Bronquiolite Viral Aguda (BVA) por: Adriano Bab Tubota e Mrcia Elamid Costa, 2012 Definio A bronquiolite viral

aguda (BVA) caracteriza-se por um processo agudo obstrutivo e inflamatrio das vias areas respiratrias inferiores de origem infecciosa viral. Acomete mais crianas abaixo de 1 ano de idade com pico aos 6 meses e no mximo 2 anos. Ocorrendo com maior frequncia no outono e inverno, perodo de maior circulao do vrus sincicial respiratrio (VSR), sendo este o principal agente etiolgico (36 a 86%) (2), alm de outros como: influenza (25 a 27 %)(2), adenovrus, parainfluenza, rinovrus, metapneumovrus, coronavrus, bocavrus, micoplasma etc... Em um estudo com 71 pacientes, a coinfeco de dois ou mais vrus ocorreu em 29,54% dos casos e no mostrou influenciar na gravidade da BVA (2). Fatores de risco A prematuridade constitui o maior fator de risco para uma evoluo mais severa e prolongada da BVA(16), outros fatores so: cardiopatias congnitas, doenas pulmonares crnicas e imunodeficincias. Um estudo japons correlacionou maior severidade dos casos de BVA em lactentes com menor nvel srico de Vitamina D (22). Ocorre com maior incidncia em meninos, crianas pouco ou no amamentadas (15,17), comunidades de baixa renda (17), aglomerados humanos(1), em lactentes de mes mais jovens (8) e na exposio ao fumo passivo (9,17). Vrios estudos mostram que pacientes internados por BVA tm maior risco de desenvolverem seqela pulmonar,(3,4,5) ocasionando principalmente tosse e sibilncia recorrente (3,6,7). Suspeitar de fibrose cstica em pacientes com sintomas respiratrios persistentes, baqueteamento digital, m-absoro, incapacidade de crescimento, anormalidades eletrolticas ou uma resistncia ao tratamento broncodilatador (1). Fisiopatogenia O VSR, constitui o fator etiolgico principal. Sua transmisso ocorre por meio das mos e objetos contaminados com secrees respiratrias em contato com conjuntiva e a mucosa nasal. O VSR permanece vivel no meio ambiente por at 24 horas. A transmisso por gotcula no relevante. Uma vez no organismo, o perodo de incubao assintomtico ocorre entre 3 a 5 dias. O vrus inicia sua replicao na nasofaringe e progride para as vias areas inferiores atravs da aspirao de secrees contaminadas e dissemina-se pelo epitlio respiratrio no perodo de 1 a 3 dias, quando habitualmente ocorrem os sinais de piora clnica. O processo inflamatrio em nvel bronquiolar intenso e cursa com necrose celular, proliferao do epitlio e aumento da secreo brnquica. A obstruo das vias areas inferiores causada por fatores mecnicos (debris celulares, edema e secreo) e podendo em alguns casos haver espasmo da musculatura lisa peribrnquica. A consequencia a hiperinsuflao alveolar e atelectasias. O efeito citoptico viral tambm confere dano do epitlio ciliar do bronquolo, o que dificulta a remoo de muco e debris celulares, piorando o quadro

obstrutivo. Diagnstico O diagnstico baseado nas manifestaes clnicas associada epidemiologia. No incio o quadro clnico de resfriado comum, com tosse, espirros e coriza, podendo ocorrer ou no febre.

Tratamento Oxigenioterapia e Heliox: Convencionou-se o uso de oxignio suplementar nos pacientes em que a saturao de oxignio da hemoglobina mantem-se abaixo de 92%. Alguns estudos evidenciam melhora clnica superior na utilizao do heliox (mistura de gs hlio a 70% e oxignio a 30%) em nebulizaes associadas a adrenalina ou contnua ou conjuntamente ao CPAP (18,19,20,24). Em uma meta-anlise envolvendo 84 pacientes em UTI mostrou uma significativa melhora da angstia respiratria na primeira hora aps iniciar o tratamento com heliox, porm no houve uma reduo na taxa de intubao, na necessidade de ventilao mecnica ou na durao da permanncia na UTI.(49) Soluo Hipertnica de Nacl A soluo hipertnica de Nacl reduz a obstruo da via area ao diminuir o edema da mucosa e ao melhorar as propriedades reolgicas do muco e o clearance mucociliar. (43) H vrios estudos que evidenciam que a inalao com soluo hipertnica de cloreto de sdio a 5% ou 3%, associada ou no a broncodilatadores, ser mais eficaz que a de 0,9%, podendo reduzir o tempo de internao e contribuir com melhora clnica. (23,44,45,47) Soluo 5% (1 ml NaCl20%/3ml gua) e 3% (0,5 ml NaCl20%/2,5ml gua). Adrenalina: A adrenalina atua nos receptores Alfa-adrenrgicos, provocando uma vasoconstrio na mucosa da via area diminuindo o edema local. Estudos tm demonstrado evidncias da eficcia do uso da adrenalina inalatria na reduo das internaes hospitalares por BVA, comparado ao placebo, mas sem influenciar no tempo de internao. Um outro estudo de larga escala e de qualidade associou o uso de dexametasona sistmica adrenalina e sugeriu que esta combinao pode diminuir significativamente a necessidade de internaes. No existem evidncias suficientes para apoiar o uso de adrenalina para o tratamento de BVA nas crianas internadas. Mais estudos so necessrios para avaliar a eficcia, aplicabilidade e segurana no uso prolongado da adrenalina no tratamento da BVA, porm evidncias no demonstraram diferenas importantes em relao a efeitos colaterais no uso da adrenalina por curto ou longo perodos. (10) Dose de 4 a 5 kg 1,5 ml, de 5 a 10 kg 3 ml, acima de 10kg 5ml (soluo 1000mg:1ml). Presso positiva nasal contnua (CPAP nasal):

A presso positiva contnua nasal tem eficincia comprovada em melhorar a ventilao alveolar, em diminuir o esforo da musculatura respiratria, PCO2 e frequncia respiratria nos quadros de bronquiolite severa com hipercapnia. 17% a 27% evoluem para intubao (24). Um estudo observou que quanto antes a introduo do CPAP, maior a reduo dos nveis de PCO2, nenhuma complicao foi relatada.(50) Um estudo evidenciou que a presso expiratria final positiva (PEEP) do CPAP nasal de 7 cmH2O a mais adequada para melhorar o padro respiratrio. (21). Fisioterapia: Existem controvrsias entre estudos que avaliam os benefcios da fisioterapia respiratria na BVA, alguns autores negam eficcia na eliminao da secreo e na diminuio da hiperinsuflao (13). Um estudo nacional com 24 pacientes demonstrou que tcnicas como vibrocompresso e tapotagem associadas drenagem postural em lactentes hospitalizados com BVA, determinou reduo do desconforto respiratrio, maior eliminao de secreo e melhora da ausculta pulmonar(11), porm em uma reviso incluindo 3 estudos, os autores concluram que com as mesmas tcnicas aplicadas de fisioterapia, no houve reduo do tempo de internao ou da necessidade de oxignio (12). Outro estudo nacional no observou benefcios na oxigenao do paciente, porm evidenciou uma progressiva diminuio da frequncia respiratria aps aplicao das tcnicas de aumento do fluxo expiratrio e de vibrao associada drenagem postural (14). Corticoterapia: A corticoterapia inalatria (25, 29,30, 31) ou sistmica (32,33) no provaram ter eficcia na BVA, no sendo recomendado o uso de rotina. Antagonista do receptor de leucotrieno Altas concentraes de cisteinil leucotrieno foram encontradas em secrees nasais de crianas com BVA (34). Estudos usando montelukaste, um antagonista especfico de cisteinil leucotrieno, no mostrataram benefcios desta medicao no tratamento da BVA (35, 36, 77), nem no seguimento ps BVA. Imunoglobulina e Anticorpos Monoclonais Estudos no demonstraram benefcios significativos no tratamento da BVA (38). Palivizumab, um anticorpo monoclonal especfico para VSR, usado com eficincia na preveno de infeces em pacientes de alto risco, no mostrou ser to eficaz no tratamento da BVA (39). Antibiticos A associao de infeco por VSR e bacteremia incomum em crianas previamente saudveis (40). Um estudo de pequena escala relatou diminuio no tempo de internao e na readmisso de pacientes que receberam claritromicina no tratamento da BVA(41), outro estudo de grande escala no demonstrou o mesmo benefcio com uso de azitromicina (42). Necessitam-se de mais estudo sobre os efeitos anti-inflamatrios dos macroldeos na BVA.

Antivirais A Ribaverina foi o nico antiviral avaliado no tratamento de BVA em estudos de pequena escala nos quais verificou-se uma possvel reduo no tempo de ventilao mecnica e nos dias de internao, podendo tambm reduzir a incidncia de crises de chiado ps BVA. Seu uso porm controverso devido eficcia questionvel, segurana e alto custo. Furosemida Embora a furosemida inalatria tenha mostrado benefcios em algumas doenas respiratrias, seu mecanismo de ao ainda no bem entendido. Um estudo de pequena escala usando furosemida no tratamento de BVA em pacientes previamente hgidos, no mostrou melhora clnica significativa.(48). Surfactante exgeno Alguns poucos estudos de pequena escala e relatos de casos utilizando surfactante exgeno em pacientes intubados com BVA, tm evidenciado melhora clnica com diminuio dos parmetros de ventilao mecnica, do tempo de ventilao mecnica e tempo de internao em UTI. Em resumo, os dados presentemente disponveis no so suficientes para fornecer estimativas confiveis de seus efeitos em crianas criticamente doentes com bronquiolite. (49) Sedativos: Devem ser evitados pois podem deprimir o impulso respiratrio. Ergonomia e alimentao: O paciente pode ficar mais confortvel sentado com a cabea e o trax elevados em ngulo de 30 e o pescoo levemente estendido. Pode ser alimentado por sonda nasogstrica se houver risco de aspirao traqueal devido dispnia (1).

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