TEMA 27.- ABDOMEN AGUDO. OBSTRUCCIN INTESTINAL. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA.

ABDOMEN AGUDO Se caracteriza por la presencia de un dolor abdominal acompaado de nuseas y vmitos. Tambin suele presentar un cese de la expulsin de heces y gases. Tendencia al shock. Si el paciente no recibe tratamiento de urgencia muere.

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Patologa y Teraputica Quirrgica Aplicada Prof. Jorge Vallejo Herrador

Clasificacin (abdominal agudo quirrgico) Inflamatorio: Apendicitis aguda. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Perforacin de lcera pptica. Diverticulitis de colon. Diverticulitis de Meckel. Procesos ginecolgicos. Obstructivo: Traumtico: Vascular: Trombosis/Embolia de la arteria mesentrica superior (Isquemia mesentrica) . Trombosis de la vena mesentrica superior. Trombosis/embolia de la arteria mesentrica inferior (Colitis isqumica).

Obstruccin del intestino delgado. Obstruccin del intestino grueso.

Traumatismos abiertos/cerrados. Lesin de vsceras huecas/macizas.

DIAGNSTICO El instrumento de mayor importancia en la valoracin de los enfermos con dolor abdominal es la historia clnica, con un interrogatorio bien dirigido y una exploracin fsica completa y exhaustiva.

1.-Anamnesis:
Conocer la localizacin y caractersticas del dolor: Localizacin: Hipocondrio derecho; patologas a nivel del hgado, va biliar o vescula biliar. Hipocondrio izquierdo; patologas en el bazo, y en el pncreas. Epigastrio; patologas gastro-duodenal y pancretica. Mesogastrio; patologas del intestino delgado. Flancos; patologas en el colon. Fosa ilaca derecha; patologas de apendicitis o en la mujer problemas en el ovario y en las trompas. Fosa ilaca izquierda; dolor de la diverticulitis del colon. Hipogastrio; patologas en la vejiga y tero. Puntos dolorosos: Punto de Mc Burney; en apendicitis agudas a nivel de la fosa ilaca derecha. Punto de Murphy; tpico de la colecistitis, por debajo del reborde costal derecho. Caractersticas del dolor:
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Continuo; es un dolor progresivo y creciente generalmente de procesos inflamatorios y vasculares. Clico; suele ser por afectacin de una vscera hueca en procesos obstructivos intestinales o que afecten a la va biliar. Presencia de nuseas y vmitos que pueden tener tres orgenes: De naturaleza obstructiva en el caso de obstruccin intestinal. Nuseas y vmitos reflejos, por irritacin de plexos nerviosos. De naturaleza txica, liberacin de toxinas en el caso de procesos inflamatorios. Presencia de fiebre, que es caracterstica de procesos infecciosos como por ejemplo la apendicitis. Anorexia, que es caracterstica en procesos de abdomen agudo. Un paciente con dolor abdominal que tiene hambre es improbable que presente un cuadro de abdomen agudo. Aspecto y caractersticas de las heces: si tienen sangre, moco y pus.

2.-Exploracin fsica.
Inspeccin: En la inspeccin se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del trax, los genitales y las regiones inguinales. En primer trmino se observa el color de la piel y la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnstico de obstruccin intestinal o permitan averiguar el antecedente de patologa abdominal previa (por ejemplo: apendicitis). Se debe observar el contorno abdominal, si existe distensin, excavacin, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensin en la pared abdominal. Una grave distensin abdominal est asociada a leo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada.En cuanto a la actitud del paciente: Si est inmvil; generalmente es porque presenta un cuadro de abdomen agudo con irritacin peritoneal. Si est inquieto; se asocia a obstruccin de vscera hueca. Palpacin: La palpacin puede considerarse la maniobra ms rentable. Inicialmente debe realizarse de forma superficial, examinando todos los cuadrantes, buscando la presencia de contractura abdominal y localizando de manera exacta la zona de dolor mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente. La presencia de contractura muscular, localizada o generalizada, es una respuesta de la musculatura causada por la irritacin peritoneal. La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visceromegalia, hernias, masas o tumoraciones. Percusin: La percusin permite averiguar si la distensin abdominal obedece a lquido o a gas intraperitoneal. El timpanismo difuso, en la mayora de los casos, obedece a la presencia de una obstruccin abdominal intestinal. La percusin de vsceras slidas, como el bazo o el hgado, permite establecer clnicamente su tamao. La prdida de la matidez del hgado es caracterstica de la presencia de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una vscera hueca (ms frecuentemente el estmago, el duodeno o el colon). La percusin de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es ms intenso, permite evaluar la irritacin peritoneal.
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Sonido mate; cuando hay acmulo de lquido o masas slidas. Sonido timpnico; cuando hay acmulo de aire, generalmente en las asas del intestino. Auscultacin: Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. En trminos generales la ausencia completa de ruidos intestinales es un signo de leo paraltico o de peritonitis generalizada y los sonidos intestinales aumentados son propios de la obstruccin intestinal mecnica y de la gastroenteritis aguda

3.-Analtica.
Las pruebas de laboratorio se solicitan por dos razones primarias: ayudar al diagnstico o asistir en la preparacin del enfermo para una intervencin quirrgica. En casi todas las situaciones se obtendrn: hemograma, bioqumica bsica, coagulacin y gasometra venosa y sistemtico de orina.

4.-Rayos X.
Radiografa simple de abdomen: Debe ser el estudio inicial por la rapidez de la obtencin del resultado y el bajo coste que supone. Tiene especial inters en aquellos pacientes en los que se sospecha la existencia de una obstruccin intestinal, perforacin de una vscera hueca o ingestin de un cuerpo extrao. Ecografa abdominal: Es el mtodo de imagen de eleccin cuando se sospecha una patologa de la va biliar, renoureteral y plvica. Adems permite visualizar la presencia de lquido libre intraperitoneal TAC abdominal: Es una tcnica rpida y de eleccin en los pacientes con abdomen agudo, sugiriendo diagnsticos alternativos cuando la sospecha clnica no es confirmada. TRATAMIENTO

Actualmente la laparotoma exploratoria est indicada en los pacientes que presenten un abdomen agudo sin clara causa etiolgica, a pesar de realizar las exploraciones complementarias pertinentes. sta permite no slo la deteccin de la causa sino el tratamiento de la misma

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OBSTRUCCION INTESTINAL Consiste en la detencin completa y persistente de las heces y gases en un segmento del intestino, es decir, un estancamiento del contenido intestinal por existir un impedimento a su progresin. Es una de las urgencias ms frecuentes en patologa abdominal y el retraso en un correcto diagnstico y tratamiento puede conducir a daos irreparables del intestino. Etiologa: Intestino delgado: Las causas se pueden dividir en intrnsecas (congnitas, inflamatorias, invaginaciones, obstruccin [neoplasias, plipos, clculos biliares, cuerpos extraos, bezoar, heces]) y extrnsecas (adherencias, hernias, vlvulos, carcinomatosis, endometriosis y abscesos. La causa ms frecuente en el adulto son las adherencias postquirrgicas, en segundo lugar las hernias. Intestino grueso: Las causas ms frecuentes de obstruccin colnica son las neoplasias, los vlvulos y las estenosis secundarias a diverticulitis agudas, y son responsables del 90% de las obstrucciones colorrectales. leo paraltico: Es la insuficiencia al paso distal de los jugos intestinales en ausencia de una obstruccin mecnica. La causa ms frecuente es la que aparece inmediata a la ciruga abdominal o retroperitoneal.

Distintas causas de obstruccin de intestino delgado: a)hernia, b)intususcepcin, c)bridas o adherencias, d)vlvulo. Imagen en color: obstruccin intestino delgado por bezoar

Segmentos de intestino delgado gangrenados secundario a vlvulo (figura de la izquierda) y a hernias estranguladas (las dos figuras de la derecha)
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Pieza quirrgica de reseccin intestinal por obstruccin de intestino delgado secundaria a intususcepcin.

Algunas de las causas de obstruccin de intestino grueso: vlvulo, hernia, tumor.

Diagnstico: El diagnstico de la OI se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y los hallazgos de la radiologa simple de abdomen.

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Historia clnica: Los cuatro sntomas y signos cardinales de la OI son: dolor abdominal clico (el ms frecuente), nusea y vmito, distensin abdominal y falta de expulsin de heces y gases. En la obstruccin colnica los sntomas y signos ms frecuentes son la ausencia de expulsin de gases , ausencia de expulsin de heces , y distensin abdominal. El dolor es de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter clico en obstrucciones de etiologa mecnica, o continua en el leo paraltico y la isquemia. Los vmitos son de origen reflejo o neurgeno al principio del cuadro como consecuencia del dolor y la distensin; pero conforme la obstruccin va evolucionando son debidos a la regurgitacin del contenido de las asas. En un principio sern de contenido alimentario, despus biliosos o de contenido intestinal y ms tardamente fecaloideos si la obstruccin es distal. Los vmitos sern ms abundantes y frecuentes cuanto ms proximal sea la obstruccin. La distensin abdominal sl principio puede estar ausente pero a medida que pasa el tiempo el abdomen se hace ms prominente. A diferencia de los vmitos la distensin es mayor si la oclusin es ms distal. La ausencia de emisin de gases y heces no es un sntoma constante. Exploracin fsica: Inspeccin: Destaca la presencia de distensin; en el caso de tratarse de pacientes con un panculo adiposo escaso, a veces es posible visualizar los movimientos peristlticos acentuados que se producen cuando el origen es una obstruccin mecnica en el intestino delgado. Siempre hay que buscar cicatrices de cirugas previas. Tambin debemos descartar la presencia de hernias (umbilicales, inguinales, etc.). Auscultacin: Intentaremos escuchar los ruidos provocados por los movimientos peristlticos intestinales y determinar las caractersticas y la frecuencia de los mismos; a) movimientos peristlticos hiperactivos borborigmos y b) sonido metlico o musical, fuerte de retumbo y que corresponden a los paroxismos de dolor abdominal clico. Cabe destacar, en este punto, la diferencia entre una causa obstructiva y el leo; en el segundo los ruidos intestinales estn disminuidos o ausentes. Percusin: Confirmamos la presencia de gas al escuchar timpanismo; nos permite diferenciar la distensin por gas de la provocada por lquidos o slidos como la ascitis, masas, quistes, etc. Palpacin: Es imprescindible la minuciosa bsqueda de hernias y detectar si hay incarceracin o estrangulacin. Por otro lado, a veces es posible palpar masas adheridas a planos profundos sobre todo en hipocondrio y fosa ilaca izquierda, lo que nos sugiere una obstruccin neoplsica dependiente del colon. Los signos de irritacin peritoneal (20-25% de los casos), si estn presentes, nos indicarn la probable perforacin o necrosis del intestino, en cuyo caso se debe actuar de inmediato. Se debe realizar un tacto rectal; la ampolla rectal suele estar vaca o contener heces duras (fecalomas); la presencia de sangre, masas, dolor, etc. nos pueden orientar al diagnstico etiolgico. Pruebas complementarias: Laboratorio: El anlisis sanguneo es de carcter obligatorio. Se debe solicitar un hemograma con recuento de leucocitos, una bioqumica sangunea y una gasometra arterial. La coagulacin forma parte tambin de los estudios a solicitar, puesto que si el paciente es
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subsidiario de tratamiento quirrgico, conviene tener un estudio realizado previo a una intervencin de urgencia. Radiologa: Radiologa simple de abdomen: Son caractersticos los niveles hidroareos y ausencia de gas en intestino grueso, en caso de OID. El signo del grano de caf es caracterstico del vlvulo de intestino grueso. La ecografa, TAC, RNM, enema opaco y endoscopia pueden ser tiles en casos seleccionados pero no son pruebas de primera eleccin.

Enema opaco

Trnsito intestinal

Niveles hidroareos

Estenosis de sigma en enema opaco

Tratamiento: Las bases del tratamiento son la correccin de los trastornos hidroelectrolticos y metablicos, la descompresin precoz intestinal y, por ltimo, la decisin o no de realizar tratamiento quirrgico. Por tanto estamos ante una situacin urgente que requiere un diagnstico precoz y medidas rpidas . Medidas generales: Va venosa para corregir las alteraciones hidroelecrolticas, metablicas y cido-base. Sonda nasogstrica
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Antibiticos si hay signos de isquemia o previo a la ciruga urgente. Obstruccin de intestino delgado: Es necesaria la ciruga temprana, ya que existe un alto riesgo de estrangulacin o isquemia y, cuanto ms tiempo pase, la mortalidad es mayor; adems, la probabilidad de resolucin con tratamiento conservador es baja. Si la etiologa es un cuadro adherencial y los datos clnicos y radiolgicos descartan isquemia se puede intentar un manejo conservador y realizar un tratamiento quirrrgico si no existe respuesta tras 48 horas. El tratamiento quirrgico supone resolver la obstruccin y su causa y valorar la viabilidad del intestino estrangulado o su reseccin. Obstruccin de intestino grueso: El tratamiento ser individualizado dependiendo de la causa y tiempo de evolucin. En general el tratamiento es quirrgico y persigue descomprimir rpidamente el colon obstruido, tratar la lesin obstructiva y restablecer la continuidad intestinal. leo paraltico postquirrgico: El tratamiento del leo tras una laparotoma consiste en reducir la ingesta oral, mantener el volumen intravascular y corregir las alteraciones electrolticas, particularmente la hipopotasemia. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA El riego sanguneo intestinal procede de las arterias mesentricas superior e inferior, ambas ramas de la aorta. La A. mesentrica superior irriga todo el intestino delgado y da lugar a la A. clica media, que irriga el colon transverso, la A. clica derecha, irriga el ciego y colon ascendente, la A. leoclica, para leon terminal y ciego y las A. yeyunales e ileales para yeyuno e leon. La A. mesentrica inferior da lugar a la A. clica izquierda, para el colon descendente, las A. sigmoideas para el sigma y la A. hemoroidal superior para el recto. No obstante existen numerosas anastomosis entre un sistema y otro. El drenaje venoso se realiza a travs de las venas mesentricas superior e inferior que junto con la esplnica van a formar la vena porta que se introduce en el hgado. La enfermedad oclusiva de los vasos mesentricos es un proceso de extraordinaria gravedad aunque poco frecuente.

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Irrigacin intestinal por medio de las arterias mesentricas

Arteriografa mesentrica normal

Etiologa 1. Oclusin de la A. mesentrica, generalmente de la superior, siendo la causa ms frecuente el embolismo de origen cardiolgico (Fibrilacin auricular) y en segundo lugar la trombosis secundaria a ateroesclerosis.

Oclusin de la arteria mesentrica superiror

Arteriografa mesentrica. Existe un stop en la emergencia de la arteria mesentrica superior

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Diagnstico o Dolor grave e intenso periumbilical que no se correlaciona con el dolor a la exploracin. o Vmitos y diarreas sanguinolentas o Estado de shock: hipotensin, acidosis metablica severa. o Laboratorio: marcada leucocitosis >20.000/ml., elevacin de Amilasa y LDH. o Radiologa: Rx simple se apreciar dilatacin asas intestinales, siendo la prueba definitiva la Arteriografa selectiva. Tratamiento Debe ser muy rpido y consiste en desobstruir la A. mesentrica y si la lesin intestinal est muy avanzada la reseccin intestinal. Mortalidad cercana al 85%.

Aspecto de las asas de intestino delgado en diferentes casos de isquemia mesentrica

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