FEDERACIN PUERTORRIQUEA DE DEPORTES ECUESTRES

Solicitud de membresa 2013

Nombre y Apedillos: ______________________________________________________ Direccin: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tel. Ofic.:__________________ Res: ___________________ Cel: _________________ E-mail (requerido):______________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________
D/M/A

Edad: ____________

Club Ecuestre: _______________________Instructor:___________________________ Indique el ao que comenz a participar en competencias federativas: ______________ Clasificacin membresa: Jinete _____ en Salto ______ Adiestramiento ________ Eventos de Tres das ______ Oficial Federativo _____ Instructor_____ Propietario de Caballo_____
Acuerdo de Relevo o Indemnizacin El suscribiente asume todos los riesgos inherentes a todas las actividades, concursos y eventos ecuestres, auspiciados o avalados por la Federacin Puertorriquea de Deportes Ecuestres (en adelante Federacin), incluyendo pero sin limitarse a lesiones corporales y daos fsicos a jinetes, caballos y espectadores. En consideracin al privilegio de montar o trabajar alrededor de caballos en eventos oficiales de la Federacin Puertorriquea de Deportes Ecuestres, o avalados por esta, el suscribiente acuerda relevar a la Federacin de toda y cualquier responsabilidad por cualquier accidente, dao, lesin o enfermedad que sufra el suscribiente o cualquier caballo propiedad del suscribiente, o cualquier familiar o espectador que acompae al suscribiente en los predios en que se efectan dichos eventos, y de cualquier responsabilidad por cualquier enfermedad, robo, muerte o lesin sufrida por caballos de su propiedad o cualquier otra reclamacin o causa de accin que surge de o se relacione con el uso de estabulacin de estos caballos en eventos oficiales de la Federacin. As mismo, se compromete a mantener a la Federacin libre de todo costo o dao que le pueda ser impuesto por cualquiera de las situaciones antes descritas, y a indemnizarlo por cualquier costo incurrido relacionado con las mismas (hold harmless).

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Nombre del jinete (letra de molde) Firma del jinete, padre/madre o

Nombre del padre/madre o encargado (letra de molde)

encargado_________________________________________________ Fecha: _________________________________________

***SE EXIGE COPIA DEL CERTIFICADO DE NACIMIENTO, PASAPORTE O LICENCIA DE CONDUCIR***

------------------------------------------------------ ----------------------Uso Oficial (NO ESCRIBIR) Afiliado: _________ Cuota: $___________ Asociado: _________ Cuota: $___________

Categoras: Novicios _____ Masters _____ Pre-Infantil _____ Infantil_____ Juvenil _____ Adulto _____
Apartado 363206, San Juan, Puerto Rico 00936-33206