Axa V: Evaluarea Global a Funcionrii

Axa V este destinat raportrii opiniei clinicianului asupra nivelului global de funcionare al individului. Aceast informaie este util pentru planificarea tratamentului si msurarea impactului su si predicia deznodmantului. Raportarea funcionrii globale pe axa. V poate fi fcut folosind Global Assessment of Functioning (GAF) [Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF)]. Scala GAF poate fi extrem de util in urmri rea progresului clinic al indivizilor in termeni globali, utilizand o singur msurare. Scala GAF este destinat numai aprecierilor referitoare la funcionarea psihologic, social si profesional. Instruciunile specific a nu se include deteriorarea in funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu)". Scala GAF este divizat in 10 categorii de funcionare. A calcula un scor GAF implic alegerea unei singure valori care reflect cel mai bine nivelul global de funcionare al individului. Descrie rea fiecrei categorii de 10 puncte pe scala GAF are dou componente: prima parte trateaz severitatea simptomelor, iar cea de a doua parte trateaz funcionarea. Scorul GAF se calculeaz in cadrul unei anumite decile dac, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de funcionare cad in categoria respectiv. De exemplu, prima parte a categoriei 41 -50 descrie simptome severe (de ex., ideaie suicidal, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din magazine)", iar cea de a doua parte include orice deterio rare sever in funcionarea social, profesional sau colar (de ex., nu are amici, este incapabil s se in de serviciu)". Trebuie reinut c in situaiile in care severitatea simptomelor si severitatea nivelului de funcionare sunt discordante, scorul GAF final reflect totdeauna pe cea mai rea dintre cele dou. De exemplu, scorul GAF al unui individ Evaluarea multiaxial 33 care constituie un real pericol pentru sine, dar care funcioneaz bine, va fi sub 20. La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologic minim, dar cu deteriorare semnificativ in funcionare (de ex., un individ a crui preocupare excesiv pentru uzul de o substan a dus la pierderea seviciului si a amicilor, dar fr alt psihopatologie) va fi sub 40 sau ch iar mai jos. in cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada curent (adic, nivelul funcional din momentul evalurii), deoarece scorul funcionrii actuale este cel care reflect necesitatea tratamentului sau ingrijirii. In scopul explicrii variabilitii de la o zi la alta a funcionrii, scorul GAF pentru perioada curent" este operaionalizat drept cel mai sczut nivel de funcionare din sptmana trecut, in unele cazuri, poate fi util s se consemneze scorul pe scala GAF atat la internare, cat si la externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi fcut si pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai inalt nivel de funcionare pentru cateva luni ale anului trecut). Scala GAF este inregistrat pe axa V dup cum urmeaz: GA F = ", urmat de scorul GAF de la O la 100 si de perioada de timp pentru care a fost calculat, in parantez de exemplu, (curent)", (cel mai inalt nivel anul trecut)", (la externare)". (Vezi exemple la pag. 35). Spre a fi siguri c nici un element al sc alei GAF nu a fost omis cand se calculeaz scorul GAF, poate fi aplicat urmtoarea metod de stabilire a scorului GAF: PAS 1: Se incepe de la cel mai ridicat nivel i se evalueaz fiecare categorie punandu-se intrebarea: este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul su de funcionare mai ru decat cel care este indicat in descrierea categoriei?" PAS 2: Se deplaseaz in jos pe scal pan este atins scorul care exprim cel mai bine severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcio nare, indiferent de care este mai ru. PAS 3: Se examineaz urmtoarea categorie inferioar spre a verifica dac nu

cumva ne-am oprit prematur. Aceast categorie trebuie s fie mai sever atat la nivel de simptome, cat si la nivel de funcionare. Dac este aa, categoria corespunztoare a fost atins (se continu cu pasul 4). Dac nu este aa, se revine la pasul 2 i se continu deplasarea in jos pe scal. PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific in cadrul unei categorii selectate de 10 puncte, trebuie s se ia in consideraie faptul dac individul funcioneaz la cel mai inalt sau la cel mai sczut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, s lum cazul unui individ care aude voci care nu -i influeneaz comportamentul (de ex., cineva cu schizofrenie durand de mullt timp, care-si accept halucinaiile ca parte a maladiei sale). Dac vocile survin relativ rar (odat pe sptman sau chiar mai rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunztor. Din contra, dac individul aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat. In unele cazuri, poate fi util s se evalueze incapacitatea social i profesional i s se urmreasc progresul in recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice, in acest scop este inclus in a nexa B (vezi pag. 817) o scal propus pentru evaluarea funcionrii sociale i ocupaionale [Social and Occupational Functioning Assessment Scale -SOFAS]. in anexa B mai sunt incluse dou scale propuse i care pot fi utile in anumite situaii -the Global Assessment of Relaional. Functioning Scale (GARFS) (vezi pag. 814) si Defensive Functioning Scale (vezi pag. 807). 34 Evaluarea multiaxial

Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF) [Global Assessment of Functioning Scale (GAF)]
Funcionarea psihologic, social si profesional se consider pe un continuum ipotetic de sntate-maladie mental. Nu se include deteriorarea in funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu).
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cand sunt corespunzto are, de ex., 45,68,72) 100 Funcionare superioar intr -un larg domeniu de activiti, problemele de via nu | par a fi scpat vreodat din man, este cutat de alii pentru multele sale caliti. 91 Nici un simptom. 90 Simptome absente sau minime (de ex., anxietate uoar inaintea unui examen), | funcionare bun in toate domeniile, interesat i implicat intr -o gam larg de 81 activiti, eficient social, satisfcut in general de via, nu mai mult decat probleme sau preocupri cotidiene (de ex., o ceart ocazional cu membrii familiei). 80 Dac sunt prezente simptome, acestea sunt reacii expectabile si tranzitorii la | stresori psihosociali (de ex., dificulti in concentrare dup o ceart in familie); nu 71 mai mult decat o uoar deteriorare in funcionarea social, profesional sau colar (de ex., rmanere in urm temporar in activitatea colar). 70 Cateva simptome uoare (de ex., dispoziie depresiv i insomnie uoar) SAU unele | dificulti in funcionarea social, prof esional sau colar (de ex., chiul ocazional 61 ori furt din cas) dar, in general, funcionare destul de bun, are cateva relaii interpersonale semnificative.

60 Simptome moderate (de ex., afect plat i limbaj circumstanial, atacuri de panic | ocazionale) SAU dificulti moderate in funcionarea social, profesional sau 51 colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
50 Simptome severe (de ex., ideaie suicidar, ritualuri obsesionale severe, furturi din | magazine), SAU deteriorare sever in funcionarea social, profesional sau colar

41 (de ex., nici un fel de amici, incapabil s menin un serviciu).

40 O oarecare deteriorare a simului critic (reality testing) sau in comunicare (de ex., | limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare major in multe

31 domenii, cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie, judecata, gandirea sau dispoziia (de ex. omul depresiv evit amicii, ii neglijeaz familia, este incapabil s munceasc; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidtor acas, lipsete de la coal)
30 Comportamentul este considerabil influenat de idei delirante sau de halucinaii | SAU exist o deteriorare severa in comunicare sau in judecat (de ex., uneori este

21 incoerent, acioneaz in mod flagrant inadecvat, are preocupri suicidare) SAU este
incapabil s funcioneze in aproape toate domeniile (de ex., st in pat toat ziua, nu

are serviciu, locuin sau amici). 20 Un oarecare pericol de a se vtma pe sine sau pe alii (de ex., tentative de suicid | fr urmrirea clar a morii; frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional 11

incapabil s menin un minimum de igien personal (de ex., miroase a fecale) SAU deteriorare flagrant in comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut).
10 Pericol persistent de vtmare sever a sa sau a altora (de ex., violen recurenta) | SAU incapacitatea de a menine o igien personal minim SAU act suicidar sever 1 cu dorina clar de a muri. O Informaie inadecvat

Estimarea funcionrii psihologice globale pe scala 0 -100 a fost operaionalizat de Luborsky in Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L: Clinicians'Judgments of Mental Health". Archives of Genera/ Psychiatry 7: 407-417, 1962). Spitzer i colegii si au efectuat o revizuire a Health-Sickness Rating Scale pe care au numit -o Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33: 766-771, 1976). O versiune modificat a GAS a fost inclus in DSM-III-R ca Global Assessment of Functioning (GAF) Scale.

Scala de Evaluare Global a Funcionrii Relaionale (SEGFR) [Global Assessment of Relaional Functioning (GARF) Scale]
Instruciuni: Scala EGFR poate fi utilizat pentru a indica o apreciere global a funcionrii unei familii sau a altei relaii neintrerupte, pe un continuum ipotetic, mergand de la o funcionare relaional optim la o relaie disfuncional, rupt. Ea este similar axei V (Scala de Evaluare Globa l a Funcionrii) pentru indivizi in DSM-IV. Scala EGFR permite clinicianului s aprecieze gradul la care o familie sau alt unitate relaional neintrerupt satisface necesitile afective sau instrumentale ale membrilor ei in urmtoarele domenii: A. Rezolvarea de probleme aptitudini in negocierea scopurilor, regulilor si rutinelor; adaptabilitatea la stres; aptitudini de comunicare; capacitatea de a rezolva conflictul B. Organizare meninerea rolurilor interpersonale si a limitelor subsistemului; funcionarea ierarhic; coaliiile si distribuia puterii, controlului si responsabilitii C. Climat afectiv tonul si gama sentimentelor; calitatea ateniei, empatiei, implicrii si ataamentului/obligaiei; imprtirea valorilor; reactiv itatea afectiv, respectul si consideraia reciproc; calitatea funcionrii sexuale. in cele mai multe cazuri, scala EGFR trebuie utilizat pentru a evalua activitatea in cursul perioadei curente (adic, nivelul de funcionare relaional in timpul evalurii), in unele situaii, scala EGFR poate fi utilizat, de asemenea, pentru a evalua funcionarea si in alte perioade de timp (adic, cel mai inalt nivel de funcionare relaional pentru cel puin cateva luni in cursul anului trecut). Not: A se utiliza coduri intermediare, specifice, cand esfe posibil, de exemplu, 45, 68, 72. Dac nu sunt adecvate informaii detaliate pentru a efectua o evaluare specific, utilizai jumtile celor cinci grade, adic, 90, 70, 50,30 sau 10.
Total 81-100: Unitatea relaional funcioneaz satisfctor, dup cum rezult din autorelatarea participanilor si din perspectiva observatorilor.

Se accept c exist patternuri sau rutine care ajut la satisfacerea necesitilor comune ale fiecrei familii sau membru al cuplului; exi st flexibilitate la schimbare, ca rspuns la cereri sau evenimente insolite, iar conflictele ocazionale i tranziiile stresante sunt rezolvate prin comunicare si negociere, care soluioneaz problema. Exist o inelegere si un acord imprtit in legtur cu rolurile si sarcinile adecvate, luarea deciziilor este stabilit pentru fiecare domeniu funcional si exist o recunoatere a caracteristicilor singulare si a valorii fiecrui

subsistem (de ex., prini/soi, frai i ali indivizi). Exist o atmosfer optimist, corespunztoare situaional in familie; o gam larg de sentimente este exprimat i reglat in familie, si exist o atmosfer general de cldur, de tandree i de imprtire a valorilor intre toi membrii familiei. Relaiile sexuale ale membrilor aduli sunt satisfctoare.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 815 Total 61-30: Funcionarea unitii relaionale este intr-o anumit msur insatisfctoare. Dup o perioad de timp, multe, dar nu toate dificultile sunt rezolvate fr acuze.

Rutinele cotidiene sunt prezente, dar exist o oarecare suferin si dificultate in a rspunde la insolit. Unele conflicte rman nerezolvate, dar nu destram funcionarea familiei. Luarea deciziilor este de regul competent, dar eforturile la controlul unuia de ctre altul sunt foarte adesea mai mari decat este necesar sau sunt ineficiente. Indivizii i relaiile sunt clar demarcate, dar uneori un sistem specific este depreciat sau fcu t ap ispitor. Este exprimat o gam de sentimente, dar cazurile de blocare emoional sau de tensiune sunt evidente. Cldura si tandreea sunt prezente, dar alterate de iritabilitatea si frustrile membrilor familiei. Activitatea sexual a membrilor familiei poate fi redus sau problematic. Total 41-60: Unitatea relaional are ocazional, perioade de funcionare satisfctoare si competent impreun, ins relaiile clar disfuncionale, nesatisfctoare, tind s predomine. Comunicarea este frecvent inhi bat de conflictele nerezolvate care interfereaz adesea cu rutinele cotidiene; exist o dificultate semnificativ in adaptarea la stresul familial si schimbarea tradiional. Luarea deciziilor este numai intermitent competent si eficient; de aceste dai este evident, fie rigiditatea excesiv, fie lipsa semnificativ de structurare. Necesitile individului sunt foarte adesea filtrate de un partener sau de o coaliie. Suprarea, mania ineficient ori insensibilitatea emoional interfereaz cu satisfacia familiar. Dei exist o oarecare cldur si suport pentru membrii familiei, acesta din urm este inegal distribuit. Dificultile sexuale jenante intre aduli sunt adesea prezente. Total 21-40: Unitatea relaional este clar si serios disfuncional; f ormele i perioadele de timp de relationare satisfctoare sunt rare. Rutinele familiei/cuplului nu satisfac necesitile membrilor, ele fiind respectate cu strictee sau ignorate cu nonalan. Modificrile ciclului de via, cum ar fi de exemplu, plecri le sau intrrile intr-o unitate relaional, genereaz conflicte si eecuri evident frustrante in rezolvarea de probleme. Luarea deciziilor este tiranic sau foarte ineficace. Caracteristicele singulare ale indivizilor sunt subapreciate sau ignorate fie de coaliii rigide, fie de coaliii fluid confuze. Exist rare perioade de plcere de via impreun; distanarea frecvent sau ostilitatea deschis reflect conflicte semnificative care rman nerezolvate i sunt foarte suprtoare. Disfuncia sexual dintre membrii aduli este loc comun.
Total 1-20: Unitatea relaional a devenit prea disfuncional pentru a reine continuitatea contactului si ataamentului.

Rutinele familiei/cuplului sunt neglijate (de ex., nu exist ore de mas, orar de somn sau de vigilitate); membri familiei nu tiu unii de alii unde sunt, ori cand vor fi acas sau plecai; exist puin comunicare eficient intre membrii familiei.

816 Anexa B

Membrii familiei/cuplului nu sunt organizai de aa manier incat responsabilitile personale sau generale s fie recunoscute. Limitele unitii relaionale ca intreg si ca subsistem nu pot fi identificate sau czut de acord asupra lor. Membrii familiei s unt periclitai sau vtmai corporal ori atacai sexual. Disperarea si cinismul sunt pervasive; exist puin acenie pentru necesitile emoionale ale altora; nu exist aproape nici un sentiment de ataament, obligaie sau interes al unuia pentru bun starea celuilalt. 0: Informaie inadecvat.
Seturile de Criterii si Axele prevzute pentru studii suplimentare

817

Scala de Evaluare a Funcionrii Sociale i Profesionale (SEFPS) [Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS)]
SEFPS (SOFAS) este o scal nou, care difer de Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EFA) (GAF) prin aceea c se centreaz exclusiv pe nivelul funcionrii sociale si profesionale a individului si nu este influenat direct de severitatea global a simptomelor psihologice ale individului. De asemenea, in contrast cu scala EGF, orice deteriorare in funcionarea social si profesional, care este datorat condiiilor medicale generale, este luat in consideraie in efectuarea evalurii SEFSP. SEFSP este utilizat de regul la evaluarea activitii in perioada curent (adic nivelul de funcionare din timpul evalurii). De asemenea, SEFSP poate fi utilizat la evaluarea activitii din alte perioade de timp. De exemplu, pentru anumite scopuri poate fi util evaluarea activitii din cursul anului trecut (respectiv, cel mai inalt nivel de funcionare pentru cel puin cateva luni din cursul anului trecut).

818 Anexa B

Scala de Evaluare a Funcionrii Sociale si Profesionale (SEFPS)

Funcionarea social si profesional se consider pe un continuum de la funcionarea excelent la func ionarea deteriorat grosier. Include deteriorrile in funcionare datorate limitelor fizice, precum si pe cele datorate deteriorrilor mentale. Pentru a fi luat in consideraie, deteriorarea trebuie s fie consecina direct a unor probleme de sntate me ntal sau somatic; nu sunt luate in consideraie efectele lipsei de oportunitate sau alte limitri ambientale.
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cand sunt adecvate, de exemplu, 45,68, 72) 100 Funcionare superioar intr -o gam larg de activit i
l 91

90 Funcionare bun in toate domeniile, eficient profesional i social. 8180

l 71 70 l 61 60l 51 50l 41 40 3130 l 21 20 l 11

10 l 1 O
Nu mai mult decat o uoar deteriorare in funcionarea social, profesional sau colar (de ex., conflicte interpersonale rare, temporar rmanere in urm in activitatea colar). Unele dificulti in funcionarea social, profesional sau colar, dar in general funcioneaz bine, are cateva relaii interpersonale semnificative. Dificultatea moderat in funcionarea social, profesional sau colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii). Deteriorarea sever in activitatea social, profesional sau colar (de ex., nici un fel de amici, incapabil s in un serviciu). Deteriorarea major in diverse domenii, cum ar fi serviciul sau scala, relaile de familie de ex., omul depresiv evit amicii, neglijeaz familia i este incapabil s lucreze; copilul bate de regul ali copii mai mici, acas este sfidtor i absenteaz de la coal). Incapacitatea de a funciona in aproape toate domeniile (de ex., st in pat toat ziua, nu are serviciu, cas sau amicii). Ocazional este incapabil s menin un minim de igien personal, este incapabil s funcioneze independent. Incapacitate persistent de a menine un minimum de igien personal. Incapabil s funcioneze fr s-i prejudicieze siei sau altora ori fr un suport extern considerabil (de ex., ingrijire i supraveghere). Informaie inadecvat Not: Evaluarea funcionrii psihologice globale pe scala de la 0 -100 a fost operaionalizat de Luborsky in Health-Sickness Rating Scale. Luborsky L: Clinicians' Judgments of Mintal Health." Archives of General Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer i colegii au efectuat o revizie a Heaith-Sickness Rating Scale numit Global Assessment icaie (GAb) (Endicou J, Spiuer RL, Fitiss JL, i col.: The Global Assessment Scale: A Pro cedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33:766-771, 1976). SOFAS este derivat din GAS iar crearea sa este descris in Goldman HH, Skodol AE, Lave TR: Revising Axis V for DSM-IV: A Review of Measures of Social Functioning." American Journal of Psychiatry 149:1148-1156, 1992