizaje para VIH/SIDA realizar PRUEBA RAPIDA VIH PRUEBA RAPIDA SIFILIS FIBRONECTINA FETAL

Tabla 4 VALORES DE LABORATORIO EN MUJERES EMBARAZADAS. PRUEBA UTILIDAD VALOR ESPERADO Hemoglobina Descartar anemia > 10 gr./dl Hematocrito Descartar anemia 33 a 39 % Glucosa til para Dx diabetes slo en ayunas < 100 mg/dl Creatinina Funcin renal < 0.8 mg/dl Acido rico Funcin renal y metablica <4.5 mg/dl Plaquetas Evaluar coagulacin >150 mil/ml

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VIGILANCIA DEL PUERPERIO Paciente en puerperio de bajo riesgo (coopland) Se deber dar de alta a las 8 horas con indicaciones de alarma (dptico de puerperio) en caso de eutocia. Alta a las 4 horas en caso de aborto del primer trimestre. Las estrategias y acciones de intervencin en las mujeres purperas sern bsicamente preventivas, de informacin, educacin y comunicacin; enfatizando aspectos sexuales y reproductivos, derechos reproductivos y planificacin familiar. Adems, se debe brindar orientacin-consejera para lograr estilos de vida saludable y comprometerla en el autocuidado de su salud. Se citar a los 7 das en su centro de salud en donde se pesar, se tomarn signos vitales, se medir fondo uterino, y caractersticas de los loquios. Se reportar semanalmente en seguimiento hospitalario de redes las pacientes egresadas para realizar seguimiento en centro de salud. Paciente en puerperio de alto riesgo (coopland) Deber permanecer hospitalizada mnimo 48 horas. Se insistir en la cobertura con mtodo de alta efectividad de planificacin familiar (dispositivo intrauterino e implante subdrmico). Se reportar diariamente los egresos a la jurisdiccin sanitaria va correo electrnico o va telefnica para realizar visita domiciliaria dentro de las primeras 72 horas por mdico y/o TAPS en donde se tomarn signos vitales, se medir fondo uterino, caracterstica de los lquios. A su vez, se registrar y se enviar a consulta hospitalaria a los 7 das con indicaciones de alarma (dptico de puerperio). En cuanto a las mujeres purperas con alto riesgo, se deber identificar a donde acuden habitualmente para la atencin de su salud reproductiva desde su ingreso hospitalario; en caso de que no acuda con algn prestador de servicios pblicos, se le debe identificar, sensibilizar y promover para que acuda permanentemente al hospital para el control y vigilancia del puerperio. Para la promocin de los servicios se utilizar los medios comunitarios de difusin, fortaleciendo la comunicacin interpersonal entre la mujer y los integrantes del equipo de salud, utilizando todos los espacios de la localidad y las oportunidades sociales. Paciente en puerperio con riesgo severo (coopland) Deber permanecer hospitalizada 72 horas antes del egreso. Se insistir en la cobertura con mtodo definitivo de planificacin familiar (salpingoclasia). Se reportar diariamente los egresos a la jurisdiccin sanitaria va correo electrnico o va telefnica para realizar visita domiciliaria al egreso dentro de las primeras 48 horas del egreso por mdico y/o TAPS en donde se tomarn signos vitales, se medir fondo uterino se registrar y se enviar a consulta hospitalaria a los 7 das con indicaciones de alarma (dptico de puerperio) En cuanto a las mujeres purperas con riesgo severo, se deber identificar a donde acuden habitualmente para la atencin de su salud reproductiva desde su ingreso hospitalario; en caso de que no acuda con algn prestador de servicios pblicos, se le debe identificar, sensibilizar y promover para que acuda permanentemente al hospital para el control y vigilancia del puerperio.

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Para la promocin de los servicios se utilizar los medios comunitarios de difusin, fortaleciendo la comunicacin interpersonal entre la mujer y los integrantes del equipo de salud, utilizando todos los espacios de la localidad y las oportunidades sociales (ANEXO 10).

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RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRACTICA MDICA El mdico siempre ha buscado mejorar la relacin mdico paciente, lo que constituye el ncleo del ejercicio de la medicina. La relacin era de tipo paternalista y se ha transformado por mltiples factores. El mdico como poseedor de conocimiento tcnico-cientfico es necesario que establezca una relacin emptica con su paciente y le informe de la manera simple, ajustndose cada vez ms al nivel cultural de cada paciente; permitiendo dar confianza y mejorando la relacin repercutiendo en forma positiva en los resultados teraputicos y estableciendo las bases de un ejercicio ms humanstico de la medicina. Es importante por la Comisin de Conciliacin y Arbitraje Mdico (CCAMEM) que el mdico retome los principios ticos en el ejercicio de la medicina, ya que la incursin de la tecnificacin, intereses comerciales de la industria farmacutica y aseguradoras ha permitido el detrimento en el sentido humanstico que debe preceder en el ejercicio de la medicina. Cabe destacar que toda actividad mdica lleva consigo responsabilidad, la cual esta regida por disposiciones legales debindose apegar a ellas todo servidor pblico. Desde su creacin la Comisin de Conciliacin y Arbitraje Mdico del Estado de Mxico, ha procurado mejorar la calidad de la imparticin de los servicios de salud y a travs de su experiencia es que puede exponer los conflictos mas frecuentes para hacer las siguientes observaciones: 1. Deficiencia en la comunicacin y la relacin mdico-paciente, por lo que se recomienda mantener comunicacin clara, veraz y oportuna usando un lenguaje sencillo, entendible y acorde a las condiciones fsicas, mentales y anmicas del paciente, permitiendo establecer una actitud emptica. 2. Deficiencia en la integracin del expediente clnico, por lo que es pertinente recordar que su elaboracin es una obligacin legal y tica del mdico, toda vez que es una herramienta de apoyo y tomando en cuenta que es un derecho del paciente que este documento este integrado. Por lo que se exhorta a dar cumplimiento con la NOM-168SSA1-1998. 3. Conocer sus limitantes en conocimientos y prcticas profesionales as como infraestructura con la que cuenta en el nivel de atencin y referir en el momento oportuno a su paciente, quien esta en derecho de solicitar otra opinin y ser atendido en el nivel correspondiente. 4. El mdico de primer contacto debe fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes del paciente y familiares para participar en el autocuidado de su salud y fomentar los estilos de vida individuales, colectivos, mediante participacin social y educacin parta la salud. 5. Tambin se ha observado mala relacin entre los propios profesionales de la salud. Los mdicos siempre deben conservar el espritu de compaerismo permitiendo el xito en el tratamiento de los enfermos.

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6.

Evitando comentarios de fracasos, los cuales son inevitables en la prctica mdica. No podemos olvidar que la practica mdica esta basada en evidencias cientficas aplicadas con principios ticos y morales, bajo el marco legal establecido en los derechos humanos, por lo que es importante el conocerlos y actualizarse continuamente.

La Comisin de Conciliacin y Arbitraje Mdico del Estado de Mxico es una instancia que basa su actuar en los principios de imparcialidad, confidencialidad, conciliacin y buena fe para mejorar los servicios de salud y consultora por los servidores que la requieran.

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REFERENCIAS 1.- Secretara de Salud. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-1993, ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y DEL RECIN NACIDO. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 1993. 2.- Secretara de Salud. MANUAL DE ATENCIN DE EMBARAZO SALUDABLE, PARTO Y PUERPERIO SEGUROS Y RECIN NACIDO SANO. Direccin General de Salud Reproductiva, 2001. 3.- Secretara de Salud. EL CIDO FLICO Y LA PREVENCIN DE DEFECTOS AL NACIMIENTO. Direccin General de Salud Reproductiva, 2003. 4.- Coopland AT,Peddle LJ,Baskett TF,Rollwagen R,Simpson A,Parker E, A SIMPLIFIED ANTEPARTUM HIGH.RISK PREGNANCY SCORING FORM: STATISTICAL ANALYSIS OF 5459 CASES Can Med Ass J 1977, 116:999-1001. 5.- Calonge N for the US Preventive Services Task Force SCREEENING FOR SYPHILIS INFECTION: RECOMMENDATION STATEMENT. Ann Fam Med 2004, 2:362-365. 6.- Mac Donald H. PERINATAL CARE AT THE THRESHOLD OF VIABILITY Am Acad Ped Pediatrics 2002, 110(5): 1024-7. 7.- Ressel G ACOG ISSUES RECOMMENDATIONS ON ASSESSMENT OF RISK FACTORS FOR PRETERM BIRTH Am Fam Physician 2002, 65(3):509-10. 8.Villar J et al for the WHO Antenatal Care Trial Research Group. WHO ANTENATAL CARE RANDOMISED TRIAL FOR THE EVALUATION OF A NEW MODEL OF ROUTINE ANTENATAL CARE Lancet 2001; 357: 155164.

9.- Villar J, Bakketeig L, Donner A, et al. THE WHO ANTENATAL CARE RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL: RATIONALE AND STUDY DESIGN. Paediatr Perinat Epidemiol 1998; 12 (supp): 2758. 10.- Carroli G, Villar H, Piaggio G, et al. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. Lancet 2001; 357: 156570. 11.- Ramsay MM, James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B NORMAL VALUES IN PREGNANCY 2da. Ed. Elsevier Science 2002. 12.- Maggan EF, Doherty DA, Field K, Chauhan SP Muffley P, Morrison JC BIOPHYSICAL PROFILE WITH AMNIOTIC FLUID VOLUME ASSESMENTS Obstet Gynecol 2004; 104: 5. 13.- ACOG practic bulletin #9. ANTEPARTUM FETAL SURVEILLANCE. American College of Obstetricians and Gynecologist, Washington D.C. 1999 14.- Malcus P. ANTENATAL FETAL SURVEILLANCE Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16:123.

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15.- American College of Obstetricians and Gynecologists. ULTRASONOGRPHY IN PREGNANCY. Obstet Gynecol 2004; 104: 1449 16.- Abrams B, Minassian D, Pickett E, en Creasy RK, Resnik R. MATERNAL-FETAL MEDICINE. PRINCIPLES AND PRACTICE. Fifth Edition. USA: Saunders; 2004. 17.- American College of Obstetricians and Gynecologists. ADOLESCENT PREGNANCY ACOG FACT Sheet: Washington DC: ACOG, 1998. 18.- American College of Obstetricians and Gynecologists. NEURAL TUBE DEFECTS ACOG practice bulletin: Washington DC: ACOG, 2003.

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ANEXOS

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ANEXO 1 FLUJOGRAMA DE ATENCION Dx Embarazo

1a.Vez

Historia clnica Perinatal (ANEXO 3) Carnet perinatal (ANEXO 4)

Historia clnica BH, QS, EGO, VDRL

Tabla Coopland

Cartilla salud de la mujer (ANEXO 5)

(ANEXO 1)

Bajo riesgo (1er nivel)

Alto riesgo (2do nivel)

Riesgo severo (2do nivel)

1ra: primeras 12 sem 2a: 22 - 24 sem 3a: 27 - 29 sem 4a: 33 - 35 sem 5a: 38 40 sem

Cita < 2 sem Considerar hospitalizar

Hospitalizar Considerar interrupcin del embarazo

Tratamiento especfico Cuidados del Embarazo (ANEXO 2)

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Cuadro de Evaluacin de Riesgo durante el Embarazo ANEXO 2

INSTRUCCIONES: Marca con una X los rubros correspondientes y suma las calificaciones individuales, si el resultado es de 0 a 2, el control prenatal deber realizarse en el primer nivel de atencin, si el resultado es de 3 en adelante, deber referirse al segundo nivel de atencin. FECHA: NOMBRE DE LA PACIENTE: NMERO DE EXPEDIENTE:

HISTORIA REPRODUCTIVA < 19 20 35 > 35 Partos 0 1-4 >5 2 o ms abortos Hemorragia posparto Macrosomia >4 kg Hijo con bajo peso al nacer <2.5 kg Preeclampsia o hipertensin Cesarea Previa Parto anormal o difcil TRANSTORNOS MEDICOS O QUIRURGICOS SUBTOTAL Ciruga ginecolgica previa Enfermedad renal crnica Diabetes gestacional Diabetes clase B o mayor Enfermedad cardiaca Otros trastornos mdicos importantes SUBTOTAL EMBARAZO ACTUAL Hemorragia Anemia 10 g Posmadurez Hipertensin Ruptura prematura membranas Polihidramnios Cerclaje Embarazo mltiple Malapresentacin o plvico Isoinmonizacin Rh SUBTOTAL CALIFICACION TOTAL <20 semanas >20 semanas

CALIF. 3 0 3 1 0 2 1 1 1 1 2 2 2 CALIF. 1 1 1 3 3 1-3

Edad

CALIF. TOTAL 0-2 36 6

RIESGO Bajo Alto Riesgo

ATENCION Primer nivel Segundo nivel Segundo nivel

SIGNOS DE ALARMA Cefalea, acfenos, fosfenos Edema de cara y manos Sangrado vaginal Dolor epigstrico Contracciones uterinas Inmovilidad fetal

CALIF. 1 3 1 1 2 2 2 3 3 3 3

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ANEXO 3 CUIDADOS DEL EMBARAZO

31

ANEXO 4 FORMATO DE HISTORIA CLINICA PERINATAL

32

ANEXO 5 CARNET PERINATAL

33

ANEXO 6 CARTILLA NACIONAL DE SALUD DE LA MUJER

34

ANEXO 7 ALTURA DE FONDO UTERINO

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ANEXO 8 PARTOGRAMA
UNIDAD TOCO QUIRRGICA FECHA HORA

160 FRECUENCIA CARDIACA FETAL 140 120

CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS MIL/UNIDADES TENSIN ARTERIAL PULSO TEMPERATURA 10 9 DILATACIN EN CENTIMETROS 8 7 6 5 4 3 2 1 HORAS DE LABOR I ALTURA DE LA PRESENTACIN II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

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ANEXO 9 TRIAGE OBSTETRICO

ROJO
Atencin inmediata

AMARILLO
Deben ser atendidos en menos de 30 minutos.

VERDE
No deber ser rechazada y debe considerarse su hospitalizacin No crtico. Se consideran aquellos procesos agudos estables, no crticos.

BLANCO
Podrn ser manejadas en 1er nivel de atencin. Motivos de consulta que no representan una emergencia.

Emergencia o riesgo Paciente agudo vital inminente. crtico. Superan la Pacientes que valoracin ABC (va no superan la valoracin area, ventilacin y ABC (va area, circulacin) pero ventilacin y cuya situacin es de circulacin). Procesos potencial deterioro. agudos, crticos o inestables. Impresin de extrema gravedad. Presenta cianosis central Sangrado y perifrica, palidez transvaginal griscea, livideces, Epigastralgia frialdad acra. Hipertensin Respiracin ausente, diastlica >110mmH lenta o superficial. Sin Riesgo Coopland > 6 pulsos perifricos o muy Palidez, cianosis, dbiles, bradicardia y petequias, TA imperceptible. hipoperfusin Inconsciente y poco o perifrica. nada reactivo. Disnea, taquipnea. Hipertensin Taquicardia (Preeclampsia severa Agitacin, ansiedad. complicada inminencia Destroxtix elevado de eclampsia) Traumatismo o Hemorragia obsttrica lesiones (Sangrado profuso, Hemoptisis hemorragia posparto) Fiebre (Sepsis puerperal con complicacin sistmica). Dificultad respiratoria (tromboembolismo) Confusin, prdida del estado de alerta. Coma. Estatus convulsivo. Politraumatismo

Suponen una parte importante del grueso de pacientes que acuden al Servicio con embarazo de alto riesgo. Para su manejo ambulatorio de se debern explicar datos de alarma obsttrica Entre las patologas que se pueden encuadrar en este apartado se encuentran:Trabajo de parto inicial, Coopland 3 a 6 Preeclampsia leve, Placenta previa NO sangrante, Agresin sexual en mujer embarazada.

Embarazo de bajo riesgo. Coopland 0 a 2

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ANEXO 10 PUERPERIO

Puerperio

Bajo riesgo (1er nivel)

Alto riesgo (2do nivel)

Riesgo severo (2do nivel)

Entrega de dptico de puerperio

Tx especfico, hospitalizacin mnimo 48 horas

Visita en centro de salud a los 7 y 42 das

Tx especfico mnimo 72 horas Considerar control definitivo de fertilidad

Notificacin diaria al egreso a jurisdiccin y entrega de dptico

Visita domiciliaria en menos de 72 horas con reporte semanal. Cita mximo cada 2 semanas Hospitalizar en caso de alarma

Visita domiciliaria en menos de 48 horas con reporte semanal.

Cita mximo cada semana

ALTA DEFINITIVA

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Hoja de Actualizacin Guas Clnico Teraputicas Interinstitucionales, Toluca, Mxico, septiembre de 2007.

Guas Clnico Teraputicas Interinstitucionales

Responsable de su elaboracin: Comit Tcnico Interinstitucional. Responsable de su integracin: Instituto de Salud del Estado de Mxico. Coordinacin de Salud.

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