Intervencin de enfermera en el paciente 1 con shock sptico

Fanny Esperanza Acevedo Gamboa2 Consuelo Ortiz Surez3 Juan Carlos Daz lvarez4

Artculo de revisin de tema, resultado de la revisin crtica de la literatura sobre la intervencin de enfermera en el paciente con shock sptico. Recibido para evaluacin: 28 de marzo de 2009. Aceptado para publicacin: 14 de septiembre de 2009. Enfermera, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. Especialista en Enfermera Cardiorrespiratoria, Universidad Nacional de Colombia. Magistra en Educacin, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. Profesora instructora, Departamento de Enfermera Clnica, Facultad de Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana. Correo electrnico: facevedo@ javeriana.edu.co. Enfermera, Universidad de La Sabana, Cha, Colombia. Magster en Enfermera con nfasis Cardiovascular, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. Profesora instructora, Departamento de Enfermera Clnica, Facultad de Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana. Correo electrnico: consuelo.ortiz@javeriana.edu.co. Enfermero, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Especialista en Pedagoga para el Desarrollo del Aprendizaje Autnomo, Universidad Nacional Abierta y a Distancia (UNAD), Colombia. Magster en Enfermera con nfasis en Cuidado al Paciente Crnico, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. Candidato a doctor en Ciencias de la Educacin, Atlantic International University, Estados Unidos. Profesor asistente, Departamento de Enfermera Clnica, Facultad de Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. Correo electrnico: j.diaza@javeriana.edu.co.

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Resumen
El presente artculo de revisin temtica aborda el shock sptico desde la fisiopatologa, las manifestaciones clnicas y la identificacin de una propuesta de intervencin de enfermera que contiene los diagnsticos enfermeros para los sistemas neurolgico, cardiovascular, pulmonar, renal y metablico. El artculo es importante para los profesionales de enfermera, porque ofrece algunas orientaciones para implementar y justificar los cuidados pertinentes y coherentes con las necesidades fisiopatolgicas en unidades de cuidado crtico. La revisin inicia con algunos conceptos de la literatura cientfica que definen el shock sptico y desde los cuales se construye una definicin con una visin particular; seguidamente se hace una revisin fisiopatolgica que explica las complicaciones que se presentan en la esfera sistmica, tomando como base algunos rganos. En ese mismo orden se presentan y analizan las manifestaciones clnicas del shock sptico, se proponen los diagnsticos de enfermera segn los conceptos de la NANDA y se ejercitan otras posibilidades diagnsticas provenientes de la experiencia de los autores del presente artculo. Palabras mera.
clave autor:

Shock sptico, intervencin de enfermera, diagnsticos de enfer-

Palabras clave descriPtor: Shock sptico Fisiopatologa, Diagnstico, Diagnosis, atencin de enfermera.

Nursing Intervention to the Patient with Septic Shock

Abstract
This article of thematic review, manages the topic of septic shock, addressed from the physiopathology, clinical manifestations and identification of a proposal for nursing intervention that contains the diagnoses nurses for the systems: neurological, cardiovascular, lung, kidney and metabolic. The article is important for nursing professionals because it offers some guidelines to implement and justify the relevant care and consistent with the needs physiopathology in units of critical care. The revision starts with some concepts from the scientific literature that define the septic shock on which builds a definition with a particular vision, then a review physiopathology that explains the complications systemic level on the basis some bodies. In the same order are presented and analyzed clinical manifestations of septic shock intending to give the nursing diagnosis according to the concepts of the NANDA and exercising other diagnostic possibilities from the experience of the authors of this article. Key Key
words author: words Plus:

Septic Shock, Intervention of Infirmary, Diagnostics of Infirmary.

Shock, Septic Physiopathology, Diagnosis, Nursing Care.

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Interveno de enfermagem no paciente com choque sptico

Resumo
O presente artigo de reviso temtica maneja o tpico de choque sptico, abordado desde a fisiopatologia, as manifestaes clnicas e a identificao de uma proposta de interveno de enfermagem que contm os diagnsticos de enfermagem para os sistemas: neurolgicos cardiovascular, pulmonar, renal e metablico. O artigo importante para os profissionais de enfermagem porque oferece algumas orientaes para implementar e justificar os cuidados pertinentes e coerentes com as necessidades fisiopatolgicas em unidades de cuidado crtico. A reviso comea com alguns conceitos provenientes da literatura cientfica que definem o choque sptico e desde os quais constri-se uma definio com uma viso particular, em seguida faz-se uma reviso fisiopatolgica que explica as complicaes que apresentam-se a nvel sistmico tomando como base alguns rgos. Nessa mesma ordem apresentam-se e analisam-se as manifestaes clnicas do choque sptico, so propostos os diagnsticos de enfermagem segundo os conceitos da NANDA e se exercitam outras possibilidades diagnsticas provenientes da experincia dos autores do presente artigo. Palavras chave: choque sptico, processos de enfermagem, tcnicas de diagnstico e procedimentos.

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Introduccin
Para brindar cuidado de enfermera al paciente con shock sptico que cursa con un estado crtico de salud y se encuentra hospitalizado en la unidad de terapia intensiva (UCI), la enfermera requiere conocimientos suficientes sobre las entidades patolgicas que con mayor frecuencia se les asocian. A su vez, debe estudiar con especial cuidado los condicionantes que generan fenmenos y situaciones a las que la persona se enfrenta luego de superada la enfermedad y las consecuencias que contribuyen al deterioro de la calidad de vida. Por ejemplo, son varios los factores que desencadenan infecciones generalizadas y que llevan a que se aumenten las cifras de mortalidad por esta causa: La sepsis que progresa a choque sptico es la causa principal de muerte en las unidades de cuidado intensivo no coronarias, con unas tasas de mortalidad tan elevadas como entre el 40 y 60%. En Estados Unidos se producen cada ao, aproximadamente, 750.000 casos de sepsis y al menos 225.000 son fatales. (1) A su vez: En un hospital general uno de cada 100 ingresos desarrollan bacteriemia y en la mitad de ellos se presentan hipotensin o shock. La mortalidad del shock sptico se ha reportado en el rango de 40 a 90%. Los grmenes ms frecuentemente implicados son los gram negativos, pero juegan un papel importante tambin los gram positivos y hongos. (2) Segn Dueas Castell, la sepsis es la causa de 1.400 muertes al da y de ms de 18 millones de muertes por ao. Esta mortalidad es superior a la de otras enfermedades que reciben mayor atencin del Estado (3). Actualmente se reconoce que la frecuencia de la sepsis se incrementa en los hospitales como consecuencia de los avances mdicos y tecnolgicos asociados al tratamiento y a la ejecucin de procedimientos invasivos que ponen de alguna manera en riesgo a la persona para adquirir alguna infeccin de tipo intrahospitalaria. Sin embargo, existen algunos factores intrnsecos que permiten estar en riesgo para contraer cualquier infeccin. Ejemplo de ello se presenta en personas dbiles o ancianas o con enfermedades subyacentes (como el cncer), las cuales requieren terapias y procedimientos especiales para soportar sus necesidades; tambin el uso extendido de los antibiticos facilita el crecimiento de microorganismos que mutan y resisten a los antibiticos convencionales (4).
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La sepsis se presenta en tres etapas: la sepsis no complicada, la sepsis grave y el shock sptico. Algunas personas progresan a travs de las tres fases, aunque se reciba tratamiento ptimo; otras pueden no responder al tratamiento y desarrollan alteraciones en la funcin orgnica, lo cual conlleva la muerte. La sepsis no complicada se presenta en casos de infecciones virales digestivas, respiratorias y por abscesos dentales, pero no requieren tratamiento hospitalario. La sepsis grave se acompaa de problemas funcionales en uno o ms rganos, como corazn, rin, hgado o pulmones, y requiere tratamiento hospitalario. El artculo presenta una revisin temtica del shock sptico que aporta elementos para los profesionales de enfermera encargados del cuidado de estos pacientes. Con este fin se examinar su definicin, la forma de presentacin, la fisiopatologa, los hallazgos en la valoracin de enfermera y los problemas reales o potenciales sobre los cuales la enfermera debe planear su intervencin.

Fisiopatologa del shock sptico

La literatura mdica muestra diversos conceptos de shock sptico. Urden afirma que es una forma de shock distributivo que se produce por la invasin del organismo por microorganismos. El mecanismo prioritario de este tipo de shock es la alteracin de la distribucin del flujo sanguneo a los tejidos con hiperperfusin en algunas reas e hipoperfusin en algunas otras (5). A su vez, es definido por Lewis como: un sndrome caracterizado por disminucin de la perfusin tisular y deterioro del metabolismo celular, dando lugar a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno y nutrientes (1). Entre tanto, en el 2004, el Foro Internacional de Sepsis la identific como una respuesta orgnica a la infeccin, causada por microorganismos que invaden tejidos; puede limitarse a una regin en particular o diseminarse por la sangre (6). A partir de estos conceptos se puede desprender una definicin que conjuga estos puntos de vista: el shock sptico es un sndrome caracterizado por un fallo circulatorio que conlleva perfusin tisular inefectiva con reduccin sangunea de oxgeno y nutrientes. Cuando la hipoperfusin se sostiene en el tiempo el dao celular progresa, se acumulan metabolitos y productos de desecho, lo que altera la funcin metablica y se presenta la muerte tisular. A su vez, la literatura cientfica y la epidemiologia identifican las bacterias gramnegativas y grampositivas como las causantes de las complicaciones y muertes en UCI. Las bacterias gramnegativas (E. coli,
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klebsiela, seudomona y prteo) son responsables del shock sptico entre un 60% y 70% de los casos. Estos agentes proceden habitualmente del tubo digestivo, aunque tambin se identifica otros agentes que proceden de vas biliares, aparato genitourinario y pulmones. Por su parte, las bacterias grampositivas (estafilococo, estreptococo y neumococo) son responsables del 20% al 40% de los casos (7,8). Como ya se menciono, el shock sptico es una respuesta sistmica compleja a la invasin de microorganismos, en la que hay una liberacin de toxinas endgenas y exgenas, como consecuencia de la destruccin de las paredes de bacterias gramnegativas o grampositivas. Una vez se ha dado la invasin bacteriana en el organismo, se liberan mediadores proinflamatorios humorales, celulares y bioqumicos, que actan incrementando la permeabilidad de las membranas capilares, lo que conlleva la vasodilatacin perifrica y la formacin de micrombolos. Por otra parte, se activan los sistemas nervioso central y endocrino, lo que conduce a la liberacin de adrenalina, noradrenalina, glucocorticoides, aldosterona, glucagn y renina, que llevan al paciente a un estado hipermetablico y, en consecuencia, a la vasoconstriccin de los lechos renales, pulmonares y esplnicos. El resultado de lo anterior es una falla multisistmica. Este estado de alteracin de varios rganos incrementa las necesidades metablicas celulares, las cuales llevan a que el tejido no utilice la glucosa como sustrato de energa y que se origine una intolerancia a esta, hiperglucemia y resistencia relativa a la insulina y a la utilizacin de grasas para la produccin de energa. As mismo, la activacin del sistema nervioso central libera opiceos endgenos que provocan vasodilatacin y descenso de la contractibilidad miocrdica. La consecuencia es un trastorno de distribucin del volumen circulatorio, disminucin del aporte de oxgeno celular y alteracin de la perfusin y el metabolismo tisular (9,10). El shock sptico atraviesa diferentes fases: la inicial, la de compensacin, la progresiva y la refractaria. La fase inicial se caracteriza por vasodilatacin generalizada, manifestada en el descenso de la presin arterial como consecuencia de la reduccin de la precarga y la poscarga: Puede evidenciarse aumento de la frecuencia cardiaca como mecanismo compensador a la hipotensin, y en respuesta al incremento en la estimulacin metablica. El paciente se torna con piel caliente y congestionada debido a la vasodilatacin generalizada. (11) Hemodinmicamente se aumenta el gasto y el ndice cardiaco, al tiempo que se altera el volumen de eyeccin ventricular por disminucin de la contractibilidad miocrdica. En el pulmn, la vasoconstriccin y la
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formacin de micrombolos pulmonares afectan la relacin ventilacinperfusin y se congestionan los lechos intersticiales pulmonares, por lo que pueden aparecer hipoxemia, taquipnea y estertores. Tambin se dan en esta fase algunos indicadores que, para enfermera, son importantes de identificar durante la valoracin de este paciente (11): Alteracin del estado de conciencia (desorientacin, confusin y agitacin), derivada de la disminucin del oxgeno cerebral; activacin de los mediadores de la inmunidad; hipertermia, y acidosis lctica. Disminucin en la produccin de orina, debido a que el rin comienza a reaccionar ante el descenso de la oxigenacin tisular. Aumento de la temperatura como respuesta a la liberacin de pirgenos, activacin de mediadores inmunes y al incremento de la actividad metablica. Durante la fase de compensacin, los mecanismos homeostticos intentan mejorar la perfusin tisular a travs del sistema nervioso simptico, as como las respuestas neuronales, hormonales y qumicas. La respuesta neuronal se valora a travs del aumento de la presin arterial por mejora de la contractibilidad miocrdica. La compensacin hormonal favorece la respuesta de renina, con la subsiguiente retencin de sodio y agua en el espacio tubular renal, que mejora los volmenes urinarios. As mismo, la compensacin qumica favorece la oxigenacin alveolar a travs de la bsqueda del equilibrio cido-base, que contribuye a neutralizar la acidosis lctica (11,12). Luego contina la fase progresiva. Durante esta, el estado de shock se valora por la inadecuada respuesta del paciente a agentes inotrpicos, antibiticos, diurticos y toda la terapia intensiva. El paciente se torna hipoperfundido, debido a que la clula es incapaz de utilizar el oxgeno por la destruccin mitocondrial, evento que se manifiesta con cianosis generalizada y desaturacin de oxgeno. Aparece edema generalizado (anasarca) por falla de la bomba sodio-potasio (11,12). Finalmente, el enfermo puede entrar en una fase refractaria. En esta no hay respuesta a ningn tratamiento, debido a la destruccin celular masiva, que hace que los diferentes rganos dejen de funcionar y lleva al paciente a presentar una falla multiorgnica. En un alto porcentaje, la muerte es el resultado final (13,14).

Manifestaciones clnicas de la persona con shock sptico

El shock sptico se manifiesta con alteraciones sistmicas de origen neurolgico, cardiovascular, pulmonar, digestivo, renal y metablico,
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ocasionadas por una respuesta inflamatoria e hipoperfusin tisular. En la Tabla 1 se consolidan las manifestaciones clnicas y su respectiva explicacin, segn el sistema afectado (12,14). Tabla 1. Manifestaciones clnicas de la persona con shock sptico segn sistemas orgnicos comprometidos
Sistema Manifestaciones clnicas Alteracin en el estado mental (agitacin) Nervioso Cambios en el grado de conciencia Coma (en fase progresiva) Taquicardia Hipotensin Arritmias Cardiovascular Isquemias e infarto miocrdico Pulsos disminuidos Disminucin del llenado capilar Bradicardia (en la fase refractaria) Hiperventilacin La respuesta inflamatoria produce un estmulo en el sistema nervioso simptico con la liberacin de catecolaminas, las cuales alteran la distribucin del flujo sanguneo por vasoconstriccin Explicacin La respuesta inflamatoria sistmica favorece la liberacin de encefalinas y endorfinas, que conduce a vasodilatacin y descenso de la contractilidad miocrdica, lo cual reduce la presin de perfusin cerebral

Respiratorio

Digestivo

La respuesta inflamatoria libera mediadores proinAlcalosis respiratoria o flamatorios que favorecen acidosis respiratoria la permeabilidad de las membranas capilares, lo Hipoxemia que favorece la congestin Insuficiencia respiratoria intersticial pulmonar. A su Sndrome de dificultad res- vez, se presenta un despiratoria del adulto (SDRA) equilibrio en la demanda y el aporte de oxgeno tisular Hipertensin pulmonar por vasoconstriccin de los Estertores lechos pulmonares Nuseas La respuesta inflamatoria Vmito disminuye la circulacin Diarrea digestiva y como consecuencia el tejido presenta Estreimiento Disminucin del peristalsis hipoxia por hipoperfusin y termina con isquemia Sndrome de mala absoraguda o infarto tisular cin
Contina

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Intervencin de enfermera en el paciente con shock sptico Sistema Manifestaciones clnicas Oliguria Anuria Renal Aumento en el nitrgeno ureico y creatinina Alteraciones electrolticas Explicacin La respuesta inflamatoria produce disminucin del flujo arterial renal; se activa el sistema renina-angiotensina, lo que favorece la vasoconstriccin de los lechos renales La respuesta inflamatoria incrementa las necesidades metablicas celulares; se presenta intolerancia a la glucosa y relativa resistencia a la insulina; se utilizan las grasas para la produccin energtica. Igualmente, al producirse un dao celular se acumulan metabolitos y productos de desecho, lo que ocasiona muerte celular

Hiperbilirrubinemia Ictericia Metablico Aumento en el nitrgeno y lactato Hiperglucemia

Fuente: elaboracin propia.

Propuesta para la intervencin de enfermera

El shock sptico afecta de manera importante la vida de la persona en situacin de enfermedad y la respuesta inflamatoria subsecuente impacta negativamente el nivel sistmico, pues algunas manifestaciones clnicas dependen del rgano afectado. Es a partir de la valoracin fsica y de la observacin de la persona enferma como se pueden identificar los problemas caractersticos y como se determinan los diagnsticos de enfermera sobre los cuales se planea el cuidado y se priorizan las actividades. A continuacin se describen algunos diagnsticos prioritarios de enfermera a partir de lo dispuesto por la NANDA, y se ejercitan otras posibilidades diagnsticas, las cuales se presentan segn los rganos y sistemas afectados (15,16).

Diagnsticos enfermeros e intervencin de enfermera en el sistema neurolgico

Para el sistema neurolgico los diagnsticos enfermeros posibles son: Perfusin tisular inefectiva: cerebral. Relacionada con disminucin del flujo arterial secundario a bajo gasto cardiaco.
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Trastorno de la percepcin sensorial. Relacionado con alteracin de la integracin sensorial, alteracin de la recepcin y la transmisin de estmulos. Ansiedad. Relacionada con cambio en el estado de salud (15). La persona en situacin de enfermedad crtica por shock sptico puede presentar alteracin en su orientacin (persona, lugar y tiempo). Con frecuencia las manifestaciones van desde un estado de agitacin e inquietud hasta cambios bruscos en su estado de conciencia. Es posible que la disminucin del flujo y de la perfusin cerebral como efecto de la alteracin inflamatoria sistmica ocasione dao funcional en el corazn o en los riones; esto exige que se tomen medidas importantes, como la infusin de lquidos a volmenes altos, situacin que puede contribuir para el edema cerebral. El edema cerebral puede ser vasognico (aparecen alteraciones en la sustancia blanca), citotxico (aparecen alteraciones en la sustancia gris) o intersticial (el edema vasognico es atribuido a alteraciones del endotelio en los capilares cerebrales), los cuales permiten el escape de macromolculas hacia el espacio extracelular circundante y favorecen el flujo acuoso desde el espacio intravascular al extravascular. El edema cerebral citotxico se debe a la interrupcin local de la integridad funcional de las membranas celulares, como consecuencia de la hipoxia o anoxia, por eliminacin de sodio y sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, por lo cual los lquidos y las protenas se desplazan del espacio extracelular hacia el interior celular. El edema intersticial se produce como resultado de la difusin periventricular de lquido cefalorraqudeo cuando no se puede controlar la hidrocefalia. Esta puede ser secundaria a un aumento del tamao del espacio extravascular por hiponatriemia. A menos que ocurra una adecuada compensacin hdrica, aparecen siempre manifestaciones propias de hipertensin intracraneal. Todas las posibilidades anteriores tienen en comn alteraciones en la perfusin y flujo sanguneo cerebral, y con el tiempo disminuye la reaccin a los estmulos. En fases posteriores se puede presentar arreflexia, as como pupilas no reactivas y dilatadas (17,18). Por lo anterior, el profesional de enfermera debe tener en cuenta que el cuidado ofrecido se debe orientar a: a. Valorar el estado de conciencia permanentemente y correlacionar los resultados con los efectos esperados como consecuencia de enfermedad por shock sptico o con efectos de sedacin inducida. b. Evaluar la respuesta orgnica a estmulos externos tipo: dolor, reaccin pupilar a la luz, apertura espontnea ocular, entre otras.

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c. Revisar los resultados de exmenes especializados como: tomografas cerebrales, resonancias magnticas, lquido cefalorraqudeo, electroencefalograma, entre otros, para hacerse a una imagen mental de lo que puede estar sucediendo en el sistema nervioso central. Es necesario correlacionar con los hallazgos en la valoracin fsica, neurolgica y mental. d. Valorar las posturas corporales que sealen decorticacin o descerebracin (1,5). En la persona con trastorno de la percepcin sensorial, es preciso: a. Valorar el estado de conciencia, a travs de la coherencia en el uso de las palabras, el estado de tranquilidad y el estado de alerta. b. Controlar la perfusin tisular cerebral por medio de la saturacin de oxgeno y el anlisis de los gases arteriales, manteniendo una oxigenacin en el paciente por encima del 90%. c. Evaluar el riesgo de cadas derivado de una hipoxemia cerebral o desequilibrio electroltico que lo lleve a estados de agitacin y somnolencia (1,5). La ansiedad de la persona enferma debe manejarse conjuntamente con la familia y el equipo de salud. Para ello es importante: Involucrar a la familia en el cuidado de la persona, a fin de propender por la recuperacin pronta de su estado de salud. Proveer de espacios confortables e iluminados a la persona que se est recuperando de este estado crtico, al tiempo que se permiten momentos de compaa por parte del grupo interdisciplinario en salud. Explicarle a la persona enferma su situacin de salud y cmo esta se comienza a restablecer paulatinamente. Disminuir los factores desencadenantes de estrs en esta persona que se comienza a recuperar, favoreciendo su tranquilidad con elementos identificados conjuntamente para mejorar su estado de ansiedad (1,5).

Diagnsticos enfermeros e intervencin de enfermera en el sistema cardiovascular

Para el sistema cardiovascular los diagnsticos enfermeros posibles son: Disminucin del gasto cardiaco. Relacionada con alteracin del volumen de eyeccin: precarga, poscarga, alteracin de la contractibilidad. Perfusin tisular inefectiva: cardiopulmonar. Relacionada con disminucin del flujo arterial. Desplazamiento del plasma hacia el espacio intersticial (hipovolemia). Relacionado con respuesta inflamatoria.
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Dficit en el volumen de lquidos. Relacionado con fallo en los mecanismos reguladores (15). Los pacientes con shock sptico necesitan un aporte de lquidos, cristaloides y coloides capaces de mejorar la presiones hidrosttica y onctica, y con ello mejorar el volumen sistlico requerido para aumentar el gasto cardiaco. Este manejo hdrico, igualmente, requiere el seguimiento de las presiones de llenado como la presin venosa central y la presin en cua pulmonar, indispensables durante la reanimacin con este tipo de lquidos. A su vez, estos pacientes precisan frmacos vasopresores que contribuyan a mejorar la presin arterial y con ello la perfusin (18). Por lo anterior, el profesional de enfermera debe tener en cuenta que el cuidado ofrecido se debe orientar a: Valorar la funcin hemodinmica a travs de las presiones de llenado, como son la presin venosa central (PVC) o la presin en cua pulmonar (PCP), teniendo en cuenta que sus valores deben oscilar entre 8 y 12 mm de Hg para la PCP y entre 5 y 10 mm de Hg para la PVC. Se debe tener en cuenta que valores de PCP y PVC superiores al rango establecido significan incremento del lquido corporal total y la decisin ser disminuirlos hasta concentraciones que no causen dao orgnico. Por el contrario, los valores inferiores sealan disminucin del lquido corporal y la posible conducta ser instaurar medidas teraputicas para hidratar (19). Valorar la respuesta a la administracin de frmacos vasopresores segn las cifras tensionales y la garanta de la perfusin cardiovascular determinada por el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y el llenado capilar; la perfusin pulmonar, evidenciado por la oxigenacin y la perfusin perifrica; la perfusin cerebral, manifiesta por el estado de conciencia, y la perfusin renal, a travs de la valoracin de volmenes urinarios. Determinar la garanta del transporte tisular de oxgeno con el reporte actualizado de gases arteriales. Valorar los tonos cardiacos en bsqueda de S3 y S4, los cuales se presentan como caractersticos en la falla cardiaca. Establecer la contractilidad cardiaca y revisar el trazo electrocardiogrfico en bsqueda de arritmias derivadas de hipoperfusin miocrdica (1).

Diagnsticos enfermeros e intervencin de enfermera en el sistema respiratorio

Para el sistema respiratorio los diagnsticos enfermeros posibles son: Deterioro del intercambio gaseoso. Relacionado con cambios de la membrana alvolo-capilar y desequilibrio ventilacin/perfusin.
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Patrn respiratorio ineficaz. Relacionado con desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno (15). En condiciones especiales, cuando el sistema respiratorio es agredido a partir de la intubacin traqueal, es posible encontrar algunos diagnsticos (16) como: Patrn respiratorio ineficaz. Relacionado con desequilibrio de la ventilacin-perfusin. Proteccin inefectiva. Relacionada con aumento de las presiones intrapulmonares secundario a barotrauma por ventilacin mecnica. Infeccin y sobreinfeccin. Relacionadas con la exposicin a patgenos y prdida de la barrera protectora. Infeccin. Relacionada con alteracin de las defensas secundarias (disminucin de la perfusin tisular) (15). Limpieza ineficaz de las vas areas. Relacionada con presencia de va respiratoria artificial (15). Las personas con shock sptico requieren un aporte ventilatorio, al estar afectada la frecuencia respiratoria, su profundidad, ritmo y estado cido bsico, situacin que exige la vigilancia permanente, porque la baja oxigenacin tisular complica el funcionamiento de los rganos sistmicos. El compromiso cardiovascular preexistente puede afectar el funcionamiento pulmonar, en vista de que el flujo sanguneo que llega y sale de los pulmones est disminuido, con lo que el espacio muerto fisiolgico se incrementa y permite desajustes en la relacin ventilacin-perfusin. Por lo general, la caracterstica inicial es la hiperventilacin, que precisa que el enfermo sea apoyado a partir del aumento de la ventilacin por minuto (20). En el estadio progresivo de la sepsis es comn encontrar, por el volumen de lquidos infundidos, el edema pulmonar no cardiognico; adems, el aumento de la permeabilidad capilar y la vasoconstriccin pulmonar generan edema intersticial y alveolar, con lo que se presentan infiltrados difusos pulmonares con el subsecuente aumento de la frecuencia respiratoria, como mecanismo orgnico de defensa. Esto ltimo se asocia con una disminucin de la distensibilidad, lo que permite la aparicin de estertores hmedos. En todo caso, la hipoxemia se manifiesta a travs de la insuficiencia respiratoria (21). Por lo anterior, el profesional de enfermera debe tener en cuenta que el cuidado ofrecido se debe orientar a: a. Valorar el patrn respiratorio y ajuste de las demandas de ventilacin y oxigenacin para garantizar la perfusin tisular. b. Examinar la oxigenacin y el estado cido bsico en los gases arteriales e interpretar estos resultados conjuntamente con la hemodinamia.
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c. Valorar la pulsooximetra como parmetro para identificar la saturacin de oxgeno, recordando que en estados avanzados del shock sptico los dedos de las manos presentan mala circulacin y perfusin perifrica como consecuencia del proceso inflamatorio sistmico, dao cardiovascular y efecto secundario de inotrpicos y vasopresores, por lo cual la oximetra debe ser ejecutada en los lbulos de las orejas. d. En ventilacin mecnica, mantener permeable las vas respiratorias para garantizar adecuada ventilacin y oxigenacin tisular. e. Valorar los sonidos respiratorios, buscando sobrecarga de volumen, acumulacin de secreciones pulmonares, entre otras (1,5).

Diagnsticos enfermeros e intervencin de enfermera en el sistema digestivo

Para el sistema digestivo los diagnsticos enfermeros posibles son: Alteracin en la funcionalidad gastrointestinal. Relacionada con hipoperfusin tisular (16). Disminucin de la motricidad intestinal y de la capacidad de absorcin de nutrientes. Relacionadas con hipoxia tisular (16). Sndrome de intestino isqumico: isquemia intestinal aguda o infarto intestinal. Relacionado con sepsis avanzada (16). Perfusin tisular inefectiva: digestiva. Relacionada con disminucin del flujo arterial mesentrico (15). Como consecuencia del bajo gasto, la circulacin arterial mesentrica se disminuye; por ello, al valorar al paciente, los sonidos intestinales son escasos o no estn presentes. El intestino se torna isqumico por la vasoconstriccin general y la hipoperfusin y es posible la presencia de lceras erosivas, hemorragias digestivas, trastorno en la absorcin de nutrientes y translocacin de bacterias digestivas. Tambin pueden presentarse nuseas, vmito, diarrea o estreimiento y distensin abdominal (22). Por lo anterior, el profesional de enfermera debe tener en cuenta que el cuidado ofrecido se debe orientar a: a. Valorar la motilidad intestinal y correlacionarla con el estado de sepsis y el dficit circulatorio presente. b. Revisar pruebas diagnsticas que sealen edema intestinal (rayos X de abdomen). c. Evitar el equilibrio negativo de nitrgeno, a travs de la administracin de nutricin parenteral, ajustada a las necesidades y requerimientos orgnicos.
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d. Tomar medidas que permitan mantener un gasto cardiaco adecuado y unos niveles de perfusin tisular en parmetros aceptables para evitar mayores lesiones orgnicas. e. Valorar la presencia de incremento de lquido abdominal, por medio de la visualizacin de la onda asctica. f. Mantener en el paciente el estado de ayuno digestivo, conservando la permeabilidad de las sondas instauradas y aspirar acorde a la necesidad de evacuar lquido gstrico (1,6).

Diagnsticos enfermeros e intervencin de enfermera en el sistema renal

Para el sistema renal los diagnsticos enfermeros posibles son: Alteracin de la funcin de filtrado renal. Relacionada con hipoperfusin y disminucin de flujo sanguneo renal (16). Perfusin tisular inefectiva: renal. Relacionada con disminucin del flujo arterial glomerular (15). Exceso o defecto del volumen de lquidos intra y extravasculares. Relacionado con afectacin de los mecanismos reguladores (15). Los pacientes en shock sptico que presentan procesos inflamatorios sistmicos tienen afectado el flujo sanguneo renal y disminuido el aporte, lo que da lugar al incremento en la renina y liberacin de angiotensina, que produce un efecto vasoconstrictor. Por su parte, la aldosterona da lugar a la reabsorcin de sodio y agua, y la hormona antidiurtica se incrementa, por lo que permite mayor reabsorcin de agua. En el estadio progresivo del shock, la vasoconstriccin permite isquemia y necrosis tubular aguda, lo que disminuye la diuresis, aumenta el cociente de nitrgeno ureico en la sangre y creatinina, aumenta el sodio en la orina, disminuye la osmolaridad y densidad de la orina, as como el el potasio en la orina, y genera acidosis metablica. La manifestacin final es la anuria (23,24). Por lo anterior, el profesional de enfermera debe tener en cuenta que el cuidado ofrecido se debe orientar a: a. Insertar una sonda vesical para registrar promedios urinarios horarios, adems de realizar el balance de lquidos administrados contra los eliminados. b. Vigilar la diuresis horaria, la cual debe ser superior a 0,5 ml/kg/ hora. c. Determinar la funcin renal con ayudas diagnsticas de laboratorio, el nitrgeno ureico, la creatinina, los electrolitos en el suero, al igual que el sodio, las protenas y la sangre en la orina.
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d. Valorar el estado cido base en gases sanguneos, en bsqueda de acidosis metablica, lo cual ofrecer una panormica de la funcin renal. e. Vigilar y valorar los signos y sntomas de sobrecarga hdrica para prevenir complicaciones (taquicardia, distensin venosa en el cuello, hper o hipotensin, etc.). f. Administrar lquidos y medicamentos prescritos a partir de las condiciones clnicas, los cuales deben tender a mantener perfusin renal ptima o en lmites aceptables de funcionalidad. g. Valorar concomitantemente los efectos de sobrecarga hdrica o de hipovolemia en los diversos sistemas orgnicos (estertores en campos pulmonares, deterioro en la conciencia, ascitis, anasarca, edemas localizados, entre otros) (24).

Diagnsticos enfermeros e intervencin de enfermera en el sistema metablico

En el sistema metablico, los diagnsticos enfermeros posibles son: Alteracin en el metabolismo de azucares, por aumento o disminucin en el plasma. Relacionada con aumento de los requerimientos metablicos tisulares (16). Hipertermia. Relacionada con aumento de la tasa metablica (15). Como consecuencia de la hipoperfusin tisular y de procesos inflamatorios multisistmicos es insuficiente el metabolismo de productos de desecho y de frmacos, lo que aumenta el amoniaco (NH3) y el lactato, los cuales se acumulan y producen mayor dao. Por otro lado, la falla multisistmica derivada del shock sptico hace que se aumenten los requerimientos metablicos celulares, lo que ocasiona una tolerancia alterada a la glucosa en el sistema tisular, aumento de las concentraciones de azcar en la sangre y resistencia relativa a la insulina. La deficiencia de insulina altera la sntesis de protenas y lleva a su degradacin. Este hecho provoca la prdida de nitrgeno desde los tejidos. A su vez, el dficit de insulina estimula la produccin de glucosa a partir de los aminocidos en el hgado y conlleva ms hiperglucemia (25). Respecto a la temperatura, segn el estadio o etapa de desarrollo de la sepsis, puede encontrarse normal, disminuida o aumentada; sin embargo, tras la lesin y el dao instaurado en etapas posteriores, la hipotermia es la caracterstica y la piel se torna fra y hmeda, moteada o ciantica. Es posible tambin encontrar hiperglucemia al inicio e hipoglucemia al final de la enfermedad, aumento de las enzimas hepticas (ALT, AST y GGT), incremento en los tiempos de coagulacin
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con posibilidades de hemorragia, acidosis metablica, incremento del pH y disminucin en la PaO2 y la PaCO2 (26,27). Por lo anterior, el profesional de enfermera debe tener en cuenta que el cuidado ofrecido se debe orientar a: a. Valorar la situacin metablica, a partir de la revisin de reportes de laboratorio como glucemia, enzimas hepticas, cuadro hemtico, etc. b. Mantener las concentraciones de glucosa sangunea en valores normales mediante los esquemas mviles de insulina. c. Valorar el estado de las protenas sricas del paciente, a fin de establecer requerimientos proteicos para ajustar los soportes parenterales y as mantener la presin onctica y la energa celular. d. En pacientes con hipertermia, valorar la temperatura del paciente y tomar acciones directas en su disminucin, utilizando medios fsicos corporales y administrando medicamentos requeridos. e. Analizar la respuesta a la administracin de la antibioticoterapia prescrita a travs de la disminucin de la temperatura, disminucin de la respuesta inflamatoria y mejora del estado metablico del paciente. f. Tomar laboratorios clnicos, hemocultivos, rastreo de hongos, valorando sus resultados para correlacionarlos con la respuesta a los antibiticos (24). Adems de planear acciones para solucionar los problemas hasta ahora mencionados, la enfermera debe identificar no slo los pacientes que cursan con shock sptico, sino tambin aquellos que se encuentran en riesgo de padecerlo, por las infecciones cruzadas que se pueden presentar en las UCI. Las principales acciones preventivas que se deben tener en cuenta son el lavado permanente de manos, la utilizacin de medidas aspticas y el uso de barreras de aislamiento, que disminuyan la proliferacin de microorganismos patgenos (24). Como se ha visto, la priorizacin de los cuidados de enfermera est basada en una valoracin pertinente de las fases o etapas por las que atraviesa el paciente en situacin de shock sptico. Los cuidados se especializan a partir de algunos componentes fisiolgicos, psicolgicos y bioqumicos que, al ser reconocidos por el profesional de enfermera, le amplan su visin para el anlisis situacional. Ello le permite proponer actuaciones acordes con las necesidades instauradas y la individualidad del sujeto de atencin. El estado de los pacientes crticos, especficamente en shock sptico, desencadena situaciones que contribuyen a generar un nuevo rol de enfermera, donde se participa en la toma de decisiones conjuntas
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para orientar el tratamiento. Aqu el pensamiento crtico y analtico se torna indispensable para planear y ejecutar procedimientos de tipo tcnico y teraputico. En este nuevo rol, la enfermera propone el cuidado a partir de la profesionalizacin y el desarrollo de su liderazgo, lo cual genera una participacin activa. El conocimiento cientfico y la humanizacin en el cuidado de enfermera que se brinda a estas personas contribuyen con la pronta recuperacin y con la insercin de estos nuevamente en su rol de vida.

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