CARTAS AL EDITOR

Endarteritis infecciosa en conducto arterioso persistente y embolismo pulmonar sptico

Sr. Editor: La endarteritis infecciosa fue la causa ms frecuente de muerte en pacientes con conducto arterioso persistente (CAP) antes de la introduccin de la terapia antibitica y el cierre quirrgico de ste1; sin embargo, actualmente es una complicacin rara2. La endarteritis infecciosa es especialmente infrecuente en pacientes asintomticos, sobre todo si el CAP es silente a la auscultacin cardiaca, y en este grupo son muy pocos los casos referidos en la bibliografa3. Presentamos el caso de una mujer de 56 aos de edad, con antecedentes personales de CAP detectado en la adolescencia a raz de la auscultacin de un soplo cardiaco. Acudi a urgencias por fiebre fluctuante sin foco aparente y escasa respuesta a los antitrmicos habituales, junto con una prdida de 5 kg de peso de 2 meses de evolucin. Tras su ingreso se obtuvieron 3 hemocultivos que fueron positivos para Streptococcus viridans. Se solicit una ecocardiografa transtorcica en la que se observ un ventrculo izquierdo con funcin sistlica conservada, insuficiencia artica ligera y una estructura fijada a la pared de la arteria pulmonar con movimiento errtico indicativo de vegetacin (fig. 1). Con el diagnstico de endocarditis infecciosa bacteriana subaguda se inici tratamiento con penicilina G y gentamicina. La evolucin de la paciente fue, en principio, satisfactoria. A los 10 das del ingreso present un nuevo pico febril acompaado de dolor en el costado derecho de tipo pleurtico. Se realiz una radiografa de trax en la que se apreciaba un aumento de densidad en el lbulo inferior del pulmn derecho. Una nueva ecocardiografa transtorcica mostr la desaparicin de la vegetacin que previamente exista. La sospecha de embolismo pulmonar, de probable origen sptico, se confirm mediante la realizacin de una gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin. Se estableci el diagnstico de endarteritis bacteriana subaguda sobre CAP, complicada con embolismo pulmonar sptico. Se complet el tratamiento antibitico durante 4 semanas con penicilina y 2 semanas de gentamicina. La paciente fue dada de alta pendiente de cierre del CAP. La incidencia de CAP ha aumentado espectacularmente en las ltimas 2 dcadas, debido al incremento en la superviviencia de nios prematuros, situndose actualmente en torno al 0,02-0,04% de los nacidos a trmino4. Las complicaciones ms frecuentes del CAP son la insuficiencia cardiaca izquierda y la endocarditis infecciosa (endarteritis)1. El cierre quirrgico o percutneo del CAP est indicado prcticamente en todos los casos, salvo en los que han desarrollado hipertensin pulmonar grave e irreversible y en los que presentan un CAP silente (pacientes asintomticos y sin soplo audible). Tambin deben ser intervenidos todos los pacientes que han presentado un episodio de endarteritis5,6. En pacientes con CAP pequeo, asintomtico, pero audible en la auscultacin, el cierre de ste es un tema controvertido y no hay una recomendacin clara en las guas de prctica clnica6-8.

Fig. 1. Ecocardiograma transtorcico (eje paraesternal corto). Se aprecia la arteria y la vlvula pulmonar con una estructura fijada a la pared arterial que indica la presencia de una vegetacin.

Este caso corresponde a una paciente con un CAP pequeo, asintomtico, sin ningn procedimiento de riesgo previo, que desarrolla una endarteritis infecciosa, complicada con embolismo pulmonar sptico. De esta manera, se muestra que la endarteritis infecciosa puede aparecer como una complicacin del CAP, aunque sea excepcional en pacientes asintomticos. Como muestra el caso expuesto, el riesgo de infeccin est presente incluso en conductos pequeos asintomticos, y, por tanto, se debera considerar su cierre profilctico.
Ignacio Cruz-Gonzlez, Francisco Martn-Herrero y Jos L. Snchez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

BIBLIOGRAFA

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Cardiopata hipertensiva: propuesta de clasificacin clnica

Sr. Editor: La hipertensin arterial (HTA) es altamente prevalente1-3 y origina numerosas complicaciones; entre stas, las ms frecuentes e importantes son las cardiacas3-5. Pese a ello, no disponemos de ninguna clasificacin de la cardiopata hipertensiva (CH) con utilidad prctica. Se presenta una nueva clasificacin de la CH tricotmica, similar a la tumor, node, metastasis (TNM) para el cncer. La HTA provoca alteraciones estructurales y funcionales del corazn que afectan al miocardio auricular y ventricular, y a las arterias coronarias epicrdicas e intramurales6-13. De ah nacen las 3 principales cardiopatas de la HTA: insuficiencia cardiaca, isquemia miocrdica y fibrilacin auricular, que pueden aparecer solas o combinadas, con diferente gravedad y en diferentes fases evolutivas. Sin embargo, la definicin y las clasificaciones de la CH publicadas hasta ahora no son unnimes ni incluyen todas estas posibilidades. La primera, propuesta por la New York

Heart Association, haca equivalente la CH a la insuficiencia cardiaca en un paciente con HTA14. Posteriormente, se ha limitado la definicin de CH a la presencia de hipertrofia ventricular izquierda hipertensiva15 o, como mucho, de disfuncin diastlica16 u otras anormalidades puramente hemodinmicas17. Las diferentes clasificaciones de CH propuestas (tabla 1) adolecen de la misma cortedad18-22, a pesar de la importancia que las directrices de prctica clnica otorgan a la deteccin de complicaciones en la HTA a la hora de plantear el tratamiento23. Proponemos que se utilice el trmino cardiopata hipertensiva para englobar el complejo y variable conjunto de efectos que provoca en el corazn la elevacin crnica de la presin arterial en el paciente con HTA. Se incluiran as la presencia de signos anatmicos16 o bioqumicos17,24 de hipertrofia ventricular izquierda o disfuncin ventricular, sea diastlica o sistlica, de isquemia miocrdica y de alteraciones del ritmo. En consecuencia, proponemos una clasificacin tricotmica de la CH que contemple las 3 manifestaciones principales citadas. Este tipo de clasificacin es muy frecuente; la de ms solera es la TNM, que lleva ms de 50 aos en uso en oncologa. A cada uno de los 3 encabezamientos se asigna ulteriormente una gradacin de 0 a 3 (desde las formas ms ligeras o iniciales a las ms graves o avanzadas), tambin de empleo corriente en cardiologa. En la tabla 2 se resume la clasificacin propuesta. La denominacin VIA hace referencia a los 3 principales componentes: ventrculo, isquemia y arritmia. En cuanto a la afeccin ventricular, las 3 categoras seleccionadas corresponden a las 3 fases de la antigua cardiopata hipertensiva: hipertrofia ventricular izquierda (diagnosticada por

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