VTO DENTARIO:

APLICACIN DE LA DISTANCIA E
RESUMEN
Las decisiones sobre el tratamiento ortodncico se sustentan sobre la base de un buen diagnstico, el mismo que es elaborado a travs de la recopilacin sistematizada y ordenada de la informacin ms relevante de los datos obtenidos por el interrogatorio del paciente, examen clnico y registros auxiliares, los mismos que son jerarquizados luego, proporcionndonos un sumario de diagnstico del cual se desprendern nuestros objetivos de tratamiento. Sin embargo la tarea ms difcil a la cual se ha enfrentado el clnico ha sido el predecir los efectos de los cambios que se llevarn a cabo, ya sea por medio del movimiento dentario o del redireccionamiento de las estructuras maxilares, y la repercusin de estos sobre los labios y tejidos blandos afectando finalmente el perfil y la apariencia facial del paciente. El VTO Dentario, es una herramienta muy valiosa que nos permite graficar y planificar la direccin y cantidad de los movimientos requeridos tanto en el arco maxilar como en el mandibular, y asimismo visualizar los requerimientos de anclaje, y la necesidad de cooperacin del paciente. En el presente trabajo incorporamos el anlisis y la valoracin transversal a partir de la estimacin propuesta por Andrews y posteriormente publicada por Nappa, sobre el punto EV dentario y el borde WALA y el posicionamiento del incisivo inferior en funcin a la correcta ubicacin del incisivo superior con la lnea GALL. Palabras clave: VTO Dentario, Planificacion del movimiento dentario, borde WALA, GALL

PROBLEMAS TRANSV
ABSTRACT
Decisions about orthodontic treatment are supported on the basis of a good diagnosis, which is developed through systematic and orderly collection of the most relevant data obtained by questioning the patient, clinical examination and auxiliary records, who are then ranked providing us a diagnose summary of which will emerge our treatment goals. However the most difficult task to which the clinician has faced has been to predict the effects of the changes that take place either through tooth movement or maxillar an mandible redirection, and the impact of these on the lips and soft tissue profile that finally affect the patients facial appearance. The Dental VTO is a valuable tool that allows us to plot and plan the direction and amount of movement required both in the maxillary and in the mandibular arch, and also view the requirements for anchorage, and the need for patient cooperation. In this paper we incorporate the transverse analysis and assessment from the estimate proposed by Andrews and later published by Nappa, from the EV tooth point and the WALA ridge, and lower incisor positioning according to the correct location of the upper incisor with GALL line. Key words: Dental VTO, dental movement planification, WALA ridge, GALL

EN LA ESTIMACIN DE

INTRODUCCIN
A travs del tiempo se han realizado numerosas propuestas sobre la metodologa de la prediccin de los cambios dentarios, tomando en cuenta en primer lugar el movimiento del incisivo inferior y la repercusin de esta pieza dentaria en la posicin del incisivo superior, establecindose como objetivo la obtencin de un correcto overjet, y overbite, simulando los cambios en la posicin de las molares, haciendo notar las necesidades de espacio dentro de la arcada. La ms emblemtica de estas propuestas nos la proporcion el Dr. Cecil Steiner 1 con su hasta hoy utilizado Anlisis Resolutivo. El mismo que viene siendo empleado desde hace ms de cincuenta aos a pesar de presentar algunas limitaciones dentro de la planificacin. Posteriormente el Dr. Ricketts acua el termino VTO (Visual Treatment Objective u Objetivo Visual de Tratamiento en su traduccin al espaol, como una forma de poder interpretar de manera grfica y objetiva los cambios propuestos, a travs de la cefalometra en el tratamiento del paciente.

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* Fernndez Rivas Armando Martn

Cirujano Dentista UNMSM Especialista en Ortodoncia UNMSM Maestra en Administracin de Empresas UNFV Doctorando en Educacin UNFV Coordinador y Docente Postgrado Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Universidad Inca Garcilaso de la Vega Correspondencia: amfernandezr@gmail.com

EV-BORDE WALA

E LOS

VERSALES
Steiner y su anlisis resolutivo.

presentacin del VTO dentario, diagramaba el apiamiento del sector anterior (de canino a canino) y lo consolidaba posteriormente como el valor del apiamiento total (de mesial a mesial de primeras molares inferiores). Trevisi Zanelato y Cols 4, publican en el ao 2006, en la Revista Dental Press, el ar ticulo Anlise da Movimentao Dentria (VTO dentrio), logrando una propuesta muy didctica e incorporando una interesante variacin en la determinacin de las unidades de espacio: UED, Unidades de espacio disponibles y UER, Unidades de espacio requeridas. Posteriormente en el desarrollo del Software de Diagnstico HTrevisi i, Se incorpora una nueva variante en el registro de la discrepancia dentaria, descomponindola en discrepancia anterior (de canino a canino inferior) y discrepancia posterior (1eros y 2dos Premolares inferiores), caracterstica que permite una comprensin mas sencilla de las zonas en las que se requieren mayores movimientos y por lo

En Julio de 1999, los Dres. Bennett y McLaughlin, publican en el JCO 2, The Dental VTO: An Analysis of Orthodontic Tooth Movement (El VTO Dentario: Un Anlisis del Movimiento Dentario Ortodncico), propuesta que tiene como finalidad el graficar y planificar la direccin y cantidad de los movimientos requeridos tanto en el arco maxilar como en el arco mandibular, y asimismo visualizar los requerimientos de anclaje, y la necesidad de cooperacin del paciente. En Enero del ao 2004, los Dres Arnett y McLaughlin publican el libro Facial and Dental Planning for Orthodontist an Oral Surgeons3 incluyendo en el capitulo 8 de planificacin del Tratamiento Ortodncico, el VTO Dentario aadiendo una nueva variante en la planificacin de pacientes OrtoQuirrgicos. Sin embargo esta primera

tanto ms espacio. Sin embargo hasta el momento encontramos dos factores que an no son resueltos con las propuestas presentadas. El primero de ellos involucra a los cambios transversales de las piezas dentarias, con la consiguiente ganancia o prdida de espacio, segn el movimiento se realice hacia vestibular o lingual respectivamente. Y el segundo factor, relacionado a la estimacin de la posicin del incisivo inferior, asumiendo la recolocacin de esta pieza dentaria a una valoracin un tanto arbitraria dependiendo de la habilidad y experiencia del clnico. El presente trabajo por lo tanto tiene por finalidad el hacer una descripcin de la elaboracin del VTO Dentario e incorporar el anlisis y la valoracin transversal a partir de la estimacin propuesta por Andrews y posteriormente desarrollada por Nappa5, sobre el punto EV dentario y el borde WALA y la posicin del incisivo inferior en funcin a la correcta ubicacin del incisivo superior con la lnea GALL6 y la relacion de compromiso de ambas piezas dentarias en funcin al tipo de discrepancia maxila-mandbula del paciente.

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METODOLOGA

El VTO Dentario se descompone en las siguientes partes: 1. Anlisis de la posicin inicial de las piezas dentarias. 2. Anlisis de los movimientos dentarios propuestos. 3. Calculo de las Unidades de espacio Requeridas (UER). 4. Calculo de las Unidades de espacio Disponibles (UED). Las mismas que son registradas en tres Cartillas: Cartilla 1: En esta primera cartilla se consignan espacios para el registro de: a) Anlisis y registro inicial de la lnea media dentaria. b) Anlisis y registro de la relacin y posicin molar.

Si se detectara un desvo de la lnea media, debemos diagnosticar cul de las lneas esta desviada. Dentro del recuadro indicaremos la cantidad del desvo en milmetros y consignaremos mediante una flecha la direccin del desvo.

Registro de la Relacin y Posicin Molar Se toma como base para el registro la relacin de la cspide vestibular de la segunda premolar superior con la embrazadura de la segunda premolar inferior y la Primera Molar inferior. Si existe coincidencia se determina una Clase I y se consigna el valor Cero.
Si el paciente presenta una relacin interarcos de Clase II o de Clase III, se deber definir en cual arco dentario se encuentra el error, o en todo caso en que arco se expresar el tratamiento ortodncico, se deber indicar por lo tanto si el error se encuentra en las molares superiores o inferiores.

Cartilla de Registro de Lnea media dentaria y error molar.

Registro Inicial de la Lnea Media Dentaria Se evala el alineamiento de las lneas medias dentarias en relacin a la lnea media facial:

Se determina la distancia en milmetros de la segunda premolar superior a la embrazadura entre la segunda premolar inferior y primera molar inferior. Si la distancia es de 0mm se considera una relacin de Clase I.

Cartilla 2: En esta segunda cartilla se consignarn los siguientes datos: a) Cuantificacin del apiamiento anterior. b) Cuantificacin del apiamiento posterior. c) Cuantificacin de la curva de Spee. d) Cuantificacin del desvo de lnea media. e) Recolocacin del incisivo inferior. f) Adaptacin transversal. f.1) Adaptacin de Caninos. f..2)Adaptacin de 1eros premolares. f.3) Adaptacin de 2dos premolares. f.4) Adaptacin de 1ras molares. g) Total de problemas en el sector anterior. h) Total de problemas de molar a molar.

Si las lneas medias se encuentran alineadas el valor registrado ser cero.

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CASO CLNICO

Paciente de sexo femenino, de 29 aos de edad, con perfil total y de tercio inferior recto, con maloclusin de Clase I de Angle con apiamiento dentario anterior, superior e inferior:

Cartilla de cuantificacin de problemas.

Cartilla 3: Movimientos propuestos En esta cartilla se indicar la correccin de las lneas medias, graficando la direccin de las mismas por medio de flechas. Se diagrama el movimiento propuesto para los caninos, el corrimiento de las molares y la forma de conseguir el espacio necesario para los movimientos propuestos, ya sea por medio de desgastes interproximales o de extracciones dentarias.

Registro De Lineas Medias Y Relacion Molar:

Cartilla de movimientos propuestos.

A continuacin describiremos paso a paso la secuencia de la planificacin mediante la aplicacin del VTO Dentario a travs de un caso clnico:

La paciente presenta una relacin molar de clase I, por lo tanto el valor registrado es cero. Existe un desvio de la lnea media superior de 1mm a la derecha e inferior de 1mm a la izquierda

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Cuantificacin de la Discrepancia del Sector Anterior (3/3) Se registra el apiamiento anteroinferior, y este es determinado midiendo el espacio disponible y requerido desde la lnea media hasta distal del canino del lado derecho e izquierdo respectivamente.

Valores estimados segn la profundidad de la curva de Spee.

Registro del apiamiento anterior.

Cuantificacin de la Discrepancia del Sector Posterior (4 y 5) Se registra el apiamiento posterior, el cual se determina midiendo el espacio disponible y requerido en la zona de premolares derecho e izquierdo, entre mesial de primera molar y distal de canino.

La paciente presenta una profundidad entre 3 y 4 mm, tanto en el lado derecho como en el lado izquierdo, por lo tanto se registra 0.5mm para cada lado.

Cuantificacin del Desvo de la Lnea Media Para la planificacin, valoramos el desvo de la lnea media inferior, estimando que el lado contrario al desvo recibe el valor negativo y que el lado del desvo recibe el valor positivo.

Recolocacin del Incisivo Inferior Debe determinarse la posicin deseada del incisivo inferior, y para ello podemos auxiliarnos de la interpretacin del anlisis cefalomtrico y facial, ya sea a travs del anlisis resolutivo o del VTO cefalomtrico. El motivo principal de la consulta o queja del paciente influye de manera fundamental en la decisin de recolocacin, si por ejemplo al paciente le molesta su perfil y quiere unos labios que no se vean tan prominentes, probablemente nuestras necesidades de recolocacin del incisivo sern mucho mayores. Las limitaciones muchas veces estarn en funcin de nuestra capacidad como ortodoncistas y en la adaptacin biolgica necesaria para efectuar dichos cambios de Sin embargo podemos posicin4. utilizar como parmetro de aplicacin prctica la propuesta del Dr. Andrews respecto a la ubicacin anteroposterior del incisivo superior6 y una vez estimada la posicin de esta pieza, ubicar al incisivo inferior asegurando un correcto overbite y overjet. Esta relacin sin embargo depender de la relacin de las bases maxilares y para ello utilizaremos los compromisos dentarios estimados por Arnett7, en funcin a los trabajos iniciales de Fastlicht8. Andrews propone tomar a la frente como elemento de comprobacin de la posicin del incisivo. Para ello ubica el punto FFA (Forehead Facial-Axis Point) Punto medio de la frente en el plano sagital ubicado equidistante del limite superior e inferior de la misma. A partir de este punto se traza una lnea paralela a la lnea Vertical Verdadera que toma el nombre de FALL (Forehead Anterior Limit Line). El mismo autor propone adems el trazo de una segunda lnea llamada GALL (Goal Anterior-Limit Line) paralela a la lnea anterior a 0.6mm en promedio, pero que normalmente se ubica en el punto Glabela. La importancia de estas dos lneas se basa en que segn lo evaluado por el autor el incisivo superior deber estar ubicado entre estas dos lneas de referencia para que el paciente presente un perfil armnico.

Registro del apiamiento posterior.

Cuantificacin De La Curva De Spee Trazamos una lnea desde la Segunda molar inferior a la zona del incisivo inferior tanto del lado derecho como del lado izquierdo, y registramos la mayor profundidad. La curva de Spee se registra dentro de la lista de problemas debido a que al aplanarla por medio de nuestro tratamiento, podemos llevar los incisivos hacia vestibular. Se estima que cuando la profundidad de la curva de Spee, oscila entre 0 a 3 mm no se produciran cambios en la posicion del incisivo inferior. Si la profundidad de la curva de Spee oscila entre los 3 y 4mm se requerir 0.5 mm de espacio. Si la Curva de Spee presenta una profundidad mayor a 4mm se requerir 1mm de espacio. La estimacin debe hacerse para cada lado4.

Cuantificacin del desvo de la lnea media.

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La paciente presentaba un desvo de lnea media inferior de 1mm hacia la izquierda, por lo tanto se requerir 1mm de espacio en el lado derecho y se ganar 1mm en el lado izquierdo despus de la correccin.

Parmetros utilizados por Andrews para delimitar la posicin anteroposterior de los incisivos superiores en relacin con la frente.

Valores estimados segn el tipo de discrepancia sagital maxila-mandbula del paciente.

En base a la ubicacin del incisivo superior y a su adecuada relacin con el incisivo inferior se decide no cambiar la ubicacin de este ltimo, modificando ligeramente al incisivo superior para un mejor ajuste del overjet.

Radiografa lateral de la paciente en la que se observa una buena relacin del incisivo superior en relacin a la lnea GALL y de la misma forma una buena relacin con el incisivo inferior.

Adaptacin Transversal Uno de los puntos que quedaban por resolver con la planificacin del VTO Dentario, era la evaluacin de la ganancia o prdida de espacio al modificar la posicin de las piezas dentarias en sentido transversal, ya sea que estas requieran ser inclinadas hacia vestibular o hacia lingual. En el libro de Tcnica Bioprogresiva de Ricketts ya se haba propuesto lo siguiente: La regla de Ricketts indica, que por cada milmetro de expansin a nivel de los caninos, se gana un mm de longitud de arco. por cada milmetro de expansin a nivel de los premolares o molares primarios se gana medio mm de arco, y por cada milmetro de expansin a nivel de los molares se gana un tercio de mm de longitud de arco9. Andrews y Andrews, describieron en: The syllabus of the Andrews orthodontic philosophy, un borde anatomico en el proceso alveolar mandibular, al cual denominominaron borde WALA (Will Andrews y Larry Andrews) el cual servira como referente en la determinacin de la forma ptima de la arcada y determinaron las distancias de los puntos EV (punto de eje vestibular o facial coronal) de las piezas inferiores de los sujetos analizados con oclusiones normales a este Borde WALA10.

Tetrgono de Fastlitch, al cual se le agrega una lnea que pasa por el entrecruzamiento de los incisivos y el plano oclusal. Evaluacin del Borde Wala a los puntos EV en Caninos, premolares y molares.

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Nappa5, propone una tabla de valores que relaciona de manera ms precisa la relacin entre el monto de expansin de las piezas dentarias inferiores (caninos, primeros y segundos premolares y molares) y el aumento de la longitud de la arcada mandibular (Fig. 35) tomando como referencia para el posicinamiento transversal de las piezas dentarias, lo propuesto por Andrews.

Se realizan las mediciones para el sector posterior, encontrndose diferencias entre las distancias normales de los puntos EV y Borde WALA y se multiplican por los factores propuestos por Nappa. Este resultado es colocado luego en la casilla correspondiente en la zona de Adaptacin Transversal.
Se observa la cuantificacin de los movimientos dentarios, en este caso se han indicado extracciones de premolares. El corrimiento mesial de la molar se ve influenciado por el apiamiento posterior (A 4 y 5) y por la Adaptacin Transversal.

Relacin de expansin con la longitud de la arcada mandibular.

De acuerdo a estos datos, hemos incluido en nuestra cartilla de cuantificacin de problemas un bloque adicional que corresponde a la Adaptacin Transversal trmino acuado por el Dr. Nappa y que en funcin a la lista de problemas debe ser descompuesta de tal manera que los cambios transversales a nivel de caninos sean tabulados en la seccin que corresponde a T.3/3 (sumatoria de los problemas de espacio en el sector anterior). En el caso de nuestra paciente los caninos no deberan sufrir cambios transversales por encontrarse en una buena posicin por lo tanto el valor estimado ser de cero. Este dato sin embargo puede ser de gran importancia cuando se tengan caninos lingualizados en cuyo caso la verticalizacin de los mismos ofrecer un espacio adicional en la arcada que sumado a los cambios en el sector posterior pueden orientarnos a realizar un caso sin extracciones.

Diferencias transversales a nivel de premolares y molares.

Una vez terminada la valoracin de los problemas transversales se tiene un consolidado del total de problemas en el maxilar inferior, de molar derecha a molar izquierda.

Trevisi4 presenta en su artculo la Teora de la reciprocidad a la que describe que son necesarios 2mm de espacio para solucionar 1mm de problema. Por lo tanto en los casos con extracciones de premolares, solo la mitad del ancho de la pieza dentaria extrada es utilizada por los dientes anteriores en su movimiento distal, y el resto del espacio se pierde por problemas de anclaje. Esto se puede evidenciar a travs del Software de Diagnostico HTrevisi, en el que se grafica el grado de desplazamiento dentario a manera de unidades de espacio requeridas. Esta informacin nos llevara a planificar cuidadosamente nuestro anclaje en funcin a la obtencin de los movimientos planificados.

Sumatoria del Total de problemas de Molar a Molar.

Sumatoria del total de problemas en el sector anterior en el que se incluye la valoracin de la posicin transversal de los caninos.

Unidad de Espacio Requerido Con los valores obtenidos tanto para la sumatoria de problemas en el sector anterior, y la valoracin total de la arcada, se realiza la planificacin de los movimientos que se llevaran a cabo, tanto a nivel de caninos como a nivel de molares planificando el cierre total de espacios. Una vez determinado el movimiento de la arcada inferior, se deber planificar el movimiento de la arcada superior. Se determina as en funcin a la cantidad de desplazamiento dentario, la necesidad o no de realizar extracciones, los requerimientos de anclaje y si ser necesaria una mayor o menor colaboracin del paciente.

En funcin a los movimientos propuestos se estiman 34 unidades de espacio requerido.

Unidades De Espacio Disponibles Las unidades de espacio disponibles debern coincidir finalmente con las unidades de espacio requerido a fin de que se lleven a cabo los movimientos propuestos. Para este fin se consideran los espacios existentes, la colocacin de Barras palatinas y arcos linguales para reforzar el anclaje, Aparatos extraorales, Extracciones de premolares, o el uso de minitornillos.

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REFERENCIAS

1. Steiner C, Cephalometrics for you and me. American Journal of Orthodontics. Oct 1953; 39(10): 729-755 2. McLaughlin RP, Bennett JC. The Dental VTO: An Analysis of Orthodontic Tooth Movement. JCO. Jul 1999; 33(7): 394-403
En funcin a los movimientos propuestos se estiman 34 unidades de espacio requerido.

3. Arnett, G.W., and McLaughlin, R.P. Facial and Dental Planning for Orthodontists and Surgeons, Ed. Mosby 2004. 4. Trevisi AC, Trevisi H, Trevisi RC, Trevisi AC, Chicarelli R. Anlise da Movimentao Dentria (VTO dentrio). Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, 2006; 5(5) 59-65 5. Nappa, A. Desde el arco recto convencional al sistema Damon, mis caminos: Diagnsticos y Mecnicos. Ed. Ripano 2007 6. Andrews WA. AP Relationship of the Maxillary Central Incisors to the Forehead in Adult White Females. Angle Orthodontist, 2008; 78(4) 662-669 7. McLaughlin RP, Bennett JC, Trevisi H. Mecanica sistematizada del Tratamiento Ortodncico. Ed Mosby 2008 p.176 8. Fastlicht J. Tetragon: A Visual Cephalometric Analysis. JCO. 2000; 33(6): 353360 9. Ricketts RM. Tcnica Bioprogresiva de Ricketts. Editorial Panamericana 1983 Pag. 114 10. Trivio T, Furquim D, Andrews WA. Evaluation of distances between the mandibular teeth and the alveolar process in Brazilians with normal occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:308.e1-308.e4

CONCLUSIONES
El VTO Dentario, se constituye como una herramienta muy valiosa en la planificacin y determinacin de los movimientos dentarios. La incorporacin del la estimacin de los valores del Punto EV al Borde WALA, nos brinda una informacin adicional que permite incorporar la evaluacin de los problemas transversales del paciente dentro de esta planificacin y la cuantificacin de la ganancia o prdida del espacio de la arcada dentaria influida por la verticalizacin o lingualizacin respectivamente de las piezas dentarias.

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