Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 36-615-C-10 (2004)

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Anestesia y reanimacin en estomatologa y en ciruga maxilofacial

J.-L. Bourgain

Resumen. Los problemas especcos de la anestesia en estomatologa y en ciruga maxilofacial giran en torno al mantenimiento de la permeabilidad de las vas respiratorias. Para ello, se tienen en cuenta las dicultades previsibles de intubacin, las limitaciones quirrgicas y el estado funcional de las vas respiratorias durante el perodo postoperatorio. La utilizacin de algoritmos adaptados a la situacin es indispensable, tanto para la intubacin como para el mantenimiento de la oxigenacin. El riesgo de obstruccin de las vas respiratorias superiores justica que se tomen medidas de prevencin: jacin de la lengua o, ms frecuentemente, traqueotoma transitoria. El bloqueo maxilar requiere que la permeabilidad de las vas sea adecuada, que se prevengan los vmitos y que sea posible eliminar el bloqueo rpidamente. En esta ciruga, que suele ser funcional, es importante evitar las transfusiones sanguneas. A menudo es ecaz adoptar una estrategia de economa transfusional que asocia varias tcnicas. La prescripcin de antiinamatorios (especialmente no esteroideos) es la base de la anestesia postoperatoria. La prolaxis antibitica sigue el consenso denido en cada pas.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia; estomatologa; odontologa; ciruga maxilofacial; intubacin difcil; transfusin; prolaxis antibitica.

Mantenimiento de la permeabilidad de las vas respiratorias superiores

La estrategia tiene en cuenta las limitaciones quirrgicas, los imperativos anatmicos y la experiencia del anestesista.
EVALUACIN PREOPERATORIA DE LA OBSTRUCCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

Preoxigenacin u oxigenacin tras la induccin

La preoxigenacin es sistemtica; el control del FeO 2 permite asegurar la calidad de la maniobra. En una poblacin de ciruga general (1.502 pacientes), las dicultades de ventilacin con mascarilla son ms frecuentes en los pacientes con barba, en pacientes de ms de 55 aos, pacientes desdentados, pacientes obesos y pacientes roncadores [72]. En los pacientes de estomatologa, se deben aadir todas las modicaciones anatmicas relacionadas con sus trastornos y con su tratamiento. En este sentido, el antecedente de radioterapia cervical es un claro factor de riesgo [58]. La profundidad insuciente de la anestesia es probablemente la causa ms frecuente de obstruccin de las VRS. El aumento de la presin de insuacin por encima de 25 cm H2O aumenta el riesgo de insuacin esofgica sin mejorar la calidad de la ventilacin. La presin del gas, al ejercerse sobre las paredes laterales de los senos piriformes, aumentara la obstruccin de la laringe. La traccin de la lengua con la ayuda de una pinza puede ser til en caso de obstruccin farngea [51].

La presencia de signos clnicos de obstruccin de las vas respiratorias superiores (VRS) (disnea inspiratoria, tiraje, estridor especialmente nocturno) reeja una reduccin importante de su luz. Este nivel de obstruccin hace peligrosa la prctica de cualquier anestesia e incluso de la simple sedacin, si no est asegurada la disponibilidad inmediata de material de ventilacin transtraqueal o del cirujano con vistas a una traqueotoma. A pesar de una evaluacin cuidadosa, en ocasiones se subestima una posible obstruccin de las VRS, que puede hacerse sintomtica durante o tras la intervencin.
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIN

Mscara larngea para intubaciones difciles

Existen modelos de mscara especialmente concebidos para intubaciones difciles. El baln es parecido al de una mascarilla larngea clsica pero el tubo, acodado a casi 90, es metlico. Como el dimetro externo del tubo es de 20 mm, no puede utilizarse en pacientes con trismus importante. Esto representa una limitacin real para su utilizacin en estomatologa, en la que es frecuente una abertura bucal disminuida. Este dispositivo se coloca

Se trata de una prioridad que requiere la utilizacin de algoritmos de decisin que se puedan aplicar de forma inmediata [20].

J.-L. Bourgain (Chef de service) Adresse e-mail: bourgain@igr.fr Service danesthsie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif, France.

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Anestesia y reanimacin en estomatologa y en ciruga maxilofacial

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Cuadro I. Trastornos que aumentan las dicultades de intubacin.

Laringoscopia difcil Tumor bucofarngeo Malformacin gentica o postraumtica Desviacin de estructuras anatmicas Trismus Anquilosis temporomaxilar Secuelas de quemaduras Radioterapia cervicofacial Bloqueo intermaxilar Enfermedades reumticas Diabetes Radioterapia Abscesos orofarngeos Hemorragia orofarngea postraumtica o posradioterapia Fractura mandibular o fractura de la columna vertebral cervical

Limitacin de la abertura bucal

Limitacin de la movilidad cervical Laringoscopia peligrosa

Figura 1 Esquema que pone en evidencia la posicin respectiva de los cartlagos cervicales y de las cuerdas vocales. 1. Hueso hioides; 2. cartlago tiroides; 3. membrana intercricotiroidea; 4. cartlago cricoides, 5. trquea; 6. cuerdas vocales; 7. epiglotis.
fcilmente, aun sin experiencia previa; la ventilacin es casi siempre ecaz, incluso en pacientes con antecedentes de patologa cervicomaxilofacial [73]. Esta mscara larngea permite la intubacin con una tasa de xitos del orden del 95%. El antecedente de radioterapia cervical o de lesin hipofarngea o larngea contraindica su utilizacin. El fracaso de la mascarilla larngea (ML) hace que se requiera la utilizacin de otras tcnicas de oxigenacin, especialmente la ventilacin transtraqueal.

obstruccin de las VRS [25]. En estas circunstancias difciles y en ausencia de formacin, la morbilidad asociada a la ventilacin transtraqueal sera elevada [93]. En algunos casos muy difciles, se punciona la trquea bajo anestesia local, eventualmente tras haber localizado los puntos de referencia en la tomografa computarizada cervical. Se inicia la ventilacin jet antes de la anestesia en el paciente consciente, superponindose a la ventilacin espontnea [28].
INTUBACIN TRAQUEAL

Prediccin de la intubacin difcil

La intubacin difcil es una situacin especialmente frecuente en ciruga otorrinolaringolgica (ORL) y en ciruga maxilofacial [26]. Los criterios utilizados para la deteccin de la intubacin difcil son los mismos, independientemente del tipo de ciruga [8] . De forma asilada, tienen un valor predictivo mediocre; cuanto mayor es el nmero de signos buscados, mejor es la prediccin. No obstante, la intubacin puede ser difcil en los pacientes que no tienen ningn signo predictivo. Esta nocin implica dos consecuencias importantes: el material de intubacin difcil debe estar siempre listo y todo anestesista debe dominar las tcnicas alternativas de intubacin y de oxigenacin. Se mide con precisin la abertura de la boca, pues sta condiciona la eleccin de la tcnica de intubacin. El trismus suele ser reactivo a una causa general (ttanos, rabia) o local infecciosa (problemas en la muela del juicio, celulitis), traumtica (contraccin muscular, fractura) o tumoral. Estos trismus son dolorosos y ceden con la anestesia general o con la inltracin del nervio temporomasetero mediante anestesia local. Excepto en los cuadros agudos infecciosos, la reversibilidad del trismus suele ser parcial y conviene no ser demasiado optimista a ese respecto. La limitacin de la subluxacin maxilar determina la exposicin durante la utilizacin de la hoja de Macintosh. Otros trastornos aumentan las dicultades de intubacin; estn resumidas en el cuadro I. Las informaciones (laringoscopia indirecta, tomografa computarizada, resonancia magntica [RM]) que se encuentran en la historia quirrgica son tiles para detectar la intubacin difcil y para orientar las intervenciones.

Ventilacin transtraqueal
Sus indicaciones incluyen la ventilacin en las endoscopias y la oxigenacin urgente. Esta tcnica se describe en otro artculo del mismo tratado [24]. Puncin intercricotiroidea Se han comercializado dispositivos especcos para la puncin transtraqueal [103] y una adaptacin de un catter arterial, entre otros. La localizacin de la membrana intercricotiroidea entre los cartlagos tiroides y cricoides es fcil (g. 1). Recientemente, se han evaluado las complicaciones de la puncin intercricotiroidea en un trabajo prospectivo multicntrico sobre 643 pacientes [27] ; el ensema subcutneo es la complicacin ms frecuente (8,4%); no sobrepasa el cuello ms que en un 2% de los casos. Es signicativamente ms frecuente tras punciones mltiples. Ventilacin jet El O2 se administra de forma manual o con la ayuda de un respirador de alta frecuencia. Al no estar los pacientes intubados, se produce un barotraumatismo pulmonar cuando se inyecta el gas en la trquea y no puede evacuarse al exterior por obstruccin de las VRS. El neumotrax es una complicacin poco frecuente (1%), excepcionalmente grave [42]. En caso de utilizacin de un inyector manual, se mantiene la seguridad limitando la frecuencia de inyeccin y vigilando visualmente el trax. Los aparatos modernos de ventilacin jet de alta frecuencia (VJAF) miden la presin traqueal con el n de limitar la insuacin en caso de
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Intubacin traqueal
Intubacin oral o nasal La eleccin del tipo de intubacin (oral o nasal) est determinada por imperativos quirrgicos y anatmicos. Las indicaciones de intubacin nasal son frecuentes. Se suelen

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encontrar dos obstculos (el paso de la nariz y el de las cuerdas vocales). La eleccin del oricio nasal para pasar el tubo no est determinada por la estimacin subjetiva o tctil del ujo espiratorio de cada oricio [117]. La hemorragia nasal se evita mediante la eleccin de un dimetro de sonda ms bien pequeo (< 7,5) y mediante la administracin sistemtica de un vasoconstrictor 10 minutos antes de la intubacin (nafazolina). El ngulo entre la laringe y la trquea diculta frecuentemente el paso del tubo que choca contra la pared anterior de la trquea. Para resolver este problema, se gua la sonda con la pinza de Magill y se favorece el paso mediante la rotacin antihoraria de la sonda que permite el deslizamiento del bisel sobre la comisura anterior. Una abertura de la boca inferior a 20 mm hace imposible la utilizacin de la hoja de Macintosh. Ante un trismus importante, la ausencia de molares hace imposible la intubacin retromolar con una hoja recta. Para esta intervencin se introduce la hoja recta en la comisura labial izquierda, se pasa por detrs de los molares y posteriormente bajo la base de la lengua y se pasa la epiglotis. El ngulo de visin es estrecho: se introduce la sonda a ciegas a travs del laringoscopio y es frecuente la intubacin esofgica. Una alternativa es introducir la hoja a la izquierda y la sonda provista de una gua a la derecha; los dos dispositivos se encuentran en la lnea media. La gua exible (tipo gua de Macintosh) es de gran utilidad durante la intubacin mediante hoja recta, puesto que su introduccin a travs de la glotis se realiza bajo control visual [87]. A veces es ms sencilla la visualizacin de la glotis con el laringoscopio de los cirujanos (hoja recta provista de una iluminacin potente) y su colaboracin es til en algunas intubaciones difciles. La abertura de boca muy limitada suele requerir la realizacin de una intubacin nasal. Puede hacerse a ciegas bajo sedacin, a condicin de mantener la ventilacin espontnea. Algunas innovaciones han hecho ms sencilla esta tcnica: la utilizacin de sevourano o de propofol como agente de sedacin, la conduccin de la sonda mediante capnograma ms que por el sonido del aire que pasa a travs de la sonda y el inado parcial del globo en la faringe que permite elevar la extremidad de la sonda y orientarla hacia la glotis [129]. La intubacin nasal a ciegas no est justicada ms que en ausencia de broendoscopio; el riesgo es el encarnizamiento que conduce a la obstruccin de las VRS. Tipos de sondas de intubacin Se recomienda la utilizacin de sondas armadas. No se doblan con la movilizacin de la cabeza y pueden jarse en diferentes posiciones sin necesidad de cortarlas, ni de doblarlas. La obstruccin por mordedura es una trampa clsica que en ocasiones requiere la reintubacin. Las sondas de intubacin preformadas ofrecen una mayor comodidad quirrgica, a costa de un mayor riesgo de intubacin selectiva; la sonda de intubacin nasotraqueal se acoda tras su emergencia nasal; esto limita la compresin del ala nasal y, por tanto, la necrosis, que tiene unas consecuencias estticas desagradables.

cervical borra los relieves y reduce este espacio. La existencia de una hemorragia endobucal contraindica la utilizacin de esta tcnica y reduce sus indicaciones. La traccin bajo la lengua asociada a la luxacin de la mandbula mejora la visualizacin de la glotis [51]. En general, se realiza la intubacin bajo broendoscopia en pacientes conscientes o con leve anestesia, que ventilen espontneamente. Aunque la sedacin aumenta el riesgo, siempre puede aparecer una apnea obstructiva, incluso en pacientes conscientes [116]. La sedacin con propofol o con sevourano aporta mayor bienestar al paciente y al mdico. El riesgo de apnea obstructiva obliga a que los mtodos de oxigenacin, como la ventilacin transtraqueal, estn disponibles de forma inmediata. Los morfnicos o las benzodiazepinas aumentan el riesgo de depresin respiratoria. Siendo leves los planos de sedacin, es indispensable asociar una anestesia local: el aerosol de lidocana [71] es tan ecaz como las anestesias tronculares (nervio larngeo superior) y ms fcil de realizar. La inyeccin intratraqueal de lidocana a travs de la membrana intercricotiroidea es til [59]. En mdicos con experiencia, son raros los fracasos de la intubacin (1,6% en una serie de 2.031 intubaciones) y suelen estar en relacin con un defecto de anestesia (tos, laringoespasmo) y ms raramente con la imposibilidad de ver las cuerdas vocales o de pasar la sonda a travs de las mismas [92]. La utilizacin de sondas de intubacin especialmente diseadas favorece el paso del tubo a travs de las cuerdas vocales [13].

Intubacin retrgrada bajo broendoscopia

Se introduce una gua en la trquea tras puncin intercricotiroidea; se empuja hasta que salga por la boca o por la nariz de forma retrgrada. Esta gua, introducida a travs del conducto operatorio, sirve de tutor al broendoscopio [18]. Basta con avanzar el broendoscopio a lo largo de la gua para intubar al paciente bajo control visual.
CNULAS DE TRAQUEOTOMA

La cnula de Shiley se utiliza mucho en estomatologa: el doble cuerpo permite tratar rpidamente las obstrucciones mecnicas sin tener que volver a intubar al paciente. En pacientes hospitalizados, se ina el globo en caso de hemorragia o de escape de saliva. La cnula de Montandon expone al riesgo de intubacin selectiva y su importante acodadura diculta las aspiraciones.
MASCARILLA LARNGEA (ML)

Intubacin bajo broendoscopia

Es indispensable que un anestesista que ejerza de forma regular en estomatologa domine la intubacin bajo broendoscopia. En Estados Unidos, se deben haber realizado aproximadamente unas 100 intubaciones bajo broendoscopia antes de ser considerado un experto [88]. Esta intervencin es difcil de hacer cuando existe una disminucin del espacio entre la epiglotis y la pared posterior de la faringe; la esclerosis tras la radioterapia

Adems de las situaciones de intubacin difcil, la mascarilla larngea tambin se utiliza en ciruga maxilofacial: por ejemplo, en extracciones dentales o en ciruga nasal. La mayora de los autores deenden la utilizacin de mascarillas larngeas armadas [37], incluso en pediatra [57]. La proteccin de las vas respiratorias frente a la inhalacin de sangre que viene de la nariz o de la boca con mascarillas larngeas armadas es comparable a la de la intubacin [134]. Todos los autores subrayan el inters de la mascarilla larngea en el despertar: agitacin y laringoespasmo menores [121], mejor proteccin de las vas respiratorias frente a una posible hemorragia [136]. La broncoconstriccin es limitada con la mascarilla larngea [136], especialmente en los nios acatarrados [70]. En manos de mdicos experimentados, la ML ha demostrado ser ecaz en pacientes con trismus tras radioterapia cervical alta [58]. Es posible poner una mascarilla larngea, aun si la separacin entre incisivos es inferior a 15 mm.
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Anestesia-Reanimacin

MONITORIZACIN RESPIRATORIA

Durante la operacin, la capnografa es indispensable ya que detecta precozmente un gran nmero de incidentes: intubacin esofgica, desconexin, obstruccin, etc. Con sedacin, la vigilancia del CO2 espirado [16] es til para el diagnstico de apneas o de bradipneas, aunque la monitorizacin no tenga ningn efecto en algunos pacientes (respiracin bucal, hipersecrecin, etc.).
PROTECCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES FRENTE A LAS HEMORRAGIAS

deja en la trquea algunas horas tras la extubacin. Permite la reintubacin sobre la gua; con la eleccin de una gua hueca se puede vericar la posicin del extremo de la gua por capnografa y la eventual administracin de O2 si la espiracin es posible [125].

Ciruga odontolgica
Se trata de la ciruga dental: extracciones de muelas de juicio o de dientes incluidos, infecciones locales y ciruga reconstructiva de la enca. La base de la tcnica anestsica se basa en la inyeccin troncular de anestsicos locales. La ansiedad del paciente y los fracasos de estas tcnicas justican un complemento con sedacin o con anestesia general.
ANESTESIA LOCORREGIONAL

A menudo est asegurada por la intubacin traqueal: suele asociarse un packing (taponamiento), no solo para proteger el rbol respiratorio de una hemorragia, sino para evitar la presencia de cogulos en la hipofaringe y la deglucin de sangre, que induce vmitos postoperatorios. En caso de hemorragia endobucal postoperatoria, el riesgo de inhalacin de sangre no es despreciable. La tos, consecuencia de estas inhalaciones, aumenta el sangrado local y puede iniciar de esta forma un crculo vicioso. La mascarilla larngea armada representa, por tanto, una alternativa interesante frente a la intubacin traqueal; no obstante, debido al difcil acceso a la cabeza y a las eventuales manipulaciones quirrgicas, el anestesista debe dominar esta tcnica a la perfeccin y el cirujano debe tener en cuenta la presencia de la mascarilla larngea durante las intervenciones quirrgicas.
CRITERIOS DE EXTUBACIN

Los problemas de extubacin son dos veces ms frecuentes tras la ciruga ORL y dental que tras las otras cirugas [11]. Los factores de riesgo son el sexo masculino, la obesidad y las dicultades de exposicin de la glotis [11]. Los problemas de extubacin son ms frecuentes si se realiza en un paciente dormido (30%), que si est semiconsciente (20%) o totalmente despierto (15%); la utilizacin de agentes anestsicos de corta duracin que no se acumulan es probablemente una prueba de seguridad. Algunos factores favorecen la aparicin de un edema de glotis postextubacin: nios de 1 a 4 aos, dimetro del tubo demasiado grande, movimientos repetidos de la sonda (movilizacin, tos, etc.), globo de alta presin, sonda reutilizable. El edema se inicia entre unos minutos y unas horas tras la extubacin. Suele ser transitorio, aunque puede ser fuente de secuelas (estenosis subgltica) si persiste ms de 24 horas. Las medidas preventivas son la intubacin cautelosa y la eleccin del calibre de la sonda, dejando una salida audible para presiones traqueales de 20 cm H2O. El diagnstico de las lesiones mediante laringoscopia directa y el tratamiento con aerosoles de oxgeno y de adrenalina deben ser precoces [81]. Para disminuir la incidencia de inhalaciones posteriores, es conveniente extubar a los pacientes cuando estn totalmente despiertos. El reinicio de la alimentacin se debe hacer despus del control de la deglucin mediante ingesta de agua. El bloqueo maxilar plantea problemas especcos. Los vmitos pueden tener consecuencias graves (inhalacin, ruptura de suturas endobucales); para prevenirlas, se realiza la aspiracin gstrica y la administracin de antiemticos. El bloqueo maxilar debe poder quitarse rpidamente, mediante seccin con ayuda de una pinza de Bebee que debe quedar atada a la cama del paciente, o con montajes especiales que permitan el desbloqueo por simple traccin sobre un hilo de acero. En caso de dudas sobre la permeabilidad de la va respiratoria, son posibles dos actitudes: la realizacin de una traqueotoma transitoria o la extubacin con una gua hueca. Se pasa esta gua a travs de la sonda de intubacin y se
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La anestesia del maxilar superior se obtiene por inltracin del nervio maxilar superior en contacto con el borde superior del cigomtico, en el ngulo posterior del malar. La anestesia del maxilar inferior utiliza la inltracin del nervio dental inferior al penetrar en el conducto dental, a nivel de la cara interna de la rama ascendente del maxilar. Para extracciones dentales simples, la inltracin del nervio dental inferior es menos dolorosa (19%) y ms ecaz (86%) que la inltracin intraligamentaria (62% y 50% respectivamente) [50]. En caso de parestesias en el territorio durante la puncin, los signos persisten ms all de las 10-12 semanas en un 18,6% de los casos y, en ocasiones, requieren un tratamiento quirrgico [54]. La calidad de la analgesia intraoperatoria es idntica con lidocana y bupivacana [23]. El shock analctico por anestsicos locales es excepcional, aunque s se ha documentado [67]. En un estudio francs multicntrico, de 1.240 pacientes no se hallaron ms que tres casos que tuvieran un shock alrgico durante la anestesia [74, 82] . Las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV (erupcin cutnea retrasada) son ms frecuentes, especialmente tras la inyeccin o aplicacin de steres del cido aminobenzoico con un amino en para- (procana, tetracana, etc.) [29]. Se recomienda la utilizacin de soluciones adrenalnicas porque disminuyen la hemorragia y el paso sistmico del anestsico local; no obstante, se acompaa de un paso de adrenalina a los vasos, cuya importancia se correlaciona directamente con la vasodilatacin local [65]. Esta ciruga se acompaa de extrasstoles ventriculares o supraventriculares sincrnicas y del aumento del producto de la frecuencia cardaca por la presin arterial sistlica, independientemente de la inyeccin de soluciones adrenalnicas [33] . Parece conveniente la vigilancia de la presin arterial y del electrocardiograma (ECG) de todos los pacientes con elevado riesgo cardaco. La anestesia local tras ciruga de la muela del juicio puede inducir efectos secundarios mnimos, como dicultad para tragar y para hablar o prdida de la continencia bucal al ingerir lquidos [80].
EVALUACIN DE LA SEDACIN Y DE LA ANESTESIA GENERAL

El anlisis de la literatura es bastante sorprendente, pues, en Estados Unidos, los propios cirujanos suelen administrar la anestesia general y la sedacin sin intubacin en su consultorio [ 4 3 ] . Se ha evaluado la incidencia de las complicaciones en funcin del tipo de anestesia, a partir de un cuestionario (cuadro II). Sobre un colectivo de aproximadamente 1,5 millones de pacientes, no se han descrito muertes ni intubaciones intraoperatorias. Con anestesia general o sedacin, las complicaciones ms frecuentes son el laringoespasmo, el sncope, la ebitis, las alteraciones de ritmo y las reacciones alrgicas; la inhalacin

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Cuadro II. Incidencia de las complicaciones en la ciruga dental (n = 572.617 pacientes), segn el tipo de anestesia (segn [43]) N2O.
Acontecimientos Sncope Laringoespasmo Broncoespasmo Reaccin alrgica Convulsin Hipotensin Hipertensin Alteraciones del ritmo Flebitis AG n = 69.795 134 257 26 9 1 6 2 56 80 Sed + AL n = 67.304 281 46 8 10 1 9 3 11 101 N2O + AL n = 22.153 83 0 0 1 1 0 0 0 0 AL n = 158.061 1.114 0 0 4 14 1 3 3 0 Sin AL n = 255.304 228 0 0 30 3 0 3 0 0

AL: Anestesia local; AG: anestesia general; Sed: sedacin.

de lquido gstrico es extremadamente rara. Con anestesia local, la complicacin ms frecuente es el sncope, seguido de la lesin arterial y de las convulsiones. El sncope seve favorecido por la posicin sentada, la ansiedad y el ayuno. En Estados Unidos, la frecuencia de hospitalizaciones tras ciruga dental es muy escasa (1/26.473) y suele estar en relacin con complicaciones cardacas (alteraciones del ritmo). Se han publicado resultados comparables en un estudio prospectivo monocntrico basado en 1.126 pacientes operados con anestesia general sin intubacin [66] . Las complicaciones ms frecuentes fueron el laringoespasmo (0,8%), las alteraciones del ritmo cardaco (0,7%), la obstruccin de las vas respiratorias (0,4%) y el sncope (0,2%). La incidencia de otras complicaciones (vmitos, malestar, hipotensin o hipertensin arterial, etc.) era menor al 1/1.000. La mayora de los autores americanos insiste en la importancia de la monitorizacin y de la seleccin de los pacientes (intervencin de menos de 40 minutos, que no plantee problemas de permeabilidad de las vas respiratorias). En otros pases, son los anestesistas quienes administran las anestesias generales y las sedaciones. Las vas respiratorias suelen controlarse con intubacin o con mascarilla larngea. Es difcil comparar estas series, puesto que no se precisa la relacin de las intervenciones realizadas. Esta ciruga se realiza imperativamente de forma ambulatoria; los motivos que justican la hospitalizacin la noche posterior a la intervencin suelen estar relacionados con motivos de comodidad (dolores, ansiedad y vmitos) [91].
TCNICAS DE ANESTESIA GENERAL Y DE SEDACIN EN CIRUGA DENTAL

Evaluacin preoperatoria
Un estado preoperatorio de ansiedad predispone a las reacciones vagales [66] y requiere la administracin de mayores dosis de anestsicos. La existencia de hipertensin arterial justica una mayor vigilancia [43] y el aumento de las dosis de midazolam si se ha elegido este producto [83]. Se debe buscar una diabetes o una valvulopata de forma sistemtica. La realizacin de pruebas complementarias sistemticas es intil; una anamnesis cuidadosa y una exploracin fsica son generalmente sucientes [62].

en sangre. Se inyectan dosis elevadas de midazolam especialmente en mujeres, en ausencia de morfnicos, en caso de taquicardia y de hipertensin preoperatoria [83]. En este ltimo trabajo, los autores reconocen fracasos en la sedacin y un mayor bienestar con el metohexital, aunque existe un mayor riesgo de depresin respiratoria. El propofol es un agente de sedacin adaptado a las exigencias quirrgicas y al carcter ambulatorio de esta ciruga (efecto rpido y corta duracin, efectos ansioltico y amnsico, accin antiemtica) [40]. Debe advertirse al paciente del nivel de sedacin elegido por el anestesista (sedacin consciente, sedacin dormido o anestesia general). En estas concentraciones de anestsicos dbiles, la memorizacin de hechos imaginarios ha conducido a situaciones delicadas [101] . Se puede reducir la memorizacin de las instrucciones postoperatorias debido a la prolongacin de los efectos amnsicos durante la fase postoperatoria [115]. Es preferible la perfusin continua a las inyecciones repetidas (mejor estabilidad de la frecuencia cardaca y mayor satisfaccin de quien opera), aunque deba interrumpirse de vez en cuando la ciruga debido a los movimientos del paciente [17]. El propofol administrado como anestesia intravenosa con el n de obtener concentraciones de 0,5 a 2,4 mg/ml permite un sencillo control de la sedacin con una recuperacin independiente de la duracin de administracin [86, 89] . Algunos autores han preconizado la sedacin controlada por el paciente [60]: se obtienen mejores resultados que en la administracin controlada por el anestesista, en relacin tanto con la satisfaccin como con la frecuencia de efectos indeseables [90]. En un estudio prospectivo aleatorizado, las concentraciones plasmticas de propofol para lograr una sedacin eran comparables: 1,8 (0,8-2,7) mg/ml en el grupo en el que el anestesista lo administraba y 1,2 (0,2-2,5) mg/ml en el grupo controlado por el propio paciente [89] . La regulacin propuesta es de un bolo de 3 a 5 mg en 6 o 7 segundos sin intervalo de suspensin [89]. La presentacin de 500 mg en jeringas llenadas previamente representa una verdadera limitacin nanciera [115]. El control de la profundidad de la sedacin por anlisis biespectral del electroencefalograma (EEG) proporciona un ndice objetivo en una situacin en la que no siempre es fcil interrogar al paciente. Con propofol y fentanilo, existe una correlacin muy fuerte entre el ndice BIS y la puntuacin de sedacin evaluada por el anestesista [111].

Sedacin como complemento de la anestesia local

Se han evaluado numerosas tcnicas de anestesia en este contexto [43, 91] y no parece que hayan sido modicadas recientemente [43]. En Estados Unidos se suele preferir el N 2 O asociado a metohexital y a benzodiazepinas, en ventilacin espontnea sin intubacin. Como las dosis de benzodiazepinas necesarias para obtener la sedacin son muy variables entre pacientes, conviene medir sus niveles

Anestesia general
Suele realizarse en Europa y requiere el control de las vas respiratorias. Se podra conseguir una reduccin del nmero de anestesias generales mediante una mejor informacin al paciente sobre la relacin riesgo/benecio [127] y mediante el tratamiento del conjunto de los dientes daados en un mismo tiempo anestsico [61]. Los criterios de eleccin de los
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Anestesia y reanimacin en estomatologa y en ciruga maxilofacial

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Cuadro III. Prolaxis antibitica en ciruga dental y maxilofacial.

Tipo de ciruga
Dental Tetraciclina local

Antibiticos

Particularidades
Sin prolaxis antibitica excepto: infeccin local diabetes inmunodepresin radioterapia Vancomicina o teicoplanina en caso de alergia [5] Cf [79] Clindamicina y gentamicina en caso de alergia [5] Duracin prolongada si hay taponamiento [5, 76] En la fase inicial si hay lesin mucosa [63] Clindamicina y gentamicina en caso de alergia [5]

Prolaxis de endocarditis Articulacin temporomaxilar Ciruga maxilofacial con abertura de mucosas bucofarngeas Ciruga rinolgica + injerto, reanudacin quirrgica y nasosinusal con taponamiento Traumatologa Ciruga oncolgica

Amoxicilina Betalactmico antiestaloccico Penicilina A + inhibidores de la betalactamasa 2 g y despus 1 g cada 2 horas Cefazolina 2 g y despus 1 g cada 4 horas

Penicilina durante 36 horas Penicilina A + inhibidores de la betalactamasa 2 g y despus 1 g cada 2 horas

agentes anestsicos son: velocidad rpida de accin, corta duracin y buena relajacin muscular. El propofol asociado a un morfnico responde a estas exigencias. No es indispensable utilizar un curare para la intubacin. En un estudio bien dirigido basado en 100 pacientes a los que se les deba realizar extracciones de muelas del juicio [2], se pudo intubar sin problemas al 90% de los pacientes con la asociacin de propofol (2,5 mg/kg) y alfentanilo (10 mg/kg), en comparacin con el 100% de xito en el grupo propofol (2,5 mg/kg) y suxametonio (1 mg/kg). La incidencia de mialgias y de dolores de garganta era mnima en el grupo alfentanilo. La utilizacin de mivacurio se complica rara vez con mialgias, pero en ocasiones requiere la antagonizacin [45]. La utilizacin de remifentanilo ms que de alfentanilo proporciona complicaciones quirrgicas comparables y se acompaa de un despertar ms rpido en el plano respiratorio (saturacin y frecuencia respiratoria) [137]. El control de las vas respiratorias implica un lmite claro entre la sedacin y la anestesia que no suele ser real. La intubacin nasotraqueal es la tcnica de referencia. Los trabajos que conciernen a la utilizacin de la mascarilla larngea en odontologa son muy fragmentarios. La proteccin de las vas respiratorias frente a la inhalacin de sangre que provenga de la orofaringe est asegurada si la presin de escape es superior a 15 cm H2O [31]. En los nios, la mascarilla larngea armada disminuye la incidencia de episodios de obstruccin de las vas respiratorias y mejora el bienestar quirrgico con respecto a la mascarilla larngea estndar o a la mascarilla nasal [57]. En el adulto, debe replantearse la indicacin de intubacin en caso de dicultades de intubacin y de mal estado dental [133]. La ciruga dental es un factor de riesgo de vmitos postoperatorios; contribuyen a alargar la estancia en la sala de recuperacin [39] y a la hospitalizacin de pacientes ambulatorios [91]. Uno de los mecanismos que explican esta frecuencia elevada es la ingestin postoperatoria de sangre. Esto explicara la inecacia del ondansetrn en la prevencin de nuseas y de vmitos tras la ciruga maxilofacial, descrita recientemente en un estudio en doble ciego frente a placebo [132]. No se han encontrado estos resultados en el nio, en el que el ondansetrn (0,1 mg/kg) se ha mostrado superior al placebo y al droperidol (75 mg/kg): la incidencia de vmitos era respectivamente de 9,35 y 32% [44] . Son necesarios otros estudios para proponer reglas de prescripcin en este campo. Las hemorragias postoperatorias suelen ser poco importantes pero pueden impedir la salida del paciente el da de la intervencin. La administracin de cido
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tranexmico (25 mg/kg) en la induccin favorece la reduccin de estas hemorragias [114]. El retraso de cicatrizacin en el diabtico est relacionado directamente con la hiperglucemia [47]; es preferible plantear extracciones dentales slo en pacientes con diabetes equilibrada.
ANTIBIOTICOTERAPIA

Tiene como n la prevencin de infecciones locales (cuadro III) y de la aparicin de endocarditis infecciosa en los pacientes con cardiopata. La frecuencia de bacteriemias durante las extracciones dentales se evala entre un 18 y un 85%. Se recomienda [5] administrar amoxicilina en caso de valvulopata, especialmente en pacientes con cardiopata con alto riesgo (insuciencia mitral, insuciencia artica, prtesis valvular mecnica, cardiopata ciangena, antecedente de endocarditis) [53]. La incidencia de infecciones postoperatorias es baja (del 1 al 6%) y las complicaciones suelen ser benignas [139] . Los estudios sobre la ecacia de los tratamientos antibiticos prolcticos no han demostrado una reduccin de la incidencia de infecciones postoperatorias [139]. En cambio, la aplicacin local de tetraciclinas podra reducir esta tasa de infecciones [95]. Suelen prescribirse antibiticos en caso de dcit inmunolgico [48] o de antecedentes de radioterapia cervicofacial.
CONTROL DE LOS PROBLEMAS DE COAGULACIN

Debe compararse el riesgo del cese del tratamiento anticoagulante frente al del aumento del riesgo hemorrgico si se contina con el mismo. En una pequea serie de 39 pacientes aleatorizados, el seguir con aspirina (100 mg) alarg el tiempo de hemorragia signicativamente, sin modicar la calidad de la hemostasia local tras extracciones dentales [6]. En un estudio de cohorte no aleatorizado, se compararon 52 pacientes que tomaban aspirina frente a 119 pacientes que no la tomaban antes de una ciruga cutnea y plstica: la tasa de complicaciones locales era comparable en los dos grupos [15]. Este debate tambin implica a las antivitaminas K, especialmente en los pacientes en los que existe un riesgo si se suspende el tratamiento (vlvula cardaca mecnica). Los trabajos estn en una fase muy preliminar y tienen defectos metodolgicos. En un estudio aleatorizado de forma incompleta, seguir con antivitamina K no ha generado problemas hemorrgicos en comparacin con un grupo en el que se haba respetado un plazo entre la antivitamina K y la heparina [118]; no obstante, los international normalized ratio (INR) (ndice normalizado internacional) de los pacientes

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Traumatologa dental

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eran relativamente bajos (entre 2,82 y 3,29). De forma comparable, Webster et al han propuesto no modicar el tratamiento anticoagulante si el INR es inferior a 4 para una ciruga maxilofacial menor y no plantear el plazo entre antivitamina K y heparina ms que en caso de ciruga mayor [ 1 3 5 ] . En esos dos artculos, se preconizaba la utilizacin de enjuagues bucales con cido tranexmico.
ANALGESIA POSTOPERATORIA

Por debajo de los 16 aos, la reimplantacin de un diente extrado accidentalmente es exitosa en el 98% de los casos si se realiza en los primeros 15 minutos tras la extraccin [104]. No conviene sujetarlo por la raz para no daar el ligamento. Se conserva en suero siolgico.

Los efectos de la anestesia local se prolongan durante el perodo postoperatorio. La ecacia de la inyeccin de bupivacana antes o despus de la incisin es similar; por tanto, no existe una analgesia preventiva en este contexto [34]. La inyeccin intraoperatoria de anestsicos locales en la zona quirrgica es ecaz en las primeras horas postoperatorias [ 3 5 ] . La utilizacin de bupivacana proporciona una mejor anestesia postoperatoria que la lidocana durante las 8 primeras horas postoperatorias [23]. La inyeccin de lidocana con adrenalina proporciona una mejor analgesia durante la primera hora postoperatoria que la misma inyeccin sin adrenalina, pero su efecto se agota ms rpido en las 7 primeras horas postoperatorias [68]. La corta duracin del efecto de la inltracin de anestsicos locales requiere la prescripcin de analgsicos de rescate. El tratamiento se basa en los antiinamatorios no esteroideos (AINE). Se ha demostrado que est justicada esta prescripcin en un estudio [108] en el que los pacientes reciban un placebo o urbiprofeno (200 mg v.o.) tras una ciruga dental. El urbiprofeno disminuye en un 70% el dolor postoperatorio; paralelamente, la concentracin de prostaglandina E2 a nivel de la zona quirrgica desciende bruscamente, sin que se modiquen los leucotrienos. El ketorolaco tiene la misma ecacia que la morna en el nio tras la ciruga dental y provoca menos vmitos postoperatorios [100]. Una sola inyeccin preoperatoria de metilprednisolona (125 mg) reduce el dolor postoperatorio frente a placebo [52].
URGENCIAS ODONTOLGICAS

Fibroma nasofarngeo
Se trata de un tumor benigno raro que aparece casi exclusivamente en el adolescente. La morbilidad y la mortalidad estn relacionadas con su carcter hemorrgico y con su poder de crecimiento local. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico y es curativo en ms del 85% de los casos. La radioterapia est reservada a las recidivas y a los tumores muy voluminosos. La embolizacin preoperatoria favorece la calidad de la intervencin quirrgica y limita la hemorragia [126]. No siempre es posible por razones anatmicas; la extensin intracraneal no es una contraindicacin para la embolizacin. Se puede realizar la exresis tumoral por va endoscpica [36]. La hipotensin controlada parece intil y el anestesista debe estar dispuesto a realizar una transfusin rpida. Las complicaciones intraoperatorias son ms frecuentes en los tumores extensos o tratados previamente con electrocoagulacin o con radioterapia [30]. La aparicin de complicaciones oculares es un signo precoz de hematoma postoperatorio compresivo. Los problemas en relacin con el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas son comparables; antes de una eventual ciruga, suele ser conveniente repetir las embolizaciones por va arterial o percutnea. Esta actitud permite evitar la intervencin en la mayora de los casos y limitar la hemorragia en los otros [105]. Estas intervenciones se acompaan de la prescripcin de antibiticos y de antiinamatorios.

Son sucientemente frecuentes [104] para justicar un servicio de recepcin especco en las grandes aglomeraciones.

Dolor dental
Suele estar relacionado con caries o con una infeccin localizada. Ms raramente se debe a un absceso dental. Los abscesos responden inicialmente al tratamiento mdico (antibiticos y analgsicos) con o sin drenaje simple. El tratamiento local es indispensable y se diere algunas semanas.

Ciruga de la articulacin temporomandibular

Los trismus irreductibles son de origen articular (anquilosis postraumtica o infecciosa) o extraarticular (muscular o mesenquimatosa). Suelen evolucionar lentamente y su probabilidad de curacin es tanto mayor cuanto ms precoz es su tratamiento. Al utilizar el laringoscopio para la intubacin, una traccin excesiva sobre una articulacin desprovista de cualquier tono muscular puede desplazar hacia adelante el disco articular. El agravamiento de una disfuncin temporomandibular inicial puede complicar de esta forma la intubacin [102]. Es importante el papel de la intubacin bajo broendoscopia debido a la incertidumbre sobre el cese del trismus y al riesgo potencial de agravamiento de las lesiones articulares durante la laringoscopia. La ciruga de la anquilosis temporomandibular se realiza de forma convencional o mediante endoscopia [64]. En los dos casos, se mejora la comodidad de la intervencin al limitar la hemorragia. La mayora de los autores juzgan desfavorablemente la relacin riesgo/benecio de la hipotensin controlada. Al igual que en cualquier ciruga articular y aunque la infeccin es excepcional, la asepsia y la prolaxis antibitica deben ser rigurosas [79].
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Celulitis cervicofaciales
La extensin de la infeccin (la mayora de las veces de origen dental) a los tejidos vecinos (celulitis) es muy rara pero muy grave (riesgo de shock infeccioso o de obstruccin de las VRS) [107]. Estos pacientes suelen hospitalizarse en reanimacin y la mortalidad (siete en una serie de 20 pacientes) an es del orden del 20 al 30% [107]. La toma de AINE sin antibitico es un factor que favorece la gravedad de esta infeccin [12] pero se ven algunos casos de celulitis tras la administracin de AINE y de antibiticos. El tratamiento se basa en una antibioticoterapia masiva con efecto antianaerobio asociada a una ciruga agresiva. Debe buscarse precozmente la extensin de la celulitis al mediastino, pues condiciona el tratamiento y el pronstico. Las curaciones repetidas permiten limpiar la herida y evitar la extensin de las lesiones. Las indicaciones de traqueotoma sistemtica y de oxgeno hiperbrico son discutidas [12, 107].

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Anestesia-Reanimacin

Ciruga cutnea y plstica de la cara

Son necesarias informaciones precisas sobre el tipo de ciruga y sobre sus limitaciones para denir una estrategia anestsica: los textos quirrgicos suelen ser poco claros y no siempre dejan entrever la gravedad de la intervencin. Algunos tumores pequeos requieren una exresis amplia con colgajo complejo mientras que otros podrn extirparse con anestesia local. En el artculo Anestesia-reanimacin en otorrinolaringologa, se desarrolla la ciruga mayor (oncolgica, colgajo libre) [24]. La obstruccin postoperatoria de las VRS es la causa ms frecuente de mortalidad tras la ciruga de mandbula [128]. No deben menospreciarse los problemas de instalacin pues son fuente de complicaciones y tienen consecuencias que, en ocasiones, pueden ser denitivas. La proteccin ocular debe ser sistemtica [3]; slo debe utilizarse el colirio de metilcelulosa: no tiene efectos secundarios y prolonga el tiempo durante el cual el ojo se mantiene hmedo. El cierre de los prpados con un adhesivo debe unir los prpados. La utilizacin de vendajes oclusivos (apsitos transparentes de poliuretano) reducira la incidencia de lesiones corneales de un 0,17% a un 0,03% [3].
ANESTESIA LOCAL

quirrgica y expone al riesgo transfusional en una ciruga que suele ser funcional o esttica. Excepto en los colgajos e injertos seos, la transfusin no es necesaria en la ciruga mandibular. Concierne aproximadamente al 25% de los pacientes operados de una osteotoma bimaxilar, sin que aparezcan de forma evidente factores predictivos [110]. En manos experimentadas, se pueden hacer cirugas complejas sin transfusin [109] y con una baja incidencia de complicaciones [55] . Los colgajos microanastomosados mejoran el pronstico funcional sin aumentar la morbilidad (infeccin o transfusin), pero aumentando la duracin de la operacin y el tiempo de hospitalizacin [96]. Es raro que haya que transfundir ms de tres unidades de sangre (4%); al no ser excepcional esta complicacin, debe preverse e informar al paciente [110]. La evaluacin intraoperatoria de las prdidas sanguneas ha de realizarse de forma sistemtica (aspiracin, peso de las compresas); suele subestimar las prdidas sanguneas y es necesario controlar regularmente la hemoglobina.

Disminucin de las necesidades transfusionales

Se consigue mediante la reduccin de la hemorragia y el establecimiento de una estrategia transfusional. El objetivo se alcanza asociando varios mtodos. Aplicacin o inltracin de adrenalina

Debido a la riqueza de vascularizacin local, existe el riesgo de reabsorcin rpida. Las consecuencias clnicas de esta reabsorcin son reducidas debido a la limitacin de la dosis total y de las dosis por inyeccin, a la utilizacin de soluciones adrenalnicas y a la prohibicin de utilizar los productos ms txicos (bupivacana). La utilizacin de una crema compuesta por lidocana y prilocana tiene riesgo de metahemoglobinemia en el lactante [120] y de sobredosis si se utiliza ms de medio tubo en nios de menos de 6 kg. En el adulto, se han descrito paros cardacos por brilacin ventricular en relacin con taponamientos con vasoconstrictores.
SEDACIN COMO COMPLEMENTO DE LA ANESTESIA LOCAL

La aplicacin o inltracin de adrenalina al 1:200.000 es un elemento muy importante. Las cantidades inyectadas deben evaluarse y adaptarse en caso de administracin de halotano. Dosis de adrenalina inferiores a 5 mg/kg no provocan extrasstoles en pacientes anestesiados con sevourano o con isourano (1 a 1,3 MAC); se pueden administrar dosis de hasta 15 mg/kg y aparecen extrasstoles en aproximadamente un tercio de los casos [84]. Posicin proclive La posicin proclive (ngulo de 15) reduce las hemorragias gracias a que mejora el retorno venoso cerebral y disminuye la presin venosa a nivel de la zona quirrgica. Debido al riesgo de embolia gaseosa, se ventila al paciente con presin positiva; la capnografa es indispensable, aunque la incidencia de embolia gaseosa sea extremadamente baja en las encuestas epidemiolgicas. Hipotensin controlada Las tcnicas de hipotensin controlada profunda (presin arterial media inferior a 60 mm Hg) han cado en desuso desde que el trabajo de Fromme demostr su inecacia sobre la calidad del campo quirrgico y sobre las hemorragias en la ciruga ortogntica [56]. Parecen existir an algunos partidarios de la hipotensin controlada, especialmente en la ciruga de la nariz con endoscopia, situacin en la que un sangrado mnimo puede molestar al cirujano y producir una complicacin grave por falsa va. Los autores estn de acuerdo en limitar el objetivo de presin arterial alrededor de una presin arterial sistlica de 80 a 90 mm Hg o una presin arterial media de 60 mm Hg [97, 113]. A este nivel y en pacientes jvenes, se mejora el bienestar quirrgico y se reducen las prdidas sanguneas [97] . Los pacientes deben seleccionarse bien pues esta tcnica es fuente de complicaciones, especialmente en pacientes mayores [41]. El mantenimiento de la respuesta vasomotora al CO2 con isourano debe hacer temer un descenso del ujo sanguneo cerebral por vasoconstriccin en caso de hipocapnia. Un descenso de la PaCO2 por debajo de 25 mm Hg se acompaa de un descenso de un 22% del ujo sanguneo cerebral para una presin arterial media (PAM) de 50 mm Hg [10]. El isourano es el agente anestsico

En pases como Francia, se realiza una consulta preanestsica, vigilancia intraoperatoria y postoperatoria y control ambulatorio si el contexto medicosocial lo permite. Debido a las dicultades de acceso a la cabeza, la vigilancia intraoperatoria debe ser estrecha. El midazolam es cinco veces ms activo que el diazepam, pero al ser ms largo el tiempo de equilibrio entre sangre y cerebro, se retrasa el efecto mximo de la dosis inyectada [32]. La dosis ecaz puede ser pequea (1 mg) y producir apneas, especialmente en pacientes mayores. Existe una gran variabilidad interindividual en trminos de potencia y de duracin del efecto. El propofol tiene numerosas ventajas en esta indicacin y ya se han aclarado previamente sus principios de administracin.
TCNICAS DE PROTECCIN FRENTE A LAS HEMORRAGIAS

La hemorragia es la segunda mayor preocupacin del anestesista en ciruga maxilofacial. Puede hacer replantear excepcionalmente el pronstico vital, tanto durante la ciruga maxilar [128] como en el seguimiento postoperatorio [124] . Estas hemorragias postoperatorias pueden ser tardas (seudoaneurisma, erosin de la arteria lingual por el material de osteosntesis, etc.); se suelen embolizar y la reintervencin slo est justicada si fracasa la embolizacin. El sangrado suele dicultar la intervencin
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recomendado normalmente para esta indicacin aunque existen algunos fracasos que han requerido la administracin de otros agentes hipotensivos. La nicardipina utilizada como narconeuroleptoanalgesia ha permitido la obtencin de hipotensin arterial (PAM entre 50 y 55 mm Hg) en 14 de los 17 enfermos estudiados [21]. La hipotensin controlada con nitroprusiato de sodio no ha mejorado las condiciones quirrgicas en la ciruga del seno maxilar [56] . Se han descrito mejores resultados con la utilizacin de esmolol [19].

infeccioso est aumentado por la salida de saliva a nivel de las suturas mucosas [ 8 5 ] . El mantenimiento de la antibioticoterapia por encima de las 48 horas limitara la contaminacin bacteriana de los tejidos en contacto con una dehiscencia mucosa.
ANALGESIA POSTOPERATORIA

Estrategia transfusional
Una estrategia rigurosa permite reducir la transfusin de sangre homloga. La asociacin de hemodilucin normovolmica, hipotensin controlada moderada, utilizacin de autotransfusin mecnica intraoperatoria y autotransfusin ha permitido una reduccin de las transfusiones de sangre homloga en un 50% [106]. En el mismo trabajo, basado en un perodo de un ao, la administracin de eritropoyetina permiti evitar la transfusin. Para intervenciones estandarizadas puede ser suciente la autotransfusin: la extraccin de dos a tres unidades, de 400 ml cada una, es suciente para las osteotomas bimaxilares, la extraccin de una a dos unidades para la ciruga del maxilar superior y la simple hemodilucin para la del maxilar inferior [99]. Estas cifras son a ttulo informativo y varan de un equipo a otro. Se ha propuesto la hemodilucin normovolmica intencional para aumentar la viabilidad de los colgajos [22]. Se ha abandonado esta tcnica debido al aumento del edema local y a la ausencia de modicacin de la respuesta inamatoria local y general [94]. No parece haberse estudiado la recuperacin de sangre intraoperatoria, probablemente a causa del potencial riesgo sptico.
PROFILAXIS ANTIBITICA

La ciruga maxilofacial es dolorosa cuando slo involucra los planos superciales. La analgesia se basa en la administracin de paracetamol y de AINE. Los diferentes AINE tienen una ecacia comparable y no son sucientemente potentes para prescindir de la morna [122].

Traumatologa maxilofacial
Ante un traumatismo maxilofacial, el anestesista afronta tres dicultades: el mantenimiento de la permeabilidad de las vas respiratorias, una hemorragia que puede ser muy abundante y el diagnstico de las lesiones asociadas.
CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DEL MACIZO FACIAL

Adems de la prevencin de la endocarditis (cuadro III), la ciruga de las glndulas salivales, las cervicotomas sin abertura mucosa, la ciruga velopalatina y la ciruga de supercie no requieren una prolaxis antibitica [5]. Puede transgredirse esta actitud cuando se asocian algunos factores: ciruga nasal o auricular, tumor maligno o plastia compleja [119]. La duracin de la prolaxis antibitica sigue siendo incierta a falta de estudios bien realizados. El riesgo

Las lneas de fractura del macizo facial siguen un trayecto estereotipado. Estn esquematizadas en la gura 2. La fractura de Le Fort 3 se asocia muy frecuentemente a una fractura de la base del crneo y del etmoides y puede ser origen de una lesin de la duramadre. La tomografa computarizada (o simplemente la endoscopia sinusal en la cabecera del enfermo) evala la extensin de la fractura en el piso de la rbita [112]. Ante una fractura del etmoides, el diagnstico de lesin menngea no siempre es evidente, siendo frecuentemente mnima la salida de lquido cefalorraqudeo (LCR) mezclada con sangre. Se ha puesto en duda [131] la prescripcin de antibioticoterapia prolongada ante la simple sospecha de lesin [1]. Se realiza precozmente y con cuidado el desbridamiento de las heridas para mejorar el pronstico esttico. Incluso en caso de herida sptica y/o de retraso teraputico, se debe cerrar lo ms precozmente posible, bajo cobertura antibitica [49]. Cuando no es posible suturar estas heridas adecuadamente, se puede proponer un vendaje oclusivo durante 5 das [123]. La mayora de las veces, la reparacin de los daos seos se realiza de forma secundaria tras un balance radiolgico

Figura 2 Fracturas del macizo facial. En la fractura de Le Fort tipo 1, la lnea de fractura horizontal separa el macizo alveolar dental superior del maxilar; el segmento fracturado es mvil. La fractura de Le Fort tipo 2 es una fractura piramidal que se extiende desde la parte media del hueso nasal hacia

el borde inferior de la rbita y del cigomtico. Puede asociarse una fractura de la base del crneo. La fractura de Le Fort 3 es una disyuncin craneofacial que separa la base del crneo del esqueleto facial.

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detallado. La osteosntesis suele utilizarse para tratar las fracturas mandibulares; la tasa de infecciones es del orden del 1% que aumenta cuando el plazo teraputico se alarga ms de 2 semanas (4%) y cuando la situacin local es desfavorable [138]. Otros equipos utilizan un tratamiento ortopdico de las fracturas mandibulares con resultados comparables a los del tratamiento quirrgico. En raras ocasiones, la reduccin de una fractura mandibular se complica con un ensema subcutneo [4]. La bsqueda de lesiones asociadas es sistemtica a nivel de la cabeza y del cuello (traumatismo craneal, de la columna vertebral cervical, lesiones larngea, ocular o esofgica) y a otros niveles en caso de politraumatismo. En el nio [69], las fracturas maxilares y mediofaciales son la consecuencia de un choque violento y son frecuentes las lesiones asociadas (cabeza: 42%; extremidades: 24%, ojo: 22%; trax: 10% y abdomen 2%).
CONTROL DE LAS VAS RESPIRATORIAS

postraumtico puede tener dimensiones considerables y dicultar una posible reintubacin: en este contexto, las indicaciones de traqueotoma son amplias. En el nio, la administracin de midazolam por va nasal (entre 3 y 7 mg) permite obtener una sedacin durante la intervencin con o sin anestesia local [75]; las indicaciones de traqueotoma son excepcionales en el contexto traumtico.
RIESGO HEMORRGICO

Las variaciones anatmicas, la hemorragia endobucal y las alteraciones del nivel de conciencia participan en diferentes grados, dicultando la ventilacin. La identicacin anatmica de la lesin no siempre se realiza antes de la intubacin. La intubacin con laringoscopia directa suele ser factible; permite extraer un eventual cuerpo extrao. En cambio, puede agravar el desplazamiento de una fractura o aumentar la hemorragia endobucal, motivo por el cual debe estar disponible una aspiracin de gran capacidad. El paciente con traumatismo facial que debe ser intubado urgentemente se considera como si tuviera el estmago lleno. Se pueden mantener dos actitudes. La intubacin bajo control, que es una tcnica able en manos experimentadas [77], o la intubacin tras induccin de secuencia rpida con la maniobra de Sellick. La fractura parasinsal bilateral libera un fragmento de mandbula que, al desplazarse hacia detrs y abajo, obstruye la va respiratoria. La existencia de un traumatismo larngeo o pulmonar aumenta las dicultades de tratamiento. Es frecuente el trismus; suele ceder con la anestesia general con curarizacin, excepto en las fracturas que afectan a la articulacin temporomandibular o en caso de desplazamiento posterior de una fractura del cigomtico. Se ha propuesto con xito la inyeccin de pancuronio (0,025 mg en 0,5 ml en cada lado) en el msculo masetero [130]. Las fracturas condleas provocan un trismus difcilmente reductible. Las heridas penetrantes de la cara o del cuello pueden dicultar la ventilacin con mascarilla y suelen ser hemorrgicas. Clsicamente, la intubacin nasotraqueal est contraindicada antes de descartar una fractura de la base del crneo. No obstante, se puede hacer bajo broendoscopia si no hay lesiones nasales, cerebrales, ni dicultades previsibles de extubacin [9]. Para el mdico acostumbrado a esta tcnica, la intubacin retrgrada es relativamente poco traumtica y se puede aplicar en caso de fractura de la columna vertebral cervical o de hemorragia endobucal [14]. La intubacin bajo broendoscopia tiene una funcin limitada si existe sangre en las VRS, aunque se ha descrito una tasa de xitos de un 87% en mdicos con escasa experiencia [ 4 6 ] . En cambio, para el personal poco experimentado, es ms fcil la aplicacin de la mascarilla larngea que la intubacin [38], y esto protege ecazmente la trquea frente a la inhalacin de sangre [98]. Son raras las indicaciones de ventilacin transtraqueal. No siempre es fcil tomar la decisin de extubar y esta decisin tiene en cuenta factores asociados (traumatismo pulmonar, nivel de conciencia). El edema facial
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La aparicin de hemorragias [7] es frecuente pero no suelen comprometer el pronstico vital (10 casos en una serie de 222 pacientes). Normalmente, se controlan con un taponamiento nasal (sonda de Foley con globo inado en el cavum, eventual traccin) que, a veces, se asocia a la reduccin urgente de la fractura. Algunas heridas de la cara producen importantes prdidas sanguneas difcilmente calculables: requieren una hemostasia urgente y, en ocasiones, se puede probar una embolizacin. En este contexto, que afortunadamente es muy raro, suele ser difcil la identicacin del vaso implicado.
ANTIBIOTICOTERAPIA

Debe aplicarse la antibioticoterapia si existe una lesin mucosa. La administracin de penicilina durante 36 horas es tan ecaz como la ceftriaxona y menos costosa [63]. Se administra si hay un dao facial aunque no se haya realizado ninguna intervencin quirrgica urgente. Secundariamente se aplica alrededor de la intervencin, al igual que cualquier prolaxis antibitica. La antibioticoterapia asociada a los cuidados locales no siempre impide la aparicin de una infeccin postoperatoria cuyas consecuencias son temibles [69].

Malformacin congnita de la cara

Se trata de malformaciones extremadamente raras que suelen manejarse en centros muy especializados. Se ha tratado este tema en un trabajo reciente, al que el lector podr remitirse [78].

Ciruga maxilofacial oncolgica

Los problemas planteados por los pacientes que tienen un cncer epidermoide de la orofaringe se han tratado en el artculo Anestesia-reanimacin en otorrinolaringologa de la Enciclopedia Mdico-Quirrgica [24]. Slo se plantean los problemas especcos de los cnceres de senos y del macizo facial. Los cnceres del macizo facial son tumores raros que afectan al nio y al adulto. Los tipos histolgicos son muy variados y las indicaciones teraputicas dependen de la naturaleza histolgica del tumor. No obstante, la mayora de estos tumores responden a un tratamiento quirrgico asociado a radioterapia y/o quimioterapia. Debido a la rareza de estos tumores, ningn trabajo ha podido recoger sucientes datos para el estudio de la morbilidad intra y postoperatoria.
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES DEL MACIZO FACIAL

En el adulto, los carcinomas representan el 85% de los tumores malignos y los linfomas aproximadamente el 10%. Los otros tumores son ms raros (sarcoma, tumor nervioso, melanoma maligno). Estos cnceres afectan en proporciones similares al seno maxilar, al etmoides y a las fosas nasales. Contrariamente a los otros tumores de las VRS, el papel del tabaco y del alcohol en la gnesis de estos carcinomas es muy secundario.

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Los carcinomas epidermoides representan el 46% de los carcinomas y la supervivencia a los 5 aos es de aproximadamente un 35%. Los carcinomas de clulas cilndricas son menos frecuentes y su pronstico depende del crecimiento local del tumor. Los adenocarcinomas suelen aparecer en personas que trabajan con maderas (ebanistas); su pronstico es bastante favorable si el tratamiento quirrgico inicial permite la exresis completa del tumor. Los otros tumores son muy raros. El melanoma nasosinusal (2 al 4% de los tumores de esta zona) es de mal pronstico (supervivencia a los 5 aos inferior al 25%). El nico tratamiento que ha demostrado cierta ecacia es la ciruga si la exresis es completa. Los linfomas aparecen despus de los 60 aos y suelen asociarse a una serologa positiva del virus de Epstein-Barr (VEB). El pronstico depende del tipo de tumor, que debe identicarse formalmente antes del inicio de cualquier tratamiento (incluyendo la corticoterapia). Al ser el diagnstico histolgico imperativo, las contraindicaciones anestsicas deben ser muy restrictivas. El nico hallazgo clnico que debe aplazar la anestesia general es la compresin mediastnica. La anestesia en ese contexto puede descompensar una compresin traqueal e impedir la extubacin [82]; en ese caso, debe aplicarse una quimioterapia potente en el paciente intubado, lo que aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas. El neuroblastoma del nervio olfatorio aparece en el adulto antes de los 60 aos de edad. El pronstico depende de la extensin en la base del crneo pero globalmente es malo. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, con un doble equipo: neuroquirrgico y maxilofacial. Los sarcomas son tumores muy raros y de pronstico sombro. Su tratamiento es quirrgico tras reduccin tumoral con quimioterapia. Se distinguen los schwannomas, los condrosarcomas, los osteosarcomas y los sarcomas inducidos por radioterapia que aparecen entre 8 y 10 aos tras la misma, cuyo tratamiento es fundamentalmente quirrgico. En el nio, los tumores del macizo facial son de los ms frecuentes. Los sarcomas y los linfomas son frecuentes y los otros tipos histolgicos mucho ms raros. El diagnstico suele ser tardo, porque la sintomatologa se suele adjudicar a procesos infecciosos simples del rea ORL. El diagnstico es histolgico: durante la anestesia para la biopsia, se suele comprobar la existencia de metstasis (biopsia medular, puncin lumbar, etc.) y se suele colocar una va venosa central. Su localizacin a nivel de la cabeza hace al tratamiento quirrgico y radioterpico ms delicado. Es fundamental una aproximacin multidisciplinar en unidades de oncologa peditrica. Los rabdomiosarcomas tienen buen pronstico si aparecen en nios jvenes y si estn localizados en la rbita. El gran volumen tumoral y la extensin en la base del crneo ensombrecen el pronstico. En Europa, la secuencia teraputica habitual suele ser la quimioterapia fuerte, seguida de ciruga de exresis. En caso de reseccin insuciente, se pude proponer una segunda lnea de quimioterapia o de radioterapia. Los linfomas no Hodgkin no son tumores quirrgicos; responden bien a la quimioterapia. En la fase inicial de la enfermedad, el crecimiento tumoral suele ser muy rpido y es fundamental la realizacin de una radiografa de trax en busca de una compresin mediastnica.
MODALIDADES QUIRRGICAS

del seno suele complicar la intervencin y expone al paciente a complicaciones quirrgicas [76]. El escner y sobre todo la RM, de difcil interpretacin, permiten apreciar bien los lmites del tumor y diferenciar el proceso tumoral de las reacciones inamatorias.

Ciruga clsica
La ciruga etmoidal se realiza tras incisin paralateronasal, resecando las celdas etmoidales dentro de la rbita. Existe un riesgo de lesin de la duramadre y la extensin tumoral en la base del crneo impone la presencia de un neurocirujano. La afectacin del nervio ptico obliga a la enucleacin, con las importantes consecuencias estticas y los problemas de cobertura cutnea que, en ocasiones, requieren la insercin de un colgajo libre. La ciruga del seno maxilar es sencilla cuando el tumor es limitado. Es ms compleja en caso de extensin superior a la base de la rbita (reconstruccin inmediata para evitar la cada del globo ocular) o posterior (riesgo hemorrgico). La invasin de la bveda palatina justica la reseccin completa de la infraestructura maxilar. Durante la ciruga se produce una amplia cavidad, que se rellena con una sonda o con una prtesis. El ajuste de esta prtesis es delicado y necesario para que el paciente pueda deglutir de forma normal; la confeccin de una bveda palatina sinttica enganchada a las estructuras seas restantes facilita el mantenimiento de este material. A pesar de todo, no es raro que esta prtesis se movilice en el postoperatorio, sin llegar a inducir por ello una obstruccin de las vas respiratorias superiores.

Ciruga endoscpica
La utilizacin rutinaria de la endoscopia permite un diagnstico precoz de tumores pequeos y la diferenciacin del tumor y de los plipos reactivos. Ya se han realizado exresis tumorales completas con esta tcnica, con resultados oncolgicos idnticos. Se puede prevenir el riesgo de falsa va y de dicultades de hemostasia con una embolizacin preoperatoria. La ciruga endoscpica permite tratar algunas complicaciones, como los mucoceles o las retenciones purulentas en el paciente inmunocomprometido.
CONTROL ANESTSICO

Independientemente de la tcnica quirrgica aplicada, las precauciones son las mismas: antibioticoterapia, control del riesgo hemorrgico, prevencin de la inhalacin postoperatoria. La ciruga aplicada est determinada por las relaciones anatmicas del tumor con las cavidades sinusales (etmoides, senos maxilares). La extensin del tumor ms all

El riesgo quirrgico se relaciona con el volumen tumoral, con su extensin a los tejidos adyacentes y con la existencia de una infeccin. Contrariamente a los otros tumores de las vas respiratorias, el etilismo y el tabaquismo no son factores de riesgo. En una primera ciruga, los pacientes suelen ser fciles de intubar por la boca con una sonda armada. En el postoperatorio, rara vez est indicada la traqueotoma. El acceso traqueal para la reintervencin puede plantear problemas y las indicaciones de intubacin bajo broendoscopia son amplias. La radioterapia agrava los problemas de intubacin difcil. Las complicaciones quirrgicas suelen ser temibles. Algunas de entre ellas (falsas vas intracerebrales, lesin de la cartida o del seno cavernoso al acceder a la fosa intratemporal) comprometen el pronstico vital. Las falsas vas se ven favorecidas por la presencia de una hemorragia abundante, que diculta la visualizacin de las referencias anatmicas. El diagnstico de lesin cerebral no siempre es evidente de forma inmediata cuando el cirujano lo desconoce; en esos casos, se sugiere ante un retraso en la recuperacin. El riesgo hemorrgico es importante en la exresis completa de la infraestructura del macizo facial, porque la hemostasia
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de la arteria maxilar es posible slo despus de haber retirado la pieza quirrgica. Se suele seguir de un episodio hemorrgico, frecuente e importante en un lapso de tiempo muy corto. La exresis de los tumores del etmoides es hemorrgica cuando el cirujano secciona el plano seo. Debido a las dicultades de hemostasia, son frecuentes las supuraciones hemorrgicas durante esta ciruga. Se puede aplicar un taponamiento en la cavidad residual tras la ciruga etmoidal o maxilar si se ha dejado intacta la bveda palatina. Los taponamientos compresivos exponen al riesgo de toxic shock syndrome (sndrome del shock txico) y requieren una antibioticoterapia antiestaloccica sistemtica mientras dure el taponamiento [76]. La sangre que se vierte de la zona quirrgica suele tragarse y es frecuente la aparicin de vmitos en las primeras horas postoperatorias. La prolaxis antibitica debe ser sistemtica durante 24 horas (cuadro III). Esta ciruga requiere la prctica de una analgesia postoperatoria de tipo controlada por el paciente (PCA). La

presencia de un taponamiento compresivo acenta el dolor postoperatorio. La existencia o la prolongacin de la duracin de las cefaleas debe hacer sospechar una complicacin neurolgica: fstula de LCR, meningitis.

Conclusin
Numerosas publicaciones recientes han permitido comprender los problemas planteados por la anestesia en estomatologa y en ciruga maxilofacial. Los cuidados de las vas respiratorias segn algoritmos especcos y la consideracin de los problemas hemorrgicos han permitido una mayor seguridad en esta ciruga, que suele ser funcional o esttica. Todava quedan campos oscuros que se deben explorar, entre los cuales el tratamiento del dolor postoperatorio y de los problemas infecciosos aparece como prioritario.

Puntos esenciales
Todo anestesista en ciruga maxilofacial debe dominar las tcnicas de intubacin difcil y las tcnicas que se deben aplicar en caso de dicultades de oxigenacin antes de la intubacin. En este sentido, la intubacin bajo broendoscopia tiene abundantes indicaciones. Se emplea frecuentemente la intubacin nasal y el anestesista debe conocer con detalle los aspectos tcnicos. La extubacin se debe hacer con el paciente completamente despierto, teniendo en cuenta la opinin del cirujano sobre las eventuales dicultades de tipo anatmico. Se deben anticipar las dicultades de extubacin; las medidas de seguridad se basan en la traqueotoma o en la utilizacin de guas huecas. La anestesia de la ciruga dental se complica si el paciente presenta antecedentes mdicos. Esto justica plenamente la consulta de anestesia, incluso si se mantiene la indicacin de anestesia local. La ciruga dental debe beneciarse de las mismas reglas de seguridad que los otros cuidados anestsicos. Se discute sobre la prolaxis antibitica para la ciruga dental adems de la prevencin de endocarditis en los pacientes con valvulopatas. En ciruga maxilofacial, la poltica de prevencin de las hemorragias debe conducir a una reduccin sistemtica de las necesidades transfusionales. Los medios disponibles son: la inltracin de soluciones de adrenalina, la posicin proclive, el control de la presin arterial media y la autotransfusin (o incluso la recuperacin de sangre intraoperatoria). La traumatologa maxilofacial es fuente de dicultades de oxigenacin y de intubacin. El mantenimiento de la permeabilidad de las vas respiratorias debe tener en cuenta una posible hemorragia endobucal y las lesiones anatmicas. La antibioticoterapia previene en parte las complicaciones infecciosas. Los tumores del macizo facial necesitan un tratamiento multidisciplinar (anestesia, ciruga, radioterapia y quimioterapia). La estomatologa implica las afecciones que afectan a la cavidad bucal y especialmente al aparato dental; los estomatlogos realizan la ciruga estomatolgica, la mayora de las veces en unidades especializadas en ese campo. Cirujanos de varias especialidades realizan la ciruga maxilofacial (estomatlogo, ORL, plstico) frecuentemente en quirfanos comunes; en este ltimo caso, el anestesista no siempre est especializado y entonces se ve confrontado a problemas especiales. Es la razn por la que se insiste en la especicidad anestsica de las intervenciones ms frecuentes. Al igual que en la anestesia en ORL, la libertad de las vas respiratorias superiores (VRS) es la principal preocupacin del anestesista. Tanto si est ligada a la patologa inicial, como si lo est a las intervenciones quirrgicas, la obstruccin de las VRS debe evaluarse durante la operacin y debe detectarse durante o despus de la intervencin mediante una vigilancia adecuada; esta vigilancia permite aplicar un tratamiento rpido que evite la aparicin de accidentes con graves consecuencias [20].

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Autoevaluacin
Preguntas I A - En una poblacin de ciruga general, las dicultades de ventilacin con mascarilla son ms frecuentes en el paciente con barba, el paciente de ms de 55 aos, el paciente desdentado, el paciente obeso o el paciente roncador B - La profundidad insuciente de la anestesia es la causa ms frecuente de obstruccin de las vas respiratorias superiores (VRS) C - En caso de antecedente de radioterapia cervical o de lesin hipofarngea o larngea, solamente la mscara larngea para intubaciones difciles obtiene una tasa de xito del orden del 95% D - La estimacin tctil del ujo espiratorio de cada oricio nasal permite elegir el que ser utilizado preferentemente para la intubacin nasal E - La utilizacin de un vasoconstrictor (naftazolina) 10 minutos antes de la intubacin permite reducir el riesgo de hemorragia durante la intervencin II A - La intubacin traqueal a ciegas se ve facilitada mediante la utilizacin de la capnografa B - Las sondas de intubacin preformadas aumentan el riesgo de intubacin selectiva C - En un paciente que ha recibido radioterapia cervical, la traccin sobre la lengua asociada a la luxacin de la mandbula mejora la visualizacin de la glotis D - En caso de sangrado en ciruga maxilofacial, la proteccin de las vas respiratorias con mascarilla larngea es inferior a la proporcionada por la intubacin E - Los factores de riesgo de aparicin de problemas durante la extubacin son el sexo masculino, la obesidad y las dicultades de exposicin de la glotis III A - La anestesia del maxilar superior se obtiene mediante inltracin del nervio maxilar superior en su contacto con el borde superior del cigomtico, en el ngulo posterior del malar B - Para las extracciones dentales simples, la inltracin intraligamentaria es ms ecaz que la inltracin del nervio dental inferior C - En la ciruga de extraccin dental con mascarilla larngea, la proteccin de las vas respiratorias frente a la inhalacin de sangre slo est asegurada cuando la presin de escape es superior a 30 cm H2O D - En ciruga maxilofacial, el ondansetrn es especialmente ecaz para la prevencin de las nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) E - Se ha estimado que la frecuencia de bacteriemias tras extracciones dentales es del 10% IV A - La embolizacin preoperatoria de un broma nasofarngeo favorece la calidad de la intervencin quirrgica y limita las hemorragias B - La extensin intracraneal de un broma nasofarngeo contraindica la embolizacin previa a la ciruga C - Para la proteccin ocular en la ciruga facial, slo debe utilizarse un colirio a base de metilcelulosa D - En caso de anestesia con sevourano, no debe sobrepasarse la dosis de 1 mg/kg de adrenalina, bajo riesgo de inducir extrasstoles E - Para la hipotensin controlada, la presin arterial debe ser de 80 a 90 mm Hg para la sistlica o de 60 mm Hg para la diastlica V A - La fractura de Le Fort III suele asociarse a una fractura de la base del crneo y del etmoides y predispone a la aparicin de una lesin de la duramadre B - Para las fracturas que afectan a la articulacin temporomandibular, la anestesia general suele permitir eliminar el trismus C - En traumatologa maxilofacial, la antibioticoterapia debe aplicarse en cuanto exista una lesin mucosa D - El consumo de alcohol y de tabaco est ampliamente implicado en la gnesis de los carcinomas del macizo facial E - Para la analgesia postoperatoria de la ciruga oncolgica maxilofacial, suele ser necesaria una PCA (patient controlled analgesia) a base de morna

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Respuestas I A - Verdadero: en los pacientes de estomatologa, conviene aadir todas las modicaciones anatmicas en relacin con la enfermedad y con su tratamiento (por ejemplo: la radioterapia cervical) B - Verdadero C - Falso: se trata incluso de una situacin que contraindica la utilizacin de esta mscara larngea D - Falso E - Verdadero II A - Verdadero: algunas innovaciones han permitido facilitar la tcnica de intubacin a ciegas: la conduccin de la sonda mediante capnograma, la induccin con sevourano y el inado parcial del globo en la faringe que permite levantar la extremidad de la sonda y orientarla hacia la glotis B - Verdadero C - Verdadero D - Falso E - Verdadero III A - Verdadero B - Falso C - Falso: esta proteccin est asegurada en cuanto la presin de escape es superior a 15 cm H2O D - Falso: los NVPO ligados a la ingestin postoperatoria de sangre responden mal a la administracin de ondansetrn E - Falso: la frecuencia de estas bacteriemias est comprendida anche el 18 y el 85% IV A - Verdadero B - Falso C - Verdadero: este colirio no tiene efectos secundarios y prolonga el tiempo durante el cual el ojo se mantiene hmedo D - Falso: se ha demostrado que dosis de adrenalina inferiores a 5 mg/kg no producen extrasstoles en caso de anestesia con sevourano o con isourano E - Verdadero V A - Verdadero B - Falso C - Verdadero D - Falso: contrariamente a los otros tumores de las vas areas superiores E - Verdadero

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