Entrevista Clnica para Nios

Forma 1. Entrevista a los mediadores

Fecha: ___________________________________
Entrevistador: __________________________________________
Instrucciones: Al dar inicio la entrevista, se les explicar a los padres o mediadores el objetivo de
esta; tambin se aclara la utilizacin de la informacin que se obtenga por medio de este y otros
conductos.
I. Datos de Identificacin.
Nombre del nio: ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________
Sexo:

F ____

Edad Actual: ____________

M ____

Domicilio: ________________________________________________________________________
Telfono: ___________________________________
Persona que proporcione la informacin: ______________________________________________
Parentesco: _______________________
II. Historia Acadmica del Nio.
Grado escolar que cursa: ______________________________________________
Grados repetidos: ___________

Nmero de veces: ___________

Primaria regular oficial: _____________________________________________________________

Primaria regular particular: __________________________________________________________
Grupo integrado de educacin especial: _______________________________________________
Otras: ___________________________________________________________________________
III. Motivo de Consulta.
Persona o institucin que lo remite al servicio y objetivo: _________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Clase de problema que presenta el nio (describir brevemente en trminos de lo que hace, dice o
no hace con la frecuencia esperada).
Marque el problema tomando en cuenta las definiciones dadas para cada una de las siguientes
clases:
Excesos conductuales:
Carencias conductuales:
Hiperactividad: ____________________________________________
Orden: _____________________________________________
Impulsividad: _____________________________________________
Estudio: _______________________________________________
Berrinches: ____________________________________________
Alimentacin: _________________________________________
Negativismo: _________________________________________
Aseo: _____________________________________________
Agresin fsica: ___________________________________________
Sueo: ________________________________________________
Agresin verbal: _____________________________________________
Cooperacin: _______________________________________________
Destructividad: _____________________________________________
Otros: ___________________________________________________
Robo: ____________________________________________________
Autoestimulacin: ____________________________________________
Otros: __________________________________________________
IV. Expectativas y Motivacin de los Padres.
Enfermedad: ________________________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________

Aprendizaje: __________________________________________________________
Por qu? _____________________________________________________________
Qu espera recibir al acudir a este servicio dentro de la institucin?
Cura: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Orientacin: ______________________________________________________________________
Cmo podran usted y su familia contribuir a la solucin de los problemas que presenta su hijo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu piensa que llegar a ser su hijo(a) en el futuro? (escuela, trabajo, etc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
V. Datos Familiares
Nombre de la Madre: ______________________________________________________________
Edad: ___________

Ocupacin: ____________________________

Escolaridad: ________________________________________________
Nombre del Padre: ________________________________________________________________
Edad: ___________

Ocupacin: ____________________________

Escolaridad: _________________________________________________
Nmero de hermanos: __________

Lugar que ocupa entre ellos: _____________________

Existe alguna otra persona dentro del hogar con el mismo problema que presenta el nio?
S: ____

No: ____ Parentesco: ____________________________________________________

Existe algn hbito vicioso en alguno de los integrantes de la familia?

Parentesco: ____________________________
Alcoholismo: ___________________________
Drogadiccin: __________________________
Tabaquismo: ___________________________

S: ____

No: ____

Otros: _________________________________
A qu le atribuye usted los problemas que presenta su hijo? ______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
VI. Antecedentes de Desarrollo.
a) Condiciones Prenatales:
Nmero de embarazos de la madre: ______________

Nmero de abortos: ______________

Edad de la madre en el parto: __________ Nmero de embarazo: _________

Normal: _______________________________________________________________________
Problemas: _____________________________________________________________________
Amenaza de aborto: ______________________________________________________________
Aumento excesivo de peso: ________________________________________________________
Medicamentos: __________________________________________________________________
Traumatismo: ____________________________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________________
Estado emocional durante el embarazo: _______________________________________________
Reaccin de los padres ante el embarazo:
Favorable: _______________________________________________________________________
Desfavorable: ____________________________________________________________________
b) Condiciones perinatales:
Atencin Hospitalaria: __________________________ Anoxia: _______________________
Atencin dentro del lugar: _________________________ Factor Rh: ________________________
A trmino: ______________________________

Frceps: _____________________________

Prematuro: ______________________________

Cesrea: _______________________________

Parto prolongado: _______________________

Psicoprofilctico: _________________________

Parto rpido: ______________________________

Peso: ____________________________

y talla: _______________________ al nacer

c) Condiciones posnatales:
A qu edad:
Sostuvo la cabeza ____________
Se sent
Gate
Se par
Dijo claramente las primeras palabras
Comenz a constituir frases
Presenta actualmente algn problema de lenguaje?
S _____ No _____ De qu tipo? ___________________________________________________
VII. Estado fsico del nio
Enfermedades que ha padecido durante la infancia
Tipo: ______________________________________________
Complicaciones: ______________________________________________
Ha presentado convulsiones? S _____ No ____ Frecuencia: _________________________
Padece alguna enfermedad crnica? S ____ No ____ Cul? ____________________________
Ha sufrido algn golpe? S ____ No ____ Dnde? ________________________
Deficiencias sensoriales:
Presenta algn problema en los odos? S ____ No ____ De qu tipo? ____________________
Presenta algn problema en los ojos? S ____ No ____ De qu tipo? ____________________
Presenta algn defecto fsico? S ____ No ____ De qu tipo? ____________________
VI. exploracin de refuerzos
Mencione cules son las cosas que le gustan al nio (actividades, objetos, materiales, privilegios,
atenciones, etc.,)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Mencione las actividades que realiza el nio durante un da normal desde que se levanta hasta que
se duerme:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
IX. Convivencia Familiar
Mencione las actividades que realiza usted durante un da normal desde que se levanta hasta que
se duerme:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Mencione las actividades que realiza su familia durante los fines de semana desde que se levanta
hasta que se duerme:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
X. Estudios Practicados
Se le ha hecho algn estudio especfico al nio en relacin con el problema que presenta?
S ____ No ____ De qu tipo? ______________________________________________________
Resultado de los estudios especficos
Mdico: _________________________________________________________________________
Neurolgico: _____________________________________________________________________
Psicolgico: ______________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________
XI. Tratamientos Recibidos
Se ha hecho ahora algn intento especfico por solucionar el problema que presenta el nio?
S ____ No ____ De qu tipo? ______________________________________________________
Fecha: __________________________________________________________________________
Farmacolgico: ______________________________
Psicoterapia: _________________________________
Conductual: ________________________________
Educacin Especial: _____________________________

Otros: ______________________________________
Qu resultados se obtuvieron con esto? ______________________________________________
Actualmente est bajo algn tipo de tratamiento?
S ____ No ____ En qu consiste? ___________________________________________________
Medicamento: _________________________________________________________________
Dosis: ________________________________________
Fecha: __________________________________________
Instrucciones Finales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Observaciones Generales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

INSTRUCCIONES PARA LA ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA

Forma 2. Entrevista al nio
Fecha: ________________________________ Entrevistador: _____________________________

Instrucciones: Al dar inicio la entrevista, el entrevistador deber estar presentarse y explicar al no

en forma sencilla el objetivo de sta.
I.

Datos de Identificacin

Nombre del nio: ________________________________________________________

Edad Actual: ____________________________ Sexo: __________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________
Grado escolar que cursa: _______________________________________________________
Nombre de la escuela: _________________________________________________________
II.

Datos Familiares

Nombre del padre: ____________________________________________________________

Ocupacin: ___________________________________________________________________
Nombre de la madre: ___________________________________________________________
Ocupacin: __________________________________________________________________
III.

Exploracin de Refuerzos

Qu haces en tu casa cuando no ests haciendo la tarea? ________________________________

Tienes amigos? S ____ No ____ Cmo se llaman? ____________________________________
Cundo los ves? ____________________________________________________
Qu haces cuando ests con ellos? ____________________________________________
Qu haces con tus paps cuando ests en tu casa? ______________________________________
Tus paps juegan contigo? S ____ No ____ Por qu? __________________________________
Tienes juguetes? S ____ No ____ Cmo son? ________________________________________

Qu te gustara hacer cuando ests en la escuela?

________________________________________________________________________________
Qu te gustara hacer los fines de semana?
_______________________________________________________________________________
Te gusta cmo te tratan en tu casa? S ___ No ___ Por qu? ____________________________
te gusta cmo te tratan tus hermanos? S ___ No ___ Por qu? __________________________
Qu es lo que ms te gusta de los adultos? ____________________________________________
Qu es lo que ms te gusta de los nios? ______________________________________________
IV.

Percepcin Sobre su Propia Conducta

Cmo te portas en tu casa? _________________________________________________________

Por qu? _______________________________________________________________________
Qu es lo que hacen tus paps cuando te portas as? ____________________________________
Cmo te sientes cuando te tratan as? ________________________________________________
Cmo te portas en la escuela? ______________________________________________________
Por qu as? _______________________________________
Cmo te sientes cuando te tratan as? ________________________________________________
Te ayudara que tus paps te ayudaran a portarte bien? __________________________________
Por qu? ____________________________________________
Qu podras hacer para portarte bien en tu casa? _______________________________________
Cmo crees que te podran ayudar tus padres y hermanos a portarte bien?
________________________________________________________________________________
Instrucciones finales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________