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Recin nacido de peso elevado

A. Aguirre Unceta-Barrenechea, A. Aguirre Conde, A. Prez Legrburu, I. Echniz Urcelay Unidad Neonatal. Servicio de Pediatra. Hospital de Basurto. Bilbao

INTRODUCCIN La definicin de macrosoma fetal es compleja y los factores implicados en su patogenia muy variados. Tradicionalmente, la macrosoma ha sido definida por el peso al nacimiento (4.000-4.500 g) o por el peso al nacimiento en relacin con la edad gestacional, considerndose el P 90 como el valor que delimitara a esta poblacin de recin nacidos (RN). Lo sustancial en la definicin de este concepto se debe a que lo sustancial es diferenciar los recin nacidos con un riesgo perinatal aumentado y susceptibles de un cuidado especial, de aquellos neonatos probablemente normales y por tanto con un riesgo similar al resto de los recin nacidos. En la actualidad, adems del peso al nacimiento (PN) y de la edad gestacional (EG), se propone el ndice ponderal (IP) como un parmetro que definira dos subtipos de macrosmicos: armnico y disarmnico. Los principales factores determinantes del crecimiento fetal son el ambiente uterino y el genotipo fetal. La relacin entre diabetes materna y macrosoma fetal es uno de los hechos mejor estudiados, sin embargo el 80 % de estos RN nacen de madres no diabticas y el papel que desempean otros mediadores hormonales no est bien aclarado. Por todo ello, se hace necesario una monitorizacin cuidadosa del ambiente uterino, prestando especial inters a las gestantes con hiperglucemia o ganancia ponderal excesiva, con el objetivo de realizar una deteccin precoz y reducir

la patologa derivada de esta situacin en la poca prenatal, durante el parto o en el periodo neonatal. Debido a los fenmenos de programacin fetal, tampoco debemos olvidar las alteraciones metablicas que pueden presentarse en pocas ms tardas de la vida.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN El peso al nacimiento es la forma ms cmoda y sencilla de definir una macrosoma y desde el punto de vista meramente obsttrico tiene gran inters, sera ms estricto relacionar el peso al nacimiento con la edad gestacional y tener en cuenta las diferencias raciales. En base a ello definiremos un recin nacido como macrosmico cuando su peso al nacimiento est por encima del P90, si bien la 2SD nos seleccionara probablemente a recin nacidos con un mayor riesgo. En valores absolutos y para recin nacidos a trmino estos criterios se corresponden con un peso de 4.000 a 4.500 g. El ndice ponderal (IP = Peso/Longitud 3 x100) ayuda a diferenciar los recin nacidos constitucionalmente grandes, armnicos y con unos parmetros biolgicos similares a los de un recin nacido de peso adecuado, de aquellos neonatos con una macrosoma disarmnica, un fenotipo metablico distinto y un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Conforme al IP dividimos a los recin nacidos macrosmicos en:

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Macrosoma armnica o simtrica: IP < P90. Macrosoma disarmnica o asimtrica: IP > P90. ETIOPATOGENIA Son muy diversas las situaciones que implican un mayor riesgo de desarrollar una macrosoma. Entre las ms importantes destacan la obesidad materna, la excesiva ganancia ponderal durante el embarazo, y la diabetes materna mal controlada, si bien hasta el 20 % de las diabetes aparentemente bien controladas dan lugar a fetos macrosmicos. Factores paternos, tales como el peso y la talla, tienen una menor repercusin en el tamao fetal. En la Tabla I se recogen los factores de riesgo relacionados con la macrosoma fetal. La tasa individual de crecimiento fetal se establece por la interaccin de mediadores hormonales, factores de crecimiento, citoquinasetc, determinados por factores ambientales y genticos. La insulina, la hormo-

na de crecimiento (GH), la Ghrelina, polipptido regulador de la secrecin de hormona de crecimiento y los factores de crecimiento insulina-like (IGF-I y II), sus protenas (IGFBP) influyen entre otros muchos mediadores en el crecimiento fetal. La leptina, hormona fundamental en la regulacin del peso postnatal, es adems un marcador de la funcin placentaria y juega un papel importante en la mitognesis, el metabolismo placentario y el crecimiento fetal. Entre las hormonas placentarias, el Lactgeno placentario tambin tiene un papel importante en la coordinacin metablica y nutricional de los substratos que provienen de la madre, favoreciendo el desarrollo del feto y su crecimiento. De forma sinptica y conforme a la clasificacin de la macrosoma segn el IP, los asimtricos o disarmnicos presentaran niveles ms elevados de insulina, leptina y IGFBP3 y menores de glucosa, mientras que en los macrosmicos simtricos o armnicos slo encontraramos un incremento del IGF-I, situacin patognica que condicionara las diferencias clnicas entre ambos grupos.

Tabla I. Macrosoma fetal: factores de riesgo Factores maternos y paternos Peso y talla elevados Ganancial ponderal gestacional Diabetes materna pre/gestacional Multiparidad Edad materna > 35 aos Macrosoma previa Nutricin materna Tamao uterino y placentario Raza Factores socioeconmicos Factores fetales Sexo masculino Edad gestacional Sndromes genticos: * Wiedemann-Beckwith * Sotos * Weaver * Marschall-Smith * Banayan

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El prototipo de recin nacido macrosmico asimtrico es el hijo de madre diabtica, cuya macrosoma se debe fundamentalmente al efecto anabolizante del hiperinsulinismo fetal secundario a la hiperglucemia materna. La macrosomia asimtrica se asocia con una aceleracin del crecimiento en la que, adems de un peso elevado, existe un mayor permetro escapular en relacin con el ceflico. La grasa extra se concentra en la parte superior del cuerpo, aumentando el riesgo de traumatismo obsttrico La macrosomia simtrica es el resultado de un sobrecrecimiento fetal determinado genticamente y en un ambiente intrauterino posiblemente normal, por lo cual se considera a estos RN constitucionalmente grandes y sin diferencias en sus parmetros biolgicos cuando se comparan con los RN de peso adecuado.

mento del parto, existe un tiempo de latencia variable que a pesar de la utilizacin de tablas de estimacin de ganancia ponderal fetal limita an ms la utilidad de esta tcnica. Incluso, la evaluacin clnica realizada por el obstetria, dificultada en ocasiones por la obesidad materna y la propia estimacin materna en multparas, predicen con parecido rigor a la ecografa el tamao fetal. En la actualidad est indicada la realizacin de una cesrea electiva en mujeres diabticas con un peso fetal estimado mayor de 4.500 g (Nivel de evidencia B. ACOG 2001) y se recomienda en cualquier gestante con un peso fetal mayor de 5.000 g (Nivel de evidencia C. ACOG 2001). Nuevas tcnicas de diagnstico ecogrfico, como el 3D o el anlisis de medidas antropomtricas fetales que intentan evaluar la distribucin de grasa fetal, pretenden reunir una mayor informacin sobre el riesgo de morbilidad obsttrica en el parto, como la distocia de hombros o la lesin de plexo braquial, con el fin de valorar la va de parto ms adecuada.

DETECCIN Y PREVENCIN DE LA MACROSOMIA Las gestantes que presentan factores de riesgo de macrosoma fetal deben ser objeto de una vigilancia estrecha durante su embarazo, prestando especial atencin a la ganancia ponderal y al estricto control de las glucemias en las gestantes diabticas, con el objetivo de prevenir, en la medida de lo posible, la macrosoma y sus complicaciones. En los controles de las gestantes de riesgo, la deteccin de hiperglucemia es la nica intervencin preventiva que ha demostrado su eficacia. El diagnstico prenatal de una macrosoma fetal no es sencillo. La ecografa es el mtodo mas generalizado para estimar el peso fetal, pero no es una tcnica exacta y aunque su fiabilidad aumenta a medida que avanza la gestacin, pierde precisin en los valores de peso extremo. Por otra parte, desde la realizacin de la ltima ecografa hasta el mo-

MORTALIDAD Y MORBILIDAD ASOCIADAS A LA MACROSOMA FETAL La mortalidad y morbilidad materno-fetal asociadas a macrosoma, en la mayora de las ocasiones siguen estando referidas al peso absoluto del recin nacido, sin tener en cuenta la edad gestacional, lo cual condiciona una subestimacin de la incidencia de complicaciones en los fetos de menos de 4.000 g. La macrosoma fetal se asocia con una mayor incidencia de cesrea y en el parto vaginal, con un aumento de desgarros en el canal del parto cuando ste es vaginal. Tambin se describen mayor nmero de hemorragias maternas y de complicaciones relacionadas con la ciruga y la anestesia.

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La mortalidad en el feto macrosmico es ms elevada. Con pesos al nacimiento entre 4.500-5.000 g se ha comunicado una mortalidad fetal del 2 en RN de madres no diabticas y del 8 en diabticas, y para pesos de 5.000-5.500 g este porcentaje aumenta al 518 en no diabticas y al 40 en diabticas. Los traumatismos obsttricos son otro riesgo asociado a la macrosoma. La distocia de hombros y la lesin del plexo braquial son ms frecuentes en macrosmicos disarmnicos, aumentan de forma proporcional al peso al nacimiento y tambin se pueden producir en el parto mediante cesrea. El riesgo de lesin del plexo braquial es del 0,9 en menores de 4.000g, del 1,8 entre 4.000-4.500 g y del 2,6 en mayores de 4.500 g. Las alteraciones metablicas en los RN hijos de madre diabtica, fundamentalmente la hipoglucemia, se han ampliado comnmente a todos los nios macrosmicos, pero

estudios recientes demuestran que los RN de peso elevado de madres no diabticas no presentan mayor riesgo que la poblacin normal, ya que ante niveles bajos de glucemia cuando se asegura una adecuada lactancia la respuesta metablica es correcta. Nos encontraramos ante la misma situacin con la hipocalcemia, prevenible con una adecuada alimentacin y de baja incidencia en los macrosmicos hijos de madre no diabtica. Por lo tanto, en estos RN constitucionalmente macrosmicos no estara justificada la monitorizacin rutinaria de glucosa ni la administracin reglada de suplementos de leche, pero s un control estricto de una lactancia adecuada. La poliglobulia y la ictericia tampoco suponen un problema en los RN macrosmicos armnicos. En la Tabla II se recoge la morbilidad materna, fetal y neonatal. Aunque el nacimiento de un nio macrosmico es muchas veces imprevisible, ante el diagnstico de sospecha es obligada la presencia de un obstetra experimentado en la

Tabla II. Morbilidad materna, fetal y neonatal Materna Cesrea Desgarros en canal de parto Hemorragias Complicaciones anestsicas Complicaciones quirrgicas: lesiones en rganos adyacentes Infecciones Fetales Muerte Miocardiopata Malformaciones congnitas Traumatismo obsttrico: Hemorragia subgaleal y cefalohematoma Distocia de hombros, lesin de plexo braquial Lesin del nervio frnico

Neonatales
Asfixia Sndrome de aspiracin de meconio Hipertensin pulmonar persistente Trombosis de vena renal Hipoglucemia Hipocalcemia Policitemia Ictericia

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sala de partos en previsin de complicaciones obsttricas y de pediatras entrenados en reanimacin neonatal. Tras el nacimiento debemos realizar una exploracin exhaustiva para evaluar la posible existencia de traumatismos obsttricos, as como descartar que la macrosoma forme parte de un sndrome ms complejo. Las complicaciones metablicas en RN macrosmicos constitucionalmente grandes no son ms frecuentes que en los RN de peso adecuado, pero no siempre tenemos la certeza de encontrarnos ante RN macrosmicos sanos, ya que en ocasiones el control gestacional no ha sido correcto, la historia obsttrica exhaustiva y la valoracin inmediata de estos nios en la sala de partos puede no ser fcil. Por tanto, estar indicado realizar un prudente control glucmico y una

vigilancia estrecha de la lactancia en los recin nacidos macrosmicos con algn dato de mayor riesgo metablico: embarazo mal controlado, diabetes materna u otros factores de riesgo, glucemia de cordn elevada, peso al nacimiento por encima de 2 SD o IP mayor del P90 (Figura 1). Tambin se deben considerar los efectos a largo plazo. Diversos estudios vinculan la macrosoma fetal en hijos de madre diabtica, obesa e incluso en la poblacin normal, con un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, obesidad y sndrome metablico en la infancia o en la edad adulta, lo cual perpetuara este ciclo en las siguientes generaciones. Resulta obligado, especialmente en los nios que han sido grandes para su

* Alto riesgo: presencia de 1 ms de los factores de riesgo.

Figura 1. Conducta a seguir en el recin nacido macrosmico

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edad gestacional y que desarrollan una obesidad, ejercer una mayor vigilancia sobre sus hbitos alimenticios y estilo de vida, para prevenir las complicaciones cardiovasculares futuras.

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