5 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV $;$6(*85266$'(&9 GA5105 MblC05 MA0R5 PLU5 MlL lNblvlbUAL , FAMlLlAR &21',&,21(6*(1(5$/(6 l. benlclones Para efeotos del siguiente Contrato se oonsideraran las siguientes detnioiones: 1. Accldente Aoonteoimiento proveniente de una oausa externa, fortuita, subita y violenta, que produoe lesiones que requieran atenoion mdioa o oausen la muerte en la persona del Asegurado. Los Aooidentes que se produzoan oomo oonseouenoia inmediata o direota de las sealadas en el parrafo anterior, de su tratamiento mdioo o quirurgioo, asi oomo sus reourrenoias o reoaidas, oomplioaoiones y seouelas, se oonsideraran oomo un mismo Aooidente. 1odas las lesiones oorporales sufridas por una persona en un Aooidente se oonsideran oomo un solo evento. No se oonsideran Aooidentes aquellos oasos donde la primera atenoion mdioa se realiza despus de los primeros 90 dias siguientes a la feoha en que oourrio el aoonteoimiento. 2. Agravacln del Rlesgo Pay agravaoion ouando se produoe un nuevo estado de oosas distinto al que existia al oelebrarse el Contrato y que de haberse oonooido por la Compaia, sta no habria oontratado sino estableoiendo oondioiones distintas, tales oomo: lesiones que el Asegurado sufra ouando viaje oomo ooupante de algun automovil, motooioleta o oualquier otro vehioulo similar en oarreras, pruebas o oontiendas de seguridad, resistenoia o velooidad, lesiones por la praotioa profesional de oualquier deporte, lesiones que el asegurado sufra ouando viaje oomo piloto, pasajero, meoanioo o miembro de la tripulaoion de aeronaves que no pertenezoan a una linea oomeroial legalmente estableoida y oonoesionada para el servioio regular de pasajeros. 3. Antlguedad Ls el tiempo que el Asegurado ha estado oubierto de forma oontinua en una poliza de 0astos Mdioos oon esta u otra Compaia, siempre y ouando esta situaoion sea reoonooida por la Compaia expresamente al momento de la oontrataoion del seguro. 4. Asegurado Persona inoluida en la poliza expuesta a oualquier Aooidente o Lnfermedad oubierto por sta oon dereoho a los benetoios oontratados. 5. Coaseguro Cantidad a oargo del Asegurado oomo poroentaje de los gastos oubiertos despus de aplioar el Leduoible. Lioho poroentaje, asi oomo el monto maximo a oargo del Asegurado por este oonoepto, quedan indioados en la oaratula de la poliza. 6. Comaa AXA 3eguros, 3.A. de C. v. 1. Contratante Persona fisioa o moral, que ha solioitado la oelebraoion del Contrato para si o para teroeras personas y que ademas se oompromete a realizar el pago de las primas. 8. Contrato o Pllza Lste Contrato de seguro esta oonstituido por: a) Las deolaraoiones del 3olioitante 1itular proporoionadas por esorito en la solioitud del seguro. b) La poliza. o) Las olausulas adioionales o Lndosos, los ouales son dooumentos que moditoan o oondioionan en oualquier sentido los aloanoes del Contrato. d) Las Condioiones 0enerales. e) Cualquier otro dooumento que hubiera sido materia para la oelebraoion del mismo. 9. beduclble Cantidad tja que aplioa a los primeros gastos a ouenta del Asegurado hasta el limite estableoido en la oaratula de la poliza por oada Aooidente o Lnfermedad oubierta. una vez que el gasto oubierto ha rebasado este monto oomienza la obligaoion de la Compaia. 6 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV 10. beendlentes conmlcos Conyuge o Conoubinario que posea tal oaraoter oonforme a lo dispuesto en la Ley de 0rden Comun que resulte aplioable, asi oomo los asoendientes en linea reota menores de 65 aos para el primer ao de oontrataoion y los desoendientes en linea reota. 11. llmlnacln o reduccln de Perlodos de sera Ls el benetoio que la Compaia otorga oon base en el tiempo durante el oual, el Asegurado tuvo oobertura en sta u otra aseguradora, el oual aplioa exolusivamente para eliminar o reduoir el Periodo de Lspera de los padeoimientos oitados en la seooion lv. Periodos de Lspera. 12. ndoso Looumento que, por aouerdo entre el Asegurado y la Compaia, moditoa las oondioiones del Contrato y forma parte de ste. 13. nfermedad 1oda alteraoion de la salud que resulte de la aooion de agentes de origen interno o externo, que altere el estado tsiologioo del organismo y que amerite tratamiento mdioo o quirurgioo. Las alteraoiones o Lnfermedades que se produzoan oomo oonseouenoia inmediata o direota de las sealadas en el parrafo anterior, de su tratamiento mdioo o quirurgioo, asi oomo sus reourrenoias o reoaidas, oomplioaoiones y seouelas, se oonsideraran oomo una misma Lnfermedad. 14. qulo tlo Rosltal Cualquier mobiliario, material, maquinaria o herramienta distintos a un farmaoo que resulte indispensable para oontinuar la atenoion del paoiente en oasa o domioilio, siempre y ouando est justitoado por el padeoimiento. 15. Gasto Usual y Acostumbrado 3e entiende oomo el oosto promedio oobrado por los proveedores de servioios mdioos en una misma area geogratoa y Nivel Pospitalario, que sean de la misma oategoria o equivalente a aqulla en donde sea atendido el Asegurado, los ouales oorrespondan a una intervenoion o tratamiento igual o similar, libre de oomplioaoiones y que de aouerdo a las oondioiones de esta Poliza, se enouentren oubiertos. 16. Rosltal o 5anatorlo lnstituoion legalmente autorizada para la atenoion mdioa y quirurgioa de paoientes, que ouente oon salas de intervenoiones quirurgioas y oon Mdioos y enfermeras titulados las 24 horas del dia. Para efeotos de esta Poliza, no se oonsidera Pospital o 3anatorio a oasas para anoianos, oasas de desoanso, olinioas para tratamientos naturales, termales, masajes, esttioos u otros tratamientos similares. 11. Rosltallzacln Lstanoia oontinua en un Pospital o 3anatorio, siempre y ouando sta sea mdioamente justitoada y oomprobable para la atenoion de una Lnfermedad o Aooidente, dioha estanoia inioia a partir del momento en que el Asegurado ingrese oomo paoiente interno y oonoluye oon el alta que otorgue el Mdioo tratante. 18. Leyes Allcables Ll presente Contrato de 3eguro se regira por lo dispuesto en la Ley 0eneral de lnstituoiones y 3ooiedades Mutualistas de 3eguro, Ley 3obre el Contrato de 3eguro, Codigo de Comeroio y demas leyes y reglamentos de la Republioa Mexioana vigentes y aplioables. 19. Medlcamento 1oda sustanoia o mezola de sustanoias de origen natural o sinttioo que tenga efeoto teraputioo, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmaoutioa y se identitque oomo tal por su aotividad farmaoologioa, oaraoteristioas fisioas, quimioas y biologioas. Cuando un produoto oontenga nutrimentos, sera oonsiderado oomo Medioamento, siempre que se trate de un preparado que oontenga de manera individual o asooiada: vitaminas, minerales, eleotrolitos, aminoaoidos o aoidos grasos, en oonoentraoiones superiores a las de los alimentos naturales y ademas se presente en alguna forma farmaoutioa detnida y la indioaoion de uso oontemple efeotos teraputioos preventivos o rehabilitatorios. 20. Mdlco Persona que ejeroe la medioina, titulado y legalmente autorizado para el ejeroioio de su profesion que puede ser Mdioo general, Mdioo espeoialista, oirujano u homeopata. 21. Nlvel Rosltalarlo Ls el grupo de Pospitales a los que el Asegurado tendra aooeso de aouerdo a la olasitoaoion estableoida previamente e inoluida en las oondioiones generales del plan oontratado. 22. 0rtesls Cualquier aparato que ayuda al oorreoto funoionamiento de un organo. 23. Padeclmlento Congnlto Padeoimiento o Lnfermedad oon que se naoe o que se oontrae en el utero materno. 24. Padeclmlentos Preexlstentes 3e entienden por Padeoimientos Preexistentes aqullos que: 7 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV 1. Previamente a la oelebraoion del Contrato se haya deolarado la existenoia de alguna Lnfermedad o padeoimiento que se oompruebe mediante la existenoia de un expediente olinioo donde se haya elaborado un diagnostioo por un Mdioo, o bien mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por oualquier otro medio reoonooido de diagnostioo. 2. Previamente a la oelebraoion del Contrato el Asegurado haya heoho gastos, oomprobables dooumentalmente, para reoibir un tratamiento mdioo de la Lnfermedad o padeoimiento de que se trate.
25. Pago or Reembolso Restituoion por parte de la Compaia de los gastos erogados por el Asegurado a oonseouenoia de una Lnfermedad o Aooidente oubierto de aouerdo a lo estipulado en el Contrato. 26. Perlodo de sera Lapso ininterrumpido que debe transourrir desde la feoha de alta del Asegurado para oubrir un padeoimiento de aouerdo a las espeoitoaoiones del Contrato. 21. Perlto Mdlco Mdioo legalmente autorizado para el ejeroioio profesional, espeoialista en la materia de oontroversia y que se enouentre oertitoado por el oonsejo mdioo y/o autoridad oorrespondiente. 28. Prestadores en Convenlo Pospitales, Mdioos, laboratorios y gabinetes, farmaoias y proveedores de equipo mdioo vinoulados oon la Compaia a travs de un oonvenio. 29. Procedlmlentos voluntarlos 1odos los tratamientos o prooedimientos teraputioos a los que se someta el Asegurado de forma voluntaria y bajo su mas estriota responsabilidad, tales oomo: donaoion de organos ouando el Asegurado sea el donante, abortos y legrados no neoesarios, afeooiones que resulten o deriven del alooholismo o drogadiooion, asi oomo sus respeotivos tratamientos de desintoxioaoion, prooedimiento o tratamiento de oaraoter esttioo o plastioo, apnea del sueo, oalvioie, anorexia, bulimia, tratamientos por obesidad o reduooion de peso, tratamientos o prooedimientos para oontrol de la fertilidad, natalidad, infertilidad o impotenoia sexual. 30. Programacln de Clrugas Contrmaoion que la Compaia proporoiona al Asegurado por esorito, la oual valora el 3ervioio de Pago Lireoto previo a la realizaoion de alguna intervenoion quirurgioa oon Pospitalizaoion, oirugia ambulatoria o tratamiento mdioo a oonseouenoia de una Lnfermedad o Aooidente oubierto de aouerdo a lo estipulado en el Contrato. 31. Prtesls y Aaratos 0rtodlcos Cualquier aparato utilizado oomo reemplazo o parte de un organo. 32. 5egunda 0lnln Mdlca 3ervioio de oonsulta mdioa espeoializada que la Compaia proporoiona a travs de Mdioos oonsultantes, oon el proposito de emitir una opinion mdioa oalitoada relaoionada oon el padeoimiento del Asegurado.
Lsta 3egunda 0pinion Mdioa no implioa limitante para que el Asegurado opte por intervenirse quirurgioamente oon base en la opinion mdioa que le haya proporoionado su Mdioo tratante. 33. 5ervlclo de Pago blrecto Pago que realiza direotamente la Compaia a los Prestadores en Convenio, por la atenoion mdioa a un Asegurado por un Aooidente o Lnfermedad oubierta. 34. 5lgno Corresponde a oada una de las manifestaoiones de una Lnfermedad que se deteota objetivamente mediante una exploraoion mdioa y/o resultado de laboratorio y/o gabinete. 35. 5ntoma lenomeno o anormalidad subjetiva que manitesta el Asegurado, que revela una Lnfermedad y que sirve para determinar su naturaleza. 36. 5ollcltante 1ltular o Asegurado 1ltular Persona Asegurada que trma oomo responsable de la veraoidad de las respuestas oontenidas en la solioitud de seguro. 31. 5uma Asegurada Limite maximo de responsabilidad de la Compaia por oada Asegurado a oonseouenoia de una Lnfermedad o Aooidente oubierto, de aouerdo a las estipulaoiones oonsignadas en el Contrato. 38. Urgencla Mdlca o mergencla Mdlca Aparioion repentina de una alteraoion de la salud del Asegurado, la oual se manitesta a travs de 3intomas agudos que ponen en peligro la vida del Asegurado, su integridad oorporal o la viabilidad de alguno de sus organos y por lo tanto que el Asegurado requiera de atenoion mdioa inmediata. 8 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV ll. 0bjeto del 5eguro 3i oomo oonseouenoia de un Aooidente o Lnfermedad que haya tenido tratamiento mdioo o quirurgioo oubierto por la poliza el Asegurado inourriera en oualquiera de los gastos enumerados mas adelante, y exolusivamente dentro de territorio naoional, la Compaia pagara direotamente a los Prestadores en Convenio o reembolsara al Asegurado el oosto de los mismos hasta por la 3uma Asegurada, ajustandolos previamente a las limitaoiones oonsignadas en el Contrato, siempre y ouando la poliza se enouentre en vigor para ese Asegurado al momento del Aooidente o Lnfermedad. lll. Gastos Mdlcos Mayores Cublertos 0astos de Pospitalizaoion y 0astos Mdioos. 3iempre que los tratamientos y/o prooedimientos sean proporoionados por instituoiones o por personas autorizadas legalmente para el ejeroioio de su aotividad, sean mdioamente neoesarios, aprobados por el Consejo de 3alubridad 0eneral y presoritos por un Mdioo, se oubren los siguientes gastos: 1. Ronorarlos de Procedlmlentos 1erautlcos Los honorarios de los Mdioos que pertenezoan a los Prestadores en Convenio, seran oubiertos oon base en el 0asto usual y Aoostumbrado. Ln este oaso no se reembolsaran otros gastos por oonoepto de honorarios por prooedimientos ya pagados previamente al Mdioo perteneoiente a los Prestadores en Convenio. Ln el oaso de Pago por Reembolso, la oantidad que se liquide por este oonoepto inoluira todas las atenoiones prestadas al Asegurado por los oirujanos, ayudantes, instrumentistas y anestesiologos, oonsultas postoperatorias, asi oomo por visitas hospitalarias, de aouerdo al 0asto usual y Aoostumbrado. Cuando en una misma sesion quirurgioa se praotiquen al Asegurado dos o mas prooedimientos teraputioos, la Compaia pagara unioamente el importe del mayor, o uno de ellos si los montos son iguales.
3in embargo, si el mismo oirujano realiza otra intervenoion independiente a la efeotuada en otra parte del ouerpo del paoiente, oonsiderando que existen dos inoisiones dentro de una misma sesion, los honorarios seran oubiertos al 100 para la intervenoion que tenga el valor mas alto y al 50 de la o las siguientes. Ln el oaso de un politraumatizado, se seguira el prooedimiento anterior, pero si se requiere la intervenoion de otro espeoialista, los honorarios de ste seran oubiertos al 100. 3i hubiere neoesidad de una nueva intervenoion quirurgioa y se praotioare dentro de las 24 horas siguientes a la oonolusion de la primera, ambas se oonsideraran oomo una sola, si la nueva intervenoion se efeotua despus del lapso sealado, se entendera oomo una intervenoion distinta e independiente de la primera. 3e oubren los honorarios por oonoepto de terapias de rehabilitaoion para padeoimientos y Aooidentes oubiertos de aouerdo al 0asto usual y Aoostumbrado aplioando unioamente por Pago por Reembolso. Ln el oaso de terapias de rehabilitaoion fisioa, ouando la Compaia lo oonsidere oonveniente podra solioitar la dooumentaoion que oonsidere neoesaria para oomprobar que diohas terapias sean mdioamente indispensables. 2. Ronorarlos or consultas mdlcas La oantidad que se liquide por este oonoepto sera de aouerdo al 0asto usual y Aoostumbrado. 3. Gastos dentro del Rosltal La oantidad que se liquide sera por el oosto de una habitaoion privada estandar oon bao. uedan oubiertos alimentos, Medioamentos, estudios de laboratorio y gabinete, atenoion general de enfermeras, sala de operaoiones o de ouraoiones y terapia intensiva. 4. qulo de anestesla y materlal mdlco uedan oubiertos los gastos por oonoepto de equipo de anestesia y material mdioo. 5. Gastos del acomaante 3e oubre unioamente el oosto de la oama extra para el aoompaante del Asegurado, durante la estanoia de ste en el Pospital. 6. 1ratamlentos a consecuencla de una nfermedad o Accldente uedan oubiertas las terapias de rehabilitaoion oomo: hidroterapia, inhaloterapia, tsioterapia, fototerapia, orioterapia y otros semejantes a oonseouenoia de una Lnfermedad o Aooidente oubierto de aouerdo a lo estipulado en el Contrato. Cuando la Compaia lo oonsidera oonveniente podra solioitar la dooumentaoion que oonsidere neoesaria para oomprobar que diohas terapias sean mdioamente indispensables. 1. Ronorarlos de Mdlcos La oantidad que se liquide por este oonoepto sera de aouerdo al 0asto usual y Aoostumbrado y quedaran oubiertos los siguientes oonoeptos: 9 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV a) Ponorarios mdioos sin intervenoion quirurgioa. b) Ponorarios mdioos oon intervenoion quirurgioa. o) Ponorarios de quiropraotioos que ouenten oon odula profesional, siempre y ouando sean reoomendados por el Mdioo tratante. 8. Clruga reconstructlva a consecuencla de un Accldente o nfermedad cublertos 3e oubre la oirugia reoonstruotiva mdioamente neoesaria y solamente a oonseouenoia de un Aooidente o Lnfermedad oubiertos. 9. Consumo de oxgeno uedan oubiertos los gastos por oonsumo de oxigeno. 10. 1ransfuslones de sangre uedan oubiertos los gastos por transfusiones de sangre, aplioaoiones del plasma, suero y otras substanoias semejantes, asi oomo las pruebas de oompatibilidad que oorrespondan al numero de donaoiones que reoiba el Asegurado. 11. Prtesls, 0rtesls y Aaratos 0rtodlcos uedan oubiertos los gastos originados por la renta de Protesis, 0rtesis y Aparatos 0rtopdioos, que se requieran a oonseouenoia de una Lnfermedad o Aooidente oubierto, de aouerdo al 0asto usual y Aoostumbrado. Ln aquellos oasos en los que el oosto de la renta sea superior al de la oompra, se oubrira la oompra unioamente oon la aprobaoion previa de la Compaia. 3e oubren solamente una vez las Protesis, 0rtesis y Aparatos 0rtopdioos por una misma Lnfermedad o por un mismo Aooidente. No se cubrlrn reemlazos. 12. 1ratamlento dental or Accldente 3olo se oubren los tratamientos neoesarios para restaurar o reemplazar los dientes naturales daados o perdidos en un Aooidente oubierto, inoluyendo Protesis dentales, siempre que el tratamiento dental de emergenoia se lleve a oabo dentro de los primeros noventa (90) dias siguientes a dioho Aooidente oubierto. 13. qulo tlo Rosltal 3e oubre el Lquipo tipo Pospital para la reouperaoion en oasa o el tratamiento domioiliario siempre y ouando la Compaia haya proporoionado la autorizaoion para dioho gasto. Para esta oobertura siempre aplioa un Coaseguro del 20. Para el oaso de sillas de ruedas, muletas, andaderas y bastones aplioara el Coaseguro oontratado en la poliza. 14. Medlcamentos uedan oubiertos los Medioamentos oonsumidos por el Asegurado en el Pospital o 3anatorio y los adquiridos fuera de l, siempre que sean presoritos por los Mdioos tratantes, que estn relaoionados oon el padeoimiento, ouya oomeroializaoion en territorio naoional est autorizada y se presente la faotura de la farmaoia aoompaada de la reoeta oorrespondiente. Para Medioamentos adquiridos fuera del Pospital, en farmaoias que pertenezoan a los Prestadores en Convenio no se aplioara Coaseguro, en oaso oontrario, aplioara el 35 de Coaseguro y sera a travs de Pago por Reembolso. 15. Uso de Ambulancla 3iempre y ouando sea mdioamente neoesario, queda oubierto el servioio de ambulanoia terrestre, haoia o desde el Pospital. Ln oaso de urgenoia Mdioa originada por un padeoimiento oubierto queda amparada la ambulanoia terrestre, totalmente equipada o oon servioios de terapia intensiva ouando se requiera, siempre y ouando el padeoimiento est oubierto. Al haoer uso de este benetoio no se aplioara Leduoible ni Coaseguro. 16. Uso de Ambulancla Area or Urgencla Mdlca ueda oubierta en territorio naoional la transportaoion en ambulanoia area si a oonseouenoia de una urgenoia Mdioa oubierta, el Asegurado requiere atenoion hospitalaria y en la looalidad en donde se enouentra no se ouenta oon los reoursos mdioos hospitalarios neoesarios para su atenoion. sta cobertura no allca cuando: a) l motlvo del traslado no sea or lndlcacln mdlca. b) l traslado del aclente, or cualquler clrcunstancla, sea lmedldo or autorldad cometente con motlvo de sus funclones legalmente reconocldas y hasta que esta clrcunstancla se soluclone. c) l aclente no est autorlzado or su Mdlco tratante ara el traslado hasta el destlno elegldo. d) l aclente no tenga conrmada su reservacln de Rosltal y de ambulancla terrestre en el destlno. e) Los horarlos o las condlclones meteorolglcas no ermltan la oeracln segura en el aerouerto. 10 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV Lste benetoio solamente opera a travs de Pago por Reembolso y toda reolamaoion que se origine por este oonoepto se le aplioara un Coaseguro del 20 sobre el monto total de la faotura de vuelo. 11. Urgencla Mdlca en el xtranjero uedan oubiertos los gastos del Asegurado originados en oaso de sufrir alguna Lnfermedad o Aooidente que pueda ser oonsiderada oomo urgenoia Mdioa fuera del territorio naoional en viaje de plaoer o negooios. Al estar estabilizada y oontrolada la oondioion patologioa o traumatioa del paoiente, oesara la urgenoia Mdioa y por lo tanto, los efeotos del benetoio. La Compaia pagara la reolamaoion en Moneda Naoional, de aouerdo al tipo de oambio vigente en la feoha de erogaoion de los gastos oubiertos. Para esta oobertura aplioan los siguientes limites y oondioiones: a) 3uma Asegurada de 50,000 u3L (Cinouenta mil Lolares Amerioanos). b) Leduoible de 50 u3L (Cinouenta Lolares Amerioanos). o) No aplioa Coaseguro. d) Aplioa Pago por Reembolso. e) La 3uma Asegurada y Leduoible que oorresponden a la presente olausula son independientes de los oontratados en oualquier otra oobertura y seran efeotivos durante la vigenoia de la poliza. uedan oubiertos los gastos por oonoepto de: a) Cuarto semi-privado y alimentos del Asegurado. b) Ponorarios por intervenoion quirurgioa, por oonsultas mdioas, por servioios mdioos profesionales oomo anestesiologos y enfermeras. o) 3uministros en el Pospital: Medioamentos, material mdioo, equipos anestsioos y sala de operaoiones. d) 3ervioio de diagnostioo: examenes de laboratorio y gabinete. e) 3ervioio de ambulanoia terrestre en la looalidad haoia o desde el Pospital, siempre y ouando sea mdioamente neoesario. f) Protesis, 0rtesis y Aparatos 0rtopdioos neoesarios para el tratamiento mdioo, a excecln de reemlazos. sta cobertura no allca: a) A las excluslones y llmltaclones de los gastos que se encuentran estlulados en la seccln v. Gastos Mdlcos Mayores No Cublertos de estas Condlclones Generales. b) A los tratamlentos que no sean catalogados como de Urgencla Mdlca, de comn acuerdo or el Mdlco tratante de la Comaa. c) A las comllcaclones del embarazo nl del (los) recln nacldo(s), el arto y la cesrea, osterlores a la semana 28 de gestacln. 18. Ronorarlos de nfermeras uedan oubiertos los honorarios de enfermeras que, bajo presoripoion del Mdioo tratante, sean neoesarias para la oonvaleoenoia domioiliaria, hasta el 0asto usual y Aoostumbrado por 30 dias oontinuos y oon un maximo de 720 horas. La oobertura de enfermeria se inoluye unioamente en las siguientes patologias o tratamientos: a) 1ratamientos de radioterapia y quimioterapia en periodo de reouperaoion post aplioaoion. b) 1ratamiento para el 3lLA y sus oomplioaoiones (no en ventana inmunologioa), que sean para aplioaoion de Medioamentos. o) 1ratamiento post quirurgioo de oirugias de oorazon y sistema nervioso oentral. d) 1ratamiento de reouperaoion de trauma mayor o quemaduras de mas de 20 o 0rado lll. e) Reemplazos artioulares mayores de oadera durante la reouperaoion. Lsta oobertura aplioa unioamente mediante Pago por Reembolso. 19. studlos de Laboratorlo y Gablnete uedan oubiertos analisis de laboratorio o estudios de rayos X, isotopos radioaotivos, de eleotrooardiografia, enoefalografia o de oualesquiera otros indispensables para el diagnostioo o tratamiento de una Lnfermedad o Aooidente oubierto. Para estudios de laboratorio y gabinete realizados fuera del Pospital, en laboratorios y gabinetes perteneoientes a los Prestadores en Convenio no se aplioara Coaseguro, en oaso oontrario, aplioara el 35 de Coaseguro. Los laboratorios y gabinetes dentro de los Pospitales, perteneoientes a los Prestadores en Convenio, tendran el mismo Nivel Pospitalario que el Pospital en que se enouentren. Los laboratorios y gabinetes fuera de los Pospitales, perteneoientes a los Prestadores en Convenio, tendran el Nivel Pospitalario 45. 20. Recln Nacldo 3e oubre desde el primer dia de naoido, los tratamientos mdioos y quirurgioos de los Padeoimientos Congnitos, sindrome de talla baja y Lnfermedades oourridas al naoimiento, siempre y ouando al naoimiento del menor la madre tenga 10 meses de Antigedad en una poliza individual o familiar de la Compaia que ouente oon esta 11 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV 24. 1raslante de 0rganos 3e oubren los gastos del Asegurado por 1rasplante de organos ouando ste sea el reoeptor. uedaran oubiertos los gastos en que el donante inourra durante el aoto quirurgioo, excluyendo gastos re y ost-qulrrglcos de donacln, as como cualquler gratlcacln o remuneracln que el mlsmo reclba. 25. Maternldad or Parto Normal o Cesrea 3e oubre la maternidad por parto normal o oesarea, siempre y ouando la Asegurada tenga 10 meses de Antigedad en una poliza del plan 0astos Mdioos Plus Mil de la Compaia, oon las siguientes oaraoteristioas: a) La 3uma Asegurada para esta oobertura se basara en la antigedad de la madre asegurada oomo sigue: Antlguedad de la asegurada 10 meses y hasta 36 meses Ms de 36 meses 3uma Asegurada 1,300 u3L 5,000 u3L b) No aplioa el Leduoible ni Coaseguro para esta oobertura. lv. Perlodos de sera 1. 3e oubren despus de 4 meses del alta del Asegurado afeotado, los gastos resultantes por tratamiento mdioo o prooedimiento teraputioo por Aooidente o Lnfermedad de: a) Las intervenoiones quirurgioas realizadas oon motivo del embarazo extrauterino. b) Lmbarazo molar. 2. 3e oubren despus de 10 meses del alta del Asegurado afeotado, los gastos resultantes por tratamiento mdioo o prooedimiento teraputioo por Aooidente o Lnfermedad de: a) Los estados de tebre puerperal. b) Los estados de eolampsia y enfermedad hipertensiva del embarazo. o) Plaoenta aoreta. d) Plaoenta previa. e) Atonia uterina. f) Cualquier oomplioaoion del embarazo, parto o puerperio, siempre y ouando puedan ser oonsideradas oomo una urgenoia Mdioa. Al estar estabilizada y oontrolada la oondioion patologioa o traumatioa del paoiente, oesara la urgenoia Mdioa y por lo tanto, los efeotos del benetoio de esta oobertura. oobertura y se haya notitoado a la misma a mas tardar a los 30 dias de oourrido el naoimiento. 21. Padeclmlentos Congnltos 3e oubren los Padeoimientos Congnitos de los Asegurados inoluidos en la poliza, siempre y ouando sus 3ignos o 3intomas hayan pasado desaperoibidos, no sean aparentes a la vista o no hayan sido diagnostioados previamente a la feoha de alta del Asegurado en la poliza. 22. Comllcaclones de Gastos Mdlcos Mayores No Cublertos ueda oubierto el tratamiento mdioo y quirurgioo de oualquier oomplioaoion de los padeoimientos, lesiones, afeooiones o prooedimientos siguientes: a) 1ratamientos o prooedimientos teraputioos de oaraoter esttioo o plastioo. b) 1ratamientos de oalvioie, obesidad, reduooion de peso, anorexia, bulimia o esterilidad. o) Prooedimientos teraputioos o tratamientos para oontrol de la fertilidad, natalidad, infertilidad e impotenoia sexual. d) 1ratamientos o prooedimientos teraputioos de nariz o senos paranasales por Lnfermedad. e) 1ratamientos dentales, alveolares, gingivales y maxilofaoiales. Los gastos de las oomplioaoiones prooederan siempre y ouando stas se puedan oonsiderar oomo una urgenoia Mdioa. Al estar estabilizada y oontrolada la oondioion patologioa o traumatioa del paoiente, oesara la urgenoia Mdioa y por lo tanto, los efeotos del benetoio de esta oobertura. 23. 1ratamlento Pslqultrlco o Pslcolglco 3e oubren las oonsultas psiquiatrioas o psioologioas hasta un tope de $8,000.00 (0oho mil Pesos 00/100 M.N.) solamente por las siguientes oausas y siempre que, a juioio del Mdioo tratante, sean neoesarias: a) Canoer en fase terminal. b) lnsutoienoia renal oronioa. o) Aooidente vasoular oerebral oon dao permanente o ouando se diagnostique a oausa de estas Lnfermedades una invalidez total y permanente. d) lnfarto al miooardio que requiera de revasoularizaoion ooronaria o Bypass o exista dao neurologioo irreversible. e) Amputaoion de al menos una mano o un pie a oonseouenoia de Aooidente o Lnfermedad. f) Politraumatizado oon lesiones que impliquen oambio radioal en la oalidad de vida del Asegurado. g) viotima de asalto oon violenoia. h) viotima de violaoion. 12 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV 3. 3e oubren despus de 12 meses del alta del Asegurado afeotado, los gastos resultantes por tratamiento mdioo o prooedimiento teraputioo por Aooidente o Lnfermedad de: a) Padeoimientos de la oolumna vertebral, exceto hernlas de dlsco b) Padeoimientos de la vesioula y vias biliares o) Padeoimientos gineoologioos d) Los tratamientos de litiasis renal y en vias urinarias e) lnsutoienoia venosa, varioooele y varioes de miembros inferiores f) 1ratamientos de endometriosis que no estn relaoionados oon la esterilidad 4. 3e oubren despus de 24 meses del alta del Asegurado afeotado, los gastos resultantes por tratamiento mdioo o prooedimiento teraputioo por Aooidente o Lnfermedad de: a) Pemorroides, fistulas y tsuras reotales o prolapsos del reoto. b) Nariz o senos paranasales. o) Padeoimientos de glandulas mamarias. d) Amigdalitis y adenoiditis. e) Pernias (inoluyendo las de disoo), eventraoiones. f) Padeoimientos Preexistentes: unioamente ouando el Asegurado haya tenido oobertura oontinua durante este periodo en una poliza de la Compaia, no haya reoibido tratamiento y no haya tenido 3intomas o 3ignos de dioha oondioion preexistente durante el periodo de espera menoionado anteriormente. 5. 3e oubre despus de 48 meses del alta del Asegurado afeotado el 3indrome de lnmunodetoienoia Adquirida (3lLA) siempre y ouando no haya sido deteotado antes o durante este periodo, es deoir, el 3lLA debera ser diagnostioado positivo a los estudios serologioos y oontrmado una vez que se ha oubierto el Periodo de Lspera ya menoionado. Aslmlsmo, no se cubrlrn durante el mlsmo laso, los estudlos de dlagnstlco ara la deteccln de este adeclmlento. v. Gastos Mdlcos Mayores No Cublertos l resente Contrato de seguro no cubre gastos que se orlglnen a consecuencla de: 1. Los slgulentes Padeclmlentos Preexlstentes: a) Padecl ml ent os car d acos, accldentes vasculares cerebrales, dlabetes mellltus, lnsuflclencla renal, adeclmlentos oncolglcos, 5ndrome de lnmunodeflclencla Adqulrlda (5lbA), nfermedades degeneratlvas, adeclmlentos neur ol gl cos y cual qul er adeclmlento o tratamlento que requlera de un traslante de rganos y las consecuenclas del mlsmo. b) 5egn lo lndlcado en los ndosos esecflcos de exclusln de la llza, en caso de haberlos. 2. 1odos los Procedlmlentos voluntarlos, as como las leslones autolnlngldas, lntento de sulcldlo (an y cuando se cometan stas en estado de enajenacln mental). 3. Aquellas leslones derlvadas de una Agravacln del Rlesgo resecto de lo declarado en la sollcltud del resente Contrato de seguro y que slrvl de base ara la areclacln del rlesgo or arte de la Comaa, as como aquellas derlvadas de sltuaclones en las que el Asegurado se haya exuesto en lncumllmlento al artculo 54 de la Ley 5obre el Contrato de 5eguro. 4. 1ratamlentos o rocedlmlentos terautlcos con el n de correglr el astlgmatlsmo, resblcla (resbloa), hlermetroa, aberraclones tlcas o vlsuales, mloa o cualquler otro trastorno de la refraccln y estrablsmo, as como la adqulslcln de anteojos, lentes de contacto, lentes lntraoculares, anlllos lntracorneales. 5. Aaratos audltlvos e lmlantes cocleares. 6. Comra o renta de zaatos ortodlcos, lantlllas y alerones ortodlcos. 1. Curas de reoso o descanso y exmenes mdlcos lnlclales ara la comrobacln del estado de salud, conocldos con el nombre de check u. 8. 1ratamlentos reventlvos. 9. Ronorarlos mdlcos cuando el Mdlco sea el mlsmo Asegurado o famlllar en lnea recta del Asegurado. 10. Cualquler gasto que no est exresamente cltado en la seccln Gastos Mdlcos Mayores Cublertos y Perlodos de sera de las resentes Condlclones Generales. 11. 1ratamlento slcolglco o slqultrlco, trastorno de enajenacln mental, estados de deresln squlca o nervlosa, hlsterla, neurosls o slcosls, cuales qulera que fueran sus 13 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV manlfestaclones clnlcas, as como tratamlento ara revenlr trastornos de la conducta o el arendlzaje. 12. Los slgulentes Medlcamentos: a) Frmulas Lcteas b) 5ulementos y comlementos allmentlclos c) Multlvltamnlcos d) Cosmtlcos e) Medlcamentos que no estn amarados or una recet a mdlca f) Medlcamentos no autorlzados ara su venta en Mxlco g) Medlcamentos de accln de terala celular h) Medlcamentos que no tengan relacln con el adeclmlento. 13. 1ratamlentos dentales, alveolares, glnglvales y maxllofaclales or nfermedad. vl. Clusulas Generales 1. Cobertura del Contrato a) Aooidente. Los Asegurados insoritos en la presente poliza quedaran oubiertos en el oaso de Aooidente oubierto, a partir de la feoha de alta del Asegurado en la poliza. b) Lnfermedad. 3i se trata de una Lnfermedad salvo menoion oontraria, sta quedara oubierta luego de transourrir 30 dias de la feoha de alta del Asegurado en la poliza, lapso que no tendra lugar ouando se trate de renovaoiones, Lmergenoias Mdioas, y para los padeoimientos del reoin naoido de aouerdo al inoiso 20. Reoin Naoido de la seooion lll. 0astos Mdioos Mayores Cubiertos de estas Condioiones 0enerales. 2. Perlodo de Pago del Beneclo Ln oaso de oanoelaoion del Contrato por parte del Contratante o 3olioitante 1itular, la Compaia oubrira los gastos que se hayan erogado por oada Aooidente o Lnfermedad oubierto mientras el Contrato se enouentre en vigor, hasta el agotamiento de la 3uma Asegurada o 5 dias naturales posteriores a la oanoelaoion del mismo, lo que oourra primero. Ln el oaso de Asegurados oon siniestros en ourso de pago, si a oonseouenoia de Lnfermedad, Aooidente, aoto de autoridad o de delinouenoia, demuestra que se enoontraba totalmente impedido o inoapaoitado para manifestar su voluntad de renovar dentro del plazo previsto para la renovaoion, la Compaia, a solioitud del Asegurado dentro de los 30 dias posteriores al momento en que hubiese reoobrado la oapaoidad de manifestarlo y sin que el periodo de la presunta inoapaoidad o impedimento exoeda de 1 ao, le renovara el seguro en ouestion y reoonooera sus dereohos derivados de la Antigedad que dioho plan tenia, asi oomo la oontraprestaoion que resulte de los gastos mdioos que se hubiesen derivado de padeoimientos oubiertos en el seguro en ouestion, debiendo el Asegurado oubrir el pago de las primas que en su oaso debio pagar a la Compaia durante el periodo que estuvo inoapaoitado. Ln el oaso de Asegurados en los que no existan siniestros en ourso de pago, si a oonseouenoia de Lnfermedad, Aooidente, aoto de autoridad o de delinouenoia, demuestra que se enoontraba totalmente impedido o inoapaoitado para manifestar su voluntad de renovar dentro del plazo previsto para la renovaoion, la Compaia, a solioitud del Asegurado, dentro de los 30 dias posteriores al momento en que hubiese reoobrado la oapaoidad de manifestarlo y sin que el periodo del presunto impedimento o inoapaoidad exoeda a 1 ao, le renovara el seguro en ouestion y reoonooera sus dereohos derivado de la Antigedad que tenia dioho plan, asi oomo la oontraprestaoion que resulte de los gastos mdioos que se hubiesen derivado de padeoimientos oubiertos en el seguro en ouestion surgidos ouando el seguro se enoontraba vigente, debiendo el Asegurado oubrir las primas que en su oaso debio pagar a la Compaia durante el periodo que estuvo inoapaoitado. Ln estos oasos la Compaia no oubrira los gastos por Lnfermedades o Aooidentes que hubiesen surgido en su momento posterior a los 30 dias siguientes a la feoha de oonolusion del periodo inmediato anterior de vigenoia del seguro. 3. Correccln del Contrato de 5eguro y Notlcaclones a) Correooion del Contrato de 3eguro 3i el oontenido de la Poliza o sus moditoaoiones no oonoordaren oon la oferta, el Asegurado podra pedir la reotitoaoion oorrespondiente dentro de los treinta (30) dias que sigan al dia en que reoiba la Poliza. 1ransourrido este plazo, se oonsideraran aoeptadas las estipulaoiones de la poliza o de sus moditoaoiones (artioulo 25 de la Ley sobre el Contrato de 3eguro). 3olo tendran validez las moditoaoiones aoordadas previamente entre el Contratante y la Compaia que oonsten por esorito mediante los endosos registrados ante la Comision Naoional de 3eguros y lianzas. Los agentes o oualquier otra persona no autorizada espeoitoamente por la Compaia oareoen de faoultad para haoer moditoaoiones o oorreooiones, al Contrato de 3eguro y sus endosos. 14 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV b) Notitoaoiones 1oda oomunioaoion entre la Compaia, el Asegurado, Benetoiario y/o el Contratante debera haoerse por esorito a los domioilios que quedaron sealados en la oaratula de la Poliza. Ll Contratante debera notitoar por esorito a la Compaia oualquier oambio de domioilio efeotuado durante la vigenoia de la Poliza. Las notitoaoiones que la Compaia haga al Contratante, se dirigiran al ultimo domioilio que ste haya proporoionado por esorito a la Compaia. 4. vlgencla 3alvo paoto en oontrario, la vigenoia de este Contrato sera de un ao, entrando en vigor desde la feoha que se estipula en la oaratula de la poliza. 5. Resldencla 3olo estaran protegidas bajo este seguro las personas que radiquen permanentemente dentro de la Republioa Mexioana. 6. Prlmas La prima total de la poliza es la suma de las primas de oada uno de los Asegurados oorrespondientes a las ooberturas oontratadas, de aouerdo oon su ooupaoion, sexo y edad aloanzada en la feoha de emision. Ln oada renovaoion la prima se aotualizara de aouerdo oon la edad aloanzada por oada uno de los Asegurados, aplioando las tarifas en vigor a esa feoha, registradas en nota tonioa ante la Comision Naoional de 3eguros y lianzas. Ll inoremento de primas en oada renovaoion sera, el que resulte de oaloular y aotualizar, oon informaoion sutoiente, homognea y oontable, los parametros de la prima oonforme a lo estableoido para tales efeotos en la nota tonioa.
La prima oorrespondiente a oada uno de los reoibos, venoera al inioio de oada periodo paotado, salvo el primer reoibo, por el oual el Contratante dispondra de 30 dias naturales a partir de la feoha de inioio de vigenoia para efeotuar el pago de la prima, plazo en el oual el seguro oontinuara en pleno vigor. Para los pagos subseouentes al primero en oaso de pago fraooionado, el Contratante debera efeotuar el pago de prima al oomienzo de vigenoia de oada reoibo. 1ransourridos los plazos oitados, si el pago no se ha realizado, los efeotos de este Contrato oesaran automatioamente. Cualquier prima venoida y no pagada sera deduoida de oualquier indemnizaoion. Lugar de pago. Las primas oonvenidas deberan ser pagadas en las otoinas de la Compaia oontra entrega del reoibo oorrespondiente. Asimismo, las primas oonvenidas tambin podran ser pagadas mediante deposito banoario o a travs de transferenoia eleotronioa de fondos a favor de la Compaia (AXA 3L0uR03, 3.A. LL C.v.), para lo oual, el Contratante debera obtener y oonservar el oomprobante de dioha operaoion para futuras referenoias y aolaraoiones. Los pagos de primas tambin podran efeotuarse mediante domioiliaoion banoaria o deposito ante las instituoiones banoarias oon las ouales tenga oonvenio la Compaia o mediante transferenoias eleotronioas, serviran oomo reoibo el estado de ouenta del oliente o el oomprobante de pago del banoo emisor. 1. Revelacln de Comlslones Lurante la vigenoia de la poliza, el Contratante podra solioitar por esorito a la Compaia que le informe el poroentaje de la prima que, por oonoepto de oomision o oompensaoion direota, oorresponda al intermediario o persona moral por su intervenoion en la oelebraoion de este Contrato. La Compaia proporoionara dioha informaoion, por esorito en un plazo que no exoedera diez dias habiles posteriores a la feoha de reoepoion de la solioitud. 8. Altas Cualquier persona que oumpla los requisitos estableoidos en el Contrato de la poliza podra ser inoluida en la oobertura mediante solioitud del Contratante y aoeptaoion de la Compaia, oonforme a las pruebas de asegurabilidad que queda faoultada para pedir. Lsta inolusion debera ser reportada a la Compaia en los 30 dias siguientes a la feoha en que la persona se hizo elegible al plan. La Compaia no requerira al solioitante realizarse un examen mdioo. una vez aoeptada la inolusion del nuevo Asegurado debera efeotuarse el pago de la prima oorrespondiente. Los hijos de la pareja matrimonial o del oonoubinato naoidos durante la vigenoia de la presente poliza quedaran oubiertos desde su feoha de naoimiento hasta la feoha de venoimiento de la misma, siempre y ouando la madre tenga 10 meses de Antigedad en una poliza lndividual o lamiliar de 0astos Mdioos Mayores de la Compaia, se haya notitoado a la Compaia a mas tardar a los 30 dias de oourrido el naoimiento y se realioe el pago de la prima oorrespondiente. 15 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV 9. Bajas Causaran baja de esta poliza las personas que hayan dejado de ser Lependientes Loonomioos del Asegurado 1itular. Los benetoios del seguro para estas personas oesaran desde el momento de la separaoion. 10. Ajustes Ln oaso de Altas de Lependientes Loonomioos o de aumento de benetoios, la Compaia oobrara al Contratante una prima oaloulada proporoionalmente desde la feoha del movimiento hasta el venoimiento de la poliza y emitira el reoibo oorrespondiente. Ln el oaso de bajas de Lependientes Loonomioos o disminuoion de benetoios, se prooedera en forma similar, devolvindose al Contratante el 60 de la prima no devengada. 11. Prlvlleglo de Conversln Cualquier Lependiente Loonomioo del Asegurado 1itular que haya sido exoluido de la poliza por la situaoion sealada en la olausula de Bajas, tendra dereoho a que, si lo solioita, dentro de los 30 dias siguientes a la feoha en que oauso baja de la presente poliza, le sea expedida una poliza individual de 0astos Mdioos Mayores oubriendo la prima oorrespondiente, sin requerirse para ello pruebas de asegurabilidad. 12. Renovacln Lste Contrato se oonsiderara renovado, por periodos de un ao, si dentro de los ultimos 30 dias de vigenoia de oada periodo, el Contratante no da aviso por esorito, de su voluntad de no renovarlo. Ll pago de prima aoreditada mediante el reoibo, extendido en las formas usuales de la Compaia, se tendra oomo prueba sutoiente de tal renovaoion. La Compaia aouerda otorgar al Asegurado la renovaoion de su Contrato en los trminos y oondioiones de los produotos que la Compaia tenga registrados y autorizados ante la Comision Naoional de 3eguros y lianzas, dioha renovaoion se realizara a petioion del Contratante o Asegurado 1itular, y previa aoeptaoion de la Compaia. Asimismo la Compaia se oompromete a que dioha renovaoion se realizara oon produotos que oontengan informaoion estadistioa sutoiente, homognea y oontable en los trminos estableoidos en los estandares de praotioa aotuarial. La Compaia estableoe que a ningun Asegurado se le podra negar la renovaoion de este Contrato debido a una mala experienoia de reolamaoion de siniestros, siempre y ouando no exista dolo o mala fe de aouerdo a lo estipulado en la olausula 16. 0misiones o lnexaotas Leolaraoiones de la seooion vl. Clausulas 0enerales de las presentes Condioiones 0enerales. 13. Rehabllltacln No obstante lo dispuesto en la olausula 6. Primas de la seooion vl. Clausulas 0enerales de estas Condioiones 0enerales, el Contratante podra, dentro de los treinta dias siguientes al ultimo dia del plazo de graoia sealado en dioha olausula, pagar la prima de este seguro o la parte oorrespondiente de ella, si se ha paotado su pago fraooionado, en este oaso, por el solo heoho del pago menoionado, los efeotos de este seguro se rehabilitaran a partir de la hora y dia sealado en el oomprobante de pago y la Compaia devolvera, a prorrata, en el momento de reoibir el pago, la prima oorrespondiente al periodo durante el oual oesaron los efeotos del seguro, en virtud de lo dispuesto por el Artioulo 40 de la Ley sobre el Contrato de 3eguro. 3in embargo, si a mas tardar al haoer el pago de que se trata, el Asegurado solioita por esorito que se amplie la vigenoia del seguro, sta automatioamente se prorrogara por un lapso igual al oomprendido entre el ultimo dia del menoionado plazo de graoia y la hora y dia en que surte efeoto la rehabilitaoion. Ln oaso de que no se oonsigne la hora en el oomprobante de pago, se entendera rehabilitado el seguro desde las oero horas de la feoha de pago. 3in perjuioio de sus efeotos automatioos, la rehabilitaoion a que se retere esta olausula, la hara oonstar la Compaia para efeotos administrativos, en el reoibo que emita oon motivo del pago oorrespondiente y en oualquier otro dooumento que se emita oon posterioridad a dioho pago. Ln ningun oaso, la Compaia respondera de siniestros ni sus oomplioaoiones, oourridos durante el periodo oomprendido entre el venoimiento del aludido plazo de graoia y la hora y dia de pago a que se retere esta olausula. No allca reexlstencla declarada ara los slnlestros ocurrldos en dlcho erlodo. 14. Prescrlcln 1odas las aooiones que se deriven del presente Contrato de seguro presoribiran en dos aos, oontados en los trminos del artioulo 81 de la Ley sobre el Contrato de 3eguro, desde la feoha del aoonteoimiento que les dio origen, salvo los oasos de exoepoion oonsignados en el artioulo 82 que estableoe lo siguiente: 1odas las aooiones que se deriven de un Contrato de seguro presoribiran en dos aos, ... el plazo no oorrera en oaso de omision, falsas o inexaotas deolaraoiones sobre el riesgo oorrido, sino desde el dia en que la empresa haya tenido oonooimiento de l, y si se trata 16 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV de la realizaoion del siniestro, desde el dia en que haya llegado a oonooimiento de los interesados, quienes deberan demostrar que hasta entonoes ignoraban dioha realizaoion". La presoripoion se interrumpira no solo por oausas ordinarias, sino tambin por el nombramiento de perito o por las oausas a que se retere la Ley de Proteooion y Lefensa al usuario de 3ervioios linanoieros. La suspension de la presoripoion solo prooede por la interposioion de la reolamaoion ante la unidad Lspeoializada de Atenoion de Consultas y Reolamaoiones oonforme a lo dispuesto por el artioulo 50 Bl3 de la Ley de Proteooion y Lefensa al usuario de 3ervioios linanoieros. 15. Moneda 1odos los valores del Contrato de 3eguro inoluyendo 3uma Asegurada, Primas y valor en Lfeotivo estaran denominados en la moneda espeoitoada en la oaratula de la Poliza, la moneda puede ser moneda naoional y dolares.
1odos los pagos por Pago de Primas oonvenidos en el Contrato de 3eguro, deberan efeotuarse en Moneda Naoional al tipo de oambio que publique el Banoo de Mxioo en el Liario 0toial de la lederaoion del dia en que se realioen diohos pagos, independientemente de la denominaoion oon la que se haya oontratado el seguro, oonforme a la Ley Monetaria vigente al momento de haoer el pago.
1odos los pagos relativos a este Contrato de 3eguro por parte de la Compaia, se veritoaran en Moneda Naoional oonforme a la Ley Monetaria vigente oaloulados hasta el dia inmediato anterior a la feoha en que se efeotue el pago.
La moneda en que se emitio este Contrato de 3eguro no podra ser moditoada, es deoir, no habra oonversion de Moneda en 3uma Asegurada ni Prima. Cuando la 3uma Asegurada se denomine en Lolares de los Lstados unidos de Amrioa, las obligaoiones de pago de Prima se solventaran en Moneda Naoional al tipo de oambio que publique el Banoo de Mxioo en el Liario 0toial de la lederaoion del dia en que se realioen diohos pagos. Los pagos relativos a las obligaoiones a oargo de la Compaia se solventaran entregando el equivalente en Moneda Naoional oaloulados al dia en que el Contratante o Asegurado haya realizado los gastos, tomando en oonsideraoion el tipo de oambio de venta de Lolares de los Lstados unidos de Amrioa que publioa el Banoo de Mxioo a travs del Liario 0toial de la lederaoion. 3i la publioaoion de dioho dooumento es desoontinuada, aplazada o si por otra oausa no esta disponible para este uso, se tomara oomo base el tipo de oambio que se d a oonooer por las Autoridades Competentes. No obstante lo anterior, la Compaia podra liquidar en Lolares de los Lstados unidos de Amrioa, las obligaoiones a su oargo a favor del Contratante o Asegurado. 16. 0mlslones o lnexactas beclaraclones Por ser la base para la apreoiaoion del riesgo a oontratar, es obligaoion del Asegurado o 3olioitante 1itular, deolarar por esorito en la solioitud del seguro elaborada por la Compaia, todos los heohos importantes para la apreoiaoion del riesgo que puedan intuir en las oondioiones oonvenidas, tales oomo los oonozoa o deba oonooer en el momento de la oelebraoion del Contrato. , de aouerdo a lo estipulado en el Artioulo 8 de la Ley 3obre el Contrato de 3eguro. 3i el oontrato se oelebra por un representante del Asegurado, deberan deolararse todos los heohos importantes que sean o deban ser oonooidos del representante y del representado de aouerdo a lo estipulado en el Artioulo 9 de la Ley 3obre el Contrato de 3eguro. Cuando se proponga un seguro por ouenta de otro, el proponente debera deolarar todos los heohos importantes que sean o deban ser oonooidos del teroero Asegurado o de su intermediario de aouerdo a lo estipulado en el Artioulo 10 de la Ley 3obre el Contrato de 3eguro. Ln oaso de omision, inexaota o falsa deolaraoion del Asegurado y/o representante de ste, al momento de anotar las deolaraoiones en la solioitud de seguro de gastos mdioos, la Compaia podra resoindir el Contrato de pleno dereoho aunque no hayan intuido en la realizaoion del siniestro de aouerdo a lo estipulado en el Artioulo 47 de la Ley 3obre el Contrato de 3eguro. Ll Asegurado debera oomunioar a la Compaia las agravaoiones esenoiales que tenga el riesgo durante el ourso del seguro, dentro de las veintiouatro horas siguientes al momento en que las oonozoa. 3i el Asegurado omitiere el aviso o si l provooa una agravaoion esenoial del riesgo, oesaran de pleno dereoho las obligaoiones de la Compaia en lo suoesivo de aouerdo a lo estipulado en el Artioulo 52 de la Ley 3obre el Contrato de 3eguro. Las obligaoiones de la Compaia quedaran extinguidas si demuestra que el Asegurado, el Benetoiario o los representantes de ambos, oon el tn de haoerla inourrir en error, disimulan o deolaran inexaotamente heohos que exoluirian o podrian restringir diohas obligaoiones. Lo mismo se observara en oaso de que, oon igual proposito, no le remitan en tiempo la dooumentaoion sobre los heohos relaoionada oon el siniestro de aouerdo a lo estipulado en el Artioulo 70 de la Ley 3obre el Contrato de 3eguro. 17 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV 11. Cometencla Ln oaso de oontroversia, el reolamante podra haoer valer sus dereohos ante la unidad Lspeoializada de Atenoion de Consultas y Reolamaoiones de la propia lnstituoion de 3eguros o en la Comision Naoional para la Proteooion y Lefensa de los usuarios de 3ervioios linanoieros (C0NLu3Ll), pudiendo a su eleooion, determinar la oompetenoia por territorio, en razon del domioilio de oualquiera de sus delegaoiones, en trminos de los artioulos 50 Bis y 68 de la Ley de Proteooion y Lefensa al usuario de 3ervioios linanoieros, y 136 de la Ley 0eneral de lnstituoiones y 3ooiedades Mutualistas de 3eguros. Lo anterior dentro del trmino de dos aos oontado a partir de que se susoite el heoho que le dio origen o en su oaso, a partir de la negativa de la lnstituoion linanoiera a satisfaoer las pretensiones del usuario. Le no someterse las partes al arbitraje de la C0NLu3Ll, o no se designen alguno o algunos de los arbitros que sta les proponga, se dejaran a salvo los dereohos del reolamante para que los haga valer ante el juez del domioilio de diohas delegaoiones. Ln todo oaso, queda a eleooion del reolamante aoudir ante las referidas instanoias o direotamente ante el oitado juez. 18. dad a) La Compaia aoeptara el ingreso a la poliza a personas desde el primer dia de naoidas hasta los 64 aos. Ln los oasos de renovaoion la poliza podra ser renovada de aouerdo a las olausulas de Renovaoion, Altas y Bajas para los Asegurados inoluidos en ella y podra efeotuarse mientras viva el Asegurado y se pague la prima vigente al momento de la renovaoion. Ln la oobertura basioa del presente produoto no existe un limite de edad para la renovaoion. b) 3i a oonseouenoia de inexaota deolaraoion, la edad del Asegurado, al tiempo de la oelebraoion o en su oaso de la renovaoion del Contrato de seguro, hubiere estado fuera de los limites tjados, los benetoios de la presente poliza quedaran resoindidos para el Asegurado y la Compaia reintegrara al Contratante el 60 de la parte de la prima oorrespondiente a ese Asegurado. o) Cuando se oompruebe que hubo inexaotitud en la indioaoion de la edad del Asegurado, y la prima pagada fuese inferior a la que oorrespondiera realmente, la responsabilidad de la Compaia se reduoira en la proporoion que exista entre la prima pagada y la prima de tarifa para la edad real en la feoha de oelebraoion del Contrato. 3i fuese mayor se devolvera la prima pagada en exoeso. d) La Compaia se reserva el dereoho de exigir, en oualquier momento, la oomprobaoion de la feoha de naoimiento de los Asegurados y una vez oomprobada, la Compaia debera anotarla en la propia poliza y extendera el oomprobante de tal heoho al Asegurado y no tendra dereoho alguno para exigir nuevas pruebas sobre la edad. 19. 5lnlestros a) Ls obligaoion del reolamante dar aviso por esorito a la Compaia, en el ourso de los primeros oinoo dias habiles, de oualquier Aooidente o Lnfermedad que pueda ser motivo de indemnizaoion. Ll retraso para dar aviso, no traera oomo oonseouenoia lo estableoido en el artioulo 67 de la Ley 3obre el Contrato de 3eguro si se prueba que tal retraso se debio a oausa de fuerza mayor o oaso fortuito y que se proporoiono tan pronto oomo oeso uno u otro. Cuando oualquiera de los Asegurados se haya programado para someterse a una oirugia que no tenga oaraoter de urgenoia Mdioa, el Asegurado 1itular debera notitoarlo ouando menos oon 5 dias habiles de antioipaoion a la feoha en que ste deba internarse. Ll Asegurado 1itular tiene la obligaoion de presentar las pruebas que hubieren determinado dioha oirugia. b) Ln toda reolamaoion, el reolamante debera oomprobar a la Compaia la realizaoion del siniestro, y debera presentar las formas de deolaraoion que para tal efeoto se le proporoionen, asi oomo los oomprobantes originales que reunan los requisitos tsoales de los gastos efeotuados, asi oomo todos los dooumentos mdioos y estudios relaoionados oon el evento reolamado. Ln oaso de no oumplirse estos requisitos, la Compaia quedara liberada de oualquier obligaoion derivada de la oorrespondiente reolamaoion. o) La Compaia tendra dereoho, siempre que lo juzgue oonveniente, a oomprobar a su oosta oualquier heoho o situaoion de los ouales deriven para ella una obligaoion. La obstaoulizaoion por parte del Contratante y/o Asegurados para que se lleve a oabo esa oomprobaoion, liberara a la Compaia de oualquier obligaoion. d) La Compaia solo pagara los honorarios de Mdioos titulados y enfermeras tituladas legalmente autorizados para el ejeroioio de su profesion, asi oomo los gastos de internamiento efeotuados en 3anatorios y Pospitales legalmente autorizados. e) Para el oaso de Padeoimientos Preexistentes, ouando la Compaia ouente oon pruebas dooumentales de que el Asegurado haya heoho gastos para reoibir un diagnostioo de la Lnfermedad o padeoimiento de que se trate, podra solioitar al Asegurado el resultado del diagnostioo oorrespondiente, o en su oaso el expediente olinioo, para resolver la prooedenoia de la reolamaoion. f) Ln oaso de que la Compaia notitque la improoedenoia de una reolamaoion a oausa de Padeoimientos Preexistentes, el reolamante podra aoudir a un Perito Mdioo que sea designado por el reolamante y la Compaia, a un arbitraje privado. La Compaia aoepta que si el reolamante aoude a 18 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV esta instanoia se somete a oompareoer ante este arbitro y sujetarse al prooedimiento y resoluoion de dioho arbitraje, el mismo vinoulara al reolamante y por este heoho se oonsiderara que renunoia a oualquier otro dereoho para dirimir la oontroversia. Ll prooedimiento del arbitraje estara estableoido por la persona asignada por el reolamante y por la Compaia quienes al momento de aoudir a ella deberan trmar el oonvenio arbitral. Ll laudo que emita, vinoulara a las partes y tendra fuerza de oosa juzgada entre ellas. Lste prooedimiento no tendra oosto alguno para el reolamante y en oaso de existir sera liquidado por la Compaia. La Compaia pagara al Asegurado o a quien oorresponda la indemnizaoion que prooeda, dentro de los 30 dias siguientes a la feoha en que se reoiban todas las pruebas requeridas para fundamentar la reolamaoion. g) La Compaia solioitara oomo requisito indispensable el aota levantada ante el Ministerio Publioo para prooeder al pago de la Cobertura de 1ratamiento Psiquiatrioo o Psioologioo por asalto oon violenoia o violaoion. 20. Garanta de Pago or Reembolso Ln oaso de prooeder el pago de una reolamaoion, la Compaia se oompromete a indemnizar los gastos oubiertos en un plazo maximo de 5 dias habiles. Ln oaso de no realizar el pago de la indemnizaoion dentro de los 5 dias habiles, la Compaia pagara a partir del sexto dia habil la oantidad de $100 (Cien Pesos M.N.) por dia habil y oomo maximo hasta $1,000 (Mil Pesos M.N.) independientemente del monto de la reolamaoion original, lo anterior sin perjuioio de lo previsto en la olausula 25. lnters Moratorio de la seooion vl Clausulas 0enerales de estas Condioiones 0enerales. 3i la Compaia requiere informaoion adioional para la determinaoion de la prooedenoia de la indemnizaoion, se solioitara dentro de los 5 dias habiles posteriores a la reoepoion de la solioitud de pago de siniestros. Ll tiempo que tarde el Asegurado en entregar la informaoion adioional requerida no oontara para el pago de la indemnizaoion oitada. una vez entregada dioha informaoion reinioiaran los 5 dias habiles de la Compaia para realizar la indemnizaoion. 21. Pago de lndemnlzaclones 3iempre y ouando los gastos mdioos rebasen el Leduoible oontratado la ouantia del pago se determinara de la siguiente manera: a) 3e sumaran todos los gastos mdioos oubiertos, ajustandolos a los limites estableoidos en el Contrato. b) A la oantidad resultante se desoontara, primero el Leduoible y despus la oantidad por oonoepto de Coaseguro de aouerdo al poroentaje y Coaseguro maximo estableoido en la oaratula de la poliza. o) Ll Leduoible se aplioara uno por Asegurado durante el ao poliza, y oomo maximo dos por familia asegurada. Los padeoimientos subseouentes generados en el mismo ao poliza estaran oubiertos solo si rebasan el Leduoible oontratado y en stos ya no se aplioara nuevamente el Leduoible. d) Ln oaso de que los gastos equivalentes al monto del Leduoible sean oubiertos por otras polizas de seguro, de esta u otra instituoion, sera requisito indispensable presentar a la Compaia la dooumentaoion neoesaria para oomprobar dioha erogaoion. 22. 5ervlclo de Pago blrecto Ln el oaso de que el Asegurado requiera de atenoion de los Prestadores en Convenio, podra haoer uso del 3ervioio de Pago Lireoto en el que, previa veritoaoion de la Compaia respeoto a la prooedenoia del oaso, la Compaia efeotuara el pago de los gastos oubiertos por la poliza a los Prestadores en Convenio, quedando a oargo del Asegurado los gastos no oubiertos, asi oomo el Leduoible y el Coaseguro que oorrespondan. Ll 3ervioio de Pago Lireoto estara sujeto a la oportunidad y viabilidad por parte de la Compaia para veritoar la situaoion de prooedenoia del oaso. Lurante el periodo de graoia de 30 dias para el pago del primer reoibo no se otorgara el 3ervioio de Pago Lireoto si la Poliza no ha sido pagada. 23. 5lstema de Pago or Reembolso lunoiona para aquellos gastos oubiertos por la poliza que: a) Ll servioio mdioo se hubiere proporoionado por prestadores no inoluidos en los Prestadores en Convenio. b) La Compaia no hubiera oontado oon la oportunidad y viabilidad para veritoar la situaoion de prooedenoia del oaso, de tal forma que no se hubiera autorizado el 3ervioio de Pago Lireoto. una vez otorgado el 3ervioio de Pago Lireoto paotado al prestador de servioios mdioos por oonoepto de honorarios profesionales por un prooedimiento, la Compaia no reembolsara ninguna otra oantidad por este mismo oonoepto. 19 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV 24. Allcacln de beduclble y Coaseguro 3i la atenoion del Asegurado se realiza oon Pospitales, laboratorios y gabinetes perteneoientes a los Prestadores en Convenio, y se utiliza el 3ervioio de Pago Lireoto, se aplioara el Leduoible y Coaseguro de la siguiente manera: a) Cuando la atenoion mdioa se realioe en el area metropolitana y se utilioe el 3ervioio de Pago Lireoto: b) Cuando la atenoion mdioa se realioe en el resto del territorio naoional y se utilioe el 3ervioio de Pago Lireoto, el Leduoible y Coaseguro se aplioara de la siguiente manera, oonsiderando el maximo Nivel Pospitalario disponible en la oiudad donde se reoiba dioha atenoion. Mxlmo Nlvel Rosltalarlo dlsonlble en la Cludad Nlvel Rosltalarlo donde se atendl el servlclo mdlco 270 180 90 45 270 Aplioa Coaseguro oontratado Aplioa Leduoible oontratado Lliminaoion de 5 puntos poroentuales sobre el Coaseguro oontratado Aplioa Leduoible oontratado 180 Aplioa Coaseguro oontratado Aplioa Leduoible oontratado Lliminaoion de 5 puntos poroentuales sobre el Coaseguro oontratado Aplioa Leduoible oontratado 90 Aplioa Coaseguro oontratado Aplioa Leduoible oontratado Lliminaoion de 5 puntos poroentuales sobre el Coaseguro oontratado Aplioa Leduoible oontratado 45 Aplioa Coaseguro oontratado Aplioa Leduoible oontratado Ln todos los demas oasos se aplioara el monto por oonoepto de Leduoible y Coaseguro. Para todos los gastos posteriores al inioial, tramitados via 3istema de Pago por Reembolso, se aplioara el Coaseguro oontratado y limitaoiones de la poliza. Ln oualquier situaoion donde el Asegurado se atiende en un Pospital, laboratorio y gabinete que no forme parte de los Prestadores en Convenio, se elimina el limite que haoe referenoia al monto maximo por oonoepto de Coaseguro.
Cuando en un Aooidente queden simultaneamente afeotados varios Asegurados de una misma poliza, el Leduoible se aplioara una sola vez.
Mxlmo Nlvel Rosltalarlo en el rea Metroolltana Nlvel Rosltalarlo donde se atendl el servlclo mdlco 360 270 180 90 45 360 Aplioa Coaseguro oontratado Aplioa Leduoible oontratado Lliminaoion de 5 puntos poroentuales sobre el Coaseguro oontratado Aplioa Leduoible oontratado Ln oaso de que en un mismo ao poliza se presenten varias reolamaoiones sobre la familia asegurada en la misma poliza, el Leduoible que se aplioara sera uno por Asegurado por ao poliza y oomo maximo dos Leduoibles por familia asegurada. Las Lnfermedades o Aooidentes subseouentes seran oubiertos solo si rebasan el Leduoible oontratado y en stos ya no se aplioara nuevamente el Leduoible. Ll Leduoible es reinstalable oada ao siniestro.
(ver 1abla de Pospitales anexa donde se haoe referenoia a que nivel oorresponde oada Pospital). 25. lnters Moratorlo Ln oaso de que la Compaia, no obstante haber reoibido los dooumentos e informaoion que le permitan oonooer el fundamento de la reolamaoion que le haya sido presentada, 20 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV no oumpla oon la obligaoion de pagar la 3uma Asegurada dentro de los treinta (30) dias siguientes a la feoha en que la Compaia haya reoibido los dooumentos e informaoion que le permitan oonooer el fundamento de la reolamaoion en los trminos del artioulo 71 de la Ley sobre el Contrato de 3eguro, se obliga a pagar al Asegurado o Benetoiario un inters moratorio de aouerdo oon lo estableoido en el artioulo 135 Bis de la Ley 0eneral de lnstituoiones y 3ooiedades Mutualistas de 3eguros durante el lapso que dure la mora. 26. Beneclos Flscales Constituyen deduooiones personales para el Asegurado las primas por seguros de gastos mdioos, oomplementarios o independientes de los servioios de salud proporoionados por instituoiones publioas de seguridad sooial, siempre que el benetoiario sea el propio oontribuyente, su oonyuge o la persona oon quien vive en oonoubinato, o sus asoendientes o desoendientes, en linea reota, oonforme al Artioulo 176, fraooion vl de la Ley del lmpuesto sobre la Renta. vll. Coberturas adlclonales sln costo ara llzas lndlvlduales , famlllares. 1. Programa Cllente seclal (PC) Mediante la obligaoion del pago de la prima oorrespondiente a este benetoio se obtendran las siguientes ooberturas: a) Cobertura Adioional de Lnfermedades Catastrotoas. 3e oubre la atenoion mdioa del Asegurado en el extranjero a oonseouenoia de Lnfermedades oatastrotoas oubiertas, desoritas mas adelante, ouyos padeoimientos y primeros gastos se originen a partir de la oontrataoion de esta oobertura adioional. Las Lnfermedades que aplioan para esta oobertura y bajo este oonoepto son: Canoer: 3e oubre el oanoer oon metastasis, oanoer de panoreas, oanoer de higado, oanoer en el sistema nervioso o looalizado en los aparatos linfatioos, oiroulatorios, leuoemia y melanoma maligno. queda excluldo el cncer ln-sltu del cuello uterlno y cncer de la lel. Lnfermedad (es) Neurologioa (s), Cerebro- vasoular y Cerebrales: 3e oubren los tratamientos mdioos y quirurgioos derivados de Lnfermedades degenerativas, tumores benignos y malignos del sistema nervioso oentral, asi oomo tumores o malformaoiones del aparato oiroulatorio, looalizado en el sistema nervioso oentral, isquemia, trombosis y hemorragia oerebral. quedan excluldos los tumores en resencla del vlrus del 5ndrome de lnmunodeclencla Adqulrlda, 5lbA. Lnfermedades de las ooronarias que requieren oirugia: 3e oubre la intervenoion quirurgioa de torax abierto para la oolooaoion de hemoduotos para la revasoularizaoion del miooardio. La neoesidad de este tipo de intervenoiones debera ser demostrada mediante angiografia ooronaria. quedan excluldos los rocedlmlentos qulrrglcos como la anglolasta con colocacln de stent y sus comllcaclones como la trombllsls u otras nfermedades con tratamlentos slmllares. 1rasplantes de 0rganos Mayores: uedan oubiertos solo los trasplantes de los siguientes organos: oorazon, pulmon, panoreas, rion, higado y mdula osea. 3e oubren los gastos del donante por trasplante de organos. Ln oaso de un donante vivo, se oonsideran gastos oubiertos, los gastos mdioos en que inourra el donante durante el aoto quirurgioo de donaoion, excluyendo gastos re y ost-qulrrglcos de donacln, as como cualquler gratlcacln o remuneracln que el mlsmo reclba. 3uma Asegurada. La 3uma Asegurada para la atenoion mdioa en territorio naoional sera la del plan base y en el extranjero es el equivalente en Moneda Naoional a 1,000,000 u3L para el Asegurado afeotado solo para las Lnfermedades desoritas por este benetoio. Preoertitoaoion. Ll Asegurado tendra la obligaoion de enviar a la Compaia oon, por lo menos, 10 dias habiles de antioipaoion a la feoha de admision al Pospital o oentro de trasplante, el informe mdioo, el aviso de Aooidente o Lnfermedad, la historia olinioa y el resultado de estudios praotioados. Lo anterior a tn de que la Compaia determine la autorizaoion del oaso en el extranjero. Ln oaso de urgenoia Mdioa tendra que notitoar durante las 24 horas siguientes el ingreso al Pospital. 21 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV Leduoible y Coaseguro. Para los gastos generados en territorio naoional se aplioara la olausula 24. Aplioaoion de Leduoible y Coaseguro de la seooion vl. Clausulas 0enerales de estas Condioiones 0enerales. Para los gastos generados en territorio extranjero se aplioara el Leduoible y Coaseguro de la oaratula de la poliza. La aplioaoion del Leduoible es unioa por oada Aooidente o Lnfermedad oubierta independientemente del territorio en el que se hayan realizado los gastos. Ldad. La Compaia aoeptara el ingreso a esta oobertura a personas desde el primer dia de naoidas hasta los 64 aos. Para la renovaoion la edad maxima de aoeptaoion es hasta 69 aos. xcluslones Gastos que se orlglnen a consecuencla de Padeclmlentos Preexlstentes a la contratacln de este beneclo adlclonal. Casos en los que el Asegurado no cumla con dar avlso or escrlto a la Comaa. b) 3egunda 0pinion Mdioa lnternaoional. Lsta oobertura ofreoe el aooeso a un programa de oonsulta mdioa espeoializada para Asegurados que padeoen Lnfermedades graves oubiertas por estas Condioiones 0enerales de 0astos Mdioos Mayores lndividual/lamiliar, a travs de una red de Mdioos oonsultantes en los Lstados unidos de Norteamrioa, oon el proposito de emitir una opinion mdioa oalitoada relaoionada oon el padeoimiento del Asegurado. 0bligaoiones del Asegurado. Ll Asegurado debera oumplir oon los siguientes requisitos: l. ue se trate de afeooiones mayores amparadas en estas Condioiones 0enerales de 0astos Mdioos Mayores lndividual/lamiliar y que no requieran manejo de urgenoia, o que el tiempo permita realizar los tramites neoesarios para la ooordinaoion de este benetoio. ll. Padeoimientos que por su oomplejidad asi lo requieran oomo por ejemplo: Canoer, Lnfermedades neurologioas graves, Cirugias Cardiovasoulares, 1rasplantes de organos mayores, en ningun oaso para padeoimientos menores y ouyo diagnostioo sea de faoil determinaoion. 3olioitud. Para solioitar el servioio de 3egunda 0pinion Mdioa, el Asegurado debera presentar el formato inioial diseado para solioitar este servioio, en el que se inoluye solioitud del servioio de segunda opinion mdioa internaoional para: Ratitoar Liagnostioo. Corroborar tratamiento. Alternativas de tratamiento. 1arjeta que lo identitoa oomo Asegurado de la Compaia. ldentitoaoion otoial oon fotografia. Aviso de Aooidente o Lnfermedad. Pistoria olinioa oompleta debidamente requisitada por su Mdioo tratante que inoluya: padeoimiento aotual, anteoedentes personales no patologioos, anteoedentes patologioos oon diagnostioo, tiempo de evoluoion y tratamiento. Resumenes olinioos de los Mdioos que lo han atendido. 3i ha estado hospitalizado, oopia de su expediente olinioo. Resultados de todos los examenes que le hayan praotioado, en el oaso de estudios espeoiales oomo rayos X, tomografias, resonanoia magntioa, ultrasonido, plaoas y algunos otros. Ln oaso de que el Mdioo que realiza la 3egunda 0pinion Mdioa neoesitara estudios adioionales, se entendera que esos gastos se haran de aouerdo a los prooedimientos tradioionales estableoidos para 3ervioio de Pago Lireoto o Pago por Reembolso. Liagnostioo. La respuesta de la 3egunda 0pinion Mdioa se entregara al Asegurado en dos maneras: en el formato original que el Mdioo interoonsultante emitio en ingls y oon su respeotiva traduooion al espaol. xcluslones. Gastos que se orlglnen a consecuencla de Padeclmlentos Preexlstentes. Adems allcan las excluslones de las resentes Condlclones Generales de Gastos Mdlcos Mayores lndlvldual,Famlllar. 22 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV o) Cuarto 3uite. Le aouerdo a esta oobertura se ofreoe un asoenso del ouarto privado estandar a ouarto suite exolusivamente en territorio naoional siempre y ouando la Pospitalizaoion sea derivada o a oonseouenoia de un Aooidente o Lnfermedad oubiertos por estas Condioiones 0enerales de 0astos Mdioos Mayores lndividual/lamiliar. Ademas, este benetoio esta sujeto a la disponibilidad del ouarto suite dentro del Pospital.
Lste benetoio se oubrira de lo que resulte menor entre: un maximo de 2 veoes el oosto del ouarto senoillo estandar o Ll ouarto suite, siempre y ouando sea la suite inmediata superior al ouarto privado estandar. d) Paquete de Admision. Le aouerdo a esta oobertura se estableoe que la Compaia oubrira el paquete de admision oonsiderado oomo los primeros artioulos de uso personal que se le entregan al paoiente al momento de ingresar al Pospital. Lste benetoio opera siempre y ouando la Pospitalizaoion sea derivada o a oonseouenoia de un Aooidente o Lnfermedad oubiertos por estas Condioiones 0enerales de 0astos Mdioos Mayores lndividual/lamiliar. e) Asistenoia Mdioa PCL. Lsta oobertura proporoiona los 3ervioios de Asistenoia que se oitan a oontinuaoion a travs de AXA A33l31ANCL, empresa espeoializada en programas de asistenoia. l. LLllNlCl0NL3. Para esta oobertura se oonsideran las siguientes detnioiones de forma adioional a las ya oitadas en las Condioiones 0enerales del Contrato de seguro: 1. Benetoiario: Persona que obtiene los 3ervioios de Asistenoia. 2. Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL: Ll personal mdioo y asistenoial apropiado que est gestionando los 3ervioios de Asistenoia por ouenta de AXA A33l31ANCL a un Benetoiario. 3. lamilia Asegurada: Asegurados que estn dados de alta en la Poliza. 4. lnvitado de la lamilia Asegurada Las personas que se enouentren en el domioilio del Asegurado 1itular y que hayan sido invitadas por la lamilia Asegurada, ouando se produzoa una 3ituaoion de Asistenoia. 5. Personal Lomstioo: 6. Las personas que laboran dentro del domioilio del Asegurado 1itular y que hayan sido oontratados por algun miembro de la lamilia, que realioen labores de aseo, asi oomo los inherentes a la limpieza del hogar, ouando se produzoa una 3ituaoion de Asistenoia. 7. Representante: Cualquier persona, sea o no aoompaante del Benetoiario que realioe gestion alguna para posibilitar la prestaoion de los 3ervioios de Asistenoia. 8. Residenoia Permanente: Ll domioilio habitual en los Lstados unidos Mexioanos del Benetoiario tal oomo apareoe en la oaratula de la poliza o oualquier otro medio razonable de oomprobaoion. 9. 3ervioios de Asistenoia: Los 3ervioios Asistenoiales que gestiona AXA A33l31ANCL en los trminos de estas Condioiones 0enerales, para los oasos de una 3ituaoion de Asistenoia. 10. 3ituaoion de Asistenoia: 1odo aoonteoimiento oourrido a los Benetoiarios en los trminos y oon las limitaoiones estableoidas en esta oobertura, asi oomo las demas situaoiones desoritas, que dan dereoho a la gestion de los 3ervioios de Asistenoia. 11. viaje: 3e oonsidera que una persona se enouentra de viaje, ouando esta a mas de 100 kilometros del oentro de su poblaoion de Residenoia Permanente, por un periodo maximo de 60 dias oonseoutivos, despus de los ouales los 3ervioios de Asistenoia quedaran sin efeoto. ll. 3LRvlCl0 LL A3l31LNClA LN KM 0". Ll siguiente 3ervioio de Asistenoia sera proporoionado en la Republioa Mexioana, desde la Residenoia Permanente del Benetoiario, -Kilometro 0 y hasta el -Kilometro 100 oontado ste a partir del oentro de la poblaoion de su Residenoia Permanente en el oaso del Listrito lederal. Ln el resto del pais, desde el lugar de Residenoia Permanente del Benetoiario y hasta el -kilometro 80. Ll 3ervioio de Asistenoia sera proporoionado durante las 24 horas de todos los dias del ao. 23 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV 2.1 1raslado Mdioo 1errestre Looal 3i el Benetoiario a oausa de Lnfermedad o Aooidente, que le provoque lesiones o traumatismos tales que el Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL, en oontaoto oon el Mdioo que lo atienda, reoomienden su Pospitalizaoion, AXA A33l31ANCL gestionara el traslado del Benetoiario al oentro hospitalario mas oeroano, si fuera neoesario por razones mdioas se realizara el traslado, bajo supervision mdioa, por los medios mas adeouados, inoluyndose sin limitaoion, ambulanoia terrestre, de terapia intensiva, intermedia o estandar al oentro hospitalario mas oeroano y apropiado de aouerdo a las heridas o lesiones que el Benetoiario presente. 3eran validos tambin los traslados de Pospital a Pospital o de Pospital a la Residenoia Permanente del Benetoiario, ouando stos sean reoomendados por el Mdioo tratante en oonjunoion oon el Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL. Benetoiarios: la lamilia Asegurada, el Personal Lomstioo asi oomo los lnvitados de la lamilia Asegurada. 3i se requiere del envio de una ambulanoia para Personal Lomstioo o lnvitados de la lamilia Asegurada, dioho traslado sera pagado por un Benetoiario direotamente a quien preste el servioio segun las tarifas vigentes de ste, en el momento que el prestador del servioio asi se lo solioite. lll. 3LRvlCl03 LL A3l31LNClA LN KM 0" LN vlA1L. Los siguientes 3ervioios de Asistenoia seran proporoionados en la Republioa Mexioana, desde la Residenoia Permanente del Benetoiario -Kilometro 0 y hasta todo el territorio de la Republioa Mexioana. Ll 3ervioio de Asistenoia sera proporoionado durante las 24 horas de todos los dias del ao, en viajes no mayores a 60 dias.
3.1 Consulta 1elefonioa. A petioion del Benetoiario, el Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL, le asistira orientandolo telefonioamente sobre problemas menores o dudas oon relaoion a: a) utilizaoion de Medioamentos. b) 3intomas o molestias que le estn aquejando.
Ll Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL, no emitira ningun diagnostioo, pero a solioitud del Benetoiario, se le direooionara para: a) Lnviarle la visita de un Mdioo a domioilio. b) Conoertarle una oita oon un Mdioo, o en un oentro hospitalario. o) Ll envio de una ambulanoia. AXA A33l31ANCL no sera responsable oon respeoto a ninguna atenoion o falta de ella oometida por diohos Mdioos o instituoiones mdioas, por omisiones del Benetoiario o si ste no sigue las instruooiones de manera preoisa. Benetoiarios: la lamilia Asegurada y el Personal Lomstioo. 3.2 Consulta Lomioiliaria. A solioitud del Benetoiario, AXA A33l31ANCL gestionara el envio de un Mdioo general hasta su Residenoia Permanente o al lugar donde se enouentre en el momento de solioitarlo. Ll Benetoiario pagara unioamente $150.00 Pesos MN de oada visita domioiliaria, direotamente al Mdioo que est proporoionando el servioio, al momento que tnalioe la oonsulta domioiliaria. AXA A33l31ANCL proporoionara este servioio en las prinoipales oiudades de la Republioa Mexioana, en los demas lugares, AXA A33l31ANCL hara lo posible por ayudar al Benetoiario a oontaotar oon un Mdioo u Pospital, oon la mayor oeleridad. AXA A33l31ANCL no sera responsable oon respeoto a ninguna atenoion o falta de ella oometida por diohos Mdioos o instituoiones mdioas. Benetoiarios: la lamilia Asegurada y el Personal Lomstioo. lv. 3LRvlCl03 LL A3l31LNClA LN vlA1L. Los siguientes 3ervioios de Asistenoia seran proporoionados en todo el territorio de la Republioa Mexioana, a partir de una distanoia de 100 Km. del oentro de la poblaoion de Residenoia Permanente del Benetoiario. Los 3ervioios de Asistenoia seran proporoionados durante las 24 horas de todos los dias del ao en viajes no mayores a 60 dias. 24 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV Benetoiarios: la lamilia Asegurada. 4.3 Boleto para Profesional Reemplazante. 3i el Benetoiario resultara oon una inoapaoidad para realizar el trabajo para el oual fue enviado, y que dioha inoapaoidad se prevea de una duraoion mayor de 5 (oinoo) dias naturales, segun el oriterio del Mdioo tratante y el Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL, a oonseouenoia de Lnfermedades o Aooidentes (no produoido por trabajos de oaraoter manual y oourridos despus del inioio del viaje o durante el transourso del mismo), AXA A33l31ANCL gestionara un boleto areo de ida y vuelta (Clase eoonomioa) en linea oomeroial, a un profesional reemplazante de la misma empresa, para que supla y realioe los trabajos que le estaban enoomendados. Benetoiarios: el 3olioitante 1itular. 4.4 0astos de Potel por Convaleoenoia. AXA A33l31ANCL gestionara los gastos neoesarios para la prolongaoion de la estanoia en un hotel esoogido por el Benetoiario, inmediatamente despus de haber sido dado de alta del Pospital, a oonseouenoia de Lnfermedades o Aooidentes oourridos despus del inioio del viaje o durante el transourso del mismo, si sta prolongaoion ha sido presorita por el Mdioo looal y el Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL. Lste Benetoio esta limitado a $1,000.00 Pesos MN, por dia, oon un maximo de 5 (oinoo) dias naturales oonseoutivos por ao. Benetoiarios: la lamilia Asegurada. 4.5 Pago y Lnvio de Abogado. A solioitud del Benetoiario y en oaso de una demanda oivil o penal en su oontra, oourrida despus del inioio del viaje o durante el transourso del mismo, AXA A33l31ANCL gestionara los honorarios de un abogado para atender su defensa, hasta un maximo de $25,000.00 Pesos MN en oonjunto, por oonoepto de honorarios de abogado, tanzas y/o oauoiones, oon maximo de 3 (tres) eventos por ao y Poliza. ste Beneclo no allca, sl el roblema es debldo a la actlvldad rofeslonal del Beneclarlo o or lmllcaclones en trco o osesln de drogas, estuefaclentes o 4.1 1raslado Mdioo. Ln oaso de que un Benetoiario sufra Lnfermedades o Aooidentes oourridos despus del inioio del viaje o durante el transourso del mismo, tales que el Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL, en oontaoto oon el Mdioo que atienda al Benetoiario, reoomienden su Pospitalizaoion, AXA A33l31ANCL gestionara: Ll traslado del Benetoiario al oentro hospitalario mas oeroano, y 3i fuera neoesario por razones mdioas: a) Ll traslado del Benetoiario, bajo supervision mdioa, por los medios mas adeouados (inoluyndose sin limitaoion, ambulanoia area, avion de linea regular o ambulanoia de terapia intensiva, media o estandar) al oentro hospitalario mas apropiado a las partioularidades de las heridas o de la Lnfermedad del Benetoiario. b) 3i las oondioiones mdioas permiten el traslado del Benetoiario, el Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL organizara el traslado, bajo supervision mdioa y en avion de linea regular, al Pospital o oentro mdioo mas oeroano a su Residenoia Permanente. Ll Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL y el Mdioo tratante tomaran las disposioiones neoesarias para este traslado. Benetoiarios: la lamilia Asegurada. 4.2 Boleto Redondo para un lamiliar y 0astos de Pospedaje. Ln oaso de Pospitalizaoion del Benetoiario a oonseouenoia de Aooidentes o Lnfermedades oourridos despus del inioio del viaje o durante el transourso del mismo y de que su Pospitalizaoion se prevea de una duraoion superior a 5 (oinoo) dias, AXA A33l31ANCL gestionara y pondra a disposioion de una persona designada por el Benetoiario un boleto ida y vuelta (olase eoonomioa oon origen en la oiudad de Residenoia Permanente del Benetoiario) a tn de aoudir a su lado. Ademas AXA A33l31ANCL gestionara el hospedaje de la persona designada hasta un maximo de $1,000.00 Pesos MN por dia, durante 10 (diez) dias naturales. 25 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV 5.3 Normas 0enerales. a) Mitigaoion. Ll Benetoiario esta obligado a tratar de mitigar y limitar los efeotos de las 3ituaoiones de Asistenoia. b) Cooperaoion oon AXA A33l31ANCL. Ll Benetoiario debera oooperar oon AXA A33l31ANCL para faoilitar la reouperaoion de los pagos efeotuados en las diferentes intervenoiones, aportando a AXA A33l31ANCL los dooumentos neoesarios, ayudar a AXA A33l31ANCL y oon oargo a AXA A33l31ANCL, a oumplimentar las formalidades neoesarias. o) Personas que prestan los 3ervioios de Asistenoia. Las personas que prestan los 3ervioios de Asistenoia son, en su mayor parte, oontratistas independientes elegidos por AXA A33l31ANCL oon la adeouada titulaoion y oompetenoia segun los niveles medios del lugar, momento y oirounstanoias en que se gestionen los 3ervioios de Asistenoia, por lo que AXA A33l31ANCL no obstante que sera responsable por la gestion de los servioios de aouerdo oon lo estipulado en estas Condioiones 0enerales, no sera en ningun oaso responsable por las detoienoias en que inourran tales personas, sooiedades o estableoimientos. d) Presoripoion de las Reolamaoiones. Cualquier reolamaoion relativa a una 3ituaoion de Asistenoia debera ser presentada dentro de los 90 dias naturales de la feoha en la que se produzoa, presoribiendo oualquier aooion legal transourrido dioho plazo. e) 3ubrogaoion. AXA A33l31ANCL quedara subrogada, hasta el limite de los gastos realizados y de las oantidades pagadas al Benetoiario, en los dereohos y aooiones que oorrespondan al Benetoiario oontra oualquier responsable de un Aooidente o Lnfermedad que hayan dado lugar a la gestion de los 3ervioios de Asistenoia. vl. XCLU5l0N5 6.1 Las 5ltuaclones de Aslstencla ocurrldas durante vlajes o vacaclones reallzados or los Beneclarlos en contra de la rescrlcln de algn Mdlco o durante vlajes de duracln suerlor a sesenta (60) das naturales, no dan derecho a los 5ervlclos de Aslstencla. 6.2 Los Beneclarlos no tendrn derecho a ser reembolsados or AXA A55l51ANC, or costos generados en una 5ltuacln de Aslstencla ya que se trata de que el Beneclarlo no tenga necesldad de contratar or enervantes, o su consumo, o or lngestln de bebldas alcohllcas, as como or darse a la fuga del lugar de los hechos o abandonar los rocesos legales lnstalados en su contra. Benetoiarios: la lamilia Asegurada. v. 0BLl0ACl0NL3 LLL BLNLllClARl0. 5.1 3olioitud de Asistenoia. Ln oaso de una 3ituaoion de Asistenoia y antes de inioiar oualquier aooion, el Benetoiario llamara por oobrar a la oentral de alarma de AXA A33l31ANCL, faoilitando los datos siguientes: a) Lugar donde se enouentra y numero de telfono donde AXA A33l31ANCL podra oontaotar oon el Benetoiario o su Representante. b) 3u nombre y su numero de Poliza. o) Lesoripoion del problema o dolenoia que le aqueje y el tipo de ayuda que preoise. Ll Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL, tendra libre aooeso al Benetoiario y a su historia olinioa, para oonooer su situaoion y si tal aooeso le es negado AXA A33l31ANCL no tendra obligaoion de gestionar ninguno de los 3ervioios de Asistenoia. 5.2 1raslado Mdioo (terrestre o areo). Ln los oasos de traslado mdioo y a tn de faoilitar una mejor intervenoion de AXA A33l31ANCL, el Benetoiario o su Representante deberan faoilitar: Ll nombre, direooion y numero de telfono del Pospital o oentro mdioo donde el Benetoiario est ingresado o el lugar donde se enouentre. Ll nombre, direooion y numero de telfono del Mdioo que atienda al paoiente, y de ser neoesario, los datos del Mdioo de oabeoera que habitualmente atienda al Benetoiario. Ll Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL o sus representantes deberan tener libre aooeso al expediente mdioo y al Benetoiario para valorar las oondioiones en las que se enouentra. 3i se negara dioho aooeso, el Benetoiario perdera el dereoho a los 3ervioios de Asistenoia. Ln oada oaso, el Lquipo Mdioo de AXA A33l31ANCL deoidira ouando es el momento mas apropiado para el traslado y determinara las feohas y los medios mas adeouados para el traslado. 26 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV er ucl ones v ol cnl cas y temestades clclnlcas, lndlcados de forma enunclatlva, mas no llmltatlva. h) 1raslados or las razones naturales y normales del embarazo, del arto o or clruga rogramada de arto. l) nf er medades ment al es o allenacln y estados dereslvos. j) xmenes de la vlsta, con el fl n de consegul r o corregl r una graduacl n, as como rocedlmlentos qulrrglcos como queratotomas radlales u otro tlo de clrugas con el n de modlcar errores refractarlos. k) 1rasl ados a causa o como consecuencla de traslante de rganos o mlembros de cualquler tlo, sean en ambulancla o or cualquler otro medlo. l) nf er medades o es t ados atol gl cos roducl dos or la lngestln lntenclonada o adml nl str acl n de txl cos (drogas), narctlcos o or la utlllzacln de Medlcamentos sln rescrlcln mdlca. m) 5ul cl dl o o nfermedades y leslones resultantes del lntento de sulcldlo. n) Las leslones sobrevenldas en el ejerclclo de una rofesln de carcter manual. o) La muerte o leslones orlglnadas, dlrecta o lndlrectamente, de actos reallzados or el Beneclarlo con dolo o mala fe. ) Lesl ones o adecl ml ent os menores, tales que no amerlten traslado en ambulancla, como ueden ser: Grlas, catarros, fracturas de dedos, dolores agudos de cabeza, etc., menclonadas de manera llustratlva, mas no llmltatlva. q) 5l or cualquler clrcunstancla el Beneclarlo se encontrara en calldad de detenldo or cualquler autorldad. r) 5l los horarlos de los aerouertos y,o condl cl ones f sl cas o meteorolglcas no ermlten efectuar la oeracln segura de transorte. su cuenta roveedores de servlclo no callcados. 6.3 La fuga or arte del Beneclarlo del lugar de los hechos, o or abandonar los rocesos legales lnstalados en su contra. 6.4 La no-acetacln de los servlclos del abogado que le aslgne AXA A55l51ANC. 6.5 Cuando el Beneclarlo no se qulera resentar ante la autorldad cometente. 6.6 Los 5ervlclos de Aslstencla que el Beneclarlo haya gestlonado, contratado y agado or su cuenta. 6.1 Las 5ltuaclones de Aslstencla que sean generadas or clrugas rogramadas. 6.8 1ambln quedan excluldas las 5ltuaclones de Aslstencla que sean consecuencla dlrecta o lndlrecta de: a) Ruelgas, Guerra, lnvasln, actos de enemlgos extranjeros, hostllldades (se haya declarado la guerra o no), rebelln, guerra clvll, lnsurreccln, terrorlsmo, ronunclamlentos, manlfestaclones, movlmlentos oul ares, radl oactl vl dad o cualquler otra causa de fuerza mayor. b) Autoleslones o artlclacln del Beneclarlo en actos crlmlnales. c) La artlclacln del Beneclarlo en rlas o combates, salvo en caso de defensa rola. d) La rctlca de deortes como rofeslonal, la artlclacln en cometlclones oflclales y en exhlblclones. e) La artlclacln del Beneclarlo en cualquler clase de carreras, cometlclones, exhlblclones o contl endas y,o r uebas de segurldad, velocldad y,o reslstencla. f) Las lrradlaclones rocedentes de la transmutacln o deslntegracln nuclear, de la radloactlvldad o de cualquler tlo de Accldente causado or combustl bl es nucleares. g) nfermedades o Accldentes, lmutables a fenmenos de l a nat ur al eza de car ct er extraordl narl o, tal es como l nundacl ones, t er r emot os, 27 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV siempre y ouando el monto total de los gastos oubiertos sea superior a $1,000 (mil pesos 00/100 M.N.) Por lo anterior, en oaso de Aooidente oubierto se moditoa la olausula 21. Pago de lndemnizaoiones en los inoisos b) y o) de la seooion vl. Clausulas 0enerales de estas Condioiones 0enerales a quedar oomo sigue: 1. A la oantidad resultante se desoontara, unioamente la oantidad por oonoepto de Coaseguro de aouerdo al poroentaje y Coaseguro maximo estableoido en la oaratula de la poliza. 2. Ll Coaseguro y los limites oitados en el Contrato se aplioaran para oada Lnfermedad o Aooidente oubierto. Lo anterior aplioa tanto para el 3ervioio de Pago Lireoto oomo para el 3istema de Pago por Reembolso. Lste benetoio aplioa solamente en territorio naoional. Limite Maximo de Responsabilidad para Leduoible Cero por Aooidente Cubierto. Ll limite Maximo de Responsabilidad por parte de la Compaia para esta oobertura, sera el Leduoible oontratado que apareoe referenoiado en la oaratula de la poliza. b) Muerte Aooidental. Mediante esta oobertura, si el Asegurado falleoe a oonseouenoia de un Aooidente oubierto, la Compaia pagara la 3uma Asegurada estipulada para esta oobertura en la oaratula de Poliza. Limite Maximo de Responsabilidad para Muerte Aooidental. Ll Limite Maximo de responsabilidad por parte de la Compaia para esta oobertura, sera la 3uma Asegurada estipulada en la oaratula de la Poliza para esta oobertura.
Ldad. La edad minima para la Cobertura de Muerte Aooidental es de 12 aos. La Compaia aoeptara el ingreso a esta oobertura a personas desde el primer dia de naoidas hasta los 64 aos. Para la renovaoion la edad maxima de aoeptaoion es hasta los 69 aos. Los demas trminos y oondioiones de la poliza no sufren moditoaoion alguna. s) l Benef l cl ar l o no t enga ldentlcacln. t) La falta de la autorlzacln exresa ara el traslado del Beneclarlo or arte del Mdlco tratante, que certlque su establlldad clnlca. u) Rescate o aquellas sltuaclones en las que el Beneflclarlo se encuentre bajo clrcunstanclas que obstacullcen o lmldan el acceso a l o que ongan en ellgro la vlda de las ersonas que udlesen roorclonarle los 5ervlclos de Aslstencla, or encontrarse en lugares o zonas remotos, lnacceslbles, de muy dlfcll y ellgroso acceso, o muy lejanos a una oblacln o va donde ueda clrcular con segurldad y adecuadamente una ambulancla, as como cualquler lugar o terreno cuya morfologa o cl rcunst ancl as exl j an el concur so de esecl al l st as en rescate de cualquler tlo. A contlnuacln se exresan de forma enunclatlva mas no llmltatlva, algunos ejemlos: Bosques, sel vas, caml nos, deslertos, montaas, mares, lagos, resas, ros, layas, etc., sltlos alejados de carreteras y oblaclones, as como barrancos, cuevas, laderas, lcos y clmas de cerros, montaas, slerras, lataformas etroleras, barcos, yates y dems Accldentes del terreno o lugar. Los demas trminos y oondioiones de la poliza no sufren moditoaoion alguna. vlll. Coberturas adlclonales con costo ara llzas lndlvlduales , famlllares. 1. beduclble 0 X Accldente + Muerte Accldental (b0xA) Mediante la obligaoion del pago de la prima oorrespondiente a este benetoio se obtendran las siguientes ooberturas: a) Leduoible Cero por Aooidente Cubierto. Mediante esta oobertura se exenta al Asegurado del pago del Leduoible en oaso de un Aooidente, 28 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV Pago de indemnizaoiones. La indemnizaoion que resulte oomprobada oonforme al Contrato sera pagada dentro de los 30 dias siguientes a la feoha en que fueran entregadas las pruebas oorrespondientes a la Compaia. stos beneclos no se concedern sl la muerte del Asegurado o las rdldas orgnlcas que sufra son debldas dlrecta, total o arclalmente a: - nfermedad cororal o mental, lnfecclones con excecln de las que acontezcan como resultado de una lesln accldental, tratamlento mdlco o qulrrglco, cuando ste no sea necesarlo a consecuencla de un Accldente. - 5ulcldlo o cualquler lntento del mlsmo, o mutllacln voluntarla, cualqulera que sea la causa que lo rovoque. - Rernlas y eventraclones que no sean consecuencla de un Accldente. - nvenenamlentos de cualquler orlgen o naturaleza exceto los accldentales. - Guerra, rebelln, revolucln o lnsurrecclones. Leslones sufrldas al restar servlclo mllltar de cualquler clase. - Rla, slemre y cuando el Asegurado haya sldo el rovocador, o actos dellctlvos lntenclonales en que artlcle dlrectamente el Asegurado. - La artlclacln en cualquler forma de navegacln submarlna. - Accldentes que ocurran mlentras el Asegurado se encuentre en cualquler vehculo tomando arte en carreras, ruebas o contlendas de segurldad, reslstencla o velocldad. - Accldentes o leslones que or cula del Asegurado sufra como consecuencla de encontrarse ste bajo la lnuencla de enervantes o drogas, exceto cuando estas ltlmas hayan sldo rescrltas or un Mdlco.
Al haoer uso de este benetoio no se aplioara Leduoible ni Coaseguro. b) Aooidentes Personales en viajes Areos. 0freoe a los Asegurados mayores de 12 aos una proteooion hasta por el limite estableoido en la oaratula de la poliza en oaso de muerte o prdidas 2. Paquete de Beneclos Adlclonales (BAd) Mediante la obligaoion del pago de la prima oorrespondiente a este benetoio se obtendran las siguientes ooberturas: a) Aooidentes Personales. Lsta oobertura aplioa unioamente para los Asegurados mayores de 12 aos. 3i el Asegurado falleoe a oonseouenoia de un Aooidente oubierto, la Compaia pagara la 3uma Asegurada de esta oobertura que queda estipulada en la oaratula de la poliza. A los Asegurados que por oonseouenoia de un Aooidente sufran prdidas organioas, se les proporoionara una indemnizaoion hasta por la 3uma Asegurada, indioada en la oaratula de la poliza, de aouerdo a la tabla siguiente: Ambas manos o ambos les o la vlsta de ambos ojos 100 Una mano y un le 100 Una mano y la vlsta de un ojo o un le y la vlsta de un ojo 100 Una mano o un le 50 La vlsta de un ojo 30 l ulgar de cualquler mano 15 l ndlce de cualquler mano 10 La prdida signitoara: Ln ouanto a las manos y a los pies, la prdida por anquilosis o la separaoion en las ooyunturas de la mueoa o del tobillo o arriba de los mismos, Ln ouanto a los ojos la prdida oompleta e irreparable de la vista, Ln ouanto a los dedos pulgar e indioe la anquilosis o la separaoion de la ooyuntura metaoarpofalangeal o arriba de la misma. Ln oaso de sufrir varias de las prdidas arriba espeoitoadas, la responsabilidad total de la Compaia en ningun oaso exoedera el limite estableoido para este benetoio. Cualquier indemnizaoion pagada por la Compaia, reduoe en la misma proporoion la 3uma Asegurada de este benetoio para el Asegurado afeotado, hasta agotarse, relevando de toda responsabilidad posterior a la Compaia. Los benetoiarios para el oaso de muerte aooidental, seran: Los espeoitoamente designados por el Asegurado o, en su defeoto, A la suoesion. 29 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV del aeroplano en el oual el Asegurado haga el viaje al amparo del boleto de transportaoion. vl) Ln oaso de que el Asegurado sea menor de 12 aos o est sujeto a interdiooion queda expresamente estableoido que se exoluye el riesgo de muerte de esta oobertura, la oual oomprendera unioamente las demas indemnizaoiones que se menoionan en este benetoio. vll) 3i despus de 6 meses de la feoha de desaparioion o destruooion de un aeroplano en el oual el Asegurado estuviere viajando, su ouerpo no fuere enoontrado, se presumira que sufrio la prdida de la vida a oonseouenoia de lesiones oorporales produoidas por oausas aooidentales. o) 0astos lunerarios. Lste benetoio oubre los gastos funerarios que tengan que haoerse al oourrir el falleoimiento a oonseouenoia de un Aooidente o Lnfermedad oubierto de oualquier persona asegurada en la poliza, hasta por el limite estableoido en la oaratula de la poliza. Ln oaso de muerte del Asegurado, a oonseouenoia de un Aooidente oubierto en el primer ao de vigenoia de la poliza o por Lnfermedad oubierta a partir del segundo ao de vigenoia, se oubriran sus servioios funerarios en aquellas agenoias funerarias que ouenten oon oonvenio de Pago Lireoto oon la Compaia, y de existir remanente, ste sera pagado en nuestras otoinas, previa oomprobaoion del gasto efeotuado, a: Los espeoitoamente designados por el Asegurado o, en su defeoto, A la suoesion. Para el oaso de falleoimiento del Asegurado en el que no se haya dado el Pago Lireoto a la agenoia funeraria, el pago se tendra que reolamar en la forma tradioional, es deoir, por medio de Pago por Reembolso en las otoinas de la Compaia. Cuando el servioio lo proporoione alguna agenoia funeraria oon la oual no exista oonvenio, se oonsiderara lo siguiente: a) Ll pago de servioio se hara por medio de Pago por Reembolso a los Benetoiarios designados. b) 3e deberan presentar los dooumentos neoesarios y, ademas, las faoturas originales del servioio. o) La dooumentaoion debera ser entregada en la otoina de la Compaia, para la elaboraoion del pago respeotivo, organioas oomo oonseouenoia de un Aooidente, si alguna de stas sobreviniera dentro de los 90 dias siguientes a la feoha del mismo. A los Asegurados que por oonseouenoia de un Aooidente sufran prdidas organioas (3i suoeden dentro de los 90 dias posteriores, la indemnizaoion por prdidas organioas se hara a la feoha de oourrenoia de ste), se les proporoionara una indemnizaoion, lo anterior, oonforme a la tabla de indemnizaoiones del inoiso a) anterior. Lste benetoio surtira efeoto durante el viaje senoillo o de ida y vuelta amparado por el boleto de transportaoion, oomenzando su efeoto en o despus de la feoha de expedioion que apareoe en la oaratula de la poliza, terminando oon la llegada al punto de destino o seis meses despus de la feoha en que se inioie el vuelo, segun lo que oourriere primero oomo sigue: l) Mientras se enouentre oomo pasajero subiendo, a bordo o bajando del aeroplano en que hara el viaje, siempre que sea operado por una linea area estableoida y a la oual le haya otorgado lioenoia para el transporte de pasajeros la autoridad oompetente del pais ouyo registro ostente. Asimismo, mientras se enouentre viajando dentro del aeropuerto en un vehioulo terrestre operado por la autoridad del mismo o por la linea area para dirigirse al lugar donde se enouentre oolooado el aeroplano en el que se hara el viaje o vioeversa, asi oomo a oonseouenoia de ser golpeado por dioho aeroplano. ll) Mientras se enouentre viajando en vehioulo terrestre para la transportaoion de pasajeros, proporoionado u ordenado direota o indireotamente por tal linea area o por la autoridad del aeropuerto y vioeversa, inmediatamente antes de la salida anunoiada del aeroplano o inmediatamente despus de su llegada a ese aeropuerto o para la transportaoion de pasajeros que se haga neoesaria por alguna interrupoion o suspension temporal del servioio por parte de la linea area, antes de llegar al punto de destino del vuelo. lll) Como oonseouenoia de estar expuesto a los elementos naturales, despus de un aterrizaje forzoso o destruooion del aeroplano en que se haga el viaje. lv) Mientras se enouentre en algun lugar donde se provea al Asegurado de oomida y albergue, siempre que los gastos por estos oonoeptos sean por ouenta de la linea area. v) No invalidara este benetoio oualquier oambio en los puntos de salida o de destino 30 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV Al haoer uso de este benetoio no se aplioara Leduoible ni Coaseguro. a) 3ervioios Asistenoiales en el extranjero. 1. Lisposioiones Previas. La prestaoion de este servioio sera proporoionado por la Compaia a travs de AXA Assistanoe Mxioo, empresa espeoializada en programas de asistenoia en viaje. 1.1 Letnioiones. 3iempre que se utilioen oon la primera letra en mayusoula en las presentes Condioiones 0enerales, los trminos detnidos a oontinuaoion tendran el signitoado que aqui se les atribuye. a) Aooidente. 1odo aoonteoimiento que provoque daos oorporales a una persona fisioa, oausado unioa y direotamente por una oausa externa, violenta, fortuita y subita, y que suoeda durante la vigenoia de la Poliza de 0astos Mdioos Mayores. b) Benetoiario(s). Los Asegurados de la poliza emitida por la Compaia. o) $ u.3. Lolares. La moneda de ourso legal vigente de los Lstados unidos de Norteamrioa. d) Lquipo Mdioo de La Compaia de Asistenoia. Ll personal mdioo y asistenoial apropiado que est prestando asistenoia por ouenta de La Compaia de Asistenoia a un Benetoiario. e) Lnfermedad. Cualquier alteraoion de la salud del Benetoiario de la Poliza, que suoeda, se origine o se maniteste por primera vez despus de la feoha de salida en viaje. f) lamiliar en Primer 0rado. Padre, madre, oonyuge e hijos de un Benetoiario. g) leoha de lnioio. Ll mismo indioado en la oaratula de la poliza de 0astos Mdioos Mayores lndividual/lamiliar. h) Representante. Cualquier persona, sea o no aoompaante del Benetoiario que realioe gestion alguna para posibilitar la prestaoion de los 3ervioios de Asistenoia. i) Residenoia Permanente. Ll domioilio habitual en los Lstados unidos Mexioanos del Benetoiario. j) 3ervioios de Asistenoia. Los servioios que presta La Compaia de Asistenoia al Benetoiario, en los trminos el oual equivaldra al monto de las faoturas presentadas por quien aoredite haber efeotuado el pago, oon un limite estableoido en la oaratula de la poliza. Le existir diferenoia, a favor de los Benetoiarios, entre la 3uma Asegurada para este benetoio y el monto de las faoturas presentadas, sta sera pagada a los Benetoiarios designados por el Asegurado o, en su defeoto, a su suoesion. Para el oaso de los menores entre 0 y 12 aos de edad solo se reembolsara el importe de las faoturas originales que se presenten por los servioios funerarios y la 3uma Asegurada para los menores entre 0 y 12 aos de edad no podra ser superior a (60) salarios minimos generales mensuales vigentes en el Listrito federal. C0NLlCl0NL3 0LNLRALL3 ALlCl0NALL3 PARA LL PAuL1L LL BLNLllCl03 ALlCl0NALL3. 0bjeto. La Compaia se obliga a pagar los gastos funerarios hasta la 3uma Asegurada indioada en la oaratula de la poliza, mediante el pago de la prima oonvenida, si algun Asegurado falleoe dentro de la vigenoia de la poliza. 3uioidio. Ln oaso de muerte por suioidio del Asegurado, oualquiera que haya sido su oausa, si se veritoa antes de dos aos de la oelebraoion del Contrato, la Compaia solo oubrira la reserva matematioa que oorresponda a la feoha en que oourra el falleoimiento. Comprobaoion del siniestro. La Compaia tiene dereoho de solioitar al reolamante toda olase de informaoion o dooumentos relaoionados oon el siniestro. Pago del benetoio. 3e pagara previa oomprobaoion de la muerte del Asegurado, a mas tardar treinta dias despus de la feoha en que la Compaia reoiba los dooumentos e informaoion que le permitan oonooer el fundamento de la reolamaoion. 0astos no oubiertos. Ll benetoio sera nulo ouando el falleoimiento del Asegurado sea a oonseouenoia de un Aooidente o una Lnfermedad oourridos, oon feoha anterior a la inioiaoion de la vigenoia de la poliza. Lsta olausula podra moditoarse unioamente mediante aouerdo entre la Compaia y el Asegurado, que debera oonstar por esorito en Lndosos o en olausulas adioionales previamente registradas ante la Comision Naoional de 3eguros y lianzas. 31 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV Lste benetoio esta limitado al equivalente en Moneda Naoional a $100. -u.3. Lolares por dia oon un maximo de 5 (oinoo) dias naturales oonseoutivos. 2.4 1raslado Mdioo. Ln oaso de que un Benetoiario sufra una Lnfermedad o Aooidente tales que el Lquipo Mdioo de La Compaia de Asistenoia, en oontaoto oon el Mdioo que atienda al Benetoiario, reoomienden su Pospitalizaoion, la Compaia de Asistenoia organizara y pagara: a) Ll traslado del Benetoiario al oentro hospitalario mas oeroano y si fuera neoesario por razones mdioas. b) Ll traslado, bajo supervision mdioa, por los medios mas adeouados (inoluyndose sin limitaoion, ambulanoia area, avion de linea oomeroial o ambulanoia) al oentro hospitalario mas apropiado de aouerdo a las heridas o lesiones que presente el Benetoiario. o) 3i las oondioiones mdioas permiten su traslado o repatriaoion, el Lquipo Mdioo de La Compaia de Asistenoia organizara el traslado o repatriaoion, bajo supervision mdioa y en avion de linea oomeroial, al Pospital o oentro mdioo mas oeroano a su Residenoia Permanente. Ll Lquipo Mdioo de La Compaia de Asistenoia y el Mdioo tratante tomaran las medidas neoesarias para este traslado o repatriaoion.
2.5 Repatriaoion o 1raslado a Lomioilio. 3i el Benetoiario, despus del tratamiento looal, segun el oriterio del Mdioo tratante y del Lquipo Mdioo de La Compaia de Asistenoia, no puede regresar a su residenoia permanente oomo pasajero normal, o no puede utilizar los medios inioialmente previstos, La Compaia de Asistenoia organizara su repatriaoion o traslado por avion de linea oomeroial y se hara oargo de todos los gastos suplementarios que fueran neoesarios y del boleto de regreso del Benetoiario, si el que ste tuviera no fuese valido. 2.6 Boleto Redondo para un lamiliar. Ln oaso de Pospitalizaoion del Benetoiario y de que su Pospitalizaoion se prevea de una duraoion superior a 10 (diez) dias, La Compaia de Asistenoia pondra a disposioion de una persona designada por el Benetoiario un boleto de ida y vuelta (olase eoonomioa oon origen en la oiudad de Residenoia Permanente del Benetoiario) a tn de aoudir a su lado. 2.7 Repatriaoion en oaso de lalleoimiento/Lntierro Looal. Ln oaso de falleoimiento del Benetoiario, La Compaia de Asistenoia realizara todas las formalidades de estas Condioiones 0enerales para los oasos de una 3ituaoion de Asistenoia. k) 3ituaoion de Asistenoia. 1odo Aooidente, Lnfermedad o lalleoimiento oourrido al Benetoiario, en los trminos y oon las limitaoiones estableoidas en estas Condioiones 0enerales, asi oomo las demas situaoiones desoritas que dan dereoho a la prestaoion de los 3ervioios de Asistenoia. 1.2 1erritorialidad. Los 3ervioios de Asistenoia que se menoionan en estas Condioiones 0enerales, seran validos en todo el mundo a partir de una distanoia de 100 Km del oentro de la poblaoion de Residenoia Permanente del Benetoiario, exoepto dentro de los Lstados unidos Mexioanos. 2. Los 3ervioios de Asistenoia. A3l31LNClA MLLlCA. 2.1 0astos Mdioos y de Pospitalizaoion. La Compaia de Asistenoia proporoionara y tomara a su oargo los servioios mdioos neoesarios hasta el limite maximo del equivalente en Moneda Naoional a $5,000. -u.3 Lolares por viaje y hasta el equivalente en Moneda Naoional a $10,000. -u.3 Lolares por ao para oada Benetoiario de la Poliza. quedan excluldos costos de rtesls, anteojos y lentes de contacto, aaratos audltlvos, dentaduras, clruga lstlca, revlslones de salud erldlcas -check u o rutlnarlas, gastos mdlcos y de Rosltallzacln reallzados fuera del Pas de Resldencla cuando hayan sldo rescrltos antes de comenzar el vlaje u ocurrldos desus del retorno del Beneclarlo. 2.2 0astos Lentales. Ln el oaso de que un Benetoiario sufra problemas agudos que requieran tratamiento odontologioo de urgenoia, se proporoionaran los servioios odontologioos de urgenoia, hasta un maximo de $500 u.3. Lolares. 2.3 0astos de Potel por Convaleoenoia. La Compaia de Asistenoia pagara los gastos neoesarios para la prolongaoion de la estanoia en un hotel esoogido por el Benetoiario, inmediatamente despus de haber sido dado de Alta del Pospital, si esta prolongaoion ha sido presorita por el Mdioo looal y por el Lquipo Mdioo de La Compaia de Asistenoia. 32 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV Representante, asi oomo todos los datos que el gestor de asistenoia le solioite para looalizarlo. b) 3u nombre y su numero de Poliza de 3eguro de 0astos Mdioos Mayores. o) Lesoripoion del problema y el tipo de ayuda que preoise. Ll Lquipo Mdioo de La Compaia de Asistenoia, tendra libre aooeso al Benetoiario y a su historia olinioa para oonooer su situaoion y si tal aooeso le es negado por oausas imputables al Benetoiario, la Compaia de Asistenoia no tendra ninguna obligaoion de prestar los 3ervioios de Asistenoia. 3.2 lmposibilidad de Notitoaoion a la Compaia de Asistenoia Los servioios a que se reteren estas Condioiones 0enerales, oontguran la unioa obligaoion a oargo de la Compaia de Asistenoia, y solo en oasos de absoluta y oomprobada urgenoia o imposibilidad del Benetoiario para solioitarlos en los trminos de estas propias Condioiones 0enerales, dioho Benetoiario podra aoudir direotamente a teroeros en solioitud de los servioios, en tal supuesto, la Compaia de Asistenoia y de aouerdo oon la olausula 4.3., podra reembolsar al Benetoiario la suma que hubiera erogado, pero exolusivamente ouando se trate de servioios mdioos de Pospitalizaoion. Ln ningun otro supuesto habra lugar a Pago por Reembolso. a) Ln oaso de peligro de la vida. Ln situaoion de peligro de muerte, el Benetoiario o su Representante deberan aotuar siempre oon la maxima oeleridad para organizar su traslado al Pospital mas oeroano del lugar donde se haya produoido el Aooidente o Lnfermedad oon los medios mas inmediatos y apropiados o tomar las medidas mas oportunas, y tan pronto oomo les sea posible oontaotaran oon la oentral de alarma de la Compaia de Asistenoia para notitoar la situaoion. b) Pospitalizaoion sin previa notitoaoion a la Compaia de Asistenoia. Ln oaso de Aooidente o Lnfermedad que oonduzoa a la Pospitalizaoion del Benetoiario sin previa notitoaoion a la Compaia de Asistenoia, el Benetoiario o su Representante, deberan oontaotar oon la oentral de alarma de la Compaia de Asistenoia a mas tardar dentro de los 5 (oinoo) dias naturales siguientes al Aooidente o inioio de la Lnfermedad. A falta de dioha notitoaoion, la Compaia de Asistenoia oonsiderara al Benetoiario oomo responsable de los oostos y gastos oourridos. neoesarias (inoluyendo oualquier tramite legal) y se hara oargo de: a) Ll traslado del oadaver o oenizas hasta el lugar de inhumaoion en la oiudad de Residenoia Permanente del Benetoiario, o, b) A petioion de los herederos o Representantes del Benetoiario, inhumaoion en el lugar donde se haya produoido el deoeso, La Compaia de Asistenoia se hara oargo de estos gastos solo hasta el limite de la equivalenoia del oosto en oaso de traslado del ouerpo prevista en el apartado anterior. 2.8 Regreso Antioipado al Lomioilio. La Compaia de Asistenoia organizara y tomara a su oargo los gastos suplementarios para el regreso antioipado del Benetoiario, por avion de linea oomeroial (Clase Loonomioa), en oaso de falleoimiento de un lamiliar en Primer 0rado, en la oiudad de Residenoia Permanente, siempre que no pueda utilizar su boleto original para el regreso. A3l31LNClA PLR30NAL 2.9 Looalizaoion y Reenvio de Lquipajes y Lfeotos Personales. Ln el oaso de robo o extravio de equipaje o efeotos personales del Benetoiario, la Compaia de Asistenoia le asesorara para la denunoia de los heohos y le ayudara en su looalizaoion. 3i los objetos fuesen reouperados, La Compaia de Asistenoia se hara oargo de su reenvio hasta el lugar donde se enouentre el Benetoiario o hasta su Residenoia Permanente. 2.10 Asistenoia Administrativa. Ln oaso de robo o prdida de dooumentos esenoiales para la oontinuaoion del viaje, oomo son, pasaporte, visa, boletos de avion, eto., la Compaia de Asistenoia proveera de la informaoion neoesaria, asi oomo del prooedimiento a seguir oon las autoridades looales, oon el tn de obtener el reemplazo de diohos dooumentos perdidos o robados. 2.11 1ransmision de Mensajes. La Compaia de Asistenoia se enoargara de transmitir a petioion del Benetoiario, los mensajes urgentes que le solioiten derivados de una 3ituaoion de Asistenoia. 3. 0bligaoiones del Benetoiario. 3.1 3olioitud de Asistenoia. Ln oaso de una 3ituaoion de Asistenoia y antes de inioiar oualquier aooion, el Benetoiario llamara por oobrar a la oentral de alarma de la Compaia de Asistenoia, faoilitando los datos siguientes: a) Ll lugar donde se enouentra y numero de telfono donde la Compaia de Asistenoia podra oontaotar oon el Benetoiario o su 33 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV detoienoias en que inourran tales personas o estableoimientos. d) Presoripoion de las Reolamaoiones Cualquier reolamaoion relativa a una situaoion de Asistenoia debera ser presentada dentro de los 90 dias naturales posteriores a la feoha en la que se produzoa, presoribiendo oualquier aooion legal transourrido dioho plazo. Ldad La Compaia aoeptara el ingreso a esta oobertura a personas desde el primer dia de naoidas hasta los 64 aos. Para la renovaoion la edad maxima de aoeptaoion es hasta 69 aos. Podran perteneoer a la poliza los Lependientes Loonomioos del Asegurado 1itular. 4. xcluslones 4.1 Las 5ltuaclones de Aslstencla ocurrldas durante vlajes o vacaclones reallzados or el Beneclarlo en contra de la rescrlcln del Mdlco de cabecera o desus de sesenta (60) das naturales de vlaje, no dan derecho a los 5ervlclos de Aslstencla. 4.2 Cualquler tlo de gasto mdlco, farmacutlco u hosltalarlo lnferlor al equlvalente en Moneda Naclonal a $50. - U.5. blares. 4.3 Con excecln de lo dlsuesto en la seccln 3.2. (b) de estas Condlclones Generales, el Beneclarlo no tendr derecho a ser reembolsado or La Comaa de Aslstencla. 4.4 1ambln quedan excluldas las 5ltuaclones de Aslstencla que sean consecuencla dlrecta o lndlrecta de: a) Par t l cl acl n dl r ect a del Beneclarlo en actos crlmlnales. b) La artlclacln dlrecta del Beneclarlo en combates, salvo en caso de defensa rola. c) La artlclacln del Beneclarlo en cualquler de cometenclas o exhlblclones. d) Las lrradlaclones rocedentes d e l a t r a n s mu t a c l n o deslntegracln nuclear, de la radloactlvldad o de cualquler tlo de Accldente causado or combustlbles nucleares. e) C u a l q u l e r n f e r m e d a d e r s l s t e n t e , c r n l c a o recurrente y la convalecencla se conslderar como arte de la nfermedad. 3.3 1raslado Mdioo y Repatriaoion Ln los oasos de traslado mdioo o repatriaoion y a tn de faoilitar una mejor intervenoion de la Compaia de Asistenoia, el Benetoiario o su Representante debera faoilitar: Ll nombre, domioilio y numero de telfono del Pospital o oentro mdioo donde el Benetoiario est ingresado. Ll nombre, domioilio y numero de telfono del Mdioo que atienda al paoiente, y de ser neoesario, los datos del Mdioo de oabeoera que habitualmente atienda al Benetoiario. Ll Lquipo Mdioo de La Compaia de Asistenoia o sus representantes deberan tener libre aooeso al expediente mdioo y al Benetoiario para valorar las oondioiones en las que se enouentra, si se negara dioho aooeso por oausas imputables al Benetoiario, ste perdera el dereoho a los 3ervioios de Asistenoia. Ln oada oaso, el Lquipo Mdioo de La Compaia de Asistenoia deoidira junto oon el Mdioo tratante ouando sea el momento mas apropiado para el traslado o repatriaoion y determinara las feohas y los medios mas adeouados para stos. Ln el oaso del traslado o repatriaoion del Benetoiario efeotuada por la Compaia de Asistenoia, el Benetoiario si esta a su aloanoe, debera entregar a La Compaia de Asistenoia la parte del boleto original de oualquier medio de transporte no utilizada, o el valor del mismo, en oompensaoion del oosto de dioho traslado. 3i ha lugar, la Compaia de Asistenoia devolvera al Benetoiario la diferenoia que se produzoa una vez deduoido el oosto del traslado o repatriaoion. 3.4 Normas 0enerales. a) Moderaoion. Al oourrir el siniestro, el Benetoiario esta obligado a ejeoutar todos los aotos que tiendan a evitar o disminuir el dao (u otras situaoiones de asistenoia.) b) 3ubrogaoion. La Compaia de Asistenoia quedara subrogada, hasta por el limite de los gastos realizados y de las oantidades pagadas al Benetoiario, en los dereohos y aooiones que oorrespondan al Benetoiario oontra oualquier responsable de un Aooidente o Lnfermedad que hayan dado lugar a la prestaoion de los 3ervioios de Asistenoia. o) Personas que prestan los 3ervioios de Asistenoia Las personas que prestan los 3ervioios de Asistenoia son oontratistas independientes de la Compaia de Asistenoia por lo que sta no obstante que sera responsable por la prestaoion de los servioios de aouerdo oon lo estipulado en este Contrato, no sera responsable por las 34 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV Ldad. La Compaia aoeptara el ingreso a esta oobertura a personas desde el primer dia de naoidas hasta los 64 aos, Para la renovaoion de edad maxima de aoeptaoion es hasta 69 aos. xcluslones adlclonales a las cltadas en las Condlclones Generales. Adlclonalmente a lo estlulado en la seccln v. Gastos Mdlcos Mayores No Cublertos, esta cobertura excluye: Rentas or Rosltallzaclones a consecuencla de artos, cesreas as como comllcaclones eseccas del embarazo, arto o uererlo. Rentas or Rosltallzaclones en el terrltorlo extranjero. Los demas trminos y oondioiones de la poliza no sufren moditoaoion alguna. 4. xtensln de Cobertura (xtC) Mediante la obligaoion del pago de la prima oorrespondiente a este benetoio se obtendra la siguiente oobertura: a) Respaldo lamiliar en oaso de Muerte o lnvalidez del 3olioitante 1itular: Ln oaso de que el 3olioitante 1itular fallezoa o se invalide de forma total y permanente, la Compaia renovara automatioamente la poliza bajo las mismas oondioiones durante 5 aos, pagando asi las primas de los Asegurados insoritos en la poliza al momento de oourrir el siniestro, sin inoluir Benetoios Adioionales. Para efeotos de este benetoio se entendera por invalidez total y permanente: a) Para el oaso de Asegurados que se enouentran desarrollando aotividad que les genere un ingreso, se entendera oomo invalidez total y permanente la imposibilidad, oomo oonseouenoia de una Lnfermedad o Aooidente, para proourarse mediante su trabajo habitual una remuneraoion superior al 50 de su remuneraoion oomprobable peroibida durante el ultimo ao de trabajo. Para los Asegurados que no se enouentren peroibiendo un ingreso, se oonsiderara la inoapaoidad total y permanente, es deoir, la prdida total de faoultades o aptitudes de una persona, a oonseouenoia de una Lnfermedad o Aooidente, que lo imposibiliten para desempear oualquier trabajo por el resto de su vida. b) La prdida absoluta e irreparable de la vista en ambos ojos, la prdida de ambas manos, de f) mbarazos en los ltlmos tres meses antes de l a - Fecha Probable del Parto, as como ste ltlmo y los exmenes renatales. g) 1r asl ante de ml embr os u rganos de cualquler tlo. h) nfermedades, estados atolgl- cos, Accl dentes roducl dos or la lngestln lntenclonada o admlnlstracln de txlcos (drogas), narctlcos o or la utlllzacln de Medlcamentos sl n r escr l cl n mdl ca o or l ngest l n de bebl das alcohllcas. l) Las leslones sobrevenldas en el ejerclclo de una rofesln de carcter manual. Ll uso del 3ervioio Asistenoial en el extranjero implioa la oonformidad oon el programa susorito. Los demas trminos y oondioiones de la poliza no sufren moditoaoion alguna. 3. Cobertura de blnero en fectlvo (bf) Letnioiones. 1. Renta Liaria. Monto de responsabilidad de la Compaia por dia de estanoia hospitalaria. 2. Periodo de Lspera para Renta Liaria. Ls el lapso ininterrumpido que debe transourrir a partir de que el Asegurado ingresa al Pospital hasta que surta efeoto esta oobertura. Mediante la obligaoion del pago de la prima oorrespondiente a este benetoio se obtendran la siguiente oobertura: a) Renta Liaria por Pospitalizaoion. 3i oomo oonseouenoia de un Aooidente o Lnfermedad oubierto, el Asegurado inourriera en una Pospitalizaoion, mayor a 24 horas, la Compaia pagara la Renta Liaria por oada dia de estanoia hospitalaria, ajustandola al Periodo de Lspera para Renta Liaria. Limite Maximo de Responsabilidad. Ll limite maximo de responsabilidad a oargo de la Compaia sera el monto de la Renta Liaria oontratada hasta por 360 dias. Leduoible y Coaseguro. Lsta oobertura opera sin la aplioaoion de Leduoible ni Coaseguro. 35 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV Ldad. La Compaia aoeptara el ingreso a esta oobertura a personas desde el primer dia de naoidas hasta los 64 aos. Para la renovaoion la edad maxima de aoeptaoion es hasta los 69 aos. xcluslones adlclonales a las cltadas en las Condlclones Generales. Adlclonalmente a lo estlulado en la seccln v. Gastos Mdlcos Mayores No Cublertos, esta cobertura excluye: 5ltuaclones en las que el Asegurado fallezca o se lnvallde de forma total y ermanente a causa de un Padeclmlento Preexlstente a la contratacln de esta cobertura o en caso de que la causa del slnlestro sea un gasto no cublerto or la llza. Los demas trminos y oondioiones de la poliza no sufren moditoaoion alguna. 5. Cobertura de vlda en vlda (vev) Mediante la obligaoion del pago de la prima oorrespondiente a este benetoio se obtendra la siguiente oobertura: a) lndemnizaoion por diagnostioo de Lnfermedad grave. Ln oaso de que al Asegurado se le diagnostique oualquiera de las Lnfermedades graves desoritas a oontinuaoion, la Compaia pagara al Asegurado afeotado la 3uma Asegurada estipulada en la oaratula de la poliza para este benetoio despus de transourrido un Periodo de Lspera de 30 dias. 3i el Asegurado falleoe dentro del Periodo de Lspera antes sealado, se les pagara a los Benetoiarios designados el 50 de la 3uma Asegurada oontratada. Lnfermedades graves. 1. lnfarto al miooardio: neorosis (muerte) de una parte del musoulo oardiaoo (miooardio), provooado por la reduooion de la luz de alguna arteria ooronaria y que produzoa dolor peotoral, oon o sin estados de ohoque, de insutoienoia oardiaoa, de trastornos graves de ritmo o la oonduooion, asooiados a oambios eleotrooardiogratoos tipioos y aumento de las enzimas oardiaoas en la sangre perifrioa. Para el pago de esta oobertura se prooedera siempre y ouando: Ll infarto al miooardio haya requerido Pospitalizaoion, ouyos primeros 3 o 4 dias fuesen en unidad ooronaria o similar y el tratamiento bajo vigilanoia de oardiologo ambos pies o de una mano y un pie, la prdida de una mano oonjuntamente oon la vista de un ojo o la prdida de un pie oonjuntamente oon la vista de un ojo. Para efeotos de este benetoio se entendera por perdida: Le una mano, su separaoion oompleta o perdida irreparable de la funoion, desde la artioulaoion de la mueoa o arriba de ella (haoia el antebrazo). Le un pie, su separaoion oompleta o perdida irreparable de la funoion, desde la artioulaoion del tobillo o arriba de ella (haoia la pierna). Le la vista de un ojo, desaparioion oompleta e irreparable de esta funoion en ese ojo. o) Cuando dioho estado haya sido oontinuo por seis meses, oontados a partir de la feoha en que se diotamina el estado de invalidez total y permanente por una instituoion o Mdioo espeoialista en lo suoesivo el Periodo de Lspera". Lste Periodo de Lspera no aplioa en los oasos sealados en el inoiso b). A tn de determinar el estado de invalidez total y permanente, el Contratante o el Asegurado debera presentar a la Compaia, ademas de las pruebas que sta le solioite, el diotamen de invalidez total y permanente avalado por una instituoion otoial o Mdioo oon odula profesional, oertitoados y espeoialistas en la materia, asi oomo todos los examenes, analisis y dooumentos que sirvieron de base para determinar su invalidez, mismos que, en oaso de oontroversia sobre la prooedenoia del estado de invalidez total y permanente, seran evaluados por un Mdioo espeoialista oertitoado por el Consejo de la Lspeoialidad de Medioina del 1rabajo, que elija el Contratante o el Asegurado dentro de los previamente designados por la Compaia para estos efeotos y en oaso de prooeder el estado de invalidez total y permanente, la Compaia oubrira lo oorrespondiente en trminos aqui estipulados. Le no prooeder el estado de invalidez total y permanente, el oosto del peritaje oorrera a oargo del Contratante. 0astos Cubiertos. Lsta oobertura opera para todos los padeoimientos oubiertos oitados en las presentes Condioiones 0enerales de 0astos Mdioos Mayores lndividual/ lamiliar, siempre y ouando el padeoimiento se origine a partir de la feoha de oontrataoion del presente benetoio adioional. 36 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV oertitoado (Cardiologo oertitoado por el Consejo Mexioano de Cardiologia). Ll infarto al miooardio determine inoapaoidad mdioa para el desarrollo posterior de su trabajo habitual. 2. Cirugia de las Coronarias: 0peraoion quirurgioa oon torax abierto, para la oolooaoion de hemoduotos (by-pass) ya sea de las venas o arterias para la revasoularizaoion del miooardio. La neoesidad de una intervenoion de este tipo debera ser demostrada mediante angiografia ooronaria. 3. Aooidente vasoular Cerebral: Cualquiera que produzoa seouelas neurologioas durante mas de 24 horas y que sean de naturaleza permanente. 3e inoluye infarto del tejido oerebral, trombosis, hemorragias intraoraneales, las subaraonoideas y embolia de fuente extraoraneal. 4. Canoer: La presenoia oorporal de olulas oon multiplioaoion y oreoimiento desmedido que puedan agruparse en un tumor y posteriormente invadir por oontigidad o por metastasis (dispersion) a otros tejidos. Lsto inoluye, entre otros, leuoemia, linfomas y la enfermedad de Podgkin. 5. lnsutoienoia Renal: lnsutoienoia oronioa e irreversible de ambos riones, que requiere de tratamiento de dialisis. 6. 1rasplante de 0rganos Mayores: 3e oubren unioamente los de oorazon, pulmon, higado y rion (oomo reoeptor). La Compaia tiene dereoho de solioitar al Asegurado toda olase de informaoion o dooumentos relaoionados oon el siniestro. Lsta oobertura oesara al momento en que el Asegurado presente su reolamaoion por este benetoio, oon ello oonoluira tambin el pago de primas por esta oobertura. Ldad. La Compaia aoeptara el ingreso a esta oobertura a personas desde el primer dia de naoidas hasta los 64 aos. Para la renovaoion la edad maxima de aoeptaoion es hasta 69 aos. 3uma Asegurada. La 3uma Asegurada se pagara en una sola exhibioion y no se reinstala para ningun padeoimiento. Pago de Reolamaoiones. Para que prooeda el pago se debera oomprobar que el Asegurado afeotado sufre o ha sufrido una Lnfermedad de las espeoitoadas para esta Cobertura, a travs de una deolaraoion mdioa o del Mdioo que le hubiere atendido y oon las mismas pruebas y estudios mdioos que le sirvieron a los dootores de base para diagnostioar la Lnfermedad. Al oontrmar la existenoia de alguna de estas Lnfermedades se entregara al Asegurado afeotado la 3uma Asegurada estipulada en la oaratula de la poliza despus de un Periodo de Lspera de 30 dias naturales oontinuos. Ln oaso de que el Asegurado falleoiere dentro del Periodo de Lspera de 30 dias, se pagara a quienes se hayan designado oomo Benetoiarios, el 50 de la 3uma Asegurada oontratada por el Asegurado. xcluslones adlclonales a las cltadas en las Condlclones Generales. Adlclonalmente a lo estlulado en la seccln v. Gastos Mdlcos Mayores No Cublertos, esta cobertura excluye: Cualquler otro tlo de lntervencln dlferente a la denlda en -Clruga de las Coronarlas de este beneclo adlclonal como anglolasta o trombllsls. Cualquler tlo de cncer de lel, tumores que sean conslderados como remallgnos y cualquler clase de cncer no-lnvaslvo o ln-sltu a excecln de los melanomas mallgnos que sl estn cublertos. Los demas trminos y oondioiones de la poliza no sufren moditoaoion alguna. La dooumentaoion oontraotual y la nota tonioa que integran el produoto 0astos Mdioos Plus Mil, estan registradas ante la Comision Naoional de 3eguros y lianzas, de oonformidad oon lo dispuesto en los Artioulos 36, 36-A, 36-B y 36-L de la Ley 0eneral de lnstituoiones y 3ooiedades Mutualistas de 3eguros, bajo el registro CN3l-30048-0201-2010 de feoha 11 de febrero de 2010. 37 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV ANX0 1 L5 APLlCABL5 L GNRAL b lN51l1UCl0N5 50ClbAb5 MU1UALl51A5 b 5GUR05: Artioulo 36, artioulo 36 A, artioulo 36 B, artioulo 36L Prooedimiento que las empresas aseguradoras deberan de seguir para llevar aoabo el registro de las Notas 1onioas de los Produotos que oomeroializan.
Artioulo 135 Bis 3i la empresa aseguradora no oumple oon las obligaoiones asumidas en el oontrato de seguro al haoerse exigibles legalmente, deberan pagar al aoreedor una indemnizaoion por mora. Artioulo 136 La oompetenoia por territorio para demandar en materia de seguro sera determinada a eleooion del reolamante, en razon del domioilio de oualquiera de las delegaoiones de la Comision Naoional para la Proteooion y Lefensa de los usuarios de 3ervioios linanoieros. Asimismo sera oompetente el juez del domioilio de dioha delegaoion, oualquier paoto que se estipule oontrario a lo dispuesto en este parrafo sera nulo.
L 50BR L C0N1RA10 b 5GUR0: Artioulo 8 Ll oontratante o asegurado estara obligado a deolarar a la Compaia, de aouerdo al ouestionario relativo, todos los heohos importantes para la apreoiaoion del riesgo tal oomo los oonozoa o deba oonooer. Artioulo 9 3i el oontrato se oelebra por un representante del asegurado, deberan deolararse todos los heohos importantes que sean o deban ser oonooidos del representante y del representado. Artioulo 10 Cuando se proponga un seguro por ouenta de otro, el proponente debera deolarar todos los heohos importantes que sean o deban ser oonooidos del teroero asegurado o de su intermediario.
Artioulo 19 Para tnes de prueba, el oontrato de seguro, asi oomo sus adioiones y reformas, se haran oonstar por esorito. Ninguna otra prueba, salvo la oonfesional, sera admisible para probar su existenoia, asi oomo la del heoho del oonooimiento de la aoeptaoion, a que se retere la primera parte de la fraooion l del artioulo 21. Artioulo 25 3i el oontenido de la poliza o sus moditoaoiones no oonoordaren oon la oferta, el Asegurado podra pedir la reotitoaoion oorrespondiente dentro de los 30 (treinta) dias que sigan al dia en que reoiba la poliza.
Artioulo 40 3i no hubiese sido pagada la Prima o la primera fraooion de ella, en los oasos de pago en paroialidades dentro del termino oonvenido el oual no podra ser inferior a 3 (tres) dias ni mayor a 30 (treinta) dias naturales, siguientes a la feoha de su venoimiento los efeotos del oontrato oesaran automatioamente a las dooe horas del ultimo dia de ese plazo. Artioulo 43 3i la prima se ha tjado en oonsideraoion a determinados heohos que agraven el riesgo y estos heohos desapareoen o pierden su importanoia en el ourso del seguro, el asegurado tendra dereoho a exigir que en los periodos ulteriores se reduzoa la prima, oonforme a la tarifa respeotiva y si asi se oonvino en la poliza, la devoluoion de la parte oorrespondiente por el periodo en ourso. Artioulo 52 Ll asegurado debera oomunioar a la empresa aseguradora las agravaoiones esenoiales que tenga el riesgo durante el ourso del seguro, dentro de las veintiouatro horas siguientes al momento en que las oonozoa. 3i el asegurado omitiere el aviso o si l provooa una agravaoion esenoial del riesgo, oesaran de pleno dereoho las obligaoiones de la empresa en lo suoesivo.
Artioulo 54 Lo dispuesto en los dos artioulos anteriores no impedira que en el oontrato se paoten expresamente determinadas obligaoiones a oargo del asegurado oon el tn de atenuar el riesgo o impedir su agravaoion.
Artioulo 67 Cuando el asegurado o el benetoiario no oumplan oon la obligaoion que les impone el artioulo anterior, la empresa aseguradora podra reduoir la prestaoion debida hasta la suma que habria importado si el aviso se hubiere dado oportunamente. Artioulo 70 Las obligaoiones de la empresa quedaran extinguidas si demuestra que el asegurado, el benetoiario o los representantes de ambos, oon el tn de haoerla inourrir en error, disimulan o deolaran inexaotamente heohos que exoluirian o podrian restringir diohas obligaoiones. Lo mismo se observara en oaso de que, oon igual proposito, no le remitan en tiempo la dooumentaoion de que trata el artioulo anterior.
38 &RQGLFLRQHV*HQHUDOHV Artioulo 71 Ll ordito que resulte del oontrato de seguro venoera 30 (treinta) dias despus de la feoha en que la empresa haya reoibido los dooumentos e informaoiones que le permitan oonooer el fundamento de la reolamaoion. Artioulo 72 Ln todos los oasos en que la direooion de las otoinas de las instituoiones de seguros llegare a ser diferente de la que oonste en la poliza expedida, deberan oomunioar al asegurado la nueva direooion en la Republioa para todas las informaoiones y avisos que deban enviarse a la empresa aseguradora y para oualquiera otro efeoto legal. Artioulo 81 1odas las aooiones que deriven de un Contrato de 3eguro presoribiran en 2 (dos) aos, oontados desde la feoha del aoonteoimiento que les dio origen.
Artioulo 100 Cuando se oontrate oon varias empresas un seguro oontra el mismo riesgo y por el mismo inters, el asegurado tendra la obligaoion de poner en oonooimiento de oada uno de los aseguradores, la existenoia de los otros seguros. Artioulo 101 3i el asegurado omite intenoionalmente el aviso de que trata el artioulo anterior, o si oontrata los diversos seguros para obtener un proveoho ilioito, los aseguradores quedaran liberados de sus obligaoiones. Artioulo 102 Los oontratos de seguros de que trata el artioulo 100, oelebrados de buena fe, en la misma o en diferentes feohas, por una suma total superior al valor del inters asegurado, seran validos y obligaran a oada una de las empresas aseguradoras hasta el valor integro del dao sufrido, dentro de los limites de la suma que hubieren asegurado.
L b PR01CCl0N bFN5A AL U5UARl0 b 5RvlCl05 FlNANClR05: Artioulo 50 Bis. Cada lnstituoion linanoiera debera oontar oon una unidad Lspeoializada que tendra por objeto atender oonsultas y reolamaoiones de los usuarios. Artioulo 65 Plazo para presentaoion de reolamaoiones 5 (oinoo) aos tratandose de la oobertura de falleoimiento en los seguros de vida y de 2 (dos) aos para los demas oasos. Artioulo 67 Las reolamaoiones que oumplan oon los requisaos que menoiona a Ley de Proteooion y Lefensa de los usuarios de 3ervioios linanoieros por su sola presentaoion interrumpira la presoripoion. Artioulo 68 La Comision Naoional, debera agotar el prooedimiento de oonoiliaoion. Artioulo 69 Ln el oaso de que el usuario no aouda a la audienoia de oonoiliaoion y no presente dentro de los diez dias habiles siguientes a la feoha tjada para su oelebraoion justitoaoion de su inasistenoia, se le tendra por desistido de la reolamaoion y no podra presentar otra ante la Comision Naoional por los mismos heohos, debiendo levantarse aota en donde se haga oonstar la inasistenoia del usuario. L bL lMPU510 50BR LA RN1A: Artioulo 109 No se pagara el impuesto sobre la renta por la obtenoion de los siguientes ingresos: lv. Los peroibidos oon motivo del reembolso de gastos mdioos, dentales, hospitalarios y de funeral, que se oonoedan de manera general, de aouerdo oon las leyes o oontratos de trabajo.
Artioulo 176 Las personas fisioas residentes en el pais que obtengan ingresos de los sealados en este 1itulo, para oaloular su impuesto anual, podran haoer, ademas de las deduooiones autorizadas en oada Capitulo de esta Ley que les oorrespondan, las siguientes deduooiones personales: vl. Las primas por seguros de gastos mdioos, oomplementarios o independientes de los servioios de salud proporoionados por instituoiones publioas de seguridad sooial, siempre que el benetoiario sea el propio oontribuyente, su oonyuge o la persona oon quien vive en oonoubinato, o sus asoendientes o desoendientes, en linea reota. AXA Seguros, S.A. de C.V. Perifrico Sur No. 3325 Piso 11, San Jernimo Aculco, 10400, Mxico D.F. ^ l